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Artículo original
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA
Vol. 17 Núm. 3 Jul.-Sep. 2016

Experiencia en reoperación laparoscópica

de cirugía antirreflujo: descripción de la técnica
y resultados a largo plazo
César Decanini Terán,* Roberto Alfonso Estrada Gómez,‡
Martín Vega de Jesús,* Jorge Gerardo Obregón Méndez§

Resumen Abstract
Introducción: La falla de una funduplicatura se refleja princi- Introduction: Anti-reflux-surgery failure is manifested mainly
palmente en la sintomatología del paciente, siendo la disfagia y by dysphagia and Gastro-esophageal reflux symptoms. This
la recurrencia del reflujo los síntomas más comunes. Ante esta clinical presentation frequently drives the physician to request
sintomatología, el médico se ve obligado a abordar al paciente complementary studies. Discussion: The laparoscopic re-
con estudios complementarios. Discusión: La reoperación de operation of the esophageal hiatus is a great surgical challenge.
hiato esofágico por vía laparoscópica representa un gran reto It also carries a high morbidity, high conversion possibilities
quirúrgico, aunado a una mayor morbilidad, mayor índice de and less success rate to improve symptoms than primary
conversión y menor efectividad con respecto al procedimiento intervention. Material and method: This is a retrospectives
primario. Material y métodos: Estudio retrospectivo en el que study. Clinical files were reviewed of all patients that went
se revisaron los expedientes de todos los pacientes sometidos through a surgical re intervention after a laparoscopic anti-reflux
a cirugía de revisión de procedimiento antirreflujo laparoscópico surgery during the period from August 1st 1999 to August 31st
durante el periodo comprendido del 1 de agosto de 1999 al 31 2013 at Centro Medico ABC. Multivariate analysis of clinical
de agosto de 2013 en el Centro Médico ABC. Se analizó tiem- evolution, Symptoms, cause or mechanism of failure, operative
po de evolución, sintomatología, mecanismo de falla, tiempo time also trans and postoperative complications. Results: 135
quirúrgico y complicaciones transoperatorias y postoperatorias. esophageal hiatus re-operations were performed in a period of
Resultados: Durante 14 años se realizaron 135 cirugías de 14 years. Dysphagia was the main complaint 50% and GERD
reintervención de hiato esofágico. El síntoma principal en estos in 46%. The average interval between the primary anti-reflux
pacientes fue la disfagia 50% y el reflujo G/E en 46%. El tiempo surgery and re operation was 26.8 months. The most common
promedio desde el procedimiento primario hasta la reinterven- complication was left pneumothorax with an index of conversion
ción fue de 26.8 meses. La complicación transoperatoria más of 4.4%. The most frequent mechanism of failure was a proxi-
frecuente fue el neumotórax izquierdo. El índice de conversión mal migrating fundoplication in 41.5%. The average operative
fue de 4.4%. El mecanismo de falla más frecuente fue la mi- time was 129 min. a new Nissen procedure was performed
gración proximal de la funduplicatura y correspondió a 41.5%. in 77% of the patients and the average hospital stay was 2.9
El tiempo quirúrgico promedio fue de 129 minutos. Se realizó days. Conclusion: According to available international data
un nuevo procedimiento de Nissen a 77% de los pacientes. esophageal hiatus re-operation is feasible, safe and effective.
El tiempo de estancia postquirúrgica en promedio fue de 2.9 This is the most extensive study in Latin America and the
días. Conclusión: Con base en la información disponible a second worldwide.
nivel internacional la cirugía de revisión de hiato es factible,
segura y eficaz. El presente estudio es el más amplio en países
latinoamericanos y el segundo a nivel mundial.

Palabras clave: Funduplicatura, laparoscopía, reoperación, Key words: Fundoplication, laparoscopy, reoperation, GERD,
ERGE, complicaciones. complications.
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* Cirugía Endoscópica y Cirugía de Colon y Recto, Centro Médico ABC, Ciudad de México, México.
‡
Cirugía Endoscópica y Cirugía Bariátrica, Hospital Ángeles Puebla, Puebla, México.
§
Cirugía Endoscópica, Centro Médico ABC, Ciudad de México, México.

Correspondencia:
Dr. Roberto Alfonso Estrada Gómez
Avenida Kepler Núm. 2143, Consultorio 705, Col. Reserva Territorial Atlixcáyotl, 72190,
Puebla, Puebla, México. Teléfono: 52 +(222) 5-77-32-99
E-mail: [email protected]

Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/cirugiaendoscopica 139

Decanini TC y cols.

INTRODUCCIÓN cirujano y uno de los mayores avances de la ciencia mé-

dica en su lucha constante por recuperar y preservar la
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la buena salud del ser humano. En este reporte se presenta
patología más frecuente del esófago (75%). Desde su intro- la experiencia de nuestro centro quirúrgico con pacien-
ducción en 1991 y debido a su baja morbilidad, la cirugía tes que requirieron una reoperación de revisión de su
antirreflujo de mínimo acceso es la opción más eficaz para funduplicatura y se describen las características clínicas
el tratamiento de pacientes con ERGE.1 transoperatorias y postoperatorias, proponiendo seguridad
En Estados Unidos anualmente se llevan a cabo cerca de y menor morbilidad.
24,000 funduplicaturas,2 de las cuales de 3 a 30% requieren
revisión secundaria.3-5 Symons y colaboradores realizaron MATERIAL Y MÉTODOS
en 2011 una revisión sistematizada en la cual describieron
un índice de recidiva en centros especializados de 2.8 a Estudio retrospectivo de tipo descriptivo y observacio-
4.4%;6 3% requirió manejo médico intermitente y de 3 a nal. Se revisaron los expedientes de todos los pacientes
4% revisión quirúrgica.7 sometidos a cirugía de revisión de procedimiento anti-
La cirugía antirreflujo debe ser segura, durable, efectiva rreflujo laparoscópico durante el periodo comprendido
y con mínimas complicaciones. Estas características se del 1 de agosto de 1999 al 31 de agosto de 2013 en
han cumplido satisfactoriamente con la funduplicatura
Nissen laparoscópica, pero debe realizarse con apego a la
técnica estandarizada, con la cual se obtienen excelentes
resultados (Cuadro 1).8 Santiago Horgan y colaboradores9
propusieron en 1999 una clasificación de los mecanismos
de falla de la funduplicatura, basada fundamentalmente
en los estudios anatómicos y los hallazgos quirúrgicos en
la cirugía de revisión (Figura 1). Los primeros reportes de
cirugía de revisión de funduplicatura realizada por vía
laparoscópica demostraron seguridad y menor morbilidad
que la cirugía abierta.10 Una vez identificada la falla en la
funduplicatura debe tomarse la decisión de realizar un
abordaje abierto o laparoscópico, tomando en cuenta la
experiencia del cirujano ante este tipo de complicacio- Tipo IA Tipo IB
nes, sus habilidades laparoscópicas, la infraestructura del Migración proximal de unión eso- Migración proximal de unión
hospital donde la cirugía se llevará a cabo y las limitantes fagogástrica y/o funduplicatura. esofagogástrica con una fundu-
Más frecuente en cirugía lapa- plicatura intraabdominal.
inherentes del paciente (aspecto nutricional, adherencias,
roscópica. Más frecuente en cirugía abierta.
esófago corto, etcétera). Finalmente, para algunos autores Disección limitada del esófago. Falta de fijación de la funduplica-
el uso de malla para reforzar el cierre de pilares ha sido tura al esófago.
persistentemente invocado,7,11,12 pero sigue siendo un
tema controversial.
Es menester reconocer que la cirugía antirreflujo y en
los últimos años la cirugía de revisión de procedimientos
antirreflujo representan uno de los grandes retos para el

Cuadro 1. Pasos para realizar una funduplicatura

laparoscópica segura.

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1. Disección del esófago distal con descenso de por lo menos
Tipo II Tipo III
3-5 cm
2. Disección completa del hiato y cierre de pilares Hernia paraesofágica con la «Funduplicatura» construida con
3. Identificación del nervio vago unión esofagogástrica general- cuerpo gástrico y no con fondo
4. Disección de vasos gástricos cortos mente intraabdominal. (corpoplicatura).
5. Funduplicatura sin tensión con bujía 56-60 French y cierre Funduplicatura por lo general Unión esofagogástrica intraab-
de pilares intraabdominal. dominal.
6. Funduplicatura 1.5-2 cm de largo Déficit en el cierre de pilares es Disección limitada de vasos gás-
7. Ubicación de la funduplicatura en cara anterior del esófago factor contribuyente. tricos cortos.
y cierre de pilares
Figura 1. Clasificación de Horgan.

140 Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C.

 Reoperación laparoscópica de cirugía antirreflujo

el Centro Médico ABC. Como criterios de inclusión se Técnica quirúrgica

consideró sólo a pacientes con cirugías realizadas por un
mismo grupo de cirujanos por vía laparoscópica, con un El abordaje y la técnica quirúrgica para la cirugía de re-
expediente completo a partir del día de la intervención visión de procedimiento antirreflujo se encontraron bien
quirúrgica y con seguimiento de al menos 24 meses de estandarizados por haber sido aplicados por un solo grupo
postoperatorio. Como criterios de exclusión sólo se tomó quirúrgico:
en cuenta a pacientes con expediente incompleto o con
falta de seguimiento establecido, los cuales fueron elimi- 1. Posición Fowler con piernas en abducción.
nados del estudio. 2. Abordaje a la cavidad abdominal mediante técnica
Se analizaron las variables demográficas generales, abierta (Hasson) con la finalidad de evitar lesionar
sintomatología preoperatoria del paciente, estudios estructuras por adherencias debido a cirugía
preoperatorios diagnósticos, número de reoperaciones previa.
de funduplicatura, clasificación de Horgan en cuanto a 3. Colocación de seis puertos (uno umbilical y cinco en
posible mecanismo de falla de la cirugía inicial, tiempo hemiabdomen superior) (Figura 2).
quirúrgico, conversiones a cirugía abierta, días de estan- 4. Liberación de adherencias en hemiabdomen superior
cia hospitalaria, complicaciones tempranas y a mediano que permita la identificación del lóbulo hepático
plazo (24 meses). izquierdo, la funduplicatura y el hiato esofágico.
El análisis estadístico se realizó mediante el sistema 5. Identificación del pilar derecho, disección sobre
SPSS versión 20.0.0 para Mac OS X. Se utilizaron además el mismo debido a que es el lugar más alejado
el sistema de χ2 y prueba exacta de Fisher para variables del esófago. Disección de adherencias entre la
comparativas. cara posterior del lóbulo hepático izquierdo y la
cara anterior de la funduplicatura, periesofágicas
y perigástricas. Posteriormente se identifica pilar
izquierdo.
6. Disecar la cara posterior de la funduplicatura hasta
descubrir la crura inferior.
7. Desmantelamiento total de la funduplicatura
utilizando disección roma y engrapador endoscópico
cortante (Figura 3).
8. Descenso esofágico de 3 a 5 centímetros por lo
menos por debajo de los pilares diafragmáticos.
9. Verificar una sección adecuada de los vasos gástricos
cortos.
10. Endoscopía transoperatoria antes y después de la
confección de la nueva funduplicatura para verificar
su posición y configuración adecuada; se descartan
rotación excesiva y lesiones inadvertidas.
11. Cierre de pilares diafragmáticos.
12. Funduplicatura completa o parcial dependiendo de
los estudios de gabinete preoperatorios utilizando
Figura 2. Colocación de puertos. una bujía de 60 French.

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Figura 3.

Desmantelamiento de la fundupli-
catura con disección roma y engra-
pador.

Vol.17 Núm. 3 Jul.-Sep., 2016. pp 139-145 141

Decanini TC y cols.

13. Fijación de la funduplicatura a ambos pilares y a la 4%). El tiempo desde el procedimiento primario hasta
crura inferior con tres puntos para evitar migración la reintervención fue de 25 meses como media (rango
de la misma y hernia paraesofágica (Figura 4). 0.07-106). De los 135 procedimientos, 123 (91%) fueron
revisiones de primera vez, 11 (8.2%) fueron refundupli-
RESULTADOS caturas de segunda vez y un paciente contaba con dos
reoperaciones previas (0.8%). La mayoría de los pacien-
Se encontraron 137 procedimientos de revisión de tes fueron intervenidos del procedimiento primario en
funduplicatura durante un periodo de 14 años. Fueron otra institución (58%) o por otro grupo de cirujanos en
excluidos dos casos por expedientes incompletos. Se este hospital (30%). Sólo 12% fueron pacientes operados
analizaron 135 pacientes, 70 hombres y 65 mujeres, con por nuestro grupo quirúrgico.
edad promedio de 42 años (rango 26-68). Las indicacio- Los mecanismos de falla más frecuentes de acuerdo
nes del procedimiento de acuerdo con su sintomatología con la clasificación de Horgan fueron tipo IA (41.5%),
fueron disfagia (n = 67, 50%), recurrencia de reflujo (n tipo II (28%), tipo III (21%) y tipo IB (9%). En un paciente
= 62, 46%) y síndrome de burbuja atrapada (n = 6, se halló una estenosis distal de esófago proximal a la
funduplicatura secundaria a adherencias, la cual no está
descrita en la clasificación de Horgan. Se realizó un nuevo
procedimiento de Nissen a 77% de los pacientes, mientras
que a 23% se le aplicó una conversión a funduplicatura
Toupet por trastornos de la motilidad esofágica. No se
observó diferencia estadísticamente significativa entre la
sintomatología preoperatoria y clasificación de Horgan
(p > 0.05).
El tiempo quirúrgico fue de 120 minutos como media
(rango 45-270). Las complicaciones transoperatorias se pre-
sentaron en 15 pacientes (11%), siendo las más frecuentes
neumotórax izquierdo (n = 9), perforación gástrica (n = 3),
neumotórax derecho (n = 2) y una laceración esplénica,
las cuales fueron resueltas durante el procedimiento qui-
rúrgico. En lo que respecta a estas complicaciones transo-
peratorias, 89% de los pacientes que sufrieron neumotórax
izquierdo correspondió al tipo IA de la clasificación de
Figura 4. Cierre de pilares diafragmáticos, confección nueva
Horgan (p < 0.0001) (Cuadro 2).
funduplicatura y fijación a ambos pilares diafragmáticos y crura El índice de conversión a cirugía abierta fue de 4.4%
inferior. (n = 6), causado por adherencias intraabdominales (n =

Cuadro 2. Datos clínicos y transoperatorios

con respecto a la clasificación de Horgan.

Horgan Horgan Horgan Horgan

IA IB II III Estenosis

Sexo
Masculino 30 5 17 17 1
Femenino 26 7 21 11

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Sintomatología
Disfagia 29 7 18 12 1
Reflujo 27 4 19 12 0
SBA 0 1 1 4 0
Complicaciones TO
Neumotórax izquierdo 8 0 1 0 -
Perforación gástrica 0 1 0 2 -
Neumotórax derecho 0 1 1 0 -
Laceración esplénica 1 0 0 0 -
Conversión 2 1 1 2 -

SBA = síndrome de la burbuja atrapada, TO = transoperatorias.

142 Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C.

 Reoperación laparoscópica de cirugía antirreflujo

4) y perforación gástrica (n = 2). El tiempo mediano de la cirugía abierta, ya que el neumoperitoneo produce
estancia hospitalaria fue de 3 días (rango 2-8). elevación sostenida del diafragma.10 Por tanto, lo que
En cuanto a un seguimiento mediano de 27 (rango aparentemente es intraabdominal durante la cirugía,
25-30) meses sólo 6% de los pacientes ha requerido trata- puede en realidad quedar ubicado ligeramente proximal
miento médico con inhibidores de la bomba de protones al retirar el neumoperitoneo (Figura 5).19,20
por recurrencia de ERGE, en ninguno de los cuales ha sido La cirugía de revisión de procedimiento antirreflujo
necesaria una reintervención quirúrgica. Ningún paciente es una operación técnicamente demandante y debe ser
ha reportado disfagia, odinofagia o síntomas sugestivos de realizada por un grupo quirúrgico experimentado. La
alteraciones en el vaciamiento gástrico. No hubo mortali- técnica quirúrgica es más demandante por varias razo-
dad postoperatoria en este estudio. nes: liberación de adherencias, desmantelamiento de la
cirugía previa, identificación de estructuras previamente
DISCUSIÓN manipuladas, evitar lesiones a estructuras importantes y
la construcción de una nueva funduplicatura. También
La ERGE representa un tema de salud mundial importante. deben tomarse en cuenta las limitantes inherentes del
En Estados Unidos, al menos 14% de la población presenta cirujano como la escasa experiencia laparoscópica, el
un episodio de reflujo a la semana, mientras que 7% pre- deficiente desarrollo de técnica individual y las inherentes
senta episodios de reflujo todos los días de la semana.5,13 al paciente.21-23
Con el incremento en la frecuencia de procedimientos Existen dos revisiones sistemáticas en la literatura
antirreflujo por vía laparoscópica, las cirugías de revisión de mundial con respecto a la cirugía de revisión de proce-
dicho procedimiento por la misma vía comienzan a ocupar dimientos antirreflujo (funduplicatura de reoperación).5,6
un lugar importante en la cirugía moderna. Van Beek y colaboradores5 realizaron en 2011 un análisis
Algunos autores promueven el uso de pH-metría para en el que abarcaron 17 reportes con un total de 635
calcular con mayor exactitud el índice de fracaso de un pacientes. Las indicaciones de reoperación fueron ERGE
procedimiento antirreflujo, pero existen síntomas de no- recurrente (60%), disfagia (31%), síndrome de la burbuja
reflujo que no pueden ser valorados mediante esta vía, atrapada (5%) y hernia hiatal (2%). El tiempo promedio
como por ejemplo la disfagia,5 la cual muy pocas veces entre funduplicatura y la reoperación fue de 34 meses
puede tratarse de forma médica. (rango 1 semana a 30 años). El tiempo quirúrgico prome-
Los síntomas más frecuentes que sugieren falla en la dio fue de 172 (rango 45-246) minutos y el porcentaje de
funduplicatura son: recurrencia del reflujo (61%), disfagia conversión a cirugía abierta fue de 7%. Dentro de los ha-
(31%), distensión gástrica (4%), vómito recurrente (3%) y llazgos, la migración proximal de la unión gastroesofágica
dolor torácico (2%). Por lo regular están directamente re- Este
condocumento es elaborado
hernia hiatal porHorgan)
(tipo IA de Medigraphic
fue el mecanismo
lacionados con el mecanismo de falla del procedimiento. de falla más frecuente (44%). Las complicaciones transo-
El tiempo promedio entre la cirugía inicial y la revisión de peratorias ocurrieron en 19% de los pacientes, siendo la
funduplicatura (reoperación) es de 3.7 años.6,14,15 perforación del esófago y/o estómago la más frecuente
Cuando existe una sospecha diagnóstica de una fun- (14%). Complicaciones postquirúrgicas ocurrieron en
duplicatura disfuncional, la endoscopía y el esofagograma 17% de los pacientes. La más común fue hernia incisio-
son estudios que aportan datos anatómicos y permiten nal secundaria a conversión a cirugía abierta (n = 9). La
identificar cerca de 95% de los mecanismos de falla de estancia hospitalaria promedio fue de 2.8 días. Con un
la funduplicatura; mientras que la manometría de alta tiempo promedio de seguimiento de 18 meses, 17% de
resolución y pH-metría son estudios fisiológicos comple- los pacientes requirió tratamiento a través de inhibidor
mentarios que permiten descartar alteraciones funcionales de bomba de protones.
de la motilidad esofágica y confirman una persistente in- En el metaanálisis de Symons y asociados6 se incluyeron
competencia del esfínter esofágico inferior.8 Finalmente, los 19 reportes con nivel de evidencia 4 (cinco de éstos de
estudios de vaciamiento gástrico retardado orientan hacia forma prospectiva) y un estudio prospectivo comparativo

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lesiones inadvertidas del nervio vago. Es importante tener
en mente además que a menudo se encuentra más de un
mecanismo de falla en un mismo caso.9,10,16,17
Existen diferentes mecanismos por los que falla una
cirugía antirreflujo. El más frecuente es la migración
proximal de funduplicatura; por ello se sospecha que
la disección limitada del esófago y el cierre deficiente
Basal Con Sin
de pilares son los errores técnicos más comunes.18 Es
neumoperitoneo neumoperitoneo
importante considerar además que el procedimiento
laparoscópico agrega un factor dinámico diferente al de Figura 5. Dinámica del diafragma con neumoperitoneo.

Vol.17 Núm. 3 Jul.-Sep., 2016. pp 139-145 143

Decanini TC y cols.

de casos-control (nivel de evidencia 3b) con un total de 930 funduplicatura ha sido el uso de la endoscopía transope-
cirugías. Varios de los estudios revisados en este metaanáli- ratoria en 100% de los casos. Una herramienta de gran
sis fueron los mismos que evaluaron Van Deek y su grupo,5 utilidad en estos casos es la engrapadora endoscópica para
por lo cual los resultados son similares. Las diferencias se desmantelar los extremos de la funduplicatura, la cual nos
muestran en el cuadro 3. ha permitido disminuir el riesgo de perforación gástrica
Los resultados obtenidos en este estudio son similares durante este paso.
a los reportados a nivel mundial, pero con un menor
índice de conversión (4 versus 7% y 7%, p > 0.05), me- CONCLUSIONES
nor tiempo quirúrgico (129 versus 164 min y 172 min;
p < 0.03), menos complicaciones transoperatorias (11 La reintervención del hiato esofágico por vía laparoscó-
versus 14% y 18%; p > 0.05) y menos complicaciones pica representa un reto quirúrgico e implica un mayor
postquirúrgicas (0.7 versus 13% y 16.9% p < 0.0001). riesgo de complicaciones que el procedimiento primario.
Por otra parte, esta serie de pacientes tiene el tiempo Este estudio de cirugía de revisión de funduplicatura es
de seguimiento más largo que se ha publicado a la fecha el segundo más grande a nivel mundial y cuenta con el
(28 meses). seguimiento más largo reportado en la literatura. Los
Es importante hacer mención de que en nuestra expe- presentes resultados demuestran que siguiendo una
riencia el estudio de mayor seguridad para la identificación técnica quirúrgica estandarizada, la cirugía de revisión
transoperatoria de perforaciones esofágicas o gástricas, así de funduplicatura por laparoscopía es factible, segura
como para la evaluación de la configuración de la nueva y eficaz.

Cuadro 3. Tabla comparativa entre los metaanálisis de Van Beek, Symons y nuestro estudio.

Van Beek Symons Decanini

Sexo
Masculino 43% 43% 52%
Femenino 57% 57% 48%

Tiempo 1-2 34 (1-360 meses) 45 (2-360 meses) 27 (0.07-106 meses)

Abordaje
Laparoscópica 100% 62% 100%
Conversión 7% 7% 4%
Procedimiento
realizado
Nissen - 82% 73%
Toupet - 7% 27%
Sintomatología
preoperatoria
Reflujo 59% 61% 46%
Disfagia 31% 31% 50%

Tiempo quirúrgico 172 (45-246) 164 (60-480) 120 (45-270)

(media-minutos)

Estancia hospitalaria 2.8 2.5 2.9

(media-días)

Horgan IA 44% 45% 41.5%

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Horgan IB 16% 15% 9%
Horgan II - 12% 28%

Complicaciones Qx 19% 14% 11%

Complicaciones PQ 17% 13% 0.7%

Seguimiento 18 22 28
mediano (meses)

Tiempo 1-2 = tiempo en meses entre el primer procedimiento y reoperación.

Qx = quirúrgicas, PQ = postquirúrgicas.

144 Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C.

 Reoperación laparoscópica de cirugía antirreflujo

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