Alvaro
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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD
SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 02/06/2023 09:31:31 p. m. N° FOLIO:1
DATOS DEL PACIENTE:
Nº HISTORIA CLINICA: 17056958 IDENTIFICACION: 17056958 EDAD: 82 Años / 8 Meses / 30
Días
NOMBRE PACIENTE: ALVARO VALBUENA DIAZ FECHA DE NACIMIENTO: 02/09/1940 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: BENEFICIARIO CATEGORIA A
ENTIDAD: EPS037 TIPO DE REGIMEN: Contributivo
DIRECCION: # SABE TELEFONO: 000000 PROCEDENCIA: BOGOTA
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8845773 FECHA DE INGRESO: 01/06/2023 01:30:54 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: NO REFIERE DIRECCION RESPONSABLE: # SABE TELEFONO RESPONSABLE:000000
DATOS DEL PACIENTE
OCUPACION CESANTE ORIENTACION SEXUAL HETEROSEXUAL
ESCOLARIDAD 3- Básica Secundaria ÉTNIA 6- Ninguno de los Anteriores RELIGION 1- Cristianismo
MOTIVO DE CONSULTA
""PATE REMITIDO DE REANIMACION
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENBTE AMSCULINO DE 83 AÑOS CUIN CUADRO DE COMIENZO INSIDIOSODE 6 H DE EVOLUCION DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Y DOLOR
TORACICO ATIPICO , DIABETICO HIPERTENSO OBESO QUIEN PRESWENTO ARRITMIA DE NOVO TIPO BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
INGRESO A UCI ADULTOS Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023
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SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 02/06/2023 09:31:31 p. m. N° FOLIO:1
YA
CUAL
POR QUE
CUAL
REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023
SUBREDSO NOTA ACLARATORIA Pagina 1/1
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SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 02/06/2023 09:32:51 p. m. N° FOLIO:2
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
1 CLORURO DE SODIO (SOLUCION SALINA NORMAL) 0.9% X 500 ML 60 CC HORA
SOLUCION INYECTABLE BOLSA
1 ACETIL SALICILICO ACIDO 100MG TABLETA 100MG VO DIA
1 CLOPIDOGREL 75MG TABLETA 75MG VO DIA
4 ATORVASTATINA 20 MG TABLETA 80MG VO DIA
2 ENOXAPARINA 60MG/0.6ML INYECCION SUBCUTANEA JERINGA X 0.6ML 60MG SC CADA 12 HORAS
8 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 1 GRAMO VO CADA 6 HORAS
1 INSULINA GLARGINA (LANTUS) 100UI/ML/10 ML SUSPENSION INYECTABLE 10UDN NOCHE
VIAL X10 ML DE INSULINA GLARGINA
1 INSULINA LISPRO 100UI/ML/10 ML SOLUCION INYECTABLE 5UND PREPRANDIALES
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
TROPONINA I CUALITATIVA 1
GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 1 NINGUNA
ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD 1 NINGUNA
HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1 NINGUNA
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
NITROGENO UREICO 1 NINGUNA
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación:
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Pedir Cita: Días Cita con: Sitio:
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
9 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
10 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
11 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
12 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
13 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
14 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
15 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
16 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
17 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
18 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
19 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
20 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
21 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
22 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
23 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
6 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0000 0.0000
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Fecha Impresión : sábado, 03 junio 2023 Pagina 2/2
ESCALA DE GLASGOW DIAMETRO PUPILAR PULSOS:
Apertura Ocular:
Respuesta Motora: DIAMETRO PUPILAR
Respuesta Verbal: MSD
MSI
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS FUERZA MUSCULAR MID
PLEJIA MII
PARESIA
MANOPLEJIA CLASIFICACION PUNTAJE
HEMIPLEJIA APACHE II 0.0000
CONSENTIMIENTO INFORMADO HEMIPARESIA TISS M 0.0000
Autorizado: CUADRIPLEJIA TISS T 0.0000
Fecha CUADRIPARESIA TISS N 0.0000
V E N T I L A T O R I O
HORA OXIGENO MODO VT-1 VT-E PEEP S.P PIM FIO2 FP IMV O VI VE I.E FLUJO DIST E/D PLA P.PL PMVA RVA PH PCO2 PO2 HCO3 BE H SAT SaO SvO EXTO EXTC IDO2 IVO2 D(a-v) Qs/Qt PaO2/ la/A D(A- OXID
TERAPIA HZ ENSI TEA ATE OXI 2 2 O O2 flo2 a) O
NITRI
B W AW MET CO
TOT N° 0.0000 TNT N° 0.0000 Traqueostomia N° 0.0000 Presion Naumotaponador 0.0000 mm hg Dias Ventilador 0.0000 Referencia Comisura 0.0000 cm
Profesional que registra: BAUTISTA OVIEDO DONALDO Cédula: 1015399949 Tipo Medico: Enfermera
ID Dosis/cc
soluciones endovenosas Hora Dosis/cc Hora Reajuste Dosis ID Eliminados
1
1 SOLUCION SALINA NORMAL 0.9% 2
60 3
2 4
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL ADMINISTRADO 6 HORAS TOTAL ELIMINADO 6 HORAS BALANCE 6 HORAS G.U 6 HORAS CC/K/H
TOTAL ADMINISTRADO 12 HORAS TOTAL ELIMINADOS 12 HORAS BALANCE 12 HORAS G.U 12 HORAS CC/K/H
TOTAL ADMINISTRADOS 24 HORAS TOTAL ELIMINADOS 24 HORAS BALANCE 24 HORAS G.U 24 HORAS CC/K/H
BALANCE PREVIO DIETA False ENTERAL PARENTERAL CC/24 HORAS
BALANCE ACUMULADO MEZCLA DEP N°
Usuario: 1033729101
Profesional: BAUTISTA OVIEDO DONALDO Nombre reporte : HCRPHistoBase
Cédula: 1015399949
Tipo Medico: Enfermera
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023
SUBREDSO NOTA ACLARATORIA Pagina 1/1
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SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 03/06/2023 08:35:29 a. m. N° FOLIO:4
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
2 LOSARTAN 50 MG TABLETA 50 MG VO CADA 12 HORAS
1 ACETIL SALICILICO ACIDO 100MG TABLETA 100MG VO DIA
1 CLOPIDOGREL 75MG TABLETA 75MG VO DIA
3 CLORURO DE SODIO (SOLUCION SALINA NORMAL) 0.9% X 500 ML 60 CC HORA
SOLUCION INYECTABLE BOLSA
2 ENOXAPARINA 60MG/0.6ML INYECCION SUBCUTANEA JERINGA X 0.6ML 60MG SC CADA 12 HORAS
8 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 1 GRAMO VO CADA 6 HORAS
4 ATORVASTATINA 20 MG TABLETA 80MG VO DIA
8 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 1 GRAMO VO CADA 6 HORAS
1 INSULINA LISPRO 100UI/ML/10 ML SOLUCION INYECTABLE 5UND PREPRANDIALES
1 INSULINA GLARGINA (LANTUS) 100UI/ML/10 ML SUSPENSION INYECTABLE 10UDN NOCHE
VIAL X10 ML DE INSULINA GLARGINA
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
CLORO 1
GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 1 NINGUNA
HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1 NINGUNA
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
CALCIO AUTOMATIZADO 1 NINGUNA
SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
NITROGENO UREICO 1 NINGUNA
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación:
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Pedir Cita: Días Cita con: Sitio:
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SALUD SUR OCCIDENTE ESE
SUBREDSO ECOCARDIOGRAMA
FECHA DE FOLIO: 03/06/2023 11:22:06 a. m. N° FOLIO:5
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8845773 FECHA DE INGRESO: 01/06/2023 01:30:54 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: NO REFIERE DIRECCION RESPONSABLE: # SABE TELEFONO RESPONSABLE:000000
AREA DE SERVICIO: KE10J02 - UCI ADULTOS OCCIDENTE DE CENTRO ATENCIÓN: BO35 - USS BOSA FECHA HC:
KENNEDY
ESTUDIO REALIZADO CON EQUIPO:
Con transductor multifrecuencia, equipo SONOS 5500, doble armónica, se realizó estudio en Modo M, 2D, Doppler pulsado, continuo y color, proyecciones
convencionales, subcostal y supraesternal:
TIPOS DE ECOCARDIOGRAMA:
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO
DESCRIPCION:
Aurícula 27-38 mm Pared septal 6-11 mm
izquierda
Raíz de aorta 3.4+/-0.3 Pared posterior 6-11 mm
Apertura aorta 16-24 mm Ventrículo derecho 19-28 mm
DFS Fracción eyección VI 55-65%
DFD 3.8-5.9 Volumen Fin de 56-105 Cm3
diástole VI
HALLAZGOS:
MODO B. DOPPLER
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
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Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023
AURÍCULA IZQUIERDA 3.4 VENTRÍCULO DERECHO 3.7
D. DIASTÓLICO 5.6 TAPSE 17
D. SISTÓLICO --- PSAP ---
SEPTUM 1.4 FRACCIÓN DE EYECCIÓN VD. ---
PARED POSTERIOR 1.3
CAVIDADES:
VENTRÍCULO IZQUIERDO: HIPERTROFIA CONCENTRICA LEVE, SIN TROMBOS EN SU INTERIOR, CONTRACTILIDAD GLOBAL Y SEGMENTARÍA CON
HIPOQUINESIA INFEROSEPTAL BASAL Y MEDIA, HIPOQUINESIA POSTERIOR BASAL. FUNCION SISTOLICA LEVEMENTE DISMINUIDA, FEVI
ESTIMADA DE 48%, DISFUNCIÓN DIASTÓLICA TIPO II.
VENTRÍCULO DERECHO: DE TAMAÑO Y MORFOLOGÍA NORMALES, SIN TROMBOS EN SU INTERIOR, CON FUNCIÓN SISTÓLICA CONSERVADA.
AURÍCULA IZQUIERDA: LEVEMENTE DILATADA, AREA DE 24 CM2, SIN TROMBOS EN SU INTERIOR
AURÍCULA DERECHA: LEVEMENTE DILATADA, AREA DE 23 CM2, SIN TROMBOS EN SU INTERIOR
VALVULAS
AÓRTICA: TRIVALVA, DE ASPECTO ESCLEORTICO LEVE, COAPTACIÓN ADECUADA, V/MÁX. 1.2 MT/SEG, GP 6.3 MMHG.
MITRAL: DE ASPECTO ESCLEROTICO LEVE, COAPTACIÓN INADECUADA. INSUFICIENCIA LEVE.
PULMONAR: NORMAL.
TRICÚSPIDE: INSUFICIENCIA TRIVIAL
INTERFASE PERICARDICA
DE ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL, NO SE APRECIAN COLECCIONES, O MASAS EN SU ESTRUCTURA.
IDX:
• VENTRICULO IZQUIERDO CON HIPERTROFIA CONCENTRICA LEVE, CON TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE LA CONTRACTILIDAD
DESCRITOS
• FUNCION SISTOLICA VENTRICULAR IZQUIERDA LEVEMENTE DISMINUIDA, FEVI 48% CON DISFUNCION DIASTOLICA TIPO II
• VENTRICULO DERECHO DE TAMAÑO NORMAL CON FUNCION SISTOLICA CONSERVADA
• LEVE DILATACION BIAURICULAR
• VALVULOESCLEROSIS MITROAORTICA LEVE CON INSUFICIENCIA MITRAL LEVE
• INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA TRIVIAL CON PROBABILIDAD BAJA PARA HIPERTENSION PULMONAR
• NO SE EVIDENCIAN TROMBOS, VEGETACIONES, MASAS O CORTOCIRCUITOS
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023
EVOLUCION CUIDADO CRITICO ADULTO Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 03/06/2023 12:22:03 p. m. N° FOLIO:6
DIAGNOSTICO MEDICO:
RONDA MEDICA DIA CUIDADOS INTENSIVOS
PACIENTE DE 82 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO
SCORES
- APACHE II: 8 PUNTOS
VENTILACION MECANICA Y BALANCE DE LIQUIDOS
MODO: CN
PEEP
FIO2 FIO2 28%
ADM/S
ELIM/S
TOTAL GU 1.0 CC/KG/ HORAS
EXAMEN FISICO
FRACCION INSPIRADA DE OXIGENO: 24.0000 SATURACION DE OXIGENO% 90.0000 TENSION ARTERIAL: 100.0000 / 60.0000
TEMPERATURA: 36.000
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20.0000 INDICE DE MASA CORPORAL: 27.700 TENSION ARTERIAL MEDIA: 73.3000 RASS: 0.0000 GLASGOW 15.0000
FRECUENCIA CARDIACA: 80.0000 TALLA(CM) 152.0000 PESO ACTUAL: 64.000 PRESION VENOSA CENTRAL 0.0000
GESTION URINARIA: 0.0000
PENDIENTE
- PENDIENTE REMISION A UCI CORONARIA
- SS PARACLINICOS DE SEGUIMIENTO
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0.0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio
CUAL
POR QUE
CUAL
REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE.
I219 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION Presuntivo True
Observaciones: