SESIÓN 08

Llevando a la práctica lo aprendido. Caso clínico

Carlos Gómez Ruiz | MFyC. CAP Casanova. redGDPS Barcelona

INTRODUCCIÓN
En la segunda edición del curso de Bienvenid@s a la nueva diabetes se ha realizado
un abordaje holístico de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y como afecta a nuestros
pacientes. A continuación, se expondrán una serie de casos clínicos que os pue-
den ayudar en vuestra práctica diaria dado que actualmente el manejo de la DM2
es complejo y es necesario apoyarse en recomendaciones y/o algoritmos. Desde la
Fundación redGDPS se han realizado progresivamente múltiples algoritmos para
facilitar la toma de decisiones.

1. CASO 1: ANDRÉS
■ 52 años. Ingeniero agrónomo. No hábitos tóxicos. Antecedentes patologías de
hipertensión arterial y obesidad. Intervenciones quirúrgicas: apendicectomía.
■ No acudía a consulta desde hacía casi 3 años.
■ Actualmente tiene un índice de masa corporal (IMC) de 34,5 kg/m2.
■ Tensión arterial (TA): 132/79.
■ Analítica: Glucosa: 174 mg/dl (anterior 121 mg/dl), HbA1c 8,4% (6,2%), creatinina
0,85 mg/dl, Filtrado Glomerular (FG) (CKD-EPI): 100,2 ml/min/1,73 min2, coleste-
rol Total: 210 mg/dl, colesterol-LDL: 114 mg/dl, colesterol-HDL: 56 mg/dl
■ Con la analítica que tiene Andrés podemos diagnosticarle, sin necesidad de una
nueva analítica, de DM2 dado que presenta dos parámetros alterados. Andrés
tiene una glucosa en ayunas superior a 126 mg/dl y una HbA1c superior a 6,5%.

¿Qué tratamiento nos planteamos con Andrés para el abordaje de su DM2?

Nuestro objetivo en un paciente joven con un reciente diagnóstico de DM2 debe ser con-
seguir un control adecuado de los valores glucémicos en el menor tiempo posible para
evitar el efecto legado y las complicaciones a medio y/o largo plazo por no haber realizado
un control glucémico adecuado desde el inicio. El objetivo que nos debemos plantear con
Andrés es una HbA1c menor a 6,5%. Además no nos debemos olvidar que presenta una
obesidad grado 1 al límite con una obesidad grado 2 y que por lo tanto es importante que
la reducción glucémica se acompañe de una reducción de peso. Por ello y siguiendo el al-
goritmo de la redGDPS (figura 1) la opción más adecuada es metformina junto con arGLP1
o incluso plantearnos un arGIP/GLP1 dual.

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Figura 1.- Algoritmo de tratamiento de la redGDPS.

Los motivos fundamentales para plantearse el tratamiento combinado son los siguientes:
■ Alcanzar el objetivo de una HbA1c menor a 6,5% por ser una persona joven con
poca comorbilidad.
■ Al iniciar la biterapia aumentamos las posibilidades de conseguir el objetivo
glucémico en el menor tiempo posible. Este razonamiento es adecuado en este
tipo de paciente dado que minimizamos el efecto legado.
■ Pérdida ponderal de peso. Los arGLP1 y arGIP/GLP1 son los fármacos que han
demostrado una mayor pérdida de peso, desde el 5% del peso hasta incluso
pérdidas superiores al 15-20% del peso.

2. CASO 2: ROCÍO
■ 63 años. Profesora de educación secundaria. Fumadora de 7 cigarrillos al día.
Antecedentes patológicos de hipertensión arterial, dislipemia, DM2, sobrepeso.
Intervenciones quirúrgicas: colecistectomía e histerectomía.
■ Tratamiento actual: metformina 850 mg/12 horas, gliclazida 60 mg/día, ramipril
10 mg/día, atorvastatina 40 mg/día
■ Acude a consulta tras ingreso por debut de insuficiencia cardiaca con fracción
de eyección preservada. Mejoría tras tratamiento deplectivo y es dada de alta
con furosemida 1,5 comprimidos al día.
■ IMC de 27,6 kg/m2.
■ Presión arterial: 127/64
■ Analítica (un mes antes del ingreso): Glucosa 124 mg/dl, HbA1c 6,6%, creatinina 0.98
mg/dl, FG (CKD-EPI): 61,4 ml/min/1,73 min2, cociente albumina creatinina (CAC) 23
mg/g, colesterol total 180 mg/dl, colesterol LDL 81 mg/dl, colesterol HDL 48 mg/dl.

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Si revisamos el tratamiento que presenta actualmente Rocío y revisamos el algoritmo de

insuficiencia cardiaca de la redGDPS podemos objetivar que en el plan terapéutico de Ro-
cío es necesario incorporar un iSGLT2.

Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el paciente con DM2 de la redGDPS.

Los iSGLT2 no solamente estan indicandos para paciente con insuficiencia cardica con
fracción de eyección reducida si no también para aquellos con una fracción de eyección
preservada en pacientes con DM2 pero también sin DM2.
En las actualidad solo dapagliflozina y empagliflozina tienen la indicación en insuficiencia
cardiaca. Esto es debido a los datos favorables obtenidos en los estudios DAPA-HF (dapa-
gliflozina) y EMPEROR-Reduced (empagliflozina) con una reducción del la muerte cardio-
vascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca del 25% en pacientes con insufi-
ciencia cardiaca y fracción de eyección reducida. Además se añaden los estudios DELIVER
(dapagliflozina) y EMPEROR-Preserved (empagliflozina) con una reducción entorno al 20%
en los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada.
Siempre que se añade un nuevo tratamiento se debe evaluar el tratamiento previo del
paciente. Al añadir un iSGLT2 se debe de evaluar siempre el control glucémico y las cifras
tensionales ( figura 3).

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Figura 3.- Evaluación del tratamiento antihipertensivo en pacientes con iSGLT2.

3. CASO 3: MARÍA TERESA

■ 56 años. Abogada. Antecedentes patológicos de hipertensión arterial, artritis
gotosa. DM2 de 7 años de evolución con enfermedad renal crónica (ERC) aso-
ciada a su DM2. Intervenciones quirúrgicas: apendicectomia.
■ Tratamiento actual: metformina 850 mg/12 horas, sitagliptina 100 mg/día, rami-
pril 10 mg/día, atorvastatina 40 mg/día.
■ IMC: 27,2 kg/m2.
■ TA 137/88 mmHg
■ Analítica: Glucosa 137 mg/dl, HbA1c 7,6%, creatitina 1,19 mg/dl, FG (CKD-EPI) de
51 ml/min/1,73 min2, CAC 101 mg/g, colesterol total 256 mg/dl con colesterol LDL
157 mg/dl y colesterol HDL 44 mg/dl.
El pronóstico de la enfermedad renal crónica dependerá del filtrado glomerular y del co-
ciente albumina creatinina según la figura 4 y que nos permite evaluar el riesgo relativo
ajustado para cinco sucesos: mortalidad global, mortalidad cardiovascular, enfermedad
renal avanzada tratada con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la en-
fermedad renal.

Tabla 1.- Pronóstico ERC según FG y CAC.

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En la actualidad los iSGLT2 son el tratamiento de elección para los pacientes con enferme-
dedad renal crónica, concretamente, empagliflozina y dapagliflozina tras los estudios DAPA-
CKD (dapagliflozina) y EMPA-Kidney (empagliflozina) que demuestran una reducción en el
conjunto de eventos renales del 39% y del 28% respectivamente. A continuación os adjunto
las caracteristicas principales de ambos estudios junto el estudio CREDENCE (canagliflozina)
que no tiene la indicación para pacientes con ERC pero si con DM2. (figura 5).

Tabla 2.- Estudios realizados pacientes con o sin DM2 y ERC.

4. CASO 4: ERNESTO
■ 83 años.
■ Antedentes patológicos de hipertensión arterial, dislipemia. DM2 de 22 años de
evolución con las siguientes complicaciones asociadas: retinopatía diabético no
proliferativa, ERC, cardiopatía isquémica con implantación de 2 stents hace 7
años. Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, obesidad gra-
do 1. Intervenciones quirúrgicas: prótesis de ambas rodillas y cadera derecha,
resección transuretral de próstata.
■ Tratamiento actual: metformina 850 mg/día, empagliflozina 10 mg/día, sitaglip-
tina 50 mg/día, repaglinida 1 mg comida y cena, lisinopril 20 mg/día, amlodipi-
no 10 mg/día, atorvastatina 60 mg/día, AAS 100 mg/día, omeprazol 20 mg/día,
espironolactona 25 mg/día, bisoprolol 5 mg/día.
■ Evaluación Geriátrica:
■ Funcional: Dependencia Moderada
■ Cognitiva: No deterioro.
■ Mental: No trastornos asociados.
■ Social: Viudo, vive con una de sus hijas
■ Acude a consulta por episodios de mareos muy inespecíficas y en ocasiones
palpitaciones.
■ En consulta:
■ IMC: 32,4 kg/m2

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■ TA: 107/44
■ Analítica (hace 2 meses): Glucosa 73 mg/dl, HbA1c: 6,4%, creatinina: 1,48 mg/dl
FG (CKD-EPI): 43,1 ml/min/1,73 min2, CAC 98 mg/g, colesterol total: 171 mg/dl
con colesterol-LDL: 73 mg/dl y colesterol-HDL: 39 mg/dl.
■ ECG en consulta: RS, 65x’,PR 0’18, QRS 0,16, No alt St ni onda T. Bloqueo Rama
derecha.
■ Nos aporta además glucemias capilares realizadas en domiclio presentando 2
hipoglucemias al despertar entorno a 60 mg/dl y otra antes de cenar de 55 mg/
dl en el último mes.
El caso clínico de Ernesto es complejo debido a la complejidad clínica que presenta dado
que se trata de un paciente pluripatológico con múltiples complicaciones secundarias a
su diabetes.
Lo esencial en el caso de Ernesto es mantener un control glucémico adaptado a las ne-
cesidades del pacientes y evitar las hipoglucemias que mermarian su situación física y
cognitiva junto con un empeoramiento de sus patologías de base (tabla 1). Por lo tanto a
seguridad es primoridal en este tipo de pacientes.

Tabla 3.- Control glucémico según fragilidad del paciente.

Para facilitarnos el manejo de estos pacientes podemos utilizar el algoritmo propuesto por
la fundación redGDPS que propone adaptar el manejo clínico de estos pacientes según
su grado de fragilidad y las comorbilidades asociadas tal y como se muestra en la figura 7.

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Figura 7.- Algoritmo de recomendaciones en el manejo de la hiperglucemia en pacientes con DM y fragilidad

En el caso de Ernesto con una adecuada simplificación del tratamiento conseguiremos

revertir la clínica que presentaba como consecuencia de las hipoglucemias y las cifras ten-
sionales bajas. Concretamente se suspendio repaglinida y amlodipino. Recordar que las
sulfonilureas y las glinidas son fármacos que pueden causar hipoglucemias con un em-
peoramiento de la morbimortalidad y que por lo deberiamos sustituir por otras opciones
más seguras siempre que sea posible.

5. CASO 5: JAVIER
■ 58 años. Carnicero. Antecedentes Patológicos: hipertensión arterial, obesidad,
hiperuricemia. Intervenciones quirúrgicas: Meniscopatía izquierda, túnel carpia-
no derecho.
■ Acude a la consulta porque refiere que desde hace 4 meses presenta aumento
frecuencia miccional con nicturia.
■ Tiene miedo del cáncer de próstata dado que su hermano empezó así y tarda-
ron en diagnosticárselo.
■ IMC: 33,7 kg/m2
■ TA: 137/86
■ Analítica de hace 2 años: Glucosa 121 mg/dl, HbA1c 6,3%, creatinina: 0,79 mg/
dl, FG (CKD-EPI): 99 ml/min/1,73 min2, colesterol total: 256 mg/dl con coleste-
rol-LDL: 147 mg/dl y colesterol-HDL: 36 mg/dl junto con triglicéridos 232 mg/dl
Ante un paciente con clínica miccional tambien debemos de pensar en otras causas y en-
tre ellas se encuentra la diabetes que causa la clásica triada de polidipsia, poliruia y polifa-
gia que en ocasiones también se añade pérdida de peso.

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Completamos la anmanesis y ante sospecha de posible Hiperglucemia se decide realizar

una glucemia capilar en consulta que indica 311 mg/dl y completamos con una tira de orina
que muestra glucosuria pero sin cuerpos cetónicos. Nos encontramos ante un debut de
diabetes y con toda probabilidad de DM2 dada la evolución y características de Javier.
Ante un debut de diabetes con cifras glucémicas muy elevada y con repercusión clínica
siempre debemos iniciar el tratamiento con insulina en la mayor brevedad. En el caso de
Javier podríamos iniciar la insulinización desde atención primaria dado que no se acompa-
ña de síntomas de alarma y no apreciamos cuerpos cetónicas en la tira de orina.
Recordad que en la actualidad las principales criterios de insulinización son los siguientes:
■ Cifras glucémicas muy elevadas: Glucosa superior a 300 mg/dl y/o HbA1c > 10.
■ Paciente con clínica insulinopénica.
■ Tras 3 meses de mal control y habitualmente con 3 o más antidiabéticos no
insulínicos.
■ Enfermedades crónicas que contraindiquen otros antidiabéticos.
■ Transitoria ante determinadas circunstancias o episodios intercurrentes (trata-
miento corticoideo, cirugía mayor, embarazo, hospitalizaciones, etc.).
■ El Algoritmo de la redGDPS de insulinización (figura 8) nos ayudará al manejo
inicial y posteriormente al ajuste glucémico con insulina y otros andiabéticos no
insulínicos.

Figura 8. Algoritmo de insulinización

A Javier le iniciamos tratamiento con metformina a dosis bajas y aumentar progresiva-

mente hasta conseguir dosis máxima o tolerancia. Al cabo de un mes presenta cifras glu-
cémicas en rango con un metformina 850 mg cada 12 horas y insulina basal 32 unidades
al día. En estos momentos nos podemos plantear añadir progresivamente uno o más an-
diabéticos no insulínicos para reducir aporte insulínico el máximo posible o incluso poder
suspendero. Todo lo anterior sin olvidarnos de unos hábitos saludables que son claves para
el control de la diabetes.

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