Caso clínico

164 Nelly Alejandra Alvarado Namén,

Acta deJuliana
Otorrinolaringología
Villegas González,
& Cirugía
et al.,de Cabeza
Plastia
y Cuello.
de estoma 42(3): 164-169
2014;traqueal estenótico en un paciente laringectomizado

Acta de Otorrinolaringología
& Cirugía de Cabeza y Cuello
www.revista.acorl.org.co

Caso clínico

Plastia de estoma traqueal estenótico en un paciente

laringectomizado
Surgical revision of stenotic tracheal stoma in a post
laryngectomy patient

Nelly Alejandra Alvarado Namén*, Juliana Villegas González**, Arnulfo Torres Guerrero*
* Médico especialista en Otorrinolaringología, Universidad de Cartagena.
** Residente de Otorrinolaringología, Universidad de Cartagena. Departamento de Cirugía, Sección de Otorrinolaringología,
Universidad de Cartagena. Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia.

información del artículo R e s ume n

Historia del artículo: La estenosis del traqueostoma después de laringectomía es una complicación
Recibido: 24 de enero de 2014 frecuente, con una incidencia entre 4-44%, que implica un reto terapéutico. Puede
Revisado: 16 de junio de 2014 ocurrir en el posoperatorio temprano o tardío, como consecuencia de disección
Aceptado: 17 de julio de 2014 inadecuada de la piel y grasa periostomal al momento de la creación del estoma,
tensión en la piel, dehiscencia de sutura y cierre por segunda intención, infección,
Palabras clave: cicatriz hipertrófica, radioterapia, uso de esteroides, entre otros. La estenosis
Traqueostomía, estomas quirúrgicos, estomal puede provocar disminución del flujo de aire, turbulencia e inhabilidad para
laringectomía. aclarar secreciones; en todos los casos requiere revisión quirúrgica para aumentar
el diámetro del traqueostoma, ya que el uso permanente de una cánula representa
grandes desventajas para el paciente. Se han descrito múltiples técnicas de cirugía.
Presentamos la técnica quirúrgica aplicada a un paciente con estenosis tardía del
traqueostoma, que ha tenido resultados óptimos.

Correspondencia:
Nelly Alejandra Alvarado Namén
Médico especialista en Otorrinolaringología, Universidad de Cartagena
Avenida del Consulado # Calle 30 No. 48 – 152, Cartagena, Bolívar
Tel. 6754453
e-mail: [email protected]
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Abs t ract

Key words: Stenosis of the postlaryngectomy tracheal stoma remains a therapeutic challenge
Tracheostomy, Surgical stomas, with major impact on patient rehabilitation as consequence of reduced flow of air,
Laryngectomy. turbulence, and inability to clear secretions. Its incidence ranges between 4-44%;
it may occur in the early or late postoperative and the most important predisposing
factors are the inadequate dissection of the skin and periostomal fat at the time of
the creation of the stoma, as well as tension in the skin, dehiscence of sutures with
healing by second intention, hypertrophic scars, infection, radiation therapy, and use
of steroids, among others. Tracheostomal stenosis can be managed in multiple ways
nevertheless in all cases the goal is a widely patent stoma. There have been described
many surgical techniques; here, we present a surgical revision technique used in a
patient with late stenosis of the tracheostoma who has had optimal results.

técnicas quirúrgicas, que han sido clasificadas en tres grandes

Introducción
grupos: primero, la sección recta circunferencial de la tráquea,
La estenosis del estoma traqueal es una complicación fre- la cual se asocia a mayor incidencia de estenosis; segundo,
cuente en el paciente laringectomizado, que puede aparecer la sección biselada de la tráquea, y tercero, la “plástica” que
en el posoperatorio inmediato o años más tarde. Aunque incluye la trasposición de colgajos, que se asocia a una menor
no hay un criterio objetivo para definirla, se considera que incidencia de estenosis (7). Las medidas posoperatorias in-
está presente cuando hay requerimiento del uso de cánula cluyen colocación de cánulas de adecuado diámetro, cuidado
de traqueostomía por más de tres meses después de la larin- de la herida quirúrgica, remoción cuidadosa de costras en el
gectomía o la necesidad de plastia del estoma por alteración estoma con aplicación de ungüento antibiótico, decanulación
respiratoria durante el ejercicio o en reposo, o la dificultad temprana y menor tiempo de ventilación mecánica (3, 4, 5, 8).
para el aclaramiento traqueal (1, 2). La estenosis compro- Para la corrección de la estenosis del estoma traqueal
mete el flujo aéreo y el barrido mucociliar de secreciones se realiza la dilatación del estoma, mediante el uso de di-
traqueobronquiales, predisponiendo al paciente a infecciones latadores uterinos o cánulas de diámetro, que aumenta en
recurrentes (2, 3, 4). Un paciente con función pulmonar nor- forma progresiva con el neumotaponador inflado a 150-200
mal puede tolerar el ejercicio con una reducción del 50% del mm Hg. Esta dilatación, sin embargo, no es un tratamien-
lumen traqueal; sin embargo, uno con enfermedad pulmonar to definitivo, y al retirar la cánula usualmente el estoma se
crónica puede desarrollar importante dificultad respiratoria reestenosa (9). En contraste, el uso definitivo de cánulas
si es sometido a este mismo grado de reducción (5), y este es diseñadas para pacientes laringectomizados acarrea incon-
el caso de la mayoría de pacientes laringectomizados. venientes cosméticos y la formación de costras en el tubo,
Se han identificado múltiples factores etiológicos en la lo cual ocasiona mal olor y resulta molesto para el paciente
estenosis del estoma traqueal, como radioterapia pre o pos- y sus acompañantes (6).
quirúrgica, formación excesiva de tejido cicatrizal secundario Se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas para tratar
a infección o fístula, realización de traqueostomía previa a el estoma traqueal estenótico; sin embargo, no se ha en-
la laringectomía, dehiscencia de la sutura con cierre por contrado el método ideal para evitar la reestenosis (3). La
segunda intención, tensión en la piel, condritis y uso de este- revisión del estoma debe garantizar la resección del tejido fi-
roides, formación de queloide, ausencia o defecto de los anillos broso y de la cicatriz concéntrica, con una sutura sin tensión
traqueales, resección inadecuada de la piel y tejido graso sub- para evitar reestenosis. En 1982, Myers et ál. describieron la
cutáneo periostomal, uso de ventilación con presión positiva técnica quirúrgica que incluye la resección de la banda cica-
en el posoperatorio inmediato, la reconstrucción faríngea con trizal periostomal y la realización de un colgajo en “V” en la
colgajo pediculado miocutáneo de pectoral mayor, la fístula tra- tráquea (3). En este reporte describimos una modificación de
queoesofágica para rehabilitación y, por último, la recurrencia esta técnica, con resultados óptimos.
tumoral (3, 4, 6). Adicionalmente, se ha identificado el género
femenino como un factor predisponente para la estenosis del
Caso clínico
estoma traqueal, debido al menor diámetro de la tráquea en las
mujeres (2, 6). Otros, por último, consideran que la técnica qui- Se trata de un paciente masculino de 56 años, con diagnósti-
rúrgica al crear el estoma es el único factor determinante (2). co de carcinoma escamocelular de laringe glótico T3N0M0,
El reconocimiento de los factores que predisponen a la cuello clínica y radiológicamente negativo, que fue tratado
estenosis del traqueostoma es clave para tomar medidas pre- con laringectomía total más vaciamiento selectivo bilateral
ventivas durante su creación y en el manejo posoperatorio (3, de niveles II al IV, en la cual se creó el estoma con sección
5). La realización del estoma traqueal comprende múltiples biselada en pico de flauta de la tráquea. No requirió radiotera-
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pia y no presentó complicaciones posquirúrgicas. Diecinueve insuflado para evitar aspiración de sangre. Bajo anestesia ge-
meses después de la cirugía el paciente aqueja respiración neral se realizó la liberación del borde anterior de la tráquea,
ruidosa, como consecuencia de un traqueostoma de 5 mm previa incisión circular periostomal, que incluyó el tejido cica-
con estenosis concéntrica, por lo que es llevado a plastia del trizal, el cual con ayuda de Kelly curva se retrajo, y se resecó
estoma traqueal. En este caso no fue posible definir la causa la banda de tejido fibroso y cicatrizal (figuras 1 y 2). Se disecó
de la estenosis, ya que no presentó infección ni fístula, ni de- y liberó la tráquea en su borde posterior, cuidadosamente y
hiscencia de sutura en el posoperatorio; es posible que esta protegiendo el esófago. A continuación se realizó resección
complicación esté relacionada con la técnica quirúrgica usada del tejido fibrosado y cicatrizal superior, y resección de grasa
en el momento de la creación del estoma traqueal. subcutánea en toda la región peritraqueal (figuras 3 y 4). En-
seguida se suturó el borde anterior a piel con sutura absorbible
de las 3 a las 9, para garantizar el contacto de la piel con la
Técnica quirúrgica
mucosa traqueal y la cobertura de los anillos cartilaginosos
Como el diámetro del estoma era demasiado pequeño para (figura 5). Por último, se dividió la mucosa traqueal posterior
permitir la intubación traqueal, previa asepsia y antisepsia, se en forma vertical, creando una “V”, que se suturó al colgajo de
inició el procedimiento bajo anestesia local, mediante lidocaí- avance de piel desde las 9 a las 3 (figura 6). Se dejó una cánula
na 1% con epinefrina 1:100.000. Se localizaron dos puntos con endocánula No. 8, la cual se retiró al mes.
de tensión a las 3 y 9 horas, y en esta misma localización se Actualmente, doce meses después de la revisión, el tra-
realizaron dos incisiones horizontales de 1 cm, para permitir queostoma se encuentra permeable, de 15 mm de diámetro,
la intubación traqueal con tubo No. 5. El neumotaponador fue y el paciente no ha requerido cánulas traqueales (figura 7).

Figura 1. Puntos de tensión a las 3 y 9 horas, con reseccion de piel y tejido cicatrizal periestomal inferior.

Figura 2. Exposición de la superficie anterior de la tráquea. Figura 3. Resección de tejido fibroso superior.
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Figura 4. Disección de grasa periostomal. Figura 5. Sutura de las 3 a las 9, previa a reseccion de tejido
cicatrizal en el borde superior.

Figura 6. Estoma traqueal en el posoperatorio inmediato. Vista

superior de la carina (*) y bronquio fuente derecho (señalador).

A B
Figura 7. A. Estoma traqueal estenótico. B. Estoma traqueal un año después de la cirugía revisional.
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realiza en un solo paso (3). En comparación, hemos reali-

Discusión zado en nuestro paciente las incisiones a las 3 y a las 9; la
Igual que en la prevención, la corrección de un estoma tra- resección de la fibrosis periostomal y la sutura se han he-
queal estenótico representa un reto para el cirujano y exige cho en dos tiempos, iniciando en la mitad inferior, seguida
una adecuada técnica quirúrgica. por la mitad superior, que incluye la trasposición del colgajo
Las estrategias quirúrgicas en el momento de la creación en “V”. Con esto hemos logrado dilatar el estoma conside-
del estoma traqueal incluyen: la correcta movilización del rablemente, sin signos de reestenosis un año después de la
muñón traqueal, afrontamiento adecuado de piel con muco- intervención.
sa, el corte oblicuo del extremo traqueal, escisión extensa de
la grasa subcutánea, escisión de piel redundante, la creación Conclusiones
de colgajos amplios, realizar una incisión en “Y” en el col-
gajo superior de Apron (8), la realización del estoma en una El éxito de la creación del estoma traqueal recae en el re-
incisión separada de la de laringectomía (10), la creación de conocimiento de los factores que predisponen a la estenosis.
un gran estoma de forma triangular de base superior, respe- Todas las técnicas quirúrgicas utilizadas para la revisión del
tando la región posterolateral de los anillos traqueales (11) traqueostoma estenótico se basan en la interrupción de las lí-
y la trasposición de colgajos a cada lado de la tráquea con neas de retracción concéntrica de la cicatriz, con incisiones
incisiones en “V” (12). Si al momento de crear el estoma radiadas o modificadas y la trasposición de colgajos cutáneos.
parece ser estrecho, se han descrito también el uso de Z- Se busca en todos los casos crear un estoma amplio, que
no altere la dinámica respiratoria ni el aclaramiento de secre-
plastia, W-plastia, colgajos Y-V, la realización de una doble
ciones, que no requiera el uso de cánulas definitivas y que
V-plastia, “corbatín” o “mariposa”, colgajos de trasposición,
permita el uso de rehabilitación con válvulas fonatorias.
y colocación de anillo de tantalio en el borde traqueal.
En cuanto a la revisión del estoma estenótico, debe
garantizar la resección del tejido fibroso y de la cicatriz con- R ef e r e nc i a s
céntrica, con una sutura sin tensión para evitar reestenosis.
La plastia del estoma, dependiendo de si se trata de estenosis 1. Giacomarra V, Russolo M, Tirelli G, Bonini P. Surgical
vertical, concéntrica o engrosamiento anterior (de acuerdo treatment of tracheostomal stenosis. Laryngoscope, 2001; 111:
con la clasificación de Montgomery), comprende: la realiza- 1281-4.
ción de Z-plastias, doble Z-plastia, creación de colgajos V-Y, 2. Wax MK, Touma J, Ramadan HH. Tracheostomal stenosis
colgajos en V, la resección periostomal del tejido fibrótico, after laryngectomy: incidence and predisposing factors.
las incisiones radiadas alrededor del estoma, el uso de col- Otolaryngol Head Neck Surg, 1995; 113: 242-7.
3. Myers EN, Gallia LJ. Tracheostomal stenosis following total
gajos en V en la piel combinados con la resección del borde
laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1982; 91: 450-3.
traqueal anterior, incisiones en forma de esvástica alrededor
4. Montgomery WW. Stenosis of tracheostoma. Arch
del estoma estenótico con la creación de colgajos de rotación, Otolaryngol, 1962; 75: 62-5.
la creación de colgajos de avance en forma de estrella con 5. Clairmont AA. Tracheostoma construction during
resección de piel, la técnica del “pétalo” que está basada en laryngectomy: techniques to prevent stenosis. J Laryngol Otol,
los colgajos de avance en forma de estrella (1, 4, 7, 8, 13-16). 1978; 92: 75-8.
En pacientes con previa rehabilitación con válvula fona- 6. Kuo M, Ho CM, Wei WI, Lam KH. Tracheostomal stenosis
toria Provox®, han descrito la plastia del estoma traqueal after total laryngectomy: An analysis of predisposing clinical
mediante doble Z-plastia reversa, combinada con la dilata- factors. Laryngoscope, 1994; 104: 59-63.
7. Wax MK, Touma J, Ramadan HH. Management of
ción del borde inferior del estoma, lo que no interfiere con
tracheostomal stenosis. Laryngoscope, 1999; 109: 1397-401.
la fístula traqueoesofágica ni con la rehabilitación (13), y la
8. Isshiki N, Tanabe M. A simple technique to prevent stenosis
realización de doble V-plastia en pacientes rehabilitados con of the tracheostoma after total laryngectomy. J Laryngol Otol,
otros dispositivos (17). En la mayoría de casos, cuando se 1980; 94: 637-42.
trata de una cirugía revisional de reestenosis, describen la 9. MacKeith SAC, Pankhania M, Hettige R, Gurr P. Balloon
misma técnica quirúrgica realizada en la primera revisión; dilatation of tracheostomal stenosis with cuffed tracheostomy
sin embargo, cuando se trata de estenosis recalcitrantes, han tube. A novel approach to tracheostomal dilatation.
reportado el uso de colgajos libres, por ejemplo, el colgajo Laryngoscope, 2011; 121: 583-4.
fasciocutáneo libre de antebrazo (18), con éxito. 10. Vlantis AC, Marres HA, van den Hoogen FJ. A surgical
Myers et ál. describieron una técnica quirúrgica que in- technique to prevent tracheostomal stenosis after
laryngectomy. Laryngoscope, 1998; 108: 134-7.
cluye la realización de incisiones cutáneas a las 2 y 10 horas
11. Suzuki M, Tsunoda A, Shirakura S, Sumi T, Nishijima W,
para liberación de tensión. Posteriormente se reseca toda la Kishimoto S. A novel permanent tracheostomy technique for
circunferencia de la banda cicatrizal periostomal, seguida de prevention of stomal stenosis (triangular tracheostomy). Auris
una incisión en “V” en el borde posterior de la tráquea, y Nasus Larynx, 2010; 37: 465-8.
por último se rota un colgajo cutáneo, que es suturado a esta 12. Bajaj Y, Shayah A, Loke D, Sethi N, Gunasekaran
incisión. La sutura de todo el borde cutáneo a la tráquea se S, Woodhead CJ. Long-term results with a simple
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