CENTRO DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA

"CRECIENDO CONTIGO "

FICHA DE INGRESO O ENTREVISTA A PADRES

DATOS GENERALES
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Edad cronológica: Edad Corregida:
Fecha de ingreso:
Motivo de consulta:

DATOS FAMILIARES
Nombre del padre: Edad:
Ocupación: Vive con el niño:
Nombre de la madre: Edad.
Ocupación: Vive con el niño: Número de hermanos: Lugar que ocupa:
ANTECEDENTES
Embarazo: Planificado Sl( ) NO( )
Normal: Alto riesgo: Nació por parto:
NORMAL ( ) CESAREA( ) Cuantas semanas de
gestación:
Recibió estimulación en el embarazo:
Tuvo algún problema en el parto:
Qué problema presento:
Evolución del problema:

CONDICIONES POSTNATALES

Lactancia: SENO ) ) BIBERON: ) ) MIXTA: ) )

CS Escaneado con CamScanner
Presento dificultades de succión:

Se prendió bien al pecho:

DESARROLLO PSICOMOTOR:

A qué edad sostuvo la cabeza:

A qué edad se sentó sin apoyo:

A qué edad gateo_

A qué edad dio los primeros pasos con ayuda:

A qué edad camino solo:

Es hiperactivo, hipoactivo o normal en sus movimientos:

Le dan libertad en sus movimientos:

Alguna dificultad de movimiento:

DESARROLLO DEL LENGUAJE

Balbuceo: primeras palabras: lenguaje completo:

Dificultades:

A asistido a terapia de lenguaje:

ACTIVIDAD ONIRICA
Duerme bien: SI NO ( ) cuantas horas duerme:
Se despierta durante el sueño:

Habla o grita dormido: Sl( ) NO( ) realiza movimientos dormido: SI ( ) NO ( )

CONDUCTA DEL NIÑO

Cuál es la relación que tiene con el ambiente: (dependencia, retraimiento, agresividad

Conducta dentro y fuera de casa:

Aceptación de nuevos miembros de la familia:

Violencia familiar:

Quien cuida al niño:

PADRE DE FAMILIA ESTIMULADORA

 CRECIENDO
cor•aTIG0
CS Escaneado con CamScanner
EVALUACION DE DESARROLLO
1 MES Seguimiento visual atrás
adelante Responde con
Sentado, levanta la cabeza de vez en
una sonrisa cuando el
cuando.
examinador le sonríe
• Boca abajo, levanta la cabeza Responde a su nombre
vacilando Boca abajo, mantiene Coge y atrae hacia si su sabana
piernas flexionadas y hace Balbucea con vocalización
movimientos de reptación. prolongada

• Reacciona al ruido de una campanilla.

Sigue momentáneamente al
movimiento de los aros hasta 90
CS Escaneado con CamScanner
grados
Se pone contento cuando ve el
• Fija la mirada en el rostro del biberón o le dan el seno
examinador Juega con sus manos se las mira
• Aprieta el dedo colocado en su mano Dice ma, pa, ba, da, ta.

Emite pequeños sonidos guturales 4 MESES

• Reacciona con movimientos de Boca abajo mantiene las piernas

succión expendidas
Boca arriba levanta la cabeza y los
2 MESES hombros mediante tracción sobre
Sentado, mantiene la cabeza derecha los antebrazos
durante un momento Sentado palpa el borde de la mesa
Boca abajo levanta la cabeza y los Alza una pastilla colocada sobre la
hombros mesa Boca arriba inicia un
Boca arriba sostiene la cabeza cuando movimiento de prensión hacia el
se le sienta, mediante tracción sobre aro
los antebrazos. Mueve el sonajero que se ha colocado
Sigue con la vista a una persona que se en
desplaza la mano mirándolo.
Sigue el movimiento del aro Se cubre la cara con una
descubriendo un ángulo ¿e 180 grados. sabanita
Responde con mímica al rostro del Vocaliza cuando se le habla
examinador Ríe a carcajadas
Vuelve la cabeza
3 MESES inmediatamente hacia la
Sentado mantiene la cabeza derecha persona que lo llama
Boca abajo se apoya en los antebrazos
5 MESES
Pasa de lado a boca arriba
Mira un cubo colocado sobre la mesa Se mantiene sentado con
Sostiene el sonajero con un movimiento ligero apoyo Hace
involuntario al contacto. movimientos para quitarse el
Seguimiento visual 180 grados pañuelo que se ha colocado
 Tira de una cuerda para conseguír un
sobre la cara Coge un cubo al contacto Da algo cuando se le pide con
Mantiene un cubo en la mano y mira al palabras o
segundo gestos
Tiene la mano hacia el objeto que se ofrece Repite actos que han causado
Sonríe ante el espejo risa
Coge el sonajero que está al alcance de su Saca objetos de un recipiente
mano
Saca anillos grandes de un eje
Da gritos de alegría
Mete objetos en un
Se destapa mediante movimientos de pataleo
recipiente ancho
las piernas o la rodilla
Ríe y vocaliza al manipular sus juguetes Mete anillos grandes en un
10 MESES eje
Conoce el significado de papá
gatea de pie y apoyado, y mamá Busca objetos
levanta y apoya un pie. familiares por los que se le
Encuentra un juguete, pregunta
escondido debajo del Dice mamá y papá con
pañuelo significado
Mete un cubo en una taza Comprende instrucciones
o la saca después de una sencillas
demostración Imita el sonido del coche
Intenta coger la pastilla a Imita sonidos de animales
través del frasco Responde a "dame"
Saca la pieza circular de su
agujero
Busca el badajo de la
campanilla
CS Escaneado con CamScanner
Se pone de pie solo objeto situado
Repite los sonidos que oye
Se administra solo un pedazo
Comprende una prohibición
de pan
Bebe en una taza o en un
Juego cooperativo con la pelota
vaso

12 MESES
15 MESES
Anda llevándole de la mano o cogido
por las axilas Anda solo
Anda hacia atrás
Anda cogido de los muebles
Construye una torre con dos cubos
Coge el tercer cubo sin soltar los dos
Llana la taza de cubos
primeros
Mete la pastilla en el cubo
Mete un cubo dentro de la taza
Mete bolitas en una botella
Imita el ruido de la cuchara dentro de la
de boca ancha
taza Coloca bien la pieza circular en su
Coloca la pieza circular en su
agujero después de una demostración
agujero cuando se le ordena
Hace garabatos débiles después de una
Sube una escalera "a gatas"
demostración
Dice cinco palabras
De pie se agacha para coger un
Sopla
juguete
Señala con el dedo lo que desea
Dice tres palabras
 Bebe solo en una taza o en un vaso Coloca cubos en tres sitios
Abre y cierra recipientes diferentes cuando se le pide
Se quita los calcetines, zapatos y gorra. Coloca las piezas circular y cuadrada
en su agujero
18 MESES Señala cinco partes del
Anda solo con buen equilibrio cuerpo en el dibujo de la
Se agacha y vuelve a incorporarse Es capaz de muñeca
utilizar un paje para conseguir un objeto Baja la escalera cogido de la
situado fuera de su alcance Empuja la pelota mano
con el pie Asocia dos palabras
Construye una torre con tres cubos Pide de beber y de comer
Pasa páginas de un libro varias a la vez Saca la Imita acciones sencillas de los
pastilla del frasco o bolitas de una botella adultos
Coloca la pieza circular después de girarle el
tablero
Nombra uno o señala dos dibujos 24 MESES
Comprende ordenes sencillas
Realiza dos direcciones da un puntapié a la pelota
Señala partes de su cuerpo Sube las cuando se le
escaleras de pie, dándole la mano ordena
Dice por lo menos, ocho palabras corre salta con los dos pies
Utiliza la cuchara juntos desde un escalón se
• Pide su orinal sostiene en un solo pie sin

Ensarta anillas agarrado de

Ensarta bolas
con
struye frases de varias palabras
21 MESES ayuda por un momento
construye una torre con seis
o siete cubos por lo menos
intenta doblar el papel en
Da un puntapié a la pelota después de una
dos imita un trazo sin
demostración
direcciones determinadas
Construye una torre con cinco cubos
coloca las tres piezas en el
tablero nombra 2 0 señala 4 dibujos construye frases de tres palabras
empareja objetos se reconoces copia un circulo imita trazos en
en una fotografía ayuda a forma de cruz imita trazos en forma
guardar sus juguetes se lava las de uve llena y vacía recipientes de
manos con ayuda se pone los arena, de agua.
calcetines y el sombrero control Enhebra bolas en un cordón
de esfínteres imita acciones
sencillas del adulto realiza 4
direcciones a mamá sobre la y
a mi sobre la silla
puede utilizar su nombre ayuda a
guardar sus juguetes abre y cierra
frascos de tapa rosca pasa páginas de
un cuento de una en una.

30 MESES

intenta sostenerse sobre un pie

construye una torre con ocho
cubos construye un puente con
tres cubos según el modelo
imita un trazo vertical y otro
horizontal coloca las tres piezas
después de girar el tablero nombra o
señala 7 dibujos puede transportar
un vaso con agua emplea
pronombres ayuda a vestirse, se
pone las zapatillas ya no se orina en
la cama por las noches

3 AÑOS

sube escaleras alternando los

pies va en un triciclo manejando
los pedales lanza y atrapa una
pelota con ambas manos
construye un puente con 5
cubos rompecabezas de 3 piezas
discrimina circulo, cuadrado y
triángulo
distingue figuras y formas
variadas en un tablero
dice su nombre
dice los pronombres yo, tu, el,
ella, mío,
eso emplea plurales nombra
la acción representada en una
lámina conoce el significado
de encíma —debajo
CS •
Escaneado
con

Desenvuelve por Va al baño solo

4 AÑOSConstruye Se lava la cara y las manoscorto
enumeraobjetos solo nociones de
CamScanner juega con amigos
desabrocha botones nociones de

se pone los zapatos

se sube y baja nombre,
se lava las
Utiliza el toma
líquidos un sorbete Vierte líquidos de una jarra.
se quita el abrigo tenedor y cuchillo

alterna los pies al bajar la escalera Se peina solo se mantiene

sobre el pie dominante 5 Se cepillas los dientes segundosSe viste y
se desviste solo a excepción de camina entre dos líneas paralelas
separadas nudos y botones en la espalda entre si camina
sobre una línea salta de una altura de 40 cm

salta sobre un pie • Construye una escalera AÑOS con 10 cubos (con anda
sobre los talones modelo)

Corta papel con tijeras • Rompecabezas de 4 piezas

(completo)
Abre y cierra con llaves • Copia un triangulo
Construye una barrera con 5 cubos Cuenta 4 cubos
Rompecabezas de 4 piezas (la mitad) AÑOS
Copia un cuadrado
Colorea superficies de figuras sin salirse de los Construye una
escalera con 10 cubos (sin contornos
modelo)
Explica una acción del dibujo Copia un rombo

Empareja colores de cuatro en cuatro Maniquí (GRACE

ARTHUR)
Selecciones colores
Cuenta 13 cubos
Encaja figuras, tamaños y formas va?iadas
Empareja números
Selecciona números
Reconoce figuras geométricas elementales
Señala y nombra las partes del cuerpo humano
Nombra colores correctamente
 Conoce el significado de delante — detrás
Conoce el significado de al lado
Conoce el significado de entre
Responde a preguntas de tipo "con que ves, con que oyes" etc.
Conoce verbos de acción

CS Escaneado con CamScanner