Alvaro

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 12

INGRESO A UCI ADULTOS Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023

Pagina 1/3
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD
SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 02/06/2023 09:31:31 p. m. N° FOLIO:1
DATOS DEL PACIENTE:
Nº HISTORIA CLINICA: 17056958 IDENTIFICACION: 17056958 EDAD: 82 Años / 8 Meses / 30
Días
NOMBRE PACIENTE: ALVARO VALBUENA DIAZ FECHA DE NACIMIENTO: 02/09/1940 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: BENEFICIARIO CATEGORIA A
ENTIDAD: EPS037 TIPO DE REGIMEN: Contributivo
DIRECCION: # SABE TELEFONO: 000000 PROCEDENCIA: BOGOTA

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8845773 FECHA DE INGRESO: 01/06/2023 01:30:54 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: NO REFIERE DIRECCION RESPONSABLE: # SABE TELEFONO RESPONSABLE:000000
DATOS DEL PACIENTE
OCUPACION CESANTE ORIENTACION SEXUAL HETEROSEXUAL
ESCOLARIDAD 3- Básica Secundaria ÉTNIA 6- Ninguno de los Anteriores RELIGION 1- Cristianismo
MOTIVO DE CONSULTA
""PATE REMITIDO DE REANIMACION
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENBTE AMSCULINO DE 83 AÑOS CUIN CUADRO DE COMIENZO INSIDIOSODE 6 H DE EVOLUCION DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Y DOLOR
TORACICO ATIPICO , DIABETICO HIPERTENSO OBESO QUIEN PRESWENTO ARRITMIA DE NOVO TIPO BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO

REVISION POR SISTEMAS


Organos de los sentidos
NORMAL
Cardiopulmonar
DOLOR EPIGASTRICO
Gastrointestinal
NORMAL
Musculo Esqueletico
NORMAL
Genito Urinario
NORMAL
Neurologico
NORMAL
Piel y faneras
NORMAL
Estancias previas en UCI
SOPORTES DE INGRESO
Hemodinamico:
Ventilatorio: O2 POR CN
Nutricional: NO
Otros: YA
INFUSIONES
Liquidos:
Mezclas:
Sedacción:
EXAMEN FISICO
PESO 85 TALLA 175 IMC 27.7600 SAT.O2 9,291 FiO2 28 RASS 0.0000 PVC 0.0000
GLASGOW /15 FC 50 FR 16 TEMP 36.5000 TA 161 / 69 TAM 99.7000
creatinina MDRD 0.0000 CROCOKF PIC 0.0000 PPC 0.0000 OTROS
TFG
ESCALA DEL DOLOR 0.0000
INGRESO A UCI ADULTOS Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023
Pagina 2/3
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD
SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 02/06/2023 09:31:31 p. m. N° FOLIO:1
Estado General: OBJETIVO: OBSERVANDO NORMAS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y UTILIZANDO TODOS LOS ELEMENTOS Y PROTOCOLOS DE
BARRERA PARA COVID 19 SE PROCEDE A REALIZAR EL EXAMEN FISICO: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES
CONSCIENTE ALERTA ORIENTADO AFEBRIL HIDRATADO SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA NO PICOS FEBRILES TOLERA EL
DECÚBITO TOLERA LA VÍA ORALPIEL Y FANERAS: MUCOSA ORAL HÚMEDA, SIN SECRECIONES, ESCLERAS ANICTÉRICAS,
CONJUNTIVAS ROSADAS HIDRATADAS OTORRINOLARINGOLÓGICO: NARINAS PERMEABLES, TABIQUE SIN
LESIONES, NO EPISTAXIS. OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, FARINGE NO CONGESTIVA SIN ALTERACIONES, ÚVULA CENTRAL.
CABEZA CUELLO Y COLUMNA: NORMOCÉFALO, CUERO CABELLUDO SIN LESIONES. CUELLO MÓVIL, SIN
ADENOPATÍAS NI MASAS, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR, NO SOPLOS CAROTÍDEOS, TRÁQUEA CENTRAL.
CARDIOPULMONAR Y TÓRAX: TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS RESPIRATORIOS NO MOVILIZA
SECRECIONES MURMULLO VESICULAR CON AGREGADOS TIPO CREPITANTES BIBASALES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS
BRADICARDICOS, NO SOPLOS, NI GALOPE POR S3ABDOMEN: ABDOMEN CON ABUNDANTE TEJIDO ADIPOSO RUIDOS
INTESTINALES NORMALES, SIN LESIONES, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO
SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL NO DATOS DE LÍQUIDO LIBRE NI DE CIRCULACIÓN
COLATERAL.GENITOURINARIO Y RECTAL: GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, PUNTOS
PIELORRENOURETERALES NO DOLOROSOS, PERCUSIÓN LUMBAR NO DOLOROSA.TACTO RECTAL: ESFÍNTER TÓNICO
AMPOLLA VACÍA NO SACOS HEMORROIDALES NO ESTIGMAS DE SANGRADO EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS SIN EDEMA,
PULSOS CONSERVADOS CON BUENA AMPLITUD, ARCOS DE MOVIMIENTO CONSERVADOS, LLENADO CAPILAR 3
SEGNEUROLÓGICO Y MENTAL: CONSCIENTE ALERTA ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, PUPILAS ISOCÓRICAS Y
NORMORREACTIVAS A LA LUZ. EN LAS 4 EXTREMIDADES FUERZA 5/5 Y REFLEJOS PRESENTES, SENSIBILIDAD CONSERVADA,
SIN SIGNOS MENÍNGEOS NI DE FOCALIZACIÓN, NO REFLEJOS PATOLÓGICOS.
Cabeza y Cuello: ya
Cardiopulmonar: YA
Abdomen: YA
Extremidades: YA
Neurológico: YA
Piel: YA
Otros: NO APLICA
PARACLINICOS
Hemograma: NO APLICA
Azoados: NO APLICA
Coagulación: NO APLICA
Hepatico: NO APLICA
Acido Base: NO APLICA
Oxigenación: NO APLICA
Electrolitos: NO APLICA
EKG NO APLICA
RX Torax: NO APLICA
Otros: YA
SCORES DE RIESGO
APACHE 0.0000 SOFA 0.0000 TIMI 0.0000 GRACE 0.0000
ANALISIS
PACIENTE MASCULINO DE LA NOVENA DECADA DE VIDA CON ARRITMIA DE NOVO TIPOBLOQUEO AV VARIABLE QUIEN PRESENTO DOLOR
PRECORDIAL NO TIPICO CURVA DE TROPONINAS EN CYURUSO CON ANTEC DE HTA SE SOSPECHA ENFEREMEDAD CORONARIA TUIPO IAM SIN
EST VS ANGINA INESTABLE SE INDICA MANEJ ANTIWISQUEMICO Y CONTROL ANTIHTA SEMISION A UCI CORONARIA
DESCRIPCION DIAGNOSTICOS
SINDROME DOLOR TORACICO ESTUDIO
ARRITMIA DE NOVO
BLOQUE AV DE SEGUNDO GRADO TIPO UNO
HTA
DIABETES DESCOMPENSADA
HERNIAS UMBILICAL Y EPIGASTRICA
DERMATITIS MINF
PLAN DE MANEJO
VER ORDENES

HA ESTADO HOSPITALIZADO EN EL ÚLTIMO AÑO:


DESCRIPCIÓN:
ESCALA DEL COLOR: 0.0000
DIAGNOSTICOS
CIE 10 DESCRIPCION OBSERVACIONES
I219 I219 - INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA
ESPECIFICACION

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
INGRESO A UCI ADULTOS Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023
Pagina 3/3
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD
SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 02/06/2023 09:31:31 p. m. N° FOLIO:1

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

YA

NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO


TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO
Usuario protegido Estándar

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO

CUAL

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA

POR QUE

CUAL

REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE

Profesional:LUIS HERBART BAUTISTA RUEDA


Registro Medico: 79531098
Especialidad:CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023
SUBREDSO NOTA ACLARATORIA Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 02/06/2023 09:32:51 p. m. N° FOLIO:2

DATOS DEL PACIENTE:


Nº HISTORIA CLINICA: 17056958 IDENTIFICACION: 17056958 EDAD: 82 Años / 8 Meses / 30
Días
NOMBRE PACIENTE: ALVARO VALBUENA DIAZ FECHA DE NACIMIENTO:02/09/1940 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: BENEFICIARIO CATEGORIA A
ENTIDAD: EPS NUEVA EPS TIPO DE REGIMEN: Contributivo
DIRECCION: # SABE TELEFONO: 000000 PROCEDENCIA: BOGOTA
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8845773 FECHA DE INGRESO: 01/06/2023 01:30:54 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Otra
RESPONSABLE: NO REFIERE DIRECCION RESPONSABLE: # SABE TELEFONO RESPONSABLE: 000000
AREA DE SERVICIO: KE10J02 - UCI ADULTOS OCCIDENTE DE CENTRO ATENCIÓN: FO03 - USS FONTIBON FECHA HC: 02/06/2023 09:22:52 p. m.
KENNEDY
NOTA ACLARATORIA: FORMULACION Y SOLICUTD DE PARACLINICOS

PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
1 CLORURO DE SODIO (SOLUCION SALINA NORMAL) 0.9% X 500 ML 60 CC HORA
SOLUCION INYECTABLE BOLSA
1 ACETIL SALICILICO ACIDO 100MG TABLETA 100MG VO DIA
1 CLOPIDOGREL 75MG TABLETA 75MG VO DIA
4 ATORVASTATINA 20 MG TABLETA 80MG VO DIA
2 ENOXAPARINA 60MG/0.6ML INYECCION SUBCUTANEA JERINGA X 0.6ML 60MG SC CADA 12 HORAS
8 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 1 GRAMO VO CADA 6 HORAS
1 INSULINA GLARGINA (LANTUS) 100UI/ML/10 ML SUSPENSION INYECTABLE 10UDN NOCHE
VIAL X10 ML DE INSULINA GLARGINA
1 INSULINA LISPRO 100UI/ML/10 ML SOLUCION INYECTABLE 5UND PREPRANDIALES
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
TROPONINA I CUALITATIVA 1
GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 1 NINGUNA
ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD 1 NINGUNA
HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1 NINGUNA
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
NITROGENO UREICO 1 NINGUNA
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación:

Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Pedir Cita: Días Cita con: Sitio:

Profesional: DUARTE CELY RODOLFO


Cédula: 80158750
Especialidad CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1033729101


Fecha Impresión : sábado, 03 junio 2023 Pagina 1/2
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE
HISTORIA CLÍNICA
REGISTRO INTEGRAL DE ENFERMERIA DEL PACIENTE CON MONITOREO HEMODINAMICO Y NEUROLOGICO
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: 17056958 FECHA DE FOLIO: 03/06/2023 03:20:27 a. m. N° FOLIO: 3
Nombre Paciente: ALVARO VALBUENA DIAZ Identificación: 17056958 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 02/septiembre/1940 Edad Actual: 82 Años / 8 Meses / 30 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: # SABE Teléfono: 000000
Procedencia: BOGOTA Ocupación: EN LOS CASOS EN QUE NO SE TIENE ESTA
INFORMACIÓN REGISTRAR
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: EPS NUEVA EPS Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS NUEVA EPS CONTRIBUTIVO Nivel - Estrato: BENEFICIARIO CATEGORIA A
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8845773 FECHA DE INGRESO: 01/06/2023 01:30:54 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: NO REFIERE DIRECCION RESPONSABLE: # SABE TELEFONO RESPONSABLE:000000
CENTRO DE ATENCIÓN: KE10 - USS OCCIDENTE DE KENNEDY ÁREA DE SERVICIO: KE10J02-CV - UCI Adultos COVID 19 KENNEDY
HORA P.A S/D PAM FC T FR SIMV CAPNO SatO2 FIO2 LIT/MIN RASS GLASGOW PIC PPC PIA PA GLUCOM PUPILA IZQ PUPILA DER

8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
9 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
10 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
11 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
12 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
13 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
14 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
15 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
16 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
17 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
18 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
19 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
20 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
21 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
22 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
23 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
6 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Fecha Impresión : sábado, 03 junio 2023 Pagina 2/2
ESCALA DE GLASGOW DIAMETRO PUPILAR PULSOS:
Apertura Ocular:
Respuesta Motora: DIAMETRO PUPILAR
Respuesta Verbal: MSD
MSI
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS FUERZA MUSCULAR MID
PLEJIA MII
PARESIA
MANOPLEJIA CLASIFICACION PUNTAJE
HEMIPLEJIA APACHE II 0.0000
CONSENTIMIENTO INFORMADO HEMIPARESIA TISS M 0.0000
Autorizado: CUADRIPLEJIA TISS T 0.0000
Fecha CUADRIPARESIA TISS N 0.0000

V E N T I L A T O R I O
HORA OXIGENO MODO VT-1 VT-E PEEP S.P PIM FIO2 FP IMV O VI VE I.E FLUJO DIST E/D PLA P.PL PMVA RVA PH PCO2 PO2 HCO3 BE H SAT SaO SvO EXTO EXTC IDO2 IVO2 D(a-v) Qs/Qt PaO2/ la/A D(A- OXID
TERAPIA HZ ENSI TEA ATE OXI 2 2 O O2 flo2 a) O
NITRI
B W AW MET CO

TOT N° 0.0000 TNT N° 0.0000 Traqueostomia N° 0.0000 Presion Naumotaponador 0.0000 mm hg Dias Ventilador 0.0000 Referencia Comisura 0.0000 cm
Profesional que registra: BAUTISTA OVIEDO DONALDO Cédula: 1015399949 Tipo Medico: Enfermera

ID Dosis/cc
soluciones endovenosas Hora Dosis/cc Hora Reajuste Dosis ID Eliminados
1
1 SOLUCION SALINA NORMAL 0.9% 2
60 3
2 4

6
7
8
9
10
11
12
13
14

HORA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 SONDA/ORAL CLASE DERIVADOS TOTAL 1 2 3 4 RESIDUO ORINA/VOL TOTAL BALANCE

TOTAL ADMINISTRADO 6 HORAS TOTAL ELIMINADO 6 HORAS BALANCE 6 HORAS G.U 6 HORAS CC/K/H
TOTAL ADMINISTRADO 12 HORAS TOTAL ELIMINADOS 12 HORAS BALANCE 12 HORAS G.U 12 HORAS CC/K/H
TOTAL ADMINISTRADOS 24 HORAS TOTAL ELIMINADOS 24 HORAS BALANCE 24 HORAS G.U 24 HORAS CC/K/H
BALANCE PREVIO DIETA False ENTERAL PARENTERAL CC/24 HORAS
BALANCE ACUMULADO MEZCLA DEP N°

Usuario: 1033729101
Profesional: BAUTISTA OVIEDO DONALDO Nombre reporte : HCRPHistoBase
Cédula: 1015399949
Tipo Medico: Enfermera

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023
SUBREDSO NOTA ACLARATORIA Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 03/06/2023 08:35:29 a. m. N° FOLIO:4

DATOS DEL PACIENTE:


Nº HISTORIA CLINICA: 17056958 IDENTIFICACION: 17056958 EDAD: 82 Años / 8 Meses / 30
Días
NOMBRE PACIENTE: ALVARO VALBUENA DIAZ FECHA DE NACIMIENTO:02/09/1940 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: BENEFICIARIO CATEGORIA A
ENTIDAD: EPS NUEVA EPS TIPO DE REGIMEN: Contributivo
DIRECCION: # SABE TELEFONO: 000000 PROCEDENCIA: BOGOTA
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8845773 FECHA DE INGRESO: 01/06/2023 01:30:54 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Otra
RESPONSABLE: NO REFIERE DIRECCION RESPONSABLE: # SABE TELEFONO RESPONSABLE: 000000
AREA DE SERVICIO: KE10J02 - UCI ADULTOS OCCIDENTE DE CENTRO ATENCIÓN: KE10 - USS OCCIDENTE DE KENNEDY FECHA HC: 02/06/2023 09:22:52 p. m.
KENNEDY
NOTA ACLARATORIA: FORMULACION

PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
2 LOSARTAN 50 MG TABLETA 50 MG VO CADA 12 HORAS
1 ACETIL SALICILICO ACIDO 100MG TABLETA 100MG VO DIA
1 CLOPIDOGREL 75MG TABLETA 75MG VO DIA
3 CLORURO DE SODIO (SOLUCION SALINA NORMAL) 0.9% X 500 ML 60 CC HORA
SOLUCION INYECTABLE BOLSA
2 ENOXAPARINA 60MG/0.6ML INYECCION SUBCUTANEA JERINGA X 0.6ML 60MG SC CADA 12 HORAS
8 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 1 GRAMO VO CADA 6 HORAS
4 ATORVASTATINA 20 MG TABLETA 80MG VO DIA
8 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 1 GRAMO VO CADA 6 HORAS
1 INSULINA LISPRO 100UI/ML/10 ML SOLUCION INYECTABLE 5UND PREPRANDIALES
1 INSULINA GLARGINA (LANTUS) 100UI/ML/10 ML SUSPENSION INYECTABLE 10UDN NOCHE
VIAL X10 ML DE INSULINA GLARGINA
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
CLORO 1
GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 1 NINGUNA
HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1 NINGUNA
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
CALCIO AUTOMATIZADO 1 NINGUNA
SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
NITROGENO UREICO 1 NINGUNA
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación:

Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Pedir Cita: Días Cita con: Sitio:

Profesional: CARDENAS COLMENARES JORGE ALBERTO


Cédula: 1090372551
Especialidad CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1033729101


Pagina 1/2
Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023

Pagina 2/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD SUR OCCIDENTE ESE
SUBREDSO ECOCARDIOGRAMA
FECHA DE FOLIO: 03/06/2023 11:22:06 a. m. N° FOLIO:5

DATOS DEL PACIENTE:


Nº HISTORIA CLINICA: 17056958 IDENTIFICACION: 17056958 EDAD: 82 Años / 8 Meses / 30
Días
NOMBRE PACIENTE: ALVARO VALBUENA DIAZ FECHA DE NACIMIENTO: 02/09/1940 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: BENEFICIARIO CATEGORIA A
ENTIDAD: EPS037 TIPO DE REGIMEN: Contributivo
DIRECCION: # SABE TELEFONO: 000000 PROCEDENCIA: BOGOTA

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8845773 FECHA DE INGRESO: 01/06/2023 01:30:54 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: NO REFIERE DIRECCION RESPONSABLE: # SABE TELEFONO RESPONSABLE:000000
AREA DE SERVICIO: KE10J02 - UCI ADULTOS OCCIDENTE DE CENTRO ATENCIÓN: BO35 - USS BOSA FECHA HC:
KENNEDY
ESTUDIO REALIZADO CON EQUIPO:
Con transductor multifrecuencia, equipo SONOS 5500, doble armónica, se realizó estudio en Modo M, 2D, Doppler pulsado, continuo y color, proyecciones
convencionales, subcostal y supraesternal:
TIPOS DE ECOCARDIOGRAMA:
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO
DESCRIPCION:
Aurícula 27-38 mm Pared septal 6-11 mm
izquierda
Raíz de aorta 3.4+/-0.3 Pared posterior 6-11 mm
Apertura aorta 16-24 mm Ventrículo derecho 19-28 mm
DFS Fracción eyección VI 55-65%
DFD 3.8-5.9 Volumen Fin de 56-105 Cm3
diástole VI
HALLAZGOS:

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE


DEPARTAMENTO DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS
METODOS NO INVASIVOS
INFORME DE ECOCARDIOGRAFIA MODO M-B DOPPLER COLOR

NOMBRE ALVARO VALBUENA DIAZ


CEDULA 17056958 EDAD 82 AÑOS
FECHA 02/06/2023 MUNICIPIO BOGOTA
UBICACION: REANIMACION ENTIDAD

MODO B. DOPPLER

ESTRUCTURA MEDIDA ESTRUCTURA MEDIDA


RAÍZ AORTICA 2.9 FRACCIÓN DE ACORTAMIENTO ---
APERTURA AORTICA 2.4 FRACCIÓN DE EYECCIÓN VI 48%

Profesional: BLANCO POBLADOR LUIS CARLOS


Cédula: 80794305
Especialidad CARDIOLOGIA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Pagina 3/2
Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023
AURÍCULA IZQUIERDA 3.4 VENTRÍCULO DERECHO 3.7
D. DIASTÓLICO 5.6 TAPSE 17
D. SISTÓLICO --- PSAP ---
SEPTUM 1.4 FRACCIÓN DE EYECCIÓN VD. ---
PARED POSTERIOR 1.3

CAVIDADES:
VENTRÍCULO IZQUIERDO: HIPERTROFIA CONCENTRICA LEVE, SIN TROMBOS EN SU INTERIOR, CONTRACTILIDAD GLOBAL Y SEGMENTARÍA CON
HIPOQUINESIA INFEROSEPTAL BASAL Y MEDIA, HIPOQUINESIA POSTERIOR BASAL. FUNCION SISTOLICA LEVEMENTE DISMINUIDA, FEVI
ESTIMADA DE 48%, DISFUNCIÓN DIASTÓLICA TIPO II.
VENTRÍCULO DERECHO: DE TAMAÑO Y MORFOLOGÍA NORMALES, SIN TROMBOS EN SU INTERIOR, CON FUNCIÓN SISTÓLICA CONSERVADA.
AURÍCULA IZQUIERDA: LEVEMENTE DILATADA, AREA DE 24 CM2, SIN TROMBOS EN SU INTERIOR
AURÍCULA DERECHA: LEVEMENTE DILATADA, AREA DE 23 CM2, SIN TROMBOS EN SU INTERIOR

SEPTUM INTERAURICULAR: INTEGRO.


SEPTUM INTERVENTRICULAR: INTEGRO.

VALVULAS
AÓRTICA: TRIVALVA, DE ASPECTO ESCLEORTICO LEVE, COAPTACIÓN ADECUADA, V/MÁX. 1.2 MT/SEG, GP 6.3 MMHG.
MITRAL: DE ASPECTO ESCLEROTICO LEVE, COAPTACIÓN INADECUADA. INSUFICIENCIA LEVE.
PULMONAR: NORMAL.
TRICÚSPIDE: INSUFICIENCIA TRIVIAL

ARCO AORTICO: NORMAL.


AORTA ABDOMINAL (TERCIO SUPERIOR). NORMAL (16MM).
PROYECCIONES ESPECIALES: NORMAL.
VENA CAVA INFERIOR: NORMAL (16MM), COLAPSO INSPIRATORIO CONSERVADO

INTERFASE PERICARDICA
DE ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL, NO SE APRECIAN COLECCIONES, O MASAS EN SU ESTRUCTURA.

IDX:
• VENTRICULO IZQUIERDO CON HIPERTROFIA CONCENTRICA LEVE, CON TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE LA CONTRACTILIDAD
DESCRITOS
• FUNCION SISTOLICA VENTRICULAR IZQUIERDA LEVEMENTE DISMINUIDA, FEVI 48% CON DISFUNCION DIASTOLICA TIPO II
• VENTRICULO DERECHO DE TAMAÑO NORMAL CON FUNCION SISTOLICA CONSERVADA
• LEVE DILATACION BIAURICULAR
• VALVULOESCLEROSIS MITROAORTICA LEVE CON INSUFICIENCIA MITRAL LEVE
• INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA TRIVIAL CON PROBABILIDAD BAJA PARA HIPERTENSION PULMONAR
• NO SE EVIDENCIAN TROMBOS, VEGETACIONES, MASAS O CORTOCIRCUITOS

DR. LUIS CARLOS BLANCO POBLADOR


MEDICO CARDIOLOGO
CC. 80794305
PL
CONCLUSIONES:
NOTA:

Profesional: BLANCO POBLADOR LUIS CARLOS


Cédula: 80794305
Especialidad CARDIOLOGIA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023
EVOLUCION CUIDADO CRITICO ADULTO Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 03/06/2023 12:22:03 p. m. N° FOLIO:6

DATOS DEL PACIENTE:


Nº HISTORIA CLINICA: 17056958 IDENTIFICACION: 17056958 EDAD: 82 Años / 8 Meses / 30
Días
NOMBRE PACIENTE: ALVARO VALBUENA DIAZ FECHA DE NACIMIENTO:02/09/1940 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: BENEFICIARIO CATEGORIA A
ENTIDAD: EPS NUEVA EPS TIPO DE REGIMEN: Contributivo
DIRECCION: # SABE TELEFONO: 000000 PROCEDENCIA: BOGOTA
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8845773 FECHA DE INGRESO: 01/06/2023 01:30:54 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: NO REFIERE DIRECCION RESPONSABLE: # SABE TELEFONO RESPONSABLE: 000000
Hora inicial de atencion:
Tipo de Servicio: INTENSIVO

DIAGNOSTICO MEDICO:
RONDA MEDICA DIA CUIDADOS INTENSIVOS
PACIENTE DE 82 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO

- SINDROME DOLOR TORACICO ESTUDIO


- ARRITMIA DE NOVO - BLOQUE AV DE SEGUNDO GRADO TIPO UNO
- HIPERTENSION ARTERIAL POR HISTORIA CLINICA
- DIABETES TIPO II DESCOMPENSADA
- HERNIAS UMBILICAL Y EPIGASTRICA
- DERMATITIS MINF
PROBLEMAS:
PROBLEMAS

- ALTO RIESGO DE ARRITMIA CARDIACA


- ALTO RIESGO COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
- PACIENTE COOMORBIDO
SOPORTES:
SOPORTE
- OXIGENO POR CANULA NASAL 2 LTM
- SIN SOPORTE PRESOR
- SIN SOPORTE INOTROPICO

SCORES
- APACHE II: 8 PUNTOS
VENTILACION MECANICA Y BALANCE DE LIQUIDOS
MODO: CN
PEEP
FIO2 FIO2 28%
ADM/S
ELIM/S
TOTAL GU 1.0 CC/KG/ HORAS
EXAMEN FISICO
FRACCION INSPIRADA DE OXIGENO: 24.0000 SATURACION DE OXIGENO% 90.0000 TENSION ARTERIAL: 100.0000 / 60.0000
TEMPERATURA: 36.000

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20.0000 INDICE DE MASA CORPORAL: 27.700 TENSION ARTERIAL MEDIA: 73.3000 RASS: 0.0000 GLASGOW 15.0000

FRECUENCIA CARDIACA: 80.0000 TALLA(CM) 152.0000 PESO ACTUAL: 64.000 PRESION VENOSA CENTRAL 0.0000
GESTION URINARIA: 0.0000

HA ESTADO HOSPITALIZADO DESCRIBA


ESCALA DEL DOLOR [ESCALA DEL DOLOR]
EXAMEN FISICO
PIEL Y FANERAS: MUCOSA ORAL HÚMEDA, SIN SECRECIONES, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS ROSADAS HIDRATADAS CABEZA CUELLO Y COLUMNA:
NORMOCÉFALO, CUERO CABELLUDO SIN LESIONES. CUELLO MÓVIL, SIN ADENOPATÍAS NI MASAS, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR, NO SOPLOS CAROTÍDEOS, TRÁQUEA CENTRAL.
CARDIOPULMONAR Y TÓRAX: TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS RESPIRATORIOS NO MOVILIZA SECRECIONES MURMULLO VESICULAR CON
AGREGADOS TIPO CREPITANTES BIBASALES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS BRADICARDICOS, NO SOPLOS, NI GALOPE POR S3 ABDOMEN: ABDOMEN SIN DOLOR A LA PALPACIÓN
SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL NO DATOS DE LÍQUIDO LIBRE NI DE CIRCULACIÓN
COLATERAL.GENITOURINARIO Y RECTAL: GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, PUNTOS PIELORRENOURETERALES NO DOLOROSOS, PERCUSIÓN LUMBAR NO
DOLOROSA.EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS SIN EDEMA, PULSOS CONSERVADOS CON BUENA AMPLITUD, ARCOS DE MOVIMIENTO CONSERVADOS, LLENADO CAPILAR 3
SEGNEUROLÓGICO Y MENTAL: CONSCIENTE ALERTA ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORREACTIVAS A LA LUZ. EN LAS 4 EXTREMIDADES
FUERZA 5/5 Y REFLEJOS PRESENTES, SENSIBILIDAD CONSERVADA, SIN SIGNOS MENÍNGEOS NI DE FOCALIZACIÓN, NO REFLEJOS PATOLÓGICOS.
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS:
GLICEMIA 103.0 BUN 13.9 CREATININA 1.10 SODIO 143.0 POTASIO 3.89 LEUCOS 6.47 , HB 15.6 HCTO 45.7 PLAQUETAS 176 NEUTROS 72.1, LINFOS 0.89 TROPONINA I < 0.1
ANALISIS Y JUSTIFICACION DE LA ESTANCIA:

Profesional: JORGE ALBERTO CARDENAS COLMENARES


Registro profesional: 1090372551
Especialidad : CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1033729101
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
PACIENTE DE 82 AÑOS DE EDAD EN ESTANCIA UCI INTERMEDIOS DADA NECESIDAD DE VIGILANCIA HEMODINAMICA EN CONTEXTO DOLOR TORAXICO EN ESTUDIO QUIEN CURSO
CON ARRITMIA DE NOVO TIPO BLOQUEO AV VARIABLE CON DELTA DE TROPONINAS NEGATIVOS QUIENES ANTE DOLOR TORAXICO Y FACTORES DE RIESGO SE COSIDERA
ESTUDIOS DE ESTRATIFICACION CORONARIO EN EL MOMENTO SIN REQUERIR APORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO CON SATO ADECUADO SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIO, NO HA REQUERIDO SOPORTE PRESOR CON TAM ADECUADO SIN SIGNOS DE BAJO GASTO CON VENTANAS DE PERFUSION CONSERVADO, SIN BAJO GASTO
DIURESIS ADECUADO SIN ALTERACIONES IONICAS, REACTANTES DE FASE AGUDA NO ACTIVOS, SIN INDICACION DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN EL MOMENTO DADA CLINICA
DESCRITA SE MANTENDRA EN MANEJO Y SOPORTE UCI.
PLAN DE TRATAMIENTO:
- HOSPITALIZACION UCI
- OXIGENO POR CANULA NASAL 2 LTM
- DIENTA HIPOSODICA E HIPOGLUCIDA AJUSTADA A REQUERIMIENTO CALORICO
- CABECERA 45 GRADOS
- LOSARTAN 50 MG VO CADA 12 HORAS
- ACIDO ACETIL SALICILICO 100 MG VO CADA DIA
- CLOPIDROGREL 75 MG VO CADA DIA D
- ENOXAPARINA 60 MG SC CADA 12 HORAS
- ATORVASTATINA 80 MG VO CADA DIA
- ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 8 HORAS
- INSULINA LISPRO 5 UI PREPRANDIAL
- INSULINO GLARGINA 10 UI SC CADA NOCHE
- PREVENCION DE CAIDAS
- CUIDADOS PROPIOS DE PACIENTE CRITICO

PENDIENTE
- PENDIENTE REMISION A UCI CORONARIA
- SS PARACLINICOS DE SEGUIMIENTO
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0.0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO

[Tipo de Aislamiento o Usuario Protegido]

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO

CUAL

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA

POR QUE

CUAL

REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE.

Profesional: JORGE ALBERTO CARDENAS COLMENARES


Registro profesional: 1090372551
Especialidad : CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1033729101
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
DIAGNOSTICOS :
Código Nombre Tipo Principal

I219 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION Presuntivo True
Observaciones:

Profesional: JORGE ALBERTO CARDENAS COLMENARES


Registro profesional: 1090372551
Especialidad : CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1033729101
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]

También podría gustarte