MESA REDONDA C/Ff URUGUAY2000; 70(1:2):3-13

Diagnóstico y manejo de enfermedad

anorrectal benigna aguda
Dra. Isabel Almeida (coordinadora)
Ores. Marce/o Viola Malet, Eduardo Olivera, Jorge Curi, Ana Saya,
Gonzalo Estapé(h), Sandra Genta, Laura Borgno, Anahí Soler
Coordinador docente: Prof. Adj. Dr. Aníbal Vázquez (expositores)

Palabras clave: Enfermedades del ano a numerosos fracasos terapéuticos y secuelas

Enfermedades del recto en esta cirugía, por lo que creemos que se debe
colocar en un plano de real jerarquía.
Introducción
Se trata de un tema que resulta de gran interés
para la mayoría de los cirujanos, en especial para
Anatomía quirúrgica del conducto anal y la
región perianal
aquellos en formación.
Las enfermedades que abarcan este tema tie­ El conocimiento de la anatomía del conducto
nen variadas presentaciones clínicas, lo que difi­ anal y de la región perianal adquiere suma rele­
culta su diagnóstico; debido a que no hay unifor­ vancia en este tema, fundamentalmente en la
midad de criterios en el tratamiento, realizaremos clasificación de abscesos y fístulas perianales y
esta presentación para comprender la enferme­ su eventual propagación regional, así como para
dad y pautar las conductas diagnósticas y tera­ el correcto abordaje de los mismos con conoci­
péuticas. miento del aparato esfinteriano, disminuyendo
El número de afecciones que comprende este así los riesgos de lesión iatrogénica del mismo,
tema es muy amplio, por lo que nos vemos obli­ con las penosas consecuencias que esto implica
gados a su limitación profundizando en los si­ (1,2)

guientes temas: Jerarquizaremos en esta breve reseña:

• enfermedad aguda hemorroidaria;
1) Constitución del canal anal.
• fisura anal;
a) Configuración interna.
• abscesos perianales.
b) Aparato esfinteriano.
El enfoque terapéutico actual de estas afeccio­ 2) Espacios celulosas perianales.
nes exige un completo conocimiento de la anato­ 3) Distribución de plexos venosos del conducto
mía quirúrgica de la región anorrectal. anal.
Debemos erradicar el falso concepto de consi­
derarla una cirugía menor o de escasa entidad.
Esta categorización errónea es la que ha llevado Constitución del canal anal
El canal anal es la porción terminal del recto.
Hospital Pasteur. Clínica Quirúrgica ''1". Servicio de Postgradua­ Mide entre 2 a 5 cm de longitud, y con una direc­
dos.
Presentado como Mesa Redonda en el 49 Congreso Uruguayo de ción de arriba-abajo y de adelante-atrás ( 1. -5)_
3

Cirugía. Montevideo, 29 de noviembre de 1998

Correspondencia: Dra. Isabel Almeida. Euskal Erria CH70 Block Se extiende desde el anillo anorrectal(arriba)
8 (702). E-mail: isalmeí[email protected] hasta la línea mucocutánea (abajo).
4 Dra. Isabel Almeida (coordinadora)

Configuración interna El fascículo interno o profundo está amplia­

mente vinculado al haz puborrectal del elevador
La estructura más destacable es la línea pectí­
del ano, formando la porción posterolateral alta
nea o criptopapilar, que se sitúa a 1-2 cm de la
del esfínter, este haz determina el anillo anorrec­
margen anal. Está constituida por la unión de las
tal, palpable clínicamente.
válvulas anales, puentes epiteliales extendidos
El fascículo superficial se encuentra por deba­
entre los límites distales de las columnas de Mor­
jo del profundo, rodeando completamente el con­
gagni; éstas son pliegues de mucosa intestinal
ducto anal.
que protruyen en la luz rectal, dejando entre ellas
surcos denominados criptas. El fascículo subcutáneo, de escaso valor fun­
Las criptas, en número de 8 a 1 O, están más cional, sobrepasa hacia abajo y afuera el esfínter
desarrolladas en el hemiano posterior y presen­ liso, del cual está separado por el surco interes­
tan en su vértice la desembocadura de las glán­ finteriano.
dulas anales, de gran jerarquía en la génesis de iii) Músculo longitudinal conjunto: se origina
los abscesos y fístulas perianales. de fibras longitudinales externas del recto y de
Las glándulas se clasifican en: submucosas, expansiones musculares del elevador del ano.
con escasa jerarquía patológica, e intramuscula­ Tiene un trayecto vertical entre el esfínter liso y el
res, con gran variabilidad en su número y ramifi­ estriado, en el espacio denominado interesfinte­
caciones, desembocando preferentemente en riano.
las criptas posteriores. En el sector más bajo del mismo (zona cen­
La mucosa de la zona suprapectínea es de co­ tral}, situado entre el esfínter liso (por dentro) y la
lor rojizo, de tipo intestinal, con escasa inerva­ unión de los fascículos superficial y subcutáneo
ción sensitivo somática. del esfínter estriado (por fuera), se encuentra el
Por debajo de la línea pectínea, se encuentra llamado tendón central, de tejido conjuntivo fibro­
el denominado pecten, con mucosa pálida, lisa, so, luego del cual el músculo termina como ex­
de tipo escamoso, con rica sensibilidad somática pansión en abanico fibroso. Hacia abajo atravie­
dada por el nervio pudendo, y firmemente adheri­ san el fascículo subcutáneo del esfínter estriado
do el esfínter interno del ano y llegan a la piel de la margen anal; hacia adentro
atraviesan el esfínter liso llegando a la mucosa
b) Aparato esfinteriano del pecten. El ramillete más importante de fibras
que terminan a ese nivel se denomina ligamento
Dentro de la compleja estructura de éste desta­ de Parks. Finalmente hacia afuera se dirigen ha­
camos tres sectores: cia la piel perianal, tabicando la grasa de la fosa
i) Esfínter interno: es el espesamiento de la isquiorrectal.
capa muscular circular de la pared rectal, mide 3
cm de largo por 5 mm de espesor aproximada­ Espacios celulosas perianales
mente, algo más corto en el sexo femenino.
Su mitad o tercio inferior se topografía por de­ Tienen gran importancia por ser el sitio de origen
bajo de la línea pectínea. Su borde inferior se y vías de diseminación de patologías supuradas
palpa como un reborde en el pecten, marcando perianales (3-5l_
el surco interesfinteriano, vía por donde se abor­ a) Submucoso: por encima del ligamento de
da el espacio interesfinteriano. Parks.
Este esfínter, de músculo liso, es el responsa­ b} Subcutáneo: por debajo del ligamento de
ble del tono involuntario del ano, y está inervado Parks.
por el sistema autónomo. c) lnteresfinteriano: es el espacio más importan­
ii) Esfínter externo: es un verdadero cono de fi­ te en la génesis, difusión y tratamiento de las
bras estriadas que rodean el esfínter liso, mide 4 enfermedades infecciosas perianales. Si­
cm de longitud y está dividido en tres fascículos. guiendo las prolongaciones del músculo longi­
Es responsable del control voluntario de la tudinal conjunto, se comunica con el resto de
continencia y evacuación rectal. Recibe su iner­ los espacios celulosos perianales.
vación del nervio pudendo y del nervio anal. d} Supraelevador.
Diagnóstico y manejo de enfermedad anorrectal benigna aguda

e) lsquiorrectal: su importancia radica en su ex­ ción vasomotriz de los mismos. Los plexos se en­
tensión y en su frecuente participación en las cuentran en celdas de tejido conjuntivo elástico
supuraciones perianales. Está limitado afuera que se distorsionan por múltiples causas, lo que
por el obturador interno, adentro por el esfínter permite el desarrollo patológico de éstos y su
estriado, arriba por el elevador del ano, y abajo prolapso.
por la piel. Su contenido es puramente tejido
céluloadiposo. En un desdoblamiento de la
Patología hemorroidaria aguda
aponeurosis del obturador interno (conducto
de Alcock) transcurre el pedículo pudendo in­ Definición y concepto
terno con dirección al periné anterior junto al
nervio anal. Las hemorroides o almorranas, afección casi ex­
Ambas fosas isquiorrectales se comunican por clusiva de la especie humana, son las dilatacio­
delante del canal anal por el espacio preesfin­ nes de una o más venas de los plexos hemorroi­
teriano, de escaso valor patológico, y por de­ darios. Es una de las enfermedades anales que
trás por el espacio retroesfinteriano, tabicado más frecuentemente requieren consultas en los
por la inserción coxígea del esfínter estriado centros asistenciales, tanto en las policlínicas
del ano en un espacio superficial y otro profun­ como en los servicios ?e emergencia, aunque es
do, siendo este último el de mayor jerarquía en casi imposible poder dar una idea exacta de su
la difusión de las supuraciones, dando lugar a prevalencia, aunque es francamente mayor en la
los abscesos en herradura. población occidental. Se calcula que aproxima­
damente 50% de los adultos mayores de 50 años
Plexos venosos del conducto anal presentan hemorroides (7-9)_
Aunque muchos pacientes presentan su en­
Están situados en la submucosa del canal anal, y fermedad asintomática, otros en cambio poseen
se dividen en: desde síntomas mínimos a importantes compli­
a) Plexo hemorroidario interno: está situado en el caciones.
espacio celulosa submucoso, predominando a
las horas 3, 8 y 11, lugar de terminación de las Anatomía y fisiopatología
ramas de la arteria hemorridal superior. El dre­
naje venoso de esta terminación va hacia el El epitelio del canal anal es rico en plexos vascu­
territorio de la mesentérica inferior, P?r lo que lares ( ,3• ºl. Los vasos están normalmente inter­
1 1

pertenece al sistema porta. puestos y soportados por las fibras musculares

Si bien se sitúan por encima del ligamento de de la submucosa.
Parks a nivel de la línea pectínea, el desarrollo Comúnmente se dividen las hemorroides en
de los paquetes la desplaza permitiendo el internas y externas.
prolapso hemorroidario. • Externas: son aquellas que provienen del ple­
b) Plexo hemorroidario externo: situado en el es­ xo hemorroidal inferior, tributarias de las venas
pacio celulosa subcutáneo, predomina a las pudendas. Están cubiertas por piel. Se en­
horas 3 y 9; son tributarias de la vena hipogás­ cuentran por debajo de la línea criptopapilar y
trica por lo que pertenecen al sistema cava in­ habitualmente se trombosan y ulceran.
ferior. • Internas: provenientes del plexo hemorroidal
Ambos plexos hemorroidarios presentan superior, tributarias de la vena porta. Pueden
anastomosis longitudinales entre sí, por lo que prolapsarse, reducirse o ser irreductibles, es­
en la mucosa del conducto anal se desarrolla una tán cubiertas por mucosa.
red anastomótica porto-cava. Hay tres pedículos principales provenientes de
La estructura de los plexos son redes venosas la vena hemorroidal superior y que hacia ella dre­
(tejido tipo cavernoso) que reciben arteriolas, de­ nan, que se ubican dos sobre la derecha a las
sarrollándose fístulas arteriovenosas en pleno horas 7 y 11 y uno sobre la izquierda a la hora 3.
canal anal. l\lo obstante, también existen pedículos vascula­
Estos plexos están rodeados por una rica red res secundarios intercalados entre éstos, a las
nerviosa y muscular, lo que asegura la regula- horas 1, 5-6 y 9.
6 Dra. Isabel Almeida (coordinadora)

Los paquetes hemorroidarios ocupan general­ Complicaciones

mente uno o más pedículos principales, pero en La patología hemorroidaria evoluciona por
los casos de evolución prolongada forman una empujes, vinculados a los numerosos hechos o
verdadera "corona" en toda la circunferencia circunstancias que actúan etiopatogénicamente.
anal. Las complicaciones hemorroidales agudas
Las hemorroides provenientes del pedículo abarcan un amplio espectro de situaciones clíni­
hemorroidal inferior se topografían preferente­ cas, que van desde una simple complicación
mente en los sectores correspondientes a las ho­ trombótica (hematoma perianal) hasta fluxión he­
ras 2-5 y 8, y si progresan pueden adoptar topo­ morroidaria prolapsante aguda, pasando entre
grafía semicircular o aún circular total. ellas diferentes estados patológicos con mayor o
La principal causa de enfermedad hemorroi­ menor grado de edema y trombosis (7•10J.
daria parece ser la congestión e hipertrofia de los
paquetes anales internos. 1) Trombosis e infección de los paquetes
La congestión se debe a la falla en el vaciado vasculares internos
rápido durante la defecación, a la anormal movili­
Es la complicación más dramática y dolorosa de
dad de las mismas y a que pueden quedar atra­
las hemorroides internas. Ocurre en paquetes
padas en un esfínter hipertónico.
que habitualmente han tenido prolapso hemorroi­
Es frecuente que por esta causa se produzca
dal, aunque se pueden presentar como el primer
edema y sangrado, lo que produce inflamación y
episodio sintomático del mismo.
por último hipertrofia.
La trombosis sólo ocurre cuando el paquete
Otro de los factores predisponentes es la hi­ está prolapsado y congestionado a causa del es­
pertensión intraabdominal, ya sea debida al em­ fínter anal.
barazo, la presencia de hipertensión portal y as­ El gran edema presente en la región perianal
citis, cirrosis o tumores pelvianos. (margen cutáneo) hace falsamente suponer que
Dentro de las otras causas predisponentes se el paquete se ha reducido y que el mismo ha re­
encuentran los factores hereditarios, dietéticos y tornado al canal anal, a pesar de que el paciente
geográficos, así como el tono del esfínter anal y continúa con intenso dolor local.
los hábitos defecatorios. La trombosis ocurre en uno o más de los pa­
Las hemorroides pueden categorizarse en quetes principales. El dolor es invalidante, no
cuatro grados: permitiendo incluso adoptar diferentes posturas
1) Primer grado: son aquellas que no descienden tales corno el decúbito dorsal, el estar sentado y
de la línea criptopapilar y habitualmente no mucho menos la defecación.
presentan síntomas, aunque de tenerlos, el El trombo puede ser visto y palpado. Está re­
más frecuente es el sangrado. cubierto de mucosa y tiene coloración azul oscu­
2) Segundo grado: protruyen por debajo de la lí­ ro con tensión del epitelio suprayacente lo que
nea y pueden ser vistas desde el exterior. De­ facilita el diagnóstico.
saparecen inmediatamente luego del cese del De no realizarse tratamiento quirúrgico, el mis­
esfuerzo defecatorio o de la maniobra de Val­ mo se resuelve espontáneamente, pero su reso­
salva. lución clínica parcial es evidente aproximada­
mente a los 1 O días y su resolución completa en
3) Tercer grado: descienden al exterior con la de­
4 a 6 semanas. No obstante sectores cutáneos
fecación y permanecen afuera, excepto que se
perianales permanecen como signos de este
las reduzca digitalmente.
evento (son los plicomas anales o pólipos centi­
4) Cuarto grado: se utiliza para describir la muco­
nela).
sa que recubre los paquetes y que se encuen­
Si la necrosis de la mucosa sobreviene por en­
tran permanentemente fuera del ano. Son irre­
cima del trombo, el coágulo se evacúa y el dolor
ductibles.
cesa, cosa poco frecuente de observar ya que el
Esta clasificación no sólo califica las hemorroi­ paciente consulta relativamente temprano a cau­
des, si no que ayuda en la elección del tratamien­ sa del dolor y a que de producirse la evacuación
to más adecuado. del coágulo, a veces la misma no es completa
Diagnóstico y manejo de enfermedad anorrectal benigna aguda 7

dado que una vena posee varios coágulos y no pacientes), que los paquetes nuevamente pue­
existe comunicación entre ellos. den volver a prolapsarse o peor aún que una dila­
Otras veces, el esfacelo mucoso predispone a tación inadecuada o desmedida puede conducir
la infección bacteriana, incluso se han reportado a la incontinencia anal (llegando hasta 10% de
algunos casos de gangrena debido a dicha situa­ los casos).
ción. En algunas series se reporta que el segui­
miento de aquellos pacientes en que la dilatación
2) Trombosis de los paquetes vasculares externos mejoró la sintomatología, evidenció que a los tres
También denominado erróneamente hematoma meses el canal anal era normal o casi normal.
perianal, debido a que esta entidad patológica, a Las recidivas del prolapso hemorroidario, una.
diferencia de cualquier hematoma, no se extien­ vez pasado el período agudo, pueden ser pasi­
de por los tejidos subyacentes. bles de otro tipo de terapéutica, quirúrgica o ban­
La trombosis es exclusivamente intravascular. ding, de forma tal de dar solución definitiva a la
Es doloroso y el coágulo habitualmente visible, enfermedad.
ya que es superficial.
b) Hemorroidectomía de urgencia: consiste en la
Naturalmente evolucionan a su resolución en
resección del o de los paquetes hemorroidales
5 a 7 días, pero el disconforme mayor se produce
implicados en el proceso. Las principales objecio­
entre los 2 y 4 días, lo que lleva al paciente a con­
nes que se realizan al procedimiento consisten
sultar.
en que:
Los diagnósticos diferenciales a plantear en
estos casos, son entre otros: • Produce un lecho cruento que lo hace suscep­
tible a la infección.
• Los pólipos adenomatosos sésiles.
• Debido al gran edema, se reseca más canti­
• La papila anal hipertrófica.
dad de tejidos (sobre todo mucosa) de la real­
• El prolapso mucoso rectal, entidad que debe
mente necesaria, lo que resulta en estenosis.
tenerse siempre en cuenta para su valoración,
• De resecar menos mucosa de la necesaria, se
cuya principal característica es que presenta
corre el riesgo de dejar paquetes residuales o
pliegues radiados concéntricos.
predisponer su recurrencia.
Manejo del prolapso hemorroidario trombosado • Para muchos cirujanos no es necesario reali­
zar una cirugía excisional de urgencia, siendo
Paquetes internos suficiente la simple dilatación. Esto último es
válido fundamentalmente para aquellos pa­
El tratamiento consta de una instancia higiénico cientes que nunca han sufrido prolapsos ante­
dietética y luego de una médico-quirúrgica. riormente.
En primer lugar, en condiciones de extremo
dolor, debe realizarse una adecuada analgesia y Los tres primeros puntos no son del todo váli­
sedación del paciente. dos si se toman las precauciones suficientes y si
De optarse por un tratamiento quirúrgico, debe el operador posee la necesaria experiencia para
realizarse con anestesia local, caudal y general, realizarla.
con el paciente en posición de litotomía o en de­ Keighley afirma que la hemorroidectomía de
cúbito ventral. El tratamiento consiste en la dilata­ urgencia por trombosis brinda al paciente las me­
ción anal o en la hemorroidectomía de urgencia. jores oportunidades de alivio del dolor y de dismi­
a) Dilatación anal: ocupa un lugar definitivo en el nución del disconfort durante el postoperatorio (Bl.
manejo de esta enfermedad. De la bibliografía Independiente de la anestesia que se realice,
consultada, se desprende que es un procedi­ está admitido infiltrar la región perianal y submu­
miento de fácil realización, con pocos inconve­ cosa con anestésicos locales de acción duradera
nientes para el paciente, y los síntomas desapa­ con adrenalina.
recen en aproximadamente 24 horas (3.7.9.11 l. En pacientes jóvenes con esfínter anal normo­
Las desventajas de este método son que no tónico o incluso hipertónico, es ideal realizar una
es del todo efectivo (en por lo menos 45% de los suave y lenta dilatación con cuatro dedos, de ma-
8 Dra. Isabel Almeida (coordinadora)

nera de reducir los paquetes al canal anal y así - crónica, con varios episodios agudos de su­
dispersar el edema circundante. frimiento: pasibles de tratamiento quirúrgi­
No es necesario sacrificar más que un mínimo co.
sector de anodermo, pero la excisión cutánea - aguda, sin episodios previos: es preferible el
debe ser generosa, particularmente en grandes tratamiento conservador.
pedículos (incisión en raqueta). La técnica es si­ • Si a la inspección anal existe definición de pa­
milar a la utilizada durante la hemorroidectomía quetes hemorroidales: hemorroidectomía.
de coordinación. • Frente a la presencia de edema importante:
Según algunos autores, se producen aproxi­ tratamiento conservador.
madamente 8% de estenosis anales luego de re­
En la fluxión hemorroidaria prolapsante aguda
secar demasiado anodermo 1s-,o)_ Por ello, si el ci­
no debe realizarse nunca drenaje, porque puede
rujano actuante considera que deberá resecar
evolucionar a la infección.
demasiada mucosa para la hemorroidectornía,
Los autores clásicos sugieren que la misma
es preferible que opte por resecar sólo el paque­
disminuye en 72 horas, por lo que se inclinan a
te más voluminoso.
indicar el tratamiento médico, que consiste en:
En definitiva, la hemorroidectomía de urgencia
para la trombosis interna es sencilla, tiene baja • Baños de asiento tibio (malva).
morbilidad, y es un tratamiento definitivo de la • Corticoides locales.
enfermedad. • Sedación.
• Antiinflamatorios.
Paquetes externos • Nunca indicar hielo local.

Nuevamente la analgesia y el reposo son funda­ De estar frente a una fluxión hemorroidaria y
mentales para su manejo, debiendo prescribirse tener dudas acerca del tratamiento a seguir, es
también laxantes suaves y una dieta rica en fi­ siempre preferible la abstención quirúrgica.
bras. En el caso en que se decida realizar la cirugía,
Cuando el disconfort continúa y el paciente recordar:
consulta, el tratamiento quirúrgico está indicado. • Tener máxima precaución en ahorrar mucosa,
La operación consiste en la evacuación del ya que de las complicaciones se destacan:
coágulo mediante una incisión radiada. Cuando - A corto plazo: el sangrado, que incluso pue­
la piel que la rodea se encuentra esfacelada, la de llegar a ser anemizante.
misma se incluye en la incisión realizándose en­ - A largo plazo: la estenosis anal.
tonces una en gajo de naranja. La herida se deja • El dolor postoperatorio puede llegar a ser simi­
abierta y el paciente debe realizarse durante los lar al de la enfermedad.
primeros días baños de asiento. • Evitar realizar el procedimiento en la puerta de
Si bien hemos expuesto los lineamientos tera­ emergencia, ya que no permite una correcta
péuticos generales, debemos nuevamente des­ exploración del canal anal y lleva en un núme­
tacar que la enfermedad hemorroidaria aguda ro frecuente de casos a la recurrencia de la
comprende una variada gama de procesos ana­ enfermedad.
tomopatológicos, que pueden corresponder úni­ • En un paciente con dolor anal intenso y cual­
camente a trombosis o llegar incluso a un gran quier enfermedad hemorroidaria prolapsante o
proceso inflamatorio y edematoso donde es casi similar, que 24 a 48 horas después del trata­
imposible poder reconocer los paquetes hemo­ miento no experimenta mejoría, es obligatorio
rroidales (fluxión hemorroidaria prolapsante agu­ el examen bajo anestesia general para despis­
da). tar un absceso interesfinteriano alto u otra en­
Es por ello entonces que el tratamiento deberá fermedad.
adecuarse a cada situación clínica.
Indicaciones quirúrgicas menos discutidas
Factores que inciden en la realización de la • Esfacelo de paquetes.
hemorroidectomía de urgencia • Paquete fluxivo doloroso (cuidando conservar
• Antecedentes de la enfermedad: la mucosa y el esfínter interno del ano).
Diagnóstico y manejo de enfermedad anorrectal benigna aguda 9

• Sufrimiento prolongado (cronicidad). evolución (generalmente pocos días), y que re­

trocede habitualmente con tratamiento médico;
El tratamiento médico es la opción frente a:
las fisuras crónicas son verdaderas úlceras de la
• La fluxión hemorroidaria aguda sin definición mucosa anal, de bordes indurados, sobreeleva­
de paquetes o en aquella que se presenta lue­ dos, con exposición del esfínter anal interno en el
go de diarreas o constipación (frecuentes de fondo, acompañadas a veces de una hemorroide
observar en las enfermedades inflamatorias centinela o una papila hipertrófica o ambas.
del intestino).
• Cirujano con poca experiencia.
Etiopatogenia
Complicaciones frecuentes del tratamiento
La etiopatogenia depende si se trata de una fisu­
quirúrgico
ra primaria o secundaria, nos referiremos única­
• A corto plazo: mente a las primeras. Se vinculan a éstas múlti­
- La más frecuente es el dolor postoperatorio ples factores en su génesis, como los traumatis­
y postdefecatorio, lo que lleva a la constipa­ mos sucesivos, ya sea por heces duras o por
ción en el postoperatorio inmediato. múltiples deposiciones líquidas; la hipertonía es­
- Sección accidental desmedida del esfínter finteriana, vinculada a la cual surgen las siguien­
interno que lleva a la incontinencia (una de tes preguntas: ¿se debe al aumento del tono de
las complicaciones más temidas). reposo del esfínter liso, o a una disminución en el
- Sangrado, que puede !legar a requerir trans­ número de relajaciones del mismo?; se plantea la
fusiones. existencia de un círculo vicioso dolor-hipertonía­
- Infección perianal. estreñimiento-dolor, como perpetuador de los
- Retención e infección urinaria. síntomas; a su vez otros autores proponen la hi­
• Alejadas: pótesis de que la fisura sea una úlcera isquémi­
- Estenosis anal. ca, como resultado de la combinación de altas
- Incontinencia anal. presiones y bajos niveles de perfusión a nivel del
- Ectropion. esfínter interno (7• 2• 4l_
1 1

- Prolapso mucoso.

Anatomía patológica
Fisura anal
80% de las fisuras anales se presentan en la lí­
Definición e incidencia nea media posterior, llegando a 95% en los hom­
La fisura anal se define como una dehiscencia bres; y en la línea media anterior hasta 20%,
mucosa por debajo de la línea pectínea; su inci­ siendo esta más frecuente en la mujer; de pre­
dencia no se conoce exactamente, pero es más sentarse en otra topografía o ser múltiples, orien­
frecuente en el sexo femenino (60-70%), y la tan a su origen secundario '7- 2·14l.
1

edad media de aparición 40 años , 2· 4l.

1 1

Clasificación Diagnóstico
Las fisuras anales se pueden clasificar en prima­ El diagnóstico es clínico, siendo la sintomatolo­
rias y secundarias; siendo las primeras idiopáti­ gía y presentación durante el examen físico ca­
cas, vinculadas a múltiples factores patogénicos racterísticas; dolor casi invalidante, con acmé du­
como veremos más adelante. Las secundarias rante la defecación persistiendo luego durante
son manifestaciones anales de diversas enfer­ largo rato, rectorragia, prurito, pérdidas insensi­
medades, como la enfermedad de Crohn, colitis bles de materias, tumefacción, ano puntiforme.
específicas, fisura sifilítica ( 12•15l_ Por otra parte, Es de destacar la importancia de la exploración
las fisuras anales se dividen en agudas y cróni­ proctológica bajo anestesia general, para lograr
cas, lo que tiene implicancias terapéuticas: la fi­ una completa valoración que permite ver la fisura
sura aguda es una laceración mucosa, de corta en un alto porcentaje de los casos ' 5l.
1
10 Dra. Isabel Almeida (coordinadora)

Tratamiento Concluyen los distintos autores que la ELI se­

ría la técnica de elección para el tratamiento de la
Al referirnos al tratamiento de la fisura anal, de­
fisura anal crónica (17•19)_
bemos distinguir entre el de la fase aguda y la
crónica ( 1 4- 1 5)_ Por otra parte, la dilatación anal es uno de los
procedimientos más utilizados para tratar esta
enfermedad; de la cual se conocen citas desde
Fisura aguda 1829 propuestas por Recamier, hasta la descrita
por Lord con ocho dedos. En nuestra experiencia
Comenzando con las opciones terapéuticas para
se realizó bajo anestesia general, con el paciente
la fisura aguda, contamos con tratamientos no
en posición ginecológica, y solamente cuatro o
quirúrgicos, conservadores, que tienen por obje­
seis dedos; valorando la edad del paciente, el es­
tivo la disminución del tono de reposo del esfínter
tado previo de la continencia, y la posibilidad de
interno.
traumatismos perineales previos (obstétricos,
El tratamiento inicial de esta afección consiste por ejemplo) (1 3, 1 5. 20)_
en medidas higiénico-dietético-medicamentosas,
utilizando baños de asiento con agua caliente 2 a Otros procedimientos, como la fisurectomía
4 veces por día. Las medidas dietéticas consis­ con plastia anal, propuesta por Gabriel en 1948,
ten en un régimen rico en fibras, incluso agregan­ consiste en la resección de los bordes fibrosos
do laxantes de volumen o vaselina líquida 4-8 cu­ de la fisura, de la papila hipertrófica y del paquete
charadas diarias, con lo que se logra disminuir la hemorroidario centinela, avivando el fondo del le­
consistencia de las heces y así atenuar los efec­ cho fisurario. Esta técnica se basa en el proble­
tos traumáticos de éstas, sobre la fisura y el apa­ ma de la cicatrización, logrando un buen porcen­
rato esfinteriano. taje de mejoras, pero con un postoperatorio dolo­
roso y prolongado.
El tratamiento farmacológico consiste en la
prescripción de descongestivos pelvianos, ansio- La fisurectomía sumada a la esfinterotomía
1 íticos {diazepam 5-10 mg, bromazepam 3-6 mg), posterior, descrita por Miles y luego seguida por
analgésicos antiinflamatorios (ketoprofeno 200 Eisenhamer, agrega a la fisurectomía la sección
mg, ketorolac 10-20 mg), pomadas tópicas con del esfínter interno en la línea media posterior,
corticoides y anestésicos (1 2- 1 3, 15 - 16)_ implica un postoperatorio prolongado y muy dolo­
roso, y un índice de incontinencia muy importan­
Como alternativa a este tratamiento encontra­
te (21.22¡_
mos la dilatación anal con 4-6 dedos, que lleva a
la disminución de la presión de reposo del esfín­ Otras alternativas terapéuticas no quirúrgicas
ter interno, con el consiguiente alivio de los sínto­ son el uso de pomada tópica a base de trinitrato
mas y cicatrización de la fisura. de glicerol, o la inyección de toxina botulínica a
nivel del esfínter interno (aún en estudio) (23- 24)_

Fisura crónica Esta última técnica consiste en la inyección de

2,5 a 5 UI de toxina botulínica a ambos lados de
Para el tratamiento de la fisura anal crónica exis­ la fisura, logrando una parálisis tetánica del es­
ten distintas variantes: contamos con la esfintero­ fínter liso por 3-6 meses, lo que permitiría la cica­
tomía lateral interna (ELI), la dilatación anal, la fi­ trización de la misma en alrededor de 80% de los
surectomía, y ésta asociada a la esfinterotomía pacientes, según algunos autores.
posterior. Por otro lado el uso de trinitrato de glicerol tó­
Con respecto a la ELI, revisamos distintos tra­ pico, precursor del óxido nítrico, que actúa en la
bajos nacionales e internacionales, en los que S"\ relajación del músculo liso, ha logrado con éxito
destaca un índice de cicatrización mayor de la desaparición de los síntomas en 80% de los
90%, niveles de recidiva muy bajos, una tasa de casos, según publican Lund y Scholfield de la
complicaciones aceptable para esta técnica (8- universidad de Nottingham (25)_ Ambos procedi­
12%), una internación menor a los cuatro días, y mientos alternativos tienen un muy bajo índice de
un tiempo de reinserción laboral que osciló en los complicaciones, con éxitos terapéuticos acepta­
cuatro días. bles, pero necesitan un tiempo prolongado de
Diagnóstico y manejo de enfermedad anorrectal benigna aguda 11

tratamiento (3-6 meses), para lograr el control de En sentido vertical la prolongación más fre­
los síntomas y la cicatrización de la fisura. cuente es la descendente, hacia el espacio de la
Nosotros proponemos para la etapa aguda de margen anal.
la fisura el tratamiento higiénico-dietético­ La infección puede superar la barrera del es­
medicamentoso como ya fue descrito, por 2-3 se­ fínter externo, penetrando en la fosa isquioanal,
manas, con estricto seguimiento en la policlínica. o bien puede extenderse hacia arriba por el plano
Frente a la persistencia de los síntomas o la no interesfinteriano, ya sea para permanecer en la
cicatrización de la fisura, el tratamiento de elec­ pared o para extenderse fuera del recto.
ción es la ELI según técnica abierta, que permite Además del recorrido hacia arriba o hacia aba­
un mejor control de la extensión de la sección del jo, el pus puede rodear circunferencialmente al
esfínter, con excelentes resultados en el alivio ano, constituyendo abscesos en herradura, que
sintomático y confort de los pacientes y cicatriza­ comunica por detrás el espacio de Courtney < 1 Al_
ción de la fisura, con un muy bajo índice de com­ Quedan así determinados según el lugar de
plicaciones, rápido reintegro laboral, y bajo costo origen: absceso perianal, isquioanal, interesfinte­
asistencial. riano, supraelevador (pelvirrectal superior); sien­
do los perianales los más frecuentes.
Abscesos anorrectales El supraelevador es el menos frecuente, y el
de más difícil diagnóstico.
Definición En cuanto a la microbiología, muchos ciruja­
nos consideran que la identificación de gérme­
Los abscesos anorrectales se definen como co­
nes es perder el tiempo, ya que siempre se trata
lecciones purulentas en el área anorrectal.
de flora polimicrobiana procedente de la piel y del
intestino.
Etiopatogenia
Existen numerosas condiciones que pueden de­ Clínica
sempeñar un rol etiológico en la formación de un
absceso; se pueden clasificar en no específicas y Clínicamente se presentan con síntomas y sig­
específicas '6· 7· 14·26l. nos locales, como dolor pulsátil, tumefacción,
Dentro de las no específicas(80%), en las que fluctuación, rectorragia, crepitación, supuración
no hay lesiones preexistentes evidentes, la cau­ espontánea, piel púrpura necrótica. El examen
sa más común probablemente sea la infección proctológico puede ser muy doloroso, detectán­
de las glándulas anales (teoría del origen cripto­ dose una induración o una tumefacción suma­
papilar). mente dolorosas.
Las condiciones específicas (20%), en las que Dependiendo de la localización, algunos tie­
la puerta de entrada es evidente, incluyen: com­ nen un comienzo insidioso, sin signos locales.
plicaciones posthemorroidectomía, fisuras, he­ A nivel regional puede comprometer periné,
matomas, traumáticas, carcinoma, foco primario muslos, región inguinal, pared abdominal. Los
abdominal (apendicitis, diverticulitis, salpingitis), ganglios linfáticos pueden estar aumentados de
enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa crónica, tamaño y dolorosos.
tuberculosis. Los síntomas generales incluyen: fiebre, aste­
La infección se desarrolla en el espacio inte­ nia, toxemia, y sepsis.
resfinteriano, ubicado entre el esfínter externo y En su evolución espontánea, los abscesos
el elevador del ano por fuera, las fibras longitudi­ pueden abrirse hacia planos superficiales (piel,
nales y el esfínter interno por dentro, llamada por canal anal o recto), o pueden difundirse dando
Parks "infección interesfinteriana primaria " <5-26l. extensos y graves procesos supurados, pudien­
Dicha infección utiliza las vías de difusión que do incluso determinar sepsis y la muerte del pa­
le ofrecen los distintos planos celulosos, lo que ciente. Esto depende de la topografía, gérmenes
explica los múltiples trayectos posibles. involucrados e inmunidad del individuo, así como
El recorrido de los abscesos puede ser en la demora en el diagnóstico y tratamiento; siendo
sentido vertical, horizontal, o circular. un ejemplo la gangrena de Fournier, que es una
12 Dra. Isabel Almeida (coordinadora)

fascitis necrosante sinergista de las regiones pe­ El simple drenaje no es el tratamiento correc­
rineal, perirrectal y genital. to, dado que se ha visto que la mayoría evolucio­
Es probable que la causa de este tipo de gan­ na a la fístula; es de vital importancia dejar en
grena sean los abscesos isquiorrectales e inte­ claro que frente a la duda o inexperiencia, se
resfinterianos, en especial cuando se diagnosti­ debe realizar sólo el drenaje, y no intentar el tra­
can y tratan inadecuadamente. tamiento definitivo con una sección incorrecta del
Las fístulas constituyen la etapa crónica de un esfínter, que determinaría una incontinencia.
absceso drenado espontánea o quirúrgicamente. En los abscesos isquioanales se realiza pues­
No todos los abscesos evolucionan a fístulas, ya ta a plano del mismo, actuando de igual forma
que 30% curan luego del drenaje (27·29l. que para los perianales.
El diagnóstico de absceso es clínico; pero en Los abscesos supraelevadores requieren tra­
algunas topografías es necesario realizar estu­ tamientos distintos según el origen de los mis­
dios paraclínicos para su diagnóstico; como la mos: si es secundario a una extensión superior
ecografía endoanal y la tomografía axial compu­ de un interesfinteriano, se debe drenar hacia el
tarizada, necesarias fundamentalmente para va­ recto por división del esfínter interno. No debe
lorar los abscesos supraelevadores y en herra­ drenarse a través de la fosa isquioanal, porque
dura, también para aquellos que han recidivados, resultaría una fístula supraesfinteriana.
que son los que plantean problemas diagnósti­
Si es secundario a la extensión superior de un
cos y terapéuticos.
absceso isquioanal, se debe drenar a través de
La ecografía endoanal define bien la topogra­ la fosa isquioanal. Nunca debe drenarse hacia el
fía de las colecciones, pudiéndose realizarse el recto, ya que da por resultado una fístula ex­
drenaje de las mismas guiados por este método traesfinteriana.
(30,31)
En los abscesos de origen pélvico debe consi­
Por su parte, la tomografía axial computariza­
derarse para el tratamiento la enfermedad de ori­
da sirve también para topografiar los abscesos y
gen; pueden drenarse por tres vías: a la luz rec­
evaluar la difusión hacia pelvis y abdomen; per­
tal, por la fosa isquioanal, o por vía transperito­
mite también guiar la punción para el drenaje.
neal.
El tratamiento de los abscesos es quirúrgico.
Debe ser precoz y correcto, sus modalidades son La extensión en herradura de los abscesos
ocurre en el plano interesfinteriano, en la fosa is­
el simple drenaje o el tratamiento radical, deste­
quioanal o en el plano supraelevador. Los prime­
chando el tracto que lo comunica con la cripta de
ros se drenan dividiendo el esfínter interno a tra­
origen; necesitando eventualmente la utilización
vés de la luz rectal hasta la cavidad del absceso;
del setón cuando se encuentra involucrado el es­
para los que se extienden en la fosa isquioanal el
fínter externo.
tratamiento ideal es el drenaje posterior y con­
Se requiere anestesia general o regional, para
traincisiones en ambas fosas isquioanales.
lograr una correcta exploración proctológica.
El drenaje debe ser amplio, con incisiones que El papel de los antibióticos es escaso o nulo
sigan la circunferencia del ano (circunferencial), en el manejo primario de la supuración, pueden
sobre la zona más cercana y de máxima fluctua­ estar indicados en circunstancias especiales: in­
ción. rnunodeprimidos, infecciones de partes blandas
(29,3Ü2)
Los bordes de la piel deben resecarse para fa­
cilitar la cicatrización del fondo a la superficie.
No se deben usar mechados del absceso, Conclusiones
pues lo único que harían es impedir el drenaje
del pus. No vamos a repetir las conclusiones terapéuticas
En los abscesos interesfinterianos y en los pe­ de cada patología; resaltaremos algunos aspec­
rianales, el tratamiento consiste en la sección de tos que nos parecen importantes:
piel y mucosa hasta la cripta causante, incluyen­ • Se trata de una enfermedad de muy frecuente
do el tercio distal del esfínter liso, y a menudo el consulta en la emergencia y muy comunmente
haz subcutáneo del estriado. tratada por residentes.
Diagnóstico y manejo de enfermedad anorrectal benigna aguda 13

• Preconizamos el tratamiento definitivo en for­ 14)Sabiston Text Book of Surgery. 15º Ed. Disorders of
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disminuye los costos generales. 15) Bermúdez J, Kamaíd E. Fisura anal. Consideracio­
• El diagnóstico y el tratamiento deben ser pre­ nes diagnósticas y terapéuticas con especial referen­
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• De persistir el dolor por más de 24-48 horas, Prospectiva study of the extent of interna! anal
debemos realizar la reexploración bajo anes­ sphincter division during lateral sphincterotomy. Dis
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