SESIÓN 08

Los algoritmos de la redGDPS

Josep Franch Nadal | MFyC. CAP Raval Sud. redGDPS Barcelona

INTRODUCCIÓN
Desde su constitución, la redGDPS ha elaborado y difundido algoritmos que pre-
tenden ayudar a los clínicos en la toma de decisiones para el mejor tratamiento de
las personas con diabetes mellitus tipo 2 y así poder reducir la morbimortalidad y
mejorar la calidad de vida. El objetivo de todos nuestros algoritmos es el de ayu-
dar a los profesionales a elegir de una manera rápida y sencilla el tratamiento más
adecuado para las personas con diabetes mellitus. Las nuevas evidencias, la incor-
poración de nuevos fármacos o la aparición de nuevas indicaciones, y la necesidad
de personalizar el tratamiento dependiendo de determinadas complicaciones o
comorbilidades, hacen que cada vez sea más complejo decidir la mejor opción te-
rapéutica.
En este articulo vamos a comentar brevemente algunas de las características más
destacadas de cada uno de estos algoritmos. Una mayor información se puede en-
contrar en la web (www.redgdps.org) y en la revista Diabetes Práctica (www.diabe-
tespractica.com) puesto que la mayoría de estos algoritmos se acompañan de un
monográfico

1. ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA (2023)

En la génesis las complicaciones de la diabetes no interviene solo la hiperglucemia, sino
toda la constelación de factores de riesgo que acompañan a la enfermedad. Por tanto, el
objetivo final de tratar a una persona con diabetes no es únicamente reducir la glucemia
o los factores de riesgo de forma individual, sino que debe ser el de prevenir la aparición
de complicaciones y mejorar su calidad de vida. Para ello es imprescindible un abordaje
integral de acuerdo con las evidencias más recientes, las posibilidades terapéuticas y las
preferencias del paciente.
Desde 1995, en nuestro país, se ha experimentado un progresivo incremento del porcenta-
je de pacientes con buenos controles de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), de manera
que la meseta de pacientes con HbA1c < 7% alcanzó su máximo alrededor del año 2013 y
desde entonces se ha mantenido en torno a un 56-58%, y un 81% de los pacientes con nive-
les de HbA1c < 8%. Se han observado curvas similares en otros países, aunque con peores
porcentajes, por lo que muy posiblemente existe un techo de cristal en el porcentaje de
pacientes bien controlados por la propia historia natural de la enfermedad, las característi-
cas del paciente y del sistema sanitario y otros muchos factores.
En los últimos años han aparecido nuevos fármacos antidiabéticos que han demostrado
evidencias en la reducción de la enfermedad cardiovascular, la insuficiencia cardiaca, la
progresión de la enfermedad renal y la mortalidad, tanto en ensayos clínicos como estu-
dios en un entorno de práctica clínica habitual. Este efecto va más allá de la simple reduc-
ción de la HbA1c y, en algunos casos, se produce de forma independiente de esta.
Este hecho, junto con el mejor control de algunos factores de riesgo, ha ocasionado una
reducción importante del impacto de la enfermedad cardiovascular (CV) en las personas
con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). En el periodo 1997-2015, la enfermedad coronaria se ha
reducido en un 68%, la enfermedad cerebrovascular en un 53% y las amputaciones en un
52%. En nuestro país, en el periodo 1997-2015, los ingresos hospitalarios potencialmente
prevenibles relacionados con la diabetes en España se redujeron un 5,1% anual. También en
España, la mortalidad de las personas con diabetes viene reduciéndose progresivamente:
durante el periodo 1998-2013 se redujo en un 25% en los hombres y un 41% en las mujeres.

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Por otro lado, es cada día más evidente la necesidad de individualizar no solo los objetivos
de control sino las exploraciones y las medidas terapéuticas según las características de
cada paciente. Tan importante como reducir la morbimortalidad es garantizar la seguri-
dad de los pacientes y evitar la iatrogenia. Cada paciente en distintos diferentes momentos
de su historia va a necesitar distintas opciones terapéuticas con distintos objetivos.
Sin duda, también la utilización de pautas terapéuticas individualizadas con uso fármacos
más seguros ha contribuido a la reducción del número de ingresos por hipoglucemias se-
veras (un 39% en mujeres y un 22% en hombres en el periodo 2005-2015) y de la mortalidad
por hipoglucemias (reducción de un 5,2% anual en hombres y de un 7% en mujeres).
En esta nueva edición del algoritmo hemos querido reflejar la importancia de los condi-
cionantes clínicos y las evidencias en el tratamiento de la hiperglucemia según estas ca-
racterísticas, huyendo del glucocentrismo exclusivo. Hemos reflejado los 5 condicionantes
que creemos más importantes. En nuestro país la media de edad de debut de la DM2 es de
62 años aproximadamente, siendo muy frecuente la coexistencia de otras comorbilidades
que a menudo limitan el uso de algunas familias de antidiabéticos. Sólo un 20% de los pa-
cientes con DM2 no presentan alguno de los condicionantes clínicos que hagan recomen-
dable el uso de algunas familias farmacológicas. Por ejemplo, existe un 33% de pacientes
con enfermedad renal crónica (ERC) y un 37% mayores de 75 años o con fragilidad, en quie-
nes se debe priorizar el uso de fármacos más seguros y con menos efectos secundarios.
Este algoritmo desarrolla para cada una de las 5 situaciones mencionadas cual es la mejor
evidencia presente en la actualidad y a partir de ella hace recomendaciones
En la parte inferior del algoritmo se refleja el valor de la HbA1c que también puede condi-
cionar la intensidad del tratamiento.
A destacar algunos aspectos:
■ La elección del fármaco según el condicionante clínico predominante prevalece
sobre la elección respecto a los valores de HbA1c. En color verde se presentan
las opciones con evidencias en reducción de eventos.
■ Considerar el perfil del paciente y su función renal a la hora de la elección del
tercer y cuarto fármaco
■ En el condicionante que hace referencia a la presencia de una enfermedad
ateromatosa, se incluye la situación de elevado riesgo cardiovascular (RCV). Se
considera elevado RCV si ≥3 FRCV: Obesidad, HTA, hipercolesterolemia, taba-
quismo, albuminuria, FG < 60 ml/min o antecedentes familiares de ECV precoz.
■ Si antecedentes de ictus, preferiblemente pioglitazona o arGLP1
■ Actualmente en España, los arGLP1 solamente están financiados si IMC ≥ 30 kg/
m2 al inicio del tratamiento.
■ Es recomendables titular la dosis de Metformina para mejorar la tolerancia digestiva
■ Respecto al Filtrado Glomerular:
• Si FG <15 ml/min preferible iDPP4, repaglinida o pioglitazona.
• Si FG ≥ 20 ml/min Cana, Dapa o Empagliflozina.
• Reducir dosis metformina a la mitad si FG <45 ml/min y suspender si FG<30
ml/min.
• Liraglutida, Dulaglutida y Semaglutida se pueden prescribir si FG ≥15 ml/min.

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■ En pacientes frágiles, se recomienda desintensificar o simplificar los regímenes

■ terapéuticos complejos. En pacientes con ECV, elevado RCV, IC o ERC utilizar
iSGLT2 o arGLP1, si no hay contraindicación.
■ Si IMC > 35kg/m2 de elección arGLP1 y considerar cirugía bariátrica.
■ Si esteatosis hepática pioglitazona, arGLP1 y/o iSGLT2.
■ No asociar iDPP4 con arGLP1 ni SU con repaglinida.
■ Considerar un objetivo de HbA1c<6,5% en pacientes jóvenes, de reciente diag-
nóstico, en monoterapia o tratamiento no farmacológico.
■ Reevaluar HbA1c a los 3 meses tras inicio o después de cambio terapéutico. In-
tensificar tratamiento en caso de no conseguir el objetivo personalizado. Cuan-
do se ha conseguido el objetivo, control de HbA1c cada 6 meses.
■ Dentro de las sulfonilureas la Gliclazida o glimepirida son las de elección.
■ Es muy recomendable leer el monográfico de la revista Diabetes Práctica aso-
ciada a este algoritmo donde se desarrollan extensamente las evidencias que
sustentan las recomendaciones asociadas a cada condicionante clínico o cate-
goría de la HbA1c.

2. ALGORITMO DE INSULINIZACIÓN DE LA DM2 (2022)

La insulina es el fármaco más potente que tenemos para reducir la HbA1c y sigue siendo
muy útil en algunos pacientes con DM2. Pero por otro lado también es un fármaco que
implica algunos riesgos como la hipoglucemia. Por tanto, un algoritmo que ayude a utilizar
este fármaco creemos que ha resultado muy útil. En el monográfico asociado de la revista
Diabetes Práctica se aborda con mayor profundidad aspectos como los tipos de insulina
disponibles, el esquema para el inicio de la insulinización tanto en el momento del diag-
nóstico como durante el seguimiento, además de analizar qué otros fármacos se pueden
mantener o suspender, las pautas de intensificación de la insulina, la transición de unas
a otras pautas terapéuticas, las situaciones clínicas específicas relacionadas con el uso de
esteroides, el ajuste de insulina en pacientes con cuidados paliativos / frágiles, cómo adap-
tarla a los viajes y su uso durante el Ramadán. También se ha desarrollado con mayor pro-
fundidad el programa de educación terapéutica que debe acompañar a la insulinización
(contenidos de la educación básica o de supervivencia al
inicio de la insulinización y el programa avanzado con todo lo necesario para capacitar al
paciente y sus cuidadores sobre las ventajas que aportará el nuevo tratamiento y la adap-
tación a la vida cotidiana)
Brevemente algunos aspectos a considerar:
■ Antes del inicio de la insulina valorar como primer inyectable un arGLP1 en pa-
cientes con IMC>30. Si IMC>35 es preferible arGLP1 o considerar la cirugía bariá-
trica.
■ Cuando se inicia una insulinización basal, es recomendable reducir dosis o sus-
pender SU.
■ Añadir a la insulina un arGLP1/iSGLT2 mejora riesgo cardiorrenal, pérdida de
peso, con menos riesgo de hipoglucemia. Suspender iDPP4 si se añade arGLP1.
■ El uso de una pauta Basal-Plus permite más flexibilidad horaria. Suspender SU.
■ El uso de mezclas de insulina requiere hábitos y horarios constantes. Suspender SU

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■ En el caso de la insulinización transitoria la dosis inicial: 0.3-0.5 U/kg basal. Si

se opta por pauta bolo-basal: 50% basal y 50% prandial repartida antes de las 3
comidas.
■ En el caso de la necesidad de usar insulina por la toma de corticoides de vida
media se recomienda el uso de NPH por la mañana. Ajustar la dosis de NPH con
la glucemia precena.
■ En pacientees frágiles es especialmente importante evitar hipoglucemias y/
glucemias >270 mg/dl.

Y por último, es importante recordar cuando se debe desintensificar un tratamiento insu-

línico, incluso con una retirada progresiva de insulina en:
■ Insulinización durante un ingreso o proceso intercurrente con control glucémi-
co previo adecuado.
■ Insulinización desde el debut con buen control mantenido.
■ Control adecuado con dosis <0,5 U/Kg/día y duración de la diabetes <10 años.
■ Pacientes sometidos a cirugía bariátrica.

3. ALGORITMO DE ESTILOS DE VIDA (2020)

Los cambios en estilo de vida son el tratamiento base de la diabetes. Constituyen el pilar
imprescindible del tratamiento y deben mantenerse en todo el continuum de la patología.
Por ello desde la Fundación redGDPS se ha elaborado un Algoritmo sobre cambios en el
estilo de vida en diabetes tipo 2 basado en las evidencias disponibles. Ha sido trabajado
por un grupo formado por enfermeras y médicos de la Fundación redGDPS, todos ellos
con amplia experiencia clínica, por lo que tiene un enfoque eminentemente práctico y
multidisciplinar.
Al igual que en todos nuestros algoritmos, tiene un formato circular, en el que figuran en
la mitad superior aquellas recomendaciones dirigidas a la globalidad de las personas con
diabetes, mientras que en la mitad inferior figuran las recomendaciones dirigidas a per-
sonas que presentan alguna situación especial que precisan de un manejo diferenciado.
La intervención general se divide en básica y avanzada. La intervención básica se debería
realizar en todas las personas con diabetes, mientras que la avanzada va dirigida a aque-
llos pacientes con una mayor motivación y capacidad física y de aprendizaje, aunque lo
ideal sería extenderla al máximo número posible de pacientes. En la aplicación de estas
intervenciones también debemos de implicar a los cuidadores, ya que son un elemento de
crucial importancia en aquellos pacientes con algún grado de dependencia
Se ha valorado las siguientes situaciones especiales: el anciano frágil, el paciente vegeta-
riano/vegano, el paciente obeso, el paciente insulinizado o aquellos que presentan alguna
complicación como la retinopatía, la nefropatía o la neuropatía

4. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

EN EL PACIENTE CON DM2
Existe una clara asociación entre la insuficiencia cardiaca y la DM2, con algunas peculia-
ridades en su tratamiento. Por esto se desarrolló este algoritmo que ha tenido una gran
difusión por su sencillez y utilidad

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Vemos que en esta patología el algoritmo también comprende dos partes. En la parte
superior se presenta la actuación en función de la presencia de comorbilidades como la
cardiopatía isquémica, la HTA, la Enfermedad Renal Crónica, la Fibrilación Auricular o la
Anemia/déficit de hierro. En cada una de estas situaciones se desarrolla la mejor opción
terapéutica según la evidencia actual.
En la mitad inferior se analiza el tratamiento en los pacientes con FE<50% que es donde
existen más evidencias. El principal concepto es introducir los 4 fármacos que han demos-
trado mejores resultados, son los llamados “los 4 fantásticos”: iSGLT2, los betabloquantes,
los inhibidores de la neprilisina y del receptor angiotensina II (INRA) (o en su defecto los
iECAs/ARA2) y los antagonistas de los receptores mineralcorticoides. Como se puede ob-
servar los iSGLT2 tienen un protagonismo propio.
Al igual que en el resto de algoritmos, la profundización en el algoritmo implica una mayor
intensificación del tratamiento
Este algoritmo y el monográfico asociado tienen una peculiaridad que consideramos muy
interesante. Existe un apartado con un decálogo de lo que se debería hacer y lo que no se
debería hacer en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Destacaremos

Decálogo de cosas a Hacer

1. Realizar un correcto diagnóstico de la IC, en función de la fracción de eyección
del ventrículo izquierdo (FEVI).
2. Realizar un ecocardiograma a todos los pacientes con síntomas y/o signos de IC
y aumento de péptidos natriuréticos o evidencia objetiva de congestión pulmo-
nar cardiogénica o sistémica.
3. Realizar una determinación analítica de los niveles de péptidos natriuréticos en
sangre: NT-proBNP (o en su defecto BNP), ante la sospecha fundada de IC.
4. Detectar precozmente las descompensaciones de la IC, empoderando a pa-
cientes y cuidadores, para evitar ingresos hospitalarios.
5. Optimizar precozmente el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en función
de la evidencia disponible.
6. Iniciar cuanto antes el tratamiento con un iSGLT-2 (dapagliflozina o empagli-
flozina) ante una sospecha fundada de IC, incluso sin tener el resultado del
ecocardiograma.
7. Evitar aquellos fármacos que no han demostrado una mejoría pronóstica y tie-
nen efectos adversos que impiden el empleo de la terapia esencial.
8. Mantener el iSGLT-2 ante el previsible descenso inicial transitorio de la tasa de
filtrado glomerular.
9. Mantener la cuádruple terapia a pesar de que se recupere la FEVI >40 %.
10. Administrar tratamiento parenteral intravenoso en caso de anemia en IC.

Decálogo de cosas No hacer

1. Seguir utilizando las viejas clasificaciones de IC sistólica/diastólica o izquierda/
derecha, que a menudo se solapan en el mismo paciente
2. No disponer de acceso rápido a la ecocardiografía en Atención Primaria.
3. Restringir el acceso de los péptidos natriuréticos al médico de familia.

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4. No potenciar la educación sanitaria de pacientes y familiares en el manejo de la

IC
5. Tener a nuestros pacientes “falsamente estables” a base de dosis altas de diuré-
ticos.
6. No empezar a tratar al paciente hasta conocer su FEVI.
7. Emplear fármacos no imprescindibles que no mejoren el pronóstico de los pa-
cientes y, por el contrario, tengan efectos secundarios indeseables.
8. Suspender el iSGLT-2 ante un descenso moderado de la tasa de filtrado glo-
merular al inicio del tratamiento
9. Retirar la cuádruple terapia cuando se recupera la FEVI.
10. Tratar la anemia de la IC solo con hierro oral.

Nuevamente creemos muy recomendable leer el monográfico de la revista Diabetes Prác-

tica asociada a este algoritmo donde se desarrollan extensamente las evidencias que sus-
tentan las recomendaciones asociadas situación clínica o comorbilidades
Complementariamente al algoritmo se desarrolló con posterioridad un árbol de decisión
para el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca crónica con el objetivo de
elegir de forma individualizada la mejor trayectoria posible en la introducción de los distin-
tos fármacos para cada uno de los diferentes escenarios clínicos. El objetivo es completar
el algoritmo de introducción de los “4 fantásticos” entre 4-8 semanas
Las decisiones se basan en los valores de la Fracción de Eyección (FE), la tensión arterial
sistólica (TAS), la frecuencia cardíaca, la tasa de filtrado Glomerular (FG) y los valores de po-
tasio sérico. En función de las posibles combinaciones se recomienda empezar con uno u
otro fármaco para ir añadiendo posteriormente el resto de la medicación.
Algunos de los conceptos desarrollados son:
■ La comorbilidad prioriza la elección de uno u otro fármaco
■ La realización de un ecocardiograma es deseable en todos los pacientes con IC
para determinar la FE y en función de ella elegir el tratamiento óptimo.
■ Es necesario monitorizar el nivel de K+ en las primeras semanas y el filtrado
glomerular (FG)
■ En FE entre 41 y 49% la falta de estudios condicionan un menor nivel de eviden-
cia en las recomendaciones, respecto a valores de FE% ≤ 40.
■ Dada la poca evidencia disponible en pacientes con FG < 20 se recomienda va-
lorar la interconsulta con Nefrología. No iniciar iSGLT2. Dapagliflozina se podría
mantener sólo si ya lo tomaba previamente
■ Empagliflozina iniciar con TFG ≥ 20 y dapagliflozina con TFG ≥ 25.
■ En FG < 30 ml/min, con extrema vigilancia del nivel de K+, se podrían dar a dosis
máximas los antagonistas de los receptores de mineralcorticoides.
■ Furosemida o torasemida y tiazidas sólo si se precisan para el control de la con-
gestion, a la menor dosis necesaria, vigilando la hipotensión. En IC descompen-
sada con sobrecarga de volumen: acetazolamida.

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■ Los nuevos quelantes del K+ (Ciclosilicato de sodio-zirconio y Patiromer cálcico)

son de utilidad para reducir los niveles de K+ y permitir optimizar el tratamiento
asociando los fármacos necesarios. Corregir primero posibles causas de hiper-
potasemia
■ Respecto al uso de betabloqueantes, sólo bisoprolol, carvedilol, succinato de
metoprolol o nebivolol en ancianos, con vigilancia de la hipotensión y ritmo
cardiaco. Si la FC es > 75 lpm con dosis máxima tolerada, valorar Ivabradina 5
mg/12h.
Existe una versión informática de este árbol de decisión que creemos que facilita aún más
su uso (https://www.redgdps.org/arbolttoic/arbol)

5. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL

CRÓNICA EN LA PERSONA CON DM2 (2022)
La enfermedad renal crónica afecta aproximadamente al 30% de los pacientes con DM2
en nuestro entorno. Su forma más grave (FG< 30 ml/min) se puede observar en un 4% de
los pacientes
A parte de las medidas preventivas, su abordaje comprende 2 grandes aspectos: el trata-
miento de la enfermedad en sí para frenar su progresión y las limitaciones que implica
para utilizar algunos antidiabéticos.
Por todo ello es imprescindible una valoración muy precisa que se basa en:
■ Evaluación de la función renal. Estadiaje y pronóstico.
■ Determinación de objetivos individualizados.
■ Tratar causas subyacentes. Evitar nefrotóxicos.
■ Ajuste y/o retirada de fármacos.
■ Monitorización y seguimiento periódicos.
■ Manejo de complicaciones de la ERC: anemia, acidosis, alteraciones del meta-
bolismo óseo y mineral.

Algunas consideraciones a tener en cuenta:

■ Metformina: Si FGe < 45 reducir dosis. Si FGe < 30 suspender.
■ iSGLT2: Recomendados como tratamiento de primera linea junto con modifica-
ción estilos de vida y metformina en personas con DM2 y ERC.
■ Ante la presencia de una enfermedad renal crónica, intentar evitar en lo posi-
bles fármacos con riesgo de provocar hipoglucemias
■ IECA / ARAII: No se recomiendan si PA normal sin albuminuria. Interrumpir si
creatinina se incrementa más del 30% al inicio del tratamiento.
■ Se recomienda considerar el uso de estatinas de intensidad moderada o alta en
personas con dislipemia, DM2 y ERC en las siguientes circunstancias: > 30 años
con elevación persistente de excreción urinaria de albumina, de 18 a 30 años
con elevación persistente de excreción urinaria de albumina y ≥ 1 FRCV adicio-
nal, y en personas con ERC estadios G3 a G5 independientemente de los valores
de albuminuria.

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■ En pacientes con riesgo de eventos CV, progresión ERC o que no se pueda uti-
litzar iSGLT2, valorar el uso de antagonistas de los receptores mineralcorticoides
(preferentemente Finerenona)
■ Modificación del estilo de vida, baja ingesta de sal, cesar tabaquismo, control
del peso, realizar ejercicio físico, controlar la ingesta de proteinas, valorar posible
uso de antiagregantes.

6. ALGORITMO MANEJO HIPERGLUCEMIA SEGÚN GRADO

DE FRAGILIDAD (2023)
El manejo de la persona de edad avanzada o frágil con DM2 debe ser integral, teniendo en
cuenta su estado físico, funcional y mental, y considerando sus comorbilidades, mediante
una evaluación global periódica. La elección terapéutica también debe tener en cuenta
otros factores como la esperanza de vida o la polifarmacia.
Es fundamental que el abordaje terapéutico se haga de manera individualizada, haciendo
un balance entre los beneficios del tratamiento antidiabético y sus potenciales riesgos. En
este contexto, es importante considerar la nueva evidencia sobre el impacto beneficioso
de determinados grupos terapéuticos en comorbilidades comunes como la enfermedad
cardiovascular y renal, lo que los convierte en opciones terapéuticas prioritarias en esta
población. Los sistemas de monitorización continua de la glucosa representan un avance
potencial para mejorar el manejo de la DM y reducir complicaciones en la población de
edad avanzada.
Los perfiles de las distintas familias de antidiabéticos se resumen en la siguiente tabla

Tabla 1.- Perfiles de familias de antidiabéticos

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Algunas precauciones a tener en cuenta:

■ Metformina: Si FGe 30-45 reduir dosis a 1g/día máximo. Si FGe < 30 suspender
■ Secretagogos: SU precaución si FGe 30-45, suspender si FGe < 30. Repaglinida
sin restricciones.
■ Pioglitazona: No utilizar si diàlisis.
■ iDPP4: Linagliptina sin restriciones. Resto ajustar dosis si FG < 50.
■ iSGLT2: Según fármaco ajustar dosis si FG < 60.
■ arGLP1: Según fármaco ajustar dosis si FGe < 30. (ver texto)
■ Insulina: Ajustar dosis
En última instancia, reconocer y tratar la fragilidad en personas con DM2 no solo mejora la
calidad de vida, sino que también puede reducir la carga de enfermedades relacionadas y
sus costes asociados

7. ALGORITMO DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA

DEL PIE RELACIONADA CON LA DIABETES (2023)
La complicación del pie diabético es muy grave y frecuentemente está infravalorada. El
profesional sanitario debe iniciar su actividad en la valoración del “pie de riesgo” previo a la
aparición de la lesión.
Se define como “ulcera superficial” cuando solo afecta a la piel y al tejido subcutaneo, el
resto son “ulceras profundas” con peor pronóstico.
El algoritmo recomienda en esta primera fase de “pie de riesgo” realizar:
■ Inspección pies y calzado: Higiene, cuidado de las uñas, patología ungueal, es-
tado piel (hidratación, coloración, temperatura, lesiones) y deformidades (Hallux
valgas, dedos en garra/martillo, cabezas metatarsales prominentes, pie plano,
pie cavo/equino, artropatía de Charcot, hiperqueratosis, lesiones preulcerosas
(ampollas, fisuras, hemorragias), movilidad articular, calzado y calcetines.
■ Valoración de la sensiblidad protectora: Anamnesis (parestesias, hormigueo, do-
lor nocturno), Monofilamento de Semmes Weintein, sensibilidad vibratoria con
diapasón de 128 Hz o Test de Ipswich (si no disponemos de las anteriores).
■ Valoración arterial: Anamnesis (Claudicación intermitente, pie frío, dolor en
reposo que mejora en declive), palpación pulsos pedios y tibiales posteriores,
indice Tobillo-Brazo, registro de ondas arteriales con Doppler.
Cuando ya existe lesión es muy importante valorar 2 aspectos: la infección y la isquemia
■ Es necesario un correcto diagnóstico para confirmar o descartar una infección.
Para ello nos basaremos en signos o síntomas de infección sistémicos o locales
(dos de los siguientes: hinchazón o induración local, eritema, sensibilidad o do-
lor local, aumento de calor local, descarga purulenta). Además de unas explora-
ciones complementarias como:
• analítica (recuento de glóbulos blancos/VSG/PCR),
• una PTB (Prueba de Contacto Óseo): Consiste en introducir una sonda de
metal roma estéril en la úlcera. La prueba es positiva si se palpa una superfi-
cie dura y arenosa.

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• Rx: simple del pie, si se sospecha infección ósea.

• cultivo: se aconseja la obtención de una muestra para cultivo aséptica me-
diante legrado o biopsia ya que su sensibilidad y especificidad es mayor que
la obtenida con hisopos.
• Por otro lado, es necesario realizar un cribaje de isquemia. Si la anamnesis es
negativa y la inspección y palpación de pulsos no presenta ninguna altera-
ción no será necesario realizar ninguna exploración más. En caso de duda el
Índice Tobillo- Brazo (ITB) es una herramienta sencilla y económica que pue-
de aportar gran información. Si se sospecha calcificación arterial se pueden
realizar otras exploraciones como el Índice Dedo–Brazo (IDB)
En el caso de un pie diabético con lesión, la presencia de isquemia debe ser
descartada siempre. La ausencia de clínica y la presencia de algún pulso pal-
pable no excluye de forma fiable la enfermedad arterial periférica y dada la
importancia del diagnóstico será necesaria una exploración complementaria.
No existe suficiente evidencia para recomendar una prueba por encima de la
otra. Un ITB entre 0,90 y 1,3 junto con un IDB 0,75 y la presencia de ondas tri-
fásicas en la exploración con Doppler, hace improbable el diagnóstico de AP.
Si el profesional de atención primaria no dispone de estos métodos diagnós-
ticos y hay sospecha de isquemia, deberá derivar al paciente siempre.
Son criterios de Isquemia grave: Dolor en reposo, Índice Tobillo/Brazo <0,4,
Presión Arterial Sistólica del Tobillo<50mmHg, Presión Arterial Sistólica Dedo
<30mmHg, Ondas arteriales monofásicas o ausentes y la presencia de Gangrena.

8. ALGORITMOS PARA LAS PERSONAS CON DIABETES

Según van surgiendo nuevas evidencias y opciones terapéuticas, la Fundación redGDPS va
publicando periódicamente recomendaciones y algoritmos, anteponiendo siempre el ob-
jetivo final de mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes. Intentamos publicar
recomendaciones terapéuticas individualizadas para cada paciente. Dado que no existe
un tratamiento universalmente ideal para todos los pacientes, se debe tener en cuenta las
características específicas de cada uno. Y profundizando en esta filosofía, nos parece de
vital importancia que los médicos puedan acceder a las distintas opciones terapéuticas
sin restricciones. La finalidad es reducir la aparición y progresión de complicaciones, evitar
efectos adversos y problemas de seguridad, y hacer todo esto considerando la relación cos-
te/eficacia de cada opción terapéutica y la política de uso racional de los medicamentos.
Estos principios son la base de todos los algoritmos elaborados y publicados por la redG-
DPS, y se seguirán manteniendo en el presente y en sus futuras ediciones; su actualización
periódica es esencial para resumir y simplificar las evidencias y poder ofrecer la terapia
óptima a cada paciente.
La redGDPS también es consciente de la necesidad de incorporar nuevos algoritmos que
ayuden en otras áreas aún no abordadas como la enfermedad por hígado graso o la ges-
tión de recursos en las personas con diabetes o …. por lo que … continuará …

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BIBLIOGRAFÍA
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