Carlos Julio

Fecha Impresión : viernes, 03 mayo 2024 14:36
NIT 8918550295
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva

Yopal - Casanare
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SIS 412 A

EVOLUCION MEDICA
Nº Historia Clínica: 4160463 Nº Folio: 51 Folio Asociado:
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: CARLOS JULIO ORTIZ CASTAÑEDA Identificación: 4160463 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 15/01/1942 Edad Actual: 82 Años / 3 Meses / 17 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CARRERA 17 N 17-55 Teléfono: 3203060069
Procedencia: YOPAL Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA EPS Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPSS410010 - NUEVA EPS CUPS - URGENCIA - SUBSIDIADO Nivel - Estrato: NIVEL 1
DATOS DEL INGRESO
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Hx Inicial 233957254 Nº Ingreso: 2189645 Fecha: 2/04/2024 3:25:16 p. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
REFERENCIA N° 77137
SEGUIRIDAD SOCIAL
Tipo Paciente: Subsidiado Nivel SocioEconómico: 0 SISBEN Nivel SocioEconómico: 0
Ficha SISBEN: Tipo de Población Especial:
EVENTO
Tipo Evento:
Responsable Parentesco:
Paciente:
Dirección: Hx Inicial 233957254 Teléfono:
RESUMEN HISTORIA CLÍNICA
Motivo Consulta:
" SE FATIGA , SE INCHAN LOS PIES , ORINA MUY POCO "
Refiere la hija del paciente : Desde hace 10 dias , disnea de pequeños esfuerzos , ortopnea, disnea paroxistica nocturna, orinas escasas oscuras,
No toma los medicamentos formulados hace 8 meses , tiene ecocardiograma del 10 de julio de 2023: FEVI 18 %
NOTA: PREVIO A LA ATENCION DEL PACIENTE SE REALIZA LAVADO DE MANOS , USO DE EPP , BATA,MASCARA FACIAL
Enfermedad Actual:
Antecedentes:
Examen Físico:
“La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995, Julio 08 de 1999”
Pagina 1/2
LICENCIADO A: [HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E.] NIT [891855029-5]
NIT 8918550295

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Regular estado general , hidratado. sin dificultad respiratoria , ingresa caminando con apoyo de familiar
CYC: Mucosas húmedas , pupilas reactivas a la luz, no ictericia , ING ingurgitacion yugular grado II
CP: los ruidos cardiacos rítmicos , los ruidos respiratorios n con estertores bibasales
ABD: Blando , no distensión , no doloroso Rs Is normales
EXT: edema grado II en als piernas.
NEUR: sin déficit , alerta orientad en las tres esferas. glasgow 14 / 15.
FC:
54,0000
FR:
22,0000
TA:
143,0000
/
94,0000
TEMP
36,5000
PESO:
67,0000
TALLA
250,0000
RXS: No tos, no vomito, no fiebre, no otro sintoma.

ANT: MD: FA. ICC CHAGAS , solo toma furosemida , QX varicosafenectomia . ALERG: NO relata alergias a medicamentos , FAM: nada, OCUPCION:
cesante PROCEDENCIA: Yopal
Signos Vitales: FC: 0 x Min | FR: 0 x Min | GlasGow: 0 /0| TC: 0 | Peso: 0
Ginecobstétricos: G: 0 | P: 0 | A: 0 | C: 0 | Edad Gestante: 0 Sem | FCF: 0 | Alt Uterina: 0
Actividad Uterina Actividad Uterina Regular Aminorea Ruptura de Membranas

Tiempo Evolución: 0 min TV Dilatación: 0 Borramiento: 0 Estación: 0 Cefalico
Tratamientos Aplicados:
INSTITUCIÓN A LA QUE SE REMITE

Motivo Remisión:
Falta_Cama_IPS_Remite
Descripción Motivo: SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE LA NOVENA DÉCADA DE LA VIDA, CON MÚLTIPLES COMORBILIDADES DE ORIGEN
CARDIACO Y CRECIMIENTO PROSTATICO USUARIO DE SONDA VESICAL, EN SEGUIMIENTO POR INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA, EN EL MOMENTO DE LA VALORACIÓN PACIENTE REFIERE MEJORIA DE LA DISNEA, NIEGA DOLOR TORACICO,
REFIERE MEJORIA DEL EDEMA EN EXTREMIDADES INFERIORES, SE REVISA REPORTE DE ECOCARDIOGRAMA CON
CARDIOMIOPATÍA DILATADA CON DISFUNCIÓN SISTÓLICA GLOBAL SEVERA. FEVI DEL 20%, FUNCION DIASTOLICA DEL
VENTRICULO IZQUIERDO NO VALORABLE POR FIBRILACIÓN AURICULAR, VENTRÍCULO DERECHO DE TAMAÑO LEVEMENTE
DILATADO CON DISFUNCIÓN SISTÓLICA GLOBAL, INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA DE TIPO FUNCIONAL, INSUFICIENCIA
AÓRTICA MODERADA A SEVERA, DILATACIÓN BIAURICULAR SEVERA, INSUFICIECNIA TRICUSPIDEA SEVERA CON PSAP
DESCRITO, DERRAME PERICÁRDICO MÍNIMO SIN REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA, PROBABILIDAD INTERMEDIA DE
HIPERTENSIÓN PULMONAR. PACIENTE QUIEN PERSISTE CON FEVI DEPRIMIDA, ADEMAS DADOS LOS HALLAZGOS EN REPORTE
DE ECOCARDIOGRAMA SE INICIAN TRAMITES DE REMISION PARA VALORACION POR PARTE DEL SERVICIO DE CIRUGIA
CARDIOVASCULAR CON EL FIN DE DEFINIR PERTINENCIA DE REEMPLAZO VALVULAR. SE SOLICITA ADEMAS VALORACION POR
PARTE DE NUTRICON PARA AJUSTE NUTRICIONAL ( DIETA MIXTA; CORONARIA + BLANDA TIPO PAPILLAS ), POR AHORA SE
CONTINUA MANEJO MEDICO ANTICONGESTIVO, SE EXPLICA PLAN A PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES REFIEREN ENTENDER Y
ACEPTAR.
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Yopal - Casanare

Nombre IPS: Nivel:
Municipio: Departamento
:
Servicio que Remite: Urgencias Descripción:
Servicio Remitido: Urgencias Descripción:
Resumen H.Clínica:
Fecha Confirmación: Fecha Salida:
Realizó: OSCAR FERNANDO TARAZONA GALINDO Fecha Registro: 04/04/2024 12:31
Especialidad: 387 - MEDICINA INTERNA
DIAGNÓSTICOS
CÓDIGO NOMBRE
I500 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
SERVICIOS
CÓDIGO NOMBRE
602T02 TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO TERRESTRE SECUNDARIO
CUPS
602T02 TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO TERRESTRE SECUNDARIO
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
SEGUIRIDAD SOCIAL
EVENTO
Tipo Evento:
Paciente:
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NIT 8918550295

Yopal - Casanare

Motivo Consulta:
Enfermedad Actual:
Antecedentes:
Examen Físico:
FC:
54,0000
FR:
22,0000
TA:
143,0000
/
94,0000
TEMP
36,5000
PESO:
67,0000
TALLA
250,0000



Motivo Remisión:
Descripción Motivo: *****************EVOLUCIÓN POR MEDICINA INTERNA **************
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NOMBRE: CARLOS JULIO ORTIZ CASTAÑEDA
CÉDULA: 4160463
EDAD: 82 AÑOS
EPS: NUEVA EPS
PROCEDENCIA: YOPAL
FECHA DE INGRESO: 02/04/24
PACIENTE MASCULINO DE 82 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICA DE:

-NEUMOPATIA CRONICA EXACERBADA ANTHONISEN 2
-BRONQUITIS BACTERIANA EN TRATAMIENTO
-INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA FEVI DEPRIMIDA 20% (04/04/24) STEVENSON L( ACTUAL B) AHA ACC CLASE C
NYHA III/IV
-ANGINA INESTABLE BRAUNWALD IIIB 1
-EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO
-INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA HIPOXÉMICA
-FIBRILACIÓN AURICULAR PERMANENTE CHA2DS2 VASC 6 PUNTOS HAS BLED 2 PUNTOS
-BLOQUEO BIFASCICULAR HH : BRDHH+HEMIBLOQUEO ANTERIOR HH
-INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA DE TIPO FUNCIONAL
-INSUFICIENCIA AÓRTICA MODERADA A SEVERA
-DILATACIÓN BIAURICULAR SEVERA
-INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA SEVERA CON PSAP DESCRITO
-INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA
-CRECIMIENTO PROSTÁTICO
-INJURIA RENAL AGUDA
S// PACIENTE EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR QUIEN REFIERE EN HORAS DE LA NOCHE CON EXFUERZO PARA RESPIRAR. NIEGA
FIEBRE, NIEGA DEMÁS SÍNTOMAS, DIURESIS DISMINUIDA, DEPOSICIONES HABITUALES.
O// ACEPTABLE ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADO, CON SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
SIGNOS VITALES TA: 137/87 mmHg FC:56 LPM FR: 25 RPM SPO2: 92 % FIO2: 0.21
CABEZA CUELLO: NORMOCÉFALO, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, ESCLERAS ICTÉRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, SIN
LESIONES, CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN LESIONES, NO MASAS,INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO 4/4
CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS ARRÍTMICOS, SOPLOS SISTÓLICO GII/VI
AUSCULTABLE EN TODOS LOS FOCOS. . RUIDOS RESPIRATORIOS MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO. SIBILANCIAS
ESPIRATORIAS.
ABDOMEN: PERISTALTISMO INTESTINAL PRESENTE, DISTENDIDO, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL NO MASAS, NO
MEGALIAS, PUÑO PERCUSIÓN NEGATIVA. ONDA ASCÍTICA POSITIVA. NO SE EVIDENCIA DE GLOBO VESICAL
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN LESIONES, CON EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES GRADO IV , ARCOS DE
MOVIMIENTO CONSERVADO, ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS
PRESENTES.
NEUROLÓGICOS: ALERTA, ORIENTADO, GLASGOW 15/15.
PIEL: ATRÓFICA, HÚMEDA, SIN LESIONES NI ALERGIAS
PARACLÍNICOS:
POTASIO: RESULTADO:: (3.2 mmol/L )
PACIENTE MASCULINO EN LA NOVENA DÉCADA DE LA VIDA, CON CARDIOPATIA DILATADA MULTIFACTORIAL, DE PREDOMINIO
VALVULAR CON SEVERO COMPROMISO DE LA FUNCION SISTOLICA DEL VENTRICULO IZQ. QUIEN CURSA CON FALLA
CARDIACA DESCOMPENSADA FEVI DEPRIMIDA 20% (04/04/24) STEVENSON B AHA ACC CLASE C NYHA III/IV CON SIGNOS
CONGESTIVOS, EDEMA REQUIRIENDO OXÍGENO A ALTO FLUJO. EN MANEJO OXIGENO DE BAJO FLUJO LOGRANDO BUENAS
OXIMETRIAS. PERSISTE COMPONENTE OBSTRUCTIVO, CON CREPITANTES BIBASALES PREDOMINIO DERECHO. EN MANEJO
ANTIBIÓTICO CON CEFEPIME DIA 5 POR NEUMOPATIA CRONICA EXACERBADA ANTHONISEN 2.. . PENDIENTE ACEPTACIÓN DE
OXIGENO DOMICILIARIO, SE SOLICITAN PARACLINICOS DE CONTROL 5AM, SE INICIA REMISION PARA OXIGENO
DOMICILIARIO SE LE EXPLICA AL PACIENTE Y AL FAMILIAR LA CONDUCTA A SEGUIR DICE ENTENDER Y ACEPTAR SE ACLARAN
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DUDAS.
HOSPITALIZACION POR MEDICINA INTERNA

MONITOREO CARDIACO Y OXÍMETROS DE PULSO
CATETER HEPARINIZADO
OXIGENO POR CANULA 1 LTS MIN AVISAR SI SATURACIONES UNICAMENTE MENORES DE 85 % *** AJUSTE ***
DIETA BLANDA HIPOSÓDICA, HIPOCALÓRICA RICA EN FIBRA Y POTASIO MÁXIMO 1200 CC LÍQUIDOS ORALES EN 24 HORAS
SSN 480CC + 2 AMP DE KATROL PASAR 50 CC HORA.
POSICIÓN SEMISENTADO
CEFEPIME 2 GR IV CADA 8 HORAS DISOLVER EN EL MENOR VOLUMEN POSIBLE INFUNDIR CADA DOSIS EN 1 HORA FI 12/04 D5
HIDROCORTISONA 500 MG AHORA Y CONTINUAR 100 MG IV CADA 6 HORAS
MNB CON SALBUTAMOL 5 GOTAS CADA 3 HORAS
AMLODIPINO 2,5 MG VO 8:00 AM
SULFATO DE MAGNESIO 2GR IV CADA 8 HORAS *** NUEVO
FUROSEMIDA 10 MG IV CADA 12/HRS
ESPIRINOLACTOMA 25 MG VO DIA
ESPIRONOLACTONA 100 MG VO CADA 24 HORAS
OMEPRAZOL 4O IV CADA 12 HORAS
MONTELUKAST 20 MG VO DIA 6:00 PM
SACUBITRIL VALSARTAN TABLETA 25 MG VO CADA 12 HORAS
BISOPROLOL 1.5 MG VO CADA 24 HORAS ***8+00 AM ** AJUSTE ****
ENOXAPARINA 40 MG SC CADA 12 HORAS *** AJUSTE *****
FUROSEMIDA 10 MG IV CADA 12 HRS ** AJUSTE ****
CONTROL DE SIGNOS VITALES - AVISAR CAMBIOS.
TERAPI RESPIRATORIA CADA 4 HORAS
SS POTASIO BUN CREATININA, GLICEMIA, GASES ARTERIALES *** AHORA
P// PROCALCITONINA
SS EKG MAÑANA 6:00 AM POR FAVOR
SS/ GASES ARTERIALES.
::::::::::::::::::: OXIGENO DOMICILIARIO :::::::::::::::::::

1. OXIGENO GASEOSO MEDICINAL X 8.7 M3, BALA GRANDE
2. OXIGENO GASEOSO MEDICINAL X 1.0 M3, BALA PEQUEÑA (TRANSPORTADORA)
3. CANULA BINASAL OXIGENO ADULTO #2
4. HUMIDIFICADOR OXÍGENO #2
Nombre IPS: Nivel:
:
Resumen H.Clínica:
Realizó: CARLOS ENRIQUE VARGAS SALCEDO Fecha Registro: 17/04/2024 14:35
DIAGNÓSTICOS
CÓDIGO NOMBRE
I200 ANGINA INESTABLE
SERVICIOS
CÓDIGO NOMBRE
M1540 OXIGENO POR CATETER O CANULA NASAL
CUPS
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50589-60 OXIGENO POR CATETER O CANULA NASAL
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
SEGUIRIDAD SOCIAL
EVENTO
Tipo Evento:
Paciente:
Motivo Consulta:
Enfermedad Actual:
Antecedentes:
Examen Físico:
Pagina 1/3
NIT 8918550295

Yopal - Casanare

FC:
54,0000
FR:
22,0000
TA:
143,0000
/
94,0000
TEMP
36,5000
PESO:
67,0000
TALLA
250,0000



Motivo Remisión:
Descripción Motivo:
TERAPIA FISICA DOMICILIARIA UNA VEZ AL DÍA CON UNA DURACIÓN DE UNA HORA 20 SESIONES AL MES TOTAL 60 SESIONES
PARA TRES MESES
TERAPIA RESPIRATORIA DOMICILIARIA UNA VEZ AL DÍA CON UNA DURACIÓN DE UNA HORA 20 SESIONES AL MES TOTAL 60
SESIONES PARA TRES MESES
TERAPIA OCUPACIONAL UNA VEZ AL DÍA CON UNA DURACIÓN DE UNA HORA 20 SESIONES AL MES TOTAL 60 SESIONES PARA
TRES MESES
SERVICIO DE ASISTENCIA MÉDICA DOMICILIARIA CADA 15 DÍAS. 2 AL MES TOTAL 6 VALORACIONES MÉDICAS EN 3 MESES.
SERVICIO DE ENFERMERIA DOMICILIARIA 6 HORAS AL DIA. TOTAL 30 VISITAS AL MES DE 6 HORAS. TOTAL 90 VISITAS POR
TRES MESES
Nombre IPS: Nivel:
:
Pagina 2/3
NIT 8918550295

Yopal - Casanare

Resumen H.Clínica:
Realizó: RENE FRANCISCO ESCOBAR ARREGOCES Fecha Registro: 20/04/2024 12:45
DIAGNÓSTICOS
CÓDIGO NOMBRE
B572 ENFERMEDAD DE CHAGAS (CRONICA) QUE AFECTA AL CORAZON (141.2*,198.1*)
E109 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACION
E631 DESEQUILIBRIO DE LOS CONSTITUYENTES EN LA DIETA
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
SERVICIOS
CÓDIGO NOMBRE
890101 ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL
CUPS
890101 ATENCIÓN (VISITA) DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL
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Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SIS 412 A

Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SIS 412 A

RXS: No tos, no vomito, no fiebre, no otro sintoma.

Actividad Uterina Actividad Uterina Regular Aminorea Ruptura de Membranas

INSTITUCIÓN A LA QUE SE REMITE

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SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SIS 412 A

Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SIS 412 A

RXS: No tos, no vomito, no fiebre, no otro sintoma.

Actividad Uterina Actividad Uterina Regular Aminorea Ruptura de Membranas

INSTITUCIÓN A LA QUE SE REMITE

Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SIS 412 A

PACIENTE MASCULINO DE 82 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICA DE:

POTASIO: RESULTADO:: (3.2 mmol/L )

Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SIS 412 A

HOSPITALIZACION POR MEDICINA INTERNA

::::::::::::::::::: OXIGENO DOMICILIARIO :::::::::::::::::::

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SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SIS 412 A

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SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SIS 412 A

RXS: No tos, no vomito, no fiebre, no otro sintoma.

Actividad Uterina Actividad Uterina Regular Aminorea Ruptura de Membranas

INSTITUCIÓN A LA QUE SE REMITE

Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SIS 412 A

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