ESCUELA DE ENFERMERIA “FLORENCE

NIGHTINGALE” DE CRUZ ROJA DELEGACION TIJUANA

Licenciatura de enfermería

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Tutor: Lic. Enfer. Ramírez Sandoval José Armando

Presentado por alumnos de 4to semestre:

 Balam Ríos Rodrigo
 Hernández Hernández Jacqueline
 Mendoza Moran Dalia Asucena
 Murillo González Samanta Alejandra
 Ortiz Hernández Carlos Alberto
 Ordinola Escamirosa Suemi
 Ponce Mendoza Alondra
 Reyes Dominguez Damaris
 Ruíz Torres Alejandro

Tijuana Baja California a Lunes 24 de junio de 2024.

INDICE
 Introducción ……………………………………… 1

 Justificación ……………………………………… 2

 Objetivo General ………………………………… 3

 Objetivos Específicos …………………………… 3

 Caso Clínico ……………………………………... 4

 Patología …………………………………………. 6

 Valoración (Encuesta) …………………………... 10

 Resumen …………………………………………. 38

 PLACES …………………………………………..

 Plan de Alta ……………………………………….

 Conclusión ………………………………………..

 Bibliografías ………………………………………
INTRODUCCIÓN

En este Proceso de Atención en Enfermería se abordara cuidados de enfermería

a un paciente masculino de 59 a;os de Insuficiencia Renal Crónica. Ingresa al área de
urgencias con un diagnóstico médico de Insuficiencia Renal Crónica, síndrome ureico,
anemia moderada (HB 7.6 gr/dl) y DHE/ Hiperkalemia (7.70). Se realiza valoración por
el modelo de patrones funcionales de Marjorie Gordon, se identifican problemas reales,
potenciales y de promoción a la salud. A través del juicio clínico se planean
intervenciones de enfermeria, se evaluaron los cambios del estado de salud, conducta
y/o conocimientos en relación a los resultados esperados.
Se considera un plan de alta para el paciente para incorporarse a su hogar y
actividades diarias, orientando sobre el cuidado del catéter Mahurkar, dieta, higiene,
factores de riesgo, posible complicaciones y acciones a seguir.
Finalmente se hace una reflexión sobre abordar las necesidades y cuidados del
paciente a través del modelo de cuidado de enfermería.

1
JUSTIFICACIÓN

La elaboración de proceso de atención de enfermería fue para determinar

factores de riesgo que existen en el paciente y así fomentar el autocuidado, la
promoción de la salud, la prevención de algunas enfermedades, para mejorar la calidad
de vida del paciente , el estado de salud, conductas y conocimientos que afectan la
salud.
Los motivos por los cuales se está realizando esta presentación, es principalmente para
dar a conocer lo que es un Proceso de Atención en Enfermería , bajo que herramientas,
datos y procesos.
Al utilizar las teorías de enfermería en el abordaje de la insuficiencia renal
crónica, se puede complementar el conocimiento generado por la práctica clínica con el
conocimiento teórico. Esto amplía el campo de la ciencia de la enfermería al
proporcionar una base sólida para la toma de decisiones clínicas y el desarrollo de
intervenciones de enfermería efectivas.
La enfermedad renal crónica (ERC) es el resultado de diversas enfermedades
crónico degenerativas, entre las que destacan la diabetes mellitus y la hipertensión
arterial, fenómeno que ocurre de manera similar en todo el mundo y que
lamentablemente, conduce hacia un desenlace fatal si no es tratada. Las cifras de
morbilidad y mortalidad son muy alarmantes; en México, esta es una de las principales
causas de atención en hospitalización y en los servicios de urgencias.
 2

OBJETIVO GENERAL

Elaborar un proceso de atención en enfermería a paciente masculino de 59 años

con insuficiencia renal crónica en el área de urgencias en el Hospital General de Tijuana
por alumnos de 4to semestre de licenciatura de enfermería de Cruz Roja de Tijuana,
para presentar el dia Lunes 24 de junio de 2024.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Realizar una valoracion exhaustiva del paciente con insuficiencia renal

crónica con patrones funcionales de Marjorie Gordon para identificar los
factores de riesgo, los síntomas y las complicaciones asociadas.

2. Identificar problemas dependientes e independientes

3. Establecer un plan de cuidados individualizado con intervenciones de

enfermería a las respuestas humanas del paciente ante la insuficiencia renal
crónica, como la hipertensión y la anemia.

4. Evaluar y documentar la respuesta del paciente al plan de cuidado de

enfermería en relación a lo establecido en los resultados esperados.
 3

CASO CLÍNICO

Paciente consciente, tranquilo, nauseoso, orientado en sus tres esferas, Glasgow

15, coloración terrosa de piel y tegumentos, hidratado, pupilas isocóricas, cuello
cilíndrico sin IY, presenta catéter mahurkar aparentemente funcional, tórax con
adecuada amplexión y amplexación, simétrico, campos pulmonares con adecuado
murmullo vesicular, sin crépitos, ni sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos y de adecuada
intensidad, abdomen blando, depresible, sin megalias, no doloroso a la palpación, no
datos de irritación peritoneal peristalsis presente, extremidades integras, con llenado
capilar adecuado, movilidad y sensibilidad conservada, edema +++.

Como datos generales tenemos que es un paciente Masculino de Edad 59 años de

edad con Toxicomanías ( + ) Alcoholismo ( + ) y Alergias ( - )

Cuenta con diagnóstico clínico de

 Enfermedad renal crónica KDIGO 5
 Síndrome Urémico
 Anemia Moderada
 DHE / Hiperkalemia

Tomando signos vitales dieron los resultados de:

 TA= 122/77
 PAM=80
 FC =80
 FR =19
 TC =36.5
 SAT O2= 98 %
 4
Al igual se le tomaron laboratorios con los resultados de:

 Glucosa sérica = 48 mg/dl,

 BUN = 121 mg/dl
 Urea sérica = 259 mg/dl
 Creatinina sérica = 12.48
 Eritrocitos =2.76
 Hemoglobina =7.6 gr/dl
 Hematocrito =23.0 %
 Potasio sérico =7.70

Y con un Balance Hídrico:

 Ingresos total =1397 ml
 Egresos totales =700 ml
 (Diuresis 200ml)
 BT = + 697 ml

Por lo que el plan fue el siguiente:

Se brinda asistencia por el cuadro agudo de síndrome urémico, se realiza sesión de

hemodiálisis, laboratorios de control posthemodialisis pendientes, neurológico integro,
en lo respiratorio sin complicaciones, se reporta grave con alto riesgo de
complicaciones, permanece en el área de hospitalización de urgencias, se realiza
interconsulta con el servicio de nefrología y medicina interna, se solicita cruzar y
transfundir 1 paquete globular para 3 horas.
 5

PATOLOGÍA

Definición
Definición La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como la pérdida
progresiva, permanente e irreversible de la tasa de filtración glomerular a lo largo de un
tiempo variable, a veces incluso de años, expresada por una reducción del aclaramiento
de creatinina estimado < 60 ml/min/1,73 m2 (1).

También se puede definir como la presencia de daño renal persistente durante al menos
3 meses, secundario a la reducción lenta, progresiva e irreversible del número de
nefronas.

Etiología

Es conveniente distinguir entre aquellos procesos capaces de causar lesión renal con
posterior evolución a IRC y los procesos que actúan independientemente de la
enfermedad inicial y contribuyen a la progresión de la enfermedad

Clasificación

 Factores extrinsecos: prostatitis, tumores

 Factores intrinsecos: calculos, coagulos.

Sintomas/ Manifestaciones Clínicas

Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base:

 Inicialmente incapacidad para la concentración de la orina con alteración de la

capacidad de dilución en fases avanzadas.
 Acidosis metabólica e hiperpotasemia en estadios finales
 6
Trastornos del metabolismo fosfocalcico :
 Hiperfosforemia, hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario.
 Osteodistrofia (osteomalacia ,osteitis fibrosa quistica, osteoporosis,
osteoclerosis)

Alteraciones cardiorrespiratorias:

 Cardiomiopatía: insuficiencia cardiaca y arritmias.

 Neumonitis. Pleuritis fibrinosa. Edema pulmonar atípico.

 Aterosclerosis acelerada: cardiopatía isquémica. Hipertensión arterial.

 Pericarditis Uremica

Factores de riesgo

 Mayores de 60 años

 Hipertensión arterial

 Diabetes Mellitus

 Enfermedad cardiovascular

 Antecedentes familiares de ERC.

Diagnóstico
  Rx simple de abdomen: traduce tamaño, alteraciones groseras del contorno y
calcificaciones.

 Urografía intravenosa: aparte del tamaño y la situación, valora la vía excretora.

 TAC: visualización del retroperitoneo y aproximación diagnostica de masas.

 RMN: alteraciones vasculares.

 Arteriografía renal selectiva: sospecha de estenosis de arteria o infarto renal.

 Biopsia renal: indicado cuando el resultado justifique tanto el pronóstico como el

tratamiento.

Tratamiento

 Modificacion de la dieta

 Control de la hipertension arterial

 Control de la hiperlipemia

 Control de la hiperglucemia

 Tratamiento sustitutivo renal: basado en la dialisis, bajo o cualquiera de sus

modalidades, o en el transplante renal.

 Dialisis

 Dialisis Peritoneal
  Hemodialisis

 Transplante renal

Tratamiento
Farmacológico:
 Hipotensores
 Diuréticos
 Quelantes de fosforo.
 Suplemento de calcio
 Vitamina D
 Eritropoyetina
 Quelantes del potasio
 Inmunosupresores.

8
EPIDEMIOLOGÍA

Según la OMS: la enfermedad renal crónica afecta a cerca del 10% de la población
mundial.
Mexico : La enfermedad renal cronica prevalece, con 6.2 millones de pacientes en sus
distintas etapas. Estudios realizados en nuestro país han estimado una prevalencia de
enfermedad renal de 12.2 por ciento y una tasa de 51 defunciones por cada 100 mil
habitantes.

INTERVENCIONES
 Medir diuéresis al paciente para comprobar funcionamiento renal en cada turno.
 Monitorizar los signos vitales enfatizando en la T.A, F.C y registro en la historia
clínica.
  Verificar que se administre una dieta hiposódica al paciente en desayuno,
almuerzo y comida.

 Orientar al paciente sobre la importancia de restringir líquido para evitar

complicaciones diariamente.

 Explicar al paciente la importancia del cuidado del acceso vascular diariamente.

 Orientar al paciente de que termine el tratamiento médico indicado.

 Brindar apoyo psicológico a pacientes y familiares explicándole la evolución y

pronóstico de la enfermedad diariamente.

 Mantener buena higiene ambiental y personal.

 Cumplir con las normas de bioseguridad normadas en el servicio.

VALORACIÓN DE 11 PATRONES DE M. GORDON

GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Iniciales del paciente: J M B C Servicio: Hospitalización

Edad: 59 años No. de cama: 303

Sexo: Hombre Lugar de procedencia: Tijuana B. C.
Ocupación: Vendedor ambulante
Diagnostico (s) medico: Enfermedad
renal crónica, síndrome urémico,
anemia moderada, DHE
(hiperkalemia).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: hemodiálisis ayer por la tarde, transfusión de 1
paquete globular (pendiente).

OTRAS INDICACIONES MÉDICAS: laboratorios de control post hemodiálisis

pendientes.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Enfermedad renal crónica.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: sin antecedentes conocidos.

10

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD

AMBIENTE Y VIVIENDA
CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA:
Tenencia: ( x ) propia ( ) alquilada ( ) prestada
Tipo: ( x ) Sola ( ) departamento ( ) vecindad
Pisos: ( x ) concreto ( ) tierra ( ) mixto
Muros: ( ) Tabique ( x ) madera ( ) cartón
Techo: ( ) concreto ( x ) lamina ( ) madera
Recámaras: ( x ) una ( ) dos ( ) mas de
 tres
Personas por habitación ( 1 ) Existencia de hacinamiento: ( ) si ( x ) no

Higiene de la vivienda: ( ) buena ( ) regular ( x ) mala

Sanitario: ( ) tipo inglés ( ) letrina ( x ) fosa séptica ( ) aire libre

Servicios públicos

Agua: ( x ) intra domiciliaria ( ) extra domiciliaria

Luz: ( x ) si ( ) no

Drenaje: ( ) Si ( x ) no

Pavimentación: ( ) si ( x ) no

Eliminación de basura: ( x ) camión recolector ( ) quemada ( ) otros

Fauna: ( x ) aves ( x ) perros ( x ) gatos ( ) otros

Fauna nociva: ( x ) cucarachas ( x ) moscas ( x ) ratas (

) otros

Medios de transporte: ( x ) colectivo ( ) propio ( ) otros

Recursos para la salud: (especificar) Seguro popular (sin seguro)

11

HÁBITOS HIGIÉNICOS:

Baño: ( ) diario ( x ) c/3er día ( ) semanal

Tipo de baño: ( ) regadera ( x ) tina ( ) esponja ( ) otros

Higiene dental: ( ) diario ( ) c/3er día ( x ) otro, especifique: solo cuando

se acuerda

ESQUEMA DE VACUNACIÓN Y DETECCIONES PARA SU EDAD Y SEXO:

ESQUEMA DE VACUNACIÓN INSTITUCION DE FECHAS DE

 SALUD APLICACIÓN

Toxoide tetánico ----- ------

Anti hepatitis ----- ------

Antinfluenza ----- -----

Antineumoccica ----- -----

INSTITUCION DE FECHAS DE LA
ESQUEMA DE DETECCIONES
SALUD DETECCION

Detección oportuna de cáncer mamario -------- ----

Detección oportuna de cáncer

----- -----
cervicouterino
Detección oportuna de cáncer de
----- -----
próstata

Detección oportuna de diabetes ---- -----

Detección oportuna hipertensión arterial ----- -----

Detección oportuna de obesidad ---- -----

Agudeza visual ----- ------

12
¿Ha tenido contacto con enfermos infectocontagiosos? SI ( ) NO ( )
Especificar: no sabe.
¿Qué factores de riesgo identifica en su comunidad, hogar y área laboral? Especifique:
mucho vagabundo y drogadicto.
¿Existen alteraciones físicas o mentales en el usuario que pueden causarle un
accidente? SI ( ) NO ( x ) Especifique:
¿Cómo percibe su estado de salud actual? Deteriorada, manifiesta sentirse mal de
salud desde hace 2 semanas.
¿Cuál es su interés para el cuidado de su salud? El paciente indica querer sentirse
mejor.
¿Qué cuidados realiza para conservar su salud? Acude a sus citas al centro de salud
cada que puede.
¿Tiene indicado algún tratamiento para su salud? Hemodiálisis
¿Se auto médica o utiliza remedos caseros? SI ( ) NO ( x ) Especificar:
¿Se ha enfermado usted en los últimos 6 meses? SI ( x ) NO ( ) Especificar:
gripe
¿Padece de algún tipo de alergia? SI ( ) NO ( x ) Especificar:
¿Consume tabaco? SI ( x ) NO ( ) Cuántos diarios? Especificar: 4 diarios
¿Fumó en alguna etapa de su vida? Especificar: desde los 30 años.
¿Ha consumido alguna droga? SI ( x ) NO ( ) Especificar: cocaína y marihuana.
¿Consume bebidas alcohólicas? SI ( ) NO ( x )
¿Con que frecuencia? ------ cada fin de semana ---------

¿Qué cantidad? -------------

¿El tomar bebidas alcohólicas le ha causado algún problema? SI ( x ) NO ( )

Especificar: peleas y faltas administrativas.

13

PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO

Peso actual: 55 kilos Peso ideal: 62 – 69 kilos Peso habitual: --------

Talla: 1.67 metros IMC: 19.72 Parámetros corporales (especificar): -------

 kilos, en X Lengua X
cuanto tiempo saburral
y causa
probable: no
recuerda Dolor
estomacal

Palidez X Ligeramente Dolor dental X

pálido

Piel y/o X Hidratadas. Mala X Múltiples

mucosas alineación piezas
Coloración de
resecas dental dentales
piel y mucosas
desalineadas
terrosa,

Rubor X Ictericia X

Cloasma X Otros X

14

ESTUDIOS DE RESULTADOS FECHAS ESTUDIOS DE RESULTADOS FECHAS

LABORATORI LABORATORIO
O
QUIMICA SANGUINEA

Glucosa 48 mg/dl 11/junio Albumina -------

N. ureico 121 mg/dl 11/junio Globulina ------

Creatinina 12.48 mg/dl 11/junio Bil. Directa -------

Acido úrico 259 mg/dl 11/junio Bil. Indirecta ------

HEMATOLOGÍA

Glóbulos rojos 2.76 11/junio Leucocitos -------

millones/mm3

Hematocrito 23% 11/junio Linfocitos ------

Hemoglobina 7.6 gr/dl 11/junio Monocitos ------

T. sangrado ----- T. parc. Trom. -------

T. coagulación ---- Reticulocitos --------

Anote resultados de estudios de gabinete:

ESTUDIOS DE RESULTADOS FECHAS

GABINETE

Ultrasonido. ------ -------

(especifique)

TAC. (especifique) ------- ------

RX. (especifique) ------- ------

15

• ¿Número de comidas al día que acostumbrada en el hogar?

 Desayuno: SI ( x ) NO ( ) Comida: SI ( ) NO ( ) Cena: SI ( x ) NO (
)

• ¿Número de comidas al día que acostumbrada fuera del hogar?

Desayuno: SI ( ) NO ( ) Comida: SI ( x ) NO ( ) Cena: SI ( ) NO ( )

• ¿Tiene problemas con el apetito? SI ( ) NO ( x ) especificar:

Señale en el siguiente esquema sitios de incisiones, heridas, lesiones, etc: sin
alteraciones, lesiones y/o antecedentes quirúrgicos.

16
PATRÓN 3: ELIMINACIÓN
PATRON SI NO ESPECIFICAR PATRON SI NO ESPECIFICAR
INTESTINAL URINARIO
PRESENCIA PRESENCIA
DE DE

Halitosis X Goteo y salida X

de orina

Flatulencia X Lo normal Disuria X

Meteorismo X Oliguria X Disminución de

la frecuencia y
cantidad desde
hace 1 semana

Dolor X Poliuria X
abdominal

Constipación X Hematuria X

Esfuerzo al X Coluria X
defecar

Dolor al X Anuria X
evacuar

Hemorroides X Urgencia para X

orinar

Fisuras X Proteinuria X

Urgencia para X Glucosuria X

defecar

Incontinencia X Polaquiuria X
fecal

Masa rectal X Nicturia X

 17

• Hábito intestinal diario en 24 hrs. especificar en casa y en el hospital: 1 evacuación

al día o 1 cada 2 días.
• Especificar características de color, olor, consistencia: color marrón claro, poco
fétido y blando en pedacitos.
• ¿Utiliza algún tipo de laxantes? SI ( ) NO ( x ) ¿Cuáles?
• Hábito urinario diario en 24 hrs. 3 micciones diarias.

Estudios de Resultados Fechas Estudios de Resultados Fechas

laboratorio laboratorio

URIANALISI
S

Densidad ------ Bilirrubina ------

Color ------ Urobilinogeno ------

Aspecto ------ Cetonas ------

Nitritos ------ Glucosa -------

ELECTROLITOS

Sodio 138 mEq/L 11/junio Fosforo 3 mg/dl 24/sep

Potasio 7.70 mEq/L 11/junio Calcio 9.1 mg/dl 24/sep

Cloro 102 mEq/L 11/junio otros ------ ------

ANALISIS DE EXCREMENTO

Coprológico POSITIVO INFECCIO Amiba en

N fresco

Moco fecal ----- ------ Otros ----- -----

 18

PATRÓN 4: ACTIVIDAD - EJERCICIO

• ¿Cuáles son las actividades típicas de su vida diaria que realiza? Salir a vender
golosinas en la vía publica.
• ¿Habitualmente realiza algún tipo de ejercicio o deporte? SI ( ) NO ( x )
especificar cuál y frecuencia:
• ¿Se fatiga con facilidad? SI ( x ) NO ( ) especificar: se siente cansado por
caminar tanto, manifiesta sentirse mas cansado de lo normal desde hace 2
semanas.
• ¿Tiene algún pasatiempo habitual? SI ( x ) NO ( ) especificar: mirar la
televisión por las noches.
• ¿Realiza algún pasatiempo en el hospital? SI ( ) NO ( x ) especificar
• ¿Cuáles son las actividades recreativas que acostumbra y con quienes las realiza?
Especificar: en ocasiones suele reunirse con compañeros de trabajo para mirar
futbol.

• ¿Qué actividades de autocuidado puede realizar sin ayuda?

Alimentación SI ( ) NO ( x ), higiene SI ( x ) NO ( ), uso del inodoro SI ( x )
NO ( ), vestido y arreglo SI ( x ) NO ( )
• Especificar de quien recibe ayuda para lo que no realiza por sí mismo: indica no
recibir ayuda de su familia.
• ¿Tiene la capacidad para mantener un entorno en orden y confortable? SI ( ) NO (
x )
• Especificar de quien recibe ayuda para lo que no realiza por sí mismo: --------

19
VALORES RESULTADO OBSERVACIONES

Frecuencia Cardiaca 80

Presión arterial 122/77

Temperatura 36.5

Frecuencia 19
respiratoria

Llenado capilar -2 segundos

PRESENCIA SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE S NO ESPECIFICAR

DE I

Distensión X Aleteo nasal X

venosa

Piel marmórea X Cianosis X

Acufenos X Sibilancias X

Fosfenos X Epistaxis X

Inflamación de X Secreciones X
articulaciones broncopulmonares

Entumecimiento X Hemiplejia X

Molestias al X Dolor de Paraplejia X

caminar piernas

Uso de x Otros X Catéter

dispositivos: mahurkar
muleta, aparentemente
andador, silla funcional
de ruedas. Etc.
 20

Puntuación total de la escala anterior: (100 )

Total de puntos obtenidos – 100 puntos

 21

PATRÓN 5: SUEÑO - DESCANSO

PRESENCIA SI N ESPECIFICAR PRESENCIA SI NO ESPECIFICAR

DE O DE

Postura de X Expresión X
cansancio vacía

Fatiga X Indiferencia X

Ojeras X Confusión X

Parpados X Habla X
inflamados pausada

Enrojecimiento X Falta de X
de concentración
conjuntivas

Bostezos X Habla con X

dificultad

Irritabilidad X Temblor de X
manos

Somnolencia X Pesadillas X

Ansiedad x Otros X

• ¿Cuántas horas duerme por la noche? Especificar: 5 horas

• ¿Cuántas horas duerme en el día? Especificar: 0
• ¿Tiene problemas para conciliar el sueño? SI ( ) NO ( x )
• ¿Habitualmente al despertar se siente? Cansado ( x ), descansado ( )
• ¿Qué apoyo utiliza para dormir? Especifique: Medicina de patente ( ), medicina
herbolaria ( ), ingesta de alimento ( ) posición especial ( ), otros ( ),
especifique: ninguno
22

• ¿Cuáles son sus prácticas habituales para conciliar el sueño? Mirar la televisión
• ¿Cuántas horas duerme por la noche durante su estancia hospitalaria?
Especificar: no valorable

• ¿Cuáles son los factores ambientales que considera interrumpen su sueño?

Ninguno
• Si el paciente tiene problemas para dormir evalúe las causas que se presentan a
continuación: el paciente refiere en ocasiones non poder dormir por pensar en
deudas, problemas económicos y familiares. d
 23

PATRÓN 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL

• ¿Cuáles son las ayudas que se le podrían brindar para reducir el dolor? no usa
ningún medio.
• ¿Tiene problemas con el sentido de la vista? SI ( ) NO ( x ) especificar cuál y
sistema de apoyo que utiliza:
• ¿Tiene problemas con el sentido del olfato? SI ( ) NO ( x ) especificar cuál y
sistema de apoyo que utiliza:
• ¿Tiene problemas con el sentido del gusto? SI ( ) NO ( x ) especificar cuál y
sistema de apoyo que utiliza:
• ¿Tiene problemas con el sentido del oído? SI ( ) NO ( x ) especificar cuál y
sistema de apoyo que utiliza:
• ¿Tiene problemas con el sentido del tacto? SI ( ) NO ( x ) especificar cuál y
sistema de apoyo que utiliza:
• ¿Cuál es la información que tiene respecto a los cuidados para su salud? En el
hospital se le dio orientación para el cuidado del catéter mahurkar, tabaquismo,
toxicomanías y dieta para nefrópata.
• ¿Cuál es la información o conocimientos que considera importantes le brinde
enfermería para el cuidado de su salud? Higiene, adicción, promoción a la salud de
la enfermedad renal.
• ¿Cuál es su grado máximo de estudios? Estudió hasta cuarto grado de primaria.
• ¿Le gustaría aprender algo más? SI ( X ) NO ( ) especificar: un oficio que le
permita ganar mas dinero.
• ¿Existe capacidad de usted para tomar decisiones? SI ( x ) NO ( ) especificar:
 24

PRESENCIA S NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR

DE I

Crisis X Hiperestesia X
convulsivas

Anisocoria X Isocóricas Parálisis X

Irritabilidad X Ansiedad X

Signos X Aislamiento X
meníngeos

Dolor X Extremidad Automutilación X

(especificar) inferior (leve)

Falta de X Perdida de X
equilibrio razonamiento

Falta de x Otros
concentración

PRESENCIA DE

Crisis ---- Dolor X

Convulsivas

Midriasis ---- Afasia ----

Miosis --- Hiperestesia ----

Anisocoria ---- Parestesia -----

Irritabilidad ---- Parálisis ----

Mioclanias ---- Otros ----

 25

Señale de acuerdo a la escala anterior el diámetro pupilar ( 3 mm ).

Puntuación de la escala Glasgow: ( 15 )

Señale de acuerdo a la escala de Eva el nivel de dolor percibido por el paciente: (3) en
piernas por tanto caminar.
 26

con lesión medular (cada ítem tiene un valor de 7 puntos)

Anote el resultado de la escala anterior: ( ). No valorable

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO

• ¿Cómo se describe o que percepción tiene de sí mismo? Se siente triste por l
abandono de sus familiares, cansado por la cotidianidad y estilo de vida.

27

• ¿Cómo se siente con su imagen corporal o aspecto físico? En caso negativo

especificar razones: en mal estado, se siente muy esbelto y sucio.
• ¿Se han producido cambios en su cuerpo? SI ( x ) NO ( ) especificar:
nauseoso y edematizado de los pies.
• ¿Cómo considera su estado de salud actual? Bueno ( ), malo ( x ), grave
( )
• ¿Qué ha hecho para mejorar su estado de salud o para prevenir complicaciones?
Nada ( ), seguir indicaciones médicas ( x ), atender consejos de otros ( )
especificar: intenta seguir las indicaciones medicas a medida de sus posibilidades.
• ¿Tiene cambios de actitud repentinos? SI ( ) NO ( x ) especificar:
• ¿Qué limitaciones cree que le acarreara su problema actual?
En la función sexual ( ), en el rol familiar ( x ), en el rol laboral ( x )
Especificar: Dinero y apoyo familiar.
• ¿Tiene la existencia de preocupaciones? Especificar: dinero para solventar gastos

• ¿Tiene la existencia de algún temor? Especificar: a morir

• ¿Cómo considera su estado de ánimo actualmente? Cansado

• ¿Se encuentra satisfecho con lo que ha logrado en su vida? SI ( ) NO ( x )
especificar: refiere no poder cumplir metas personales por enfermedad.

PRESENCIA SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA SI N ESPECIFICAR

DE DE O

Sentimientos X Estrés X
de culpa

Inseguridad X Depresión x Tristeza por abandono

 de su familia

Llanto fácil X Coraje o enojo X Impotencia por no

poder hacer algo para
mejorar su estilo de
vida

28

PATRÓN 8: ROL – RELACIONES

• ¿Quién es el responsable del sustento familiar? Vive solo

• ¿Quiénes dependen económicamente de usted? Nadie

• ¿Depende económicamente de otro familiar? SI ( ) NO ( x ) especificar:

• ¿Cuál es el patrón de crianza de sus hijos? No tiene
• ¿Quiénes son las personas más significativas en su vida? Su hijo (fallecido hace 13
años).
• ¿Existen problemas en las relaciones familiares? SI ( ) NO ( x ) especificar:
• ¿Las personas con las que vive aceptan su estado actual? SI ( ) NO ( x )
especificar: refiere esa fue la razón del abandono de sus familiares.

• ¿Se le dificulta desempeñar su rol o sus deberes? SI ( x ) NO ( ) especificar:

Refiere no alcanzarle el tiempo ni la energía para cumplir con sus labores en el
hogar (higiene) y en ocasiones aseo personal.
• ¿Tiene sentimientos de pérdida? SI ( x ) NO ( ) especificar: Abandono de su
familia.
• ¿Siente que existe abandono de su familia hacia su persona? SI ( x ) NO ( )
especificar: Su esposa lo abandonó y sus hermanos dejaron de apoyarlo.
• ¿Cuál es su ocupación o trabajo? Vendedor ambulante
• ¿Tiene problemas en su trabajo? SI ( x ) NO ( ) especificar con quienes o con
qué: Se le hace un trabajo muy cansado.
¿Se siente satisfecho o realizado con lo que realiza en su trabajo? SI ( ) NO ( x )
especificar: No le gusta su trabajo pero es en lo único que puede trabajar ya que no lo
contratan por su enfermedad y edad.
• ¿Pertenece a algún grupo? SI ( ) NO ( x ) especificar:
• ¿Tiene facilidad para hacer amigos? SI ( ) NO ( x ) especificar: no expresa
interés en hacer amigos.
• ¿Se siente parte de la comunidad o vecindario donde vive? SI ( ) NO ( x )
especificar: No expresa interés.
29

PRESENCI S N ESPECIFICA PRESENCIA DE S N ESPECIFICA

A DE I O R I O R

Dificultad X Cambios en el X Se siente

para estado de ánimo cansado y
concentrarse triste por su
situación
actual

Tristeza X Por abandono Aislamiento X

Llanto X Introversión X

Incapacidad X Rememoracione X
para s
llorar

Cólera X Dificultad para la X

comunicación

Dificultades X Otros X
para
amistad o
participar
socialmente
Personas con las que vive diariamente:

No. Parentesco Edad Rol en el hogar Observaciones

30
Cuestionario APGAR FAMILIAR. Señale la respuesta que mejor se ajuste a su
situación personal.

Situaciones familiares Nunc Casi Algunas Casi Siempre

a (0) nunca veces Siempr (4)
(1) (2) e (3)
1. ¿Está satisfecho con la ayuda X
que recibe de su familia cuando
tiene un problema?
2. ¿Conversan entre ustedes los X
problemas que tienen en casa?
3. ¿Las decisiones importantes se X
toman en conjunto en la casa?
4. ¿Está satisfecho con el tiempo X
que usted y su familia pasan
juntos?
5. ¿Siente que su familia le X
quiere?
PUNTUACION FINAL 0 / Disfunción severa
 El APGAR familiar evalúa cinco funciones básicas de la familia considerada las más
importantes por el autor: Adaptación, Participación, Gradiente de recurso personal,
Afecto, y Recursos.

Cada una de las respuestas tiene un puntaje que va entre los 0 y 4 puntos, de acuerdo
a la siguiente calificación: 0: Nunca 1: Casi nunca 2: Algunas veces 3. Casi siempre
4:Siempre.

Interpretación del puntaje:

Normal: 17-20 puntos Disfunción leve: 16-13 puntos. Disfunción moderada: 12-10
puntos Disfunción severa: menor o igual a 9
31

Apoyos percibidos Mucho Menos Ni Casi Tanto como

menos de de lo mucho como deseo
lo que que ni poco deseo
deseo deseo
1 2 3 4 5
1. Recibo visitas de mis amigos y X
familiares
2. Recibo ayuda en asuntos X
relacionados con mi casa
3. Recibo elogios y reconocimientos X
cuando hago bien mi trabajo
4. Cuento con personas que se X
preocupan de lo que me sucede
5. Recibo amor y afecto X

6. Tengo la posibilidad de hablar con X

alguien de mis problemas en el
trabajo o en la casa
7. Tengo la posibilidad de hablar con X
 alguien de mis problemas
personales y familiares
10. Recibo consejos útiles cuando me X
ocurre algún acontecimiento
importante en mi vida
11. Recibo ayuda cuando estoy X
enfermo en la cama
PUNTUACION 18 / apoyo social percibido bajo
FINAL

32
PATRÓN 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN.

CARACTERÍSTICAS RESULTADO/FECHA OBSERVACIONES

DE

Días de ciclo --------

menstrual

Fecha de ultimo ciclo --------

menstrual

Menopausia ---------

Partos --------

Cesáreas -------

Abortos --------

Método de ------
planificación
Familiar

Otros --------
En el caso de los hombres:

• ¿Número de hijos? 1 (fallecido hace 13 años).

• ¿Fecha del último examen de próstata? Nunca

• ¿Fecha del último examen testicular? Nunca
• ¿Tiene algún problema de próstata? SI ( ) NO ( ) especificar: no lo sabe
• ¿Tiene o ha tenido abuso o violencia sexual? SI ( ) NO ( x ) especificar:
• ¿Tiene o ha padecido alguna enfermedad venérea? SI ( ) NO ( x ) especificar:
• ¿Tiene pareja sexual actualmente? SI ( ) NO ( x ) especificar:

33

• ¿Presencia de inquietudes respecto a las relaciones sexuales? SI ( ) NO ( x )

especificar: No tiene interés por ello.
• ¿Tiene relaciones sexuales satisfactorias? SI ( ) NO ( x ) especificar: Sexo
ausente
• ¿Ha habido cambios en las relaciones sexuales? SI ( ) NO ( x ) especificar: no
valorable.

• PATRÓN 10: ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA SI N ESPECIFICAR

DE O

Manos húmedas X Miedo A morir

Negación de X Impotencia X Por no poder

problema mejorar su
estilo de vida
Hipersensibilida X Conducta X
da manipuladora
la crítica

Estresado X Por la presión Frustración X

de conseguir
dinero para
satisfacer sus
necesidades

Inseguridad X Otros X

34
• ¿Existen dificultades familiares para afrontar su padecimiento actual? SI ( x ) NO (
) especificar: Familiares ausentes
• ¿Ha tenido problemas de salud a causa del estrés? SI ( ) NO ( X ) especificar:
• ¿Ha tenido algún problema que le causara una crisis? SI ( X ) NO ( )
especificar: Pobre economía.
• ¿Depende de alguna sustancia como apoyo para enfrentar su problema de crisis?
SI ( X ) NO ( )

¿cuál? medicamento ( ) alcohol ( ) drogas ( X ) tabaco ( X ) otros ( )

especificar:
• ¿Durante sus problemas de crisis busca apoyo? SI ( ) NO ( X )
¿Con quién? Amigos ( ), familia ( ), profesional ( ), otro ( x )
especificar: madre
• ¿Cómo afronta sus problemas cuando se presentan? Fumar o Consumo de
sustancias ilícitas.
• ¿Cuál es la reacción familiar a causa de una crisis? No valorable
• ¿Tiene claro el procedimiento de cirugía que se le va a realizar? SI ( ) NO ( )
especificar: No valorable
• ¿Sabe cuáles síntomas puede tener antes, durante y después de la cirugía? SI
( ) NO ( ) especificar: Solo sabe que será transfundido.

PATRÓN 11: VALORES - CREENCIAS

• ¿A qué religión pertenece? Ateo desde hace 7 años aprox. Antes católico.

• ¿La religión es importante en su vida? SI ( ) NO ( X ) especificar:

• ¿Cuáles son las creencias acostumbradas de su religión con respecto a los
cuidados para la salud? No valorable.

35
• ¿Tiene algún conflicto interno sobre sus creencias religiosas? SI ( X ) NO ( )
especificar: cree que dios no existe, de lo contrario no dejaría que las personas
sufrieran como el.
• ¿Le ayuda apegarse a su religión cuando surgen dificultades? SI ( ) NO ( x )
especificar:
• ¿Su estado actual requiere de la intervención de alguna práctica religiosa? SI
( ) NO ( x ) especificar:
• ¿Su religión le impide llevar a cabo algún tratamiento para su salud? SI ( ) NO
( x ) especificar:
• ¿Manifiesta emociones y sentimientos respecto a su religión? SI ( ) NO ( x )
especificar:
• ¿Tiene libertad para sus prácticas religiosas? SI ( ) NO ( ) especificar: no
valorable

• ¿Está satisfecho con su vida relacionada a las costumbres de su religión? SI ( )

NO ( ) especificar: no valorable

• ¿Cómo se concibe en su religión la enfermedad y la muerte? No valorable

• ¿Le preocupa la muerte? SI ( x ) NO ( ) especificar: no quiere morir.

 • ¿Cómo ve su futuro? Incierto y preocupante, por el que hará el día que ya no pueda
trabajar ni valerse por si mismo, ya que nadie o apoyará.

37
RESUMEN

RESUMEN DE ENFERMERÍA
PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS SIGNOS Y SINTOMAS IDENTIFICADOS
1 Manejo y percepción de la salud  Insuficiencia Renal Cronica
 Se le dio orientación por enfermería
sobre toxicomanías, enfermedad renal e
higiene corporal.
 Desequilibrio hidroelectrolítico /
Hiperkalcemia.
 Enfermedad renal crónica.
 Síndrome urémico.
 Anemia moderada.
 Mala calidad en los servicios públicos.
 Exceso de fauna nociva.
 Mala higiene personal.
 Mala higiene bucal.
 Mal manejo del esquema de vacunación
(no tiene cartilla de vacunación).
 Reside en una colonia con alto indicé de
adicciones y personas sin hogar.
 Hemodiálisis.
 Mal manejo de los cuidados de su
enfermedad.
  No alergias.
 Toxicomanías.
 Percibe no poder cumplir sus metas por
su enfermedad.
 Probable depresión.
 Le gustaría aprender algún oficio para
poder mejorar su economía.
 Cansado de la cotidianidad y estilo de
vida.
 Considera que su estado de salud es
malo.


 Estudio hasta cuarto grado de primaria.

2 Nutrición-metabólico  IMC 19.72.
 Nauseas.
 Temperatura axilar 36.5 Cº.
 Edema en miembros inferiores.
 Caries, mala alineación y falta de piezas
dentales.
 Palidez.
 Piel y mucosas hidratadas coloración
terrosa.
 Glucosa 48 mg/dl.
 Nitrógeno ureico 121mg/dl.
 Creatinina 12.48 md/dl.
 Acido úrico 259 mg/dl.
 Glóbulos rojos 2.76 millones/mm3.
 Hematocrito 23%.
 Hemoglobina 7.6 gr/dl.
  Potasio 7.70 mEq/L.
 Alimentación deficiente.
 Consumo excesivo de comida chatarra.
 Consumo excesivo de bebidas
carbonatadas e hipercalóricas.
 Abdomen blando, depresible al tacto, sin
alteraciones ni cirugías previas.
 Ha percibido los pie edematizados.

3 Eliminación  Oliguria.
 Peristalsis presente.
 Evacuaciones 1 cada 1 o 2 días.
 Orina color marrón, como jugo de
manzana, sin olor peculiar, apariencia
concentrada y aproximadamente 1 taza
por micción (voguel III).
 Tipo 5 en escala de Bristol.

4 Actividad y ejercicio  Últimamente se ha percibido mas

cansado en el trabajo.
 Sin actividades recreativas relevantes.
 Manifiesta no tener la capacidad de
mantener su entorno ordenado y limpio.
 Frecuencia cardiaca 80 latidos por
minuto.
 Presión arterial 122/77 mmHg.
 Frecuencia respiratoria 19 respiraciones
por minuto.
 Llenado capilar menor a dos segundos.
 Buena aplexión y amplexación, bien
 ventilado, sin sonidos adventicios
alterados.
 Focos cardiacos rítmicos, sin presencia
de 3er ni 4to ruido.
 Sin ingurgitación yugular. Presencia de
catéter mahurkar en cuello
aparentemente funcional.

5 Sueño- Reposo  Fatiga y cansancio.

 5 horas de sueño diarias.
 En ocasiones presenta dificultad para
conciliar el sueño por pensar en
problemas familiares y económicos.

6 cognitivo-Perceptual  Dolor leve intermitente en miembros

inferiores, EVA de 3.
 Se le dio orientación por enfermería
sobre toxicomanías, enfermedad renal e
higiene corporal.
 Nauseas.
 Estudio hasta cuarto grado de primaria.
 Pupilas isocóricas con 3 mm de
diámetro.
 Consiente orientado en sus 4 esferas,
Glasgow de 15.
7 autopercepción-Autoconcepto  Ha percibido los pie edematizados.
 Considera que su estado de salud es
malo.
 Refiere intentar seguir las indicaciones
 de su medico.
8 rol-Relaciones  Vive solo.
 Triste por abandono de su familia.
 Nadie depende económicamente de el.
 Tubo un hijo el cual falleció hace 13
años.
 Refiere que se familia lo abandonó.
 Refiere dificultad para desempeñar sus
deberes del hogar y personales.
 Es vendedor ambulante, trabajo que se
le hace muy cansado, por ello no le
gusta pero es lo único que ah encontrado
en que trabajar.
 No pertenece a ningún grupo, solo pocas
ocasiones se reúne con compañero de
trabajo para mirar el futbol.
 Puntuación 21 / apoyo social percibido
bajo en cuestionario DUKE – UNIC.

9 Sexualidad-Reproducción  1 hijo fallecido hace 13 años.

 Nunca se ah hecho examen de próstata
ni testicular.
 No refiere presentar problemas de
próstata.
 Sin enfermedades venéreas aparentes.
 Sin pareja sexual.
 Sin interés sexual.

10 Adaptación y Tolerancia al estrés  Refiere miedo a morir.

 Refiere impotencia por no poder mejorar
 su estilo de vida.
 Se siente estresado por la constante
presión de conseguir dinero para
satisfacer sus necesidades.
 Refiere que su pobreza económica es un
factor estresante.
 Refiere consumir sustancias adictivas
para atenuar sus problemas.
 El paciente está informado que será
transfundido.
 Percibe preocupación por su economía y
miedo a morir.
11 Valores-Creencias  Actualmente no practica ninguna religión.
 Manifiesta resentimiento contra dios por
su estado de vida actual.
 Refiere incertidumbre y preocupación por
su futuro, ya que siente que pronto no
podrá trabajar, por lo tanto valerse por si
mismo.
 43
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

NO. CÓDIGO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DOMINIO CLASE

(Etiquetas diagnósticas)
1 00026 Exceso de volumen de líquidos Dominio 2 Clase 5
relacionado con ingesta excesiva de Nutrición. Hidratación.
líquidos y autogestión ineficaz de la
medicación manifestado por azoemia,
oliguria, disminución de los niveles de
hematocrito sérico, disminución de
nivel de hemoglobina sérica, edema,
aumento de peso en un corto periodo
de tiempo.
2 00188 Tendencias a adoptar conductas de Dominio 1 Clase 2
riesgo para la salud relacionado con Promoción de la Gestión de la salud.
apoyo social inadecuado, salud.
comprensión inadecuada de la
información de salud, bajo nivel de
autoeficacia manifestado por abuso
de sustancias, tabaquismo y fracaso
para adoptar medidas que eviten
problemas de salud.
3 00124 Desesperanza relacionada con Dominio 6 Clase 1
temor, perdida de la creencia en un Autopercepción. Autoconcepto.
poder espiritual, bajo nivel de
 autoeficacia, aislamiento social y
síntomas no controlados de
enfermedades graves manifestado
por síntomas depresivos, expresa
sentimientos de futuro incierto,
expresa una motivación inadecuada
para el futuro y verbaliza ciclo de
sueño-vigilia alterado.
4 00298 Disminución de la tolerancia a la Dominio 4 Clase 2
actividad relacionado con síntomas Actividad / Actividad / Ejercicio
depresivos, temor al dolor, reposo.
malnutrición, dolor y mala condición
física manifestado por disconfort por
esfuerzo y expresa fatiga
5 00193 Descuido personal relacionado con Dominio 4 Clase 5
abuso de sustancias, estresores, Actividad / Autocuidado.
temor al internamiento manifestado reposo.
por higiene inadecuada del entorno y
no adherencia a las actividades
saludables.
 44
PLAN DE ALTA
José Maria Buitron
59 años
Masculino
Urgencias
Motivo : Insuficiencia renal Crónica.

CUIDADOS ESPECIALES
1- Dieta hiposodica , baja en potasio e hipercalorica.
2- Recomendaciones higiénicas dentro de lo normal.
3- Herida por CVC.
4-Catéter Mahurkar , debida asepsia.
5- asepsia de V.I

MEDICAMENTOS INDICADOS.
 Glucosa da grifols , I.V , 10% x 12hrs.
 Furosemida 2 mg/kg/día cada 24 horas I.V
 Bumetamida 0.5 a 2 mg al día. Vía oral

SIGNOS Y SÍNTOMAS
 Nauseas
 Edema
 Dolor

ACCIONES ANTE LA EVIDENCIA:

  Administración de dimenhidrinato para las náuseas.
 Administración de diuréticos para la mejora del edema.
 Administración de analgesia.

CONCLUSIÓN

La aplicación del proceso de atención de enfermería (PAE) en la practica nos

permite como futuros enfermeros identificar los problemas de salud de la persona,
familia y/o comunidad, aplicando asi la valoracion, diagnostico, planeación, ejecución y
evaluación del proceso. El proceso de atención de enfermería (PAE) nos demuestra que
el enfermero profesional realiza numerosas actividades para el confort y bienestar del
individuo (paciente) por medio del pensamiento critico, analitico y sus habilidades.

El fenómeno central de todo esto es el PAE, instrumento que nos guía el cuidado de
enfermería para brindar a las personas la atención integral y sobre todo con
fundamento en evidencia científica, a partir de la experiencia profesional con un
impulso positivo.
REFERENCIAS

Herdman H., Kamitsuru S. y NANDA International. (2021). NANDA Diagnósticos

Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2021-2023. ELSEVIER 12o edición.

Butcher H., Bulechek G., Dochterman J. y Wagner C. (2018). Clasificación de

Intervenciones de Enfermería (NIC). ELSEVIER 7o edición.

Moorhead S., Swanson E., Johnson M., Viviani R. y Meridean L. (2018). Clasificación de
Resultados de Enfermería (NOC). ELSEVIER 6o edición.

Potter, Perry, Stockert y Hall. (2013). Fundamentos de enfermería. Mosby Inc 8o

edición.

Berman y Snyder. (2013). Fundamentos de enfermería: conceptos, proceso y practica.

Pearson educacion 9o edición.

Kumar V., Abbas A. y Aster J. (2018). Patología Humana de Robbin. El server, 10o
edición.

Hall J. y Hall M. (2016). Guyton y Hall Tratado de fisiología medica. ELSERVER. 14o
edición.