UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE

MÉXICO

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

PROTOCOLO DE IRRIGACIÓN ENDODÓNTICA

ASOCIADO A IRRITACIÓN PERIODONTAL.

TESINA

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE

CIRUJANA DENTISTA

P R E S E N T A:

ANDREA GUADALUPE MARTÍNEZ SANTIAGO

TUTOR: C.D. MARÍA ISABEL ZARZA SALINAS

ASESOR: Dra. LORENA CONTRERAS ALVAREZ

Cd. Mx. 2021

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respectivo titular de los Derechos de Autor.
DEDICATORIA

Agradezco a Dios por permitirme disfrutar la vida y aprender de ella, por

poner en mi camino a las personas indicadas y por haberme dado sabiduría
y fortaleza en este camino.

A mi madre, pilar de mi hermana y mío; por ser una guerrera y ser un

ejemplo de trabajo duro y constante, mi más grande admiración es hacia ti
por haberme hecho un mundo ideal a pesar de aquellas situaciones
difíciles.

A mi hermana por ser también mi pilar, compañía y motor en aquellos

momentos cuando nuestra madre no podía estar. Sin ti, yo hubiera
conocido la soledad.

A mi padre, por aquellos pequeños momentos de mi infancia que son de

significado para mí el día de hoy.

A los antiguos jefes de mi madre que fueron bondadosos con nosotras y

que nos inculcaron a estudiar y a superarnos enseñándonos un mundo
diferente del que conocíamos.

A nuestro leal “Manchas”, has sido un ángel con colita que llego a nuestras
vidas para cuidarnos y traernos felicidad.

A mi familia adoptiva que son mis amigos del bachilleres, del CCH Vallejo,
y de la Facultad de Odontología por abrirme las puertas de sus hogares,
por hacerme parte de sus familias y ayudarme económicamente o con
instrumental. Pero, sobre todo, por brindarme su cariño, su compañía en
los momentos difíciles y por todos esos momentos de alegría que han sido
muchísimos afortunadamente.

ii
Al Doctor Alexander por ser mi mentor, brindándome su conocimiento, su
consultorio y su paciencia para seguir creciendo como persona y como
profesionista.

A mi Universidad Nacional Autónoma de México que me brindo la

oportunidad de ser universitaria y pertenecer a la máxima casa de estudios
de mi país.

A la C.D Isabel Zarza y a la Dra. Lorena Contreras por sus conocimientos

y apoyo en la clínica periférica Xochimilco, así como aceptar ser mis guías
en este trabajo brindándome su paciencia y material para la realización de
este trabajo.

A mis pacientes que me brindaron su confianza para atenderlos y que me

alegraban las clínicas con sus bellas palabras de agradecimiento.

A mis profesores y doctores que estuvieron a lo largo de mi vida estudiantil

recordándome que de todos puedes aprendes algo.

iii
Índice
INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1

I. MORFOLOGÍA Y ESTRUCTURA DENTARIA ........................................ 3

1.1 Esmalte ............................................................................................. 3

1.2 Dentina ............................................................................................. 4

1.3 Pulpa dental ...................................................................................... 4

II. COMPLEJO DENTINOPULPAR ............................................................ 7

2.1 Tejido dentinario ............................................................................... 7

2.1.1 Propiedades físicas .................................................................... 9

2.1.2 Composición ............................................................................. 10

2.1.3 Tipos de dentina ....................................................................... 10

2.1.3.1 Dentina primaria ................................................................ 10

2.1.3.2 Dentina secundaria, secundaria fisiológica o regular ........ 11

2.1.3.3 Dentina terciaria, secundaria reparativa o irregular ........... 12

2.1.3.4 Predentina ......................................................................... 13

2.1.3.5 Dentina intratubular ........................................................... 13

2.1.3.6 Dentina esclerótica ............................................................ 14

2.1.3.7 Líneas de incremento ........................................................ 14

2.1.3.8 Zona granular de Tomes ................................................... 16

2.1.4 Permeabilidad .......................................................................... 16

2.2 Tejido pulpar ................................................................................... 18

2.2.1 Células de la pulpa ................................................................... 18

2.2.1.1 Odontoblastos ................................................................... 18

2.2.1.2 Fibroblastos ....................................................................... 19

2.2.1.3 Otras células ..................................................................... 20

2.2.2 Células inmunes ....................................................................... 21

iv
 2.2.2.1 Células dendríticas ............................................................ 21

2.2.2.2 Macrófagos ....................................................................... 21

2.2.2.3 Linfocitos ........................................................................... 21

2.2.2.4 Células plasmáticas .......................................................... 21

2.2.3 Otras células de defensa .......................................................... 22

2.2.3.1 Leucocitos polimorfonucleares .......................................... 22

2.2.3.2 Mastocitos ......................................................................... 22

2.2.3.3 Fibras ................................................................................ 22

2.2.3.4 Sustancia fundamental ...................................................... 22

2.2.4 Zonas topográficas de la pulpa ................................................ 23

2.2.4.1 Capa de dentinoblastos ..................................................... 23

2.2.4.2 Zona pobre en células (zona basal de Weil) ..................... 23

2.2.4.3 Zona rica en células .......................................................... 23

2.2.4.4 Pulpa propiamente dicha ................................................... 24

2.2.5 Funciones de la pulpa .............................................................. 24

2.2.5.1 Inductora ........................................................................... 24

2.2.5.2 Formativa .......................................................................... 24

2.2.5.3 Nutritiva ............................................................................. 24

2.2.5.4 Defensiva .......................................................................... 25

2.2.5.5 Sensitiva ............................................................................ 25

2.2.6 Vascularización ........................................................................ 25

2.2.6.1 Circulación sanguínea ....................................................... 25

2.2.6.2 Circulación linfática ........................................................... 26

2.2.6.3 Aporte nervioso del complejo dentino-pulpar .................... 26

2.2.7 Sensibilidad dentaria ................................................................ 27

III. TEORÍA HIDRODINÁMICA................................................................. 30

v
IV. ÓSMOSIS ........................................................................................... 33

4.1 Presión hidrostática ........................................................................ 33

4.2 Presión osmótica ............................................................................ 34

4.3 Ósmosis en sistemas biológicos ..................................................... 34

V. DEFINICIÓN DE PERIODONTO ......................................................... 37

5.2 Fenotipos periodontales ................................................................. 38

5.3 Encía .............................................................................................. 38

5.3.1 Características clínicas............................................................. 39

5.3.1.1 Encía marginal .................................................................. 39

5.3.1.2 Surco Gingival ................................................................... 39

5.3.1.3 Encía insertada ................................................................. 40

5.3.1.4 Encía interdental ............................................................... 40

5.3.2 Características Microscópicas .................................................. 42

5.3.2.1 Epitelio gingival ................................................................. 42

5.4 Ligamento Periodontal ............................................................ 43

5.4.1 Estructura y función .................................................................. 43

5.4.2 Fibras periodontales ................................................................. 44

5.4.3 Células del ligamento periodontal ............................................ 45

5.4.4 Aporte sanguíneo ..................................................................... 46

5.5 Cemento ......................................................................................... 46

5.5.1 Estructura y funciones .............................................................. 46

5.5.2 Cemento acelular ..................................................................... 47

5.5.3 Cemento celular ....................................................................... 47

5.5.4 Permeabilidad del cemento ...................................................... 48

5.6 Hueso alveolar ................................................................................ 49

5.6.1 Células y matriz intercelular ..................................................... 49

vi
VI. FACTORES ETIOLÓGICOS .............................................................. 52

6.1 Tipos de irritantes ........................................................................... 52

6.2 Vías principales .............................................................................. 53

6.3 Respuesta pulpar a las lesiones ..................................................... 54

VII. VÍAS DE DAÑO PERIODONTAL-PULPAR ....................................... 57

7.1 Vías de comunicación..................................................................... 57

7.1.1 Túbulos dentinarios .................................................................. 57

7.1.2 Conductos laterales .................................................................. 58

7.1.3 Foramen apical ......................................................................... 58

VIII. PROTOCOLO DE IRRIGACIÓN. ..................................................... 61

8.1 Hidrodinámica de la irrigación. ....................................................... 61

8.2 Requerimientos de las soluciones irrigadoras ................................ 61

8.3 Soluciones irrigadoras .................................................................... 62

8.3.1 Hipoclorito de sodio (NaOCl) .................................................... 62

8.3.1.1 Modo de acción ................................................................. 63

8.3.2 Ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) ................................... 65

8.3.2.1 Modo de acción ................................................................. 65

8.3.3 Peróxido de hidrogeno ............................................................. 67

8.3.4 Solución salina fisiológica (Suero) ............................................ 67

CONCLUSIONES .................................................................................... 71

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................... 75

REFERENCIAS DE IMÁGENES.............................................................. 80

vii
INTRODUCCIÓN

El siguiente trabajo de investigación es una compilación centrada en

entender la etiología y la respuesta fisiológica de la dentina, la pulpa y las
estructuras de soporte del diente hacia los irrigantes; el cómo podemos
aliviar el dolor y, dar una mayor y eficaz limpieza mediante un protocolo de
irrigación sin necesidad de instrumentar totalmente en la primera cita.

En los últimos años en la especialidad de endodoncia han ocurrido cambios

innovadores sobre la realización de las endodoncias tratando de facilitar y
mejorar sus resultados, pero frecuentemente a pesar de realizar un trabajo
biomecánico de mayor calidad y eficacia a base de instrumentos rotatorios
o técnicas manuales mejoradas, los pacientes regresan a la consulta con
el mismo dolor o potencializado.

Por mucho tiempo se ha hablado de cómo manejar el dolor dental agudo

que, seguramente, si se logra, es uno de los efectos más placenteros para
establecer lazos de confianza con el paciente. No importa si eres
especialista, cirujano dentista general o un estudiante, sino sabes redimir o
disminuir el dolor no conseguirás que tu paciente siga yendo a tu consulta
y mucho menos que te recomiende.

Este trabajo interesa para los profesionales que entienden la importancia

de aliviar una aflicción dental y que la interrelación de dos áreas se
influencia recíprocamente en salud, función y enfermedad.

1
 I. MORFOLOGÍA Y
ESTRUCTURA DENTARIA
I. MORFOLOGÍA Y ESTRUCTURA DENTARIA

Desde el punto de vista anatómico, cualquier elemento dentario consta de

una corona y una raíz. Se denomina corona clínica a la porción libre que se
encuentra en la boca. Raíz es la parte del diente que se inserta en el hueso
alveolar y se fija a él por medio del ligamento periodontal. (1)

Aun cuando los dientes varían considerablemente de forma y tamaño su

estructura histológica es básicamente similar. El eje estructural de cada
diente está formado por un tejido conectivo mineralizado denominado
dentina. La dentina rara vez queda expuesta al medio bucal, porque está
cubierta en la zona coronal, a manera de casquete, por un tejido muy duro
llamado esmalte. La dentina radicular está protegida por un tejido conectivo
calcificado denominado cemento. La unión entre esmalte y dentina se
denomina conexión amelodentinaria, mientras que la unión entre cemento
y dentina se denomina conexión cementodentinaria. (1)

Por dentro de la dentina existe un espacio de forma aproximadamente

similar a la del elemento dentario, que recibe el nombre de cavidad o
cámara pulpar. Esta cavidad contiene un tejido conectivo laxo del que se
denomina pulpa dentaria (único tejido blando del diente). La pulpa y la
dentina forman una unidad estructural y funcional denominada complejo
dentinopulpar. (1)

1.1 Esmalte

El esmalte o sustancia adamantina es una matriz extracelular muy

mineralizada y de escaso metabolismo que se forma por síntesis y
secreción de unas células llamadas ameloblastos, que desaparecen
cuando el diente hace su erupción en la cavidad bucal. Por este motivo, no
puede repararse ni autorregenerarse biológicamente como ocurre en los
tejidos dentinarios de naturaleza colágena. (1)

3
El esmalte consta de un 95% de materia inorgánica y está constituido,
fundamentalmente, por cristales de hidroxiapatita. Estos cristales son más
grandes que los de otros tejidos mineralizados del organismo; se organizan
formando los prismas o varillas del esmalte, los cuales representan la
unidad estructural básica del esmalte. Su longitud y dirección varían en las
distintas zonas del diente, debido a que se trata de un registro de la
trayectoria seguida por los ameloblastos secretores durante la
amelogénesis. Por ejemplo, son más largos en la cara oclusal y más cortos
en la zona cervical. (1)

1.2 Dentina

La dentina, llamada también sustancia ebúrnea o marfil, es el eje estructural

del diente y constituye el tejido mineralizado que conforma el mayor
volumen de la pieza dentaria. (2)

En la estructura de la dentina podemos distinguir dos componentes

básicos: la matriz mineralizada y los túbulos dentinarios que la atraviesan
en todo su espesor y que alojan a los procesos odontoblásticos. Dichos
procesos odontontoblasticos son largas prolongaciones citoplasmáticas de
las células especializadas llamadas odontoblastos, cuyos cuerpos se
ubican en la región más periférica de la pulpa. Estas células producen la
matriz de la dentina y también participan en su proceso de mineralización;
por tanto, son responsables de la formación y del mantenimiento de la
dentina. (2)

1.3 Pulpa dental

La pulpa dentaria, que ocupa la cavidad pulpar. La cavidad contenida

dentro de la corona aloja a la pulpa coronaria. El resto, corresponde a los
conductos pulpares que aloja a la pulpa radicular. (1)

4
El tejido pulpar, ricamente vascularizado e inervado, está constituido por
distintos tipos de células; de las cuales, la más importante o principal es el
odontoblasto, que se ubica en la periferia del tejido conectivo, se aloja en
la cavidad pulpar y es el responsable de formar (dentina primaria y
secundaria) y reparar la dentina (dentina terciaria). (1)

La función de los odontoblastos es sintetizar la matriz orgánica de la

dentina, constituida fundamentalmente por fibras colágenas y sustancia
amorfa. Los distintos tipos de dentina se determina de acuerdo con el
momento en que se forma y por la disposición que adquieren las fibras. (1)

Figura 1. Tejidos dentales y periodontales.

5
 II. COMPLEJO
DENTINOPULPAR
II. COMPLEJO DENTINOPULPAR

La pulpa dental es un órgano condicionado por su entorno ambiental. Se

encuentra restringido dentro de una cavidad inextensible de un tejido
mineralizado: la dentina. Esto ocasiona que, frente a un estímulo irritante,
se limita su capacidad de expansión tisular, se reduzca la tolerancia al
acumuló intersticial del edema inflamatorio y se colapsen sus vénulas y
vasos linfáticos, permitiendo la acumulación de productos metabólicos
celulares bacterianos, del huésped e inflamatorios. Otro aspecto peculiar
de tipo ambiental de la pulpa dental es la nutrición y drenaje de la
circulación, casi exclusivamente a través del foramen apical, lo que limita
su capacidad reactiva y defensiva frente agentes nocivos. (3)

La pulpa dental y la dentina funcionan como una unidad y los odontoblastos

constituyen un elemento esencial en este sistema. Son dos tejidos de
características histológicas distintas, pero debido a su mismo origen
embriológico e implicaciones estructurales se consideran una unidad
funcional, por lo que se prefiere hablar de complejo dentinopulpar. De igual
modo, la dinámica integrada del complejo supone que los impactos sobre
la dentina afectan a los componentes de la pulpa y que las alteraciones de
la pulpa dentaria afectan a su vez a la cantidad y a la calidad de la dentina
producida. (4,5)

2.1 Tejido dentinario

La dentina es un compuesto biológico poroso formado por partículas de

cristal de apatita de relleno en una matriz de colágeno, rodeado por el
esmalte en la zona de la corona y por el cemento en la zona radicular, que
delimita una cavidad. (3,5)

La estructura dentinaria contiene los túbulos dentinarios que la atraviesan

en todo su espesor y que alojan los procesos dentinoblásticos; dichos

7
túbulos miden desde 1 µm de diámetro a nivel de la unión de la dentina con
el esmalte hasta 3 µm a nivel de su superficie radicular. En la periferia hay
20 mil túbulos por milímetro cuadrado, cada uno de 0.5 µm de diámetro. En
los extremos pulpares, las aperturas tubulares ocupan una superficie mayor
debido a que los túbulos convergen centralmente y se vuelven más anchos
alcanzando de 2.5 a 3 µm. Hay de 40,000 a 70,000 túbulos dentinarios por
milímetro cuadrado en la superficie de la dentina. En la dentina radicular,
los túbulos están más espaciados y en la porción pulpar dentinaria son más
delgados y reducen su diámetro a 1.5 µm. (3)

Figura 2. Micrografía MEB de la dentina mineralizada. En A se aprecian los

túbulos dentinarios (TD) en un corte oblicuo. En B se muestra la distribución
de la entrada de los túbulos dentinarios (TD) en la unión sobre la superficie
pulpar. En el interior de algunos túbulos pueden observarse prolongaciones
citoplasmáticas de dentinoblastos (PC).

En el interior de los túbulos se encuentra el líquido tisular y las

prolongaciones dentinoblásticas (proceso odontoblástico o fibrillas de
Tomes), que siguen un trayecto en forma de “S” desde la superficie externa
de la dentina hasta su límite con la pulpa en la dentina coronaria, en la raíz
la curvatura es menos pronunciada y de convexidad apical, mientras que
en el ápice los túbulos suelen ser rectos. Los túbulos dentinarios también
presentan extensiones laterales que se ramifican a partir del túbulo principal

8
y que pueden alojar o no prolongaciones dentinoblásticas; dichas
ramificaciones se denominan canalículos. (3,5)

Los túbulos dentinarios hacen permeable la dentina, ofreciendo una vía de

entrada a los irritantes de tejido pulpar. (3)

Figura 3. Sección de túbulos dentinarios contaminados en la dentina

mineralizada.

Aproximadamente 22% del volumen total de la dentina está ocupado por

un fluido tisular, el cual circula por el espacio periprocesal y procede de un
ultrafiltrado de composición similar a la del plasma de la sangre presente
en los capilares pulpares. El fluido se dirige hacia fuera entre los
dentinoblastos a través de los túbulos dentinarios y escapa a través de los
poros existentes en el esmalte. (3)

2.1.1 Propiedades físicas

La dentina puede tener un color blanco u amarillento, y con la edad tiende

a sufrir cambios de color. Algunos factores se han relacionado con dicha
variabilidad de color, entre los que se encuentra el estado de la pulpa
(vitalidad o necrosis) el grado de mineralización de la dentina (color azulado
en dientes deciduos) y algunos pigmentos exógenos u endógenos. (3)

9
Asimismo, la dureza, radiopacidad y traslucidez depende del grado de
mineralización. Su dureza es mayor que la del hueso y del cemento
radicular y menor que la del esmalte. La opacidad hace que se observe en
las imágenes radiográficas más radiolúcida que el esmalte. (3)

La dentina posee gran permeabilidad debido a la presencia de los túbulos

dentinarios; su elasticidad compensa los impactos de la masticación. (3)

2.1.2 Composición

La dentina está compuesta por un 70% de materia inorgánica, un 18% de

materia orgánica y un 12% de agua. La materia inorgánica está constituida
preferentemente por cristales de hidroxiapatita de menor tamaño que los
del esmalte, mientras que la materia orgánica está compuesta de colágeno
tipo I (90% de la matriz) y de proteínas similares a las del hueso. (5)

2.1.3 Tipos de dentina

2.1.3.1 Dentina primaria

Se forma desde los primeros estadios del desarrollo embriológico hasta que
el diente se pone en contacto con el antagonista, es decir, entra en oclusión.
En ella se distingue la dentina del manto, que es la más superficial y la
primera que se forma, y la dentina circumpulpar, que rodea toda la cámara
pulpar. (5)

10
Figura 4. Corte histológico de la dentina del manto. Área limitada por la
unión amelodentinaria por encima y dentina interglobular por debajo.

2.1.3.2 Dentina secundaria, secundaria fisiológica o regular

Se forma durante toda la vida del diente una vez que este se pone en
contacto con el antagonista, aunque también se puede observar en
dientes incluidos. Esta dentina se deposita más lentamente que la
primaria, pero su producción continúa durante toda la vida del diente.
Condiciona progresivamente la disminución de la cámara pulpar y los
conductos radiculares y se caracteriza por poseer túbulos dentinarios
rectos y paralelos. (3,5)

Figura 5. Dentina primaria (izquierda) y dentina secundaria (derecha).

11
2.1.3.3 Dentina terciaria, secundaria reparativa o irregular

Se forma tras agresiones externas (caries, procesos destructivos no

cariógenos, fracturas, etc.), y su espesor depende de la duración e
intensidad del estímulo, los que condiciona la disminución irregular de la
cámara pulpar. Se caracteriza por poseer túbulos dentinarios irregulares y
tortuosos. (5)

Figura 6. Dentina normal y reparativa. A, Dentina normal. B a E, Dentina

reparativa: B, Disminución de túbulos dentinarios. C, Inclusiones celulares.
D, Túbulos irregulares y entrelazados. E, combinación de tipos.

Figura 7. Dentina terciaria. Se visualiza la deformación de la cámara pulpar

por la formación de esta.

12
2.1.3.4 Predentina

La predentina es una banda de matriz de la dentina no mineralizada

neoformada en el borde pulpar de la dentina. La predentina es la
demostración de que la dentina se forma en dos estadios: primero, se
deposita la matriz orgánica y segundo, se le añade una sustancia mineral
inorgánica. La mineralización ocurre en la unión predentina-dentina en el
frente de mineralización, donde la predentina se convierte en una nueva
capa de dentina. Durante la formación de la dentina primaria se depositan
y calcifican diariamente 4 µm de predentina. Después de la oclusión y
función esta actividad disminuye a 1-1,5 µm al día. (6)

2.1.3.5 Dentina intratubular

La matriz dentinaria que rodea inmediatamente el túbulo dentinario se

denomina dentina intratubular o peritubular; se encuentra en los túbulos a
lo largo de la dentina excepto cerca de la pulpa. Se la denomina así porque
es un collar hipermineralizado que rodea los túbulos y está formada dentro
y a expensas de los túbulos. La dentina intratubular falta en los túbulos
dentinarios de la dentina interglobular. Ésta es un área de mineralización
deficiente semejante al área de predentina, que tampoco está calcificada.
En algunas áreas la dentina intratubular hipermineralizada rellena
completamente los túbulos, como en el área próxima a la unión
amelodentinaria suprayacente a las astas o cuernos pulpares. Esta
característica también se encuentra en los túbulos periféricos de la raíz
cerca del cemento. Éstas son áreas de túbulos muy pequeños y áreas
donde pueden estar implicados estímulos externos. (6)

13
Figura 8. Esquema de los túbulos dentinarios que muestra la dentina
peritubular e intertubular.

2.1.3.6 Dentina esclerótica

Se forma paulatinamente o por efecto acumulativo de irritantes por la

continua aposición de dentina intratubular, la cual ocluye los túbulos
dentinarios. Se le ha observado a nivel coronario y en la porción radicular
a nivel apical. Este tipo de dentina sí ofrece protección al tejido pulpares
frente a los estímulos dañinos. La permeabilidad de la pulpa es eliminada
en estas áreas, encontrándose la dentina esclerótica en áreas de atrición,
abrasión, fractura y caries del esmalte. (3,6)

2.1.3.7 Líneas de incremento

Marcas que van quedando registradas en la dentina y que son productos

de diversos eventos, principalmente representan el ritmo de crecimiento y
formación de la matriz dentinaria. Así, las líneas incrementales corren en

14
ángulo recto con respecto a los túbulos dentinarios y marcan el patrón del
ritmo normal de la aposición. (3)

Otras líneas (menores) que representan el patrón diario de formación de

dentina son las llamadas líneas de Von Ebner. Se encuentran separadas
por una distancia de unos 6 µm en la corona y de unos 3.5 µm en la raíz.
Esto indica que la formación de la dentina en la corona es más rápida que
en la raíz. (3)

Otro tipo de líneas incrementales consideradas mayores son las de Owen.

A diferencia de las de Von Ebner su espesor y distanciamiento son
irregulares. (3)

Figura 9. Microrradiografía de líneas de incremento de 20 µm (líneas de

von Ebner) en la dentina. Microscópicamente, entre las líneas de 20 mm
pueden observarse finas líneas de incremento diario.

15
2.1.3.8 Zona granular de Tomes

Ocupa el contorno de la cavidad pulpar a nivel de la dentina radicular.

Zonas hipomineralizadas de colágeno (dentina interglobular) genera su
aspecto granuloso. (3)

En cortes dentales longitudinales se observa junto a la unión

cementodentinaria, de 50 µm de grosor y de espesor oscuro. (3)

Figura 10. Aspecto histológico de la capa granular de la dentina (centro) y

cemento (derecha), con restos del ligamento periodontal (derecha del todo).

2.1.4 Permeabilidad

La superficie externa de la dentina es unas cinco veces más extensa que

la superficie interna. Dado que el diámetro del túbulo es de sólo 1 µm cerca
de la unión amelodentinaria y hasta 3 µm en la superficie radicular. Los
túbulos tienen forma cónica y permiten el aumento de permeabilidad desde
la pared o suelo de la cavidad hacia la pulpa. El sistema de ramificación de
los túbulos aumenta la permeabilidad. Asimismo, como la dentina

16
peritubular está más fuertemente calcificada que la dentina intertubular, el
grabado de una cavidad provoca un aumento del diámetro del túbulo. La
única característica que protege la pulpa es que tiene una presión osmótica
mayor que la del área de la unión. El líquido está siendo constantemente
forzado hacia el exterior por este aumento de presión de la pulpa. Por tanto,
cuando se cortan algunos túbulos dentinarios aparece una pequeña
vesícula de líquido en la superficie de corte de la preparación de la cavidad.
A contracorriente de este flujo, partículas diminutas como bacterias o
sustancias bacterianas pasan a través de los túbulos dentinarios hacia la
pulpa. Por otra parte, la pérdida de la prolongación odontoblástica, que
produce un tracto muerto, provoca un aumento de la permeabilidad. Por
estos motivos el factor de permeabilidad es un detalle importante en la
limpieza de la preparación de la cavidad y en la colocación de una base
cavitaria para prevenir la microfiltración. (6)

Los túbulos dentinarios se bloquean de forma eficaz por la producción de

una capa de barro dentinario en el suelo o paredes de la cavidad durante
la preparación. El barro dentinario está compuesto de finas partículas de
restos de dentina cortada que se producen en la preparación de la cavidad.
Estas partículas penetran en los túbulos a modo de tapones en la superficie
de corte de la cavidad. La eficacia del tapón depende del tamaño de los
túbulos y de las partículas cortadas de dentina. (6)

17
Figura 11. Localización y diferencias de tamaño de los túbulos dentinarios
en la unión amelodentinaria (A) y en la pulpa (C) y relaciones entre los
túbulos en el suelo de la cavidad (B y D) y la vía de la caries a través de la
dentina. El tamaño de los túbulos en el borde de la pulpa (C) puede
compararse con el de los del suelo de la cavidad (B y D) y en la unión
amelodentinaria (A).

2.2 Tejido pulpar

2.2.1 Células de la pulpa

2.2.1.1 Odontoblastos

Los odontoblastos son células especializadas que producen dentina y

exhiben características morfológicas únicas; es decir, extienden los
procesos citoplásmicos hacia los túbulos dentinarios formando una sola
capa de cuerpos celulares altos, columnares y altamente polarizados. Son
responsables de la formación de dentina y pre-dentina, que es un tejido
mineralizado inmaduro. El principal componente orgánico de la dentina es
el colágeno tipo I (alrededor del 90%), y también se han detectado colágeno
tipo III y tipo V en la dentina. (7)

18
La inducción de los odontoblastos solo ocurre una vez durante el desarrollo
de los dientes y los odontoblastos sobreviven durante la vida de los dientes
sanos. Si los odontoblastos son destruidos por estímulos externos graves,
como caries profunda, se induce la diferenciación de las células madre de
la pulpa dental en células similares a los de los odontoblastos. (7)

Recientemente, ha aumentado nuestro conocimiento sobre las otras

actividades funcionales de los odontoblastos (además de la formación de
dentina). Por ejemplo, se ha sugerido que los odontoblastos podrían actuar
como receptores nociceptivos y células de vigilancia que detectan la
invasión de patógenos exógenos; provocando que el grosor de la barrera
dentinaria puede incrementarse mediante la formación de dentina
reaccionaria y / o reparadora en respuesta a estímulos externos, incluidas
las lesiones de caries, como auto mecanismo de defensa. Dicha dentina
adicional se clasifica en dentina reaccionaria, que se forma a partir de
odontoblastos preexistentes, y dentina reparadora, que se elabora
mediante células similares a los de los odontoblastos que se forman
después de la muerte de los odontoblastos originales. (7)

2.2.1.2 Fibroblastos

Los fibroblastos representan la población más abundante dentro de la pulpa

dental, tienen funciones importantes en la regulación de la biología pulpar.
De hecho, aunque los fibroblastos pulpares controlan la vascularización e
inervación pulpar en condiciones fisiológicas, estas células sintetizan
factores de crecimiento que mejoran la regeneración, vascularización e
inervación dentina-pulpa. Los fibroblastos pulpares también representan
una población celular única porque son el único tipo de células no hepáticas
y no inmunes capaces de sintetizar todas las proteínas del complemento
que conducen a la producción de fragmentos biológicamente activos como
C3a, C5a y el complejo de ataque a la membrana. (8)

19
El complejo de ataque de membranas se fija en las paredes de las bacterias
cariogénicas, lo que lleva a su destrucción directa. Estos datos demuestran
el papel central que juegan los fibroblastos pulpares en la regulación del
tejido pulpar-dentina mediante la destrucción directa de bacterias
cariogénicas y la liberación de fragmentos bioactivos implicados en el brote
de nervios y el reclutamiento de células madre y la regeneración pulpar. (8)

2.2.1.3 Otras células

Algunas células derivadas de la papila dental, similares a los fibroblastos

(producen poca cantidad de colágeno), mantienen su potencial de
diferenciación y lo hacen cuando es requerido. (3)

Algunos estudios parecen demostrar que las células mesenquimatosas

indiferenciadas, las cuales también son células de reserva de la pulpa
pueden diferenciarse durante la respuesta inflamatoria en múltiples células,
como son las células precursoras de células gigantes multinucleadas y los
mastocitos. (3)

Los pericitos son células que se han relacionado con la vasculatura. (3)

En los espacios libres de pulpa también se encuentran linfocitos, tanto B

como T, que confieren una capacidad inmunitaria a la pulpa. En los vasos
sanguíneos de la pulpa se encuentran eritrocitos, leucocitos, eosinófilos y
basófilos. (6)

20
2.2.2 Células inmunes

2.2.2.1 Células dendríticas

Son células que poseen el complejo mayor de histocompatibilidad tipo II y

que por lo tanto tienen la capacidad de presentar antígenos en el tejido
pulpar. Las células capturan a los antígenos, los procesan y luego migran
hacia los ganglios linfáticos regionales a través de los vasos linfáticos
donde estas células, potentes presentadoras de antígenos, los exponen a
las células linfoides. (3,9)

2.2.2.2 Macrófagos

Son monocitos tisulares localizados en las proximidades de los vasos

sanguíneos. Su función consiste en digerir microorganismos, remover
bacterias y eliminar células muertas. Además de su actividad fagocítica, se
relacionan con la función inmunológica convirtiéndolas en células
presentadoras de antígenos. (3,9)

2.2.2.3 Linfocitos

Se ha demostrado que la pulpa sana solamente posee linfocitos de tipo T

y participan en la reacción inmune celular mediante la liberación de factores
moleculares llamadas linfocinas, que dirigen y promueven varias
reacciones proinflamatorias, como los efectos quimiotácticos y los cambios
vasculares. (3)

2.2.2.4 Células plasmáticas

Provienen de la diferenciación de los linfocitos B y son productoras de

anticuerpos o inmunoglobulinas para antígenos específicos. (3)

21
2.2.3 Otras células de defensa

2.2.3.1 Leucocitos polimorfonucleares

Representan el principal tipo de células que intervienen en la formación de

microabscesos y son muy eficaces para desarrollar la fagocitosis de
bacterias o células muertas. El tipo de leucocitos polimorfonucleares
presente en la respuesta inflamatoria aguda es el neutrófilo, aunque
también podemos encontrar eosinófilos y basófilos. (3)

2.2.3.2 Mastocitos

En muy pocas ocasiones logramos encontrarlos en pulpas sanas, sin

embargo, ocurre lo contrario en la pulpitis, en donde aumentan de forma
notable. (3)

2.2.3.3 Fibras

El constituyente principal de la pulpa es el colágeno. Estas fibras forman

una red que proporciona soporte a otros elementos estructurales de la
pulpa dental. El colágeno se origina de los fibroblastos pulpares a lo largo
de toda la pulpa. En la pulpa se han encontrado el tipo I y III. El tipo I esta
producido por odontoblastos y es el tipo de colágeno que se encuentra en
la dentina. El tipo III está producido por los fibroblastos pulpares para el
mantenimiento de la pulpa propiamente dicha. (3,10)

2.2.3.4 Sustancia fundamental

También conocida como matriz o espacio intercelular, mantiene a todos los

elementos del tejido pulpar y a través de ella se difunden tanto los nutrientes
que requieren las células como los productos de desecho que debe ser
eliminados. Cuando la pulpa envejece, la sustancia fundamental se altera

22
paulatinamente, aunque no hay pruebas suficientes para sostener que
estas alteraciones inhiben significativamente las funciones de la pulpa. (3)

2.2.4 Zonas topográficas de la pulpa

2.2.4.1 Capa de dentinoblastos

Por debajo de la zona de la predentina (hacia el centro del tejido pulpar) se

encuentra la empalizada de los dentinoblastos formada por los cuerpos, por
ahí pasan fibras nerviosas, pequeños vasos capilares y proteínas
plasmáticas. En las pulpas jóvenes, la morfología de los dentinoblastos en
la parte coronaria es de tipo columnar, en la parte media son cuboidales y
en la zona apical tienen forma aplanada. Existe una mayor cantidad de
dentinoblastos en la pulpa coronal que en la radicular por unidad de
superficie. (3)

2.2.4.2 Zona pobre en células (zona basal de Weil)

Capa ubicada por debajo de la capa de dentinoblastos, tiene

aproximadamente 40 µm de ancho, que se encuentra relativamente libre
de células. Esta zona es atravesada por capilares sanguíneos, fibras
nerviosas amielínicas y los delgados procesos citoplasmáticos de los
fibroblastos. La presencia o la ausencia de la zona pobre en células
depende del estado funcional de la pulpa. (3)

2.2.4.3 Zona rica en células

Se caracteriza por su alta densidad celular; células mesenquimatosas

indiferenciadas, pericitos, linfocitos, macrófagos, células dendríticas y
células de Höhl. (3)

23
2.2.4.4 Pulpa propiamente dicha

Está formada por tejido conectivo laxo característico de la pulpa. Esta masa
o estroma pulpar contiene los vasos sanguíneos y fibras nerviosas de
mayor diámetro. La mayoría de las células de tejido conectivo de esta zona
son fibroblastos. Estas células, junto con una red de fibras de colágenas,
se encuentran embebidas en la sustancia fundamental del tejido conectivo.
(3)

2.2.5 Funciones de la pulpa

2.2.5.1 Inductora

La pulpa contiene dentinoblastos, que se diferencian a partir de que el

epitelio del esmalte interviene para que sean formados. Los dentinoblastos
a su vez, junto con la dentina formada, inducen la formación del esmalte
por lo que la formación del diente resulta de las interrelaciones entre 2
tejidos embrionarios: el epitelial y el mesénquimatoso. (3)

2.2.5.2 Formativa

La dentina es formada por los dentinoblastos, los cuales sintetizan y

secretan la matriz inorgánica. (3)

2.2.5.3 Nutritiva

La pulpa nutre la dentina a través de las prolongaciones odontoblásticas y

de los metabolitos provenientes del sistema vascular pulpar, que se
difunden a través del fluido dentinario. (9)

24
2.2.5.4 Defensiva

La dentina se puede formar incluso en presencia de un irritante de baja

intensidad y larga duración en los sitios donde se ha reducido el espesor
dentinario original, como en la caries, traumas leves, atriciones y los
procedimientos restaurativos. (3)

La estructura de la dentina producida de este modo no se asemeja a la

dentina producida fisiológicamente y, por lo tanto, no protege
adecuadamente el tejido pulpar subyacente. La pulpa también tiene la
capacidad de provocar una respuesta inmune al procesar e identificar
sustancias extrañas, cómo lo hace en respuesta a la caries dental. (3)

2.2.5.5 Sensitiva

El complejo dentino-pulpar transmite impulsos a través de fibras nerviosas

que llegan al sistema nervioso central. Estos impulsos nerviosos se
expresan clínicamente como dolor. Varios estudios de fisiología han
demostrado la capacidad de transmitir también impulsos de temperatura y
presión. (3)

2.2.6 Vascularización

2.2.6.1 Circulación sanguínea

Los vasos sanguíneos aferentes penetran en la pulpa acompañados de

fibras nerviosas y salen de ella (vasos eferentes) a través del conducto y el
foramen apical. Debido al reducido tamaño de la pulpa, los vasos
sanguíneos son de pequeño calibre. En la región coronaria, los vasos se
ramifican, disminuyen de calibre y forman el plexo capilar
subodontoblastico. La sangre capilar que fluye hacia la región coronaria es
casi el doble que en la región radicular. Su función es nutrir a los

25
odontoblastos, sustancias reguladoras del metabolismo celular, y la
eliminación de productos de desecho. Durante la respuesta inflamatoria, se
realizan adaptaciones hemodinámicas y modificaciones de la
permeabilidad vascular inducida por mediadores moleculares. (6,3)

2.2.6.2 Circulación linfática

Los vasos linfáticos se originan en la pulpa coronaria por medio de

extremos ciegos, de paredes muy delgadas, cerca de la zona oligocelular
de Weil y de la zona odontoblástica. (9)

El sistema linfático desempeña un papel primordial en la homeostasis y

defensa del tejido a la irritación y es el mecanismo dominante para la
eliminación de los solutos de alto peso molecular a partir del fluido
intersticial. Reduce la presión osmótica intersticial y, por lo tanto, regula la
acumulación del edema tisular. Los vasos linfáticos transportan linfa a
través del foramen apical drenando en grandes vasos linfáticos del
ligamento periodontal antes de que reingresen en el comportamiento
vascular, lo cual es una función fundamental del sistema de
inmunovigilancia. (3)

Los vasos linfáticos se originan en la pulpa coronaria por medio de

extremos ciegos, de paredes muy delgadas, cerca de la zona oligocelular
de Weil y de la zona odontoblástica. (9)

2.2.6.3 Aporte nervioso del complejo dentino-pulpar

En el complejo dentino-pulpar se encuentran fibras nerviosas de tipo

sensorial y simpático, cuyos centros de control son el ganglio trigeminal y
el ganglio simpático cervical, respectivamente. (3)

26
El tejido pulpar se caracteriza por tener doble inervación, sensitiva y
autónoma, a cargo de fibras nerviosas tipo A (mielínicas) (10 al 30% de los
axones intrapulpares) y C (amielínicas) (30 al 90%) que llegan a la pulpa
junto con los vasos a través del foramen apical. (9)

Las fibras A son de conducción rápida y responden a estímulos

hidrodinámicos, osmóticos o térmicos que transmiten la sensación de un
dolor agudo y también localizado. Las fibras Aẟ, según algunos autores,
son responsables de la conducción dolorosa. (9)

Las fibras C amielínicas poseen una velocidad de conducción lenta y se

distribuyen en general en la zona interna de la pulpa. La estimulación de
estas fibras da origen a una sensación de dolor sordo mal localizado
(difuso) y prolongado en el tiempo. La estimulación de las fibras C está
asociada a los daños tisulares del proceso inflamatorio. Actualmente en los
axones sensitivos se a identificado la sustancia P, que regula el flujo
sanguíneo y se libera en presencia de una inflamación. (9)

2.2.7 Sensibilidad dentaria

La dentina es sumamente sensible a varios estímulos y es poco probable

que esta sensibilidad resulte de la estimulación directa de las fibras
nerviosas de la dentina. (3)

La relación íntima entre terminaciones nerviosas y los odontoblastos y sus

prolongaciones es significativa. Además, las terminaciones nerviosas en
los túbulos dentinarios y la pulpa pueden estar a cierta distancia de donde
se percibe el dolor, en la unión amelodentinaria y en el esmalte interno.
Varias teorías intentan explicar este fenómeno. (10)

La primera teoría es la denominada teoría de inervación directa, que se

basa en la creencia de que los nervios se extienden hasta la unión

27
amelodentinaria. No obstante, varios estudios no han demostrado la
presencia de nervios en esta unión. En una segunda teoría, otros científicos
creen que la prolongación odontoblástica es el receptor y que conduce el
dolor hacia las terminaciones nerviosas en la pulpa periférica y en los
túbulos dentinarios. Esta teoría se ha denominado teoría de transducción.
(10)

Una tercera teoría, la teoría hidrodinámica, fue desarrollada para explicar

la transmisión del dolor a través del movimiento del fluido intratubular
dentinario estimulando los nervios sensoriales. Esta teoría se fortaleció con
el examen microscópico de electrones de la dentina de animal, con el que
se demostró que los procesos dentinoblásticos rara vez se extienden más
de un tercio de la longitud de los túbulos dentinarios. (3)

28
III. TEORÍA HIDRODINÁMICA
III. TEORÍA HIDRODINÁMICA

La teoría hidrodinámica sugiere que el dolor dentinario asociado a la

estimulación de un diente sensible implica en última instancia
mecanotransducción. En las vías aferentes pulpares se han identificado los
clásicos mecanotransductores, lo cual ha supuesto una corroboración de
esta teoría. Así pues, los receptores ubicados en las terminaciones de los
axones que inervan los túbulos dentinarios traducen en señales eléctricas
el movimiento de los líquidos en el interior de los túbulos. (11)

El movimiento del líquido en el interior de los túbulos dentinarios estimula a

los odontoblastos y a sus fibras nerviosas Aẟ de conducción rápida
asociadas, lo cual produce a su vez dolor dental. En experimentos en
humanos, en la superficie externa de dientes premolares provocan una
respuesta dolorosa antes de que el calor o el frío pudiera haber producido
cambios de temperatura capaces de activar los receptores sensitivos en la
pulpa subyacente. Los datos sugieren que la estimulación térmica del
diente da lugar a un movimiento rápido de líquido en los túbulos dentinarios.
Presumiblemente, el calor expande el líquido dentro de los túbulos más
rápidamente de lo que expande la dentina, haciendo que el líquido fluya
hacia la pulpa, mientras que el frío hace que el líquido se contraiga más
rápidamente en la dentina, produciendo flujo de salida. (12,11)

El túbulo dentinario es un túbulo capilar de diámetro sumamente pequeño,

cuanto más abierto estén dichos túbulos (p. ej., por una preparación
expuesta recientemente, descalcificación de la dentina, raspado
periodontal, materiales para blanqueamiento dental y fracturas de la corona
dental), mayor será el movimiento del líquido tubular y, en consecuencia,
mayor será la sensibilidad dentaria del diente a la estimulación. (11)

Se ha llegado a sí mismo a la conclusión de que los estímulos que producen

dolor se transmiten más fácilmente desde la superficie de la dentina cuando

30
las aberturas de los túbulos expuestos están libres y el líquido dentro de los
túbulos fluye hacia fuera. (11)

Figura 12. Movimiento de líquido dentro de los túbulos dentinarios. Los

túbulos dentinarios están llenos de líquido que, cuando es estimulado,
genera una sensación. Los cambios de temperatura, el aire y los cambios
osmóticos pueden provocar que el proceso odontoblástico induzca la
estimulación de las fibras Aẟ.

31
IV. ÓSMOSIS

32
IV. ÓSMOSIS

La ósmosis es un proceso fundamental y necesario para los sistemas vivos,

es el proceso por el cual las moléculas de un solvente pasan a través de
una membrana semipermeable que está separando dos soluciones con
diferentes concentraciones de soluto. El disolvente se mueve de la solución
con la concentración más baja (la solución hipotónica) hacia el que tiene
mayor concentración (la solución hipertónica). El proceso continuará hasta
que las concentraciones de ambas soluciones sean iguales y se logre el
equilibrio. (13)

La presencia de una membrana semipermeable puede producir un sistema

osmótico. En un sistema osmótico, la solución hipotónica se limita a un lado
de la membrana y la solución hipertónica está contenida en el otro lado. El
proceso de ósmosis se llevará a cabo espontáneamente y continuará hasta
que las dos soluciones se conviertan en isotónica, lo que significa que
ambas soluciones tienen la misma concentración de solutos. (13)

4.1 Presión hidrostática

En los sistemas vivos, el solvente es el agua, que se desplaza por ósmosis

a través de las membranas citoplasmáticas desde una zona con mayor
concentración de agua hacia otra con menor concentración de agua. Se
podría suponer que la ósmosis continuara hasta que no quede agua de un
lado, pero esto no es lo que ocurre. La presión que ejerce un líquido,
conocida como presión hidrostática, fuerza a las moléculas de agua a
desplazarse otra vez hacia donde haya menor concentración. El equilibrio
se alcanza cuando el número de moléculas de agua que se mueven de
mayor a menor concentración como consecuencia de la presión
hidrostática es igual al número de moléculas que se desplazan de menor a
mayor concentración como resultado de la osmosis. (14)

33
4.2 Presión osmótica

La solución con el soluto impermeable también ejerce una fuerza llamada

presión osmótica. La presión osmótica de una solución es proporcional a la
concentración de partículas de soluto que no puede atravesar la
membrana; cuanto mayor es la concentración de soluto, mayor es la
presión osmótica de la solución. Si la presión es suficiente, el volumen de
líquido en cada rama podría retornar a su valor inicial y la concentración de
soluto sería la misma que al comienzo. Pero la presión osmótica de una
solución no es la responsable del movimiento de agua durante la ósmosis.
(14)

4.3 Ósmosis en sistemas biológicos

Las membranas celulares funcionan como membranas semipermeables en

los sistemas vivos, permitiendo que el agua, el oxígeno, el dióxido de
carbono, los azúcares, las enzimas, los iones, las hormonas, los
metabolitos y varios otros componentes celulares pasen según sea
necesario. Con el fin de mantener la cantidad adecuada de agua en las
células y prevenir la deshidratación, los sistemas vivos utilizan un complejo
mecanismo de osmoregulación que lleva activamente agua a las células
para reemplazar el agua que se pierde a través de la ósmosis. (13)

34
Figura 13. Principio de ósmosis.
35
V. ANATOMÍA DE LOS TEJIDOS
PERIODONTALES
V. DEFINICIÓN DE PERIODONTO

El periodonto (peri = alrededor, odontos = diente) es un término colectivo

que describe a los tejidos de soporte del diente. Siendo un lecho funcional
que comprende al periodonto de protección compuesto por la encía y al
periodonto de inserción formado por el ligamento periodontal, cemento y el
hueso alveolar propiamente dicho. (15,16)

La función principal del periodonto es fijar el diente al tejido óseo y mantener

la integridad de la mucosa masticatoria en la cavidad bucal; constituye una
unidad de desarrollo biológico y funcional que experimenta ciertos cambios
con la edad, el medio ambiente bucal y morfológicos relacionados con
alteraciones funcionales. (5,16)

Figura 14. Anatomía del periodonto.

37
5.2 Fenotipos periodontales

Las características de forma y función de los distintos tejidos que componen

el periodonto y su capacidad de reacción frente a distintos estímulos van a
estar determinados por componentes genéticos y ambientales. (17)

El biotipo periodontal es la sumatoria de características específicas que

presenta la encía de todo ser humano. En un inicio se sugirió la presencia
de dos "biotipos" periodontales, uno delgado con papilas altas e incisivos
alargados y uno grueso con papilas cortas e incisivos ligeramente
cuadrados, pero en varias investigaciones han determinado la presencia de
un tercer fenotipo periodontal que consiste en una encía queratinizada
"normal", delgada, festoneada, y con una morfología dental básicamente
cuadrada. Todo individuo va a presentar alguno de estos fenotipos
principales o algún punto entre ambos. (17)

Figura 15. Fenotipo periodontal medido mediante parámetros visuales: a)

Fenotipo grueso; b) Fenotipo delgado.

5.3 Encía

La mucosa bucal se continúa con la piel de los labios y con la mucosa del
paladar blando y de la faringe y se divide en: (15)

38
1) La mucosa masticatoria, que incluye la encía y el revestimiento del
paladar duro. (15)
2) La mucosa especializada, que cubre el dorso de la lengua. (15)
3) La mucosa de revestimiento. (15)

La porción de la mucosa bucal que reviste las apófisis alveolares de los

maxilares y rodea el cuello de los dientes se conoce como encía. Se
compone de una capa epitelial y tejido conjuntivo subyacente denominado
lámina propia. La encía adquiere su forma y textura definitiva con la
erupción de los dientes. (18,15)

En sentido coronario, la encía de color rosado coralino termina en el

margen gingival libre qué tiene contornos festoneados. En sentido apical,
la encía se continúa con la mucosa alveolar (mucosa de revestimiento),
laxa y de color rojo más oscuro, de la cual está separada por una línea
demarcatoria por lo general fácilmente reconocible denominada unión
mucogingival o línea mucogingival. (15)

5.3.1 Características clínicas

5.3.1.1 Encía marginal

También se conoce como no insertada y corresponde al margen terminal o

borde de la encía que rodea los dientes a modo de collar. En casi el 50%
de los casos, una depresión lineal superficial, el surco gingival libre, la
separa de la encía insertada. (18)

5.3.1.2 Surco Gingival

El surco poco profundo o espacio circundante del diente que forma la

superficie dental, por un lado, y el revestimiento epitelial del margen libre
de la encía, por el otro. (18)

39
Tiene forma de V y apenas permite la entrada de una sonda periodontal.
La determinación clínica de la profundidad del surco gingival es un
parámetro diagnóstico importante. La profundidad histológica del surco no
tiene que ser, y no es exactamente igual a la profundidad a la cual penetra
una sonda. En el ser humano, la llamada profundidad de sondeo de un
surco gingival clínicamente normal es de 2 a 3 mm. (18)

5.3.1.3 Encía insertada

Este tipo de encía continúa con la encía marginal. Es firme y resiliente y

está fijada con firmeza al periostio subyacente del hueso alveolar. (18)

El ancho de la encía insertada de modo vestibular varía en distintas zonas

de la boca. Por lo regular es mayor en la región de los incisivos (3.5 a 4.5
mm en el maxilar y 3.3 a 3.9 en la mandíbula) y menor en el segmento
posterior. El ancho mínimo aparece en el área del primer premolar (1.9 mm
en el maxilar y 1.8 mm en la mandíbula). (18)

5.3.1.4 Encía interdental

La forma de la encía interdental (papila interdental) está determinada por la

relación entre los dientes, el ancho de las superficies dentarias proximales
y el recorrido de la unión amelocementaria. La encía interdental puede ser
piramidal o tener forma de "col". En el primer caso, la puntada de una papila
sea ya inmediatamente por debajo del punto de contacto. La segunda forma
presenta una depresión a modo de valle que conecta con una papila
vestibular y otra lingual/palatina y se adapta a la morfología del contacto
interproximal. (15,18)

40
La forma de la encía es un espacio interdental determinado depende del
punto de contacto entre los dos dientes contiguos y de la presencia o
ausencia de cierto grado de recesión. (18)

Histológicamente posee un epitelio (epitelio gingival, epitelio sulcular y

epitelio de unión) y un tejido conectivo subyacente. El epitelio es
principalmente celular, mientras que el tejido conectivo posee células,
proteínas fibrosas, proteínas no fibrosas, factores de crecimiento,
minerales, lípidos y agua. (16)

Figura 16. Tipos de encía. Naranja: Encía marginal libre; Verde: Encía
insertada; Amarillo: Encía interdental; Amarillo: Mucosa.

41
5.3.2 Características Microscópicas

La encía está constituida por un núcleo central de tejido conectivo cubierto

por epitelio escamoso estratificado. (18)

5.3.2.1 Epitelio gingival

El tipo celular principal del epitelio gingival, al igual que en todos los otros
epitelios escamosos estratificados, es el queratinocito. Se encuentran
también otras células conocidas como células claras o no queratinocitos,
que incluyen células de Langerhans, células de Merkel y melanocitos. (18)

Es posible definir tres áreas diferentes en términos morfológicos y

funcionales:

• Epitelio bucal o externo: Cubre la cresta y la superficie exterior de la

encía marginal y la superficie de la encía insertada. Está
queratinizado, paraqueratinizado o presenta estas variedades
combinadas. Sin embargo, la superficie prevalente está
paraqueratinizada. (18)
• Epitelio del surco: Es el epitelio que recubre el surco gingival. Se
trata de un epitelio escamoso estratificado delgado, no queratinizado
y sin proyecciones interpapilares, que se extienden desde el límite
coronal del epitelio de unión hasta la cresta del margen gingival. (18)
• Epitelio de unión: El epitelio de unión consta de una banda que rodea
el diente a modo de collar constituida por epitelio escamoso
estratificado no queratinizado. (18)

La función principal del epitelio gingival es proteger las estructuras

profundas y permitir un intercambio selectivo con el medio bucal. (18)

42
5.4 Ligamento Periodontal

El ligamento periodontal es el tejido conjuntivo celular blando y muy

vascularizado que rodea las raíces de los dientes y une el cemento
radicular con la pared del alvéolo. En sentido coronal, el ligamento
periodontal se continúa con la lámina propia de la encía y está delimitado
de la encía por los haces de fibras colágenas que conectan la cresta ósea
alveolar con la raíz (fibras de la cresta alveolar). (15)

5.4.1 Estructura y función

El espesor del ligamento periodontal es de aproximadamente 0,25 mm

(entre 0,2 y 0,4 mm). Es más ancho en la parte más coronal del alveolo y
en el ápice, y más estrecho a la altura del eje rotación del diente. Sus
funciones son las siguientes: (19)

• La presencia de un ligamento periodontal permite que las fuerzas

ejercidas durante la función masticatoria y otros contactos dentarios
se distribuyan sobre la apófisis alveolar y sean absorbidas por la
apófisis alveolar por vía del hueso alveolar propiamente dicho. (15)
• Se encarga de mantener al diente en una posición funcional durante
el proceso de erupción dental y los cambios de posición que se
producen en el diente después de una extracción, atrición o carga
oclusal excesiva. (19)
• Sus células forman, mantienen y reparan el hueso alveolar y el
cemento. (19)
• Tiene un rico aporte vascular con anastomosis con las de los
espacios medulares del hueso y la encía. (19)
• El ligamento periodontal también es esencial para la movilidad de
los dientes. (15)

43
5.4.2 Fibras periodontales

Las fibras principales son los elementos más importantes del ligamento
periodontal; son de colágena, están dispuestas en haces y siguen una
trayectoria sinuosa en cortes longitudinales. Las porciones terminales de
las principales que se insertan en el cemento y el hueso reciben el nombre
de fibras de Sharpey. Los haces de estas fibras principales constan de
fibras individuales que forman una red continua de conexiones entre el
diente y el hueso. (20)

Las fibras principales del ligamento periodontal están dispuestas en seis

grupos: transeptales, de las crestas alveolares, horizontales, oblicuas,
apicales e interradiculares. (20)

• Grupo transeptal. Las fibras transeptales se extienden en sentido

interproximal sobre la cresta alveolar y se insertan en el cemento del
diente adyacente. (20)
• Grupo de la cresta alveolar. Estas fibras se extienden en sentido
oblicuo desde el cemento apenas por debajo del epitelio de unión
hasta la cresta alveolar, hasta la capa fibrosa del periodonto que
cubre el hueso alveolar. Evitan la extrusión del diente y se oponen a
los movimientos laterales. (20)
• Grupo horizontal. Las fibras horizontales se extienden
perpendiculares al eje longitudinal del diente desde el cemento hasta
el hueso alveolar. (20)
• Grupo de fibras oblicuas. Es el grupo más voluminoso del ligamento
periodontal, se extiende desde el cemento en dirección coronal y
oblicua, hacia el hueso. Sostienen la mayor parte de la tensión
masticatoria vertical y la transforman en tensión en el hueso alveolar.
(20)

44
 • Grupo apical. Estas fibras divergen de manera irregular desde el
cemento hacia el hueso en el fondo del alveolo. No aparecen sobre
las raíces de formación incompleta. (20)
• Grupo interradicular. Las fibras interradiculares se abren en abanico
desde el cemento hacia el diente en las zonas de las furcaciones de
los dientes multirradiculares. (20)

Figura 17. Haces de las fibras del ligamento periodontal. FCA: Fibras
crestoalvolares; FH: Fibras horizontales; FO: Fibras oblicuas; FA: Fibras
apicales; CR: Cemento radicular; HAPD: Hueso alveolar

5.4.3 Células del ligamento periodontal

Las células del ligamento periodontal remodelan las fibras principales para
lograr adaptación ante las necesidades fisiológicas y como reacción a
diferentes estímulos. Las células del ligamento periodontal son:
fibroblastos, osteoblastos, cementoblastos, osteoclastos y asimismo
células epiteliales y fibras nerviosas. (20,15)

Los fibroblastos son las células más frecuentes en el ligamento periodontal.

Estas células sintetizan colágena y también poseen la capacidad de
fagocitar fibras de colágena "viejas" y degradarla. Por lo tanto, los
45
fibroblastos parecen regular el metabolismo de la colágena mediante un
mecanismo de degradación intracelular en el que no interviene la acción de
la colagenasa. (20)

5.4.4 Aporte sanguíneo

El rico aporte sanguíneo del ligamento periodontal proviene principalmente

de las arterias alveolares superior e inferior, aunque también pueden
intervenir arterias de la encía, además de las arterias lingual y palatina, por
anastomosis de ambas. Las arterias que irrigan el ligamento nacen de la
arteria que irriga la pulpa antes de entrar en el foramen apical. (19)

5.5 Cemento

El cemento es un tejido mineralizado especializado que recubre las

superficies radiculares y, en ocasiones, pequeñas porciones de las coronas
de los dientes. Asimismo, puede llegar a extenderse hacia el conducto
radicular. A diferencia del hueso, el cemento no contiene vasos sanguíneos
ni linfáticos, carece de inervación, no experimenta remodelación ni
resorción fisiológica, pero se caracteriza porque se sigue depositando toda
la vida. Los tipos principales de cemento radicular son el cemento acelular
(primario) y el celular (secundario). Ambos constan de una matriz
interfibrillar calcificada y fibrillas de colágena. (20,15)

5.5.1 Estructura y funciones

El cemento es de color amarillo pálido y más blando que la dentina: el

grosor del cemento es muy variable y el tercio coronal puede medir sólo 10
a 60 micrómetros, en cambio en el tercio apical puede tener un grosor de
200 micrómetro o incluso mayor. El cemento se forma lentamente durante
la vida y es resistente a la resorción. Sus funciones son fijar las fibras
principales del ligamento periodontal a la raíz y contribuye en el proceso de

46
reparación cuando la superficie radicular ha sido dañada. Asimismo, sirve
para adaptar la posición del diente a nuevas exigencias. (19,15)

Hay dos fuentes de fibras de colágena en el cemento: las fibras de Sharpey

(extrínsecas), en la porción insertada de las fibras principales del ligamento
periodontal, formadas por los fibroblastos, y las fibras que pertenecen a la
matriz de cemento per se (intrínsecas), producida por los cementoblastos.
(20)

5.5.2 Cemento acelular

El cemento acelular es el primero en formarse y cubre casi desde el tercio

cervical hasta la mitad de la raíz; no contiene células. Las Fibras de
Sharpey constituyen la mayor parte de la estructura del cemento acelular,
que posee una función principal en el soporte dentario; su tamaño, cantidad
y distribución aumentan con la función. Las fibras de Sharpey se
encuentran mineralizadas por completo y los cristales minerales están
dispuestos en formas paralelas a las fibrillas, al igual que en la dentina y el
hueso, excepto en una zona a la unión cemento-dentina, donde se hallan
calcificadas sólo de manera parcial. El cemento acelular también contiene
fibrillas de colágena intrínsecas calcificadas y dispuestas irregularmente o
paralelas a la superficie. (20)

5.5.3 Cemento celular

El cemento celular, formado una vez que el diente llega al plano oclusivo,
es más irregular y contiene células (cementocitos) en espacios individuales
(lagunas) que se comunican entre sí a través de un sistema de canalículos
conectados. El cemento celular es menor calcificado que el tipo acelular.
Las fibras de Sharpey ocupan una porción más reducida del cemento
celular y están separadas por otras fibras desordenadas o paralelas en la
superficie radicular. (20)

47
El contenido inorgánico del cemento (hidroxiapatita) corresponde al 45 a
50%, que es inferior al del hueso (65%), esmalte (97%) o dentina (70%).
(20)

Figura 18. Cemento celular y acelular. D: Dentina; AC: cemento acelular;

CC cemento celular.

5.5.4 Permeabilidad del cemento

En animales muy jóvenes, tanto el cemento celular como el acelular son

muy permeables y permiten la difusión de colorantes desde la pulpa y la
superficie radicular externa. En el cemento celular, los canalículos de
ciertas zonas y los túbulos dentinarios están contiguos. Con la edad, la
permeabilidad del cemento disminuye. (20)

48
5.6 Hueso alveolar

La apófisis alveolar se define como la parte de los maxilares superior e

inferior que forma y sostiene los alvéolos de los dientes. La apófisis alveolar
se extiende desde el hueso basal de los maxilares y su desarrollo es
simultáneo con el desarrollo y la erupción de los dientes a fin de proveer la
inserción ósea para el ligamento periodontal; desaparece de manera
gradual una vez que pierde el diente. (15,20)

La apófisis alveolar consiste en los siguiente:

• Una tabla externa de hueso cortical formado por hueso haversiano

y laminillas óseas compactadas. (20)
• La pared Interna del alveolo, constituida por hueso compacto
delgado llamado hueso alveolar, aparece en las radiografías como
cortical alveolar. Desde el punto de vista histológico, contiene una
serie de aberturas (lámina cribiforme) por las cuales los paquetes
neurovasculares unen el ligamento periodontal con el componente
central del hueso alveolar, el hueso esponjoso. (20)
• Trabéculas esponjosas, entre esas dos capas compactas, que
operan como hueso alveolar de soporte. El tabique interdental
consta de hueso esponjoso de soporte rodeado por un borde
compacto. (20)

5.6.1 Células y matriz intercelular

Los osteoblastos, células que producen la matriz orgánica del hueso, se

diferencian de células foliculares pluripotenciales. El hueso alveolar se
forma durante el crecimiento fetal por osificación intramembranosa y consta
de una matriz calcificada con osteocitos encerrados dentro de espacios
llamados lagunas. Los osteocitos emiten prolongaciones hacia los
canalículos que se irradian desde las lagunas. Los canalículos forman un

49
sistema anastomosante a través de la matriz Intercelular del hueso, que
lleva oxígeno y nutrientes a los osteocitos por sangre y elimina los
desechos metabólicos. Los vasos sanguíneos se ramifican extensamente
y atraviesan el periostio. El endostio se localiza junto a los vasos de la
médula. Hay crecimiento óseo por aposición de una matriz orgánica
depositada por los osteoblastos. Los sistemas haversianos (osteones) son
las vías internas que suministran sangre a huesos demasiado gruesos que
no podrían irrigar solo vasos superficiales. Se hallan en las tablas corticales
y la cortical alveolar. (20)

El hueso posee dos terceras partes de materia inorgánica y una de matriz

orgánica. La primera está compuesta sobre todo por los minerales calcio y
fosfato, junto con hidroxilo, carbonatos, citrato y vestigios de otros iones,
como sodio, magnesio y flúor. Las sales minerales aparecen en la forma de
cristales de hidroxiapatita de tamaño ultramicroscópico y constituyen
alrededor de dos tercios de la estructura ósea. (20)

La matriz orgánica consiste principalmente en colágena de tipo I (90%) con

pequeñas cantidades de proteínas no colágenas, como osteocalcina,
osteonectina, proteína morfogenética ósea, fosfoproteínas y
proteoglicanos. (20)

50
VI. Factores etiológicos de la
enfermedad pulpar y
periodontal
VI. Factores etiológicos

La cavidad bucal es un ecosistema rico en microorganismos; a pesar de

encontrar virus, hongos, levaduras y protozos, las bacterias representan un
número mayor. (21)

La anatomía cerrada de la pulpa dental proporciona una barrera primaria

eficaz contra su colonización microbiana. Mientras la capa de esmalte esté
intacta, las bacterias no llegarán a la pulpa a través de la corona. Además,
las paredes de las raíces son igualmente impermeables por naturaleza. Si
por alguna razón se pierden los tejidos externos que protegen la dentina (el
esmalte o el cemento), las características y propiedades de los dos tejidos
también se pierden. (21,22)

En condiciones convenientes, la microbiota oral normal puede dar lugar a

patógenos oportunistas si se produce acceso a los tejidos de la pulpa
dentaria. En estas condiciones patológicas, la superficie dentaria se
convierte en una vía de contaminación con respecto a la pulpa, y en este
medio líquido donde las sustancias bacterianas pueden propagarse a
través de la dentina, produciendo reacciones pulpares patológicas. (21,22)

6.1 Tipos de irritantes

• Causas biológicas:
o Caries. (22)
o Enfermedad periodontal. (22)
o Capa de barro dentinario. (22)
o Anacoresis. (22)
• Causas físicas:
o Calor originado por fricción. (22)
o Deshidratación dentinaria. (22)
o Profundidad cavitaria. (22)

52
 o Grado de compactación del material restaurador. (22)
o Índice de contracción de las resinas compuestas. (22)
o Colocación de pernos intradentinarios. (22)
o Trauma oclusal por fuerzas excesivas. (22)
o Emisión de luz láser. (22)
o Materiales de impresión. (22)
o Cementación de restauraciones. (22)
o Movimientos ortodóncicos. (22)
• Causas químicas:
o Soluciones antisépticas, deshidratantes y desensibilizantes
dentinarios. (22)
o Materiales de protección pulpar y restauración dental. (22)
o Recubrimiento dental directo. (22)
o Recubrimiento pulpar indirecto. (22)
o Agentes de cementación. (22)
o Agentes para blanqueamientos dental. (22)
• Causas eléctricas. (22)
• Radiaciones. (22)

6.2 Vías principales

• Vía directa:
o Caries dental. (22)
o Preparación de cavidades o traumatismo dentario. (22)
o Abrasión y erosión patológica. (22)
o Defectos de desarrollo y tractos anormales de las estructuras
dentales. (22)

• Vía periodontal: Las bacterias pueden proceder de una bolsa

periodontal por un conducto lateral o bien por el desplazamiento de
microorganismos por los propios túbulos dentinarios cuando hay una
reabsorción del cemento. (23)

53
 • Vía sanguínea: Efecto anacoresis de la infección. (22)

6.3 Respuesta pulpar a las lesiones

El tejido pulpar normalmente reacciona a una lesión biológica, física o

química, provocando un depósito dentinario terciario (reaccionario o
reparador), acompañado de una infiltración celular inflamatoria
moderada. La fibrosis y el envejecimiento prematuro de la pulpa pueden
acompañar a la resolución. Las investigaciones realizadas con marcadores
radioactivos han demostrado la continuidad de circulación de los fluidos
dentina y pulpa cuando la dentina se encuentra expuesta, así como la
importancia del flujo sanguíneo pulpares en lo que se refiere a depurar los
fluidos intersticiales pulpares provenientes del medio externo. (21,22)

Los principales factores que pueden alterar la respuesta inflamatoria

pulpares son los siguientes: (22)
• El tejido pulpar se encuentra dentro de una cavidad rígida
(dentina), lo cual limita su capacidad de expansión y lo hace
vulnerable al incremento de la presión intrapulpar (edema
inflamatorio); al sobrepasarse del umbral de las estructuras
sensitivas periféricas y estimularse las fibras nerviosas de la zona
se produce el dolor. (22)
• Otra característica ambiental diferencial del complejo dentino-
pulpar se relaciona con el aporte sanguíneo, ya que carece de una
circulación colateral eficaz que permita contrarrestar una irritación
intensa; es decir, no se puede aportar nutrición adicional ni
defensas a la zona irritada, lo que propicia frecuentemente la
evolución irreversible de las lesiones pulpares a su rápida
transformación en necrosis. (22)

54
Si no se trata, la enfermedad pulpar se extenderá más allá del vértice del
diente y provocará una enfermedad periapical. Inicialmente, solo el
ligamento periodontal estará involucrado en la reacción periapical. Sin
embargo, se produce la reabsorción del cemento (y la dentina) y la rotura
del hueso alveolar y todos los tejidos periodontales terminan afectados. (21)

55
VII. Vías de daño Periodontal-
Pulpar
VII. Vías de daño periodontal-pulpar

La pulpa y la dentina no solo tienen el mismo origen embrionario, sino que

estructural y funcionalmente llevan a cabo funciones relacionadas, a
medida que el diente se desarrolla, se crean tres vías principales de
comunicación. (22,24,25,26)

Figura 19. Vías de comunicación entre el periodonto y la pulpa dental.

La placa dentobacteriana puede producir cambios patológicos en la pulpa

por medio de estas vías de comunicación. (24,25,26)

7.1 Vías de comunicación

7.1.1 Túbulos dentinarios

Los túbulos dentinarios pueden ser denudados de su cobertura de cemento

como resultado de enfermedad periodontal, procedimientos quirúrgicos, o
durante el desarrollo cuando el cemento y el esmalte no se encuentran en
la unión cemento esmalte, dejando así áreas de dentina expuesta. Los
pacientes con estas condiciones experimentan hipersensibilidad dentinaria.
(25)

57
7.1.2 Conductos laterales

Los conductos laterales pueden presentarse en cualquier lugar a lo largo

de la raíz, se estima que el 30-40% de los dientes tienen conductos
laterales o accesorios y la mayoría de ellos se encuentran en el tercio apical
de la raíz. Diversos estudios han encontrado que el 17 % de los dientes
tenían conductos laterales en el tercio apical de la raíz, alrededor del 9%
en el tercio medio y menos del 2% en el tercio coronal. La presencia de
conductos laterales en la furca varía entre el 23 y el 76 %. No obstante,
parece que la prevalencia de enfermedad periodontal asociada con
conductos laterales es relativamente baja. (25,26)

Figura 20. Fig. Conducto lateral.

7.1.3 Foramen apical

El foramen apical es la ruta principal de comunicación entre la pulpa y el

periodonto, el cual permite una entrada de elementos inflamatorios a la
pulpa como bacterias y toxinas que pueden salir fácilmente a través del
foramen apical causando una patología periapical. (27)

También, la enfermedad periodontal tiene un efecto perjudicial acumulativo

en el tejido pulpar, la desintegración de la pulpa es una certeza solo si hay
compromiso de la placa bacteriana en el foramen apical comprometiendo
el aporte vascular. Seguido de necrosis pulpar, algunos productos
bacterianos como las enzimas, metabolitos, antígenos, entre otros, llegan

58
al periodonto a través del foramen apical, iniciando la respuesta
inflamatoria. (27)

Esto da resultado a una destrucción de fibras periodontales y reabsorción

del hueso alveolar adyacente. (27)

Figura 21. Microscopia electrónica de barrido de una lima de permeabilidad

apical emergiendo 0.5 mm a través del foramen (Nótese la relación entre el
calibre del instrumento y el del foramen).

59
VIII. PROTOCOLO DE
IRRIGACIÓN
VIII. Protocolo de irrigación.

8.1 Hidrodinámica de la irrigación.

La dinámica de la irrigación hace referencia al modo en que penetra el flujo

de irrigantes y se intercambia dentro del sistema de conductos radiculares,
así como a las fuerzas que producen dichos irrigantes. Una mejor
comprensión de la dinámica de fluidos de las distintas formas de irrigación
contribuirá a obtener una desinfección previsible del sistema de conductos
radiculares. Por ello, en la desinfección endodóncica, el proceso de
administración es tan importante como las características antibacterianas
de los irrigantes. (28)

La irrigación se define como "el lavado de una cavidad corporal o una herida
con agua o un líquido con medicación", mientras que la aspiración es "el
proceso de extracción de los líquidos o gases del cuerpo con un dispositivo
de succión". Por su parte, un desinfectante se define como "un agente que
destruye o inhibe la actividad de los microorganismos que provocan
enfermedad". (28)

8.2 Requerimientos de las soluciones irrigadoras

• Evitar la transportación de restos dentinarios que provoquen

bloqueos en el conducto radicular. (29)
• Desinfectar el sistema de conductos radiculares mediante una
acción antibacteriana. (29)
• Disolver tejidos orgánicos e inorgánicos. (29)
• Descontaminar de endotoxinas (lipopolisacáridos). (29)
• Remover la capa residual. (29)
• Funcionar como lubricante para los instrumentos endodónticos. (29)
• No tener efectos citotóxicos sobre los tejidos periapicales. (29)
• Está activo en presencia de sangre, suero y derivados proteicos de
los tejidos. (29)

61
 • Tener una tensión superficial baja. (29)
• No manchar la estructura de los dientes. (28)
• Poder inactivarse en un medio de cultivo. (28)
• No inducir una respuesta inmunitaria mediada por las células. (28)
• Ser no antigénico, no tóxico y no carcinógeno para las células
tisulares que rodean al diente. (28)
• No tener efectos adversos en las propiedades físicas de la dentina
expuesta. (28)
• No ser contraindicado en la capacidad de sellado de los materiales
de obturación. (28)
• Ser cómodo de aplicar. (28)
• Relativamente económico. (28)

Una solución irrigadora óptima debe cumplir con todos estos requisitos. Sin
embargo, hoy en día ninguna de las soluciones disponibles en el mercado
para este fin cumple con todos. Por eso, el pronóstico de un tratamiento
endodóncico solamente puede ser elevado si durante la preparación
biomecánica del sistema de conductos radiculares se utiliza una
combinación de soluciones irrigadoras con una secuencia adecuada. (29)

8.3 Soluciones irrigadoras

El arsenal de productos comerciales destinados a la irrigación de conductos

radiculares es amplio. Seleccionar la solución adecuada depende del cotejo
entre las propiedades del producto y los efectos deseados en cada una de
las condiciones clínicas que el diente en tratamiento pueda presentar. (30)

8.3.1 Hipoclorito de sodio (NaOCl)

El hipoclorito de sodio ha sido utilizado como desinfectante desde hace más

de 70 años y ha sido reconocido como agente efectivo contra un amplio
espectro de microorganismos patógenos: Gram positivos, Gram negativos,
hongos, esporas y virus. Es un líquido claro, pálido, verde-amarillento

62
extremadamente alcalino, su PH es superior a 11, cuenta con un
mecanismo de acción capaz de promover cambios en la biosíntesis celular,
alteraciones en el metabolismo celular y destrucción de los fosfolípidos,
tiene la característica de disolver tejidos orgánicos, así como acción
antimicrobiana, promueve el blanqueamiento, es deodorizante y tiene una
baja tensión superficial. (31,32)

En endodoncia el NaOCl es la solución irrigante más utilizada, ya que es

un excelente antibacteriano capaz de disolver tejido necrótico, tejido pulpar
vital y los componentes orgánicos de dentina y biopelículas. (28)

8.3.1.1 Modo de acción

La acción del NaOCl en los conductos radiculares es de la siguiente

manera:

1. Reacción de saponificación: El hipoclorito de sodio actúa como un

disolvente orgánico y de las grasas que degrada los ácidos grasos y
los transforma en sales de ácidos grasos (jabón) y glicerol (alcohol),
para reducir la tensión superficial de la solución residual. (28)
2. Reacción de neutralización: El hipoclorito de sodio neutraliza los
aminoácidos para formar agua y sal. Con la salida de iones hidroxilo,
el pH se reduce. (28)
3. Formación de ácido hipocloroso: cuando el cloro se disuelve en agua
y está en contacto con materia orgánica, forma ácido hipocloroso,
un ácido débil de fórmula química HOCl que actúa como oxidante.
El HOCl y los iones hipoclorito (OCl~) producen degradación e
hidrólisis de los aminoácidos. (28)
4. Acción de disolvente: El hipoclorito de sodio también actúa como
disolvente, para liberar cloro que se combina con los grupos amino
(NH) de las proteínas para formar cloraminas (reacción de
cloraminación). Las cloraminas impiden el metabolismo celular; el

63
 cloro es un fuerte oxidante e inhibe las enzimas bacterianas
esenciales por oxidación Irreversible del grupo SH (grupo sulfhidrilo).
(28)

5. Alto pH: El hipoclorito de sodio es una base fuerte (pH > 11). La
eficacia microbiana del hipoclorito de sodio, basada en su alto pH
(acción de los iones hidroxilo), es similar al mecanismo de acción del
hidróxido de calcio. El pH elevado interfiere en la integridad de la
membrana citoplasmática debido a la inhibición enzimática
Irreversible, las alteraciones biosintéticas en el metabolismo celular
y la degradación de fosfolípidos observada en la peroxidación
lipídica. (28)

Figura 22. Esquema del mecanismo de acción del hipoclorito de sodio con
las principales interacciones y propiedades destacadas.

El empleo del hipoclorito de sodio en endodoncia es recomendado con una

concentración de entre 0.5% y 6%, en la que tiene un potencial adecuado
para disolver tejido pulpar y colágeno. El hipoclorito de sodio no es capaz
de remover la capa residual, sin embargo, puede influir en los componentes

64
orgánicos de la misma y de esta manera facilitar su remoción, ya sea
paralelamente o después de su uso. (29)

Las desventajas del hipoclorito de sodio son su toxicidad, su sabor y su

capacidad de remover la capa residual. A pesar de esto, es considerada la
solución irrigadora más importante en endodoncia y la única capaz de
disolver el material orgánico, biofilm y partes orgánicas de la capa residual.
(29)

8.3.2 Ácido etilendiaminotetraacético (EDTA)

Los agentes de quelación se introdujeron en endodoncia como un

adyuvante en la preparación de conductos radiculares estrechos y
calcificados en 1957 por Nygaard-Østby. (28)
Es un ácido aminopolicarboxílico, sólido, incoloro e insoluble en agua y con
un Ph neutro de 7.3. (28,33)

8.3.2.1 Modo de acción

La sal sódica del EDTA en concentración de 10% a 17% tiene un efecto

quelante potente. La quelación es un proceso definido como "un proceso
físico-químico de captación de iones positivos multivalentes (calcio, cobre,
plomo, mercurio, hierro, cromo). De esta manera, es capaz de absorber el
calcio de la dentina y disolver la capa residual dentinaria generada durante
la preparación de los conductos radiculares, propiciando la apertura de las
entradas de los túbulos dentinarios, de modo que una solución irrigadora
con efecto antimicrobiano puede actuar dentro de ellos. (29,34)

65
Figura 23. Penetración de irrigantes en los túbulos dentinarios después de
la preparación del conducto radicular con H2O y EDTA al 17%.

Figura 24. Superficie de un conductor radicular irrigado con una solución

quelante. Se pueden observar los túbulos dentinarios abiertos.

66
En general, el EDTA en solitario no puede eliminar el barrillo dentinario de
manera eficaz; debe añadirse un componente proteolítico, como NaOCl,
para eliminar los componentes orgánicos de este barrillo. Para la
preparación de los conductos radiculares, el EDTA tiene un valor limitado
como líquido de irrigación si se utiliza solo. Aun cuando el EDTA tiene una
acción autolimitada, si se deja en el conducto durante más tiempo o se
utiliza hipoclorito de sodio después del EDTA, se ha observado erosión de
la dentina. (28)

8.3.3 Peróxido de hidrogeno

El peróxido de hidrógeno es un ácido débil, en endodoncia es usado al 3%

(H2O2 al 3%) debido a sus propiedades desinfectantes y a su acción
efervescente. La liberación de oxígeno destruye los microorganismos
anaerobios estrictos, y el burbujeo de la solución cuando entra en contacto
con los tejidos y ciertas sustancias químicas, expulsa restos tisulares fuera
del conducto. (35)

La última irrigación debe realizarse con NaOCl, ya que el peróxido de

hidrógeno puede seguir liberando oxígeno naciente después de cerrar la
cavidad de acceso y elevar la presión interna desencadenando dolor e
inflamación. (35)

8.3.4 Solución salina fisiológica (Suero)

La solución fisiológica, también llamada solución salina, es un líquido

cristaloide acuoso de contenido de electrólitos y otras moléculas
hidrofílicas. (36)

67
Ha sido recomendada por algunos investigadores porque minimiza la
irritación y la inflamación de los tejidos. En concentración isotónica, la
solución salina no produce daños conocidos en el tejido y se ha demostrado
que expele los detritos de los conductos con tanta eficacia como el
hipoclorito de sodio. Produce gran desbridamiento y lubricación. Esta
solución es susceptible de contaminarse con materiales biológicos extraños
por una manipulación incorrecta antes, durante y después de utilizarla. La
irrigación con solución salina sacrifica la destrucción química de la materia
microbiológica y la disolución de los tejidos mecánicamente inaccesibles,
por ejemplo, los tejidos de los canales accesorios y de los puentes
interconductos. La solución salina isotónica es demasiado débil para limpiar
los conductos concienzudamente. (37)

Figura 25. Irrigantes.

68
 INICIO

HIPOCLORITO

SUERO SUERO FIN

AGUA
EDTA
OXIGENADA

SUERO

Figura 26. Protocolo de irrigación.

69
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES

El éxito de la primera consulta con un paciente que presente dolor; es aliviar

o disminuir la molestia con una detección y diferenciación de los signos y
síntomas, entendiendo la etiología y la razón de la respuesta fisiológica de
los tejidos dentales hacia alguna irritación.

Por naturaleza la pulpa dental está protegida por la anatomía (esmalte y

cemento) barrera primaria que es eficaz contra los microorganismos en
salud.

Los túbulos dentinarios hacen permeable la dentina; y tomando en cuenta

que el cemento celular, los canalículos de ciertas zonas y los túbulos
dentinarios son aledaños, estos ofrecen una vía de entrada a los irritantes.

Un experimento realizado en animales jóvenes se demostró que el cemento

celular cuanto al acelular es muy permeable permitiendo una difusión de
colorantes desde la pulpa hasta la superficie radicular externa.

La evidencia demuestra que la teoría hidrodinámica es aceptada como uno

de los mecanismos de inducción del dolor. El movimiento del líquido en el
interior estimula a los odontoblastos y a sus fibras Aẟ debido a la apertura
de túbulos dentinarios expuestos, cuanto más abierto este dicho túbulo
mayor será el movimiento del líquido tisular.

De tal manera cuando ocurre una irritación hay una tendencia a proteger la
pulpa; una de ellas es la disminución de la permeabilidad dentinaria
mediante la formación de la dentina esclerótica que se forma
paulatinamente o por efecto acumulativo de continua aposición de dentina
intratubular la cual ocluye los túbulos dentinarios.

71
Cuando hay obstrucción de los túbulos se manifiesta una presión osmótica
estimulando las fibras A de conducción rápida.

Frente la evidencia recaudada la presión genera dolor y para liberar este

dolor además del sistema linfático que nos ofrece la pulpa se necesita quitar
la obstrucción formada por la dentina o el cemento. Esto se logra con la
utilización de un protocolo de irrigación.

La mayoría de las patologías endodónticas son debidas a la presencia de

bacterias, que penetran a través de los túbulos dentinarios hacia el interior
provocando inflamación de los tejidos periodontales a través del orificio
apical y conductos laterales.

El hipoclorito de sodio (NaOCl) es el irrigante más utilizado en endodoncia

por sus propiedades antibacterianas, lubricantes y disolvente de tejido; y su
uso junto a sustancias quelantes (EDTA) ofrecen una mayor limpieza del
canal y túbulos dentinarios aumentando el diámetro de estos.

La liberación de oxígeno con el peróxido de hidrogeno destruye los

microorganismos anaerobios y expulsa restos tisulares fuera del conducto.

Es importante identificar los riesgos que conlleva la filtración de irrigantes

hacia los tejidos periodontales ya que pueden generar efectos adversos
sumamente dolorosos e inflamatorios en muy poco tiempo.

Los irrigantes al contacto con tejidos periodontales son considerados

irritantes. La manera de solucionar de momento la irritación es la utilización
de un neutralizador siendo la solución salina la mejor opción.

Actualmente se considera a la irrigación como parte importante para que el

tratamiento de conductos sea exitoso. Aunque hasta la fecha no se ha

72
desarrollado un irrigante ideal, si es posible combinarlos para obtener una
adecuada desinfección.

Aun cuando se observó la interrelación de áreas y la forma en cómo la

combinación de irrigantes ayudan a resolver o aliviar el dolor. Considero
que falta investigar viendo al paciente como un todo; ya que encontrar
información en conjunto y documentada es muy poca, la mayoría se
encuentra como dos áreas distintas cuando la realidad es que son una
unidad.

73
 REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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REFERENCIAS DE IMÁGENES

• Figura 1: Tejidos dentales y periodontales. Tomado de: Gómez M,

Campos A. Histología, embriología e ingeniería tisular bucodental,
pág. 10.
• Figura 2. Micrografía MEB de la dentina mineralizada. En A se
aprecian los túbulos dentinarios (TD) en un corte oblicuo. En B se
muestra la distribución de la entrada de los túbulos dentinarios (TD)
en la unión sobre la superficie pulpar. En el interior de algunos
túbulos pueden observarse prolongaciones citoplasmáticas de
dentinoblastos (PC). Tomado de: García R, Briseño B.
ENDODONCIA I Fundamentos y clínica. pág. 20.
• Figura 3. Sección de túbulos dentinarios contaminados en la dentina
mineralizada. Tomado de: García R, Briseño B. ENDODONCIA I
Fundamentos y clínica. pág. 21.
• Figura 4. Corte histológico de la dentina del manto. Área limitada por
la unión amelodentinaria por encima y dentina interglobular por
debajo. Tomado de: Chiego D. Histología y embriología bucal. Pág.
103.
• Figura 5. Dentina primaria (izquierda) y dentina secundaria
(derecha): Chiego D. Histología embriología bucal. Pág. 104.
• Figura 6. Dentina normal y reparativa. A, Dentina normal. B a E,
Dentina reparativa: B, Disminución de túbulos dentinarios. C,
Inclusiones celulares. D, Túbulos irregulares y entrelazados. E,
combinación de tipos. Tomado de: Chiego D. Histología
embriología bucal. Pág. 105
• Figura 7. Dentina terciaria. Se visualiza la deformación de la cámara
pulpar por la formación de esta. Tomado de: Chiego D. Histología
embriología bucal. Pág.105.
• Figura 8. Esquema de los túbulos dentinarios que muestra la dentina
peritubular e intertubular. Tomado de: Chiego D. Histología
embriología bucal. Pág. 106.

80
• Figura 9. Microrradiografía de líneas de incremento de 20 µm (líneas
de von Ebner) en la dentina. Microscópicamente, entre las líneas de
20 m m pueden observarse finas líneas de incremento diario.
Tomado de: Chiego D. Histología embriología bucal. Pág. 108.
• Figura 10. Aspecto histológico de la capa granular de la dentina
(centro) y cemento (derecha), con restos del ligamento periodontal
(derecha del todo). Tomado de: Chiego D. Histología embriología
bucal. Pág. 109.
• Figura 11. Localización y diferencias de tamaño de los túbulos
dentinarios en la unión amelodentinaria (A) y en la pulpa (C) y
relaciones entre los túbulos en el suelo de la cavidad (B y D) y la vía
de la caries a través de la dentina. El tamaño de los túbulos en el
borde de la pulpa (C) puede compararse con el de los del suelo de
la cavidad (B y D) y en la unión amelodentinaria (A). Tomado de:
Chiego D. Histología embriología bucal. Pág. 111.
• Figura 12. Movimiento de líquido dentro de los túbulos dentinarios.
Los túbulos dentinarios están llenos de líquido que, cuando es
estimulado, genera una sensación. Los cambios de temperatura, el
aire y los cambios osmóticos pueden provocar que el proceso
odontoblástico induzca la estimulación de las fibras Aẟ. Tomado de:
Hargreaves K, Berman L. Vías de la pulpa.Cohen. pág. 127.
• Figura 13. Principio de ósmosis. Tomado de: Tortora G, Derrickson
B. Principios de anatomía y fisiología. pág. 68.
• Figura 14. Anatomía del periodonto. Tomado de:
https://www.google.com/search?q=periodonto&client=tablet-
android-
samsung&prmd=ivbn&sxsrf=ALeKk00Cp5_iydlTWpb8AZOVEvdOr_
oqpg:1614050543523&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUK
Ewj43a7qhv_uAhURK80KHUz2DkIQ_AUoAXoECA4QAQ&biw=10
24&bih=768&dpr=2#imgrc=KvwyEcHKC5bTsM
• Figura 15. Fenotipo periodontal medido mediante parámetros
visuales: a) Fenotipo grueso; b) Fenotipo delgado. Tomado de:

81
 https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0719-
01072015000300002
• Figura 16. Tipos de encia. Naranja: Encia marginal libre; Verde:
Encia insertada; Amarillo: Encia interdental; Amarillo: Mucosa.
Tomado de: Fotografía donada por la Dra. Lorena Contreras.
• Figura 17. Haces de las fibras del ligamento periodontal. FCA: Fibras
crestoalvolares; FH: Fibras horizontales; FO: Fibras oblicuas; FA:
Fibras apicales; CR: Cemento radicular; HAPD: Hueso alveolar.
Tomado de: Lang P, Lindhe J. Periodontología Clínica e
Implantología Odontológica. Pág. 27.
• Figura 18. Cemento celular y acelular. D: Dentina; AC: cemento
acelular; CC cemento celular. Tomado de: Carranza F, Newman M.
Clinical Perodontology. Pág. 43.
• Figura 19. Vías de comunicación entre el periodonto y la pulpa
dental. Tomado de: Vargas A, Yañez B, et al. Periodontología e
Implantología. Pág. 283.
• Figura 20. Fig. Conducto lateral Tomado de:
https://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas6Histologia/emb
conductos.html
• Figura 21. Microscopia electrónica de barrido de una lima de
permeabilidad apical emergiendo 0.5 mm a través del foramen
(Nótese la relación entre el calibre del instrumento y el del foramen).
Tomado de: https://gacetadental.com/2011/09/reflexiones-actuales-
sobre-el-clculo-de-la-longitud-de-trabajo-en-endodoncia-25428/
• Figura 22. Esquema del mecanismo de acción del hipoclorito de
sodio con las principales interacciones y propiedades destacadas.
Tomado de: Hargreaves K, Berman L. Vías de la pulpa.Cohen. pág.
862.

• Figura 23. Penetración de irrigantes en los túbulos dentinarios

después de la preparación del conducto radicular con H2O y EDTA

82
 al 17%. Tomado de: Hargreaves K, Berman L. Vías de la
pulpa.Cohen. pág. 877.
• Figura 24. Superficie de un conductor radicular irrigado con una
solución quelante. Se pueden observar los túbulos destinarios
abiertos. Tomado de: Candal C, Brau E. Endodoncia: técnicas
clínicas y bases científicas, pág. 188.
• Figura 25. Irrigantes Tomado de: Fuente propia.
• Figura 26. Protocolo de irrigación. Tomado de: Fuente propia.

83