Historia Clínica E.S.E. Hospital Mario Gaitan Yanguas
Historia Clínica E.S.E. Hospital Mario Gaitan Yanguas
Historia Clínica E.S.E. Hospital Mario Gaitan Yanguas
DATOS DE LA CONSULTA
Datos de la consulta: Consulta de primera vez en el servicio El paciente llego por sus propios medios: Si
En que estado llego el paciente: Conciente - Estado de embriaguez: No - Estado de conciencia: Alerta -
Accidente laboral o Enfermedad Profesional: No - Ocupación
EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACION, O VIOLENCIA
Fecha de ocurrencia: Sitio de ocurrencia: Causa basica que origina la atencion:
Notificacion a la autoridad competente: Notificacion a familiares: Notificacion al servicio de salud
ANAMNESIS
Motivo de Consulta: " ME DESMAYE ESTA MAÑANA CUANDO ME LEVANTE "
Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS EN COMPÑIA DE UNA VECINA (ANGELA PENAGOS) CON CUADRO DE 3 HORAS DE EVOLUCION CON
DESMAYO DE 10 MINUTOS Y ESPASMOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES CONCOMITANTE CON DIAFORESIS, EN EL
MOMENTTO CON DOLOR EN PARITALES QUE IRRADIA HACIA OCCIPUCIO, FOTOFOBIA., NAUSEAS Y TINITUS.NIEGA OTROS
REVISION POR SISTEMAS
Organos de los Sentidos: No refiere - Osteomuscular: No refiere -
Cardiovascular: No refiere - Piel y Tegumentos: No refiere -
Respiratorio: No refiere - Neurológico: No refiere -
Digestivo: No refiere - Psiquiatrico: No refiere -
Genitourinario: No refiere -
EXAMEN FISICO
Signos Vitales y Datos Corporales
Glasgow: Ocular: 4 Verbal: 5 Motriz: 6 TotaL: 15 Peso: 47,0 Kgm Talla (M) : 153,00 IMC: 0,0
Tension Arterial: 116 / 72 mmHg Frec. Cardíaca: 74 x min Frec. Respiratoria: 18 x min Temperatura: 36,4 ºC % S02 : 95
Piel y Faneras: Normal - Cabeza: NORMOCEFALO
Cuello: NO MASAS NO ADENOPATIAS Tórax: RSCS RITMICOS RSRS SIN AGREGADOS
Abdomen: NO DOLOR A LA PALPACION NO SIGNOS DE PERITONISMO Columna: Normal -
Genitourinario: SIN ALTERACIONES Extremidades: NO EDEMA PULSOS POSITIVOS
Neurológico: NO DEFICIT Psiquiatrico: SIN ALTERACIONES
ANALISIS
PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS EN COMPÑIA DE UNA VECINA (ANGELA PENAGOS) CON CUADRO DE 3 HORAS DE EVOLUCION CON
DESMAYO DE 10 MINUTOS Y ESPASMOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES CONCOMITANTE CON DIAFORESIS, EN EL
MOMENTTO CON DOLOR EN PARITALES QUE IRRADIA HACIA OCCIPUCIO, FOTOFOBIA., NAUSEAS Y TINITUS. PACIENTE REQUIERE
PARACLINICOS ESTUDIO Y ANALGESIA PARA LA MIGRAÑA
ANTECEDENTES
05/12/2013 - Médicos NIEGA
05/12/2013 - Quirúrgicos CIRUGIA PLASTICA POR QUEMADURAS
05/12/2013 - Traumáticos QUEMADURA EN TORAX CON AGUA CALIENTE
21/10/2015 - Familiares MADRE ARTRITIS REUMATOIDEA
25/01/2019 - Médicos NIEGA
12/09/2019 - Médicos NIEGA
12/09/2019 - Quirúrgicos POR QUEMADURA EN BRAZO ESPALDA PIERNA
12/09/2019 - Alérgicos GATOS
12/09/2019 - Familiares NIEGA
DIAGNOSTICOS PRINCIPAL
R55X SINCOPE Y COLAPSO
G432 ESTADO MIGRAÑOSO
EXAMENES CANTIDAD
19806 - PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBA CUANTITATIVA DE ALTA PRESICION 1
19490 - GLUCOSA EN SUERO LCR OTROS FLUIDOS - 1
19775 - PARCIAL DE ORINA INCLUIDO SEDIMENTO - 1
19304 - CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA - 1
904508ADL - EMBARAZO PRUEBA CUALITATIVA POR (RIA ELISA O EN PLACA MONOCLONAL) 1
ORDENES MÉDICAS (INDICACIONES MÉDICAS)
Tipo de Indicación: Urgencias_Observacion
1-OBSERVACION
2- DIPIRONA 1 MG I.V
3- S/S PARACLINICOS
4-CSV AC