Diabetes práctica_N1 corregido 25/3/10 18:35 Página 20

C ONSENSO
Consenso para la insulinización de pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Sara Artola Menéndez1 (coordinación), Javier García Soidán2, Jorge Navarro Pérez3,
Albert Goday Arno4, Juan José Gorgojo Martínez5, Esmeralda Martín González6,
Josep Franch Nadal7
1
CS Hereza. Leganés-Madrid. 2CS Porriño.Vigo-Pontevedra. 3Departamento 5-Hospital Clínico Universitario de
Valencia. 4Hospital del Mar. Barcelona. 5Fundación Hospital de Alcorcón. Madrid. 6Hospital Severo Ochoa.
Leganés-Madrid. 7ABS Raval Sud. Barcelona

PRESENTACIÓN Por todo ello es necesaria la puesta en marcha de medi-

das correctoras con el fin de conseguir una mayor implemen-
El envejecimiento de la población, el aumento progre- tación de las recomendaciones sobre la utilización de insuli-
sivo de la obesidad y el estilo de vida occidental se consi- na, basadas en la evidencia y propuestas por las guías clínicas,
deran los factores que más contribuyen a la creciente pre- y su adaptación a la práctica diaria.
valencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en todo el
mundo. Es una de las enfermedades más frecuentes, ya que El objetivo final del tratamiento de la DM2 es disminuir
afecta a cerca del 10% de la población adulta. el exceso de morbilidad y de mortalidad cardiovascular aso-
ciadas a la diabetes, para lo cual es preciso alcanzar los si-
El paciente con DM2 es atendido en las diferentes fases guientes objetivos intermedios4 (tabla 1):
de la enfermedad por distintos profesionales de la salud (en- • Conseguir unas cifras de glucemia casi normales y de
docrinólogos, educadores, médicos de familia, internistas, HbA1c <7%1, sin hipoglucemias graves.
cardiólogos, nefrólogos y otros profesionales sanitarios), • Evitar los síntomas catabólicos relacionados con la hi-
pero es indiscutible que, por las características de cronicidad perglucemia.
y alta prevalencia, el seguimiento y el control en Atención • Evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad.
Primaria es insustituible. • Evitar o retrasar la aparición o la progresión de las
complicaciones crónicas:
Según las actuales guías clínicas 1, el tratamiento de la – Microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropa-
DM2 debe comenzarse con dieta, ejercicio y metformi- tía diabéticas.
na; con el paso del tiempo ésta se combinará con otros
antidiabéticos orales y, por último, se añadirá insulina en
una o múltiples dosis para conseguir un buen control Tabla 1: Objetivos de control de la American Diabetes
(hemoglobina glucosilada A 1c [HbA1c] <7%). Sin embar- Association (ADA, 2009)
go, en estudios realizados en la práctica clínica habitual 2
se ha objetivado un retraso en la adición de insulina has- Objetivos de control
ta que los niveles de HbA1c alcanzan valores de alrededor HbA1c (%) <7
del 9%. Glucemia basal y preprandial (mg/dl) 90-130
Glucemia posprandial (mg/dl) <180
En un reciente estudio realizado en el Reino Unido3 Glucemia al acostarse (mg/dl) 100-140
se confirma de nuevo el gran retraso en la instauración
Colesterol total (mg/dl) <200
del tratamiento con insulina en diabéticos tipo 2 mal
controlados. Existen múltiples causas para explicar este Colesterol LDL (mg/dl) <100
hecho, aunque las más importantes son: la inercia tera- Colesterol HDL (mg/dl) >40
péutica, los efectos secundarios de la insulina (hipogluce- Triglicéridos (mg/dl) <150
mia y aumento de peso), el rechazo de su utilización tan- Tensión arterial (mmHg) <130/80
to por parte del paciente como del clínico, así como la
Consumo de tabaco No
falta de tiempo y de conocimientos por parte del perso-
LDL: lipoproteínas de baja densidad; HDL: lipoproteínas de alta
nal sanitario para conseguir enseñar al paciente su correc-
densidad.
to manejo.

20
Diabetes práctica_N1 corregido 25/3/10 18:35 Página 21

Diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención Primaria

– Macrovasculares: cardiopatía isquémica, enferme- Tabla 3: Indicaciones de insulinización en pacientes con

dad cerebrovascular, arteriopatía periférica. diabetes mellitus tipo 2
• Mantener una buena calidad de la vida.
• Tratar de forma integrada todos los factores de riesgo 1. Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales
asociados: hipertensión arterial, dislipemia, tabaquis- (HbA1c >7%) a pesar de estar combinados a dosis
mo, obesidad central. plenas
2. Descompensaciones hiperglucémicas agudas:
En la tabla 2 se recoge la nueva correlación entre los va- cetoacidosis, complicación hiperosmolar
lores de HbA1c y la glucemia media estimada, en relación con 3. Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto agudo
los resultados del estudio International A1C-Derived Avera- de miocardio, cirugía mayor, traumatismo grave,
ge Glucose (ADAG)5 intolerancia oral, insuficiencia cardíaca, enhepática
o renal aguda
El objetivo del presente documento es facilitar de forma 4. Embarazo
práctica el inicio y el seguimiento de la insulinización en el 5. Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica
ámbito de la Atención Primaria. o cetonuria intensa

Tabla 2: Correlación entre la HbA1c y la glucemia media

HbA1c Glucemia Lo habitual en pacientes con DM2 es comenzar el trata-
(%) (mg/dl) miento con insulina cuando ya no se consigue un control
6 126 adecuado con antidiabéticos orales, debido a la natural pro-
7 154 gresión de la enfermedad, por lo que se requiere la adminis-
tración de insulina de manera permanente.
8 183
9 212 Sin embargo, existen algunas circunstancias que nos obli-
10 240 gan a comenzar el tratamiento desde el inicio con insulina,
11 269 como ocurre cuando aparece pérdida de peso, inexplicable
12 298 por otra causa, o cetonuria intensa al inicio.

También existen múltiples circunstancias en las que se re-

quiere insulinizar temporalmente a los pacientes, como es el
ADAPTACIÓN Y DESARROLLO DE LOS caso de las descompensaciones agudas, el embarazo o la pre-
ALGORITMOS DE INSULINIZACIÓN sencia de enfermedades intercurrentes graves. En estos casos
hay que tener en cuenta que, una vez resuelta la causa que
Cualquier persona con DM2 puede necesitar insulina en hizo precisa la insulinización, en la mayoría de las ocasiones
algún momento a lo largo de su vida para su control habitual es posible retirar la insulina y pasar al tratamiento con anti-
o bien de forma transitoria, para superar descompensaciones diabéticos orales.
agudas. Por tanto, debe conocer la técnica de autoinyección
de insulina para alternar el tratamiento con fármacos orales En la actualidad, el algoritmo terapéutico (figura 1) más
siempre que sea preciso. Este aprendizaje debería incluirse de utilizado para el tratamiento de la DM2 es el elaborado con-
forma natural en el programa de educación terapéutica para juntamente por la ADA y la EASD en 2006, actualizado en
personas con DM2. el año 2008.

Las guías de práctica clínica (GPC) nos presentan unas re- En este algoritmo se recomienda iniciar el tratamiento
comendaciones, basadas en las evidencias relevantes, para ayu- con medidas higiénico-dietéticas y metformina en todos los
dar a los clínicos a seleccionar la mejor estrategia posible en diabéticos desde el momento del diagnóstico.
el manejo de una enfermedad o su tratamiento. En el caso de
la insulinización (tabla 3), la GPC más difundida es la que es- Con el paso del tiempo, debido a la progresiva evolución
tableció el Consenso de la American Diabetes Association de la enfermedad, el control se irá deteriorando, por lo que
(ADA) y la European Association for the Study of Diabetes el tratamiento tendrá que intensificarse. En un segundo paso,
(EASD) en 20063 recientemente actualizado4, y que toma- lo habitual es continuar con la adición de un segundo fárma-
mos como referencia. co oral a la metformina; lo más recomendable es una sulfo-

21
Diabetes práctica_N1 corregido 25/3/10 18:35 Página 22

Consenso para la insulinización de pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Figura 1: Algoritmo de la ADA y la EASD (2008) modificado y adaptado4.

Nivel 1: terapias bien validadas

Metformina + estilo vida Metformina + estilo vida

+ +
Al diagnóstico insulinización intensiva
insulina basal

estilo vida
+
metformina*
Metformina + estilo vida
+
sulfonilureaa

PASO 1 PASO 2 PASO 3

Nivel 2: terapias menos validadas

Metformina + estilo vida Metformina + estilo vida

+ +
pioglitazona pioglitazona
+
sulfonilurea

Metformina + estilo vida

+
Metformina + estilo vida
agonista GLP-1
+
insulina basal

a
Otra sulfonilurea diferente a glibenclamida o clorpropamida.
*Los pacientes sintomáticos, con pérdida de peso o cetonuria deben insulinizarse inicialmente.
GLP-1: glucagon-like peptide-1.
Determinar la HbA1c cada tres meses hasta que sea <7%; posteriormente, cada seis meses.

nilurea (diferente de glibenclamida o clorpropamida), dado la adición de pioglitazona a la metformina, la cual no produ-
que es el tipo de fármaco del que se dispone de más eviden- ce hipoglucemias pero puede causar edemas, pérdida de masa
cia y resulta más económico que el resto de los medicamen- ósea o descompensar una insuficiencia cardíaca. Otra opción
tos orales. Sin embargo, en aquellos casos en que el control sería la adición de un agonista del GLP-1 (glucagon-like peptide)
es muy deficiente (HbA1c >8,5%) se suele necesitar la adición (exenatida) a la metformina, lo cual tiene determinadas ven-
de insulina a la metformina ya desde el inicio para conseguir tajas, como la pérdida de peso o la ausencia de hipogluce-
un control adecuado. mias; sin embargo, puede causar náuseas y es preciso admi-
nistrarlo por vía subcutánea. Cuando con el tiempo estos
En este segundo paso también podrían utilizarse en pa- tratamientos sean insuficientes, también podría ensayarse la
cientes seleccionados –ya que cuentan con menos evidencias triple terapia con tres fármacos orales, habitualmente metfor-
y son más caras– otras combinaciones de fármacos, como son mina, sulfonilurea y pioglitazona.

22
Diabetes práctica_N1 corregido 25/3/10 18:35 Página 23

Diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención Primaria

Por último, cuando todas las opciones anteriores sean in- cesario explicar los riesgos –sobre todo de hipoglucemia–
suficientes, será preciso recurrir al tercer paso, que consiste en y cómo evitarlos o tratarlos cuando se presenten, haciendo
la insulinización intensiva con múltiples dosis, además de la hincapié en cómo compaginar las pautas de insulina y los
metformina. estilos de vida para evitar complicaciones. A continuación
describimos los pasos para la insulinización.
Para controlar la eficacia del tratamiento se recomienda
realizar una determinación de la HbA1c cada tres meses has-
ta que su valor sea inferior al 7%; posteriormente sería sufi- Conceptos previos en educación terapéutica
ciente una determinación cada seis meses. para la diabetes

En el momento de iniciar el tratamiento con insuli- • La educación sanitaria es un proceso complejo y gra-
na (figura 2) se recomienda hacerlo con una dosis basal de tificante. Existen una serie de premisas que deben te-
insulina intermedia (NPH [neutral protamine hagedorn] o nerse en cuenta, especialmente en el caso de la perso-
NPL [neutral protamine lispro]) por la noche o con un análo- na con diabetes que va a utilizar insulina.
go de insulina prolongada (glargina o detemir) por la maña- • La implantación de cualquier programa educativo
na o por la noche. La dosis inicial recomendada es de 10 UI debe contar con la aceptación y el convencimiento
o 0,2 UI/kg. por parte del paciente.
• La educación sanitaria siempre debe ser individuali-
Posteriormente es preciso ir ajustando esa dosis hasta zada según las características del paciente.
conseguir un control adecuado. El parámetro que utilizare- • Idealmente, las sesiones educativas no deben prolon-
mos para guiarnos en el ajuste es la glucemia en ayunas, y garse más de 30 minutos, puesto que después dismi-
el objetivo será reducirla por debajo de los 130 mg/dl. nuye la capacidad de concentración.
• Los programas educativos siempre deben adaptarse al
Una vez conseguido se medirá la HbA1c. Si su valor es ritmo del paciente, por lo que es posible que alguno
inferior al 7% no haremos más modificaciones, pero en de los «días» teóricos duren más de una sesión.
caso de que sea superior, habría que realizar un perfil glu- • Antes de iniciar el programa educativo hay que pre-
cémico de 6 puntos (antes y dos horas después de las tres guntar al paciente lo que sabe. Dejar que se exprese.
comidas) con el fin de encontrar desajustes en otros mo- • La expectativa de la autoinyección probablemente
mentos a lo largo del día, lo cual suele producirse en las causará ansiedad y estrés.
glucemias posprandiales. • Es importante disponer de la colaboración de algún
familiar o persona del entorno del enfermo.
Para conseguir un buen control de las hiperglucemias • Los pacientes van a necesitar apoyo emocional
posprandiales es preciso añadir insulina rápida antes de aque- continuo.
llas comidas en que se producen estas elevaciones, ya sea me- • El rechazo inicial es una reacción normal.
diante una dosis de insulina rápida o utilizando mezclas de • Hay que valorar los inconvenientes de la insuliniza-
insulina5,6. El objetivo es reducir la glucemia posprandial por ción en personas muy mayores, con limitaciones físi-
debajo de los 180 mg/dl. cas, de aprendizaje o con problemática social.
• Autoanálisis: capacidad del paciente para medir sus ni-
En la tabla 4 se recogen las recomendaciones para insuli- veles de glucemia.
nizar7-10, y en la tabla 5, las insulinas que se comercializan en • Autocontrol: capacidad del paciente para modificar su
la actualidad. tratamiento en función de los valores del autoanálisis.
• Hay que intentar conseguir la autonomía total del
paciente en la administración del tratamiento, pues-
«INSULINIZAR EN 3 DÍAS» PROGRAMA to que ello redundará positivamente en su calidad de
EDUCATIVO vida.

Al iniciar el tratamiento con insulina es imprescindible

que el «miniequipo» médico-enfermera aborde con sumo Programa terapéutico de iniciación
cuidado la educación del paciente. Se debe poner especial a la insulina
énfasis en la explicación de las ventajas que proporcionará
el nuevo tratamiento y en la instrucción sobre la técnica de Para iniciar la insulinización puede ser interesante seguir
inyección y de conservación y cuidado del material. Es ne- el protocolo propuesto por el EDESG en su Teaching Letter

23
Diabetes práctica_N1 corregido 25/3/10 18:35 Página 24

Consenso para la insulinización de pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Figura 2: Algoritmo de la ADA y la EASD (2008) modificado y adaptado4.

Comenzar con insulina intermedia (NPH-NPL) por la noche o análogo basal por la
mañana, o al acostarse. Dosis inicial 10 UI o 0,2 UI/kg/día

Medir GC en ayunas.Aumentar la dosis de insulina 2 UI cada 3 días hasta que

GC <130 mg/dl; mientras GC >180 mg/dl, aumentar 4 UI cada 3 días

No

Sí

HbA1c >7% después

Si hipoglucemia o GC de 2-3 meses Sí
en ayunas <70 mg/dl,
reducir la dosis nocturna
en >4 UI o un 10% si la
dosis es >60 UI Si GC en ayunas en objetivos
(70-130 mg/dl), medir GC antes
de comida, cena y al acostarse.
No Según valores, añadir una
segunda dosis de insulina.
Iniciar con 4 UI e incrementar
2 UI cada 3 días hasta alcanzar
objetivos de GC <130 mg/dl

Continuar con el Si GC antes comida Si GC antes cena >130 Si al acostarse

mismo tratamiento; >130 mg/dl; añadir mg/dl, añadir insulina GC elevada,
medir HbA1c cada insulina rápida antes NPH antes desayuno o añadir insulina
3 meses desayuno rápida antes comida rápida antes cena

No

Monitorizar GC antes y 2 horas después comidas HbA1c >7%* después

y si fuera de objetivos ajustar cantidad y valorar de 3 meses
una tercera o cuarta dosis Sí

*La cifra de HbA1c >7% es orientativa, debe individualizarse en función de la edad, esperanza de vida y comorbilidad.
HPH: neural protamine hagedorn; NPL: neural protamine lispro; GC: glucemia capilar.

24
Diabetes práctica_N1 corregido 25/3/10 18:35 Página 25

Diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención Primaria

Tabla 4: Recomendaciones para la insulinización en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

1. La adición de insulina basal al tratamiento previo con antidiabéticos orales es el paso más simple, seguro y eficaz
2. La elección de un análogo de insulina de acción prolongada frente a insulina NPH (neutral protamine hagedorn) se
fundamenta en un perfil de acción más predecible y un menor riesgo de hipoglucemias, especialmente nocturnas
3. La principal diferencia entre los análogos de insulina de acción prolongada es la duración de su acción y la dosis: la
insulina glargina puede administrarse una vez al día y en cualquier momento, y la insulina detemir debe administrarse
dos veces al día en la mayoría de los pacientes. La menor potencia molar de la insulina detemir hace que las dosis
eficaces deban ser mayores que las de las insulinas NPH o glargina
4. Cuando el tratamiento con insulina basal + antidiabéticos orales necesita avanzar, se recomienda introducir insulina
prandial (regular o análogos de acción rápida), inicialmente con la comida principal
5. Se recomienda controlar la HbA1c cada 3 meses hasta que se alcance el objetivo de HbA1c <7%. Después, es suficiente el
control cada 6 meses
6. Se puede utilizar la triple terapia oral. Sin embargo, es preferible la insulinización basal y la terapia intensiva con insulina,
fundamentalmente por su eficacia
7. Los pacientes sintomáticos, con pérdida de peso o cetonuria deben insulinizarse inicialmente

Tabla 5: Insulinas disponibles en España en el año 2009

Tipo de insulina Inicio de acción Pico máximo Duración Presentación
Insulinas rápidas
Actrapid® Humana cristalina 30 minutos 2 horas 6 horas Viales de 10 ml (env 1)
Actrapid innolet®
pluma prec 3 ml (env 5)
Humulina regular® Humana cristalina 30 minutos 2 horas 6 horas Viales de 10 ml (env 1)
Humulina regular pen®
pluma prec 3 ml (env 6)
Humalog® Análogo lispro 10 minutos 60 minutos 3 horas Viales de 10 ml (env 1)
Humalog pen®
pluma prec 3 ml (env 5)
Humalog-cart 1,5 ml (env 5)
Novorapid® Análogo aspart 10 minutos 60 minutos 3 horas Novorapid flexpen®
pluma prec 3 ml (env 5)
Apidra® Análogo glulisina 10 minutos 60 minutos 3 horas Apidra solostar®
pluma prec 3 ml (env 5)
Insulinas basales
Insulatard® Humana NPH 90 minutos 6 horas 16 horas Viales 10 ml (env 1)
protamina Insulatard flexpen®
pluma prec 3 ml (env 5)
Insulatard innolet®
pluma prec 3 ml (env 5)
Humulina NPH® Humana NPH 90 minutos 6 horas 16 horas Viales 10 ml (env 1)
protamina Humulina NPH pen®
pluma prec 3 ml (env 6)
Monotard® Insulina cinc Viales de 10 ml (env 1)
Ultratard® Insulina cinc Viales de 10 ml (env 1)
Humalog NPL® Lispro protamina 90 minutos 6 horas 16 horas Humalog NPL pen®
pluma prec 3 ml (env 5)

25
Diabetes práctica_N1 corregido 25/3/10 18:35 Página 26

Consenso para la insulinización de pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Tabla 5: Insulinas disponibles en España en el año 2009 (continuación)

Tipo de insulina Inicio de acción Pico máximo Duración Presentación
Lantus® Análogo glargina 2-4 horas <24 horas Viales de 10 ml (env 1)
Lantus solostar®
Lantus optiset®
pluma prec 3 ml (env 5)
lantus-cart 3 ml (env 5)
Levemir® Análogo detemir 2-4 horas 17-20 horas Levemir flexpen®
Levemir Innolet®
pluma prec 3 ml (env 5)
Insulinas premezcladas
Mixtard 30® Rápida y NPH 30 minutos 2 horas 16 horas Mixtard 30 innolet®
humanas plum prec 3 ml (env 5)
®
Humulina 30:70 Rápida y NPH 30 minutos 2 horas 16 horas Viales de 10 ml (env 1)
humanas Humulina 30:70 pen®
pluma prec 3 ml (env 6)
NovoMix 30® Análogo aspart y 10 minutos 60 minutos 16 horas NovoMix 30 flexpen®
NPH pluma prec 3 ml (env 5)
NovoMix 50® Análogo aspart y 10 minutos 60 minutos 16 horas NovoMix 50 flexpen®
NPH pluma prec 3 ml (env 5)
NovoMix 70® Análogo aspart y 10 minutos 60 minutos 16 horas NovoMix 70 flexpen®
NPH pluma prec 3 ml (env 5)
Humalog Mix 25® Análogo lispro y 10 minutos 60 minutos 16 horas Humalog Mix 25 pen®
NPL* plum prec 3 ml (env 5)
Humalog Mix 50® Análogo lispro y 10 minutos 60 minutos 16 horas Humalog Mix 50 pen®
NPL* plum prec 3 ml (env 5)
Todas las insulinas disponibles en España se presentan a una concentración de 100 UI/ml.
*NPL (neutral protamine lispro): análogo de insulina de acción intermedia con perfil de acción muy similar al de la insulina NPH (neutral protamine hagedorn).

y validado por la experiencia (la primera versión es de 2. Insulinizar en 3 días: segundo día
1985). Este protocolo intenta instruir sobre el uso de la in-
sulina en 3 días, aunque según las características de cada pa- En el segundo día (o sesión) se debería:
ciente, uno de estos «días teóricos» puede requerir más de • Valorar el estado de ánimo y los posibles problemas o
una sesión (tabla 6). complicaciones.
• Revisar la técnica de inyección.
• Establecer las zonas de inyección.
1. Insulinizar en 3 días: primer día • Revisar la cuestión del autoanálisis.
• Revisar el plan dietético y de ejercicio físico.
El primer día deberíamos: • Resolver dudas.
• Aclarar conceptos y eliminar errores. • Abordar la autoadministración de la dosis.
• Explicar más detalladamente en qué consiste el trata- • Explicar cómo llevar la libreta de autoanálisis.
miento con insulina, su preparación, conservación y
precauciones.
• Preparar y revisar el material necesario. 3. Insulinizar en 3 días: tercer día
• Establecer la pauta y los horarios.
• Revisar la cuestión de la hipoglucemia: causas, sín- El tercer día se debería:
tomas y actuación ante una hipoglucemia (uso del • Revisar los conocimientos y habilidades adquiridos.
glucagón). • Ampliar los conocimientos.
• Determinar la glucemia capilar. • Ajustar el plan de tratamiento, de la dieta y del
• Inyectar la primera dosis. ejercicio.

26
Diabetes práctica_N1 corregido 25/3/10 18:35 Página 27

Diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención Primaria

Tabla 6: Educación diabetológica: «Insulinizar en 3 días»

Primer día Segundo día Tercer día
Recabar información necesaria sobre Recordatorio de la información del Recordatorio de la información del
la historia personal del paciente día anterior día anterior
Valorar el estado de ánimo y los posibles
problemas o complicaciones
Informar al paciente de por qué necesita Alimentación Relación entre: ejercicio,
insulina Dieta equilibrada y saludable alimentación, hipoglucemia e
Grupos de alimentos hiperglucemia
Resolver dudas sobre la repercusión Resolución de dudas Recomendaciones para la
del tratamiento con insulina en el Revisar la técnica de inyección realización de ejercicio físico
paciente y en su familia Zonas de inyección
Revisar autoanálisis
Qué es la insulina Concepto de unidades de intercambio Ajustar las dosis
Manejo de jeringas, plumas de los macronutrientes Manejo de las situaciones especiales
Técnica y lugar de autoinyección Refuerzo positivo
Qué es la hipoglucemia Autoadministración de la dosis Evaluación subjetiva de las
Cómo reconocerla y tratarla Libreta de autoanálisis habilidades adquiridas
Cómo corregirla y cómo prevenirla Hipoglucemia Establecer los criterios para una
Glucagón consulta inmediata o de urgencia
Cómo hacerse el autoanálisis Ejercicio físico Entrega de material educativo:
Entrega del glucómetro y el pinchador información escrita sobre ejercicio
Manejo del glucómetro y diabetes
¿Qué es el autoanálisis?
Preparar y revisar el material necesario
Establecer la pauta y los horarios
Determinar la glucemia capilar
Inyectar la primera dosis
Entrega de material educativo:
información escrita sobre los contenidos
explicados

• Ajustar las dosis. Vía intravenosa.

• Explicar cómo manejar las situaciones especiales. Vía intramuscular.
• Abordar el refuerzo positivo. Vía peritoneal.
• Establecer los criterios para una consulta inmediata o
de urgencia.
Mantenimiento y conservación de la insulina
Posteriormente serán necesarias sesiones para completar
la educación, resolver dudas y, en general, realizar un segui- Viales de insulina, plumas y jeringas precargadas:
miento del uso de la insulina por parte del paciente y su efec- • Almacenar refrigerados entre 2 y 8 ºC, hasta la fecha
tividad. de caducidad.
• La insulina en uso a temperatura ambiente entre 15 y
30 ºC, durante un mes, alejados de fuentes directas de
Vía de administración de la insulina luz y calor.
• Viajes, excursiones, playas: termos o neveras.
Vía subcutánea: • Viajes en avión, en el bolso de mano, nunca en la
• Inyecciones con jeringa o pluma de insulina. bodega.
• Bomba de infusión continua de insulina. • Evitar cambios bruscos de temperatura.

27
Diabetes práctica_N1 corregido 25/3/10 18:35 Página 28

Consenso para la insulinización de pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Inyección de insulina Figura 3: Áreas de inyección de insulina

• Manos y zona de inyección limpias.

• Elección del lugar adecuado teniendo en cuenta: el
índice de masa corporal, la longitud de la aguja, la
zona corporal, la actividad física posterior.
• Comprobar la insulina, la etiqueta, el color y la ca-
ducidad.
• Preparar el material sobre un paño limpio.

Inyección de insulina con pluma o bolígrafo

• Si contiene insulinas turbias o mezclas se deben girar

entre las manos 20 veces o moviéndola de abajo arri-
ba 10 veces.
• Las insulinas trasparentes no necesitan agitarse.
• Colocar la aguja en el dispositivo.
• Marcar 2 UI, presionar el botón de inyección y com- • La zona anterior y lateral de los muslos.
probar que aparece insulina por la punta de la aguja. • La parte superior de las nalgas.
• Cargar la dosis indicada. • El área inmediatamente superior a la cintura por la
• Inyectar la insulina manteniendo 10 segundos antes espalda.
de extraer la aguja. • Las insulinas ultralentas se absorben igual en cualquier
zona.

Técnicas de inyección
Hipoglucemias
• Pliegue los dedos índice, corazón y pulgar cogien-
do dermis y tejido celular subcutáneo, sin tocar Los errores inadvertidos o deliberados en la dosis de in-
músculo. sulina son una causa frecuente de hipoglucemia: por confu-
• Mantener el pliegue durante la inyección y hasta la sión entre la dosis de la mañana y la noche, entre la dosis pro-
retirada de la aguja. longada y la rápida o viceversa, horario inadecuado o dosis
• Comprobar que la zona de inyección esté limpia. excesiva.
• Si se ha utilizado un antiséptico, esperar a que se seque.
• Eliminar las burbujas de aire y comprobar si funciona El aumento de la sensibilidad a la insulina puede apare-
el sistema. cer al perder peso, y la disminución de la resistencia a la in-
• Coger el pliegue. sulina, al resolverse un proceso infeccioso.
• Insertar la aguja.
• Inyectar suavemente la dosis. La recurrencia de hipoglucemia resulta infrecuente
• Esperar 10 segundos en caso de utilizar plumas. cuando está desencadenada por insulina, pero es muy fre-
• Retirar la aguja. cuente cuando se debe a antidiabéticos orales, por lo que
• Soltar el pliegue. en este caso es necesaria la observación al menos durante
• Presionar con algodón limpio, sin frotar. 24-48 horas.

Con frecuencia, el alcohol, la marihuana u otras drogas

Áreas de inyección de la insulina ocultan al paciente las primeras fases de la hipoglucemia.

Rapidez de absorción según las zonas de inyección (de La ingesta de 10-15 g de hidratos de carbono aumen-
mayor a menor) (figura 3): ta con rapidez la glucosa plasmática y resuelve los sínto-
• El abdomen, evitando la zona de la cintura y cercana mas clásicos. Existen diversos tipos de hidratos de carbono
al ombligo. de acción breve. Se recomienda el empleo de productos
• La cara externa de los brazos. preparados de glucosa, en lugar de zumos o alimentos,

28
Diabetes práctica_N1 corregido 25/3/10 18:35 Página 29

Diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención Primaria

puesto que los pacientes tienen tendencia a consumir más meros 5 minutos siguientes a la administración de glucosa
de 15 g de zumo o alimento cuando tienen hipoglucemia intravenosa. En el caso de hipoglucemia prolongada o de
sintomática. mucha gravedad, es posible que la recuperación total de la
actividad mental normal no se produzca en horas o días.
Se evitará la ingesta de chocolate y helados para el tra- A menudo se sigue de náuseas intensas en los siguientes
tamiento de la hipoglucemia aguda, porque el contenido 60-90 minutos. Tan pronto como esté reactivo y pueda
en grasa retrasa la absorción del azúcar disponible, y la in- tragar, se le suministrarán hidratos de absorción rápida y,
gestión de calorías innecesarias podría contribuir al au- en cuanto se sienta mejor, se le ofrecerá un aperitivo con
mento de peso. proteínas. Si no recobra el conocimiento en 10 minutos,
se le puede inyectar una segunda dosis de glucagón (si es
Muchas veces los pacientes se muestran beligerantes o que está disponible) y se avisará a los servicios de emer-
poco cooperadores. Si resulta difícil convencer al paciente gencia.
de que ingiera hidratos orales, puede que sea más apropia-
do administrar glucagón subcutáneo o intramuscular. El glucagón puede no ser efectivo si la hipoglucemia
se ha debido a ejercicio físico intenso o al consumo de al-
Debe observarse una mejoría clínica en los 10-15 mi- cohol, ya que pueden haberse agotado los depósitos de
nutos posteriores a la inyección de glucagón y en los pri- glucógeno.

BIBLIOGRAFÍA

1. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, 6. Nathan D, Buse J, Davidson M, Ferrannini E, Holman R,
Sherwin R, et al. European Association for the Study of Sherwin R, et al. Medical management of hyperglycemia in
Diabetes. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and
consensus algorithm for the initiation and adjustment of adjustment of therapy. A consensus statement of the American
therapy. A consensus statement from the American Diabetes Diabetes Association and the European Association for the
Association and the European Association for the Study of Study of Diabetes. Diabetes Care 2008;31:1-11.
Diabetes. Diabetologia 2006;49:1711-21. 7. Dewitt DE, Dugdale DC. Using new insulin strategies in the
2. Brown JB, Nichols GA, Perry A. The burden of treatment outpatient treatment of diabetes mellitus: clinical applications.
failure in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:1535-40. JAMA 2003;289:2265-9.
3. Rubino A, McQuay LJ, Gough SC, Kvasz M, Tennis P. 8. Rosenstock J, Dailey G, Massi-Benedetti M, Fristsche A, Lin
Delayed initiation of subcutaneous insulin therapy after failure Z, Salzman A. Reduced hypoglycemia risk with insulin
of oral glucose-lowering agents in patients with type 2 glargine. A meta-analysis comparing insulin glargine with
diabetes: a population-based analysis in the UK. Diabet Med human NPH insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care
2007;24:1412-8. 2005;28:950-5.
4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in 9. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type
Diabetes. Diabetes Care 2009;32(Suppl 1):S13-61. 2 Diabetes: recommendations for standard, comprehensive, and
5. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine minimal care. Diabet Med 2006;23:579-93.
RJ. Translating the A1C assay into estimated average glucose 10. Ampudia-Blasco FJ, Rosenstock J. Estrategias de insulinización
values. Diabetes Care 2008;31:1473-8. en la diabetes mellitus tipo 2.Av Diabetol 2008;24:7-20.

29