INVERSIONES CLINICA META S.A.

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HISTORIA CLÍNICA
HC DE URGENCIAS
Tipo de HC: HCURGE
DATOS DEL INGRESO
Ingreso: 4834 Fecha de Ingreso: 18/11/2020 7:51:33 Ingreso Por: Urgencias Cama:
No. Folio: 1 Fecha de Folio: 18/11/2020 8:29:01 Area de Servicio: URGENCIAS CM - CONSULTAS
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica
DATOS DEL PACIENTE
Tipo doc. Cédula_Ciudadanía Identificación: 5900468 Nombres: PALMA PEDRO JOAQUIN
F. Nac. 19/10/1951 0:00:00 Edad de HC 69 Años \ 0 Meses \ 30 Días Sexo: Masculino
Estado Civil: Viudo Telefono: 3134872735 Ocupación:
Dirección: CLL17SUR N15 11 ACAPULCO Procedencia: URBANO
DATOS AFILIACIÓN
Entidad: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI Plan: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI - SUBSIDIADO
Nivel/Estrato: SUBSIDIADO - NIVEL 1 Regimen: SUBSIDIADO
Fecha y hora de inicio de atención: miércoles, 18 de noviembre de 2020 08:29
Especialidad Tratante : 385 MEDICINA GENERAL
MOTIVO DE LA CONSULTA
esta vomitando cafe
ENFERMEDAD ACTUAL
paciente de 69 años ingresa en compañia de hijas comenta cuadro clinico de 2 dias de evolucion consistente en emesis en 3 oportunidades de color
cafe asociado 1 episodio diarreico de caracteristicas melenicas asociado a dolor abdominal localizado en hemiabdomen inferior asocia hipo
nniega fiebre niega desorientacion niega sincope por lo cual consulta
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 18/11/2020 antecedentes patologicos enfermedad coronaria ca de piel alergicos niega quirurgicos bypass
coronario farmacologicos carvedilol 25*2 losartan 50*2 asa 100*1 atorvastatina 40*1 espirinolactona
25*1
Médicos 18/11/2020 ver hc

REVISION POR SISTEMAS

Cabeza y Sentidos : antecedentes patologicos enfermedad coronaria ca de piel alergicos niega quirurgicos bypass coronario farmacologicos
carvedilol 25*2 losartan 50*2 asa 100*1 atorvastatina 40*1 espirinolactona 25*1 fiebre no sintomas respiratorios no cesante
vive en barrio acapulco niega contacto covid caso confirmado o sospechoso
Torax/Cardio/Pulmonar :
Sistema Digestivo :
Genito - Urinario :
Musculo - Esqueletico :
Neurologico :
Piel y Faneras :
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
TAS: 140,0000 TAD: 75,0000 mm Hg TAM: 96,6667 mm Hg FC: 75,0000 x MIN. FR: 16,0000 x MIN.

Temperatura 36,0000 °C SO2 % 100,0000 Perfusión: <2 Seg. Estado de Conciencia: Alerta
:
Respuesta Ocular: Espontanea 4 Respuesta Verbal: Orientación 5 Respuesta Motora: Obedece Ordenes 6 Glasgow: 15,0000

Peso: 75,0000 Kgs Talla: 160,000 cms IMC: 29,3000

0

Estado General :
Cabeza y Sentidos :
Cuello :
Cardio-Pulmonar-Vascular :
Abdomen :
Genito - Urinario :
Miembros:
Musculo - Esqueletico :
Neurologico :
Piel y Faneras :

Fecha de Impresión: jueves, 19 noviembre 2020 Usuario: 65704483

LICENCIADO A: [INVERSIONES CLINICA META S.A.] NIT [892000401-7]

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HISTORIA CLÍNICA
HC DE URGENCIAS
Tipo de HC: HCURGE
DATOS DEL INGRESO
Ingreso: 4834 Fecha de Ingreso: 18/11/2020 7:51:33 Ingreso Por: Urgencias Cama:
No. Folio: 1 Fecha de Folio: 18/11/2020 8:29:01 Area de Servicio: URGENCIAS CM - CONSULTAS
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica
DATOS DEL PACIENTE
Tipo doc. Cédula_Ciudadanía Identificación: 5900468 Nombres: PALMA PEDRO JOAQUIN
F. Nac. 19/10/1951 0:00:00 Edad de HC 69 Años \ 0 Meses \ 30 Días Sexo: Masculino
Estado Civil: Viudo Telefono: 3134872735 Ocupación:
Dirección: CLL17SUR N15 11 ACAPULCO Procedencia: URBANO
DATOS AFILIACIÓN
Entidad: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI Plan: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI - SUBSIDIADO
Nivel/Estrato: SUBSIDIADO - NIVEL 1 Regimen: SUBSIDIADO
ANALISIS : aspecto hemodinamico cifras tensionales hipertensivas estadio i sin taquicardia ni sincope asociado aspecto ventilatorio
sin trastorno de la oxigenacion aspecto infeccioso afebril sin foco aparente aspecto neurologico no focalizaciones aspecto
gastrointetinal presencia de hipo con hemorragia d vias digestivas altas rockall pre endoscopico de 3 puntos con rm
11% se decide dar manejo medico con ibp se solicita paraclinicos complementarios se comenta conducta con
paciente familiares los cuales dicene tender y aceptar
PLAN TERAPEUTICO : omeprazol 40 mg iv ahora ss ecografia de abdmoen total ss hemograma pt ptt azoados ionograma tgo tgp bilirrubinas
glucosa ekg revalorar con resultados
IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10
CODIGO NOMBRE DESCRIPCION DX PRINCIPAL TIPO
K922 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA Presuntivo
PLAN DE TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
CANTIDAD NOMBRE VÌA ADM OBSERVACION
1 OMEPRAZOL SODICO POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR 40 MG Endovenosa omeprazol 40 mg iv ahora
1 JERINGA HIPODERMICA CON AGUJA 20ML 21G*1/2 Ninguno .
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS F. Solicitud 18/11/2020 8:50
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
Observacion
Nombre GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA F. Solicitud 18/11/2020 8:50
Observacion
Nombre TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] F. Solicitud 18/11/2020 8:50
Observacion
Nombre TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] F. Solicitud 18/11/2020 8:50
Observacion
Nombre TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA] (ALTI)F. Solicitud 18/11/2020 8:50
Observacion
Nombre TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA] F. Solicitud 18/11/2020 8:50
(AST)
Observacion
Nombre BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA F. Solicitud 18/11/2020 8:50
Observacion
Nombre SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS F. Solicitud 18/11/2020 8:50
Observacion
Nombre POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS F. Solicitud 18/11/2020 8:50
Observacion
Nombre CALCIO AUTOMATIZADO F. Solicitud 18/11/2020 8:50
Observacion
Nombre CLORO F. Solicitud 18/11/2020 8:50
Observacion
Nombre ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL (HIGADO PANCREAVESICULAVIAS F. Solicitud 18/11/2020 8:50
BILIARESRIONESBAZOGRANDES VASOS PELVIS Y FLAN
Observacion

Fecha de Impresión: jueves, 19 noviembre 2020 Usuario: 65704483

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HISTORIA CLÍNICA
HC DE URGENCIAS
Tipo de HC: HCURGE
DATOS DEL INGRESO
Ingreso: 4834 Fecha de Ingreso: 18/11/2020 7:51:33 Ingreso Por: Urgencias Cama:
No. Folio: 1 Fecha de Folio: 18/11/2020 8:29:01 Area de Servicio: URGENCIAS CM - CONSULTAS
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica
DATOS DEL PACIENTE
Tipo doc. Cédula_Ciudadanía Identificación: 5900468 Nombres: PALMA PEDRO JOAQUIN
F. Nac. 19/10/1951 0:00:00 Edad de HC 69 Años \ 0 Meses \ 30 Días Sexo: Masculino
Estado Civil: Viudo Telefono: 3134872735 Ocupación:
Dirección: CLL17SUR N15 11 ACAPULCO Procedencia: URBANO
DATOS AFILIACIÓN
Entidad: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI Plan: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI - SUBSIDIADO
Nivel/Estrato: SUBSIDIADO - NIVEL 1 Regimen: SUBSIDIADO
Nombre ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD F. Solicitud 18/11/2020 8:50
Observacion
Nombre CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS F. Solicitud 18/11/2020 8:50
Observacion
Nombre NITROGENO UREICO F. Solicitud 18/11/2020 8:50
Observacion
INDICACIONES MEDICAS
NOMBRE OBSERVACIONES
Urgencias_Observacion omeprazol 40 mg iv ahora ss ecografia de abdmoen total ss hemograma pt ptt azoados ionograma tgo tgp bilirrubinas
glucosa ekg revalorar con resultados

CARRILLO ROMERO DARIO FERNANDO Profesional: CARRILLO ROMERO DARIO FERNANDO

MEDICINA GENERAL R . M .: 1071303538
MEDICINA GENERAL

Fecha de Impresión: jueves, 19 noviembre 2020 Usuario: 65704483

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HISTORIA CLÍNICA
HC NOTA MEDICA DE EVOLUCION
Tipo de HC: HCNMEV
DATOS DEL INGRESO
Ingreso: 4834 Fecha de Ingreso: 18/11/2020 7:51:33 Ingreso Por: Urgencias Cama:
No. Folio: 2 Fecha de Folio: 18/11/2020 14:19:06 Area de Servicio: URGENCIAS CM - CONSULTAS
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica
DATOS DEL PACIENTE
Tipo doc. Cédula_Ciudadanía Identificación: 5900468 Nombres: PALMA PEDRO JOAQUIN
F. Nac. 19/10/1951 0:00:00 Edad de HC 69 Años \ 0 Meses \ 30 Días Sexo: Masculino
Estado Civil: Viudo Telefono: 3134872735 Ocupación:
Dirección: CLL17SUR N15 11 ACAPULCO Procedencia: URBANO
DATOS AFILIACIÓN
Entidad: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI Plan: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI - SUBSIDIADO
Nivel/Estrato: SUBSIDIADO - NIVEL 1 Regimen: SUBSIDIADO
NOTA DE EVOLUCIÓN MEDICA:

Pcte Masculino de 69 años de edad con cuadro clcnio 2 dias de evoucion consstente en multiples episodios emeticos en cuncho de cafe, asociado a
depsociones melenicas, refiere Hipo constante
niega otra sintomatolgoia no medicacion
motivo por el cual decide consultar.
al examen fisico lo descrito
no nuevos episodios emeticos
con reporte de paraclinicos
** Fecha de Ingreso :18/11/2020 No. Documento Identidad:CC 5900468
Apellidos y Nombres:PALMA PEDRO JOAQUIN No. Ingreso:10 10064054

HEMOGRAMA V [HEMOGLOBINA. HEMATOCRITO. RECUENTO DE ERITROCIT

HEMOGRAMA

Recuento de Leucocitos 15.8 x10^3mm^3 4.1 - 11.1x^3mm^3

% Neutrofilos 79.2 % 48.5 - 81.2 %
% Linfocitos 11.4 % 16.0 - 46.0 %
% Monocitos 6.9 % 2.8 - 10.2 %
% Eosinofilos 2.2 % 2.0 - 4.0 %
% Basofilos 0.3 % 0.0 - 1.0 %
# Neutrofilos 12.55 x10^3mm^3 2.0 - 7.50 x10^3mm^3
# Linfocitos 1.81 x10^3mm^3 1.0 - 4.00 x10^3mm^3
# Monocitos 1.09 x10^3mm^3 0.20 - 1.00 x10^3mm^3
# Eosinofilos 0.35 x10^3mm^3 0.0 - 0.50 x10^3mm^3
# Basofilos 0.05 x10^3mm^3 0.0 - 0.20 x10^3mm^3
Recuento de Eritrocitos 4.12 x10^6/mm^3 4.30 5.80x^6/mm^3
Hemoglobina 13.8 g/dl Hom. 14.0-17.0 MujER 12.0 -15.0
Hematocrito 40.3 % Hom. 39.9-51.0 Muj. 36.4-46.0
Volumen Corpuscular Medio 98 um^3 83 - 98 um^3
HB Corspuscular Media 33.4 pg 27.0 - 32.3pg
Concentración HB Corpucular Media 34.2 g/dl 31.8- 34.2 g/dl
Ancho Distribución Eritrocitaria 15.5 % 11.9 - 14.8 %
Recuento de Plaquetas 368 x10^3/mm^3 168 - 418 x1^3/mm^3
Volumen Plaquetario Medio 8.1 um^3 7.0 - 10.5 um^3
Ancho de Distribución Plaquetas 12.5 % 11.0 - 18.0 %
Plaquetocrito 0.297 % .150 - .500 %

Validado por:PATRICIA Fecha Validación:18/11/2020

GLUCOSA EN SUERO. LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

Glucosa 134 mg/dl 60 110 mg/dl
Primer Dia 40 - 60 mg/dl
Mayor de 1 Dia 50 - 80 mg/dl
Adultos 60 - 110 mg/dl

TRANSAMINASA GLUTAMICO PIRUVICA

Transaminasa Glutámico Pirúvica: 17.02 U/L
Hombres: Hasta 40 U/L
Mujeres: Hasta 32 U/L
Observaciones:

Nombre reporte : HCRPHistoBase Fecha de Impresión: jueves, 19 noviembre 2020 Usuario: 65704483

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HISTORIA CLÍNICA
HC NOTA MEDICA DE EVOLUCION
Tipo de HC: HCNMEV
DATOS DEL INGRESO
Ingreso: 4834 Fecha de Ingreso: 18/11/2020 7:51:33 Ingreso Por: Urgencias Cama:
No. Folio: 2 Fecha de Folio: 18/11/2020 14:19:06 Area de Servicio: URGENCIAS CM - CONSULTAS
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica
DATOS DEL PACIENTE
Tipo doc. Cédula_Ciudadanía Identificación: 5900468 Nombres: PALMA PEDRO JOAQUIN
F. Nac. 19/10/1951 0:00:00 Edad de HC 69 Años \ 0 Meses \ 30 Días Sexo: Masculino
Estado Civil: Viudo Telefono: 3134872735 Ocupación:
Dirección: CLL17SUR N15 11 ACAPULCO Procedencia: URBANO
DATOS AFILIACIÓN
Entidad: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI Plan: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI - SUBSIDIADO
Nivel/Estrato: SUBSIDIADO - NIVEL 1 Regimen: SUBSIDIADO
TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALOACETICA
Transaminasa Glutamato Oxaloacética 21.10 U/L
Hombres: Hasta 38 U/L
Mujeres: Hasta 31 U/L
BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA VITROS
BILIRRUBINAS

Bilirrubina Total 1.11 mg/dl

Valor de referencia: 0.2 - 1.3 mg/dl

Bilirrubina Directa 0.4 mg/dl

Adultos: 0.0 - 0.3 mg/dl

Bilirrubina Indirecta 0.73 mg/dl

Adultos: 0.0 - 1.1 mg/dl

SODIO
Sodio 137.8 mmol/l 137 146 mmol/l
137 - 146 mmol/L

POTASIO
Potasio 4.92 mmol/l 3.5 5.5 mmol/l
3.5 - 5.1 mmol/L

CALCIO POR COLORIMETRIA

Calcio 9.51 mg/dl
VR adultos 8.6 - 10.2 mg/dl
VR niños 10 - 12 mg/dl
VR recien nacidos 8 - 13 mg/dl

Validado por:YUDPAL01 Fecha Validación:18/11/2020

TIEMPO DE PROTROMBINA [PT]

Tiempo de Protrombina - PT 14.2 Seg

VALOR REFERENCIAL 13.5 Seg

INR 1.05
ISI 1.06

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT]

Tiempo Parcial de Tromboplastina 25.9 Seg

VALOR REFERENCIAL 33.5 Seg

Validado por:PATRICIA Fecha Validación:18/11/2020

Reporte de imagenografia
*
Nombre reporte : HCRPHistoBase Fecha de Impresión: jueves, 19 noviembre 2020 Usuario: 65704483

LICENCIADO A: [INVERSIONES CLINICA META S.A.] NIT [892000401-7]

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HISTORIA CLÍNICA
HC NOTA MEDICA DE EVOLUCION
Tipo de HC: HCNMEV
DATOS DEL INGRESO
Ingreso: 4834 Fecha de Ingreso: 18/11/2020 7:51:33 Ingreso Por: Urgencias Cama:
No. Folio: 2 Fecha de Folio: 18/11/2020 14:19:06 Area de Servicio: URGENCIAS CM - CONSULTAS
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica
DATOS DEL PACIENTE
Tipo doc. Cédula_Ciudadanía Identificación: 5900468 Nombres: PALMA PEDRO JOAQUIN
F. Nac. 19/10/1951 0:00:00 Edad de HC 69 Años \ 0 Meses \ 30 Días Sexo: Masculino
Estado Civil: Viudo Telefono: 3134872735 Ocupación:
Dirección: CLL17SUR N15 11 ACAPULCO Procedencia: URBANO
DATOS AFILIACIÓN
Entidad: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI Plan: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI - SUBSIDIADO
Nivel/Estrato: SUBSIDIADO - NIVEL 1 Regimen: SUBSIDIADO

• QUISTE SIMPLE RENAL IZQUIERDO

• HERNIA INGUINAL DERECHA Y UMBILICAL.

De moento considero manej medico ambualtorio, se dan recomendaicones pertientes y singos de alarma explico a pacte y familiar
quiesnes refieren entdner y aceptar
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 18/11/2020 antecedentes patologicos enfermedad coronaria ca de piel alergicos niega quirurgicos
bypass coronario farmacologicos carvedilol 25*2 losartan 50*2 asa 100*1 atorvastatina
40*1 espirinolactona 25*1
Médicos 18/11/2020 ver hc

Indicaciones

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
K291 OTRAS GASTRITIS AGUDAS Presuntivo

PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACION
60 ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG una tab cada 12 hs
3 SUSPENSION DE HIDROXIDO DE ALUMINIO + MAGNESIO + tomar una cucharada antes de cada comida.
SIMETICONA (40+40+4)MG/ML 360ML
20 HIOSCINA N BUTIL BROMURO TABLETA 10 MG tomar una tab cada 8 hs
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
NOMBRE OBSERVACIONES
ESOFAGOGASTRODUDENOSCOPIA (EGDC) CON BIOPSIA por consulta externa
CERRADA
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS
NOMBRE OBSERVACIONES
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN valorar proedimeinto endoscopico
ANESTESIOLOGIA

Profesional: CASTILLO CHACON JEISON ALEXIS

R . M .: 1030594544
MEDICINA GENERAL

Nombre reporte : HCRPHistoBase Fecha de Impresión: jueves, 19 noviembre 2020 Usuario: 65704483

LICENCIADO A: [INVERSIONES CLINICA META S.A.] NIT [892000401-7]