Eicr I 2021
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Nódulos y masas
Bismuto-2021
Relleno alveolar Rx que muestra una condensación que no permite ver
la masa pulmonar y hemidiafragma izquierdo.
Las sombras se deben al reemplazo de aire por
trasudado, exudado, tejido neoplásico, detritus
celulares entre otros, dando una opacidad de
extensión variable, apareciendo la sombra acinar.
Rx donde en vez de ver un pulmón normal y oscuro
se ve difuso. Son sombra acinares, distribuidos por
todo el pulmón, siendo más blanco. No está aireando
bien la sangre, teniendo baja ventilación.
Infiltrado
Opacidad pulmonar mal definida que no desplaza ni
destruye la arquitectura pulmonar. No se aconseja el
uso de este término, sino el mejor término más
adecuado es opacidad con su localización,
dimensiones y definición. Debe ser descriptivo.
Opacidad
Imágenes intersticiales
Proyección radiológica de una estructura que atenúa
los rayos X (absorbe más) con mayor eficacia que los - Patrón nodular: Colección de opacidades
elementos vecinos. Usualmente este término se usa redondeadas independientes de tamaño uniforme y
para designar líquidos y tejidos cuya atenuación es distribución generalizada. Tamaño mayor a 2mm.
mayor que la del pulmón normal. - Patrón miliar: Colección de opacidades
Esta Rx presenta mejor ventilación, tiene mejor redondeadas de menos de 2mm de tamaño uniforme
contraste de aire y corazón. y distribución generalizada. Sus sinónimos son
micronodular y nodulillar.
- Patrón lineal: Colección de opacidades
longitudinales de espesor uniforme.
- Patrón reticular: Colección de opacidades lineales
que en conjunto producen el aspecto de una red. Sus
atributos es que son finos, medianos y gruesos que
forman un aspecto de red.
- Panal de abejas: Es reticular grueso con espacios
aéreos de 5 a 10mm de diámetro con paredes de 2 a
3mm de espesor. Este hallazgo indica la presencia de
un estadio terminal, aunque actualmente se
denomina estadio grave. Se aprecia en persona con
Condensación PaFi bajas con poco intercambio gaseoso, siendo
Unión de sombras acinares que resulta en una sinónimos de neumonías.
opacidad pulmonar esencialmente homogénea que No se debe hablar de diagnóstico, pero cuando se
borra los vasos sanguíneos sin producir pérdida de describe la imagen en presencia de panal de abejas, lo
volumen (el mediastino no está desviado hacia la más probable es que estamos frente a una patología
dirección de la condensación). Puede presentar o no grave.
broncograma aéreo.
- Masa: Lesión pulmonar o pleurales aisladas con más
de 3cm de diámetro.
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Otras alteraciones
- Bulas: Área radiolúcida delimitada y avascular con
una pared de menos de 1mm de espesor.
- Cavidad: Espacio radiolúcido con una pared de más
de un 1mm de espesor y contorno irregular.
- Neumatocele: Espacio de pared delgada asociada a
una neumonía aguda (más frecuente en
estafilocócica) usualmente transitorio.
En paso de pensar en un caso de bula, hay una gran
cavidad sin intercambio gaseoso.
En la Rx se puede ver el bronquio permeable (se ve
Cavidad más oscuro) entre una gran opacidad por una
Presente en niveles hidroaéreos, donde en el pulmón condensación.
derecho hay un gran “huevo”, el cual por dentro tiene
líquido. Se sabe que es líquido porque tiene un nivel
hidroaéreo y es recto.
Bajo el diafragma en la Rx derecha se encuentra la
burbuja gástrica.
Otros conceptos
- Línea: Opacidad longitudinal de menos de 2mm de
ancho.
Neumatocele
Al final del bronquio se ve una gran cavidad. En la Rx
se ve niveles hidroaéreos.
Broncograma aéreo
Debe haber una condensación (pulmón blanco) pero
habrá bronquios permeables. Es importante ver esto
porque se puede vías bronquios permeables para
ayudar al pulmón para que se re expanda y empiece
a limpiar. Si no se ve es complejo de volver a abrirlo, Se deben usar herramientas digitales para hacer
trabajando mediante kinesiterapia respiratoria. mediciones de las Rx para poder determinar el
problema.
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Síndromes radiológicos básicos Rx donde se ve detrás el espacio retroesternal una
hiperinsuflación por el aumento de la zona aireada.
Signos de hiperinsuflación
Se ve en personas con patologías crónicas donde los
pulmones se ven más oscuros porque tienen mayor
retención de aire al no poder movilizarlo. La relación
inspiración/espiración es de 1/3 o 1/4.
Los ángulos costofrénicos estarán más abiertos,
incluso se pueden producir hernias pulmonares para
compensar los procesos crónicos, siendo largos. El
efecto Mach es evidente.
En el pulmón derecho el borde del corazón tiene un
borde oscuro, como si hubiesen dibujado una línea
(Mach positivo). El número de espacios intercostales
anteriores y posteriores están aumentados, incluso se
ven más horizontales.
Atelectasia
- Por absorción: Hay un tapón, y como no llega el aire
se absorbe y sigue intercambiando el alveolo hasta
que se acaba el aire, generando atelectasia.
- Adhesiva
- Por compresión: Hay algún elemento que comprime
los alveolos y genera atelectasia.
- Por cicatrización: Se ve en procesos agudos que se
convierten en crónicos vistos en infantes.
En una atelectasia cambia el color del pulmón.
Además presenta signos directos e indirectos:
Otros signos de hiperinsuflación son pulmones más
oscuros, canal retroesternal oscuro y ángulo - Signos directos: Hay desplazamiento de las cisuras
costofrénico posterior abierto, siendo el normal interlobulares hacia la atelectasia y un aumento local
agudo por lateral por un diafragma plano. de la densidad, generando una opacidad.
Esto tracciona hacia si el resto de los tejidos, y cuando
es muy fuerte el mediastino igual se tracción.
- Signos indirectos: Elevación de hemidiafragma por
una atelectasia basal, desplazamiento del mediastino
(movimiento de la tráquea y corazón hacia la
atelectasia), hiperinsuflación compensatoria (los
lóbulos superiores se hernian o desplazan hacia el
lado contrario), desplazamiento de los hilios (va
siempre hacia la atelectasia), aproximación de las
costillas y ausencia de broncografía aérea.
Si la persona está recostada, habrá una aproximación
de las costillas y al tener una atelectasia severa, el
hemitórax afectado estará más deprimido a
comparación del lado contrario.
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Atelectasia lóbulo superior derecho
Se debe mencionar el pulmón y que segmento es el
dañado. Una zona más densa se verá más blanca en
estas fotografías porque tiene las polaridades
invertidas.
Si se toma una Rx lateral tendrá una forma más en
cuña hacia abajo.
En lateral se ve que está hacia atrás la atelectasia, La condensación tipo atelectasia es del lóbulo
donde se apoya en el tórax. El pulmón estará mucho superior derecho, diferenciando los lóbulos. Esto se
más comprimido, y por ello se debe buscar como comprueba con una Rx lateral, indicando que llega
volver a expandir el pulmón mediante posiciones el hasta el hilio. El borde no está muy diferenciado, y se
pulmón afectado. debe ver bien eso.
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Bronquiectasias quísticas
Llevan mucho tiempo lo cual se muestra por los
agujeros grandes.
Bronquiectasias
Corresponden a imágenes radiolúcidas de 1 a 2cm
agrupadas en las regiones peri hiliares, pudiendo
presentar pequeñas cantidades de líquido que se
pueden ver como una imagen radiopaca semilunar Derrame pleural
porque hay un nivel hidroaéreo que generan una Hay presencia de líquido en la pleura, y al tapar un
concavidad superior. poco el pulmón se genera la curva de Damoiseau. El
Estas personas son crónicas las cuales presentan derrame pleural del campo izquierdo borra el seno
secreciones abundantes. costofrénico, y se ve la imagen curva de ese ángulo
inferior del pulmón. La punta del corazón no se logra
apreciar porque hay densidades similares.
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Enfisema pulmonar
Las costillas están mucho más separadas y presentan
pulmones más largos. En este caso es tal el enfisema
pulmonar izquierdo que rechaza el mediastino hacia
el lado derecho, mostrándose en la tráquea.
Al estar comprimiendo el corazón, se ve más alargado
hacia abajo.
Consolidación
Opacidad homogénea que borra los vasos sanguíneos
sin producir pérdida de volumen pulmonar con o sin
broncograma aéreo. Reemplaza el aire por agua,
sangre o células.
- Inspirada: Se ven 6 arcos costales anteriores, tráquea
Radiológicamente puede ser lobar o segmentario,
recta desviada un poco hacia la derecha y más ancha.
parcheado, tipo masa y/o difusas.
Si está bien inspirada hay presencia de trama
broncovascular o vasos sanguíneos. Consolidación lobar o segmentaria
Consolidación por condensación por presencia de
opacidad, sin presencia de broncograma.
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Consolidación parcheada Infiltrado
Las neumonías de los infantes son intersticiales y Opacidad pulmonar tipo intersticial que no desplaza
paramediales. En la Rx hay signo de la silueta por la o destruye la arquitectura pulmonar. Se dice que hay
consolidación parcheada porque borra la silueta un infiltrado en el lóbulo superior izquierdo por
cardiaca. ejemplo.
Se prefiere usar el término opacidad con sus atributos
de localización, dimensiones y definición.
Compromiso intersticial
Puede ocurrir un poco de edema o compromiso
intersticial inflamatorio.
En la borrosidad de vasos hay múltiples elementos
densos, explicándose como compromiso intersticial
con borrosidad vascular. Se ven los bronquios y se Esquema
dibujan las vías aéreas, simulando bronquiectasias 1 corresponde a vías aéreas, 2 espacios alveolares y 3
pero son solo compromiso intersticial. intersticios. Cuando hay compromiso de la parte
Las estructuras, tal como vainas, son invadidas por aérea es intersticial.
otros elementos que no es agua sino elementos
fibróticos, tal como fibroblastos, engrosando la zona.
No hay broncograma aéreo en la imagen sino hay
engrosamiento de las paredes bronquiales. Todo esto
es posterior del corazón y porque atraviesan el
diafragma.
Infecciones virales
Se caracteriza por lesiones peribroncovasculares,
mostrando mucho intersticio y pocos alveolos. Las
imágenes borrosas son el compromiso, denominado
infiltrado.
Patrón alveolar
Sustitución de aire alveolar por sustancias densas tal
como agua, sangre, pus entre otras. Tiene ciertas
características, tal como distribución lobar o
Rx curva y asimétrica, donde el incremento del
segmentaria, aspecto algodonoso en caso de afectar
infiltrado de los ápices es mayor. Presenta además
acinos, aparición y desaparición rápida y signo de
opacidad, broncograma retrocárdico, infiltrado y
silueta cardiaca para localizar la ubicación.
quizá atelectasia condensante.
Este compromiso presenta broncograma aéreo,
Los infantes/lactantes tienen mucho compromiso
donde se ven las ramificaciones bronquiales las
paramedial, estando al lado o detrás del corazón.
cuales normalmente no se ven.
Usualmente se ven los vasos sanguíneos, pero los
bronquios se verán cuando hay condensación o
consolidación tipo masa.
En todo tipo de imagenología todo el lado izquierdo
es realmente el lado derecho.
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Neumonía intersticial y atelectasia Bronquiolitis
Infante donde presenta signo de la silueta, teniendo Compromiso de bronquiolos, los cuales son la región
compromiso anterior que corresponde al lóbulo de conducción donde no hay cartílago. Se mantienen
medio. Hay neumonía con pérdida de volumen del abiertos gracias al volumen y surfactante de los
hemitórax derecho, aumento de la densidad de la alveolos.
base y borramiento de la silueta cardiaca con afección
Cuando hay inflamación se produce edema, siendo
tipo intersticial. Tiene opacidad más broncograma y
característico tener un bajo nivel de contención por
borramiento.
poco cartílago, siendo de bajo diámetro. Una
La atelectasia en el plano coronal se verá grande y en bronquiolitis produce cierre de los bronquiolos,
el plano lateral será una imagen similar a una banda. reducción del lumen e hiperinsuflación de tipo
valvular, teniendo una gran insuflación pulmonar.
La hiperinsuflación tipo valvular es cuando se tapa
moderadamente la vía aérea. El aire puede entrar, y
cuando pasa se ensancha, pero cuando sale se reduce
el lumen y el tapón reduce la salida pero no la
entrada, por ello es valvular.
Sucede por baja de pH porque disminuye el Si el pH y bicarbonato está disminuido, el CO2 quiere
bicarbonato. Sucede porque hay exceso de ion H+, que el pH suba, disminuyendo el resto, siendo una
intoxicándome con sustancias cuyo metabolismo alteración descompensada.
produce muchos ácidos, pérdida excesiva de Ejemplos
bicarbonato por vía digestiva o urinaria, o déficit en
la eliminación de ácidos fijos por insuficiencia renal. Lactante con síndrome bronquial obstructivo,
teniendo origen de tipo respiratorio
- Signos y síntomas: Nauseas, diarrea, aumento de
ventilación con labios fruncidos, obnubilación - pH: 7.31
progresiva o nada. - PCO2: 48mmHg
- Mecanismos compensatorios: Tampones - PO2: 76mmHg
extracelulares, estimulación de centros respiratorios y
tamponamiento intracelular. - HCO3: 28mEq/L
- Capacidad vital forzada o CVF: Volumen de aire La periodicidad del control de calidad de los
desplazado entre una inspiración y espiración espirómetros depende de ciertas variables, tal como
máxima. Representa el tamaño del pulmón a medir tipo de espirómetro y actualización de variables
en espirometría. ambientales (temperatura, humedad y presión
barométrica antes de cada calibración), siendo esto
- Volumen espiratorio forzado al primer segundo o fundamental para obtener valores confiables de
VEF1: Volumen de aire que la persona moviliza interpretar.
luego de una espiración máxima, y el espirómetro
puede ver cuanto volumen sale o se expulsa en el El control diario de la calibración se realiza con una
primer segundo. jeringa de 3 litros que debe estar a la misma humedad
y temperatura que el espirómetro.
Relación VEF1/CVF
Indicaciones
Es cuanto aire la persona exhala en el primer segundo
en relación con el aire exhalado, representando la - Diagnósticas: Permite evaluar síntomas, signos o
facilidad que tienen los bronquios con respecto a un exámenes de laboratorio alterados en relación con
diámetro para que el aire fluya al exterior, siendo útil patologías respiratorias, valora el impacto de
para determinar tipo de enfermedad u orientar la enfermedades respiratorias o extrarrespiratorias
posible enfermedad. sobre la función pulmonar, estudiar a personas con
riesgo de deteriorar su función pulmonar
Si la enfermedad se mantiene normal la persona (fumadores) y evaluación de riesgo quirúrgico.
puede no tener un componente obstructivo en el
examen, pero si la relación está bajo de los valores de - De control o seguimiento de enfermedad: Control de
referencia (0.8), la persona está en una condición de enfermedades que afectan función pulmonar,
un síndrome obstructivo, tal como asma bronquial. personas expuestas a agentes nocivos para el sistema
respiratorio, reacciones adversas a drogas con
toxicidad pulmonar, evaluación de respuesta frente a
intervenciones terapéuticas y evaluación de persona
con patologías respiratorias en programas de
rehabilitación.
- Laborales e incapacidad: Permite evaluar el estado
funcional respiratorio para desempeñar actividades
Consideraciones generales laborales específicas.
Se debe tener un espacio físico adecuado con mínimo - Epidemiológicas: Investigación clínico-
2x3 metros, con equipos para medir talla, peso, epidemiológica y derivación de ecuaciones de
temperatura ambiental, presión atmosférica y referencia.
humedad relativa. Además debe haber personal
calificado en el informe, interpretación y supervisión - Preventivas: Espirometría anual en persona
correcta del exámen. expuestas a riesgos inhalatorios, tal como tabaco.
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Contraindicaciones absolutas - Maniobra abierta: Se usa cuando no hay presencia
de los filtros adecuados. Se toma aire del ambiente, se
Inestabilidad hemodinámica, angina inestable o
coloca el neurotacómetro y hace la espiración
infarto al miocardio reciente (menos de un mes),
forzada.
neumotórax reciente (menos de 2 semanas), crisis de
HTA, embolia pulmonar hasta adecuada Fases de ejecución de espirometría con CVF
anticoagulación, aneurisma aórtico de gran tamaño, (maniobra cerrada)
aneurisma cerebral complicado, desprendimiento de
Persona con neurotacómetro en boca realiza dos a tres
retina reciente (1 mes) y síndrome de hipertensión
inspiraciones a volumen corriente, luego se solicita
endocraneana.
una inspiración profunda máxima y después de 2
Contraindicaciones relativas segundos debe exhalar de la forma más rápida, fuerte
y largo posible.
- Condiciones que limitan la realización de técnica
adecuada: Falta de comprensión o colaboración con La exhalación debe mantenerse hasta que en la curva
el exámen, dolor torácico o abdominal, problemas volumen/tiempo logre una meseta o plateau de al
bucodentales o faciales, incontinencia urinaria de menos un segundo, revelando que la persona no
esfuerzo e hipoacusia. exhala un volumen que el espirómetro pueda medir.
- Condiciones de seguridad: Cirugía torácica reciente, Al ser una maniobra cerrada debe realizar con el
cerebral u otorrinolaringológica reciente, cirugía neurotacómetro dentro de la boca una inspiración
ocular de glaucoma o vitrectomía reciente (2 meses), máxima y profunda, terminando la maniobra
cirugía de cataras y queratotomía (3 meses), espirométrica.
aneurisma aórtico no complicado, aneurisma cerebral
no complicado, hemoptisis reciente y embarazo.
- Complicaciones de espirometría: Son infrecuentes,
tal como acceso de tos, broncoespasmo, mareo,
incontinencia urinaria, aumento de presión
intracraneal, o muy infrecuentes tal como síncope.
La persona que realiza la prueba y ve una
complicación, se debe detener la prueba,
recomendando en realizarlo otro día.
Suspensión de fármacos broncodilatadores
Los beta-2 adrenérgicos de acción corta tal como
salbutamol se debe suspender entre a 4 y 8 horas
previo a la prueba. Los corticoides inhalados no
deben ser suspendidos cuando se realiza una
espirometría.
Prueba broncodilatadora
Después de tener una buena espirometría basal se
debe realizar la prueba broncodilatadora post
espirometría basal, buscando evaluar el cambio
significativo de un broncodilatador con aerocámara.
Se evalúan los parámetros de VEF1 y CVF
Determinar patrón obstructivo comparados en basal y post broncodilatador.
Se aprecia la curva espiratoria de la curva La técnica inicia con espirometría basal, aplican 400µg
flujo/volumen, y fisiopatológicamente indica de salbutamol con aerocámara (4 inhalaciones o puff)
reducción del flujo aéreo por aumento de resistencia tanto en infantes como en adultos, y se esperan 15
de las vías aéreas tal como por asma o EPOC, o por minutos para ver el efecto deseado.
disminución de la retracción elástica del parénquima
pulmonar por un enfisema. Evaluación de resultados
Está disminuido en este caso la relación VEF1/CVF. - Sin cambios significativos: El diámetro de la vía
aérea no cambia con el efecto broncodilatador.
- Cambio significativo: El valor basal, VEF1 o CVF
aumentó mínimo 12% del valor obtenido en la prueba
basal, y al mismo tiempo hay un aumento del
volumen en un 200ml mínimo. En infantes se
considera una de las dos opciones, no las dos a la vez.
El cambio significativo puede o no normalizar los
valores basales alterados, alcanzando valores de
Sospecha de patrón restrictivo referencia. Esto también se debe interpretar e
Hay reducción de la capacidad pulmonar total, por informar.
alteraciones del parénquima como fibrosis pulmonar, Puede producirse que el efecto broncodilatador
por tórax tal como rigidez o deformidades, o por mejora tanto los valores basales alterados que llegó al
debilidad de los músculos respiratorios. nivel de inferioridad normal, normalizando el valor o
Se puede sospechar cuando la relación VEF1/CVF parámetro alterado en basal, siendo el concepto de
aparece normal pero la CVF está disminuida. reversibilidad.
Condiciones de oxigenoterapia
Requiere indicación médica porque es un
medicamento, su uso debe ser limitado al mínimo de
tiempo posible porque se liberan radicales libres, se
requieren de dispositivos adecuados o para cada
necesidad, y se debe registrar y evaluar los
resultados, donde si se entregan 2 litros de oxígeno se
debe ver la saturación y clínica tendrá la persona.
Terapéutica con oxígeno
Se usa el oxígeno para corregir la hipoxia alveolar o
hipoxemia arterial. El cuerpo humano tiene una
reserva de 1.5L.
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Precauciones y complicaciones Hay baja concentración de oxígeno a nivel alveolar o
lecho vascular en tejidos. En caso de ser baja de
- PaO2 mayor a 60mmHg: Puede deprimir el estímulo
oxígeno en sangre es hipoxemia pero si es en tejido es
ventilatorio en personas con hipercapnia crónica,
hipoxia.
persona que retienen CO2 porque no lo pueden
eliminar. Como se produce el oxígeno
Si se administra oxígeno suplementario a estas A nivel industrial se produce por una técnica llamada
personas, el mecanismo de control de regulación de destilación fraccionada del aire, la cual consiste en
ventilación será inhibidos. que se toma aire del ambiente, se purifica y se
convierte en aire seco. Luego, este aire se comprime y
- FiO2 mayor a 0.5: Puede causar atelectasias,
enfría a diferentes temperaturas (-193°C) para extraer
toxicidad por oxígeno, depresión ciliar y/o
los diferentes gases del aire.
leucocitaria. En el alveolo, usualmente hay nitrógeno,
y cuando se inyecta oxígeno puro se barre el El aire en estado líquido se separan los componentes
nitrógeno alveolar (da estabilidad al alveolo), y el que están en el aire ambiental, siendo la destilación,
oxígeno se absorbe a nivel alveolar, perdiendo obteniendo un oxígeno de alta pureza con un 99.5%.
volumen y se genera un colapso de colapso.
Este método asegura una eficiente obtención de gases
- PaO2 mayor a 80mmHg: Puede generar retinopatía de alta pureza.
en un neonato prematuro que requieren ventilación
Como se almacena el oxígeno
mecánica.
El oxígeno se almacena en cilindros en su estado
Control de ventilación
gaseoso y en termos criogénicos cuando es oxígeno
Los centros respiratorios están a nivel de la líquido. El sistema que se puede elegir depende del
protuberancia del bulbo, recibiendo aferencias de la consumo que tenga la persona, clínica u hospital. En
región dorsal (impulso inspiratorio), ventral (cambio caso de ser un hospital de baja complejidad con pocas
de inspiración y espiración) y pontino (ritmo personas oxigeno dependientes será necesario el
espiratorio) para tener diferentes funciones. oxígeno gaseoso en cilindro, pero si es un hospital
muy grande se necesitan cilindros de oxígeno líquido.
Los quimiorreceptores responden a variaciones del
pH del líquido cefalorraquídeo dado por el CO2 Desde los cilindros el oxígeno es transportado hasta
disuelto en plasma, interactuando con el agua y las habitaciones por redes de oxígeno medicinal,
formando iones de hidrógeno disueltos y funcionando entre los 40 a 60 psi. El oxígeno viaja en
bicarbonato. Con esto se acidifica el pH. estado gaseoso, y cuando se deja en cilindro tienen
diferentes tamaños (pequeño, mediano y grande) con
Hipercapnia
diferentes reguladores y flujómetros.
Hay desensibilización de los quimiorreceptores,
Para el oxígeno líquido hay termos criogénicos,
aumentando mucho el CO2, y el receptor se inhibe al
estanques y mochilas. En las mochilas se saca una
estímulo, sin entregar respuesta alguna, volviéndose
parte del oxígeno en el termo y se carga la mochila
más potente la respuesta a hipoxemia. Si hay una
para que la persona lo lleve.
persona con retención y tiene hipoxemia, el centro
respiratorio aumenta la frecuencia respiratoria para
lograr mayor volumen y exposición a la sangre a
mayores volúmenes de aire, aumentando la
concentración de oxígeno en el lecho vascular al hacer
pasar más aire por el pulmón.
Si se agrega mucho oxígeno se elimina el estímulo de
ventilación que tiene la persona.
Oxigenoterapia
Administración de oxígeno a concentraciones
mayores que el aire ambiental con el propósito de Contenido de cilindros
tratar o prevenir los síntomas y manifestaciones de Los cilindros de hospital son de 10m3 mientras que en
hipoxia. los cilindros de hospital van entre 0.4 a 0.7m3.
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Los manómetros de alta presión lo usan los cilindros
mientras que el de baja presión está a la salida del
cilindro.
Cilindros
Las pruebas hidrostáticas son validaciones para
demostrar que puede ser sometido a altas presiones,
demostrando que el cilindro puede resistir esta De restricción
presión de servicio (2400psi).
Al tener presión de salida conocida, y el orificio es
conocido, se sabe el flujo con esta presión de trabajo
que se genera al pasar por el orificio. Se gira y se
seleccionan los litros según el flujo de salida desde el
flujómetro a la persona.
Pasa de una cámara de alta a baja presión para
terminar en un restrictor de flujo, siendo lo que se
Regulador modula por una perilla.
Componente que se coloca en el cilindro,
disminuyendo de las 2400psi a 40-60psi que usan los
equipos de oxígeno terapia. Los cilindros almacenan
mucha presión, y cualquier mala manipulación del
dispositivo puede producir un accidente que puede
tener consecuencias graves.
Gracias al regulador de doble resorte, entrará por el
lado izquierdo el gas a alta presión (2400psi) y saldrá Thorpe, de Bolita o columna vertical
a 50psi en el lado derecho (3.5 bar).
El flujo está medido por cada línea indicadora en
El gas entra de izquierda a derecha, pasa por un litros, yendo de 0.5 a 15 litros. Cuando la pelotita (o
primer diafragma de una cámara a otra que rotámero) está al medio de la línea indica el flujo que
disminuye la presión, para luego cambiar a la cámara tiene.
de pre-salida hacia el flujómetro con la presión de
trabajo (40-60psi).
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Los hospitales grandes tienen termos de oxígeno
líquidos de gran volumen porque permiten tener
volumen constante y alto flujo de oxígeno para la
instalación del hospital.
Concentradores
Usan el oxígeno en el aire ambiente (21%). Toma el
aire, lo comprime y entrega aire enriquecido en
oxígeno, pero no sirven para nebulizar.
Tiene una concentración fluctuante según el tipo de
flujo (0 a 6 litros) y va entre 84% a 96%. Los
concentradores pueden competir con las mochilas,
Contenidos de termos pero no entregan las mismas concentraciones de
oxígeno en comparación al oxígeno puro.
Estructuras cilíndricas recubiertas de diferentes capas
que aíslan el contenido interior (oxígeno líquido a - Los concentradores tienen un costo elevado (2 litros),
183°C), y por cada m3 se tendrá 843m3 de oxígeno siendo 200.000 pesos de red y 25.000 pesos de
gaseoso a temperatura ambiente. consumo eléctrico en caso de estar siempre activado.
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Funcionamiento concentradores
Toman aire ambiental, lo comprimen y filtran
partículas de polvo o aceite de aire, obteniendo un
aire seco para ser inyectado al tamiz de Zeolita, el cual
repele y retiene el nitrógeno del aire enriquecido,
entregando aire enriquecido de oxígeno. Antes de
que se sature el tamiz de Zeolita con nitrógeno, un
segundo tamiz está preparado para dar un
funcionamiento continuo.
Medidas de seguridad
- No deben estar expuestos al sol porque pueden
aumentar el volumen y explotar
- Deben estar amarrados en cadena porque si se caen
sale el oxígeno a una muy alta velocidad por su
presión elevada
- No utilizar fuego cerca de los dispositivos de
oxígeno porque es comburente
- Abrir el regulador solo con una mano, y en caso de
no abrir cambiar el cilindro
- Los cilindros no deben ser manipulados o
reparados, y en caso de tener fallas se deben
descartar.
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Clase Oxigenoterapia y Sistemas de Características
Administración Tiene una humidificación pobre, siendo un
Juan Eduardo Romero humidificador de burbuja, el cual es ineficiente. La
FiO2 es inestable, por ello es diseñada para una baja
Necesidades ventilatorias
FiO2 de hasta 35% máximo, y el máximo flujo a usar
Se establece según el volumen minuto de la persona. es de 3L/min. Persona con bigotera que necesita más
La ventilación alveolar es la relación entre el volumen de 3L/min es criterio de hospitalización.
corriente (cantidad de aire que respira la persona)
multiplicado por la frecuencia respiratoria. O sea, si Mascarilla simple
la persona respira más rápido necesitará mayor Sistema de bajo flujo con FiO2 inconstante, siendo
cantidad de oxígeno y viceversa. Esto aplica de igual usado por periodos breves, siendo una mascarilla
manera con el volumen corriente. unida a una tubería unida a un cilindro de oxígeno
pasando por un sistema de humidificación. Se usa en
Las necesidades totales de oxígeno por persona
personas que salen de una cirugía o ambulancias por
deben ser 3 a 5 veces el volumen minuto.
periodos breves porque es simple de colocar, pero
Sistemas de administración difícil de estimar la cantidad de oxígeno que la
Sistemas de bajo flujo o débito persona recibe.
No satisfacen la necesidad ventilatoria de la persona, En adultos se estima que con 5L/min recibe 40%;
y la FiO2 depende de varios factores, yendo desde 6L/min 50% de oxígeno y 8L/min 60%. Si la persona
22% a 95%. varia en su ritmo respiratorio el porcentaje de oxígeno
varia.
Si la persona tiene un patrón respiratorio anormal,
producirá una FiO2 variable, pero si una persona Máscaras con reservorio
respira de forma regular se puede dar una FiO2 Pueden ser más máscaras con reinhalación parcial y
precisa. Un bajo flujo no indica necesariamente que se máscaras sin reinhalación. El dispositivo consiste en
administrará bajo FiO2, más en neonatos porque bajas una máscara que lleva adosada una bolsa bajo la
concentraciones de oxígeno pueden producir una máscara y una tubería que está conectada al oxígeno.
FiO2 alta. La bolsa es el reservorio, el cual cuenta con válvulas
Factores que dependen la FiO2 ubicadas en la misma máscara, y entre la bolsa y
máscara hay una válvula unidireccional que impide
- Flujo del dispositivo de administración o deja pasar el aire hacia y desde la bolsa.
- Volumen minuto de la persona (volumen corriente
y frecuencia respiratoria)
- Tamaño del reservorio utilizado: El reservorio es un
depósito de oxígeno que usa el sistema para lograr la
FiO2 que se requiere.
Cánula binasal, naricera o bigotera
Dispositivo delgado con dos piezas que van en las
narinas, siendo fáciles de usar, bien tolerados y de
bajo costo, permitiendo que se alimente por vía oral.
Hay estimaciones que permite establecer cuanta FiO2 - Reinhalación parcial: Tiene válvulas en la máscara
recibe con este sistema. para que el gas espirado salga y se evita que la
persona respire aire ambiente, pero entre la bolsa de
En adultos si se usa 1L/min la persona recibirá un
reservorio y máscara no hay válvula. Cuando la
24% de oxígeno; 2L/min 28% de oxígeno: 3L/min
persona espira parte del gas va hacia el reservorio, y
32% de oxígeno; 4L/min 35% de oxígeno
cuando se espira el gas con un FiO2 más bajo se
aproximadamente.
mezcla con el gas en el reservorio, y la FiO2 que la
Se debe consignar porque la persona puede recibir persona recibe es más baja.
2L/min pero respira 15 ciclos por minuto, pero si
Si se coloca 8L/min se obtiene un 40% y 12L/min se
respira de forma más lenta la concentración de
tiene 60%.
oxígeno aumenta porque la dilución disminuye.
Bismuto-2021
Principio de Bernoulli
El flujo de oxígeno produce una entrada de aire que
se combina con el oxígeno para producir las
concentraciones de oxígeno en las diferentes FiO2 que
se necesitan. Se basa en el ajuste del flujo que se
administran en el tamaño de ventanas que permiten
la entrada de aire y el tamaño del inyector, siendo el
orificio que permite la entrada de oxígeno,
produciendo diferentes concentraciones que
corresponden a diferentes FiO2 que la persona
requiere.
- Sin reinhalación: Presenta válvulas en la máscara,
pero entre la bolsa de reservorio y la máscara hay una
válvula unidireccional que impide que la persona
combine el gas exhalado con el gas del reservorio. En
ambos casos el reservorio está lleno de oxígeno al
100% que llega desde la tubería del gas. Máscaras de concentración variables
La persona inhala el oxígeno puro, y el gas exhalado Es una máscara transparente con dos orificios
salen por las válvulas en la mascarilla que son abiertos sin válvulas y cilindros con sistema de
unidireccional, de modo que puede generar inyección.
concentraciones de oxígeno más altas, donde con
6L/min alcanzan 60% de oxígeno, 8L/min a 80% de
oxígeno, 10L/min hasta 15L/min se llega a un 90%.
Estos dispositivos permiten una alta concentración de
oxígeno.
Toxicidad de oxígeno
Se puede manifestar como retinopatía del prematuro
y displasia broncopulmonar que se produce en
neonatos por dependencia severa de oxígeno por
largos tiempos.
Nunca se debe sobrepasar el PaO2 de 100mmHg, y los
mejores resultados clínicos se obtienen con saturación
entre 90% a 95%.
Bismuto-2021
Clase Aerosolterapia Relación entre diferentes tipos de partículas y
Juan Eduardo Romero fracción de depósito
Los aerosoles como herramienta terapéutica inician Las personas alérgicas inhalan partículas tipo polen,
en 1654 mediante Chistopher Bennet, describiendo sufriendo una inflamación por la condición de las
un dispositivo similar a los inhaladores de polvo seco partículas.
actuales.
Aerosol
Masa de partículas sólidas o líquidas suspendidas en
un gas que fluyen en una dirección. Se llama aerosol
terapéutico cuando la dirección es con fin terapéutico
dentro las vías aéreas.
Los dispositivos usados son nebulizadores,
inhaladores de dosis medida (IDM/MDI) e
inhaladores de polvo seco (IPS/DPI).
Tamaño de partículas y depósito
Mecanismos de depósito en el tracto respiratorio
La nariz y boca son filtros fisiológicos eficientes,
reteniendo gran parte de las partículas de gran - Impacto inercial: Las partículas ingresan a la vía
tamaño, donde gran parte de las partículas respiratoria, y al tener una bifurcación las partículas
contaminantes quedan acá, y las vellosidades nasales grandes impactan en la bifurcación, depositándose.
actúan como filtro importante, eliminado gran
cantidad de partículas, evitando que ingresen al
tracto respiratorio.
Partículas entre 5 a 10µm llegan hasta la sexta
generación mientras que las partículas entre 1 a 5µm
llegan hasta la quinta y sexta generación bronquial. - Sedimentación: Las partículas pierden velocidad
Los aerosoles terapéuticos eficaces trabajan con porque aumenta su masa por la humedad en la vía
partículas de 3µm. aérea, decantando por sedimentación, depositándose
en algún lado de la vía aérea, pero más profundo que
las partículas detenidas en el impacto inercial.
Las aerocámaras tienen válvulas que permiten Las aerocámaras tipo aerochamber se puede usare en
diferenciar el gas inhalado del exhalado. Mediante un personas con ventilación mecánica, donde el
sistema de válvulas el gas exhalado sale sin mezclarse operador opera un ambú para administrar el aerosol.
con el gas inspirado, buscando aumentar el depósito
de aerosoles.
Hay aerocámaras metálica que disminuyen el
depósito de partículas en las murallas de cámara, lo
que busca mejorar la cantidad de aerosol que recibe.
Aerochamber
Se usa en pediatría, la cual tiene válvulas Aerocámaras para traquostomisados
unidireccionales que se activa cuando la persona Estas cámaras son importantes en personas en
inhala, pegándose a un conducto, evitando que se COVID porque se recomienda administrar
mezcle el aerosol terapéutico con el gas exhalado, broncodilatadores con uso de inhaladores de dosis
haciendo que la cantidad de aerosol que hay en la medida sobre las nebulizaciones para disminuir el
aerocámara siempre será con la misma concentración. riesgo de dispersión de aerosoles y virus. Se instala
esta aerocámara para disminuir la conexión y
desconexión de los dispositivos.
Bismuto-2021
Es inconveniente usar de forma masiva estos
aerosoles, los cuales producen el orificio en la capa de
ozono y daño en la atmósfera.
Recomendaciones
- Agitar el canister antes de usar: Usualmente el gas
propelente va hacia la válvula, y si no se agita sale
más propelente que droga.
Mediante un estudio se determinó que desde el año
- Activa el IDM en posición vertical
1970 se produjo un orificio importante en la capa de
- No reactivar antes de 15 segundos: Esto se demora ozono, y por ello se acordó que todos los aerosoles
la válvula en reposicionarse cuando se llena la dosis. debían usar otro tipo de propelente, tal como
hidrofluoralcano (HFA).
- Verificar el nivel de medicamento disponible
- Limpiar inyector
- Guardar con tapa puesta: Para evitar que se ensucie
el inyector y se contamine.
Nebulizador en comparación a IDM
En todo tipo de personas se prefiere el uso de
inhaladores de dosis medida cada vez que se cuente
con la droga necesaria para hacer la inhalación, pero
no hay disponibilidad de todos los medicamentos
que se requieren.
Las personas con ventilación mecánica por COVID se Diferencia entre CFC y HFA
usa antibióticos por sobreinfección bacteriana, y ha La pluma de los HFA es más grande y menos dañina
demostrado su eficacia los nebulizadores usando en el medio ambiente.
antibióticos, pero estos no están en los IDM.
En estos casos, los cuales son específicos, se debe usar
nebulización porque no hay disponibilidad en IDM,
pero los broncodilatadores, anticolinérgicos y
corticoides la preferencia es de IDM.
Cuantas dosis quedan
Propelentes IDM
Clorofluorocarbono (CFC)
Primer propelente, el cual en contacto con radiación
UV produce liberación de radicales cloro y ozono, lo
cual altera la capa de ozono de la atmósfera.
Bismuto-2021
Orificio de salida
Según el propelente varía, por ello no se debe usar el
mismo cuerpo plástico para diferentes inhaladores.
Inhaladores de polvo seco (IPS)
Se usan en personas respiratorias crónicas que
necesitan los medicamentos de forma habitual, pero
se requiere que la persona genere un flujo inspiratorio
fuerte para eliminar el medicamento del dispositivo. Consideraciones
- Inhalatoria: El fármaco es aplicado por inhaladores. En la actualidad el empleo de forma nebulizada tiene
muchas ventajas para evitar su absorción sistémica,
Vía de administración sistémica teniendo menores efectos colaterales porque va de
Se administran los corticoesteroides, antiinfecciosos inmediato al órgano blanco, pero en Chile aún no se
tal como antibióticos de primera línea, antifúngico, usa esta presentación.
antivirales, expectorantes y mucolíticos. Antibióticos
Los broncodilatadores no se usan por vía sistémica a Sustancias de origen natural, sintético o semi sintético
pesar de que existen presentaciones. que tienen la capacidad de impedir el crecimiento de
Corticoides ciertos microorganismos. Tiene una acción
bactericida o letal, o puede inhibir transitoriamente
Sustancias necesarias para mantener la homeostasis y las bacterias, siendo bacteriostático, pero depende de
equilibrio de la persona, siendo producida en la la concentración del fármaco y microorganismo
corteza renal. Hay dos corticoides, siendo los diana.
glucocorticoides y los mineralocorticoides.
Las bacterias en la que actúa el antibiótico pueden ser
Hay corticoides naturales como la cortisona, y otros aeróbica o anaerobia, Gram + o -, ser fermentadoras o
sintéticos como la prednisona. no fermentadoras. El antibiótico siempre debe llegar
Tiene una función antiinflamatoria porque al sitio de infección, y en caso de no hacerlo no se debe
disminuye la vasodilatación vascular y el edema por usar. La sensibilidad de un microorganismo hacia un
consiguiente, inhibiendo la adhesión de leucocitos al antibiótico se determina mediante un antibiograma.
foco de inflamación y disminuye la síntesis de La concentración inhibitoria mínima (CIM) es lo
diferentes sustancias inflamatorias, siendo multi mínimo que necesita el antibiótico en dosis para tener
acción en relación con la inflamación. efecto, donde la letra S es sensible, I de intermedio y
R de resistente.
Bismuto-2021
Vías de administración inhalatoria
La vía inhalatoria es mejor para las patologías
bronquiales y respiratorias, pero de igual manera hay
absorción sistémica porque llega al órgano blanco el
fármaco, habiendo absorción sistémica en los
bronquios, y una parte menor dará un efecto
sistémico, por eso con el salbutamol se produce
taquicardia.
Al ser vía inhalatoria no todo va por la tráquea sino
otra va por el esófago y a la glotis. El efecto sistémico
y efecto tópico pulmonar tendrá un efecto total. Lo
consumido por el estómago se va por vía renal, lo cual
no puede ser evitado.
Ley de Gay-Lussac
Humedad relativa
La presión ejercida por un gas varia directamente con
la variación de su temperatura si el volumen y masa Cantidad de vapor de agua de un gas comparada con
permanece constante, donde: el contenido máximo de vapor a esa temperatura.
Condiciones ideales
El sistema respiratorio funciona a 44mgH2O/L y
Principio de Bernoulli 37°C, y a esta temperatura se tiene un 100% de
Principio fundamental para entender un aerosol. humedad relativa, siendo el máximo que tiene el
Afirma que la energía de un fluido consta de tres volumen de gas para transportar agua. Las
componentes: condiciones ideales facilitan el clearence mucociliar.
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Factores involucrados en el depósito de aerosol
Dependen del tamaño, masa media, diámetro
aerodinámico, densidad, carga eléctrica, higroscopia
(capacidad de captar agua), forma y velocidad de la
partícula.
Los factores dependientes del huésped están dados
por el patrón respiratorio de la persona, donde a
mayor volumen inspiratorio, tiempo inspiratorio y
menores flujos inspiratorios producirán mejor
Límite de saturación isotérmica
depósito pulmonar.
Se encuentra en la carina, pero si se desplaza hacia el
Los factores en relación con el sistema de
pulmón habrá complicaciones importantes en la
administración del aerosol dependen de los
difusión, capacidad residual funcional y correcto
dispositivos que se usan.
funcionamiento de defensa inespecífico.
Deposiciones de la vía aérea
Alteración de la mecánica pulmonar
Tamaño de la partícula
Se da porque los gases toman la temperatura y
humedad de la mucosa de la vía aérea, produciendo
hipotermia local, disminuyendo agua en las
secreciones y retención de secreciones con
inactividad ciliar.
Actividad ciliar
Tiene directa relación con la temperatura, donde a
mayor temperatura habrá mayor batimiento ciliar, la
cual se ve alterada por humedad y temperatura.
Diámetro aerodinámico
Depósito pulmonar en relación con el patrón Colisiones moleculares aleatorias, siendo el principal
ventilatorio mecanismo para partículas menores de 3nm, y
partículas menores de 1nm sale de la espiración. Esto
A mayor frecuencia respiratoria y menor volumen ocurre en la región alveolar.
inspiratorio habrá menor depósito de droga.
Propiedades higroscópicas
Si la persona tiene alguna patología obstructiva se
verá que habrá menos flujo, pasando menos Las moléculas captan agua, siendo observado en
medicamento por la vía aérea porque tiene una inhaladores de polvo seco, entrando con un tamaño x
alteración ventilatoria. para luego aumentar el tamaño a medida que
absorben agua. Por ello es importante la humedad
para ciertos fármacos.
Puede al ser una inflamación crónica conducir a una Este asma presenta sibilancias, disnea, opresión
remodelación de la vía aérea produciendo un lumen torácica o tope inspiratorio y tos, siendo no
o lux de la vía aérea más pequeña. productiva/efectiva o irritativa, el cual puede
aparecer más durante la madrugada, ejercicio, resfrío
Cuando se inicia o estrés, o al inhalar polvo habitacional, caspa animal
Se produce en edades de 0 a 4 años, principalmente o humo de cigarro.
cuando aparecen sibilancias, obstrucciones de la vía Características de los síntomas
aérea periférica auscultable con el fonendoscopio a la
espiración cuando es leve o cuando es grave se puede Son desencadenados por diferentes estímulos, y
escuchar sin fonendoscopio tanto en espiración como desaparecen de forma espontánea o mediante
inspiración. aplicación de medicamentos.
Preguntas más importantes
Se debe pesquisar la historia de anamnesis que esté
relacionada con la persona mediante preguntas, tal
como:
- A presentado un ataque o ataque recurrentes de
sibilancias (pito, silbidos en el pecho)
- Tos irritativa o seca por las noches
La patología desde el punto de vista de la ecuación
- Tos y/o sibilancias después del ejercicio
del movimiento no muestra alteración del
parénquima que produzca restricción, sino es una - Sibilancias, opresión torácica o tos después de
patología obstructiva donde el aumento del trabajo exposición a alérgenos o irritantes ambientales
respiratorio está relacionado con el aumento de la
- Resfriados que “bajan al pecho” o tardan más de 10
resistencia de la vía aérea, tal como la inflamación del
días en curar
a hiperreactividad producida por la inflamación,
determinando una disminución del espacio donde - Sus síntomas mejoran con el tratamiento
pasa el aire. antiasmático correcto
Si las respuestas son si, estamos frente a un caso de
sospecha de asma que debe ser investigado.
Bismuto-2021
Los casos sospechosos de asma en la infancia son
sibilancias recurrentes, historia de disnea o sensación
de “peso apretado” recurrentes, historia de tos o
disnea inducida por risa, ejercicio, frio o irritantes, y
alivio inmediato (15 minutos aprox) con uso de
broncodilatadores o alivio espontaneo de síntomas en
corto periodo de forma espontánea.
La confirmación diagnóstica requiere de la
manifestación clínica de hiperreactividad bronquial,
Diagnostico diferencial
obstrucción bronquial intermitente, cambios
significativos del tono broncomotor en corto tiempo Es importante en personas con EPOC, enfermedades
y una base inflamatoria crónica de las vías aéreas. cardiacas (insuficiencia cardiaca o valvulopatías),
Esto debe ir acompañado de ciertas evaluaciones tromboembolismo pulmonar, bronquiectasias,
funcionales. bronquitis eosinofílica, fibrosis quística, enfermedad
pulmonar intersticial difusa (personas con menor
Confirmación funcional
tolerancia al ejercicio), manifestaciones atípicas y
- Espirometría con alteración obstructiva (VEF1/CVF extradigestivas como reflujo gastroesofágico que
menor a 70%) que se normaliza con 400µg (o 4 puff) irrita la vía aérea superior, aspiración u obstrucción
de salbutamol localizada en la vía aérea, como tumores
broncopulmonares, laríngeos o traqueales, cuerpos
- Espirometría obstructiva que se modifica
extraños u otros, traqueomalacia, disfunción de
significativamente en relación al basa (12%) después
cuerdas vocales (aumentan la resistencia al paso de
de la inhalación de 400µg de salbutamol
aire), disnea psicógena (factor psicológico) y tos por
- VEF1 menor o igual a 70% del valor teórico que inhibidores de enzima convertidora de angiotensina.
regresa al valor normales con 400µg de salbutamol
Principales objetivos de tratamiento
- VEF1 menor o igual a 70% que no se modifica tras el
Se busca que los síntomas respiratorios estén
salbutamol pero si lo hace después de una semana
ausentes, de ese modo la persona mejore su calidad
con tratamientos antiinflamatorios corticoides orales.
de vida y pueda realizar las actividades que requiera,
Test con broncodilatador al igual que disminuir las consultas en el servicio de
urgencia.
Se aplica una espirometría basal al inicio, luego se
aplican 400µg de salbutamol y luego se espera una Además se debe disminuir el uso frecuente de
mejoría del VEF1, la cual se realiza a los 15 minutos. broncodilatadores por sobre lo habitual (más de 2
inhalaciones en semana) y no poseer limitaciones en
Test de provocación bronquial por ejercicio
las actividades de la vida habitual.
Se realiza una carrera de 6 a 8 minutos, donde el
El tratamiento precoz del asma bronquial produce
esfuerzo debe ser intenso (80% de la frecuencia
una mejoría en la calidad de vida con disminución del
cardiaca estimada), realizando VEF1 basal, 3, 5, 10, 15
impacto económico social, y reducción de los recursos
y 20 minutos, y será positivo cuando hay disminución
sanitarios, menor cantidad de asistencias sobre los
de estos flujos en un 10% a 15% con respecto al basal.
consultorios de atención primaria, servicios de
Esto sirve para excluir asma en infantes con dificultad urgencia y centros especializados.
respiratoria relacionada con el ejercicio, y que se
El tratamiento del asma se centra en la educación de
confirma el asma cuando el examen es positivo.
la persona con asma, el cual requiere conceptos
Test de provocación bronquial con metacolina básicos de la enfermedad que depende de la edad y
La metacolina es un agente broncoconstrictor, el cual cognición, estando relacionada a hiperreactividad
será positivo cuando el VEF1 disminuye un 20% tras frente a alérgenos específicos, criterios para acudir a
la aplicación del agente irritativo, siendo útil para urgencias, fármacos que se usan en exacerbaciones y
descartar asma en vez de confirmar. para mantener al límite de la enfermedad, uso
adecuado de flujómetro e inhaladores, y las
instrucciones verbales y escritas para que pueda
seguir el resto de las indicaciones.
Bismuto-2021
Hábito tabáquico farmacológicas, ajuste en la medicación de ciertos
medicamentos y entrenamiento junto con educación.
Esto se debe preguntar porque es un agente irritativo
al sistema respiratorio, al igual que alérgenos de - Revisar la respuesta frente a los ajustes: Se ven los
animales domésticos, infecciones del tracto síntomas, exacerbaciones, función pulmonar y
respiratorio, ejercicio, aire seco y frio, alergenos como satisfacción de la persona para luego hacer una
medicamentos o estrés. reevaluación.
Educación Tratamiento
La educación de la persona y familia es esencial para El inicio coincide con la confirmación diagnóstica,
el manejo del asma, siendo la persona muy central donde el uso previo de broncodilatadores e incluso
con el control y reconocimiento de exacerbaciones y corticoides inhalados no constituyen por si solo el
manejo de patología, siendo esto lo más diagnóstico de asma bronquial dada por el carácter
recomendado frente al resto. de enfermedad crónica (recomendación C).
La persona con asma debe tener un plan de acción Es aconsejable iniciar terapia con corticoides
escrito y tenga medicaciones indicadas en inhalados en dosis intermedias y broncodilatadores
exacerbaciones desmoderadas, graves o severas, y en en forma regular por un lapso razonable (15 días),
caso de no poder regularse debe ir al servicio de reevaluando el grado de control de la enfermedad y
urgencia. ajustando la dosis de esteroides inhalados
(recomendación A).
La terapia básica de elección para una persona con
asma persistente la constituyen los corticoesteroides
inhalados, siendo la primera línea de acción para
mantener la patología controlada (recomendación A).
Se recomienda el uso de salbutamol según
requerimiento, lo que permite tener información
sobre el grado de control del asma basado en la
terapia antiinflamatoria mediante encuestas de uso
desde días hasta meses, teniendo información para
saber cómo estará el uso del medicamento. Se hace
excepción de su uso regular recomendado en el
El kinesiólogo trabaja junto a la persona con asma, periodo de recuperación de una crisis asmática,
pero es necesario una relación de colaboración y usando 2 inhalaciones cada 4 a 6 horas
confianza porque la persona asmática pasará años (recomendación A).
con el kinesiólogo.
Las dosis aconsejadas para aliviar síntomas fluctúan
Medicamentos entre 200 a 400µg, considerando que la curva dosis-
respuesta es diferente en casa persona, y aún en la
- Broncodilatadores: Son aliviadores de síntomas,
misma persona en situaciones diferentes en un
reduciendo rápidamente el broncoespasmo y
promedio de 6 inhalaciones (recomendación A).
síntomas respiratorios.
El tratamiento en personas asmáticas los
- Antiinflamatorios: Son preventivos y controladores,
broncodilatadores constituyen un gran apoyo por la
reduciendo paulatinamente la inflamación e
rapidez con que se alivian los síntomas, por ello son
hiperreactividad de los bronquios.
considerados un pilar fundamental para el control de
Ciclo de tratamiento la enfermedad.
- Evaluación: Se debe evaluar a la persona para ver si A pesar de que esta percepción de las personas es
el diagnóstico es el correcto, controlar los síntomas y cierta, se debe precisar que el tratamiento
comorbilidades, factores de riesgo modificables, fundamental del asma es empleo de corticoides
técnica de inhalación y preferencias de la persona o inhalados.
padres, el cual depende de las metas principalmente.
A pesar de que no se dispone de mucha información
- Ajustar tratamiento: Se debe ajustar esto en base a consistente de que el uso regular de salbutamol sea
los factores de riesgo y comorbilidades, estrategias no dañino o beneficioso, actualmente se recomienda su
Bismuto-2021
uso según la necesidad o demanda, lo que informa Exacerbaciones o crisis asmática
además de grado de control del asma basado en la
Es el aumento considerable de síntomas asmáticos
terapia antiinflamatoria. Esto hace una excepción, la
pese a la utilización de la terapia indicada en las dosis
cual es la recuperación de una crisis asmática (2
indicadas.
inhalaciones cada 4 a 6 horas).
Las exacerbaciones leves y moderada se pueden
Manejo farmacológico escalonado del asma
manejar ambulatoriamente, pero si son severas se
Hay cinco etapas o escalones en un adulto, donde se manejan mediante hospitalización.
debe considerar las evaluaciones, ajuste de
La exacerbación o crisis es el aumento considerable
tratamiento y revisar la respuesta.
de síntomas asmáticos en corto tiempo (horas a días)
- Primer paso/etapa: Considerar dosis bajas de pese al uso de terapias en dosis y forma adecuada. En
antiinflamatorios corticoides inhalados (ICS) como general se requiere un aumento del uso de terapia
primera etapa. aliviadora con salbutamol, pero no debe confundirse
con control insuficiente que es la presencia de
Esto se debe aplicar cuando hay síntomas dos veces o
síntomas asociados al uso subóptimo de terapia.
menos al mes.
La severidad de estas agravaciones se evalúa según el
- Segundo paso/etapa: Se continúan con bajas dosis
impacto clínico funcional. En el medio ambulatorio
de corticoides inhalados, y si es necesario se usa
deben tratarse las exacerbaciones de grado leve a
corticoide inhalado con formoterol (broncodilatador
moderado, donde deben ir estos al medio
de vida media larga).
hospitalario sin retardo, previo al inicio de las
Se pueden controlar los fármacos mediante el uso de primeras medidas terapéuticas, más en las crisis
antagonistas de leucotrienos y bajas dosis de teofilina. graves porque pueden determinar riesgo vital. Las
exacerbaciones severas pueden presentarse en
Esto se debe aplicar cuando hay dos episodios al mes
cualquier asmático, incluso en aquellos que tienen
o más pero no es diario.
asma leve (recomendación C).
- Tercer paso/etapa: Incluye bajas dosis de
Los criterios para determinar la severidad son los
corticoides y broncodilatadores de vida larga.
siguientes:
Se pueden controlar los fármacos mediante usos de
dosis medias o altas de corticoides inhalados.
Esto se debe aplicar cuando sucede casi todos los días,
o despertar con asma una semana o más.
- Cuarto paso/etapa: Las dosis aumentan a dosis
Exacerbaciones graves
medias o altas de corticoides inhalados con
broncodilatadores de acción larga. Aparece taquipnea, dificultad respiratoria, quejido,
aleteo nasal (pediatría), retracciones, dificultad para
Esto se debe aplicar cuando sucede casi todos los días,
hablar y alimentarse, compromiso de conciencia
o despertar con asma una semana o más, o incluso
variable, disminución o ausencia del murmullo
con mala función pulmonar.
pulmonar y alteración de las sibilancias.
- Quinta paso/etapa: Altas dosis de corticoides
Tratamiento
inhaladores y broncodilatadores de acción larga junto
medicamentos como tiotropio u otro más Se usa salbutamol, 4 a 8 inhalaciones cada 20 minutos
particulares. tres veces siempre con espaciador, prednisona
0.5mg/Kg en una sola dosis, oxígeno mediante
Formas de presentación de corticoides inhalados
mascarilla o naricera para mantener una saturación
de oxígeno mayor a 90% entre 2 a 4 litros, pero se debe
reevaluar a los 60 minutos porque si no hay mejoría
se debe derivar.
Si mejora la persona, se debe observa en la segunda
hora para decidir su destino posterior. Si se va de alta
debe seguir las siguientes indicaciones:
Bismuto-2021
- Corticoide inhalado en dosis media Omalizumab es un anticuerpo monoclonal
humanizado derivado de DNA recombinante, el cual
- Salbutamol 2 inhalación 4 veces al día
se une a IgE y reduce la cantidad libre de IgE
- β-2 agonistas de larga acción (salmeterol o disponible para desencadenar la cascada alérgica.
formoterol) Recomendación condicional.
- Control médico en 48 horas con especialista si la En menores de 15 años con asma severa resistente a
crisis fue severa o de riesgo vital tratamiento, el MINSAL sugiere no usar de forma
rutinaria mepolizumab sobre corticoides orales
- Control kinésico 24 horas y completar con 4 semanas
permanente, aunque este medicamento puede ser de
En UCI, las personas con exacerbaciones graves o ayuda frente a la no respuesta con omalizumab.
riesgo vital, comorbilidades y embarazo tendrán las Recomendación condicional.
siguientes indicaciones:
Para una buena práctica clínica se recomienda que en
- Monitorizar la función pulmonar periódicamente asmáticos menores de 15 años se realicen actividades
con un flujómetro educativas en relación con enfermedad y tratamiento,
por sobre no realizarse.
- Hidratación (no sobrehidratar porque puede
generar edema pulmonar) Consideraciones del asma y COVID-19
- Control estabilidad cardiovascular Se recomienda que la persona debe continuar con su
tratamiento, no hay combinaciones que se
- Oxigenoterapia suficiente
manifiestan de peor manera con el COVID, por ello
- Ventilación mecánica no invasiva o invasiva se aconseja continuar con el tratamiento del asma tal
- Antibióticos ante sospecha de neumopatía aguda como está prescrito, siendo corticoides inhalados u
orales.
Las guías de MINSAL tuvieron modificaciones,
donde se recomienda que personas asmáticas Se debe asegurar que la persona tenga un plan de
menores de 15 años deben realizar espirometría por acción en caso de exacerbación, sabiendo que
sobre no realizarla. Esto ser realiza al momento del medicamentos usar y no acercarse al servicio de
diagnóstico y al menos 1 vez al año, debe ser siempre urgencia si no es necesario.
pre y post broncodilatador y el informe de Se debe evitar la nebulización si es que es posible
espirometría debe incluir curva flujo-volumen y porque esta estará relacionada con aerosonización del
flujos independientes de esfuerzo. ambiente, favoreciendo la infección de otras
Se recomiendan usar corticoides inhalados sobre los personas, familia o personal de salud si es que está
antileucotrienos como primera línea de tratamiento hospitalizado. Se recomienda el uso de IDM, los
de mantención según MINSAL en menores de 15 cuales están disponibles y son preferibles sobre la
años. nebulización.
Esta recomendación condicional dice que personas Se debe evitar la espirometría en persona con
menores de 15 años con asma moderada a severa no confirmación o sospechosos de COVID-19 porque
controlada con dosis de corticoides inhalada puede suspender partículas virales, exponiendo a las
moderada o alta el MINSAL sugiere usar beta personas a tener riesgo de infección.
agonistas de acción prolongada (LABA) sobre los En relación con oxigenoterapia, tos inducida,
antileucotrienos (LRTA) como primera etapa, aunque ventilación manual, ventilación no invasiva e
los LRTA pueden ser útiles en persona que no invasiva, se debe seguir las recomendaciones con
respondan satisfactoriamente a LABA. respecto a la generación de aerosoles de los equipos.
En menores de 15 años con asma severa resistente al Se debe preferir uso de mascara Venturi porque
tratamiento, el MINSAL sugiere usar omalizumab genera menor dispersión de partículas, usando
sobre corticoides orales permanentes. Esto es una mascarilla quirúrgica con cambio cada 6 a 8 horas,
recomendación condicional. previniendo el riesgo de infección.
La inducción de la tos se debe evitar, y si se hace se
debe hacer en ambientes muy controlados, tal como
mucha protección personal o presión negativa.
Bismuto-2021
La ventilación manual o ambú debe tener un filtro
que haga que el aire espirado pase por el filtro antes
de incorporarse del ambiente, haciendo que este
carezca del virus.
La ventilación no invasiva e invasiva (entubamiento)
son procedimientos que tienen mucho de
aerosolización, donde la intubación debe tener
muchas medidas de precaución, tal como realizar
bajo un acrílico, bolsas sobre la persona y que la
persona sea experta, haciéndolo lo más rápido y el
personal estrictamente necesario sin poner en peligro
a la gente.
La ventilación no invasiva se está evitando
actualmente, sino se usa la cánula nasal de alto flujo,
la cual debe ir con mascarilla.
Bismuto-2021
Clase Infecciones Respiratorias Agudas
Homero Puppo
Las IRAS bajas serán la mayor causa de muerte en
2016 como 2040, mientras que el EPOC aumentará la
prevalencia en cuanto a ser las causas de muerte en
2040.
IRA
La tasa de mortalidad infantil había disminuido en
los años 60 y 70, y hubo un desplazamiento de la
malnutrición y síndromes diarreicos, dejando de ser
En los 90, gran parte de infantes se morían sin
problema por un buen manejo, pero presentando
alcanzar la atención de salud oportuna, siendo cerca
sobrepeso ahora e incluso IRA.
de 700 infantes. Con los nuevos manejos disminuyó a
El descenso de los años 60 de la mortalidad infantil se 45 infantes muertos en 2007.
vio afectada por la crisis del 83, aumentando la
Contexto epidemiológico
mortalidad infantil en todas las causas, pero más
asociadas a neumonía. Desde 1990, las IRA han tenido en Chile un manejo
de salud público regular y sistemático, siendo exitoso,
disminuyendo la tasa de mortalidad en infantes por
causas respiratorias.
Mortalidad
Las IRA fue y es la primera causa de mortalidad
infantil tardía que aumentó en la década de los 80,
donde el 60% de los infantes fallecían en su hogar o
trayecto al hospital y 2/3 sin atención médica
oportuna.
El 92% de los fallecidos eran menores de 6 meses, 61%
menor de 3 meses y 60% eran hombres, teniendo un
Tendencia de mortalidad infantil en década de los 80 factor común, siendo la pobreza, y el 70% de las
causas eran virales. Las bacterias no eran la causa más
importante a esta edad de neumonía.
Morbilidad
Era el 60% de todas las consultas de la APS, siendo el
70% en meses fríos y 45% en verano, siendo el SBO la
primera causa de consulta en APS y servicios de
Durante los 80, para estudiar lo que sucedía se vio
urgencia (23% de media anual).
que las unidades de neonatología habían mejorado,
haciendo que infantes con malformaciones Es la primera causa de hospitalización en pediatría, y
congénitas sobrevivían al parto, por ello al analizar el SBO está presente en el 60% de las
los factores de riesgo se vio que era el factor más hospitalizaciones por neumonía y 20% de las
importante de contraer y fallecer por neumonía, infecciones nosocomiales.
estableciendo factores de riesgo con puntajes
predeterminados.
El mayor riesgo es dado por malformaciones
congénitas, tabaquismo materno y hospitalización
anterior.
Bismuto-2021
Hospitalizaciones infantiles respiratorias RM medias Tasa de mortalidad infantil
móviles de 7 días
Fenotipos clínicos
Estratificación de gravedad y riesgo de EPOC No se puede categorizar a las personas con EPOC
usando solo el VEF1, por ello se usan fenotipos.
Permite clasificar a las personas en cuatro grupos,
incluyendo: Los fenotipos son aquellos atributos de la
enfermedad que solos o combinados describen las
- Diagnóstico confirmado por espirometría: diferencias entre individuos con EPOC en relación a
VEF1/CVF menor a 70% post broncodilatador. parámetros que tienen significado clínico, tal como
- Valoración de gravedad de la limitación al flujo síntomas, agudizaciones, respuesta a tratamiento,
aéreo velocidad de progresión de la enfermedad o muerte.
- Historia de exacerbaciones: Mayor a 2 exacerbación El fenotipo debe ser capaz de clasificar las personas
o 1 o más que requieran de hospitalización, o entre 0 en subgrupos con valor pronóstico y que permitan
y 1 exacerbación en el año sin hospitalización. determinar la terapia más adecuada para lograr los
mejores resultados clínicos.
- Valoración de síntomas y riesgos de agudización:
Los síntomas son valorados por el MMRC y CAT. Actualmente se proponen cuatro fenotipos
diferenciados en EPOC:
La valoración de gravedad de la limitación al flujo
aéreo, y la valoración de síntomas y riesgos de - Fenotipo no agudizado con enfisema o bronquitis
agudización son los que determinan el tipo de terapia crónica
y grupo que estará la persona. - Fenotipo mixto o sobrepuesto, siendo EPOC asma
- Fenotipo agudizador con enfisema
- Fenotipo agudizador con bronquitis crónica
Objetivos de tratamiento
Buscan aliviar los síntomas, mejorar la tolerancia al
ejercicio, prevenir y tratar las exacerbaciones y
complicaciones, ayudando a las personas a que
Fenotipos clásicos de EPOC tengan mayor control diario a los síntomas y evitar
exacerbaciones.
Para tener tratamientos más acordes a las
características de las personas se deben clasificar en Se busca mejorar el estado de salud para permitir que
fenotipos clínicos, siendo 2 clásicos, tal como el azul la persona tenga la mejor calidad de vida posible, y
abotagado, persona con sobrepeso e hipoxemia ralentizar la progresión de la enfermedad,
precoz, siendo un tosedor y expectorador importante, previniendo la mortalidad reduciendo el riesgo
y el soplador rosado, persona con trastornos futuro.
Bismuto-2021
Tratamiento
- Farmacológico: Broncodilatadores como SABA,
SAMA, LAMA y LABA, corticoides durante las
exacerbaciones o antibióticos para el manejo de
infecciones.
Dato: La M refiere a antimuscarínico y B significa beta
adrenérgico.
- No farmacológico: Rehabilitación pulmonar
destinado a disminuir la sintomatología y mejorar la
calidad de vida, cesación de hábito tabáquico,
Rehabilitación pulmonar
oxigenoterapia, ventilación mecánica no invasiva,
cirugía reductiva de volumen pulmonar (CRVP) o Intervención no farmacológica más relevante en el
trasplante pulmonar. manejo de la persona con EPOC, definiéndose como
intervenciones multidisciplinarias basadas en la
Tratamiento farmacológico
evidencia para personas con EPOC sintomáticos que
Los broncodilatadores son la base para tratar la presentan restricción en sus actividades de la vida
enfermedad, siendo sus objetivos disminuir la diaria.
sintomatología tal como la disnea, mejorar el estado
La rehabilitación pulmonar integra a personas a
funcional y calidad de vida, y disminuir las
tratamientos individualizados destinados a reducir
exacerbaciones que tengan las personas.
los síntomas, optimizar su nivel funciona, aumentar
Las estrategias GOLD proponen un tratamiento su participación y reducir los costos de salud,
escalonado según el nivel de compromiso que tienen estabilizando o revirtiendo las manifestaciones
las personas: sistémicas de la enfermedad.
- Grupo A: Broncodilatador de larga duración, se Exacerbaciones
evalúa el efecto y se continua si es efectivo o se prueba
Evento agudo caracterizado por un empeoramiento
otro broncodilatador en caso de que no funcione.
de los síntomas respiratorios de la persona, más allá
- Grupo B: Broncodilatador de larga acción (LABA o de las variaciones diarias que lleva cambios a su
LAMA), pero si persisten los síntomas se debe usar medicación habitual.
una combinación de LABA más LAMA.
Las exacerbaciones de EPOC:
- Grupo C: Se inicia con un LAMA, pero si persisten
- Aumentan la morbimortalidad
las exacerbaciones se usa LAMA más LABA, o un
LAMA más corticoides. - Aumento en el deterioro de la función pulmonar
- Grupo D: Se debe considera el uso de LAMA, LABA - Aumento de sintomatología, más en disnea
y corticoides inhalados en caso de persistir las - Aumento en la inflamación sistémica como
exacerbaciones. respiratoria
Se debe considerar el uso de roflumilast en caso de - Aumento del riesgo de hospitalización y
que VEF1 es menor al 50% del valor de referencia y empeoramiento del estado de salud
tenga bronquitis crónica. Se debe considerar el uso de
macrólido en caso de ser exfumadores. - Aumento del riesgo de muerte
Tratamiento no farmacológico
Evitar el hábito tabáquico disminuye la velocidad de
deterioro funcional, disminuye la frecuencia y
episodios de infección bronquial por mejoría de la
función ciliar y mejora la calidad de la secreción.
Mientras menos fuma la persona menos disminuye el
VEF1.
Bismuto-2021
Flujograma del manejo hospitalario y
extrahospitalario de exacerbaciones de EPOC
Bismuto-2021
Clase Neumonías en Adulto Adquiridas en Cerca del 80% de los NAC pueden ser manejados de
la Comunidad forma ambulatoria, pero en Chile ha disminuido
desde 1999, teniendo una incidencia y letalidad del
Diego Vargas
cuadro tienen un cuadro estacional tipo otoño
Las enfermedades respiratorias son la tercera causa invierno.
de muerte en Chile, y el 50% de las muertes por
enfermedades respiratorias en adultos son por Etiopatogenia
neumonía. - Aspiración de contenido bucofaríngeo durante el
La tasa de hospitalización es diferente, pero el 20% de sueño: Es el método más común de enfermarse con
las personas con neumonía adquirida en la NAC.
comunidad (NAC) deben ser hospitalizados. - Inhalación de aerosoles (gotas de Plügger): Se da por
Hay variables epidemiológicas, tal como edad la tos o estornudos en personas enfermas.
avanzada, presencia de comorbilidades, - Vía hematógena: Se da en personas con bacteremias
contaminación ambiental, tabaco y alcohol modifican con focos infecciosos extrapulmonares.
la forma y presentación del cuadro.
- Por contigüidad: Se observa en abscesos subfrénicos
Neumonía y rupturas esofágicas.
Afección inflamatoria aguda de origen infeccioso - Inoculación directa de origen iatrogénico
(bacteria, virus u hongos) que comprometen el
Patogenia
territorio alveolar. La gravedad de la neumonía
puede variar desde cuadros leves de manejo - Colonización: Inicio de la neumonía en la vía aérea
ambulatorio en personas jóvenes sanas hasta cuadros superior por mecanismos patógenos que en
graves que deben ser manejados en unidades condición normales están colonizadas por gérmenes
especializadas en cuidados intensivos. poco patógenos, pero la colonización se desfavorece
por ciertos factores, tal como tabaquismo, infecciones
Clasificación de neumonía según el lugar de
virales, diabetes, alcoholismo, neoplasias o uso de
adquisición
antibióticos.
- Adquirida en la comunidad: La persona la adquiere
- Microaspiración: Se favorece en situaciones de
en el ambiente en el que vive.
alcoholismo, ACV, TEC, alteración de la deglución o
- Asociada a la atención de salud: Antes llamada alteración del SNC.
como neumonías nosocomiales. Son las más
- Alteración en los mecanismos de defensa: Personas
frecuentes en personas internadas en UCI, donde más
sanas, el cual es el 70%, aspiran contenido
del 50% de estas personas están con ventilación
mucofaríngeo durante el sueño, pero la alteración de
mecánica y bacterias Gram -.
los mecanismos de defensa específicos o inespecíficos
- Adquiridas en hogares de ancianos o centros tal como la tos, transporte mucociliar, fagocitosis,
geriátricos: Se da cuando la persona ha ingresado a secreciones, Ig o linfocitos T. Estas situaciones se dan
estos centros dos semanas posterior al inicio del en cuadros virales o por infección de VIH.
cuadro, siendo esta la NAC.
Para que una persona desarrolle neumonía depende
Epidemiología de la interacción de tres factores:
Las neumonías son la primera causa de muerte por - Virulencia de microorganismos que colonizan la vía
enfermedades infecciosas en la población chilena, y la aérea superior
primera causa de muerte en mayores de 80 años.
- Magnitud de la aspiración del contenido
La tasa de mortalidad en senescentes es de 6.6 por bucofaríngeo
cada 1000 personas, y su incidencia y letalidad se dan
- Capacidad de los mecanismos de defensa
en edades extremas de la vida (menores de un año y
específicos e inespecíficos para eliminar gérmenes
mayores de 65 años).
aspirados
Factores de riesgo de NAC
- Personas mayores de 65 años
Bismuto-2021
- Estilo de vida: Tabaquismo o alcoholismo Los alveolos se rellenan de un exudado serifibrinoso
inflamatorio con presencia de broncograma aéreo,
- Enfermedad preexistente: Enfermedad
observando preferentemente gérmenes capsulados,
cardiovascular, respiratoria, metabólica, renal,
tal como Estreptococo pneumoniae y Klebsiella
neurológica y hepática crónica.
pneumoniae.
- Enfermedad neumocócica invasiva
- Antecedentes de neumonía comunitaria
- Estados de inmunodeficiencia: Infección por VIH,
enfermedad autoinmune en terapia esteroidal,
inmunosupresora o biológica, enfermedad neoplásica
en terapia inmunosupresora, trasplante de órgano
sólido o médula ósea en tratamiento
inmunosupresor, asplenia o disfunción esplénica e
inmunodeficiencias primarias.
- Síndrome de aspiración crónica o trastornos de la
deglución
El patrón radiológico de bronconeumonía se
- Tratamientos concomitantes caracteriza por condensaciones pequeñas en focos
Diagnóstico clínico múltiples, generalmente sin broncograma aéreo.
Cuando la condensación es extensa puede adoptar
La NAC es un cuadro de evolución aguda, una forma segmentaria.
caracterizado por compromiso del estado general,
fiebres, escalofríos, tos, expectoración y dificultad
respiratoria.
En el examen físico hay taquicardia, taquipnea y
fiebre signos focales en el examen pulmonar.
El diagnóstico clínico sin confirmación de Rx carece
de precisión, y por si solo no permite diferenciar con
certeza de otras condiciones respiratorias agudas. El
diagnóstico de neumonía es clínico radiológico.
Un patrón radiológico de neumonías intersticiales no
Formas de presentación clínica compromete espacios alveolares y el infiltrado
- Típica: Inicio brusco, compromiso general fiebre inflamatorio se localiza en los tabiques alveolares.
elevada, escalofríos, taquipnea, tos productiva con Hay compromiso difuso bilateral con una imagen
expectoración mucopurulenta, dolor torácico y radiológica de tipo reticular las cuales se ubican
leucocitosis izquierda. Está asociado a Estreptococo preferentemente en zonas hiliares y
pneumoniae principalmente. peribroncovasculares, asociándose mayoritariamente
- Atípica: Evolución subaguda, compromiso leve a a infecciones virales.
moderado del estado general, tos seca persistente,
febrículas, crepitaciones escasas y rara vez
leucocitosis. Está asociado a infecciones virales
principalmente.
Patrones radiológicos
Se pueden diferenciar en neumonías alveolares,
afectando zonas extensas del pulmón, diseminándose
a través de los poros de Kohn sin respetar límites
segmentarios.
Bismuto-2021
Tanto como la neumonía alveolar como la Índice de gravedad de la neumonía
bronconeumonía pueden generar procesos
Relaciona una serie de características, tal como
excavativos en el pulmón, generando abscesos
factores demográficos, enfermedades preexistentes,
pulmonares, el cual depende si el germen es agresivo
examen físico y exámenes de laboratorio, dando un
o no.
puntaje a cada una de estas.
Se clasifican a estas personas en cinco categorías de
riesgo, asociando un riesgo bajo a personas con un
puntaje menor de 50, teniendo tasas de mortalidad
entre 0.1% a 0.4%. Se recomienda manejo ambulatorio
al igual que el score II.
Entre el score III y V se recomienda hospitalización
abreviada o en sala de hospital, pero en el score V se
recomienda la hospitalización en UCI.
Trastornos fisiopatológicos
Hay una ocupación alveolar por exudado
inflamatorio, alveolos perfundidos pero no
ventilados, hipoxemia, hipercapnia posible solo en
enfermos respiratorios crónicos tal como EPOC,
hiperventilación y alcalosis respiratoria.
Exámenes de laboratorio complementarios
No deberían ser solicitados en personas que son
atendidos de forma ambulatoria, pero si en personas
que necesitan hospitalización.
- Cultivo de expectoración
- Tinción de Gram de expectoración
- Hemocultivos
- Detección de antígenos específicos en orina para
determinados gérmenes
- Panel viral
- PCR
Etiología de NAC
En Chile principalmente es dado por Estreptococo Criterios de gravedad de la sociedad británica del
pneumoniae seguido por los virus respiratorios, tórax (CURB-65)
siendo los mayores causantes de NAC en Chile.
Esto es recomendado por las guías chilenas de NAC,
Escalas pronósticas relacionando cinco situaciones
Permiten determinar el lugar de tratamiento de la - Confusión mental
persona, estratificando el riesgo de muerte.
- BUN mayor a 7 mmol/L o 20mg/L, siendo la urea
- Lugar de tratamiento: Manejo ambulatorio, si la
persona debe hospitalizarse en sala o ingreso a UCI. - Frecuencia respiratoria mayor a 30
respiraciones/minuto
- Escalas: Escala de Fine o PSI, escala CURB-65, escala
CRB-65, normativa ATS-IDSA y escala SMART-COP. - Presión sistólica menor a 90mmHg o diastólica
mayor a 60mmHg
- Edad mayor o igual a 65 años
Bismuto-2021
Esto categoriza a las personas en tres categorías: - Criterios menores: Taquipnea mayor a 30/minuto,
PaFi menor a 250mmHg, infiltrado radiológico
- Categoría I: Tiene un score entre 0 y 1, teniendo
multilobares, confusión, urea sobre 42mg/dl,
mortalidad de 1.5% y manejo ambulatorio.
leucopenia menor a 4000mm3, trombocitopenia
- Categoría II: Tiene score 2 con una mortalidad 9.2% menor a 100000mm3, hipotermia menor a 36°C e
y manejo hospitalario o corta estadía hospitalaria. hipotensión que requiere fluidos. Necesita la
presencia de dos para ser derivado.
- Categoría III: Tiene un score igual o mayor a 3, tasa
de mortalidad 22% y se debe manejar mediante UCI, Diagnóstico diferencial de NAC
siendo hospitalización urgente para el tratamiento.
Se debe hacer con la influenza, enfermedades
Algoritmo de manejo ambulatorio en NAC según respiratorias crónicas exacerbadas, tuberculosis,
guías del manejo del MINSAL cáncer pulmonar primario o metastásico, linfagitis
carcinomatosa, insuficiencia cardiaca congestiva,
tromboembolismo pulmonar y atelectasia.
Evaluación de gravedad en NAC
Se debe considerar los siguientes factores:
- Edad sobre 65 años
- Presencia de comorbilidad
- Estado mental alterado
- Frecuencia cardiaca mayor a 120 latidos por minuto
- Hipotensión arterial
- Frecuencia respiratoria sobre 20 respiraciones por
minuto
- Rx de tórax con infiltración multilobar, cavitación o
derrame pleural
- Saturación menor a 90% respirando oxígeno
ambiental
- Presencia de comorbilidades descompensadas
Escala de SMART-COP
- Factores sociales y problemas de adherencia al
Tiene buena correlación en las personas que deben
tratamiento
ser internadas en UCI.
Si no hay ninguno de estos factores el manejo debe ser
Considera presión sistólica, radiografía multilobar,
ambulatorio; si hay un factor depende del juicio
albúmina, frecuencia respiratoria ajustada a la edad,
clínico para determinar que hacer; si hay más de dos
taquicardia, confusión, necesidad de uso de oxígeno
factores se debe hacer un manejo hospitalizado.
y el pH arterial.
Categorías de riesgo
Puntajes entre 0 a 2 son de bajo riesgo, y puntajes
entre 5 a 6 son de alto riesgo, pero sobre 7 puntos son - Pacientes de bajo riesgo: Mortalidad inferior a 1% a
de muy alto riesgo. 2%, susceptibles de tratamiento ambulatorio.
ATS - Pacientes de alto riesgo: Mortalidad entre 20% a 30%
que deben ser manejados en UTI o UCI.
Considera criterios mayores y menores para ingreso
a UTI en adultos con NAC. - Pacientes de riesgo intermedio: Presentan
comorbilidades y/o factores de riesgo de evolución
- Criterios mayores: Ventilación mecánica invasiva y
complicada y muerte que pueden ser manejados en el
shock séptico con necesidad de vasopresores.
ámbito ambulatorio bajo estrecha vigilancia del
Necesita solo la presencia de uno de estos para ser
esquipo de salud o en la sala de cuidados generales
derivado.
del hospital.
Bismuto-2021
Factores pronósticos asociados a riesgo de muerte en Personas tratadas en unidades especiales por NAC
NAC graves
- Variables sociodemográficas - Grupo 4: Se usa principalmente ceftriaxona o
cefotaxima asociado a eritromicina, levofloxacina o
- Cuadro clínico: Disnea, compromiso de conciencia,
moxifloxacina.
sospecha de aspiración, comorbilidades específicas,
examen físico tal como frecuencia cardiaca, presión Como regímenes alternativos se usa amoxicilina-
arterial, frecuencia respiratoria, ausencia de fiebre o ácido clavulánico, amoxicilina-sublactam o
compromiso de conciencia. ampicilina-sulbacam.
- Radiografía de tórax: Compromiso multilobar o Kinesiterapia respiratoria
bilateral, derrame pleural, cavitación o absceso.
No se ha demostrado utilidad en el manejo de
- Exámenes de laboratorio: Función renal anormal, neumonía, pero solo se justifica en algunas
hipoxemia, hipercapnia, anemia y leucocitosis. complicaciones de personas portadoras de neumonía,
tal como portadores de enfermedades respiratorias
- Exámenes microbiológicos: Neumonía bacteriémica
crónicas que se descompensan por el proceso agudo,
con hemocultivos positivos e infección pulmonar por
presencia de atelectasia por neumonía, absceso
bacilos Gram negativos entéricos.
pulmonar, derrame pleural paraneumónico y
Tratamiento compromiso bronco obstructivo secretor asociado.
Se debe iniciar de forma temprana después del Medidas preventivas de NAC
diagnóstico clínico, el cual en su mayoría es empírico,
- Acciones comunitarias: Campañas de información
donde el 40% a 50% no se puede identificar el germen
en salud, evitar hacinamiento, tabaquismo,
causal de la neumonía. Siempre debe estar basado en
alcoholismo, manejo de contaminación ambiental y
estudios microbiológicos realizados en el medio
programas de vacunación.
nacional.
- Acción en el huésped: Control de enfermedades
Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano en
respiratorias crónicas, consejos nutricionales y
tratamiento ambulatorio
vacunación de población de riesgo.
- Grupo 1: Menores de 65 años sin comorbilidad y
- Vacuna antineumocócica: Indicada en adultos sanos
factores de riesgo usan amoxicilina 1 gramo cada 8
mayores a 65 años portadores de enfermedades
horas vía oral por 7 días. Como régimen alternativo
crónicas e inmunocomprometidos.
se usa eritromicina, claritromicina y azitromicina.
- Vacuna antiinfluenza: La composición de la vacuna
- Grupo 2: Mayores de 65 años o de cualquier edad
se debe modificar según el antígeno de cada año,
con comorbilidad específica usan amoxicilina-ácido
indicado en personas con enfermedades crónicas,
clavulánico o cefuroxeima. Como tratamiento
personal de salud, sujetos sanos mayores a 65 años,
alternativo se usa eritromicina, claritromicina y
embarazadas con más de 3 meses de gestación,
azitromicina.
personas en casa de reposo y viajeros a áreas
Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano en geográficas de epidemia.
tratamiento manejado en sala de cuidados generales
- Grupo 3: Personas de cualquier edad con criterio de
gravedad moderado hospitalizados en sala de
cuidados generales usan ceftriaxona y cefotaxima, y
como régimen alternativo se usa amoxicilina-ácido
clavulánico.
En caso de fallar el tratamiento de β-lactámicos y
serología positiva para micoplasma, clamidia o
legionela se recomienda agregar eritromicina,
claritromicina o azitromicina.
Bismuto-2021
Clase COVID-19 El SARS-CoV-2 es el tercer coronavirus que ha
Luis Vasconcello provocado enfermedades en humanos que se
propagan a nivel mundial en las últimas dos décadas.
COVID-19 Previamente estaba el virus SARS y MERS.
La pandemia del COVID-19 ha generado un aumento El SARS-CoV-2 tiene un diámetro de 120 a 140nm,
repentino significativo de hospitalizaciones por teniendo picos que dan la similitud a una corona.
neumonía con falla multiorgánica. Mediante la recombinación y variación genética
La enfermedad ha afectado a más de 200 países, 172 pueden adaptarse e infectarse en nuevos huéspedes.
millones de personas infectadas y 3.7 millones de Defensa del huésped
muertes.
Este tipo de coronavirus se acoplan a células
Distribución de casos epiteliales del tracto respiratorio y neumocitos a
Es casi igual la distribución en América, Europa y través de la proteína viral S (Spike), la cual se une a la
Asia. enzima convertidora de angiotensina 2 o ACE2.
La serina proteasa transmembrana tipo 2 (TMPRSS2)
presente en la célula huésped promueve la captación
viral al prescindir ACE2 y la activación de la proteína
SARS-CoV-2 S, la cual media la entrada del
coronavirus en las células huésped por endocitosis.
Cuando el virus entra a la célula libera su RNA
mensajero, el cual usa la maquinaria de la célula para
infectarse y replicarse.
En el alveolo la infección del SARS-CoV-2 favorece
una respuesta inflamatoria importante a través de
monocitos, macrófagos y linfocitos T que envían los
mensajeros celulares siendo TNF-alfa, IL-1 e IL-6,
Con respecto a muertes, América lleva la mitad de las citoquinas comunes de encontrar.
muertes totales. Similar a otras infecciones virales, se puede encontrar
linfocitopenia profunda en personas con COVID-19
cuando la enfermedad ataca y mata a los linfocitos T.
Cuando hay replicación viral acelerada, se
compromete la integridad de la barrera
alveolocapilar, por ello personas con la enfermedad
más severa requieren altas FiO2. Este coronavirus
infecta las células endoteliales de los capilares
pulmonares, acentuando la inflamación y
desencadenando una afluencia de monocitos y
neutrófilos en la zona.
Los infiltrados inflamatorios mononucleares
intersticiales y edema aparecen como opacidades de
Casos diarios
vidrio esmerilado en TAC. Además hay un edema
Hay una tendencia de casos diarios que logran pulmonar que llena los espacios alveolares con
identificar las olas de contagios en el mundo. formación de membrana hialina, compatible con el
síndrome de dificultad respiratorio agudo en fase
Fisiopatología COVID-19
temprana (SDRA). Además hay engrosamiento de la
La familia coronavirus son virus de RNA grandes, barrera alveolocapilar, alterando la difusión de gases.
envueltos y monocatenarios de polaridad negativa.
Hay activación de las fases de coagulación y
Se pueden encontrar en mamíferos y aves, tal como
formación de microtrombos en personas con la
humanos, perros, gatos, bovinos, porcinos, pollos
enfermedad severa.
entre otras aves.
Bismuto-2021
La alteración de la barrera endotelial afecta el Síntomas respiratorios persistentes
transporte del oxígeno mediante el alveolo al capilar,
- Fatiga: 52%
afectando la difusión del oxígeno en un rango
específico y alteración importante cuando se evalúa - Disnea: 37%
la función pulmonar, presentando capacidades de
- Dolor torácico: 16%
difusión disminuida.
- Tos: 14%
Los tejidos pulmonares inflamados y células
endoteliales pulmonares dan lugar a la formación de Transmisión
microtrombos, constituyendo a la alta incidencia de
La principal vía de contagio es mediante gotitas de
las complicaciones tipo trombótica en las personas
cualquier tamaño, y otra vía de menor importancia es
con presentación severa.
mediante superficies que depositan las gotitas,
En una estadio tardío aparece la sepsis viral, siendo tomando las superficies contaminadas y llevar las
la disfunción orgánica potencialmente mortal manos a las mucosas, infectándose, pero la principal
causada por una respuesta desregulada del huésped es mediante gotas y gotitas respiratorias.
a la infección, contribuyendo aún más al fallo
Severidad
multiorgánico y muerto.
El 80% de las personas con la enfermedad serán
Infección tardía de COVID-19
asintomáticos, o tendrán la enfermedad leve o
moderada. El 14% presentará la enfermedad severa y
el 6% puede tener la enfermedad crítica, necesitando
internación en UCI, falla respiratoria, shock séptico y
falla multiorgánica.
Presentación clínica
La edad media de hospitalizados va entre 47 a 73
años, donde los hombres tienen mayor probabilidad
de ser hospitalizados. El 86% de las personas
hospitalizadas tenía al menos 50 años.
Tejido pulmonar pre y post COVID El 25% de los infectados presenta comorbilidades,
pero dentro de los hospitalizados, el 60% a 90%
presenta comorbilidades. Dentro de las
comorbilidades más prevalentes son la HTA (48% a
57%), diabetes (17% a 34%), enfermedades
cardiovasculares (21% a 28%) y enfermedades
Función endotelial y SARS-CoV-2 respiratorias crónicas (4% a 10%).
La proteína tipo Spike puede inducir daño tisular a Los síntomas aparecen después de 5 a 6 días después
nivel de las células endoteliales sin la necesidad del de infectarse con un intervalo de 2 días a 2 semanas.
virus completo. Los síntomas más comunes son la tos, fiebre y
Expresión de ACE2 y TMPRSS2 cansancio, pero también puede ser la congestión
nasal, secreción nasal, dolor de garganta, cabeza,
Aparece no solo en los pulmones y tracto respiratorio diarrea, fatiga y disnea.
sino se puede encontrar en otros tejidos, tal como el
íleon, corazón, ojo, hígado, cerebro, próstata, La mediana de aparición de neumonía es de 8 días,
placenta, riñones, vejiga y páncreas. pero el SDRA aparece entre el día 9 a 10 con intervalo
de 8 a 14 días. La necesidad de ventilación mecánica
Esto puede ser el motivo del por qué los síntomas no invasiva será en un lapso de 11 días.
solo están en el tracto respiratorio sino hay síntomas
persistentes como fatiga, dolor articular, ansiedad,
depresión, palpitaciones, dolor de pecho,
tromboembolismo y alteraciones renales crónicas.
Bismuto-2021
Incubación Comorbilidades en España
Manifestaciones clínicas
Comorbilidades en Latinoamérica
La fiebre, tos y disnea son los síntomas más comunes,
La gran cantidad de personas afectadas son las que
pero los síntomas más reportados en Chile son
tienen comorbilidades cardiovasculares.
cefalea, tos, mialgia y fiebre.
2% a 5% de los infectados totales son menores de 18 La gran parte de las vacunas necesitan dos dosis para
años, en una media de 11 años. Los síntomas más hacer efecto seguro, estando Chile en el tercer puesto
frecuentes son cefalea, fiebre, tos, odinofagia y de vacunación con primera dosis (58.31%) y segundo
mialgia. puesto en dosis completa a nivel mundial (42.25%).
Rx
Presenta foco de condensación retrocardiaco con
broncograma aéreo, y en la Rx lateral hay Es un reto reconocer la neumonía en la persona, pero
hiperinsuflación y opacidad a nivel de cuerpos es aún más diferenciar la causa viral o bacteriana, y
vertebrales, reflejando neumonía del lóbulo inferior para ello se debe apoyar en una suma de criterios
izquierdo. clínicos, epidemiológicos, laboratorio e
imagenológico, más radiológicos considerando la
disposición de ellos y justificación según el grado de
severidad del caso.
No hay criterios clínicos que sean capaces de
diferenciar la etiología viral de la bacteriana porque
hay una proporción importante de neumonías
mixtas, siendo un 8% a 23% según las series.
Si bien las sibilancias se encuentran acompañando al
Diagnóstico médico 43% a 56% de las personas con neumonía virales, el
16% de neumonía bacteriana por clamidia presentan
Es fundamentalmente clínico con evidencias, ya sea
sibilancias igual.
examen físico o anamnesis de una infección aguda.
La fiebre mayor a 39°C, apariencia decaída, dolor
La evaluación radiológica no se recomienda de rutina
pleurítico y persistencia de síntomas respiratorios por
sino ayuda en el diagnóstico, ayudando a descartar
varios días están relacionados como una enfermedad
complicaciones y control de evolución radiológica.
invasiva, siendo conocido que estas se relacionan a
La Rx de tórax se indica en un diagnóstico clínico los bacterias.
incierto, y cuatro condiciones:
La edad, junto con las vacunas y noción del contagio
- Neumonía grave o complicada son factores epidemiológicos que permiten
correlacionar la neumonía con el agente causal más
- Ingreso hospitalario por neumonía
probable.
- Neumonía recurrente
La asistencia a sala cuna y jardín hace pensar más en
- Neumonía refractaria a tratamiento un agente viral, al igual que edad menor a 2 años.
Hospitalización reciente es un factor de riesgo para
Ningún otro examen complementario se recomienda
infección de bacterias.
de forma rutinaria en atención primaria.
Los virus tienen brotes de infección estacionarios,
Caso clínico
más a finales de otoño y durante todo el invierno. Las
bacterias tienen menos fluctuaciones estacionales.
Bismuto-2021
Pruebas de laboratorio pruebas se realiza con saliva, necesitando mucha
experiencia para realizar.
Por si solo no pueden determinar si la neumonía tiene
la orientación viral o bacteriana. La indicación para Se deben procesar muestras con menos de 10 células
realizarlo depende de su disponibilidad y epiteliales y más de 25 polimorfonucleares por
accesibilidad, siendo usados actualmente: campo, indicando una prueba representativa del
tracto respiratorio inferior.
- Hemograma: Recuento de leucocitos, neutrófilos y
medición de VHS (velocidad de sedimentación). - Punción pulmonar: Método sensible con alto
rendimiento diagnóstico con positividad de hasta
En cuanto a leucocitos, recuentos mayores a
79%, pero poco realizado por implicaciones éticas y
15.000mm3 y desviación a izquierda (baciliforme
riesgo. Se recomienda hacer en personas con
aumentado) sugiere una etiología bacteriana, pero no
neumonías graves, riesgo de muerte, sin diagnóstico
es específico sino puede ocurrir por agentes como
causal y compromiso de conciencia.
micoplasma, complicando la búsqueda del
neumococo. - Detección de antígenos virales respiratorios: La
enzima inmunoanálisis es la base de las pruebas
Pueden faltar los datos y aparecer una leucopenia en
rápidas de gripe provocada por influenza y virus
una neumonía bacteriana.
respiratorio sincicial con sensibilidad de 70% a 80%
Los neutrófilos tienen una especificidad discreta, y con especificidad mayor de 90%.
valores sobre 10.000mm3 permiten cierta orientación
Se basa con el uso de anticuerpos monoclonales
hacia las bacterias.
dirigidos a diferentes antígenos, detectando virus no
El VHS no es un marcador de infección aguda por su viables en la muestra.
lento ascenso y baja sensibilidad y especificidad para
La inmunofluorescencia indirecta y directa sirve para
determinar si es bacteriana o viral. Valores sobre
obtener resultados rápidos, siendo habituales en
100mm/hora son marcadores de infección
centros de salud, pero requieren de un microscopio
bacteriana.
de fluorescencia y personal entrenado en la técnica.
- Proteína C reactiva: Se usa para saber la orientación,
- Técnicas moleculares de diagnóstico rápido: Se
y aunque esta elevada en muchos procesos
destacan por sencillez y versatilidad, siendo las PCR
inflamatorios, su uso en el NAC es limitado. Valores
por ejemplo.
sobre 80mg/L pueden orientar con mayor facilidad
una etiología bacteriana. - Métodos serológicos: El diagnóstico serológico de
los virus respiratorios necesitan análisis de sueros
- Procalcitonina: Elevación de esto se relaciona a un
pareados, y la primera parte en la fase aguda de la
NAC bacteriano. El valor normal es menor a
enfermedad y segunda en la fase de convalecencia de
0.1ng/ml, y valores iguales o mayores a 0.1ng/ml se
la enfermedad.
han asociado a neumonía bacteriana, y si hay 2ng/ml
es neumonía por estreptococo pneumoniae. Esto es difícil porque muchos virus respiratorios
además de ser prevalentes producen reinfecciones,
Niveles inferiores a 0.5ng/ml orientan a una
sin poder demostrar una seroconversión ni un
neumonía no bacteriana.
aumento significativo de los anticuerpos. Es más
- Hemocultivo: El rendimiento de la prueba es baja usado en estudios epidemiológicos, estando de moda
porque no siempre la neumonía tiene bacteriemia, buscando la seroconversión de las personas que
pero depende del agente implicado. La positividad pudieron tener COVID-19 y fueron asintomáticos.
de NAC es menor del 10%, pero se recomienda en
Evaluación radiológica
neumonías de evolución lenta, grave o sospecha de
un agente resistente. El rendimiento disminuye si la Es de gran ayuda para la confirmación del
persona ha recibido antibióticos. diagnóstico, pero no es un criterio de certeza. Los dos
patrones que predominan en neumonía es el alveolar
- Cultivo bacteriano de secreción nasofaríngea-
e intersticial.
cultivo de esputo: El cultivo de secreción no da
información porque la presencia de bacterias en la Su utilidad para una diferenciación entre neumonía
nasofaringe es indicador de flora normal, pero al bacteriana y viral está cuestionada actualmente.
cultivo de esputo en infantes la mayoría de las
Bismuto-2021
Los signos clásicos de neumonía bacteriana son Tratamiento NAC bacteriano
infiltrados alveolares en parche o consolidación
Se maneja en domicilio cuando no es menor de 3
alveolar (50%) o distribución subsegmentaria, pero se
meses o cuando necesita oxígeno suplementario por
pueden encontrar en neumonías virales.
saturación menor a 93%.
La presencia de consolidación lobar o segmentaria, o
El tratamiento antibiótico se divide si es que el infante
neumatoceles o absceso pulmonar están asociadas a
es tratado ambulatoriamente o si es hospitalizado. Si
infección bacteriana. Muchas neumonías bacterianas
el tratamiento es ambulatorio, los fármacos se dan
no presentan el patrón radiológico descrito para estos
por vía oral, pero si es intrahospitalario es por vía
tipos de neumonías, más si se inicia la neumonía.
endovenosa.
Ciertos virus pueden tener el mismo patrón de
consolidación de bacterias, tal como el adenovirus.
En la Rx anteroposterior se puede una neumonía de
un infante de 5 años redonda en la base derecha de
etiología estreptococo pneumoniae.
NAC en pediatría
Rx de lactante de 11 meses con hiperinsuflación que Indicaciones de hospitalización
cursa una neumonía intersticial por virus sincicial
- Todo menor de 3 meses: Por riesgo de apnea y paro
respiratorio, donde las líneas son paralelas al
cardiorrespiratorio.
corazón.
- Aspectos tóxicos: Decaimiento, palidez,
desganados.
- Necesidad de oxigenoterapia
- Dificultad respiratoria importante
- Comorbilidades
- Rechazo alimentario
- Mala respuesta al tratamiento empírico
- Inestabilidad hemodinámica o compromiso de
conciencia
Las medidas generales serán reposo relativo, - Sospecha o presencia de complicaciones tal como
alimentación fraccionada a tolerancia con líquido derrame pleural
abundante y aseo nasal frecuente. Complicaciones
Solo se prescribe oxigenoterapia cuando hay En toda persona febril después de 48 a 72 horas con
hipoxemia, y paracetamol o ibuprofeno en caso de fiebre se debe sospechar de alguna complicación tal
fiebre, salbutamol cuando hay broncodilatación y como derrame, empiema pleural o resistencia al
kinesiterapia respiratoria para el manejo de antibiótico que se usa en caso de sospechas de
atelectasias o hipersecreción bronquial. neumonía bacteriana.
Bismuto-2021
Se debe descartar un foco extrapulmonar. El
empiema pulmonar es posible hasta el 40% de los
infantes hospitalizados.
Rx con signo de Damaseau en el pulmón izquierdo, y
en ecografía se encuentra un empiema tabicado.
Prevención
- Vacuna anti sarampión
- Vacuna anti influenza: Tiene doble impacto porque
disminuye la tasa de infección del virus en población
de alto riesgo y disminuye el NAC de origen
bacteriano por estreptococo pneumoniae o
estafilococo aureus.
- Vacuna anti neumococo: La vacuna anti
neumocócica conjugada 10 y 3 valente administrada
a menores de 2 años es menos efectiva de prevenir la
neumonía (30%) que para prevenir la enfermedad
invasiva (97%).
- Vacuna antibordetella pertusis
- Vacuna Haemophilus influenzae
Los neonatos prematuros con daño pulmonar crónico
asociado o factores de riesgo asociados deben recibir
profilaxis con anticuerpos monoclonales para virus
respiratorios sinciciales, no siendo una vacuna sino
un tratamiento preventivo.
Conclusiones
Los derivados de penicilina, como amoxicilina vía
oral son el tratamiento principal cuando se sospecha
de estreptococo pneumoniae.
Los macrólidos como azitromicina, claritromicina o
eritromicina siguen siendo los antibióticos
importantes cuando se sospecha de micoplasma
pneumoniae.
Es importante el uso de vacunas efectivas según las
necesidades regionales sobre la enfermedad de
neumonía.
Bismuto-2021
Clase Fibrosis Quística Genética
Gonzalo Hidalgo Se hereda de manera autosómica recesiva, por lo que
Historia se requiere que ambos padres sean portadores del
gen defectuoso, y la probabilidad de tener un hijo con
En 1595 se realizó una autopsia a una niña de 11 años, FQ es del 25% en cada embarazo. El gen de FQ se
encontrando que tenía un páncreas abultado, hígado localiza en el brazo largo del cromosoma 7.
cirroso y color blanco brillante, siendo considerado
como un embrujo. En 1606, el profesor español Se han descrito más de 1900 mutaciones, y alrededor
Alonso dijo “una señora honorable dice que conoce a de 30 a 40 de ellas inducen la falta de producción, o
la gente embrujada, si al rascarles la frente uno nota producción defectuosa de la proteína CFTR (cystic
después un sabor salado en los dedos”. fibrosis transembrane regulator) que regula el paso
del ion cloro en las membranas celulares, por lo que
Impacto también se conoce como el canal del cloro.
La fibrosis quística (FQ) afecta al sistema Mutaciones
reproductivo, dejando 90% a los hombres estériles y
30% de las mujeres infértiles, piel escamosa y salada, Hay 14 mutaciones estudiadas, detectándose en la
afecta al sistema gastrointestinal, en específico mitad de los fenotipos, y el más común es la mutación
páncreas que genera diabetes, hígado graso, intestino ∆F508 (proteína alterada de fenil alalina),
delgado, meconio y en el sistema respiratorio genera encontrándose en el 30% de la población.
destrucción del parénquima pulmonar. Etiopatogenia del daño pulmonar
En Chile, 1 cada 8.000 y 1 cada 10.000 de recién El ion cloro se acumula en el ambiente intracelular,
nacidos vivos tiene fibrosis quística, dejando entre 18 produciendo un desequilibrio con reabsorción
a 23 casos nuevos al año. marcada del sodio intraluminal, el cual arrastra agua
Sobrevida desde el lumen bronquial hacia el intersticio del
epitelio respiratorio.
Desde 1938 la sobrevida ha aumentado, subiendo
desde 12 años a 37 años en EEUU y 50 años en Dentro de la célula se forma cloruro de sodio, y el
Dinamarca en el año 2008. líquido en los cilios entra para disolver la sal,
deshidratando el lumen bronquial y sobrehidratando
la célula, generando deshidratación de las
secreciones, produciendo daños e infecciones.
Esto lleva a una disminución de la altura de la capa
líquida en la superficie del epitelio con
deshidratación del contenido luminal y
aplastamiento con mal funcionamiento de los cilios y
consecuente daño al transporte mucociliar.
Número de infantes y adultos con fibrosis quística La consecuencia es la producción de mucus
El 51% de las personas sobrepasa los 18 años. deshidratado extremadamente viscoso y espeso, el
cual se adhiere a los bronquiolos y bronquios,
obstruyéndolos progresivamente.
La secreción es susceptible que se colonice con
bacterias, tal como Haemophylus influenza,
Estafilococus aureus y Pseudomonas aeruginoso.
Esto genera una respuesta inflamatoria persistente e
intensa, eliminando muchos neutrófilos, generando
Sobrevida en Chile desequilibrio de las especies reactivas de oxígeno,
Desde el inicio del programa nacional de FQ en 2002, produciendo daño en la pared bronquial y
la proporción de personas mayores de 15 años parénquima pulmonar, terminado en
aumentó de 26% en 2003 a 40% en 2008, y los mayores bronquiectasias.
de 18 años aumentaron de 7.7% en 2003 a 23% en
2008.
Bismuto-2021
La principal causa de enfermedad y mortalidad es la Impacto en los pulmones
enfermedad pulmonar porque hay una respuesta
Considera a las vías de conducción y parénquima
inflamatoria exagerada que daña tanto a la bacteria
pulmonar.
como al lumen.
- Vías aéreas: Obstrucción por tapones mucosos y
La capa sol contiene agua y la capa gel es la más
destrucción epitelial.
externa. En la fibrosis quística el cloro no puede salir,
y el sodio entra para formar cloruro de sodio, y el - Parénquima: Infecciones recurrentes y fibrosis
líquido entra, aplastando el cilio con la capa gel, pulmonar.
generando disquinesia ciliar secundaria y sequedad
Diagnóstico
de la mucosa, infección y destrucción del tejido.
Es fundamental sospechar lo más antes posible del
diagnóstico de FQ, por lo cual debe ser incluido en el
diagnóstico diferencial de cualquier cuadro
respiratorio recurrente o persistente en infantes
pequeños.
El gold estándar es el test del sudor. La muestra se
obtiene de la piel del antebrazo mediante iontoforesis
con pilocarpina, y se recolecta el sudor ya sea con
gasa o papel filtro con la técnica de Gibson y Coocke
o a través de microtúbulos, siendo la técnica de
Etiopatogenia Macroduct.
El test del sudor da cuenta del 98% de los casos de FQ,
quedando un 2% de formas leves con examen límite
o normal.
Se mide la concentración de cloro en la muestra de
sudor, y el diagnóstico se establece con valores sobre
60mEq/L de cloro en 2 muestras consecutivas. Se
considera sospechoso de la enfermedad cifras de 40 a
60mEq/L, y lo normal es bajo 40mEq/L.
Si se tiene un valor de 65mEq/L y otro un valor de
100 no significa que la FQ de 100 es más fuerte que la
FQ de 65, sino solo es positivo.
Manejo
Impacto en la bomba
- Higiene bronquial
Son los centros nerviosos, vías de conducción
- Control de la infección
nerviosas, huesos del tórax, músculos de la
respiración y espacio pleural - Manejo nutricional: Debe estar con IMC borde
superior siempre.
- Centros nerviosos: Se produce una insensibilización
por hipercapnia crónica, donde el CO2 no altera el - Educación
pH. Lo que hace respirar a la persona es la baja de - Acondicionamiento físico: Es lo más importante
oxígeno y no alta concentración de CO2. para el manejo de la FQ, donde mientras mejor
- Huesos del tórax: Deformidades por posturas capacidad aeróbica tenga la persona tiene mejor
viciosas, hiperinsuflación e insuficiencia respiratoria, pronóstico, viviendo más y hospitalizándose menos.
Hay mayor uso de musculatura accesoria, haciendo Exacerbación
que la cintura escapular sea mayor, teniendo
desmielinización ósea, escoliosis o dorso redondo. - Aumento de la tos y/o secreciones bronquiales
x
Pletismografía
Las bronquiectasias se pueden ver en Rx de tórax
Se ve la misma curva espirométrica, teóricos y
simple, viendo una atelectasia del lóbulo superior
relación entre los volúmenes. La persona con respecto
derecho retráctil en la cisura que está alta con bandas
al volumen de reserva espiratorio desaparece, el
que asimilan broncograma aéreo, pero cuando se ve
volumen de reserva inspiratorio disminuye y
su TAC a nivel apical se ven imágenes de menor aumenta el volumen residual, teniendo gran
densidad, siendo dilataciones bronquiales
atrapamiento aéreo.
características de bronquiectasias cilíndricas, las
cuales no afectan al cartílago, dando la posibilidad
que sean reversibles.
Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) La supervivencia media de 3 años, pero se puede
observar pacientes con una supervivencia individual
Constituyen a un grupo de afecciones pulmonares que puede variar entre pocos meses a 10 años.
con manifestaciones clínicas, radiológicas y
funcionales respiratorias similares, en las que las Epidemiología, incidencia y prevalencia
principales alteraciones anatomo patológicas afectan En la actualidad no se conoce con certeza la
las estructuras alveolo intersticiales aunque en prevalencia ni incidencia de la fibrosis pulmonar
ocasiones también afectan las pequeñas vías idiopática. Los estudios epidemiológicos realizados
respiratorias, así como la vasculatura pulmonar. muestran cifras muy variables en función del criterio
Clasificación de enfermedad pulmonar intersticial utilizado para definir la enfermedad, población de
difusa estudio, metodología y el diseño del trabajo.
- Causa conocida: Enfermedad de tejido conjuntivo En Estados Unidos, hay 14 a 29.7 casos por cada
(ETC), polvos inorgánicos (neumoconiosis), 100.000 habitantes. Si la definición de fibrosis
fármacos, radioterapia, polvos orgánicos (neumonía pulmonar idiopática es menos rigurosa, hay 42.7 a 63
por hipersensibilidad) y enfermedades hereditarias casos por cada 100.000 habitantes.
(enfermedad Hermansky-Pudlak). En Europa es variable, yendo entre 1.25 a 23.4 por
- Neumonías intersticiales idiopáticas comunes: cada 100.000 habitantes, mientras que Japón hay 2.95
Fibrosis pulmonar idiopática (FPI), neumonía por cada 100.000 habitantes, y Chile 16.5 por cada
intersticial no específica, bronquiolitis respiratoria 100.000 habitantes.
asociada a EPI, neumonía intersticial descamativa, La prevalencia de la enfermedad ha aumentado en los
neumonía organizada criptogénica y neumonía últimos años debido a la optimización de los métodos
aguda. diagnósticos y aumento en la esperanza de vida. La
- Neumonías intersticiales idiopáticas raras: prevalencia de la fibrosis pulmonar idiopática es
Neumonía intersticial linfoidea, fibroelastosis pleuro mayor en hombres que mujeres, y su incidencia
pulmonar. aumenta dramáticamente con la edad, sobre los 60
años, y cada 10 años la prevalencia e incidencia de la
- Neumonías intersticiales idiopáticas inclasificables enfermedad crece.
- Otras: Sarcoidosis, histocitosis X (granulomatosis de
células de Langerhans), proteinosis alveolar,
microlitiasis alveolar, linfangioleiomiomatosis,
eosinofilias pulmonares y amiloidosis.
De las EPID la más común es la fibrosis pulmonar
idiopática (FPI).
Definición FPI
Forma de enfermedad pulmonar intersticial
fibrosante de origen desconocido limitada al pulmón
dentro de las neumonías intersticiales usuales, siendo Diagnóstico fibrosis pulmonar idiopática
entre ellas la forma más común y que presenta un
peor pronóstico en el corto plazo. Se debe sospechar cuando la edad es superior a los 50
años, hay tos seca, disnea de esfuerzo de comienzo
Ocurre fundamentalmente en adultos mayores, insidioso no explicada por otra causa, duración de los
progresiva, de curso crónico e irreversible, teniendo síntomas superior a 3 meses y que presente al examen
un patrón radiológico y/o histopatológico de físico estertores crepitantes inspiratorios y binasales.
neumonía intersticial usual.
Los criterios de los tipos de fibrosis pulmonar
Es una enfermedad que se asocia con mal pronóstico, intersticial requieren de la exclusión de otras causas
terminando con la muerte de la persona. Aunque la de enfermedad pulmonar intersticial, tal como
historia es variable, es impredecible su progresión, enfermedad del tejido conectivo o toxicidad a ciertos
pero se caracteriza por el deterioro de la función fármacos, presencia de un patrón de neumonía
Bismuto-2021
intersticial en un TAC de tórax en personas que no - Patrón inconsistente de UIP: Predominio superior o
hayan sido sometidos a biopsia quirúrgica o medio, predominio peribroncovasculares, extenso
combinaciones de características específicas de vidrio esmerilado mayor que reticulado,
neumonía intersticial usual en un TAC de tórax de micronódulos profundos, siendo bilateral mayor en
alta resolución y biopsia pulmonar. lóbulos superiores, quistes múltiples, bilaterales lejos
del panal, mosaico difuso de
La biopsia pulmonar está indicada en los casos en que
atenuación/atrapamiento en más de 3 lóbulos y
el TAC de tórax no diga de manifiesto los hallazgos
condensaciones segmentarias o lobares.
típicos de neumonía intersticial usual.
El TAC de tórax a nivel de bases pulmonares muestra
Algoritmo diagnóstico de la fibrosis pulmonar
un patrón reticular de localización subpleural y
idiopática
presencia de múltiples quistes de pequeño tamaño
Ante la sospecha de fibrosis pulmonar idiopática se que representan áreas de panalización asociadas.
deben descartar otras enfermedades pulmonares
fibrosantes. Si esto es posible el diagnóstico no es
fibrosis pulmonar idiopática, pero si no lo es se debe
realizar un TAC de tórax.
Si el TAC presenta un patrón radiológico claro de
neumonía intersticial usual, se confirma el
diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática, pero si el
resultado del TAC es de posible o no es concordante
con una neumonía intersticial usual se debe realizar
una biopsia pulmonar quirúrgica.
TAC muestra extenso patrón reticular basal y
Si la histología de esta biopsia es un patrón claro de
subpleural con múltiples áreas de panalización.
neumonía internacional usual, se confirma el
diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática, pero si
no lo es pueden ser otras enfermedades pulmonares
intersticiales difusas, o si la histología tiene un
probable patrón de neumonía intersticial usual, debe
ir a un debate multidisciplinar para diagnosticar en
último término si es fibrosis pulmonar idiopática o no
lo es.
Síntomas asociados
- Vigilia: Puede menor rendimiento escolar,
somnolencia, agresividad, hiperreactividad, cefalea
matinal y trastornos del aprendizaje.
- Sueño: Ronquido, apnea presenciada por los padres, Polisomnografía
respiración paradojal, enuresis (despertar para orinar Gold estándar para evaluar el sueño, evaluando
en la noche), despertares frecuentes y sueño no parámetros neurofisiológicos y cardiorrespiratorios,
reparador. pero tiene desventajas como la hospitalización, alto
Evaluación durante el sueño costo y personal calificado.
La evaluación de los trastornos respiratorios produce Evalúa la fase REM del sueño, donde se produce
diferentes eventos fisiopatológicos, tal como: movimiento irregular del sueño, canales de EEG,
motilidad del mentón, sensor de flujo en la nariz,
- Desorganización del sueño saturómetro y sensor transcutáneo de CO2.
- Despertar frecuente
- Respiración paradojal
- Apnea-hipopnea
- Desaturación
- Aumento PaCO2 con insensibilidad del centro
respiratorio
- Hipertensión pulmonar En el nivel torácico abdominal hay un sensor de flujo
que detecta cuando la persona respira y deja de
En el sueño profundo o REM uno entra en piloto respirar, y en cierto momento existe una falta de
automático, donde los músculos de la garganta se movimiento torácico y abdominal, siendo visto con
vuelven hipotónicos y aumenta la impedancia al flujo las líneas azules.
respiratorio.
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No hay flujo, la curva es plana sin movimiento Poligrafía
torácico ni abdominal, y en la saturación cae esta más
Evalúa sólo los parámetros cardiorrespiratorio,
de 4% (mínimo). No es necesario que baje a 90%.
siendo de aplicación ambulatoria y de bajo costo,
siendo posible de aplicar en el domicilio. Tiene sensor
de flujo, banda torácica abdominal y saturómetro
para ver los parámetros cardiorrespiratorios en el
sueño.
Apnea mixta
Parte como un evento central sin flujo y esfuerzo,
pero luego la persona despierta, intenta respirar, no
Las oximetrías de pulso es un buen screening con un lo logra en los primeros esfuerzos pero después del
valor predictivo positivo de 97% y valor predictivo cuarto esfuerzo si lo logra y sale del evento.
negativo de 47%.
Otros métodos diagnósticos
- Medición no invasiva del CO2: Capnografía
continua y CO2 transcutaneo.
- Pruebas de función pulmonar
- Cuestionarios de calidad de sueño
Apnea central
Si la apnea no tiene esfuerzo ventilatorio por parte de
la persona porque el cerebro no envía el estímulo es
una apnea central. No se tiene flujo y esfuerzo
abdominal, generando una desaturación.
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Hipopnea Se aplican encuestas o herramientas en la anamnesis,
donde se preguntan los síntomas y signos que puede
El esfuerzo y flujo cae, cayendo más del 50% y menos
referir la persona y se aplican encuestas de calidad de
de 90%.
sueño. Se aplican variables objetivas como IMC,
perímetro de cuello y cintura, siendo un buen factor
pronóstico de SAOS.
Al inicio se tiene una sospecha de SAOS, teniendo
probabilidad baja cuando los roncadores tienen
pausa, encuesta calidad de sueño (EPW) menor a 12
y sin comorbilidad cardiovascular. Se hace una
polisomnografía o poligrafía respiratoria, y si sale
negativa el roncador debe ser educado sobre medidas
higiénico dietético, pero si sale positivo a algunas de
las pruebas debe hacerse un tratamiento específico tal
como CPAP, DAM, cirugía de la orofaringe o
maxilofacial.
Si se tiene una probabilidad intermedia se hace una
polisomnografía de inmediato. Si sale negativo se
Clasificación del SAOS aplican medidas higiénico dietéticas y si es positivo
Se clasifica según la cantidad de índices o IAH (índice se va a tratamiento.
de apnea hipopnea), siendo la cantidad de eventos Si se tiene una probabilidad alta se ve en roncadores
por hora en la totalidad del sueño que la persona con pausas sin ESD activa, EPW mayor a 12 y/o IMC
genera, asociándose a la gravedad del evento. mayor a 40, con o sin comorbilidad cardiovascular. Se
Mientras más eventos tenga la persona, más grave es aplica polisomnografía o poligrafía, y si sale negativo
el cuadro. se aplican medidas higiénico dietéticos pero si es
Es una patología que acumula el daño, y una vez que positivo se hace un tratamiento específico con CPAP,
está instaurado el daño no se puede hacer mucho, por DAM, cirugías orofaríngea o maxilofacial.
ello se debe detectar de forma precoz.
Factores de riesgo
- Exceso de peso
- Edad mayor a 40 años
- Género hombre
- Raza Cuestionario Berlin
- Ronquido estruendoso
- Apneas presenciadas
- Excesiva somnolencia diurna
- Sueño no reparador
Bismuto-2021
Sensibilidad y especificidad
Se recomienda usar una batería de los tres
cuestionarios.
Son preguntas dicotómicas sobre STOP, o Snore, - Otras opciones: Cirugía o dispositivos de
Tired, Observed apnea y Pressure (presión arterial). ampliación bucal, lo cual depende de la patología que
Los parámetros antropométricos de BANG son Body genera el trastorno respiratorio del sueño.
mass index (mayor a 35), Age o edad, Neck index o
circunferencia de cuello mayor a 40 cm y Gender o
género.
STOP-BANG
Si hay 3 o más respuestas afirmativas se tiene alto
riesgo, pero si es menos de 3 preguntas positivas es
de bajo riesgo. Tiene una sensibilidad alta pero
especificidad baja. Es un buen test para ser corto y
poco complicado.
Bismuto-2021
Clase Displasia Broncopulmonar
Juan Eduardo Romero
La displasia broncopulmonar es una patología que
aparece en neonatos prematuros de muy bajo peso de
nacimiento.
El neonato normal se considera a partir de las 39
semanas, y de acuerdo con el peso al momento de
nacer puede ser pequeño, apropiado o grande para la
edad gestacional. Los apropiados para la edad
gestacional son los neonatos que nacen dentro del
tiempo que corresponden y tienen un peso de
nacimiento adecuado para el desarrollo, entre 2500gr
Durante la ventilación mecánica, la relación de los
y 4000gr.
volúmenes que los pulmones movilizan y la presión
En el caso de que nazca un infantes antes de tiempo, necesaria para alcanzar ese volumen son diferentes
a partir de las 25 semanas con la tecnología actual en la membrana hialina y pulmones normales.
tienen trastornos del desarrollo que pueden incidir en
En un pulmón normal se aplica una presión
la generación de la displasia broncopulmonar.
moderada entre 10cmH2O a 20cmH2O y el pulmón ya
tiene un volumen importante. Entre 30cmH2O a
35cmH2O se alcanza el volumen máximo y el pulmón
luego colapsa.
En el caso de pulmón con membrana hialina, a pesar
de que reciba altas presiones no logra alcanzar los
volúmenes adecuados.
Factores predisponentes
- Enfermedad de membrana hialina
- Neumonías por patógenos de la madre
- Aspiración de meconio al nacer: Cuando hay
sufrimiento al nacer por fiebre materna, el feto en el
cuadro de sufrimiento fetal elimina deposiciones, y al
momento de nacer al ser espesas son aspiradas y se
Los infantes que sufren estos problemas pueden ser depositan en las vías respiratorias. Puede inducir al
muy pequeños, hasta 20cm de nacimiento, siendo desarrollo de displasia broncopulmonar.
muy frágiles que necesitan cuidados especiales, pero - Cardiopatías congénitas
derivados de los cuidados producen displasia
broncopulmonar. - Apnea del prematuro por inmadurez de centros
respiratorios
Bismuto-2021
Si se analiza a nivel del tejido pulmonar a nivel de los Estos infantes desde la etapa 3 y 4 usan oxígeno de
alveolos, en la primera fase de la enfermedad se forma permanente.
depositan en las superficies de intercambio una
membrana que impide el paso del gas desde el
alveolo al capilar, siendo una membrana hialina.
Estas membranas se engrosan, generando zonas de
metaplasia y necrosis que agravan el cuadro,
impidiendo el intercambio gaseoso. En una etapa
avanzada o tercera etapa, las metaplasias son más
extensivas, teniendo hiperplasia y fibrosis intersticial.
En la última etapa hay una destrucción de alveolos y
destrucción de vías aéreas.
- Mayor a 65 años, relación 3:1 No hay una sola prueba que sea confiable para
predecir la probabilidad de que una persona tolere la
- Cirugía abdominal o torácica, 4:1 toracotomía y resección pulmonar, por lo que se debe
- Fumador o no fumador, relación 4:1 evaluar función pulmonar, espirometría y DLCO,
determinar de forma cuantitativa la cantidad de
- Función pulmonar alterada preoperatorio, relación función pulmonar que se pierde con la cirugía, el
23:1 cálculo de VEF1 y DLCO post operatorio, y conocer
Vinculados al tipo de cirugía la reserva fisiológica que cuenta para la intervención
mediante pruebas de ejercicio.
- Tipo de incisión: De menor a mayor es incisión
abdominal media-alta, toracotomía postero lateral,
esternotomía media, incisión abdominal baja y
cirugía periférica.
Bismuto-2021
Algoritmo de valoración preoperatoria
La guía de la sociedad europea recomienda hacer un
test cardiopulmonar en cualquier persona que tengan
una función pulmonar basal menor al 80% predicho,
siendo tanto VEF1 o DLCO. Se contraindica la cirugía
si el VO2max evaluado es inferior a 10ml/kg/min.
Una elevación anormal de la pendiente está - DLCO post operatoria menor a 40%
relacionada con enfermedad cardiaca o pulmonar. - VEF1 post operatorio menor a 40% o 30%, o menor
a 800ml del predicho.
- VO2max menor a 15ml/kg/min
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Complicación pulmonar post operatoria Mecanismos de defensa
Son la principal causa de morbi mortalidad en tórax Hay una depresión del transporte mucociliar por la
y abdomen alto, ocurriendo en un 20% a 40% de las anestesia, inhibición del mecanismo de la tos por
complicaciones pulmonares totales según los criterios dolor, y estas situaciones favorecen el proceso de
de complicación utilizados con 16% de mortalidad, retención de secreciones.
teniendo directa relación con la condición previa de
Posibles resultados de la retención de secreciones
la persona, siendo menor a 3% de personas jóvenes
sanos y sobre 40% en personas de alto riesgo. La inflamación y obstrucción parcial favorecen a un
aumento de trabajo respiratorio, resistencia de paso
Disfunción pulmonar post operatorio
de aire, distribución desigual de la ventilación y una
Es la modificación de la mecánica respiratoria, mezcla venosa, desencadenando una hipoxemia que
modificación del patrón respiratorio, intercambio aumenta el trabajo respiratorio.
gaseoso, mecanismos de defensa y disquinesia del
La obstrucción total favorece la aparición de
diafragma. Esto condiciona un estado de bajos
atelectasias por absorción, disminuyendo la
volúmenes pulmonares.
distensibilidad pulmonar, favoreciendo hipoxemia
Se da por descenso de la caja torácica y ascenso con aumento del trabajo respiratorio. Las neumonías
diafragmático del tórax, favoreciendo bajo por estasis favorecen la aparición de hipoxemia y un
volúmenes pulmonares, llevando a un síndrome aumento significativo del trabajo respiratorio.
restrictivo con disminución de los volúmenes
Disquinesia diafragmática
pulmonares movilizables.
Es una disminución de la movilidad diafragmática
Alteración de volúmenes y capacidades pulmonares
por inhibición refleja del nervio frénico, favoreciendo
Es por una disminución de la capacidad vital entre un la aparición de atelectasias basales, y retención de
45% a 60%, disminución de la capacidad residual secreciones por mala ventilación de la zona. Las áreas
funcional de casi un 75% y disminución del volumen más comprometidas son las áreas basales posteriores.
de reserva espiratorio de 60%.
Se disminuye en un 25% la compliance, 40% la
capacidad inspiratoria, caída de 40% a 60% de la
capacidad vital y VEF1, y caída de 3% de la capacidad
residual funcional que aumentan con el tiempo. Esto
último disminuye el volumen corriente hasta la zona
de volumen de cierre, abolición de ventilación
alveolar, cortocircuito pulmonar e hipoxemia post
operatoria. Disfunción pulmonar
Repercusión funcional Se caracteriza por una modificación de la mecánica y
patrón respiratorio, trastornos en el intercambio
Hace que la persona ventile en un nivel disminuido
gaseoso, alteración en los mecanismos de defensa y
de su capacidad residual funcional por dolor y
disquinesia diafragmática.
disquinesia diafragmática, favoreciendo que en las
zonas dependientes del pulmón se produzca un Complicaciones pulmonares
aumento en el cierre del a pequeña vía aérea,
Esto favorece la aparición de complicaciones
favoreciendo la aparición de microatelectasias y
pulmonares post operatorias tal como la atelectasia,
alteración de la relación V/Q con hipoxemia post
hipoxemia post operatoria y sobreinfección
operatoria.
respiratorias, lo cual pueden desencadenar un
Alteración del patrón respiratorio proceso agudo pulmonar.
Disminución del volumen corriente en 20%, En la generación de atelectasias hay tres factores que
aumentando la frecuencia respiratoria en un 26%, contribuyen, siendo la disminución de la capacidad
conservando la ventilación minuto. residual funcional con un aumento de la pequeña vía
aérea, procesos de retención de secreciones y
El patrón se vuelve restrictivo con abolición del
abolición del suspiro.
suspiro, disminuyendo la distensibilidad y
aumentando el trabajo respiratorio.
Bismuto-2021
Otras complicaciones pueden ser la neumonía,
broncoespasmos, exacerbaciones de una enfermedad
respiratoria crónica existente, neumotórax, derrame
pleural, síndrome de distrés respiratorio, edema y
embolia pulmonar, y muerte.
Kinesiología respiratoria
- Preoperatorio: Se participa en la evaluación,
instrucción de un programa de ejercicio respiratorio,
entrenamiento selectivo de músculos inspiratorios y
pre-habilitación destinado a mejorar la condición
física y peak de VO2.
- Post operatorio: La persona tendrá un síndrome
funcional restrictivo o mixto, por ello el enfoque está
orientado a permeabilizar la via aérea y a recuperar
zonas del pulmón a la funcionalidad, estimulando la
levantada precoz.
Bismuto-2021
Clase Cuidados Respiratorios Enfermedad Pérdida de marcha
Neuromuscular Estas personas pierden la marcha, siendo importante
Roberto Vera porque si la persona llega en silla de ruedas la
patología está avanzada, siendo un indicador por ver.
Debilidad muscular progresiva
Afecta tanto a los músculos respiratorios como a la Declinación de capacidad vital forzada en Duchenne
musculatura esquelética en general. En un estudio prospectivo de 58 personas se siguió
mínimo 2 años, viendo que 37 de las personas
Progresión
fallecieron.
Depende de la severidad y características del cuadro
de la patología que afecta a la persona. Se produce una inflexión en la curva durante los
primeros años de vida, aumentando la cantidad de
- Patología de presentación temprana: Atrofia alveolos hasta los 8 años, y luego hasta los 13 a 15
muscular espinal tipo I, miopatía nemalínica y años aumenta en tamaño de los alveolos. Luego
distrofia miotónica congénita, asociándose a fallas empieza una disminución desde los 21 años, pero
respiratorias agudas tempranas o insuficiencias estas personas pierden fuerzan muscular,
respiratorias tempranas, siendo en lactantes menores estructurando una alteración funcional restrictiva
o mayor, afectando la primera etapa del ciclo vital, que disminuye los volúmenes pulmonares, cayendo
presentando fallas respiratorias antes de los 2 años. sobre el 50% predicho y presentando hipoventilación.
- Progresión lenta pero continua: Es la distrofia Son predictores de sobrevida la capacidad vital
muscular de Duchenne, enfermedad neuromuscular forzada máxima, y presentan pendiente de
que presenta mayor prevalencia dentro de todas. declinación progresiva en el tiempo porque va
- Mejoras con el desarrollo: Miopatías congénitas. asociado a una pérdida de fuerza muscular. Si la
persona baja su capacidad vital forzada bajo 1 litro,
- Lenta estacionaria: Miopatías congénitas que su sobrevida a los 5 años no es mayor al 8%.
mejoran con la edad de la persona.
Escoliosis
Es común en estas personas, apareciendo en la
adolescencia, siendo muy marcada y producida
mientras más debilidad muscular tenga la persona.
Progresión cifoescoliosis
Afecta el volumen pulmonar porque produce un
colapso de alguno de los hemitórax, pero cuando son
casos severos colapsan ambos hemitórax. Esto
disminuye la capacidad vital, y cuando cae más del
50% sumado a debilidad muscular de músculos
respiratorios, hay una posibilidad de 96% de
presentar hipoventilación nocturna. Relación volumen presión
Una disminución de la fuerza muscular inspiratoria
al 50% significa sólo una disminución del 20% de la
capacidad vital forzada. La evaluación más sensible
para evaluar debilidad muscular es la evaluación de
la fuerza, no la de volúmenes pulmonares.
Cuando hay una presión inspiratoria máxima de 25%
del predicho, reduciendo un 75% la fuerza
respiratoria máxima a realizar, la capacidad vital
forzada es del 50% del predicho, viéndose en los
trastornos respiratorios del sueño, presentando
hipoventilación durante la noche.
Bismuto-2021
Fatiga músculos inspiratorios saturación y frecuencia cardiaca por 8 a 12 horas),
teniendo un valor predictivo positivo de 97%.
La fatiga es la incapacidad de generar una ventilación
alveolar en forma eficiente, teniendo complicaciones También se hace una evaluación directa de CO2
tal como hipoventilación, siendo una ventilación donde se detecta si hay concentraciones elevadas
alveolar no eficiente por inadecuado intercambio durante la exhalación o medición de CO2 al final de la
gaseoso por falla primaria de bomba muscular exhalación mediante ETCO2 o EtTCO2.
respiratoria porque la ventilación no es suficiente
Se usa gases en sangre arterial, donde si una persona
para eliminar el CO2 del organismo.
crónico estable tiene EB mayor a 4 sin retención de
Además presentan trastornos respiratorios del sueño, CO2 es una persona que compensa en forma crónica.
tendiendo a hacer apneas en la fases REM, sin poder
Las pruebas de función pulmonar permiten ver
vencer el aumento de la impedancia del flujo
hipoventilación si la capacidad vital forzada es menor
respiratorio. Por último presentan una tos ineficiente.
al 60% predicho en espirometría, y si se evalúa la
Se pueden encontrar personas con patologías fuerza muscular respiratoria si la Pimax es menor a
neuromusculares que tendrán insuficiencia 40cmH2O con una sensibilidad de 95% se puede
respiratoria tipo I, siendo con pulmón sano, determinar que la persona está hipoventilando en la
reteniendo CO2 y no hace intercambio gaseoso. Estas noche.
personas tendrán fallas respiratorias asociadas a la
Siempre las evaluaciones no se ven por aislado sino
debilidad muscular por pulmón sano, y si no se hace
se ven en contexto clínico.
ninguna intervención el 75% morirá por problemas
respiratorios no manejados. Soporte ventilatorio
Riesgos respiratorios Si cualquier examen sale alterado más clínica
discordante, la persona necesitará soporte
- Insuficiencia respiratoria: Es crónica e hipercápnica
ventilatorio. Si está hipoventilando requiere soporte
por debilidad a músculos respiratorios, siendo lábiles
ventilatorio.
frente a exacerbaciones respiratorias como gripes.
También puede generar hipoventilación nocturna y Evidencia
descompensación aguda.
El uso de soporte ventilatorio a través de ventilación
- Infecciones: Son más sensibles a esto por una tos mecánica no invasiva domiciliaria presenta mejorías
ineficiente, aspiración crónica por debilidad de en diferentes parámetros, tal como los gases
músculos deglutorios, y atelectasias. arteriales, disminuye las disneas, aumenta la fuerza
muscular porque descansan en la noche, aumenta la
- Daño pulmonar secundario: Por infecciones
sobrevida porque los músculos tienen mejor
respiratorias, trastornos de deglución y atelectasias.
performance, mejor calidad de vida y de sueño.
Principios del manejo
Se debe anticipar lo que le pasa y debilidad muscular
con sus asociados, prevenir complicaciones, corregir
y retardar el curso natural de la enfermedad.
Fatiga músculos inspiratorios
Es el principal problema, desencadenando la
hipoventilación. La hipoventilación es la retención de
CO2 asociado a la fatiga de músculos respiratorios,
siendo la incapacidad de hacer una ventilación Los grupos de color negro, naranjo y amarillo fueron
alveolar adecuada. pacientes que no recibieron ventilación o fármacos
cardioprotectores y no fueron intervenidos. El grupo
Evaluaciones azul fueron las personas traqueostomizados.
- Hipoventilación: Polisomnografía, el cual es el gold La traqueostomía es una vía aérea de uso permanente
estándar de sueño, seguido de poligrafía (evalúa que se coloca a nivel de la tráquea. Esto hace que se
todos los parámetros cardiorrespiratorios menos comunique es interior de la tráquea con el exterior,
EEG) y saturometría nocturna continua (ve facilitando la respiración.
Bismuto-2021
De esta forma disminuye el esfuerzo muscular y así
los pacientes manejan menor esfuerzo muscular
respiratorio, menores volúmenes, mejorando la
sobrevida. Gracias a la traqueostomía los pacientes
viven cerca de 10 años más.
Un paciente neuromuscular que cae por un resfrío Esta curva muestra lo que sucede con la respiración
común, lo más probable es que tenga una falla glosofaríngea. Después de una inspiración máxima la
respiratoria importante, que requiera ventilación paciente traga pequeños bolos de volumen,
mecánica, intubación entre otras. aumentando el volumen de reserva inspiratorio para
que en la fase inspiratoria de la tos generar un mejor
Los parámetros más influyentes en la función PEF tos. TLC es capacidad total del pulmón, VC
pulmonar de un buen PEF tos son los parámetros capacidad vital y RV volumen residual.
inspiratorios.
Air stacking
El paciente debe tener un buen volumen de reserva
inspiratorio y ser capaz de generar un buen volumen También llamado apilamiento de aire. Consiste en la
de reserva inspiratorio inspirando profundo para mejoría del volumen de reserva inspiratorio
generar un buen flujo de oxígeno máximo. mediante un ventilador manual o un ambú.
In exsuflator
Imagen de ambú