Fístula anal de origen criptoglandular.

Opciones terapéuticas
Enrique Casal, Alberto de San Ildefonso, Juan Sánchez, Cristina Facal y José Pampin
Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía. Hospital do Meixoeiro. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo Pontevedra.
España.

Resumen ANAL FISSURE OF CRYPTOGLANDULAR ORIGIN.

THERAPEUTIC OPTIONS
La fístula de ano es una entidad frecuente, cuyo
origen más comúnmente aceptado es infeccioso. La Anal fistula is a frequent condition. The most com-
clasificación más utilizada se basa en la teoría cripto- monly accepted origin is infectious.
glandular y en la situación del trayecto fistuloso en The most widely used classification is based on
relación con el esfínter anal. cryptoglandular theory and on the position of the fis-
La evaluación física permitirá orientar el tipo de fís- tulous tract in relation to the anal sphincter.
tula y planificar su tratamiento. Los métodos comple- Physical examination will help to identify the type
mentarios de investigación más utilizados son la of fistula and allow its treatment to be planned. The
ecografía endoanal y la resonancia magnética nu most widely used complementary tests are endoanal
clear. ultrasound and magnetic resonance imaging.
Se revisan las opciones terapéuticas y sus resulta- We review the various therapeutic options and their
dos, en especial la fistulotomía, el colgajo endorrec- results, especially fistulotomy, endorectal advance-
tal de avance, el uso de sedales, el colgajo de avance ment flap, use of sedal, anodermal advancement flap,
anocutáneo, la esfinterorrafia con reconstrucción es- sphincterorrhaphy with sphincter repair, and fibrin
finteriana y el empleo de adhesivos de fibrina. glue.

Palabras clave: Fístula de ano. Técnicas quirúrgicas. In- Key words: Anal fistula. Surgical techniques. Incontinen-
continencia. Recidiva. ce. Recurrence.

Introducción la fístula subcutaneomucosa, generalmente secundaria a

una fisura crónica infectada o a intervenciones como una
La fístula de ano es una entidad diferenciada conocida esfinterotomía interna o una hemorroidectomía.
desde hace cientos de años, a pesar de lo cual existen Es imprescindible una buena evaluación preoperatoria
muy pocos datos sobre su prevalencia. La teoría cripto- que permita al cirujano definir las características de la
glandular de Parks et al1, aunque probablemente no ex- fístula (orificio interno, trayectos primario y secundarios,
plique la etiopatogenia de las fístulas anales2,3, es la más extensiones en herradura, cavidades abscesificadas,
comúnmente aceptada. La presencia y la distribución de compromiso muscular, existencia de lesiones esfinteria-
las glándulas anales es otro punto controvertido, aunque nas). El primer paso en la metodología de estudio es la
se acepta una distribución muy similar en toda la circun- exploración física, en la que una cuidadosa inspección,
ferencia de la línea dentada, así como su infección y pro- junto con el tacto rectal y, en ocasiones, una anuscopia,
pagación a través de los distintos planos anatómicos de permitirá orientarnos hacia el tipo de fístula y planificar el
la región anal como origen de las fístulas de ano4. tratamiento adecuado. Los métodos complementarios de
Basándose, pues, en la teoría criptoglandular de Parks investigación más utilizados son la ecografía endoanal
et al1, las fístulas se clasifican en inter, trans, supra y ex- (EEA) y la resonancia magnética nuclear (RMN). La EAA
traesfinterianas. Existe otro tipo que no sigue esta teoría: es una técnica rápida, simple y bien tolerada, con un ín-
dice de localización del orificio interno del 94% cuando
se utilizan los criterios de Cho5. Su utilización es particu-
Correspondencia: Dr. E. Casal Núñez.
larmente importante en pacientes con intervenciones
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. anales previas, en fístulas sospechosas de complejidad,
Hospital do Meixoeiro. en pacientes con fístulas recurrentes y cuando se sospe-
Apdo. oficial, s/n. 36200 Vigo. Pontevedra. España. cha una lesión esfinteriana6,7. Las principales indicacio-
Correo electrónico: [email protected] nes de la RMN son en el preoperatorio de fístulas recu-

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rrentes8, así como el diagnóstico de los trayectos de las rrección de las fístulas anales no específicas. En 1948,
fístulas complejas y la investigación de extensiones su- Laird22 describió el colgajo de la mucosa, la submucosa y
pra e infraelevadoras9-11. algunas fibras del esfínter anal interno. Se han descrito
Una vez definidas las características de la fístula, se varios tipos de colgajo24 y se ha sugerido que el más efi-
procederá a su tratamiento, cuyo objetivo debe perseguir caz es el tallado de tipo trapezoidal24,25, ya que posible-
la curación sin comprometer la integridad anatómica del mene asegura una mejor vascularización. Un punto con-
mecanismo esfinteriano. La diversidad de técnicas y la trovertido es el espesor que debe tener el colgajo.
variabilidad de resultados justifican, en cierta medida, las Algunos autores26,27 utilizan la mucosa, la submucosa y
constantes revisiones sobre esta afección. las fibras circulares del esfínter interno (colgajo de espe-
sor parcial), y otros28,29, la mucosa, la submucosa, las fi-
bras circulares y longitudinales del esfínter interno (col-
Opciones quirúrgicas gajo de espesor total), basándose en que la inclusión de
toda la capa muscular rectal incrementa la resistencia del
Fistulotomía colgajo y la vascularización de la anastomosis y propor-
ciona, así, una mayor cobertura y una menor propensión
Consiste en el desbridamiento del trayecto fistuloso a a la isquemia. Para facilitar el tallado del colgajo y, a la
partir del orificio externo hasta el orificio interno, seccio- vez, mejorar la hemostasia, puede inyectarse una solu-
nando todos los planos que incluyen la piel, el tejido celu- ción vasoconstrictora; sin embargo, hay que tener pre-
lar subcutáneo y los elementos esfinterianos. Algunos au- sente que esta maniobra puede hacer peligrar la vascula-
tores realizan una marsupialización de los bordes de la rización30.
herida con sutura interrumpida absorbible y demuestran El período de seguimiento de los pacientes sometidos
con ello una reducción significativa del tiempo de curación a esta técnica es muy variable y si a eso añadimos que
de la herida12,13. Esta técnica es preferible a la fistulecto- se registran recurrencias a partir de los 55 meses de
mía en las fístulas bajas, ya que esta intervención seccio- control27, se puede comprobar la importancia de la valo-
na más cantidad de tejido esfinteriano sin mejorar la tasa ración de los resultados a largo plazo y la cautela con la
de recidivas y con una cicatrización más lenta. La evalua- que se debe valorar los datos de algunas series. La ma-
ción ecográfica de ambas técnicas en el mismo tipo de fís- yoría de los autores barajan cifras de recurrencia entre el
tulas ha demostrado que la lesión muscular esfinteriana es 0 y el 7%31-35, y otros27,36 refieren índices del 32 y el 25%,
mayor cuando se realiza fistulectomía14. La tasa de recu- pero incluyen en sus series a pacientes sometidos pre-
rrencias oscila entre el 0 y el 7%, y se estima que el 20% viamente a varios procedimientos para la corrección de
de éstas se debe a la existencia de trayectos secundarios las fístulas, y posiblemente el número de intervenciones
no tratados12,15-18. El índice de incontinencia referido en la esté en relación inversa con los resultados. El índice de
bibliografía es muy variable y han llegado a comunicarse incontinencia postoperatoria oscila entre el 0 y el 35%.
porcentajes del 53%15. El problema principal que nos preo- Para algunos autores37 esta complicación no guarda rela-
cupa es la cantidad de esfínter que debe ser seccionado ción con el número de intervenciones previas ni con el
para que la incontinencia postoperatoria sea mínima. En sexo o la edad, mientras que para otros29 el riesgo de in-
las fístulas interesfinterianas, en las que sólo se secciona, contiencia es significativamente mayor en pacientes con
al menos en teoría, el esfínter interno, el porcentaje de in- cirugía anal previa o con síntomas preoperatorios de al-
continencia se sitúa entre el 13 y el 50%, lo cual indica que teraciones en la continencia. Otros autores, como Schou-
la preservación del esfínter interno es importante para mi- ten et al36, atribuyen el alto porcentaje de incontinencia
nimizar la incontinencia. Sainio et al19 objetivaron que, tras en sus pacientes al uso del separador anal de Parks.
una fistulotomía, la presión de reposo estaba significativa- En la actualidad, la mayoría de los autores considera
mente reducida en los 3 cm distales del canal anal en rela- que este procedimiento es el de elección en el tratamien-
ción con las mediciones preoperatorias. Del mismo modo, to de las fístulas criptoglandulares complejas.
la presión de esfuerzo estaba disminuida de manera signi-
ficativa, especialmente en las mujeres, después de la divi-
sión del esfínter externo. Los autores sugieren, a la vista Sedales
de sus hallazgos, que en casos seleccionados y, especial-
mente en las mujeres, la presión anal debe medirse preo- Probablemente el uso del sedal sea la técnica más an-
peratoriamente, y si la presión es baja debe evitarse la di- tigua en el tratamiento de las fístulas de ano, ya que se
visión del esfínter externo. Otros autores17 recomiendan el tiene constancia de su empleo impregnado en sustancias
uso de la manometría anal preoperatoriamente, especial- químicas, en el año 600 a. C. Pero su aplicación en la for-
mente en multíparas y en pacientes con operaciones ana- ma actual se atribuye a Hipócrates, quien, en el año 400
les previas y evitar la división de más de 1 cm del esfínter a. C., hacía pasar pelos de cola de caballo a través de la
externo e interno si las presiones son bajas. fístula, envolviendo el tejido y cerrándolo hasta que éste
era totalmente seccionado.
Los sedales son utilizados de diversas maneras, e in-
Colgajo endorrectal de avance cluso dentro de una misma técnica se emplean de forma
distinta. Esto quizá puede explicar, al menos en parte, la
Esta técnica quirúrgica fue descrita por Noble20 en variabilidad de resultados que se observan en la biblio-
1902 y aplicada en el tratamiento de las fístulas rectova- grafía. El sedal puede utilizarse sin tensión, en cuyo caso
ginales. Elting21, 10 años después, la introdujo en la co- pretende drenar, estimular la fibrosis o simplemente mar-

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car el trayecto y puede aplicarse a tensión con el objetivo menores. Christensen et al46 desaconsejan radicalmente
de obtener la sección lenta y progresiva del aparato es- el empleo de esta técnica, ya que, en su serie de 21 pa-
finteriano comprometido con la finalidad de permitir una cientes, el 62% presentó algún tipo de incontinencia y,
cicatrización gradual de los planos seccionados. aunque la mayoría fue catalogada como de menor grado,
el 14% de los pacientes eran incontinentes a heces sóli-
Sedal sin tensión. Cuando se emplea como estimula- das. Estos autores anudan el sedal cada 2 días, y se pro-
dor de la fibrosis, el índice de recidivas oscila entre el 14 duce la sección completa del esfínter en un tiempo medio
y el 56%38-40. Thompson y Ross40, tras realizar la exéresis de 6 días. Esto podría, a nuestro juicio, justificar, al me-
del trayecto fistuloso hasta el plano muscular, ponían a nos en parte, sus resultados, ya que la división del esfín-
plano el espacio interesfinteriano mediante una esfintero- ter es muy rápida si se compara con el tiempo medio de
tomía interna y colocaban un sedal anudado sin tensión sección de 23 días comunicado por algunos autores45 o
alrededor del esfínter externo comprometido. De este de 29 días objetivado en nuestra experiencia47.
modo, comunicaron una curación primaria de la fístula en Van Tets y Kuijpers50 comunican un porcentaje de in-
el 44% de los casos mientras que en el 56% de los pa- continencia postoperatoria del 59%. La técnica que estos
cientes tuvieron que recurrir, tras la retirada del sedal, a autores utilizan, a nuestro criterio, podría favorecer la
la sección del esfínter externo en un segundo tiempo. presencia de esta complicación, ya que dividen el esfín-
Kennedy y Zegarra39 observan un índice de recidivas del ter interno y la mitad del esfínter externo por debajo del
22% y una curación del 66 y el 88% de los pacientes con orificio fistuloso interno para, seguidamente, aplicar un
fístulas posteriores y anteriores, respectivamente. Ningu- sedal a tensión rodeando el resto del componente mus-
no de los pacientes presentó incontinencia a heces sóli- cular.
das, y el 33 y el 4% tuvieron problemas en el control de McCourtney y Finley43 no dividen el esfínter interno
gases e incontinencia ocasional a heces líquidas, respec- sino que, tas la exéresis del trayecto fistuloso, aplican el
tivamente. sedal a tensión sobre ambos esfínteres. A pesar de que
Cuando se realiza una fistulotomía en un segundo el 85% de sus pacientes había sido previamente interve-
tiempo, el índice de recidivas disminuye y se sitúa entre nido por fístula anal, sólo el 19% presentó alteraciones
el 0 y el 8%; sin embargo, los porcentajes de incontinen- menores en la continencia.
cia, en cualquiera de sus grados, aumentan considera- Éstas son pruebas de lo difícil que resulta comparar los
blemente y se han comunicado cifras de entre el 2 y el resultados de determinadas series al aplicar la técnica
60%38,40-42. del sedal a tensión de maneras muy diferentes.
Algunos autores refieren pocos cambios en la conti-
Sedal a tensión. Aunque el empleo de un sedal a ten- nencia tras aplicar una fistulotomía en 2 etapas41 o un se-
sión es un método que, al menos conceptualmente, po- dal a tensión45,48, y otros comunican cifras muy similares
dría dar lugar a una incontinencia fecal grave, diversos de incontinencia postoperatoria grave38,42,46.
autores han comunicado resultados satisfactorios utili- Todo ello implica que, además de los modos diferentes
zando este método. Sin embargo, la valoración de estos de una aplicación técnica, podrían existir variaciones me-
resultados debería tomarse con cautela. La mayoría de todológicas que influirían en la valoración de los resul-
los cirujanos dividen el esfínter interno, pero otros evitan tados.
la esfinterotomía interna43 para prevenir un deterioro en Lo que se desprende de los autores consultados es
la continencia. Por otro lado, el mantenimiento de una que ser mujer, el volumen del esfínter comprometido, la
tensión estática es, a menudo, un problema; por ello, se complejidad de la fístula y el tratamiento con sedal a ten-
ha ideado una variedad de alternativas que van desde la sión o la fistulotomía en un segundo tiempo se asocian a
tensión progresiva del sedal con bandas elásticas44 hasta un incremento de la incontinencia; no obstante, la utiliza-
el empleo de sedales múltiples45. El tiempo transcurrido ción de estas técnicas está reservada a fístulas altas o
entre la primera intervención y las sucesivas para tensar complejas en las que es de esperar que el tratamiento
el sedal es indeterminada, de ahí que en la bibliografía quirúrgico se asocie a peores resultados funcionales.
se observen períodos muy dispares, que oscilan entre 2
días46 y varias semanas47. Si a todos estos problemas se
añaden la dificultad de una clasificación de las fístulas Colgajo de avance anocutáneo
tratadas, el escaso número de pacientes de los diferen-
tes grupos y la no estandarización de unos cuestionarios Esta técnica, utilizada para las estenosis anales y el
de incontinencia, se ve la dificultad a la hora de extraer ectropión mucoso, fue introducida por Del Pino et al51
unas conclusiones fidedignas de los resultados de esta en 1996 para el tratamiento de las fístulas anales. El
técnica que, básicamente, consiste en la exéresis del tra- procedimiento consiste, básicamente, en la exéresis del
yecto fistuloso desde el orificio externo hasta la muscula- trayecto desde el orificio externo hasta el esfínter anal,
tura esfinteriana, una esfinterotomía interna, incluyendo el tallado de un colgajo que incluye piel, tejido subcutá-
el orificio fistuloso interno y colocación de un sedal pasa- neo perianal y anodermo, la escisión del orificio fistulo-
do a través de la fístula anudado a tensión alrededor de so interno, el cierre del defecto muscular en el esfínter
la parte del esfínter externo comprometida. interno y el legrado del trayecto interesfinteriano. El col-
El porcentaje de curaciones referido en la bibliografía gajo bien irrigado es avanzado dentro del canal anal y
oscila entre el 100 y el 92%16,45, pero el índice de altera- suturado a la mucosa y las fibras subyacentes del esfín-
ciones en la continencia es alto, entre el 14 y el 67%; al- ter interno próximamente al cierre del orificio fistuloso
gunos autores48,49 catalogan la mayoría de éstas como interno.

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El índice de recurrencia registrado en la bibliografía os- tomarse con cautela, ya que la mayoría de las series in-
cila entre el 5 y el 54%51-55 y, aunque la mayoría de los cluyen, además de fístulas idiopáticas, otras asociadas a
autores no refiere alteraciones postoperatorias en la con- enfermedad inflamatoria, en pacientes VIH positivos, se-
tinencia, algunos54 informan de alteraciones menores en cundarias a radioterapia y fístulas de reservorios ileoana-
el 30% de sus pacientes, lo que sugiere que esta compli- les o rectovaginales. Aunque algunos autores no encuen-
cación no está influida por el número de intervenciones tran relación entre la curación y la etiología de las
previas, la posición de los orificios interno y externo de la fístulas, posiblemente debido al pequeño tamaño de la
fístula ni por la edad de los pacientes. Posiblemente, las serie69, para otros este procedimiento tiene un alto índice
alteraciones en la continencia tengan relación con modifi- de fracasos en las fístulas de origen no criptoglandu-
caciones en la sensación anal después de la disrupción lar62,65. El índice de curaciones en fístulas de origen crip-
de la continuidad circunferencial del anodermo. toglandular oscila entre el 23 y el 92%61,62,65,66,68,69. Park et
El porcentaje de curaciones es inversamente propor- al70 obtienen un porcentaje de curaciones del 75, el 82 y
cional al número de cirugías previas realizadas para cu- el 67% en fístulas interesfinterianas, transesfinterianas y
rar la fístula56, lo que indica que los peores resultados ob- extraesfinterianas, respectivamente, con un 50% de cura-
tenidos en pacientes ya intervenidos puede deberse a ciones en enfermos con cirugía previa para solucionar su
que esta técnica es menos segura si se aplica sobre zo- fístula y un 74% de éxitos en aquellos que no habían
nas fibróticas causadas por cirugías anteriores. sido tratados previamente. Cintron et al64 comunican un
índice de curaciones del 100 y el 82% en fístulas interes-
finterianas y transesfinterianas, respectivamente, tras un
Esfinterorrafia y reconstrucción esfinteriana seguimiento de 3,5 meses. Sin embargo, cuando los pa-
cientes son observados al cabo de 1 año, el índice de cu-
Es otra de las opciones quirúrgicas utilizada especial- raciones disminuye al 82% en las fístulas interesfinteria-
mente en las fístulas altas o en pacientes con fístulas ba- nas y al 62% en las transesfinterianas71.
jas y factores de riesgo de incontinencia o que ya se Además del tiempo de seguimiento, de las series con-
acompañan de ésta. La reconstrucción se realiza habi- sultadas se desprende que la enfermedad de Crohn, la
tualmente en 2 capas, utilizando material reabsorbible. existencia de un trayecto fistuloso corto y la persistencia
La primera capa incluye la mucosa y el esfínter anal in- de infección en el trayecto pueden ser factores que favo-
terno y la segunda, el esfínter anal externo. La herida pe- recen la aparición de recurrencia62,71. En las fístulas ba-
rineal se deja abierta para facilitar el drenaje. En la serie jas, presumiblemente con un trayecto corto, se obtiene
de Parkash et al57, el 88% de los pacientes se curó en 2 un porcentaje de curaciones mayor tras la realización de
semanas y sólo 3 enfermos presentaron recidivas, todas una fistulotomía (el 100 frente al 50%)68.
ellas en casos de fístulas transesfinterianas tratadas con Patrlj et al65 tratan a 69 pacientes con fístulas anales
éxito usando el mismo procedimiento. Christiansen y idiopáticas a los que previamente instilan a través del ori-
Rouhold58, en su serie de 14 fístulas altas recurrentes, ficio fistuloso externo una solución antibiótica, tras un se-
comunican un 14% de recurrencias y recomiendan esta guimiento medio de 28 meses comunican un 26% de re-
técnica especialmente en pacientes en que el tratamiento currencias, un 23% en las fístulas interesfinterianas y un
con colgajo de avance endoanal sea imposible o de difícil 30% en las transesfinterianas. Otros autores, sin embar-
realización. Roig et al59 emplean este procedimiento en go, no encuentran beneficio alguno combinando el trata-
31 pacientes con una recurrencia del 9,7%, y Pérez et miento habitual con antibióticos72.
al60, en su serie de 35 pacientes, de los que el 31% sufría Este tratamiento podría estar reservado a los pacientes
algún grado de incontinencia, obtienen una mejoría signi- con fístulas recurrentes y a aquellos con alto riesgo de
ficativa en los scores de continencia postoperatoria y una incontinencia tras una cirugía convencional debido a que
recidiva en 2 pacientes (5,7%) a los 3 y 6 meses de la in- no interfiere en otros tratamientos ulteriores. Serán preci-
tervención. Obviamente esta técnica no debe utilizarse sos estudios con un tiempo de seguimiento adecuado
en caso de infección concomitante y exige un exhaustivo para poder extraer unas conclusiones que puedan permi-
conocimiento anatómico así como una gran experiencia tir considerar esta técnica como el primer procedimiento
en el campo de la incontinencia anal. Posiblemente sus a realizar en las fístulas anales.
mejores indicaciones sean en fístulas altas recurrentes,
en pacientes incontinentes o con factores de riesgo y en
los casos en los que un colgajo de avance sea técnica- Bibliografía
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