ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO

NIT: 891180268-0
REPORTE NOTAS DE EVOLUCIÓN
Ingreso: 1504453 Fecha Historia: 25/08/2022 8:51:47 a. m. # Autorización: 182616766 Página 1/4
Fecha Ingreso: 25/08/2022 8:12:45 a. m. Causa del Ingreso: Enfermedad general pediatria
Identificación: 1061690128 Nombres: VANESSA ALEJANDRA Apellidos: WALTEROS PILAQUINGA
Número de Folio: 13 Ubicación: HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO E.S.E. -
CONSULTA ESPECIALIZADA

IDENTIFICACIÓN
Apellidos: WALTEROS PILAQUINGA Tipo Documento: CC Numero: 1061690128
Nombres: VANESSA ALEJANDRA Edad: 18 Años 00 Meses 20 Dias (5/08/2004)
Dirección: RESERVAS DEL MADRIGAL - NEIVA - NEIVA Sexo: FEMENINO
Teléfono: 3214282228 - 3214258332 Grupo: O RH: Positivo
Entidad Responsable: NUEVA EPS Tipo Paciente: CONTRIBUTIVO
Seguridad Social: NUEVA EPS Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Estado Civil: SOLTERA Grupo Étnico: NINGUNO DE LOS ANTERIORES
Profesión: NO APLICA REGISTRAR

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

M321 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO CON COMPROMISO DE ORGANOS O SISTEMAS
OBJETIVO - ANALISIS
SEGUIMIENTO REUMATOLOGIA PEDIATRICA
FECHA ULTIM VALORACION: 21.04.2022

NOMBRE: VANESSA ALEJANDRA WALTEROS PILAQUINGA

FECHA DE NACIMIENTO: 05.08.204
EDAD: 18 AÑOS
EPS: NUEVA EPS
PROCEDENTE: B/ MADRIGAL (NEIVA)
INFORMANTE: RONALD GUALTEROS (PADRE)
TELEFONO: 3214258332

PACIENTE FEMENINA DE 18 AÑOS DE EDAD, CON DX:

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO JUVENIL DIAGNOSTICO AGOSTO/2020: AHA + TROMBOCITOPENIA + ANAS TITULO ALTO +
HIPOCOMPELMENTEMIA + MICROANGIOPATIA TROMBOTICA TIPO PPT
SAF DESCRATADO
DEFICIT DE VITAMINA D
ACNE JUVENIL

SUBJETIVO: REFIERE HA ESTADO MUY BIEN, TOELRANDO LA VIA ORAL, NO DOLOR ARTICULAR, NO LESIONES EN PIEL, NO CIDA DEL
CABELLO, NO ERITEMA MALAR. REALZIA ACTIVIDAD FISICA REGULAR, RECIBE LOS MEDICAMENTOS D EMANERA ADECUADA

REVISION POR SISTEMAS:

CEFALEA: NIEGA
FOTOSENSIBILIDAD: OCASIONA
CAÍDA DE CABELLO: OCASIONAL
ULCERAS ORALES: NIEGA
ERITEMA MALAR: NIEGA
DOLOR TORÁCICO: NIEGA
DOLOR ABDOMINAL: OCASIONAL
ORINAS OSCURAS: NIEGA
ARTRALGIAS: NIEGA
ARTRITIS: NIEGA
METACARPOFALÁNGICAS: NO, IFP:NO, IFD: NO, CADERA:NO, RODILLAS: NO, TOBILLOS:NO, METATARSOFALÁNGICAS: NO
FIEBRE: NIEGA
LESIONES EN PIEL: LESIONES PETEQUIALES OCASIONAL
FENÓMENO DE RAYNAUD: NIEGA
SÍNDROME SECO: OJO: SI, BOCA: NO
ACTIVIDAD FISICA: NIEGA
CALIDAD DEL SUEÑO: REPARADOR
SINTOMAS BANDERA ROJA: PERDIDA DE PESO: NIEGA SUDORACION NOCTURNA: NIEGA
Profesional: SANDRA DEL PILAR PEREZ LOPEZ Identificación: 1061690128
Especialidad: REUMATOLOGIA PEDIATRICA Nombre: VANESSA ALEJANDRA
Tarjeta Prof. # 36311223 Apellido: WALTEROS PILAQUINGA
Impreso el 21/10/2022 a las 11:59:48 Por el Usuario 35253250 - SANDRA MILENA OLAYA GARZON
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Ingreso: 1504453 Fecha Historia: 25/08/2022 8:51:47 a. m. # Autorización: 182616766 Página 2/4
Fecha Ingreso: 25/08/2022 8:12:45 a. m. Causa del Ingreso: Enfermedad general pediatria
Identificación: 1061690128 Nombres: VANESSA ALEJANDRA Apellidos: WALTEROS PILAQUINGA
Número de Folio: 13 Ubicación: HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO E.S.E. -
CONSULTA ESPECIALIZADA

OTROS: NJO REFIERE

TTO PREVIO:
METILPREDNISOLO0NA 8 PUSLOS
RITUXIMAB 4 DOSIS (SEPTIEMBRE 2020)
AMITRIPTILINA 1 CADA 24 HORAS
VITAMINA D 4000 UI VI ORAL AL DIA

TTO ACTUAL:
PREDNISOLONA 5 MG AL DIA
CALCIO 1 AL DIA
CLOROQUINA 250 mg DIA
AZATIOPRINA 125 mg DIA (NOCHE)
DOXICICLINA 100 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS
SUCRALFATO 1 GRAMO VIA ORAL CADA 8 HORAS

PARACLINICOS INMUNOLOGICOS:
19.6.21: VSG: 2. PCR: <0.5. COOMBS DIRECTO: NEGATIVO. C3: 59. C4: 25.1 (NORMAL)
02.6.21: COOMBS DIRECTO: NEGATIVO
02.5.21: VSG: 19. RETICULOCITOS: 1.2%

PARACLINICOS:
16.05.2022 ANTI DNA NEG PROTEINAS EN ORINA 62 MG/24 HORAS LEUCOS 3790 N 2110 L 1280 HGB 12.8 HTCO 38.4 PLAQUETAS: 277.000
C3 63 C4 18 PCR NEGATIVO PO ERITROCITOS +
11.04.2022 TSH 2.96 T4 LIBRE 1.43 LEUCOS 3940 N 2270 L 1240 HGB 13.1 HTCO 39.6 PLAQUETAS: 279.000 VSG 17 C3 60.5 COSNUMIDO C4
15.9 NORMAL FERRITINA 88.74 GLUCOSA 75.7 AST 12.8 ALT 10.1
23.02.2022 VSG 2 RETIS: 0.7% LEUCOS 5470 N 3610 L 1160 HGB 12.5 HTCO 37.1 % PLAQ 277.000 PCR < 0.10 PROTEINAS EN 24 HORAS: 229
MG/24 HORAS ** 5.3 MG/M2/HORA BUN 10.5 CR 0.76 AST 16.9 ALT 15.3 TSH 5.37 FERRITINA 149 T4 LIBRE 1.31 PO NITRITOS POSITIVO ACA
IG G NEGATIVO IG M NEGATIVO AL 1 ANTI DNA NEGATIVO C3 67.2 C4 21.85 VITAMINA D 20.1
27.01.2022 LEUCOS 4120 N 2370 L 1320 HGB 12.1 HTCO 36.5 PLAQ 238.000
19.6.21: FSP: GB: NORMAL, GB: DISMINUIDOS EN NUMERO NORMAL EN MORFOLOGIA. PLAQ: NORMAL. RETICULOCITOS: 0.2 HEMOGRAMA:
LEUCOS: 4020, N: 2.130, L: 1240, HB: 12.1, HTO: 36.7, PLAQ: 267.000. BT: 0.34. BD: 0.14, BI: 0.2. CR: 0.68 (TFG: 94.4 ML/MINT/1.73M2) TGO: 15.9,
TGP: 7.6. UROANALISIS: PH: 7.5, D: 1016, PROTEINAS CETONAS LEUCOS NITRITOS NEGATIVO. SEDIMENTO: NORMAL.
09.6.21: HEMOGRAMA: EUCOS: 4060, N: , L: 1360, N: 1908, HB: 11.9, HTO: 35.1, PLAQ: 295.000
02.6.21: PCR: 0.02. BT: 0.52, BI: 0.29, BD: 0.23. TGO: 10. TGP: 9.

IMÁGENES:
22.05.2021 EVDA (DR MELQUICEDEC): ESOFAGITIS GRADO A . PANGASTRITIS ERITEMATOSA. GASTRICIS FOLUCLAR ANTRAL

VALORACIONES OTRAS ESPECIALIDADES:

24.03.2021 GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA: SINTOMAS DISPEPTICOS: ORDENA EVDA
07.10.2021 OFTALMOLOGIA: NO COMPRMISO OCULAR

BIOPSIAS:
20.05.2021 EVDA: ESOFAGITIS AGUDA LEVE SINEOSINOFILOS ** GASTRITIS CRONICA SUPERFICIAL LEVE NO ACTIVA HP NO IDENTIFICADO

EXAMEN FISICO:
PESO: 58 KG TALLA: 157 CM IMC: 24.8 TA: 95/60 MM HG FC:84 FR: 18 SCT 1.6
CC: NORMOCÉFALO, CUELLO MÓVIL, NO MASAS, NO SE PALPAN PARÓTIDAS, LAGO SALIVAL ADECUADO
CP: RSCSRS SIN SOPLOS, PULMONES BIEN VENTILADOS SIN PRESENCIA DE SOBREAGREGADOS, NO SDR
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO PALPO MASAS NI MEGALIAS
GU: NO VALORADO
EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, PULSOS +, SIMÉTRICAS
NEUROLOGICO: ALERTA, INTERACTÚA CON EL EXAMINADOR, NO DÉFICIT APARENTE
PIEL: NO LESIONES DE ASPECTO PATOLÓGICO, NO LESIONES VASCULÍTICAS NI FOTOSENSIBLES. ESTRIAS CORPORALES
MUSCULOESQUELÉTICO: ARCOS DE MOVILIDAD CONSERVADOS, NO DOLOR, TUMEFACCIÓN NI LIMITACIÓN ARTICULAR.

ANALISIS:
ADOLESCENTE FEMENINA DE 18 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICO DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO JUVENIL DEBUT AGOSTO
2020, DEBUTO CON PTT CON REQUERIMIENTO DE PLASMAFERESIS, RITUXIMAB Y CICLOFOSFAMIDA. AHORA EN MANTENIMIENTO CON
AZATIOPRINA. MENOR CON CONTOLES EN MANIZALES Y PEREIRA, CON PERDIDA DEL SEGUIMIENTO DE MAYO DE 2021. JULIO/2021 EN
BUENAS CONDICIONES GENERALES, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, NO ASPECTO TOXICO, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
NI DE BAJO GASTO CARDIACO, NO DEFICIT O FOCALIZACION NEUROLOGICA, PARALCNICOS CON LEVE LEUCOPENIA SIN LINFOPENIA, NO
TORMBOCITOPENIA, NO COMPRMISO RENAL. SE DECIDE SUSPNSION DE ESTROIDE, SE SOLICITAN PARACLNICOS COMPELTOS DE
ACTIVIDAD, ECOCRADIOGRAMA PARA EVALAUR COMPRMISO CRONICO, DENSITROMETRIA OSEA Y PARACLNICOS DE METABOLISMO
FOSFOCALCICO. PENDIENTE VALORACION POR OFTALMOLOGIA Y GASTROENTEROLOGIA PEDFIATRICA. SE SOLICITA VALORAICON POR
NUTRIOCION. ENERO 2022 MENOR QUIEN ESTA RETOMANDO LOS CONTOELS EN LA CIUDAD DE NEIVA, HA TENIDO LOS ANTERIORES EN
Profesional: SANDRA DEL PILAR PEREZ LOPEZ Identificación: 1061690128
Especialidad: REUMATOLOGIA PEDIATRICA Nombre: VANESSA ALEJANDRA
Tarjeta Prof. # 36311223 Apellido: WALTEROS PILAQUINGA
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Fecha Ingreso: 25/08/2022 8:12:45 a. m. Causa del Ingreso: Enfermedad general pediatria
Identificación: 1061690128 Nombres: VANESSA ALEJANDRA Apellidos: WALTEROS PILAQUINGA
Número de Folio: 13 Ubicación: HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO E.S.E. -
CONSULTA ESPECIALIZADA

PERERIRA, ASINTOMATICA, SOLO HEMOGRAMA CON MEJORIA DE LA LEUCOPENIA, SE ACTUALZIAN PARACLNCIOS Y SE CITA A CONTORL
EN 1 MES. MARZO 2022 ASINTOMATICA, TOLERANDO LA VIA ORAL, NO LESIONES EN PIEL, NO OTRA SINTOMATOLOGIA. SE INICIA
REPOSICION DE VITAMINA D. ABRIL 2022 MENOR ASINTOMATICA, PARACLNICOS ESTABLES, RECIBE MEDICACION SEGUN PRESCRIPCION.
SE SOLICITA VALORACION POR DRMATOLOGIA. SE CITA AA ONTOEL EN 1 MES CON PARACLNICOS FALTANTES. MAYO 2022 MENOR
ASINTOMATICA, PARACLNICOS DE ACTIVIDADA DENTRO DE LIMITES NROMALES A EXCEPCION DE C3 LEVEMENTE CONSUMIDO, RESTO
NORMAL, POR AHORA SE DECID COTUAR IGUAL EMDICACION. AGOSTO 2022 MENOR ASINTOMATCIA, RECIBE MEDICACION DE MANERA
REGUALR, PACIENTE MUY CORTICODEPENDIENTE, HA LOGRADO ESTAR ESTABLE CON PEQUEÑAS DOSIS DE ESTRODIE PERO AL
SUSPNDERLAS S EACTIVA POR TAL MOTIVO SE DEJA DOSIS MUY MAJA SOSTENIDA. SE REALIZA TRANSICION A REUMATOLOGIA DE
ADULTOS. EXPLICO CLARAMENTE A LA MENOR LAS CODNICIONES ACTUALE, REFIERE ENTEDNER Y ACEPTAR. SE DESPEJAN DUDAS

PLAN:
SS PARACLINICOS DE CONTROL
PREDNIOSLONA 5 MG VIA ORAL AL DIA
AZATOIPRINA 125 MGVO EN LA NOCHE
CLOROQUINA 250 MG VO ALDIA
CARBONATO DECALCIO + VITAMINA D 1 TABLETA AL DIA
SUCRALFATE 1 GRAMO VO CON CADA COMIDA
SS VALORACION POR GINECOLOGIA
SEGUIMIENTO POR DERMATOLOGIA
SS ECOCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA
SS DENSITOMETRIA CON SOFTWARE PEDIATRICO
CONTORL CON REUMATOLOGIA ADULTOS
ACTIVIDAD FISICA RUTINARIA MINIMO 3 VECES POR SEMANA CON DURACION DE 60 MINUTOS: SE RECOMIENDA DEPORTES COMO
NATACION, PATINAJE, YOGA, TAICHI
PROTECCION SOLAR: 8 AM – 11 AM Y 2 PM
NO HAY CONTRAINDICACION PARA PEFORACION DE OREJAS

**PACIENTE VALORADO CON TODAS LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD INDICADAS POR LA OMS**
CONCILIACION MEDICAMENTOSA

¿Se realizo la conciliación medicamentosa? : Si No X

ORDENES MEDICAS EXTRAMURALES

MEDICAMENTOS EXTRAMURAL:

Medicamento Administración Duración Cantidad

CALCIO CARBONATO (CE)600 MG + VIT D 200 U.I 600.00 mg Cada 24 Hora(s) Vía: ORAL 180 Días 180
TABLETA
Indicaciones: DAR 1 TABLETA VIA ORAL AL DIA
PREDNISOLONA TAB 5 MG (FA) 5.00 mg Cada 24 Hora(s) Vía: ORAL 180 Días 180
Indicaciones: TOMAR 1 TABLETA AL DIA
AZATIOPRINA (DS) 50 MG TAB RECUBIERTA 150.00 mg Cada 24 Hora(s) Vía: ORAL 180 Días 540
Indicaciones: TOMAR 2.5 TABLETAS VIA ORAL AL DIA
CLOROQUINA FOSTATO TABLETA 250MG 250.00 mg Cada 24 Hora(s) Vía: ORAL 180 Días 180
Indicaciones: TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL AL DIA

LABORATORIOS EXTRAMURAL:

Código Servicio Servicio Cantidad

902205 ERITROSEDIMENTACION [VELOCIDAD SEDIMENTACION GLOBULAR - VSG] AUTOMATIZADA 1
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
903016 FERRITINA 1
903862 PROTEINAS EN ORINA DE 24 HORAS 1
903866 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA] 1

Profesional: SANDRA DEL PILAR PEREZ LOPEZ Identificación: 1061690128

Especialidad: REUMATOLOGIA PEDIATRICA Nombre: VANESSA ALEJANDRA
Tarjeta Prof. # 36311223 Apellido: WALTEROS PILAQUINGA
Impreso el 21/10/2022 a las 11:59:48 Por el Usuario 35253250 - SANDRA MILENA OLAYA GARZON
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Ingreso: 1504453 Fecha Historia: 25/08/2022 8:51:47 a. m. # Autorización: 182616766 Página 4/4
Fecha Ingreso: 25/08/2022 8:12:45 a. m. Causa del Ingreso: Enfermedad general pediatria
Identificación: 1061690128 Nombres: VANESSA ALEJANDRA Apellidos: WALTEROS PILAQUINGA
Número de Folio: 13 Ubicación: HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO E.S.E. -
CONSULTA ESPECIALIZADA

903867 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA] (AST) 1

906418I DNA N ANTICUERPOS POR IFI 1
906906 COMPLEMENTO SERICO C3 AUTOMATIZADO 1
906908 COMPLEMENTO SERICO C4 AUTOMATIZADO 1
906913 PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 1
907106 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA 1

IMAGENES DX EXTRAMURAL:

Código Servicio Servicio Cantidad

881202 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO 1
886012 OSTEODENSITOMETRIA POR ABSORCION DUAL 1
Datos Clínicos Relevantes: CON SOFTAWARE PEDIATRICO

INTERCONSULTAS EXTRAMURAL:

Código Servicio Servicio Cantidad

890450 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 1
890488 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN REUMATOLOGIA 1

RECOMENDACIONES
SS PARACLINICOS DE CONTROL
PREDNIOSLONA 5 MG VIA ORAL AL DIA
AZATOIPRINA 125 MGVO EN LA NOCHE
CLOROQUINA 250 MG VO ALDIA
CARBONATO DECALCIO + VITAMINA D 1 TABLETA AL DIA
SUCRALFATE 1 GRAMO VO CON CADA COMIDA
SS VALORACION POR GINECOLOGIA
SEGUIMIENTO POR DERMATOLOGIA
SS ECOCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA
SS DENSITOMETRIA CON SOFTWARE PEDIATRICO
CONTORL CON REUMATOLOGIA ADULTOS
ACTIVIDAD FISICA RUTINARIA MINIMO 3 VECES POR SEMANA CON DURACION DE 60 MINUTOS: SE RECOMIENDA DEPORTES COMO
NATACION, PATINAJE, YOGA, TAICHI
PROTECCION SOLAR: 8 AM – 11 AM Y 2 PM
MENOR YA PUEDE TENER MASCOTAS

**PACIENTE VALORADO CON TODAS LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD INDICADAS POR LA OMS**

DESTINO
SALIDA

Profesional: SANDRA DEL PILAR PEREZ LOPEZ

Especialidad: REUMATOLOGIA PEDIATRICA
Tarjeta Profesional # 36311223

Profesional: SANDRA DEL PILAR PEREZ LOPEZ Identificación: 1061690128

Especialidad: REUMATOLOGIA PEDIATRICA Nombre: VANESSA ALEJANDRA
Tarjeta Prof. # 36311223 Apellido: WALTEROS PILAQUINGA
Impreso el 21/10/2022 a las 11:59:48 Por el Usuario 35253250 - SANDRA MILENA OLAYA GARZON
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