Javier Rene Garcia Acosta

Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
EVOLUCION CUIDADO CRITICO ADULTO Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 2/06/2024 11:35:21 a. m. N° FOLIO:122
DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA CLINICA: 79775058 IDENTIFICACION: 79775058 EDAD: 47 Años / 9 Meses / 4 Días
NOMBRE PACIENTE: JAVIER RENE GARCIA ACOSTA FECHA DE NACIMIENTO:30/08/1976 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: SUBSIDIADO NIVEL 1
ENTIDAD: EPS-S COOSALUD TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
DIRECCION: SIN DATOS TELEFONO: 000 PROCEDENCIA: BOGOTA
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 10969735 FECHA DE INGRESO: 25/05/2024 1:12:21 a. m.
FINALIDAD CONSULTA: Deteccion_Alteracion_Adulto CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: NO RESPONDE DIRECCION RESPONSABLE: SIN DATOS TELEFONO RESPONSABLE: 000
Hora inicial de atencion:
Tipo de Servicio: INTENSIVO
DIAGNOSTICO MEDICO:
PACIENTE MASCULINO, 47 AÑOS, CON DIAGNOSTICOS DE:

1.1. FALLA VENTILATORIA AGUDA
1.2 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA MIXTA
2. TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS SENO TRANSVERSODISAL, SIGMOIDEO Y YUGULAR IZQUIERDOS
2.1 CRISIS SINTOMÁTICA AGUDA RESUELTA
3. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DESCARTADO
4. LESION RENAL AGUDA RESUELTA
5 NEUMONIA MULTILOBAR PREDOMINIO BASAL DERECHO AISLAMIENTO DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE Y PSEUDOMONA MULTISENSIBLE
5.1 ANTECEDENTE DE NEUMONIA POR KLEBSIELLA TRATADA, ESTADO POST RCCP 10 MINUTOS Y TRAQUEOSTOMIA 2020
6. ANTECEDENTE DE ASMA ESPIROMETRIA 2020 ALTERACION VENTILATORIA OBSTRUCTIVA MUY SEVERA, DISMINUCION DE LA CVF CON RELACION A LA OBSTRUCCION, CON
RESPUESTA SIGNIFICATIVA AL BRONCODILATADOR
NEUMONIA MULTILOBAR PREDOMINIO BASAL DERECHO AISLAMIENTO DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE Y PSEUDOMONA MULTISENSIBLE
PROBLEMAS:
DESACOPLE VENTILATORIO CON DESATURACION
AYER FEBRICULAS INTERMITENTES
SOPORTES:
VENTILACION MECANICA INVASIVA
REQUIRIO REINICIO DE INFUSION DE MORFINA A 2 MG/H
VENTILACION MECANICA Y BALANCE DE LIQUIDOS
MODO:
PEEP
FIO2 FIO2 40 PEEP 8 ACV
ADM/S
ELIM/S
TOTAL BAL +916 GU 1 CC/k/H
EXAMEN FISICO
FRACCION INSPIRADA DE OXIGENO: 40,0000 SATURACION DE OXIGENO% 93,0000 TENSION ARTERIAL: 102,0000 / 52,0000
TEMPERATURA: 37,000
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16,0000 INDICE DE MASA CORPORAL: 0,0000 TENSION ARTERIAL MEDIA: 68,7000 RASS: -3,0000 GLASGOW 0,0000
FRECUENCIA CARDIACA: 78,0000 TALLA(CM) 0,0000 PESO ACTUAL: 0,0000 PRESION VENOSA CENTRAL 0,0000
GESTION URINARIA: 1,0000
HA ESTADO HOSPITALIZADO DESCRIBA

ESCALA DEL DOLOR [ESCALA DEL DOLOR]
EXAMEN FISICO
GLUCOMETRIAS 151/97/114/118 MG/DL
MUCOSAS ROSADAS
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS
MV SIMETRICO
ABDOMEN GLOBOSO BLANDO NO VALORABLE DOLOR
EXTREMIDADES NO EDEMAS PULSOS SIMETRICOS
CON DOSIS MINIMA DE MORFINA INTENTA APERTURA OCULAR A LA MOVILIZACION SIN OTRA RESPUESTA HASTA EL MOMENTO
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS:
2.06.24
GLICEMIA 133 BUN 14 CREAT 0.74 MAGN 2.01 NA 141 K 4.27 CARBAPENEMASAS DEL 29 EN PROCESO PUNTA DE CATETER DEL 2 DE JUNIO EN PROCESO HEMOGRAMA LEU 5700
HB 16 HCTO 56 PLT 237K NEU 78% LIN 12%
GASES ARTERIALES EQUILIBRIO ACIDO BASE, LACTATO ACLARADO, DISFUNCION PULMONAR LEVE PAFIO2 205 HCO3 38 CO2 51
CARDIOMEDIASTINO ESTRECHO CVC Y TOT EN POSICION
ANALISIS Y JUSTIFICACION DE LA ESTANCIA:
PLAN DE TRATAMIENTO:
Profesional: KATHERINE ANGELICA DIAZ CORTES

Registro profesional: 52259638
Especialidad : CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1030541544
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO
TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO
[Tipo de Aislamiento o Usuario Protegido]
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO
CUAL
EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO SI
REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA NO
POR QUE
CUAL
REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE.
DIAGNOSTICOS :
Código Nombre Tipo Principal
G404 OTRAS EPILEPSIAS Y SINDROMES EPILEPTICOS GENERALIZADOS Presuntivo True

Observaciones:
Profesional: KATHERINE ANGELICA DIAZ CORTES

Fecha Impresión : martes, 04 junio 2024 Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE
HISTORIA CLÍNICA
NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: 79775058 N° FOLIO: 123
Nombre Paciente: JAVIER RENE GARCIA ACOSTA Identificación: 79775058 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 30/agosto/1976 Edad Actual: 47 Años / 9 Meses / 4 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: SIN DATOS Teléfono: 000
Procedencia: BOGOTA Ocupación: EN LOS CASOS EN QUE NO SE TIENE ESTA
INFORMACIÓN REGISTRAR
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: EPS-S COOSALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS COOSALUD SUBSIDIADO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
AREA DE SERVICIO: KE10J02 - U. ESP UCI ADULTOS USS OCCIDENTE DE CENTRO ATENCIÓN: KE10 - USS OCCIDENTE DE KENNEDY
KENNEDY
FECHA DE APERTURA FOLIO: 2/06/2024 11:52:34 a. m. FECHA DE CIERRE FOLIO: 2/06/2024 11:53:40 a. m.
FINALIDAD CONSULTA: Deteccion_Alteracion_Adulto CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: NO RESPONDE DIRECCION RESPONSABLE: SIN DATOS TELEFONO RESPONSABLE:000
CENTRO DE ATENCIÓN: KE10 - USS OCCIDENTE DE KENNEDY ÁREA DE SERVICIO: KE10J02 - U. ESP UCI ADULTOS USS OCCIDENTE DE KENNEDY
CONSULTA False Médico Documento

ASISTIDA:
SS REINICIO DE MORFINA
EDUCACION
DEMANDA INDUCIDA
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
RUTA MATERNO PERINATAL tableCell50
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA tableCell50
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA tableCell50
RUTA CANCER
RUTA SALUD MENTAL
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS tableCell50
CANALIZACION PIC
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
G404 OTRAS EPILEPSIAS Y SINDROMES EPILEPTICOS GENERALIZADOS Presuntivo
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
8 MORFINA 10mg/mL SOLUCION INYECTABLE 1-3 mg/h
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación:
Nombre Medico: DIAZ CORTES KATHERINE ANGELICA

Registro: 52259638
Usuario: 1030541544
Especialidad: CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
Pagina 1/4
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE
ESE
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION HOSPITALIZACION
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 2/06/2024 12:26:36 p. m. N° FOLIO: 124
Nombre Paciente: GARCIA ACOSTA JAVIER RENE Identificación: 79775058 Sexo: Masculino
Plan Beneficios: EPS-S COOSALUD Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE TELEFONO ACUDIENTE:
CONSULTA ASISTIDA: False Médico Documento
Inducida
DIAGNOSTICO MEDICO:
EVOLUCIÓN NEUROLOGÍA
RESIDENTE DE NEUROLOGIA: CARLOS PANTOJA
PACIENTE MASCULINO DE 47 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE:

1. TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS.
1.1 TSV SENOS TRANSVERSO DISTAL, SIGMOIDEO Y YUGULAR IZQUIERDOS.
2. NEUMONIA MULTILOBAR PREDOMINIO BASAL DERECHO AISLAMIENTO DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE Y PSEUDOMONA MULTISENSIBLE
5.1 ANTECEDENTE DE NEUMONIA POR KLEBSIELLA TRATADA, ESTADO POST RCCP 10 MINUTOS Y TRAQUEOSTOMÍA 2020
2.1 FALLA VENTILATORIA AGUDA
3. LESIÓN RENAL AGUDA RESUELTA
4. ANTECEDENTE DE ASMA ESPIROMETRÍA 2020 ALTERACIÓN VENTILATORIA OBSTRUCTIVA MUY SEVERA, DISMINUCIÓN DE LA CVF CON
RELACIÓN A LA OBSTRUCCIÓN, CON RESPUESTA SIGNIFICATIVA AL BRONCODILATADOR
SUBJETIVO
AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN EN CAMA DE UCI, ENFERMERÍA COMENTA QUE HA PRESENTADO FEBRÍCULA PERSISTENTE, SIN OTRAS
NOVEDADES.
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA 0,0000 FRACCION 0,0000 SATURACION DE 0,0000 TENSION 133,0000 / 84,0000 TENSION 100,3000
INSPIRADA OXIGENO NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
FRECUENCIA 19,0 FRECUENCIA 73,00 TALLA 0,0000 PESO ACTUAL 0,0000 INDICE DE 0,0000 GLASGOW
RESPIRATORIA 000 CARDIACA 00 (Centimetros) (Kilogramos) MASA
CORPORAL
OBJETIVO
SOPORTES
VMI-IOT
FENTANILO: 50 MCGR/H
NORADRENALINA 0.071
MORFINA 1 MG/H
ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL SECA, NO ES POSIBLE VALORAR CAVIDAD ORAL O LENGUA, TUBO
OROTRAQUEAL FIJO EN COMISURA LABIAL IZQUIERDA, CUELLO MÓVIL, NO SE PALPAN ADENOPATÍAS, TÓRAX NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS, TAQUICÁRDICOS, SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, NO SE PALPAN MASAS,
EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR DE DOS SEGUNDOS.
EXAMEN NEUROLÓGICO: BAJO EFECTOS DE SEDACIÓN CON RASS-5, OJOS CERRADOS, NO REALIZA APERTURA OCULAR, PUPILAS DE 2MM
ARREACTIVAS A LA LUZ, NO ES POSIBLE EVALUAR CAMPIMETRÍA, OCULOCEFALOGIROS PRESENTES EN PLANO HORIZONTAL Y VERTICAL,
REFLEJO CORNEANO PRESENTE BILATERAL, NO RESPUESTA CON MANIOBRA DE PIERRE MARIE FOIX, DIFÍCIL EVALUACIÓN DE SIMETRÍA
FACIAL POR FIJACIÓN DE TUBO OROTRAQUEAL, REFLEJOS NAUSEOSO Y CARINAL PRESENTE. MOTOR: TONO Y TROFISMO SIN ALTERACIÓN,
NO HAY RESPUESTA MOTORA ANTE ESTÍMULO NOCICEPTIVO DE LAS EXTREMIDADES, RMT +++/++++ GENERALIZADO, RESPUESTA PLANTAR
NEUTRA BILATERAL, SENSIBILIDAD SUPERFICIAL SIN RESPUESTA. NO ES POSIBLE EVALUAR COORDINACIÓN O MARCHA POR ESTADO ACTUAL,
Pagina 2/4
NO RIGIDEZ NUCAL, NO MOVIMIENTOS ANORMALES DURANTE VALORACION.
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS
02/06/2024: GLUCEMIA 133, BUN 14.3, CR 0.74, MG 2.01, NA 141, K 4.27, CH: WBC 5700, HB 16.9, HCTO 56.8% PLAQUETAS 237000, NEUT 78.9% LINF
12.1%
01/06/2024 BUN:13.8 CR:0.75 CALCIO:8.45 PCR:16.5 MG:1.85 SODIO:141 POTASIO:4.16

HEMOGRAMA LEUCOS:5880 NT:72% HB:16.2 HTO:53.2 PLQ:244.000
31/05/2024
BUN 14.4, CREATININA 0.81, MG 1.97, SODIO 144, POTASIO 4
HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 6820, HB 15.6, HTO 52.9%, PLAQUETAS 174000
30/05/2024
ANGIOTAC DE VASOS INTRACRANEALES FASE ARTERIAL Y VENOSA. SIN DEFECTOS DE LLENADO EN FASE ARTERIAL, NO OCLUSIÓN DE VASO
GRANDE, NO MV. EN FASE VENOSA SE OBSERVA DEFECTO DE LLENADO SUGESTIVO DE TSN EN SENO TRANSVERSO PORCIÓN DISTAL,
SIGMOIDEO Y YUGULAR IZQUIERDOS.
29/05/2024: GLUCOSA 94, BUN 11.5, CT 0.87, BT 1.61, BD 1.13, TGO 74, TGP 30, MG 1.79, NA 146, K 4.21, LEUC 9.980, HB 16.8, HTO 55, PLQ 152.000, PT
15.1/11.2, INR 1.35, PTT 43.6/30.
HISOPADO PARA DETECCIÓN DE CARBAPENEMASAS NEGATIVO
28/05/24: BUN 10.9, CREATININA 0.87, PCR 254.880, SODIO 141, POTASIO 3.96, HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 10050, HB 17, HTO 55.1%, PLAQUETAS
137000
CULTIVO DE SOT: KLEBSIELLA PNEUMONIAE Y PSEUDOMONA AERUGINOSA MULTISENSIBLE
27/05/24: BUN 14.2, CREATININA 0.94, CALCIO 7.91, PCR 25.14, MG 1.8, SODIO 142, POTASIO 4.04, HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 12100, HB 17.8, HTO
59.5%, PLAQUETAS 149000
26/05/2024: GLUCOSA:23 BUN:23 Cr:1.1 BT:0.7 FA:129 AST:27 ALT:27 Ca:8.1 Mg:1.9 Na:142 K:4.5 GB:16.430 Hb:18 PLAQUETAS:176.000
25/05/2024 PUNCIÓN LUMBAR: PRESIÓN DE APERTURA 33 CM H20, LEUCOCITOS:2, GR:0, PROTEÍNAS:21 GLUCORRAQUIA:68/ GLUCOSA:79,
RELACION 0.8 TINTA CHINA: NEGATIVA, GRAM: SIN GÉRMENES
25/05/2024: HEMOGRAMA WBC 12160 HB 19.4 HTO 66.7 VCM 94.6 HCM 27.5 PLT 290000 TROPONINA I NEGATIVA DÍMERO D 1.7 TP 14.7 INR 1.31 TPT
40.6
****IMÁGENES****
25/05/2024 TAC DE CRÁNEO SIMPLE DE CONTROL: ADECUADA DIFERENCIACIÓN CORTICO-SUBCORTICAL, LÍNEA MEDIA CENTRADA, SISTEMA
VENTRICULAR PERMEABLE, NO LESIONES AGUDAS ISQUÉMICAS O HEMORRÁGICAS
25/05/24 TC DE CRÁNEO SIMPLE: SE EVIDENCIA UNA ADECUADA DIFERENCIACIÓN SUSTANCIA GRIS SUSTANCIA BLANCA, SIN EMBARGO NO HAY
VISUALIZACIÓN CORRECTA DE LOS SURCOS, HAY HIPERDENSIDAD DEL SISTEMA VENOSO Y DE LAS CISTERNAS PERIMESENCEFÁLICAS,
SISTEMA VENTRICULAR PERMEABLES Y CISTERNAS DE LA BASE PERMEABLES, NO HAY IMÁGENES SUGESTIVAS DE ANEURISMAS O MAVS. NO
SE EVIDENCIAN LESIONES INTRA O EXTRA AXIALES.
ANGIOTC DE TÓRAX: ESTUDIO SIN EVIDENCIA DE TROMBOEMBOLISMO.

CARDIOMEGALIA.EPOC CON SIGNOS DE SOBREINFECCIÓN NEUMÓNICA.CAMBIOS ENFISEMATOSOS CENTROLOBULILLAR. ESCASO DERRAME
PLEURAL BILATERAL DE PREDOMINIO DERECHO .SE OBSERVA GINECOMASTIA IZQUIERDA. TUBO ENDOTRAQUEAL, CATÉTER SUBCLAVIO
DERECHO EN POSICIÓN.
ANALISIS
PACIENTE DE 47 AÑOS, SIN ANTECEDENTES CONOCIDOS, HOSPITALIZADO EN UCI POR PRESENTAR CRISIS EPILÉPTICA CON POSTERIOR FALLA
VENTILATORIA Y REQUERIMIENTO DE IOT, ASOCIADO A NEUMONIA. EN SEGUIMIENTO POR NUESTRO SERVICIO POR TROMBOSIS DE SENOS
VENOSOS. AL MOMENTO PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR, EN EL MOMENTO BAJO
SEDACIÓN, RASS -5, SIN NUEVOS EPISODIOS CONVULSIVOS, EXAMEN FÍSICO GENERAL SIN HALLAZGOS POSITIVOS. TC DE CRÁNEO SIMPLE DE
INGRESO CON UN PATRÓN QUE SUGIERE EDEMA CEREBRAL. TC CRÁNEO DE CONTROL DONDE SE EVIDENCIA RESOLUCIÓN DEL EDEMA,
PARACLÍNICOS CON LEUCOCITOSIS LEVE, DÍMERO D POSITIVO (ANGIOTC DE TÓRAX NEGATIVO), SE REALIZÓ PUNCIÓN LUMBAR DONDE SE
DOCUMENTO HIPERTENSION INTRACRANEANA CON CITOQUÍMICO NORMAL. SE REALIZÓ ANGIOTC, DONDE SE DOCUMENTO TROMBOSIS SENOS
VENOSOS TRANSVERSO DISTAL, SIGMOIDEO Y YUGULAR IZQUIERDOS, POR LO CUAL ANTE NEUMONIA Y TSV, SE CONSIDERÓ CRISIS
SINTOMÁTICA AGUDA, NO REQUIERE MANEJO CON FAEP. CONTINUA ANTICOAGULACIÓN PLENA 70 MG CADA 12 HORAS. A LA ESPERA DE PERFIL
DE HIPERCOAGULABILIDAD Y ANGIORESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL (YA RADICADA), CONTINUAMOS VIGILANCIA NEUROLÓGICA.
PACIENTE EGRESA EN ESTADO DE GESTACIÓN NO APLICA SALE CON CITA DE CPN NO APLICA
PLAN DE TRATAMIENTO
HOSPITALIZACIÓN NEUROLOGIA / UCI
NADA VÍA ORAL - NUTRICIÓN POR SNG
ENOXAPARINA 70 MG CADA 12 HORAS IV
PENDIENTE//ANGIORESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL (#780370), PERFIL HIPERCOAGULABILIDAD (30/05/2024), CULTIVO PUNTA DE CATÉTER
02/06/2024
CSV-AC
ESCALA DE SUICIDIO
Pagina 3/4
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL?
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES?
VARON
DEPRESIÓN
ABUSO DE ALCOHOL
BAJO SOPORTE SOCIAL
PAREJA ESTABLE
PUNTUACION 0,0000
TIENE RIESGO DE ENFERMEDAD MENTAL O NO CONDUCTA

SUICIDIO
PACIENTE NECESITA COMITE DE ÉTICA DESCRPCIÓN DEL
HOSPITALARIA DILEMA ÉTICO
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.
TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.
SE PRESCRIBE MEDICAMENTOA NO POS (MIPRES).
NUMERO MIPRES.
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA.
EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO.
NO
REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA.
POR QUE
CUAL.
REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE
EDUCACION
EDUCACION EN ALIMENTACION Y HABITOS DE VIDA SALUDABLE.
DEMANDA INDUCIDA
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD NO
Pagina 4/4
RUTA MATERNO PERINATAL NO
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO
RUTA CANCER NO
RUTA SALUD MENTAL NO
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO
CANALIZACION PIC NO
DIAGNOSTICOS
I676 TROMBOSIS APIOGENA DEL SISTEMA VENOSO INTRACRANEAL Presuntivo
Observación
Nombre Medico: BETANCOURT AYALA ANDRES MAURICIO Nombre Medico: ANDRES MAURICIO BETANCOURT AYAL
Registro: 251742/2009 Registro: 251742/2009
Especialidad NEUROLOGIA Especialidad NEUROLOGIA
FECHA DE FOLIO: 2/06/2024 7:40:16 p. m. N° FOLIO:127
DATOS DEL PACIENTE:

DIAGNOSTICO MEDICO:
NOTA EVOLUCION UNIDAD CUIDADO INTENSIVO TURNO NOCHE 02.06.24
PACIENTE MASCULINO, 47 AÑOS, CON DIAGNOSTICOS DE:

1.1. FALLA VENTILATORIA AGUDA
2. TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS SENO TRANSVERSODISAL, SIGMOIDEO Y YUGULAR IZQUIERDOS
3. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DESCARTADO
4. LESION RENAL AGUDA RESUELTA
5 NEUMONIA MULTILOBAR PREDOMINIO BASAL DERECHO AISLAMIENTO DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE Y PSEUDOMONA MULTISENSIBLE
5.1 ANTECEDENTE DE NEUMONIA POR KLEBSIELLA TRATADA, ESTADO POST RCCP 10 MINUTOS Y TRAQUEOSTOMIA 2020
6. ANTECEDENTE DE ASMA ESPIROMETRIA 2020 ALTERACION VENTILATORIA OBSTRUCTIVA MUY SEVERA, DISMINUCION DE LA CVF CON RELACION A LA OBSTRUCCION, CON
RESPUESTA SIGNIFICATIVA AL BRONCODILATADOR
NEUMONIA MULTILOBAR PREDOMINIO BASAL DERECHO AISLAMIENTO DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE Y PSEUDOMONA MULTISENSIBLE
PROBLEMAS:
DESACOPLE VENTILATORIO CON DESATURACION
AYER FEBRICULAS INTERMITENTES
SOPORTES:
VENTILACION MECANICA INVASIVA
REQUIRIO REINICIO DE INFUSION DE MORFINA A 2 MG/H
MODO: ACV
PEEP 8
FIO2
ADM/S
ELIM/S
TOTAL
EXAMEN FISICO
TEMPERATURA: 0,0000
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 0,0000 INDICE DE MASA CORPORAL: 0,0000 TENSION ARTERIAL MEDIA: 0,0000 RASS: 0,0000 GLASGOW 0,0000

EXAMEN FISICO
GLUCOMETRIAS 151/97/114/118 MG/DL
MUCOSAS ROSADAS
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS
MV SIMETRICO
ABDOMEN GLOBOSO BLANDO NO VALORABLE DOLOR
EXTREMIDADES NO EDEMAS PULSOS SIMETRICOS
CON DOSIS MINIMA DE MORFINA INTENTA APERTURA OCULAR A LA MOVILIZACION SIN OTRA RESPUESTA HASTA EL MOMENTO
2.06.24
GLICEMIA 133 BUN 14 CREAT 0.74 MAGN 2.01 NA 141 K 4.27 CARBAPENEMASAS DEL 29 EN PROCESO PUNTA DE CATETER DEL 2 DE JUNIO EN PROCESO HEMOGRAMA LEU 5700
HB 16 HCTO 56 PLT 237K NEU 78% LIN 12%
GASES ARTERIALES EQUILIBRIO ACIDO BASE, LACTATO ACLARADO, DISFUNCION PULMONAR LEVE PAFIO2 205 HCO3 38 CO2 51
CARDIOMEDIASTINO ESTRECHO CVC Y TOT EN POSICION
PACIENTE MASCULINO 47 AÑOS ESTANCIA PROLONGADA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVO EN CONTEXTO INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA MIXTA + NEUMOMONIA EN
Profesional: OSCAR EDUARDO GARCIA VELEZ

LOBULO INFERIOR DERECHO + SÍNDROME CONVULSIVO + EDEMA CEREBRAL EN ESTUDIO + LESION RENAL AGUDA + ANTECEDENTE DE POSTPARO 2020 CONDICIONES
GENERALES CONSIDERACIONES
HEMODINAMICO ESTABLE SIN REQUERIMIENTO SOPORTE VASOPRESOR PARA ALCANZAR TAM METAS, NO SIGNOS DE BAJO GASTO Y/O HIPOPERFUSION
VENTILATORIO DEPENDIENTE VMI PARAMETROS ELEVADOS SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA OXIMETRIAS EN METAS, ANGIOTAC DE TÓRAX NEGATIVO, NEUMONIA MULTILOBAR EN
TTO. PENDIENTE TQT
RENAL AZOADOS EN METAS CON ADECUADO GASTO URINARIO, SIN DHE
METABOLICO GLUCOMETRIAS EN METAS, TOLERA NTE ADECUADAMENTE
HEMATOINFECCIOSO NO LEUCOCITOSIS NO DISTERMIAS CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO VANCOMICINA/PIPERACILINA/TAZOBACTAM
NEUROLOGICO BAJO EFECTO DE SEDACION RASS --5, SIN NUEVOS EPISODIOS CONVULSIVOS, PENDIENTE EVALUACION SECUELAS NEUROLOGICAS,
EVOLUCION ESTACIONARIA, ESTABLE, IOT PROLONGADA, SS TQT. NEUMONIA MULTILOBAR EN TTO, CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO INSTAURADO, SIRS MODULADO. PRONOSTICO
VITAL Y FUNCIONAL RESERVADO. CONTINUA HOSPITALIZACION UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PARA MONITORIZACION Y NEUROVIGILANCIA
SE DARA INFORMACION A FAMILIARES RESPONDEN DUDAS E INTERROGANTES
PENDIENTE TQT.
NEUMONIA MULTILOBAR EN TTO,
ESCALA DE SUICIDIO
VARON
DEPRESIÓN
ABUSO DE ALCOHOL
BAJO SOPORTE SOCIAL
PAREJA ESTABLE
PUNTUACION 0,0000
CUAL
EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO
REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA
POR QUE
CUAL

DIAGNOSTICOS :
I676 TROMBOSIS APIOGENA DEL SISTEMA VENOSO INTRACRANEAL Presuntivo True

Observaciones:

RESPUESTA INTERCONSULTA Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD

SUR OCCIDENTE ESE
900959048 FECHA DE FOLIO: 2/06/2024 9:37:21 p. m. N° FOLIO:129
DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA 79775058 Tipo Doc: CédulaCiudadanía IDENTIFICACION: 79775058 EDA 47 Años / 9 Meses
CLINICA: D: / 4 Días
NOMBRE PACIENTE: JAVIER RENE GARCIA ACOSTA FECHA DE NACIMIENTO: 30/08/1976 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
ENTIDAD: ESS024 TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
UNIDAD DONDE SE REALIZA HOSPITALIZACION CIRUGIA GENERAL OCCIDENTE DE KENNEDY
INTERCONSULTA PENDIENTE
DIAGNOSTICO I676 - TROMBOSIS APIOGENA DEL SISTEMA VENOSO INTRACRANEAL
ANALISIS OBJETIVO
EXAMEN FISICO
CABEZA Y CUELLO: CICATRIZ QUIRURGICA DE TRAQUEOSTOMIA PREVIA, TRAQUEA CENTRAL PALPABLE CON ADECUADA DISTANCIA
EXTERNOCRICOIDEA LO CUAL PERMITE REALIZACIÓN DE TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA EN CASO DE SER REQUERIDA.
TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPLANSIBLE
ABDOMEN: GLOBOSO BLANDO NO VALORABLE DOLOR, NO MASAS A LA PALPACIÓN
SUBJETIVO
PACIENTE DE 47 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE FALLA VENTILATORIA AGUDA, INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MIXTA Y TROMBOSIS DE SENOS
VENOSOS TRANSVERSO, SIGMOIDEO Y YUGULAR IZQUIERDO CON ANTECEDENTE DE TRAQUEOSTOMIA EN EL 2020 POR DIFICIL EXTUBACIÓN
POR ESTADO POST RCP QUIEN EN EL MOMENTO NOS SOLICITAN VALORACIÓN ANTE IOT PROLONGADA POR FALLA VENTILATORIA MIXTA
PRESUNTAMENTE SECUNDARIA A NEUMONIA MULTILOBAR, NOS SOLICITAN CONCEPTO PARA VALORACIÓN DE TRAQUEOSTOMIA
RESPUESTA
PACIENTE CON CUADRO CLINICO Y HALLAZGO AL EXAMEN FISICO MENCIONADOS EN QUIEN NOS SOLICITAN VALORACIÓN PARA REALIZACIÓN
DE TRAQUEOSTOMIA. . ADICIONALMENTE EN EL MOMENTO CON PARAMETRO VENTILATORIOS BAJOS SIN EVIDENCIA CLINICA O PARACLINICA
DE PROCESO INFECCIOSO POR LO CUAL SE PROGRAMA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO PREFIRIENDO EN ESTE MOMENTO VIA ABIERTA POR
ANTECEDENTE DE TRAQUEOSTOMIA ABIERTA PARA DISMINUIR POSBILE DE PRESENTACIÓN DE COMPLICACIONES ASOCIADAS A
PROCEDIMIENTO, POR LO ANTERIOR SE SOLICITA TIEMPOS DE COAGULACIÓN Y VALORACIÓN POR SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA Y SEGUN
ESTE ULTIMO SE PROGRAMARA PROCEDIMIENTO
TRATAMIENTO
SS VALORACIÓN POR ANESTESIOLOGIA

SS PTT, PT E INR
OBSERVACIONES
DIAGNOSTICOS
CIE 10 DESCRIPCION
J969 J969 - INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, NO ESPECIFICADA
I676 I676 - TROMBOSIS APIOGENA DEL SISTEMA VENOSO INTRACRANEAL
Profesional:FELIPE GIRON ARAGON

Registro Medico: 1110517035
Especialidad:CIRUGIA GENERAL
Usuario: 1030541544
DATOS DEL PACIENTE:

DIAGNOSTICO MEDICO:
** UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO **
PACIENTE DE 47 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS DE:
1. TROMBOSIS MASIVA DE SENOS VENOSOS

1.1 SENO TRANSVERSODISAL, SIGMOIDEO Y YUGULAR IZQUIERDOS
1.2 CRISIS SINTOMÁTICA AGUDA SECUNDARIA
2. NEUMONÍA GRAVE ATS/IDSA 2 MAYORES Y 3 MENORES CON AISLAMIENTO DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE Y PSEUDOMONAS AEURIGINOSA PATRÓN NATURAL
3. ANTECEDENTE DE ASMA
4. ANTECEDENTE DE TRAQUEOSTOMÍA EN 2020 POR INTUBACIÓN PROLONGADA POR NEUMONÍA GRAVE
PROBLEMAS:
TROMBOSIS MASIVA DE SENOS VENOSOS
SEPSIS PULMONAR EN TRATAMIENTO
INTUBACIÓN PROLONGADA
ANTTECEDENTE DE TRAQUEOSTOMÍA EN 2020
PRONÓSTICO NEUROLÓGICO A DETERMINAR
SOPORTES:
CARDIOVASCULAR: NO
RESPIRATORIO VMI
RENAL: NO
NEUROLÓGICO DEXMEDETOMIDINA
METABÓLICO: NUTRICIÓN ENTERAL
HEMATOLÓGICO: ANTICOAGULACIÓN CON HBPM
MODO: ACVC
PEEP 8 CMH20
FIO2 40%
ADM/S 1709 CC
ELIM/S 2200 CC
TOTAL BH -491 CC GU 1.1 CC/KG/HORA
EXAMEN FISICO
TEMPERATURA: 37,000

EXAMEN FISICO
GLUCOMETRÍAS: 138 - 179 - 168 - 153 MG/DL
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL
CABEZA: NORMOCÉFALO, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS HIPOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, SIN LESIONES., TUBO ENDOTRAQUEAL EN POSICIÓN, SONDA
OROGÁSTRICA FUNCIONAL
CUELLO: SIN ADENOPATÍAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR, SE EVIDENCIA CICATRIZ ANTIGUA DE TRAQUEOSTOMÍA, CATÉTER YUGULAR IZQUIERDO EN POSICIÓN
TÓRAX: SIMÉTRICO, SIN TIRAJES, CON POLIPNEA Y DESACOPLE, RUIDOS CARDÍACOS TAQUICÁRDICOS , SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON CREPITOS GRUESOS EN
BASES, NO AGREGADOS ADICIONALES
ABDOMEN: ABUNDANTE PANÍCULO ADIPOSO, BLANDO, NO MASAS O MEGALIAS,
GU: SONDA URETRAL DRENANDO ORINA CLARA A CISTOFLO,
EXTREMIDADES: SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS,
Profesional: DAVID FELIPE ESLAVA OROZCO

NEUROLÓGICO: PACIENTE CON GCS /15, APERTURA OCULAR ESPONTÁNEA, MOVILIZA 4 EXTREMIDADES
PIEL: PRESENTA LESIONES TIPO PAPULA ERITEMATOSAS EN TÓRAX, NO ASOCIADO A SECRECIÓN, ALGUNAS EN PROCESO DE CICATRIZACIÓN
03/06/2024 HEMOGRAMA LEUC 6600 NEU 4620 LINF 950 HB 15.8 HTO 53 PLAQUETAS 284000
CREATININA 0.67 BUN 14.1 SODIO 139 POTASIO 4.39 CLORO 94
PT 12.9/11.2 INR 1.15 PTT 46.5/30.3
02/06/2024 HEMOGRAMA LEUC 5700 NEU 4500 LINF 690 HB 16.9 HTO 56.8 PLAQUETAS 237000
CREATININA 0.74 BUN 14.3 SODIO 141 POTASIO 4.27 MAGNESIO 2.01 GLUCOSA 133
IMAGENOLÓGICOS:
03/06/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Cardiomegalia. Persistencia del área de condensación del espacio aéreo en el campo pulmonar inferior derecho
01/06/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Compromiso parenquimatoso alveolar derecho con tendencia a la coalescencia derrame pleural. Atelectasia con derrame izquierdo
28/05/2024 TACAR DE TÓRAX: Focos de opacidades en patrón de vidrio esmerilado, con engrosamiento de septos interlobulillares y nódulos de distribución centrilobulillar en el parénquima
pulmonar derecho y en menor proporción en el izquierdo, que en el contexto del paciente, neumonía, correlacionar con otros antecedentes del paciente. Derrame pleural bilateral. Tenues focos
enfisematosos centrilobulillares en ambos lóbulos superiores. Atelectasias lineales en parénquima pulmonar bilateral. Nódulo con cavitación en lóbulo superior pulmonar derecho.
Cardiomegalia. Engrosamiento de las paredes peribronquiales de ambos hilios pulmonares.
Sonda en trayecto esófagogástrico. Catéter subclavio derecho. Tubo endotraqueal. Imagen quística en cola pancreática. Ginecomastia izquierda. Cambios osteodegenerativos de columna dorsal
28/05/2024 ANGIOTAC DE CRANEO Y CUELLO: ANGIOTAC CEREBRAL CON CONTRASTE DENTRO DE LIMITES NORMALES. ESTUDIO DE LOS VASOS DEL CUELLO DENTRO DE
LIMITES NORMALES
25/05/2024 TAC DE CRÁNEO SIMPLE: MEDIANTE LA PRESENTE MODALIDAD DIAGNÓSTICA NO IMPRESIONA EXISTIR ALTERACIONES FOCALES AGUDAS DEL PARÉNQUIMA
ENCEFÁLICO; SI LA CLÍNICA LO AMERITA SE RECOMIENDA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS. SINUSOPATÍA INFLAMATORIA ETMOIDOMAXILAR DESCRITA
PACIENTE DE 47 AÑOS CON TROMBOSIS MASIVA DE SENOS VENOSOS Y CRISIS SECUNDARIA.
CARDIOVASCULAR: TENSIONES EN METAS, NO REQUERIMIENTO DE VASOPRESOR, NO SIGNOS DE BAJO GASTO.

RESPIRATORIO: ACOPLADO A VMI, OXIMETRÍAS EN METAS, PARÁMETROS BASALES, RADIOGRAFÍA DE TÓRAX CON PROCESO CONSOLIDATIVO PULMONAR YA CONOCIDO. NO
DERRAMES. CONSIDERANDO ANTECEDENTE DE TRAQUEOSTOMÍA POR IOT PROLONGADA EN 2020 PACIENTE EN PLAN DE TRAQUEOSTOMÍA QUIRÚRGICA PARA LLEVAR A
EXTUBACIÓN DADO ALTO RIESGO DE FALLA Y NECESIDAD DE REINTUBACIÓN.
RENAL: AZOADOS Y ELECTROLITOS NORMALES, GASTO URINARIO CONSERVADO.
INFECCIOSO: PACIENTE CON NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN, ACTUALMENTE CUBRIMIENTO CON UREIDOPENICILINA + GLUCOPÉPTIDO, PENDIENTE CULTIVOS PARA
ORIENTACIÓN Y DESCALONAMIENTO, VIENE CON SIRS EN MODULACIÓN.
METABÓLICO: GLUCOMETRÍAS NORMALES, PRESENTA DEPOSICIONES BLANDAS CON NUTRICIÓN ENTERAL. SE CONTINUARÁ VIGIALNCIA Y SE AJUSTA APORTE.
NEUROLÓGICO: PACIENTE CON SEDACIÓN CONSCIENTE, PESE A INFUSIÓN DE OPIOIDE CON AGITACIÓN Y DESACOPLE POR LO CUAL SE DECIDE ROTACIÓN A
DEXMEDETOMIDINA.
PACIENTE CON RIESGO DE DETERIORO E INESTABILIDAD. CONTINUA VIGULANCIA EN UCI.

VIGILANCIA EN UCI
BARANDAS ARRIBA
CABECERA A 30°
MEDIDAS ANTIESCARAS Y ANTIDELIRIUM
NUTRICIÓN ENTERAL
DEXMEDETOMIDINA INFUSIÓN TITULABLE
LACTATO RINGER A 10 CC HORA IV
PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5 GR IV CADA 6 HORAS ( FI 28/05/2024)
VANCOMICINA 1 GR IV CADA 12 HORAS ( FI 01/06/2024)
OMEPRAZOL 40 MG IV DÍA
SALBUTAMOL 2 PUFF CADA 4 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO 4 PUFF CADA 4 HORAS
CLOTRIMAZOL TÓPICO
ENOXAPARINA 70 MG SC CADA 12 HORAS
PENDIENTE TRAQUEOSTOMÍA QUIRÚRGICA
SEGUIMEINTO A CULTIVOS
CSV-AC
ESCALA DE SUICIDIO
VARON
DEPRESIÓN
ABUSO DE ALCOHOL
BAJO SOPORTE SOCIAL
PAREJA ESTABLE
PUNTUACION 0,0000

CUAL
POR QUE
CUAL
DIAGNOSTICOS :
I676 TROMBOSIS APIOGENA DEL SISTEMA VENOSO INTRACRANEAL Presuntivo True

Observaciones:

Pagina 1/4
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE
ESE
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION HOSPITALIZACION
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 3/06/2024 10:25:40 a. m. N° FOLIO: 136
Nombre Paciente: GARCIA ACOSTA JAVIER RENE Identificación: 79775058 Sexo: Masculino
Plan Beneficios: EPS-S COOSALUD Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE TELEFONO ACUDIENTE:
CONSULTA ASISTIDA: False Médico Documento
Inducida
DIAGNOSTICO MEDICO:
EVOLUCIÓN NEUROLOGÍA
RESIDENTE DE NEUROLOGIA: KELLY MORENO
PACIENTE MASCULINO DE 47 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE:

1. TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS.
1.1 TSV SENOS TRANSVERSO DISTAL, SIGMOIDEO Y YUGULAR IZQUIERDOS.
2. NEUMONIA MULTILOBAR PREDOMINIO BASAL DERECHO AISLAMIENTO DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE Y PSEUDOMONA MULTISENSIBLE
5.1 ANTECEDENTE DE NEUMONIA POR KLEBSIELLA TRATADA, ESTADO POST RCCP 10 MINUTOS Y TRAQUEOSTOMÍA 2020
2.1 FALLA VENTILATORIA AGUDA
3. LESIÓN RENAL AGUDA RESUELTA
4. ANTECEDENTE DE ASMA ESPIROMETRÍA 2020 ALTERACIÓN VENTILATORIA OBSTRUCTIVA MUY SEVERA, DISMINUCIÓN DE LA CVF CON
RELACIÓN A LA OBSTRUCCIÓN, CON RESPUESTA SIGNIFICATIVA AL BRONCODILATADOR
SUBJETIVO
PACIENTE EN UCI 2 CAMA 16, SIN ACOMPAÑANTE, ENFERMERIA REFIERE VERLO IGUAL, SIN NOVEDADES.
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA 0,0000 FRACCION 0,0000 SATURACION DE 0,0000 TENSION 114,0000 / 75,0000 TENSION 88,0000
INSPIRADA OXIGENO NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
FRECUENCIA 18,0 FRECUENCIA 79,00 TALLA 0,0000 PESO ACTUAL 0,0000 INDICE DE 0,0000 GLASGOW
RESPIRATORIA 000 CARDIACA 00 (Centimetros) (Kilogramos) MASA
CORPORAL
OBJETIVO
SOPORTES
VMI-IOT
FENTANILO: 50 MCGR/H
NORADRENALINA 0.071
MORFINA 1 MG/H
ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL SECA, NO ES POSIBLE VALORAR CAVIDAD ORAL O LENGUA, TUBO
OROTRAQUEAL FIJO EN COMISURA LABIAL IZQUIERDA, CUELLO MÓVIL, NO SE PALPAN ADENOPATÍAS, TÓRAX NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS, TAQUICÁRDICOS, SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, NO SE PALPAN MASAS,
EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR DE DOS SEGUNDOS.
EXAMEN NEUROLÓGICO: BAJO EFECTOS DE SEDACIÓN CON RASS-5, OJOS CERRADOS, NO REALIZA APERTURA OCULAR, PUPILAS DE 2MM
ARREACTIVAS A LA LUZ, NO ES POSIBLE EVALUAR CAMPIMETRÍA, OCULOCEFALOGIROS PRESENTES EN PLANO HORIZONTAL Y VERTICAL,
REFLEJO CORNEANO PRESENTE BILATERAL, NO RESPUESTA CON MANIOBRA DE PIERRE MARIE FOIX, DIFÍCIL EVALUACIÓN DE SIMETRÍA
FACIAL POR FIJACIÓN DE TUBO OROTRAQUEAL, REFLEJOS NAUSEOSO Y CARINAL PRESENTE. MOTOR: TONO Y TROFISMO SIN ALTERACIÓN,
NO HAY RESPUESTA MOTORA ANTE ESTÍMULO NOCICEPTIVO DE LAS EXTREMIDADES, RMT +++/++++ GENERALIZADO, RESPUESTA PLANTAR
NEUTRA BILATERAL, SENSIBILIDAD SUPERFICIAL SIN RESPUESTA. NO ES POSIBLE EVALUAR COORDINACIÓN O MARCHA POR ESTADO ACTUAL,
NO RIGIDEZ NUCAL, NO MOVIMIENTOS ANORMALES DURANTE VALORACION.
Pagina 2/4
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS
03/06/2024: BUN14.1 CREAT 0.67 NA 139 K 4.39 CL 94.8 CH L 6.6 N 4.62 L 0.95 M 0.45 PLAQ 284.000 PT 12.9 INR 1.15 PTT 30.3
02/06/2024: GLUCEMIA 133, BUN 14.3, CR 0.74, MG 2.01, NA 141, K 4.27, CH: WBC 5700, HB 16.9, HCTO 56.8% PLAQUETAS 237000, NEUT 78.9% LINF
12.1%
01/06/2024 BUN:13.8 CR:0.75 CALCIO:8.45 PCR:16.5 MG:1.85 SODIO:141 POTASIO:4.16

HEMOGRAMA LEUCOS:5880 NT:72% HB:16.2 HTO:53.2 PLQ:244.000
31/05/2024
BUN 14.4, CREATININA 0.81, MG 1.97, SODIO 144, POTASIO 4
HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 6820, HB 15.6, HTO 52.9%, PLAQUETAS 174000
30/05/2024
ANGIOTAC DE VASOS INTRACRANEALES FASE ARTERIAL Y VENOSA. SIN DEFECTOS DE LLENADO EN FASE ARTERIAL, NO OCLUSIÓN DE VASO
GRANDE, NO MV. EN FASE VENOSA SE OBSERVA DEFECTO DE LLENADO SUGESTIVO DE TSN EN SENO TRANSVERSO PORCIÓN DISTAL,
SIGMOIDEO Y YUGULAR IZQUIERDOS.
29/05/2024: GLUCOSA 94, BUN 11.5, CT 0.87, BT 1.61, BD 1.13, TGO 74, TGP 30, MG 1.79, NA 146, K 4.21, LEUC 9.980, HB 16.8, HTO 55, PLQ 152.000, PT
15.1/11.2, INR 1.35, PTT 43.6/30.
HISOPADO PARA DETECCIÓN DE CARBAPENEMASAS NEGATIVO
28/05/24: BUN 10.9, CREATININA 0.87, PCR 254.880, SODIO 141, POTASIO 3.96, HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 10050, HB 17, HTO 55.1%, PLAQUETAS
137000
CULTIVO DE SOT: KLEBSIELLA PNEUMONIAE Y PSEUDOMONA AERUGINOSA MULTISENSIBLE
27/05/24: BUN 14.2, CREATININA 0.94, CALCIO 7.91, PCR 25.14, MG 1.8, SODIO 142, POTASIO 4.04, HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 12100, HB 17.8, HTO
59.5%, PLAQUETAS 149000
26/05/2024: GLUCOSA:23 BUN:23 Cr:1.1 BT:0.7 FA:129 AST:27 ALT:27 Ca:8.1 Mg:1.9 Na:142 K:4.5 GB:16.430 Hb:18 PLAQUETAS:176.000
25/05/2024 PUNCIÓN LUMBAR: PRESIÓN DE APERTURA 33 CM H20, LEUCOCITOS:2, GR:0, PROTEÍNAS:21 GLUCORRAQUIA:68/ GLUCOSA:79,
RELACION 0.8 TINTA CHINA: NEGATIVA, GRAM: SIN GÉRMENES
25/05/2024: HEMOGRAMA WBC 12160 HB 19.4 HTO 66.7 VCM 94.6 HCM 27.5 PLT 290000 TROPONINA I NEGATIVA DÍMERO D 1.7 TP 14.7 INR 1.31 TPT
40.6
****IMÁGENES****
25/05/2024 TAC DE CRÁNEO SIMPLE DE CONTROL: ADECUADA DIFERENCIACIÓN CORTICO-SUBCORTICAL, LÍNEA MEDIA CENTRADA, SISTEMA
VENTRICULAR PERMEABLE, NO LESIONES AGUDAS ISQUÉMICAS O HEMORRÁGICAS
25/05/24 TC DE CRÁNEO SIMPLE: SE EVIDENCIA UNA ADECUADA DIFERENCIACIÓN SUSTANCIA GRIS SUSTANCIA BLANCA, SIN EMBARGO NO HAY
VISUALIZACIÓN CORRECTA DE LOS SURCOS, HAY HIPERDENSIDAD DEL SISTEMA VENOSO Y DE LAS CISTERNAS PERIMESENCEFÁLICAS,
SISTEMA VENTRICULAR PERMEABLES Y CISTERNAS DE LA BASE PERMEABLES, NO HAY IMÁGENES SUGESTIVAS DE ANEURISMAS O MAVS. NO
SE EVIDENCIAN LESIONES INTRA O EXTRA AXIALES.
ANGIOTC DE TÓRAX: ESTUDIO SIN EVIDENCIA DE TROMBOEMBOLISMO.

CARDIOMEGALIA.EPOC CON SIGNOS DE SOBREINFECCIÓN NEUMÓNICA.CAMBIOS ENFISEMATOSOS CENTROLOBULILLAR. ESCASO DERRAME
PLEURAL BILATERAL DE PREDOMINIO DERECHO .SE OBSERVA GINECOMASTIA IZQUIERDA. TUBO ENDOTRAQUEAL, CATÉTER SUBCLAVIO
DERECHO EN POSICIÓN.
ANALISIS
PACIENTE DE 47 AÑOS, SIN ANTECEDENTES CONOCIDOS, HOSPITALIZADO EN UCI POR PRESENTAR CRISIS EPILÉPTICA CON POSTERIOR FALLA
VENTILATORIA Y REQUERIMIENTO DE IOT, ASOCIADO A NEUMONIA. EN SEGUIMIENTO POR NUESTRO SERVICIO POR TROMBOSIS DE SENOS
VENOSOS. AL MOMENTO PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR, EN EL MOMENTO BAJO
SEDACIÓN, RASS -5, SIN NUEVOS EPISODIOS CONVULSIVOS, EXAMEN FÍSICO GENERAL SIN HALLAZGOS POSITIVOS. TC DE CRÁNEO SIMPLE DE
INGRESO CON UN PATRÓN QUE SUGIERE EDEMA CEREBRAL. TC CRÁNEO DE CONTROL DONDE SE EVIDENCIA RESOLUCIÓN DEL EDEMA,
PARACLÍNICOS CON LEUCOCITOSIS LEVE, DÍMERO D POSITIVO (ANGIOTC DE TÓRAX NEGATIVO), SE REALIZÓ PUNCIÓN LUMBAR DONDE SE
DOCUMENTO HIPERTENSION INTRACRANEANA CON CITOQUÍMICO NORMAL. SE REALIZÓ ANGIOTC, DONDE SE DOCUMENTO TROMBOSIS SENOS
VENOSOS TRANSVERSO DISTAL, SIGMOIDEO Y YUGULAR IZQUIERDOS, POR LO CUAL ANTE NEUMONIA Y TSV, SE CONSIDERÓ CRISIS
SINTOMÁTICA AGUDA, NO REQUIERE MANEJO CON FAEP. CONTINUA ANTICOAGULACIÓN PLENA 70 MG CADA 12 HORAS. A LA ESPERA DE PERFIL
DE HIPERCOAGULABILIDAD Y ANGIORESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL (YA RADICADA) LOS CUALES SIGUEN PENDIENTES, TAMBIEN
PENDIENTE DEFINIR VIA DE ALIMENTACION DEFINITIVA. CONTINUAMOS VIGILANCIA NEUROLÓGICA.
PACIENTE EGRESA EN ESTADO DE GESTACIÓN NO APLICA SALE CON CITA DE CPN NO APLICA
PLAN DE TRATAMIENTO
HOSPITALIZACIÓN NEUROLOGIA / UCI
NADA VÍA ORAL - NUTRICIÓN POR SNG
ENOXAPARINA 70 MG CADA 12 HORAS IV
PENDIENTE//ANGIORESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL (#780370), PERFIL HIPERCOAGULABILIDAD (30/05/2024), CULTIVO PUNTA DE CATÉTER
02/06/2024
CSV-AC
Pagina 3/4
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL?
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES?
VARON
DEPRESIÓN
ABUSO DE ALCOHOL
BAJO SOPORTE SOCIAL
PAREJA ESTABLE
PUNTUACION 0,0000
TIENE RIESGO DE ENFERMEDAD MENTAL O NO CONDUCTA

SUICIDIO
PACIENTE NECESITA COMITE DE ÉTICA DESCRPCIÓN DEL
HOSPITALARIA DILEMA ÉTICO
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.
TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.
SE PRESCRIBE MEDICAMENTOA NO POS (MIPRES).
NUMERO MIPRES.
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA.
EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO.
NO
REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA.
POR QUE
CUAL.
REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE
EDUCACION
PREVENCION DE MALTRATO , VIOLENCIAS Y NEGLIGENCIA .
DEMANDA INDUCIDA
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD NO
Pagina 4/4
RUTA MATERNO PERINATAL NO
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO
RUTA CANCER NO
RUTA SALUD MENTAL NO
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO
CANALIZACION PIC NO
DIAGNOSTICOS
I676 TROMBOSIS APIOGENA DEL SISTEMA VENOSO INTRACRANEAL Presuntivo
Observación
J159 NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA Definitivo
Observación
Nombre Medico: JIMENEZ ORTIZ DANIELA Nombre Medico: DANIELA JIMENEZ ORTIZ
Registro: 1019064478 Registro: 1019064478
Especialidad NEUROLOGIA Especialidad NEUROLOGIA
RESPUESTA INTERCONSULTA Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD

SUR OCCIDENTE ESE
900959048 FECHA DE FOLIO: 3/06/2024 11:14:39 a. m. N° FOLIO:137
DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA 79775058 Tipo Doc: CédulaCiudadanía IDENTIFICACION: 79775058 EDA 47 Años / 9 Meses
CLINICA: D: / 4 Días
NOMBRE PACIENTE: JAVIER RENE GARCIA ACOSTA FECHA DE NACIMIENTO: 30/08/1976 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
ENTIDAD: ESS024 TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
UNIDAD DONDE SE REALIZA U. ESP UCI ADULTOS USS OCCIDENTE DE KENNEDY
INTERCONSULTA PENDIENTE
DIAGNOSTICO I676 - TROMBOSIS APIOGENA DEL SISTEMA VENOSO INTRACRANEAL
ANALISIS OBJETIVO
.
SUBJETIVO
Usuario: 1030541544
VALORACION PREANSTESICA
PACIENTE DE 47 AÑOS DE EDAD QUIEN REQUIRER REALIZACION DE TRAQUEOSTOMIA EN EL MOMENTO CON DIAGNÓSTICOS DE:

2. NEUMONÍA GRAVE ATS/IDSA 2 MAYORES Y 3 MENORES CON AISLAMIENTO DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE Y PSEUDOMONAS AEURIGINOSA
PATRÓN NATURAL
ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS: ASMA ANTECDENTE DE POSTPARO 2020
QUIRURIGCOS: TRAQUEOSTOMIA EN 2020
ALERGICA: NIEGA
FARMACOLOGICOS: HIJO REFIERE TOMA VARIOS MEDICAMENTOS DESCONOCE CUALES
HOSPITALARIOS: NEUMONIA POR KLEBSIELLA PNEUMONIE 2020
VENTILACON MECANICA PROLONGADA MODO ACVC PEEP 8 FIO4 40 %

CABEZA: NORMOCÉFALO, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS HIPOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, SIN LESIONES., TUBO
ENDOTRAQUEAL EN POSICIÓN, SONDA OROGÁSTRICA FUNCIONAL
CUELLO: SIN ADENOPATÍAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR, SE EVIDENCIA CICATRIZ ANTIGUA DE TRAQUEOSTOMÍA, CATÉTER YUGULAR
IZQUIERDO EN POSICIÓN
TÓRAX: SIMÉTRICO, SIN TIRAJES, CON POLIPNEA Y DESACOPLE, RUIDOS CARDÍACOS TAQUICÁRDICOS , SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS
CON CREPITOS GRUESOS EN BASES, NO AGREGADOS ADICIONALES
PACIENTE CON SEDOALANESIA RASS -5
REPORTE DE PARACLINICOS
PT 12.9/11.2 INR 1.15 PTT 46.5/30.3
IMAGENOLÓGICOS:
03/06/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX CARDIOMEGALIA. PERSISTENCIA DEL ÁREA DE CONDENSACIÓN DEL ESPACIO AÉREO EN EL CAMPO
PULMONAR INFERIOR DERECHO
01/06/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: COMPROMISO PARENQUIMATOSO ALVEOLAR DERECHO CON TENDENCIA A LA COALESCENCIA DERRAME
PLEURAL. ATELECTASIA CON DERRAME IZQUIERDO
28/05/2024 TACAR DE TÓRAX: FOCOS DE OPACIDADES EN PATRÓN DE VIDRIO ESMERILADO, CON ENGROSAMIENTO DE SEPTOS
INTERLOBULILLARES Y NÓDULOS DE DISTRIBUCIÓN CENTRILOBULILLAR EN EL PARÉNQUIMA PULMONAR DERECHO Y EN MENOR PROPORCIÓN
EN EL IZQUIERDO, QUE EN EL CONTEXTO DEL PACIENTE, NEUMONÍA, CORRELACIONAR CON OTROS ANTECEDENTES DEL PACIENTE. DERRAME
PLEURAL BILATERAL. TENUES FOCOS ENFISEMATOSOS CENTRILOBULILLARES EN AMBOS LÓBULOS SUPERIORES. ATELECTASIAS LINEALES EN
PARÉNQUIMA PULMONAR BILATERAL. NÓDULO CON CAVITACIÓN EN LÓBULO SUPERIOR PULMONAR DERECHO.
CARDIOMEGALIA. ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES PERIBRONQUIALES DE AMBOS HILIOS PULMONARES.
SONDA EN TRAYECTO ESÓFAGOGÁSTRICO. CATÉTER SUBCLAVIO DERECHO. TUBO ENDOTRAQUEAL. IMAGEN QUÍSTICA EN COLA
PANCREÁTICA. GINECOMASTIA IZQUIERDA. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DE COLUMNA DORSAL
28/05/2024 ANGIOTAC DE CRANEO Y CUELLO: ANGIOTAC CEREBRAL CON CONTRASTE DENTRO DE LIMITES NORMALES. ESTUDIO DE LOS
VASOS DEL CUELLO DENTRO DE LIMITES NORMALES
25/05/2024 TAC DE CRÁNEO SIMPLE: MEDIANTE LA PRESENTE MODALIDAD DIAGNÓSTICA NO IMPRESIONA EXISTIR ALTERACIONES FOCALES
AGUDAS DEL PARÉNQUIMA ENCEFÁLICO; SI LA CLÍNICA LO AMERITA SE RECOMIENDA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS. SINUSOPATÍA
INFLAMATORIA ETMOIDOMAXILAR DESCRITA
ASA III- IV
1.PROGRMAR PROCEDIMIENTO QX
2.AYUNO > 8 HORAS (SUSPENSIÓN NUTRICION ENTERAL)
3. SUSPENDER ENOXAPARINA 24 HORAS ANTES DE PROCEIMIENTO QX O TERAPIA PUENTE A HEPARINA SODICA INFUSION Y SUSPENDER 4
HORAS ANTES DE PROCEDIMIENTO (DADO HIPERCOAGULABILIDAD)
4. FIRMA DE CONSENTIIENTO INFORMADO EN SALAS DE CX POR FAMILIAR
5. CONTINUAR MANEJO CRONICO PREVIAMENTE INSTAURADO
RESPUESTA
Usuario: 1030541544
.
TRATAMIENTO
.
OBSERVACIONES
DIAGNOSTICOS
CIE 10 DESCRIPCION
I676 I676 - TROMBOSIS APIOGENA DEL SISTEMA VENOSO INTRACRANEAL
Profesional:MADELEINE ARIZA GUTIERREZ

Registro Medico: 53907501
Especialidad:ANESTESIA
Usuario: 1030541544
SUBREDSO NOTA ACLARATORIA Pagina 1/1
DATOS DEL PACIENTE:

FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Otra
AREA DE SERVICIO: KE10J02 - U. ESP UCI ADULTOS USS CENTRO ATENCIÓN: KE10 - USS OCCIDENTE DE KENNEDY FECHA HC: 3/06/2024 11:22:42 a. m.
OCCIDENTE DE KENNEDY
NOTA ACLARATORIA: +++++ SE CANCELA REALIZACION DE ANGIORESONANCIA CEREBRAL +++++
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Pedir Cita: Días Cita con: Sitio:
Profesional: JIMENEZ ORTIZ DANIELA

Cédula: 1019064478
Especialidad NEUROLOGIA

FECHA DE FOLIO: 3/06/2024 11:18:59 p. m. N° FOLIO:146
DATOS DEL PACIENTE:

DIAGNOSTICO MEDICO:
** UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO **
PACIENTE DE 47 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS DE:

2. NEUMONÍA GRAVE ATS/IDSA 2 MAYORES Y 3 MENORES CON AISLAMIENTO DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE Y PSEUDOMONAS AEURIGINOSA PATRÓN NATURAL
PROBLEMAS:
TROMBOSIS MASIVA DE SENOS VENOSOS
SEPSIS PULMONAR EN TRATAMIENTO
INTUBACIÓN PROLONGADA
ANTTECEDENTE DE TRAQUEOSTOMÍA EN 2020
PRONÓSTICO NEUROLÓGICO A DETERMINAR
SOPORTES:
CARDIOVASCULAR: NO
RESPIRATORIO VMI
RENAL: NO
NEUROLÓGICO DEXMEDETOMIDINA
METABÓLICO: NUTRICIÓN ENTERAL
HEMATOLÓGICO: ANTICOAGULACIÓN CON HBPM
MODO: ACVC
PEEP 8 CMH20
FIO2 40%
ADM/S 1709 CC
ELIM/S 2200 CC
TOTAL BH -491 CC GU 1.1 CC/KG/HORA
MODO:
PEEP
FIO2
ADM/S
ELIM/S
TOTAL
EXAMEN FISICO
TEMPERATURA: 36,000

EXAMEN FISICO
GLUCOMETRÍAS: 138 - 179 - 168 - 153 MG/DL
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL
Profesional: ANDRES GIOVANNI RONDON SABOGAL

Especialidad : MEDICINA INTERNA
CABEZA: NORMOCÉFALO, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS HIPOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, SIN LESIONES., TUBO ENDOTRAQUEAL EN POSICIÓN, SONDA
OROGÁSTRICA FUNCIONAL
CUELLO: SIN ADENOPATÍAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR, SE EVIDENCIA CICATRIZ ANTIGUA DE TRAQUEOSTOMÍA, CATÉTER YUGULAR IZQUIERDO EN POSICIÓN
TÓRAX: SIMÉTRICO, SIN TIRAJES, CON POLIPNEA Y DESACOPLE, RUIDOS CARDÍACOS TAQUICÁRDICOS , SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON CREPITOS GRUESOS EN
BASES, NO AGREGADOS ADICIONALES
GU: SONDA URETRAL DRENANDO ORINA CLARA A CISTOFLO,
NEUROLÓGICO: PACIENTE CON GCS /15, APERTURA OCULAR ESPONTÁNEA, MOVILIZA 4 EXTREMIDADES
PIEL: PRESENTA LESIONES TIPO PAPULA ERITEMATOSAS EN TÓRAX, NO ASOCIADO A SECRECIÓN, ALGUNAS EN PROCESO DE CICATRIZACIÓN
PT 12.9/11.2 INR 1.15 PTT 46.5/30.3
IMAGENOLÓGICOS:
03/06/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Cardiomegalia. Persistencia del área de condensación del espacio aéreo en el campo pulmonar inferior derecho
01/06/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Compromiso parenquimatoso alveolar derecho con tendencia a la coalescencia derrame pleural. Atelectasia con derrame izquierdo
28/05/2024 TACAR DE TÓRAX: Focos de opacidades en patrón de vidrio esmerilado, con engrosamiento de septos interlobulillares y nódulos de distribución centrilobulillar en el parénquima
pulmonar derecho y en menor proporción en el izquierdo, que en el contexto del paciente, neumonía, correlacionar con otros antecedentes del paciente. Derrame pleural bilateral. Tenues focos
enfisematosos centrilobulillares en ambos lóbulos superiores. Atelectasias lineales en parénquima pulmonar bilateral. Nódulo con cavitación en lóbulo superior pulmonar derecho.
Cardiomegalia. Engrosamiento de las paredes peribronquiales de ambos hilios pulmonares.
Sonda en trayecto esófagogástrico. Catéter subclavio derecho. Tubo endotraqueal. Imagen quística en cola pancreática. Ginecomastia izquierda. Cambios osteodegenerativos de columna dorsal
28/05/2024 ANGIOTAC DE CRANEO Y CUELLO: ANGIOTAC CEREBRAL CON CONTRASTE DENTRO DE LIMITES NORMALES. ESTUDIO DE LOS VASOS DEL CUELLO DENTRO DE
LIMITES NORMALES
25/05/2024 TAC DE CRÁNEO SIMPLE: MEDIANTE LA PRESENTE MODALIDAD DIAGNÓSTICA NO IMPRESIONA EXISTIR ALTERACIONES FOCALES AGUDAS DEL PARÉNQUIMA
ENCEFÁLICO; SI LA CLÍNICA LO AMERITA SE RECOMIENDA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS. SINUSOPATÍA INFLAMATORIA ETMOIDOMAXILAR DESCRITA
PACIENTE DE 47 AÑOS CON TROMBOSIS MASIVA DE SENOS VENOSOS Y CRISIS SECUNDARIA.
NO REQUERIMIENTO DE VASOPRESOR, NO SIGNOS DE BAJO GASTO. ACOPLADO A VMI, OXIMETRÍAS EN METAS, PARÁMETROS BASALES, EN PLAN DE TRAQUEOSTOMÍA
QUIRÚRGICA PARA LLEVAR A EXTUBACIÓN DADO ALTO RIESGO DE FALLA Y NECESIDAD DE REINTUBACIÓN. GASTO URINARIO CONSERVADO. CUBRIMIENTO CON
UREIDOPENICILINA + GLUCOPÉPTIDO, PENDIENTE CULTIVOS PARA ORIENTACIÓN Y DESCALONAMIENTO, VIENE CON SIRS EN MODULACIÓN. SEDACIÓN CONSCIENTE, PESE A
INFUSIÓN DE OPIOIDE CON AGITACIÓN Y DESACOPLE POR LO CUAL SE DECIDE ROTACIÓN A DEXMEDETOMIDINA.
PACIENTE CON RIESGO DE DETERIORO E INESTABILIDAD. CONTINUA VIGULANCIA EN UCI.
ESCALA DE SUICIDIO
VARON
DEPRESIÓN
ABUSO DE ALCOHOL
BAJO SOPORTE SOCIAL
PAREJA ESTABLE
PUNTUACION 0,0000
CUAL
POR QUE

CUAL
DIAGNOSTICOS :
J159 NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA Definitivo True

Observaciones:


Javier Rene Garcia Acosta

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Javier Rene Garcia Acosta

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Javier Rene Garcia Acosta

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Fecha Actual : martes, 04 junio 2024

EVOLUCION CUIDADO CRITICO ADULTO Pagina 1/1

DATOS DEL PACIENTE:

PACIENTE MASCULINO, 47 AÑOS, CON DIAGNOSTICOS DE:

HA ESTADO HOSPITALIZADO DESCRIBA

Profesional: KATHERINE ANGELICA DIAZ CORTES

NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO

[Tipo de Aislamiento o Usuario Protegido]

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO SI

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA NO

G404 OTRAS EPILEPSIAS Y SINDROMES EPILEPTICOS GENERALIZADOS Presuntivo True

Profesional: KATHERINE ANGELICA DIAZ CORTES

CONSULTA False Médico Documento

RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

RUTA MATERNO PERINATAL tableCell50

RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA tableCell50

RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA tableCell50

RUTA SALUD MENTAL

RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS tableCell50

Nombre Medico: DIAZ CORTES KATHERINE ANGELICA

RESIDENTE DE NEUROLOGIA: CARLOS PANTOJA

PACIENTE MASCULINO DE 47 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE:

01/06/2024 BUN:13.8 CR:0.75 CALCIO:8.45 PCR:16.5 MG:1.85 SODIO:141 POTASIO:4.16

ANGIOTC DE TÓRAX: ESTUDIO SIN EVIDENCIA DE TROMBOEMBOLISMO.

TIENE RIESGO DE ENFERMEDAD MENTAL O NO CONDUCTA

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.

SE PRESCRIBE MEDICAMENTOA NO POS (MIPRES).

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO.

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA.

RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD NO

RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO

RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO

RUTA SALUD MENTAL NO

RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO

DATOS DEL PACIENTE:

PACIENTE MASCULINO, 47 AÑOS, CON DIAGNOSTICOS DE:

HA ESTADO HOSPITALIZADO DESCRIBA

Profesional: OSCAR EDUARDO GARCIA VELEZ

RENAL AZOADOS EN METAS CON ADECUADO GASTO URINARIO, SIN DHE

METABOLICO GLUCOMETRIAS EN METAS, TOLERA NTE ADECUADAMENTE

HEMATOINFECCIOSO NO LEUCOCITOSIS NO DISTERMIAS CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO VANCOMICINA/PIPERACILINA/TAZOBACTAM

SE DARA INFORMACION A FAMILIARES RESPONDEN DUDAS E INTERROGANTES

NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO

[Tipo de Aislamiento o Usuario Protegido]

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA

Profesional: OSCAR EDUARDO GARCIA VELEZ

I676 TROMBOSIS APIOGENA DEL SISTEMA VENOSO INTRACRANEAL Presuntivo True

Profesional: OSCAR EDUARDO GARCIA VELEZ

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD

DATOS DEL PACIENTE:

SS VALORACIÓN POR ANESTESIOLOGIA

Profesional:FELIPE GIRON ARAGON

DATOS DEL PACIENTE: