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    HC MIA VICTORIA LEON CEDEÑO

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    FUNDACION SIKUASO IPSI

    TAME - 900765005-4
    HISTORIA CLÍNICA

    Identificación: RC 1116827934 Nombre: MIA VICTORIA LEON CEDEÑO


    Fecha nacimiento: 04/11/2023 Edad: 9 Ocupación: NO APLICA
    Estado civil: SOLTERO(A) Sexo: F Dirección: COMUNIDAD LA ESTRELLITA Teléfono: 3223798592
    Régimen: SUBSIDIADO Tipo de vinculación: N. historia: 0000066356
    Acompañante: EVA LEON CEDEÑO Teléfono: 3204026018 Parentesco: Madre
    Responsable: Teléfono: 3204026018 Parentesco: Otro
    Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A.
    Finalidad de la consulta: No aplica Causa externa: Enfermedad general

    Fecha de elaboración: 30/07/2024 09:51:00


    ANAMNESIS
    MOTIVO DE CONSULTA:
    "CONTROL DE DESNUTRICIÓN"
    ENFERMEDAD ACTUAL:
    SE REALIZA CONSULTA PRESENCIAL CON LAS MEDIDAS ADOPTADAS DE PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD DISPUESTOS EN LA
    RESOLUCION 666 DEL 24 DE ABRIL DE 2020 (MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL). LACTANTE FEMENINO DE 8 MESES
    DE EDAD, PROCEDENCIA INDIGENA, HABITA EN EL AMPARO VENEZUELA, CON ANTECEDENTES DE DESNUTRICIÓN AGUDA
    MODERADA DIAGNÓSTICADA EL 24 DE JUNIO DEL 2024 EN HSVA, PRODUCTO DE MADRE OCTAVA GESTACIÓN SIN CONTROLES
    PRENATALES, OBTENIDO POR VAGINAL EXTRAINSTITUCIONAL, PAN Y TAN DESCONOCIDOS; VACUNAS COMPLETAS PARA LA
    EDAD, CARNET CONFIRMA, PROXIMA VACUNAS A LOS 12 MESES, QUIÉN ES TRAIDO POR SU MADRE (EVA MARIBEL LEON
    CEDEÑO EDAD: 44 AÑOS TELF: 3223798592, PARA VALORACIÓN CONTROL DE DESNUTRICIÓN DE LOS 30 DÍAS, ACTUALMENTE
    REFIERE CUADRO CLÍNICO DESDE ANOCHE DE RINORREA HIALINA, NIEGA SIGNOS DE ALARMAS, REFIERE ADMINISTRACIÓN DE
    FTLC A RAZÓN DE 1 SOBRE CADA DÍA, SIN PROBLEMAS PESO ANTERIOR: 5.400 GR; TALLA ANTERIOR: 60 CM;

    REVISIÓN POR SISTEMAS


    Cabeza cara y cuello
    No
    Cardiopulmonar
    No
    Abdomen
    No
    Extremidades
    No
    Sistema nervioso central
    No
    Sistema urinario
    No
    Otros
    No aplica
    Escala de dolor
    0 - Sin Dolor (0)

    ANTECEDENTES PERSONALES
    OTROS
    PRODUCTO DEL OCTAVO EMBARAZO, NO SE REALIZÓ CPN, NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 34 SEMANAS EN COMUNIDAD
    INGENA COROCITO, NO FUE VALORADA POR PERSONAL DE SALUD. SINO HASTA EL DIA DE LA HOSPITALIZACIÓN, PN: 1.4 KG (
    PSADA EN COMUNIDAD) TALLA: NO SABE, RESULTADO DE TAMIZAJE AUDITIVO NEONATAL AUN NO REALIZADO, RESULTADO
    TSH: NO REALIZADO.
    ANTECEDENTES MEDICOS: NOTIFICADA POR HSVA DNT AGUDA MODERADA, HOSPITALARIOS: REFIERE ESTUVO
    HOSPITALIZADA POR 11 DIAS EN EL HSVA POR DX DE GASTROENTERITIS AGUDA , PARASITOSIS INTESTINAL, IRA NO
    NEUMONICA, ANEMIA MULTIFACTORIAL, DNT AGUDA MODERADA,
    VACUNACIÓN: INCOMPLETO, UN FERFUERZO EL 17/06/2024 DE HEPATITIS B, ROTAVIRUS, PENTAVALENTE, POLIO, NEUMOCOCO,
    PRÓXIMA CITA PARA EL 17/08/2024.
    ALÉRGICOS
    No
    TRAUMÁTICOS

    CALLE13 # 14-14 - TAME - Colombia Página 1 de 3


    8885023
    FUNDACION SIKUASO IPSI
    TAME - 900765005-4
    HISTORIA CLÍNICA

    Identificación: RC 1116827934 Nombre: MIA VICTORIA LEON CEDEÑO


    Fecha nacimiento: 04/11/2023 Edad: 9 Ocupación: NO APLICA
    Estado civil: SOLTERO(A) Sexo: F Dirección: COMUNIDAD LA ESTRELLITA Teléfono: 3223798592
    Régimen: SUBSIDIADO Tipo de vinculación: N. historia: 0000066356
    Acompañante: EVA LEON CEDEÑO Teléfono: 3204026018 Parentesco: Madre
    Responsable: Teléfono: 3204026018 Parentesco: Otro
    Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A.
    Finalidad de la consulta: No aplica Causa externa: Enfermedad general

    No
    QUIRÚRIGICOS
    No
    GINECO-OBSTÉTRICOS
    No
    TOXICOLÓGICOS
    No
    FARMACOLÓGICOS
    No

    ANTECEDENTES FAMILIARES
    OTROS
    No

    EXAMEN FÍSICO
    Aspecto: ESTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, NORMOHIDRATADA, TOLERANDO VIA ORAL Y AIRE AMBIENTE.
    P/T: -0.709 PESO ADECUADO PARA LA TALLA
    TA: 1 mmhg - FC: 126 xmin - FR: 38 xmin - T: 36.8 ºC - PESO: 5.515 kg - TALLA: 0.60 m - IMC: 15.32 - S.C: 0.29 - SaO2: 98
    Cabeza cara cuello: NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, RINORREA HAILINA, OROFARINGE NO
    CONGESTIVA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS.
    PC: 42 CM
    G.U: Normal
    Abdomen: RSHSPS, BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN PROFUNDA, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. PB: 11.5 CM

    Piel: Normal
    Extremidades: EUTROFICAS, SIMETRICAS, SIN VARICES, NI EDEMA

    Mental psicológico: Normal


    Neurológico: CONSCIENTE, ALERTA, RESPONDE A ESTIMULOS EXTERNOS, GLASGOW MODIFICADO15/15 PTS

    Tórax: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RSRSPS SIN AGREGADOS, R1 Y R2 RITMICOS, SIN SOPLO, NI GALOPE

    CONDUCTA: - KETOTIFENO 1 MG/5ML DAR 1 CC CADA 12 HORAS


    - LAVADOS NASALES CON SOL 0,9% DOS VECES AL DÍA
    - ACIDO ASCORBICO GOTAS 5 GOTAS CADA DIA
    - SEGUIMIENTO POR PEDIATRÍA
    - SEGUIMIENTO POR NUTRICION
    - CITA CONTROL EN 30 DÍAS (30/08/2024)
    Análisis: LACTANTE FEMENINO DE 8 MESES DE EDAD, PROCEDENCIA INDIGENA, HABITA EN EL AMPARO VENEZUELA, CON
    ANTECEDENTES DE DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA DIAGNÓSTICADA EL 24 DE JUNIO DEL 2024 EN HSVA, PRODUCTO DE
    MADRE OCTAVA GESTACIÓN SIN CONTROLES PRENATALES, OBTENIDO POR VAGINAL EXTRAINSTITUCIONAL, PAN Y TAN
    DESCONOCIDOS; VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD, CARNET CONFIRMA, PROXIMA VACUNAS A LOS 12 MESES, QUIÉN ES
    TRAIDO POR SU MADRE (EVA MARIBEL LEON CEDEÑO EDAD: 44 AÑOS TELF: 3223798592, PARA VALORACIÓN CONTROL DE
    DESNUTRICIÓN DE LOS 30 DÍAS, ACTUALMENTE REFIERE CUADRO CLÍNICO DESDE ANOCHE DE RINORREA HIALINA, NIEGA
    SIGNOS DE ALARMAS, REFIERE ADMINISTRACIÓN DE FTLC A RAZÓN DE 1 SOBRE CADA DÍA, SIN PROBLEMAS PESO ANTERIOR:
    5.400 GR; TALLA ANTERIOR: 60 CM; PESO ACTUAL: 5.515 GR TALLA ACTUAL: 60 CM P/T: -0.709; VALORO PACIENTE CON
    ANTECDENTES ANTES MENCIONADO, CON PESO TALLA QUE CONFIRMA PESO ADECUADO PARA LA TALLA, CON AUMETO DE

    CALLE13 # 14-14 - TAME - Colombia Página 2 de 3


    8885023
    FUNDACION SIKUASO IPSI
    TAME - 900765005-4
    HISTORIA CLÍNICA

    Identificación: RC 1116827934 Nombre: MIA VICTORIA LEON CEDEÑO


    Fecha nacimiento: 04/11/2023 Edad: 9 Ocupación: NO APLICA
    Estado civil: SOLTERO(A) Sexo: F Dirección: COMUNIDAD LA ESTRELLITA Teléfono: 3223798592
    Régimen: SUBSIDIADO Tipo de vinculación: N. historia: 0000066356
    Acompañante: EVA LEON CEDEÑO Teléfono: 3204026018 Parentesco: Madre
    Responsable: Teléfono: 3204026018 Parentesco: Otro
    Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A.
    Finalidad de la consulta: No aplica Causa externa: Enfermedad general

    PESO CON RESPECTO AL REPORTE 115 GR, AL EX FISICO CON RINORREA HIALINA NO AMERITA CONTINUAR CON FTLC, SE
    INDICA MANEJO PARA IRA ALTA, SE CITA A CONTROL EN 30 DÍAS PARA EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL DEL MENOR A LOS
    60 DÍAS, SE LE EXPLICA A LA MADRE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

    ALIMENTOS EN LAS 24 HORAS; DESAYUNO: CALDO DE PAPA CON HUEVO + BIBERON; ALMUERZO: CREMA DE POLLO CON APIO;
    CENA: PASTA CON LENTEJAS

    PLAN DE MANEJO MEDICO


    - KETOTIFENO 1 MG/5ML DAR 1 CC CADA 12 HORAS
    - LAVADOS NASALES CON SOL 0,9% DOS VECES AL DÍA
    - ACIDO ASCORBICO GOTAS 5 GOTAS CADA DIA
    - SEGUIMIENTO POR PEDIATRÍA
    - SEGUIMIENTO POR NUTRICION
    - CITA CONTROL EN 30 DÍAS (30/08/2024)
    DIAGNÓSTICOS:
    Diagnóstico principal: E631 - DESEQUILIBRIO DE LOS CONSTITUYENTES EN LA DIETA - Tipo diagnóstico: IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA -
    Observación:
    J00X - RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMUN) - Tipo diagnóstico: IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA - Observación:

    JUAN BAUTISTA ZAPATA


    MÉDICO CIRUJANO
    CC 1116819982

    CALLE13 # 14-14 - TAME - Colombia Página 3 de 3


    8885023

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