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ABSCESOS Y FÍSTULAS PERIANEALES

CLAUDIO BARREDO FABIO LEIRO
Jefe de la División Cirugía General del Hospital J. M. Jefe de Unidad de Cirugía General del Hospital J. M.
Penna de Buenos Aires Penna de Buenos Aires
Profesor Consulto de Cirugía de la Facultad de Docente Adscripto de Cirugía de la Facultad de
Medicina (UBA) Medicina (UBA)

El absceso y la fístula perianal son procesos que comparten

el mismo mecanismo fisiopatológico por lo que serán discu-
tidos conjuntamente. Por definición, una fístula es una
comunicación entre dos superficies epiteliales, en este caso la
piel perineal y la mucosa del canal anal o el recto inferior.
Esta comunicación se produciría como consecuencia de la
apertura hacia la piel, de un absceso o foco de supuración que
frecuentemente se origina en una glándula anal e inicial-
mente se ubica en el espacio interesfinteriano. Esta apertura
puede producirse en forma espontánea o como consecuencia
del drenaje quirúrgico del absceso mencionado.

ETIOPATOGENIA

Los abscesos perianales pueden responder a causas

específicas e inespecíficas. Entre las primeras, se pueden Fig. 1. Abscesos perianales: A. Perianal B. Isquiorrectal C. Interesfinteriano D.
Supraelevador
incluir: cuerpos extraños, traumatismos, enfermedades
inflamatorias intestinales, procesos infecciosos específicos,
tumores, secuelas de tratamientos radioterápicos y otras cionada con las épocas del año de mayor temperatura, dado
enfermedades anales como la fisura anal entre otras. que la frecuencia se incrementa en primavera y verano.
Con respecto a los abscesos perianales inespecíficos, la
teoría fisiopatológica más aceptada adjudica el origen de CLASIFICACIÓN DE LOS ABSCESOS
esta patología a un mecanismo adquirido, y es conocida PERIANALES
como criptoglandular. Esta teoría ya fue esbozada en el
siglo XIX por Chiari y Herrmann, y la importancia de las Se han descripto cinco formas de presentación de los
glándulas anales fue prácticamente confirmada por abscesos anorrectales. Tanto los mecanismos patogénicos,
Klosterhalfen en 1991. Estas glándulas que desembocan como sus consecuencias y por supuesto la terapéutica
en las criptas, se encuentran en número de 6 a 10 alrede- varían en cada una de ellas. Las mismas son: (Fig. l).
dor del canal anal, y pueden obstruirse desencadenando
un proceso infeccioso que desemboca en la formación de 1. Perianal
un absceso. 2. Isquiorrectal
3. Postanal profundo
4. Interesfintariano
EPIDEMIOLOGIA 5. Supraelevador

Los abscesos y fístulas perianales son más frecuentes en el

sexo masculino, con una relación de 2:1. La edad de apari- CUADRO CLÍNICO Y TRATAMIENTO
ción alcanza un pico a partir de la tercera hasta la quinta
décadas de la vida, y existe una cierta estacionalidad rela- 1. Perianal. Es la forma de mayor frecuencia, represen-
ta más del 50% de todos los abscesos anorrectales.
BARREDO C y LEIRO F ; Abscesos y fístulas perianeales. Clínicamente se manifiesta por un cuadro de proctalgia
Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-379, pág. 1-11. intensa, que se exacerba con la defecación y la posición

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con el fin de minimizar la herida que será necesaria en el
momento de tratar la fistula, lo que es preferible efectuar
en un tiempo. La técnica del drenaje no difiere del de
cualquier absceso, sólo que por su extensión habitual-
mente demanda una anestesia general o regional.
3. Postanal profundo. La presencia de un foco de
supuración entre el esfinter anal externo y el músculo ele-
vador del ano en la línea media posterior puede constituir
un desafío diagnóstico. En estos abscesos no existe habit-
ualmente ninguna manifestación visual, y el paciente se
presenta con intenso dolor y fiebre. La imposibilidad de
efectuar un tacto rectal motiva en ocasiones un erróneo
diagnóstico de fisura anal. La mala evolución y la fiebre
contribuirán a aclarar este error, y la punción en el rafe
anococcigeo, podrá recoger material purulento y confir-
mar el diagnóstico. Una variedad de estos abscesos está
Fig. 2. Drenaje quirúrgico (tomado de Loygue)
dada por el absceso isquiorrectal en herradura. El
tratamiento de esta forma particular de absceso anorrectal
es dificultoso, demanda habitualmente de una anestesia
sentada. Al examen risico se observa una zona tumefacta, general o regional, y es aconsejable la colocación de un
indurada y eritematosa, a veces fluctuante. El examen taponaje por 48 horas para evitar la recidiva.
proctológico completo suele ser imposible debido al
intenso dolor. 4. Interesfinteriano. Esta variedad se origina igual-
-Con respecto al tratamiento de estos abscesos, dado mente en una cripta, pero la infección se disemina en
que en muchas oportunidades no se palpa una zona de dirección ascendente por el plano interesfinteriano, y no
fluctuación, suele intentarse un tratamiento conservador en la submucosa. Tampoco existe una manifestación
con antibióticos, analgésicos y baños de asiento. Sin externa, el dolor puede ser su única sintornatología y la
embargo, la existencia de dolor intenso implica la presen- presencia de fiebre no es la regla. Sólo el tacto rectal per-
cia de pus, y por lo tanto la inevitable necesidad de efec- mitirá palpar una masa en la pared del recto con salida de
tuar un drenaje quirúrgico. (Fig. 2) Si éste se efectúa en pus a la expresión. El examen anoscópico y rectoscópico
un ámbito apropiado, es de preferencia realizar en forma puede ser confuso.
sincrónica el tratamiento definitivo de la fístula con el fin El tratamiento se efectúa, por supuesto, por vía endor-
de evitar un segundo procedimiento. La colocación de un rectal, resecando el absceso junto con la zona de la cripta.
anoscopio y la compresión del absceso pueden ayudar a Los bordes de la herida se suturan con fines hemostáti-
localizar la cripta enferma. cos, pero la misma debe quedar abierta.
El estudio bacteriológico del material recogido permi-
tirá no solo tener una base jobre la cual tratar un eventu- 5. Supraelevador. El absceso supraelevador representa
al progresión perineal del proceso infeccioso, sino tam- menos del 5% de todos los abscesos anorrectales, y no sólo
bién predecir la posibilidad de que se desarrolle una fístu- puede hallar su origen en una cripta infectada, habitual-
la. Si el cultivo revela el crecimiento de una escherichia mente como progresión de un absceso interesfinteriano,
coh esta probabilidad es mayor que si desarrolla un sino que en muchas ocasiones es la manifestación de un pro-
estafilococo aureus. ceso inf~cciosos que comienza en la pelvis, como una enfer-
medad de Crohn, una enfermedad inflamatoria pelviana o
2. Isquiorrectal. Estos abscesos son los segundos en fre- una diverticulitis colónica. El dolor, la fiebre y la leucocito-
cuencia luego de los perianales, y se manifiestan por la pre- sis son las manifestaciones habituales en estos enfermos.
sencia de una zona indurada y eritematosa en la región El conocimiento del mecanismo patogénico es funda-
glútea baja. Habitualmente son extremadamente dolorosos, mental para determinar la terapéutica. Los abscesos de
puede o no existir fluctuación y la presencia de fiebre y leu- origen pelviano son convenientemente drenados por vía
cocitosis es algo más habitual que en los abscesos perianales. transvaginal o transrectal, dado que caso contrario la con-
La punción aspiración constituye una maniobra útil secuencia inevitable será una fístula extraesfinteriana. Este
para localizar el sitio en el que efectuar el drenaje. Al igual drenaje debe acompañarse del tratamiento de la enfer-
que en todos los abscesos de margen de ano es aconsejable medad pelviana que lo ocasiona. Por el contrario, los que
realizar la incisión lo más cercana al ano que sea posible, derivan de una cripta deben drenarse por vía externa.

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Fig. 3. Fístula interesfinteriana (tomado de Corman) Fig. 5. Fístula supraesfinteriana (tomado de Corman)

Fig. 4. Fístula transesfinteriana (tomado de Corman) Fig. 6. Fístula extraesfinteriana (tomado de Corman)

Se clasifican habitualmente de la siguiente forma:

CLASIFICACIÓN DE LAS FÍSTULAS PERIANALES 1. Interesfinterianas
2. Transesfinterianas
La fístula perianal es quizás una de las enfermedades 3. Supraesfinterianas
cuyo tratamiento quirúrgico ocasiona más dificultades a 4. Extraesfinterianas
los especialistas, dada la elevada frecuencia, no sólo de las Aunque en muchas clasificaciones se incluyen las fistu-
complicaciones postoperatorias, sino también de las las subcutáneas, como fue mencionado más arriba, el
recurrencias y el riesgo de incontinencia. Los síntomas absceso originario se ubica inicialmente en el espacio
habituales son el dolor y la supuración, que puede pro- interesfinteriano, por lo que el trayecto fistuloso siempre
ducirse a través del orificio externo ubicado en la piel involucra el esfínter interno. Las fístulas complejas serán
perianal, o junto con la materia fecal cuando éste está cer- tratadas aparte.
rado y la descarga se produce por el orificio interno. 1. La flistula interesfinteriana (Fig. 3) es la más común
Habitualmente existe el antecedente de un absceso del de todas, y representa más del 60% de los casos. El trayec-
margen de ano. Debe considerarse el diagnóstico diferen- to desciende entre ambos esfínteres hasta la piel perianal,
cial con hidrosadenitis supurativa y seno pilonidal, como y su sección habitualmente no involucra esfínter externo.
así también tenerse en cuenta que puede ser una forma de 2. Las fístulas transesfinterianas (Fig. 4) tienen un
presentación de un cáncer de ano o recto inferior, o estar trayecto que pasa a través de ambos esfinteres, y el nivel
asociada a una enfermedad inflamatoria intestinal como del trayecto determinará el riesgo de incontinencia y la
la enfermedad de Crohn. eventual necesidad de colocar un sedal. Constituyen

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Fig. 7. Regla de Goodsall (tomado de Corman)

Fig. 9. Fistulografíia que muestra el trayecto y un absceso laterorrectal

y más recientemente el uso de la ecografía endorrectal o la

más sofisticada resonancia nuclear magnética. Sin embargo,
la aplicación de la regla de Goodsall, orientará eficazmente
al cirujano en la mayoría de los casos.

Regla de Goodsall

En 1900, David Henry Goodsall describe el típico trayec-

to de las fístulas perianales, estableciendo que cuando el ori-
ficío externo se encuentra en el hemiano anterior, el orificio
externo debe ubicarse en forma radial a éste. Por el con-
trario, si el orificio externo se halla en el hemiano posterior,
Fig. 8. Identificación del trayecto bajo anestesia
el interno se ubica en la línea media posterior, es decir en la
hora 6. (Fig. 7)
Esta regla se ha comprobado en casi la totalidad de las
alrededor del 25% de las fístulas de margen de ano. fistulas del hemiano posterior, pero en las anteriores se ha
3. Las fístulas supraesfinterianas (Fig. 5) representan menos descripto hasta un 50% de casos en que la misma no se
del 5%, se dirigen por el espacio interesfinteriano hacia la cumple. En todo caso la regla de Goodsall debe tomarse
región supraelevador, allí lo atraviesan y se ubican en la fosa como una forma de orientar la exploración, la que
isquiorrectal para llegar a través de ella a la piel perianal. brindará la confirmación definitiva y no debe evitarse.
4 Las fistulas extraesfinterianas (Fig. 6) no tienen origen El examen fisico permite en muchas ocasiones identi-
en una cripta, sino que el orificio interno tiene una ubi- ficar el trayecto. La palpación puede detectar un
cación más alta. Son consecuencia de un traumatismo, una engrosamiento, particularmente en las fistulas superfi-
enfermedad inflamatoria intestinal u otras causas de sepsis ciales. Durante la anoscopía puede verse la salida de mate-
pelviana. Constituyen menos del 5% de todas las fístulas. rial purulento, o lograrse la cateterización del trayecto con
un estilete. Sin embargo, estas maniobras pueden ser
Identificación del trayecto dolorosas y mal toleradas por el enfermo, en cuyos casos
la identificación del trayecto deberá continuar bajo
Para identificar correctamente el trayecto fistuloso, puede anestesia, en forma previa a la resolución quirúrgica, o en
recurrirse a la exploración física por medio de la anoscopía, el mismo acto. (Fig 8)
la colocación de un estilete, la inyección de diversos fluidos, El pasaje del estilete nunca debe forzarse, dado que esto

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Fig. 12. Resonancia nuclear magnética que muestra un absceso laterorrectal

toman placas radiográficas en distintas proyecciones. Es

Fig. 10. Fistulografia de perfil que muestra el contraste en recto
un método sencillo, pero raramente aporta más datos que
los del examen bajo anestesia. De todos modos, debe ten-
erse en cuenta en casos en los que no existe un orificio inter-
no identificable por otros métodos, en fístulas asociadas a
enfermedad de Crolín, y en las recidivas. (Fig. 9 y 10).
La ecografia endoanal es un método no invasivo y
económico para determinar la relación del trayecto con el
aparato esfinteriano. Tiene, sin embargo, algunas dificul-
tades para diferenciar entre un absceso, trayectos en granu-
lación y procesos cicatrízales. La inyección de agua oxige-
nada puede ser de ayuda en estos casos1-7-10-14.
La tomografía axial computada, muestra también los
abscesos y trayectos fistulosos crónicos, pero no supera a
un método más económico y accesible como la ultra-
sonografía. (Fig. 1 l).
La resonancia nuclear magnética (RNM) efectuada en
forma dinámica con material de contraste, ha sido utilizada
recientemente, y se describe una sensibilidad del 97% y una
Fig. 11. Tomografía axial computada que muestra un absceso retrorrectal
especificidad de 100% para identificar el trayecto (Fig. 12).
Su verdadero rol se terminará de delinear cuando nuevos
estudios corroboren estos resultados1-5-7-8.
puede provocar un falso trayecto. La tracción desde el ori-
ficio externo, junto con el examen anoscópico, puede reve-
lar una pequeña depresión a nivel del orificio interno. EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Se ha descripto también la inyección de diversas sustan-
cias desde el orificio externo, desde el azul de metileno, A excepción de los pacientes en quienes se sospecha una
índigo carmín, huta el agua oxigenada. La desventaja de enfermedad inflamatoria intestinal, para la evaluación pre-
los primeros es que una vez que se produjo el pasaje al operatoria será necesario realizar una rectosigmoideoscopía,
recto, toda la mucosa queda teñida, por lo que se cuenta además de los exámenes prequirúrgicos que correspondan
con una sola oportunidad para detectar el orificio, y la de acuerdo a la edad y otros antecedentes del paciente. La
retención del agua oxigenada en los tejidos puede oca- manometría anal es de utilidad para evaluar la función
sionar graves necrosis. esfinteriana en el preoperatorio, tanto con fines médico
La fistulografia, consiste en la inyección de material de legales como con el objeto de elegir la técnica quirúrgica
contraste a través del orificio externo, luego de lo cual se a emplear, ya que deberá optarse por operaciones que no

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Fig. 13. Trayecto cateterizado para efectuar fistulocomía Fig. 14. Fistulotomía efectuada

dañen el esfínter en los enfermos con algún grado de incide el trayecto, la continuidad del revestimiento
incontinencia13. epitelial confirma el destechamiento de la totalidad de la
fístula. El tejido de granulación se remueve mediante el
curetaje de la superficie del trayecto. La herida se deja
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO abierta luego del control de la hemostasia. (Fig. 13 y 14).
Las fistulas no complejas pueden manejarse en forma
El manejo de las fístulas perianales mediante el ambulatoria, con un control semanal o quincenal para
"destechamiento" del trayecto fistuloso constituye el valorar la progresión del proceso de cicatrización.
método de tratamiento más utilizado en la actualidad. La Si es necesaria la sección de una gran parte del esfínter
controversia entre realizar fistulotornía o fistulectomía externo, debe considerarse la reparación primaria del
persiste, aunque se ha demostrado que el índice de recidi- mismo, o, más comúnmente, la colocación de un sedal.
vas es similar, pero el tiempo de cicatrización es más breve En flistulas con trayecto ubicado en el hemiano anteri-
con la fistulotomía y al lesionar menos fibras esfinterianas or en pacientes del sexo femenino, debe evitarse la sección
ocasiona un menor número de incontinencias. Sin del esfinter externo, dado que en estos casos inevitable-
embargo, la exéresis de una parte del trayecto con fines de mente se produciría cierto grado de trastomo en el con-
enviarlo a estudio histopatológico, puede adquirir impor- trol esfinteriano.
tancia especialmente ante la sospecha de enfermedades Recientemente se ha propuesto la ejecución de la fistu-
inflamatorias como la enfermedad de Crolín. lotomía mediante un dispositivo de tadiofrecuencia, en
El éxito terapéutico en las fístulas perianales se evalúa de lugar de la técnica convencional. Este dispositivo no pro-
acuerdo a tres variables: recidiva, retardo en la cicatrización duce calor, al contrario del electrobisturí, por lo que el
e incontinencia anal postoperatoria. Se ha dicho que el fra- dolor postoperatorio y el tiempo de cicatrización son
caso se debe a exceso de temor o exceso de temeridad, por menores, con una incidencia de recidivas similar".
ejemplo, en casos en que se “inventa” un trayecto mediante
el pasaje forzado del estilete, y se secciona esfínter sano, no Colocación de sedal
involucrado en el proceso inflamatorio.
Las operaciones por fístula perianal deben efectuarse I.a colocación de un sedal fue descripta por Hipócrates
con electrocauterio, dado que un campo quirúrgico com- en el siglo 5 a.c. y sus conceptos siguen aplicándose en
pletamente exangüe y una correcta hemostasia facilitan la nuestros tiempos. El principio involucrado en el uso del
identificación del trayecto. sedal se puede comparar a la sección de una barra de hielo
con una soga o alambre. En teoría, el ajuste progresivo del
Tratamiento de una fístula no compleja: Fistulotomía sedal, permitiría que el esfinter se seccione gradualmente
mientras el sedal va pasando, a la vez que se produce la
Una vez identificados los orificios interno y externo se fusión de las fibras en el músculo ya cortado. Sin embar-

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Fig. 17. Seccionado el esfínter

Fig. 15. Fistulotomía parcial y sedal en zona esfinteriana (tomado de Loygue)

segundo tiempo3. Esta modalidad tiene buenos resultados

en el corto plazo, pero estudios con seguimiento a 5 años
han mostrado una tasa de recurrencia de hasta el 75%,
por lo que no la aconsejamos. (Fig. 15, 16 y 17).

Complicaciones del tratamiento quirúrgico

No existen dudas que el tratamiento quirúrgico de la

flistula perianal constituye un riesgo de incontinencia
anal postoperatoria de grado variable.
Si se efectúa un cuestionario meticuloso acerca de los
resultados funcionales, puede hallarse algún grado de
incontinencia hasta en el 50% de los pacientes. Por
supuesto que este riesgo es mayor en las fístulas trans,
supre y extraesfinterianas, el las secundarias a enfermedad
de Crohn, y en los pacientes con fistulas complejas o que
ya habían sufrido algún otro abordaje quirúrgico. Para
Fig. 16. Segundo tiempo quirúrgico para extraer el sedal ello se utilizan diversos “scores”, como por ejemplo el
Cleveland Incontinence Store (CIS)13.

go, el procedimiento es doloroso y son frecuentes los Fistulectomía y cierre del orificio interno
casos de incontinencia por sección temprana del esfínter,
por lo que este método ha sido reemplazado por el uso del El riesgo de incontinencia implícito en las técnicas que
sedal a largo plazo. Esta técnica, permite el drenaje con- seccionan el esfinter diversos proctólogos se han inclina-
tínuo de la fístula y la creación de una zona de fibrosis en do por efectuar una fistulectomía y debridamiento del
la que las fibras musculares quedan ancladas, evitando su trayecto, con o sin el cierre del orificio interno.
retracción cuando, no menos de 4 semanas después, se Esta técnica está asociada a un gran número de fracasos,
lleva al enfermo nuevamente al quirófano para, ahora sí, por lo que debe seguirse de la colocación de un colgajo
seccionar la masa muscular involucrada, y destechar por mucoso recubriendo el cierre del orificio interno, con el
completo el trayecto. Si bien la necesidad de mantener el fin de disminuir las recidivas.
sedal colocado representa una desventaja, la recidiva con
este método es menor al 4%, con un 1 % de trastornos en Tratamiento con adhesivos titulares de fibrina
la continencia6-9-16.
También se ha descripto la colocación del sedal a largo La inyección de adhesivos titulares de fibrina en el
plazo sin sección esfinteriana, es decir sin efectuar el trayecto fistuloso luego de su lavado y curetaje puede ser

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Fig. 18. Fístula compleja

Fig. 20. Quiste recrusacrocoxígeo

ca, la resolución quirúrgica es más dificil, con un mayor

riesgo de recurrencia e incontinencia anal postoperatoria.
Puede incluirse entre estas a las fístulas extraesfinterianas
y supraesfinterianas.
Involucra también a las fístulas recidivadas que son
aquellas que vuelven a aparecer luego del adecuado
tratamiento de la flistula o absceso primario.
Fístulas complejas propiamente dicha que son las que
tienen un orificio interno en una cripta y varios orificios
externos que confluyen a ese interno. Incluyen las fístulas
en herradura con orificio interno en hora 6 y externos en
las horas 4-5 y 7 8.
Fístulas múltiples, donde hay más de una fístula con sus
Fig. 19. Fístulas rnúltiples
orificios externo e interno en la hora correspondiente
según las leyes de Goodsall y Salmon. (Figs. 18 y 19)
El tratamiento quirúrgico de estas fístulas tiene el
utilizada en diversos tipos de fistulas perianales, aún las mismo objetivo del la fístula primaria: abrir todo el
recto vaginales, independientemente de su etiología, trayecto desde el o los orificios externos hasta el orificio
tanto en aquellas de origen criptoglandular como en las interno. Si el o los trayectos involucran esfínter externo
secundarias a enfermedades inflamatorias y también las será necesario hacerlo en 2 tiempos por medio de la téc-
postquirúrgicas. nica del Sedal. Cuando se colocan varios sedales en fistu-
Si bien la tasa de éxito terapéutico con esta técnica es las múltiples se aconseja no cortar el esfínter en un solo
baja (15 a 30%), la sencillez de su ejecución y su baja tiempo, sino en varios con 15 días de intervalo entre uno
invasividad en relación a los tratamientos quirúrgicos y otro.
convencionales, la colocan como una opción terapéutica Más raramente, ante múltiples recidivas, puede
inicial. Su eficacia sigue en evaluación, al igual que sus plantearse la necesidad de realizar una reparación pri-
potenciales complicaciones2-11-17. maria del esfinter. Sin embargo, esta opción terapéutica,
que en ocasiones requiere de una colostomía defuncional-
Fístulas de ano complejas izante transitoria, debe quedar en manos de cirujanos
especializados con amplios conocimientos de la anatomía
El término fístulas perianales complejas involucra una y la fisiología de los músculos del piso perineal.
serie de situaciones en las que, como su nombre lo indi- Ante la presencia de cualquiera de estas fístulas es nece-

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Fig. 23. Crohn perianal

Fig. 21. Pieza de resección de quiste presacrocoxígeoa

Fig. 24. Acné conglobata

úlcera saniosa, grande, de bordes azulados y de fondo

blando, y la biopsia de sus bordes y el cultivo del materi-
Fig. 22. Fístulas tuberculosas al dan el diagnóstico. (Fig. 22).

d. Crohn de ano: El paciente presenta también lesiones

sario ahondar el diagnóstico diferencial con: de Crohn intestinal o rectal y la biopsia de la lesión anal
a. Quiste dermoideo retrosacrocoxigeo que proviene de confirma el diagnóstico. (Fig. 23).
una lesión sacrocoxígea y en las que el orificio externo se e. Linfogranulomatosis venérea: La histología de la
ubica en horas 5 a 7. (Fig. 20). lesión anal o rectal da el diagnóstico.

b. Quiste dermoideo presacrocoxígeo con orificio externo f. Hidrosadenitis perianal: Hay lesiones múltiples por
en horas 4 a 8 y lesión en la región presacrocoxígea, se diag- infección de glándulas sudoríparas. Ia presencia de lesiones
nostica por tacto rectal y tornografla perineal. (Fig. 2 1) en otras glándulas sudoríparas hace el diagnóstico.

c. Tuberculosis de ano: El paciente tiene antecedentes g. Acné conglobata: Por múltiples quistes sebáceos
de tuberculosis., se la busca en Rx de tórax y reacciones infectados en periano pero también hay lesiones en dorso
biológicas para esta patología, la lesión perianal es una de tórax, nuca y otras localizaciones. (Fig. 24).

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Fig. 25. Radiografía de osteomielitis isquipubiana Fig. 26. Fístulas uretroperineales

La presencia de fístulas de ano complejas y la necesidad

h. Colitis ulcerosa: Sus fístulas anales forman parte de de un diagnóstico diferencial llevan a estudiar no solo con
un cuadro clínico con diarreas con moco, pus y sangre y el examen proctológico y la rectosigmoideoscopía de ruti-
la endoscopía halla lesiones de recto y colon izquierdo. na, para ello podemos recurrir a:
1. Examen bajo anestesia general que permite hacer un
i. Bartholinitis: La lesión se origina en labios mayores y estudio sin dolor y buscar con estiletes por el orificio
puede causar una fistula perianal. externo el trayecto de la fístula para encontrar su origen y
además se puede inyectar sueros y ver por anoscopía el
j. Actinomicosis rectal: Se hallan lesiones con los gránu- sitio por donde sale.
los amarillos con actinomices. 2. Fistulografía con sustancia opaca para reconocer el
trayecto
k. Carcinornas perforados en periano: Se halla la lesión 3. Tornografla de pelvis que permitirá ubicar lesiones
originaria en ano o recto inferior. También debe consid- perirrectales ú óseas.
erarse que, aunque raro, se ha descripto el desarrollo de 4. Biopsia de bordes del orificio externo o de otras
un carcinoma del trayecto fistuloso, como consecuencia lesiones en ano o recto.
del proceso inflamatorio crónico. Es por ello que se 5. Ecografía endoanal que permite ubicar los trayectos y
recomienda el examen anátomo patológico de todo mate- abscesos fistulosos
rial resecado. 6. Manometría anorrectal para establecer el grado de
continencia preoperatorio y predecir futuras incontinen-
l. Comedones perianales: Pueden infectarse, son orifi- cias por el tratamiento quirúrgico. Este estudio tiene
cios de glándulas sebáceas que acumulan secreciones. importancia desde el punto de vista médico legal.
7. Resonancia magnética pelviana que ubica lesiones
m. Forunculosis: Son infecciones de folículos pilosos perirrectales, óseas y trayectos fistulosos.
que presentan una zona inflamatoria con el pelo en su
centro. Generalmente hay zonas concomitantes en otras
áreas cutáneas. Se tratan con antibióticos.

n. Osteomielitis de huesos de la pelvis: La radiografía de

los mismos establece el diagnóstico diferencial. (Fig. 25).

o. Fístula uretra perineal: La comunicación se produce

entre la uretra y el periné, puede coexistir con una fístula
perianal. (Fig. 26).

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