Eicr I 2021

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 122

Bismuto-2021

Evaluación e Intervención en Cuidados Respiratorios


Bismuto-2021
Bismuto-2021
Clase Imágenes Radiología Patológica Lenguaje radiológico
Por Wilson Neira Es simple en general. No se busca establecer
Indicaciones diagnóstico, sino se debe ver en detalle en vez de
mirar.
Se realizan Rx cuando hay sospechas de algún
proceso patológico, búsqueda de problemas a la - Proyecciones: Anteroposterior (típico en personas
persona, confirmación de evaluaciones clínicas, postradas), posteroanterior (persona se puede
evolución de la persona, y evaluar cómo está la levantar) y lateral.
persona en forma global. - Rotación: Cuando rotan los pulmones cambian las
La evolución de la persona no siempre requiere Rx perspectivas, mostrando ciertos lóbulos sobre otros.
siempre y cuando haya tenido una buena evolución. - Posición: De pie o acostado.
Radiología torácica - Identificar si es pulmón derecho o izquierdo
La Rx simple de tórax es una de las formas más - Identificar por tercios y lóbulos
usadas en la monitorización en medicina. Es algo que
se ve a diario, más en la época de pandemia por el - Describir la imagen y su densidad
COVID-19. El equipo de Rx para personas en cuidados intensivos
La Rx simple de tórax proporciona información sobre es portátil, facilitando la labor porque al tomar la
el parénquima pulmonar (masa pulmonar), silueta imagen se tiene de inmediato la imagen proyectada
cardiaca, mediastino, caja torácica y cúpula en un monitos, permitiendo repetirla o mejorarla.
diafragmática. Con las imágenes digitales se pueden hacer
mediciones, zoom o cambiar polaridades.
En esta Rx se puede ver la cúpula diafragmática
derecha está más arriba que la izquierda.

Que se evalúa en una Rx


- Proyección
- Penetración
- Rotación del tórax Informe radiológico

- Tejidos blandos Se describe lo que se ve, no se dice algún diagnóstico


en general.
- Marco óseo
Como mirar una Rx de tórax
- Diafragma
Para que se detecte un proceso patológico es
- Trama vascular necesario que el proceso cambie la densidad del
- Silueta cardiaca y mediastino medio que lo rodea.

- Pulmones Las estructuras más cercanas a la placa se verán más


nítidas y de tamaño más aproximado al real porque
- Espacio pleural el has del rayo es divergente. A mayor experiencia
- Hilios pulmonares será más fácil identificar e interpretar la Rx.
Bismuto-2021
Los rayos X al atravesar la materia con diferentes
absorciones, el cual depende de la sustancia y estado
físico, hace que en el cuerpo humano haya cinco
densidades fundamentales:
- Aire (negro): Es negro, con el menor grado de
absorción de rayos X. Engloba uno u otro tipos de
gases que se vean en el organismo.
- Grasa (gris): Absorbe un poco más de radiación,
siendo visto entre los músculos y abdomen rodeado
de vísceras.
- Agua (gris pálido): Un poco mayor grado de
Se puede ver artefactos intratorácicos, tal como el
absorción por estructuras que tienen mucha agua, tal
tubo endotraqueal y marcapasos con Mach positivo
como músculos, vísceras, vasos entre otros.
en el corazón. Con los drenajes pleurales la persona
- Calcio (blanco): Gran absorción de los rayos X, tiene enfisemas subcutáneos.
siendo visto en huesos y cartílagos calcificados en
menor medida.
- Metal (blanco absoluto): De forma natural no está en
el organismo, pero si se puede ver en las personas por
clics quirúrgicos, marcapasos, contrastes orales,
intravenosos u otros.
El hecho de existir diferentes densidades radiológicas
permite distinguir estructuras. Cuando hay dos áreas
contiguas tienen una densidad diferente tendrán una
interfase (límite que las separa y define).
Imágenes radiológicas patológicas
Cuando la estructura es más delgada, más fácil de
atravesar es para los rayos X y hace que se vea más Las imágenes anormales de una Rx de tórax son por
claro, pero si se coloca de perfil se verá más oscura. dos fenómenos, los cuales son:
Características físicas del objeto - Modificación de imágenes normales en cuanto a
densidad, forma, tamaño, situación con respecto a
Se obtiene una gran información de análisis de la
otros órganos, relaciones entre ellos entre otros.
forma, estructura y borde de una determinada
densidad radiológica. Las Rx son una sombra - Aparición de elementos nuevos.
compuesta por una suma de densidades interpuestas
En las imágenes radiológicas patológicas se
entre la fuente de rayos X y la placa.
encuentran los siguientes fenómenos:
Cualquier sombra radiológica que esté plana o Relleno alveolar Compromiso acinar con
paralela a la placa radiográfica tendrá una densidad líquido, tal como exudado
menor que si se encuentra curvada o perpendicular a inflamatorio
la placa. Condensación Hay una fusión de sombras
acinares, generando
Artefactos opacidades en la Rx
Estructuras extra o intratorácicas que se impresionan Imágenes intersticiales Sombras lineales, nódulos
dentro del tórax, simulando situaciones patológicas. múltiples en forma de panal
de abeja
En la Rx hay una cirugía cardiaca y clics (amarres en
Cavidades Quistes, cavernas, bulas
el esternón), válvula en el corazón y drenajes
pleurales con alambres. La persona está intubada y Imágenes lineales Bandas, tractos, líneas
presenta una sonda de alimentación nasogástrica. pleurales y líneas irregulares

Calcificaciones Tejidos llenos de líquido


calcificados

Nódulos y masas
Bismuto-2021
Relleno alveolar Rx que muestra una condensación que no permite ver
la masa pulmonar y hemidiafragma izquierdo.
Las sombras se deben al reemplazo de aire por
trasudado, exudado, tejido neoplásico, detritus
celulares entre otros, dando una opacidad de
extensión variable, apareciendo la sombra acinar.
Rx donde en vez de ver un pulmón normal y oscuro
se ve difuso. Son sombra acinares, distribuidos por
todo el pulmón, siendo más blanco. No está aireando
bien la sangre, teniendo baja ventilación.

Infiltrado
Opacidad pulmonar mal definida que no desplaza ni
destruye la arquitectura pulmonar. No se aconseja el
uso de este término, sino el mejor término más
adecuado es opacidad con su localización,
dimensiones y definición. Debe ser descriptivo.
Opacidad
Imágenes intersticiales
Proyección radiológica de una estructura que atenúa
los rayos X (absorbe más) con mayor eficacia que los - Patrón nodular: Colección de opacidades
elementos vecinos. Usualmente este término se usa redondeadas independientes de tamaño uniforme y
para designar líquidos y tejidos cuya atenuación es distribución generalizada. Tamaño mayor a 2mm.
mayor que la del pulmón normal. - Patrón miliar: Colección de opacidades
Esta Rx presenta mejor ventilación, tiene mejor redondeadas de menos de 2mm de tamaño uniforme
contraste de aire y corazón. y distribución generalizada. Sus sinónimos son
micronodular y nodulillar.
- Patrón lineal: Colección de opacidades
longitudinales de espesor uniforme.
- Patrón reticular: Colección de opacidades lineales
que en conjunto producen el aspecto de una red. Sus
atributos es que son finos, medianos y gruesos que
forman un aspecto de red.
- Panal de abejas: Es reticular grueso con espacios
aéreos de 5 a 10mm de diámetro con paredes de 2 a
3mm de espesor. Este hallazgo indica la presencia de
un estadio terminal, aunque actualmente se
denomina estadio grave. Se aprecia en persona con
Condensación PaFi bajas con poco intercambio gaseoso, siendo
Unión de sombras acinares que resulta en una sinónimos de neumonías.
opacidad pulmonar esencialmente homogénea que No se debe hablar de diagnóstico, pero cuando se
borra los vasos sanguíneos sin producir pérdida de describe la imagen en presencia de panal de abejas, lo
volumen (el mediastino no está desviado hacia la más probable es que estamos frente a una patología
dirección de la condensación). Puede presentar o no grave.
broncograma aéreo.
- Masa: Lesión pulmonar o pleurales aisladas con más
de 3cm de diámetro.
Bismuto-2021
Otras alteraciones
- Bulas: Área radiolúcida delimitada y avascular con
una pared de menos de 1mm de espesor.
- Cavidad: Espacio radiolúcido con una pared de más
de un 1mm de espesor y contorno irregular.
- Neumatocele: Espacio de pared delgada asociada a
una neumonía aguda (más frecuente en
estafilocócica) usualmente transitorio.
En paso de pensar en un caso de bula, hay una gran
cavidad sin intercambio gaseoso.
En la Rx se puede ver el bronquio permeable (se ve
Cavidad más oscuro) entre una gran opacidad por una
Presente en niveles hidroaéreos, donde en el pulmón condensación.
derecho hay un gran “huevo”, el cual por dentro tiene
líquido. Se sabe que es líquido porque tiene un nivel
hidroaéreo y es recto.
Bajo el diafragma en la Rx derecha se encuentra la
burbuja gástrica.

Otros conceptos
- Línea: Opacidad longitudinal de menos de 2mm de
ancho.

Neumatocele
Al final del bronquio se ve una gran cavidad. En la Rx
se ve niveles hidroaéreos.

- Banda: Opacidad longitudinal de 2mm o más de


ancho.

Broncograma aéreo
Debe haber una condensación (pulmón blanco) pero
habrá bronquios permeables. Es importante ver esto
porque se puede vías bronquios permeables para
ayudar al pulmón para que se re expanda y empiece
a limpiar. Si no se ve es complejo de volver a abrirlo, Se deben usar herramientas digitales para hacer
trabajando mediante kinesiterapia respiratoria. mediciones de las Rx para poder determinar el
problema.
Bismuto-2021
Síndromes radiológicos básicos Rx donde se ve detrás el espacio retroesternal una
hiperinsuflación por el aumento de la zona aireada.
Signos de hiperinsuflación
Se ve en personas con patologías crónicas donde los
pulmones se ven más oscuros porque tienen mayor
retención de aire al no poder movilizarlo. La relación
inspiración/espiración es de 1/3 o 1/4.
Los ángulos costofrénicos estarán más abiertos,
incluso se pueden producir hernias pulmonares para
compensar los procesos crónicos, siendo largos. El
efecto Mach es evidente.
En el pulmón derecho el borde del corazón tiene un
borde oscuro, como si hubiesen dibujado una línea
(Mach positivo). El número de espacios intercostales
anteriores y posteriores están aumentados, incluso se
ven más horizontales.

Atelectasia
- Por absorción: Hay un tapón, y como no llega el aire
se absorbe y sigue intercambiando el alveolo hasta
que se acaba el aire, generando atelectasia.
- Adhesiva
- Por compresión: Hay algún elemento que comprime
los alveolos y genera atelectasia.
- Por cicatrización: Se ve en procesos agudos que se
convierten en crónicos vistos en infantes.
En una atelectasia cambia el color del pulmón.
Además presenta signos directos e indirectos:
Otros signos de hiperinsuflación son pulmones más
oscuros, canal retroesternal oscuro y ángulo - Signos directos: Hay desplazamiento de las cisuras
costofrénico posterior abierto, siendo el normal interlobulares hacia la atelectasia y un aumento local
agudo por lateral por un diafragma plano. de la densidad, generando una opacidad.
Esto tracciona hacia si el resto de los tejidos, y cuando
es muy fuerte el mediastino igual se tracción.
- Signos indirectos: Elevación de hemidiafragma por
una atelectasia basal, desplazamiento del mediastino
(movimiento de la tráquea y corazón hacia la
atelectasia), hiperinsuflación compensatoria (los
lóbulos superiores se hernian o desplazan hacia el
lado contrario), desplazamiento de los hilios (va
siempre hacia la atelectasia), aproximación de las
costillas y ausencia de broncografía aérea.
Si la persona está recostada, habrá una aproximación
de las costillas y al tener una atelectasia severa, el
hemitórax afectado estará más deprimido a
comparación del lado contrario.
Bismuto-2021
Atelectasia lóbulo superior derecho
Se debe mencionar el pulmón y que segmento es el
dañado. Una zona más densa se verá más blanca en
estas fotografías porque tiene las polaridades
invertidas.
Si se toma una Rx lateral tendrá una forma más en
cuña hacia abajo.

Atelectasia lóbulo medio


El hemidiafragma derecho no está tan elevado
porque es más central la atelectasia, demostrándose
por lateral como una proyección anterior. Está la cuña
desde anterior con ángulos más abiertos hacia la zona
central de los hilios.

En la Rx se ve una zona más blanca, indicando una


condensación. No es de buena calidad la Rx porque
no se ve el desplazamiento de la tráquea a la
atelectasia, pero si se ve que el corazón se desplaza
hacia la lesión, estando más central.

Rx de atelectasia de lóbulo medio. No está tan


elevado el hemidiafragma derecho, pero si se ve más
ascendido. En la Rx posteroanterior no se ve bien la
silueta cardiaca por el lado derecho.
Al tomar una Rx lateral/perlateral se puede ver el
ángulo desde anterior hacia el hilio pulmonar.

Atelectasia lóbulo inferior derecho


Hay una cuña y el diafragma se eleva, estando más
cóncavo porque la zona de la atelectasia tracciona el
hemidiafragma. Atelectasia lineal lóbulo superior derecho

En lateral se ve que está hacia atrás la atelectasia, La condensación tipo atelectasia es del lóbulo
donde se apoya en el tórax. El pulmón estará mucho superior derecho, diferenciando los lóbulos. Esto se
más comprimido, y por ello se debe buscar como comprueba con una Rx lateral, indicando que llega
volver a expandir el pulmón mediante posiciones el hasta el hilio. El borde no está muy diferenciado, y se
pulmón afectado. debe ver bien eso.
Bismuto-2021
Bronquiectasias quísticas
Llevan mucho tiempo lo cual se muestra por los
agujeros grandes.

Atelectasia completa pulmón derecho


La tráquea está desplazada hacia el lado de la lesión.
El corazón no se ve en el lado izquierdo del pulmón,
estando todo desplazado, siendo una atelectasia
Neumotórax
masiva. Para evitar dolor la persona debe estar
recostada sobre el lado izquierdo. Hay presencia de aire entre ambas pleuras, y la zona
la no estar permeabilizada la estructura del pulmón
colapse porque es su tendencia natural. Hay aire, lo
cual se debe drenar.
En el lado derecho superior del pulmón derecho hay
un drenaje pleural.

Bronquiectasias
Corresponden a imágenes radiolúcidas de 1 a 2cm
agrupadas en las regiones peri hiliares, pudiendo
presentar pequeñas cantidades de líquido que se
pueden ver como una imagen radiopaca semilunar Derrame pleural
porque hay un nivel hidroaéreo que generan una Hay presencia de líquido en la pleura, y al tapar un
concavidad superior. poco el pulmón se genera la curva de Damoiseau. El
Estas personas son crónicas las cuales presentan derrame pleural del campo izquierdo borra el seno
secreciones abundantes. costofrénico, y se ve la imagen curva de ese ángulo
inferior del pulmón. La punta del corazón no se logra
apreciar porque hay densidades similares.
Bismuto-2021
Enfisema pulmonar
Las costillas están mucho más separadas y presentan
pulmones más largos. En este caso es tal el enfisema
pulmonar izquierdo que rechaza el mediastino hacia
el lado derecho, mostrándose en la tráquea.
Al estar comprimiendo el corazón, se ve más alargado
hacia abajo.

Se debe educar el ojo, medir y describir los hallazgos,


practicar a menudo y usar un lenguaje adecuado.
Se debe decir las proyecciones, siendo AP, PA o
lateral; posición pie o acostado, identificar el pulmón,
los tercios, lóbulos, describir la imagen y hablar de
densidades.
Bismuto-2021
Clase Elementos Básicos en Radiología en Índice cardiotorácico
Pediátrica Expresión del corazón en relación con el tórax. Se
Por Jorge Rodríguez mide realizando una línea central a través de las
Para interpretar una Rx se debe saber el tamaño, apófisis espinosas, se mide una horizontal del
máximo diámetro del campo pulmonar y se suma la
contornos, posición, densidades de cada órgano
torácico, signos y patrones radiológicos, aspectos parte más ancha del corazón por el lado izquierdo y
clínicos de la persona, y fisiología normal y derecho, y se divide por el diámetro torácico.
patológica.
Control calidad Rx AP
Para saber que está bien tomada debe estar bien
centrada a través de la articulación esternoclavicular
con respecto a la apófisis espinosa, buen grado de Signo de la silueta
penetración (si se ve un cuerpo vertebral tiene un
buen grado de penetración) y un buen grado de Tiene una relevancia el borde cardiaco porque las
insuflación (6 a 7 arcos anteriores). Si tiene 5 arcos lesiones se producen a nivel medio a inferior. En la
anteriores está hipoventilada o espirada. imagen se ve el signo de la silueta porque desaparece
el borde del corazón, siendo positivo, indicando una
En la Rx se puede ver una exacerbación del efecto masa que está anterior porque borra la silueta
Mach producto de una hiperinsuflación del pulmón. cardiaca.

Rx con signo de la silueta anterior porque no se ve el


corazón.

Como ubicar arcos costales


Nacen a nivel de la columna, se proyectan de forma
horizontal y se curvan hacia anterior. Las costillas
posteriores siempre serán horizontales mientras que
las anteriores son más oblicuas.

Rx con signo de la silueta posterior porque se ve el


corazón.

Si hay pérdida de volumen es por una atelectasia.


Bismuto-2021
Derrames pleurales Hay dos formas de tórax, existiendo la forma
trapezoidal que es típica en neonatos prematuros. La
Se pueden ver estos si son pequeñas en ciertas
principal diferencia entre infantes y adultos es el
posiciones. Rx donde la persona está en decúbito
diámetro de la vía aérea, donde los infantes tienen un
lateral derecho porque el ápex cardiaco está al lado
diámetro más reducido, y mantienen el volumen
contralateral. Se ve el derrame que entra por la cisura
aéreo gracias a una hiperinsuflación, por ello tienen
horizontal.
diafragmas tensos.
Los infantes tienen una frecuencia respiratoria alta y
disminuyen el volumen corriente, y la cambian
cuando sus vías aéreas crecen, en exactitud a la edad
escolar.

Infante prematuro por la forma del tórax. El


Rx del mismo lactante mediastino ensanchado se debe al timo, el cual puede
tomar formas como de gorro sobre el corazón.
- Espirada: Se ven 5 arcos costales anteriores, y se
corrobora cuando la tráquea está delgada y desviada
hacia la derecha.

Consolidación
Opacidad homogénea que borra los vasos sanguíneos
sin producir pérdida de volumen pulmonar con o sin
broncograma aéreo. Reemplaza el aire por agua,
sangre o células.
- Inspirada: Se ven 6 arcos costales anteriores, tráquea
Radiológicamente puede ser lobar o segmentario,
recta desviada un poco hacia la derecha y más ancha.
parcheado, tipo masa y/o difusas.
Si está bien inspirada hay presencia de trama
broncovascular o vasos sanguíneos. Consolidación lobar o segmentaria
Consolidación por condensación por presencia de
opacidad, sin presencia de broncograma.
Bismuto-2021
Consolidación parcheada Infiltrado
Las neumonías de los infantes son intersticiales y Opacidad pulmonar tipo intersticial que no desplaza
paramediales. En la Rx hay signo de la silueta por la o destruye la arquitectura pulmonar. Se dice que hay
consolidación parcheada porque borra la silueta un infiltrado en el lóbulo superior izquierdo por
cardiaca. ejemplo.
Se prefiere usar el término opacidad con sus atributos
de localización, dimensiones y definición.

Consolidación tipo masa


Manguito peribronquial
Rx con desplazamiento de columna. La persona
sufrió un traumatismo raquimedular, y el corazón Es normal, anatómico y funcional con presencia de
desaparece por atelectasia. Presenta drenaje bronquio y vaso. Es común en el asma por
pulmonar. engrosamiento de la pared bronquial, y se dibujan
muchas imágenes similares a bronquiectasias, pero
solo son engrosamientos de la pared bronquial.
Puede haber edema de la región porque el bronquio
y el vaso junto con otros elementos van envainados,
y esta vaina va con una pleura que lo rodea, y en
ocasiones por edema entra agua a la región. Habrá
pequeñas zonas edematosas nodulares, y no son
condensaciones sino compromisos
peribroncovasculares.
Se clasifica como compromiso intersticial cuando
haya edema en la vaina.
Consolidación difusa
Rx donde hay múltiples imágenes micronodulares o
nodulares, siendo una tuberculosis miliar con signo
de silueta y borrado de mediastino.
Bismuto-2021

Compromiso intersticial
Puede ocurrir un poco de edema o compromiso
intersticial inflamatorio.
En la borrosidad de vasos hay múltiples elementos
densos, explicándose como compromiso intersticial
con borrosidad vascular. Se ven los bronquios y se Esquema
dibujan las vías aéreas, simulando bronquiectasias 1 corresponde a vías aéreas, 2 espacios alveolares y 3
pero son solo compromiso intersticial. intersticios. Cuando hay compromiso de la parte
Las estructuras, tal como vainas, son invadidas por aérea es intersticial.
otros elementos que no es agua sino elementos
fibróticos, tal como fibroblastos, engrosando la zona.
No hay broncograma aéreo en la imagen sino hay
engrosamiento de las paredes bronquiales. Todo esto
es posterior del corazón y porque atraviesan el
diafragma.

Infecciones virales
Se caracteriza por lesiones peribroncovasculares,
mostrando mucho intersticio y pocos alveolos. Las
imágenes borrosas son el compromiso, denominado
infiltrado.

Patrón alveolar
Sustitución de aire alveolar por sustancias densas tal
como agua, sangre, pus entre otras. Tiene ciertas
características, tal como distribución lobar o
Rx curva y asimétrica, donde el incremento del
segmentaria, aspecto algodonoso en caso de afectar
infiltrado de los ápices es mayor. Presenta además
acinos, aparición y desaparición rápida y signo de
opacidad, broncograma retrocárdico, infiltrado y
silueta cardiaca para localizar la ubicación.
quizá atelectasia condensante.
Este compromiso presenta broncograma aéreo,
Los infantes/lactantes tienen mucho compromiso
donde se ven las ramificaciones bronquiales las
paramedial, estando al lado o detrás del corazón.
cuales normalmente no se ven.
Usualmente se ven los vasos sanguíneos, pero los
bronquios se verán cuando hay condensación o
consolidación tipo masa.
En todo tipo de imagenología todo el lado izquierdo
es realmente el lado derecho.
Bismuto-2021
Neumonía intersticial y atelectasia Bronquiolitis
Infante donde presenta signo de la silueta, teniendo Compromiso de bronquiolos, los cuales son la región
compromiso anterior que corresponde al lóbulo de conducción donde no hay cartílago. Se mantienen
medio. Hay neumonía con pérdida de volumen del abiertos gracias al volumen y surfactante de los
hemitórax derecho, aumento de la densidad de la alveolos.
base y borramiento de la silueta cardiaca con afección
Cuando hay inflamación se produce edema, siendo
tipo intersticial. Tiene opacidad más broncograma y
característico tener un bajo nivel de contención por
borramiento.
poco cartílago, siendo de bajo diámetro. Una
La atelectasia en el plano coronal se verá grande y en bronquiolitis produce cierre de los bronquiolos,
el plano lateral será una imagen similar a una banda. reducción del lumen e hiperinsuflación de tipo
valvular, teniendo una gran insuflación pulmonar.
La hiperinsuflación tipo valvular es cuando se tapa
moderadamente la vía aérea. El aire puede entrar, y
cuando pasa se ensancha, pero cuando sale se reduce
el lumen y el tapón reduce la salida pero no la
entrada, por ello es valvular.

Diferencias entre atelectasia y neumonía bacteriana


La atelectasia tiene mayor densidad central,
contornos definidos periféricos, pérdida de volumen
con reducción de tamaño y resolución más rápida si
se saca el taponamiento.
Neumonía oculta
Detrás del mediastino y corazón puede haber cosas
ocultas, tal como opacidad y broncograma aéreo. Esta
neumonía puede no aparentar mucho, pero por la
opacidad y broncograma aéreo se delata la neumonía.

La neumonía bacteriana tendrá mayor densidad


periférica, contornos con menor definición periférico, Neumonía lobar
sin pérdida de volumen y una resolución más lenta
Rx que bajo la cisura horizontal se ve una opacidad
porque debe desinflamarse el proceso para mejorar.
más broncograma, existiendo condensación de la
base. Por el signo de la silueta se muestra que es
anterior, comprometiendo el lóbulo medio.
Bismuto-2021
Rx lateral muestra una gran opacidad que no llega a Neumonía redonda que no muestra borramiento de
la periferia, diciendo que es condensación. Si fuese la silueta, siendo un compromiso posterior. Tiene
atelectasia tendría menor diámetro y llegaría hasta la además compromiso ganglionar.
periferia.

Atelectasia y neumonía redonda


Neumonía lóbulo superior derecho Se ve borramiento de la silueta y genera sospechas de
un compromiso, y para confirmar esto se ve Rx
Rx que sobre la cisura horizontal se ve una opacidad
laterales. Es muy común el compromiso del lóbulo
que no borra la silueta, siendo posterior. Por lateral la
medio en infantes.
opacidad se confirma que la opacidad es posterior.
En la Rx lateral se ve que llega a la periferia, siendo
una atelectasia. En la Rx AP se puede ver una
neumonía redonda.

Atelectasia lóbulo medio


El borramiento de la silueta no se puede ver la silueta,
y en una Rx lateral se ve una banda que llega a la
periferia, siendo una atelectasia.
Neumonía y derrame pleural
Se aprecia en la Rx un compromiso posterior porque
se aprecia la silueta. La persona tiene un derrame y
neumonía.
Cuando se observa la Rx lateral se ve la cisura oblicua
más aplanada por reducción del volumen, siendo
Neumonía redonda condensación.
Se aprecia en el hemitórax derecho una opacidad Una atelectasia del lóbulo inferior debe estar marcada
mayor. Para comparar mejor se debe dividir el tórax en la parte más posterior e inferior, y no superior.
en tres segmentos, identificando la lesión más Hay pérdida de volumen, pero lo que gobierna es la
fácilmente. condensación.
Esta neumonía redonda corresponde al lóbulo En caso de condensación en lateral solo se puede ver
inferior derecho. uno de los diafragmas.
Bismuto-2021
Clase Equilibrio Ácido/Base y Gases Valores de gases arteriales en sangre
Arteriales - Valores predeterminados: Están en la máquina,
Por Gonzalo Hidalgo siendo la presión barométrica, temperatura de la
persona y fracción inspirada de oxígeno (FiO2). Este
Definición
último en caso de no tener oxígeno adicional siempre
Proceso complejo donde participan múltiples será 21% o 0.21.
órganos para mantener relativamente constante una
- Valores medidos: Son los valores que por medio de
serie de balances interrelacionados, tal como pH,
la muestra la máquina mide, siendo el pH, PO2 y
equilibrio eléctrico, equilibrio osmótico y volemia.
PCO2.
El pH es el grado de acidez o alcalinidad de todo
medio acuoso en el cuerpo humano, pero el pH en si - Valores calculados: Es la interpretación entre los
no tiene mucha ejecución excepto en la vía valores medidos y predeterminados, siendo
bicarbonato, saturación de oxígeno (SaO2), exceso de
respiratoria, solo brinda condiciones del medio para
bases (BE) y diferencia alveoloarterial (DA/aO2).
que el resto haga las funciones necesarias.
Los valores medidos y calculados son los índices de
Mecanismos de acción
los gases arteriales mostrados.
Posee diferentes amortiguadores o buffers que
minimizarán los cambios del pH en forma rápida o Valores normales de gases en sangre
lenta. Los buffers tienen dos sistemas, siendo el - pH en sangre: 7.35 a 7.45
pulmonar y renal, los cuales hacen de tampón a los
- PaCO2: 35 a 45mmHg
cambios de pH.
- PaO2: 85 a 100mmHg
Examen de gases arteriales
- HCO3: 22 a 26mmol/L
- Examen invasivo: Toma de gases en sangre arterial
en base a una toma de muestra de sangre, usando - BE: -3/+3
heparina para que la sangre no se coagule. Se
- SaO2: Mayor a 95%
necesitan 0.3 a 0.5ml para ver los gases a menos que
se necesiten otros exámenes, tal como electrolitos, - DA/aO2: 5 a 15mmHg
subiendo a 1ml o más. Lo ideal es sacar sangre arterial
Que identifican los gases arteriales en sangre
porque en sangre se puede ver el estado ácido base y
grado de suficiencia respiratoria. Principalmente se ven los trastornos ácido/base con
sus compensaciones, y una suficiencia o insuficiencia
Para medir el estado ácido base se puede usar sangre
respiratoria.
venosa, dando datos buenos, pero si se quiere ver el
grado de suficiencia respiratoria se necesita muestra Al igual que en Rx, los exámenes por sí solos no
de sangre arterial. Tiene un traslado rápido, teniendo sirven sino se debe contextualizar por cada persona
una máquina que determina los gases arteriales en el mediante la anamnesis y exámen físico. Son solo un
momento, teniendo los resultados en minutos o complemento al estado de la persona.
segundos.
Definición de insuficiencia respiratoria
La muestra se obtiene de la sangre arterial, braquial o
Incapacidad del aparato respiratorio para mantener
femoral en caso de puncionar, pero si la persona ya
los niveles críticos de O2 y CO2 adecuados para las
está puncionada se saca de la vía arterial puesta.
demandas del metabolismo celular. Para ser
Esto permite identificar la deficiencia de la insuficiencia respiratoria se debe tener valores de PO2
oxigenación y los trastornos asociados a estos, los menor a 60mmHg y PCO2 mayor a 49mmHg.
cuales tienen relación con la suficiencia o
Hay personas que tienen una PO2 normal de
insuficiencia respiratoria. Además la muestra de
76mmHg, y en otras personas más jóvenes entre 85 a
sangre permite ver trastornos del equilibrio ácido
90mmHg.
base y compensación.
Curva de disociación de Hb
Mientras más sube la PO2, se aplana la curva de
disociación de Hb, teniendo un plateau. Por más que
suba el PO2 no aumenta la saturación.
Bismuto-2021
Si disminuye el PO2 más de 100% no importa porque Según gases arteriales
no desatura menos de 90%, pero si baja más de 60%
Tipo I o insuficiencia respiratoria hipoxémica
la curva desciende mucho, desaturando la persona.
(parcial)
Es la insuficiencia respiratoria más frecuente,
teniendo una PCO2 normal o baja, pero hay un
aumento del gradiente alveoloarterial de oxígeno. Lo
normal es entre 5 a 15mmHg de diferencia entre
PAO2/PaO2, pero en caso de hipoxemia hay aumento
en la gradiente porque en el alveolo aumenta la PO 2,
sin pasar a la sangre, aumentado la diferencia y la
gradiente alveoloarterial.
Esto se debe a la alteración de la V/Q, shunt (la
Epidemiología sangre no pasa por el alveolo y no se oxigena) o
alteración de la difusión (edema o aumento del grosor
2/3 de los casos son infantes menores de un año, de la membrana alveolocapilar, y el oxígeno no pasa
concentrándose en neonatos de un mes, siendo al torrente). Todo esto aumenta el gradiente
insuficiencias respiratorias agudas. alveoloarterial mayor a 20mmHg.
Etiología de insuficiencia respiratoria Etiología

Tipo II o insuficiencia respiratoria hipercápnica


Clasificación
(global)
- Tiempo de evolución: Aguda, aguda sobre crónica o
La hipercapnia considera que hay hipoxemia,
crónica.
teniendo una PO2 menor a 60mmHg y una PCO2
- Según gases arteriales: Global (PO2 y PCO2 alterado) mayor a 49mmHg. Hay una diferencia alveoloarterial
y parcial (solo PO2 disminuido). La PCO2 aumentada normal por una disminución en la oxigenación y falla
es hipercapnia y no insuficiencia respiratoria. en la bomba. Esto sucede en el EPOC y la limitación
crónica del flujo aéreo, tal como en fibrosis quística o
Según tiempo de evolución
asma severo, siendo enfermedades crónicas porque
- Insuficiencia respiratoria aguda: Instalación rápida cuando hay hipoxemia se soluciona con oxígeno pero
en pulmón sano con buena reserva funcional. con hipercapnia se debe cambiar el patrón
ventilatorio.
- Insuficiencia respiratoria crónica: La enfermedad
causal produce pérdida paulatina en el tiempo de la Esto se acompaña siempre con hipercapnia,
función respiratoria. respondiendo casi siempre a oxigenoterapia.
- Insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica: Etiología
Mezcla de las condiciones anteriores.
Alteración del SNC, falla neuromuscular en la bomba
o disfunción en la pared torácica.
Bismuto-2021
Comparación - PaO2/PAO2 (a/A): El cálculo de este cociente
elimina el efecto de la FiO2 en la evolución del grado
Izquierda hipoxémica y derecha parcial
de la insuficiencia respiratoria. Los valores normales
son 0.9 (PaO2 90mmHg, PAO2 100mmHg), pero en
insuficiencia respiratoria los valores son menores de
0.3. Es el mejor parámetro para evaluar la progresión
de la falla.
- PaO2/FiO2 (PaFi): Cálculo rápido con la limitante de
que no toma en cuenta las variaciones de CO2. El
valor normal es sobre 400mmHg, pero si hay menos
de 300mmHg hay insuficiencia respiratoria.
Tratamiento
Evaluación a persona con insuficiencia respiratoria
Se debe determinar el factor causal de la insuficiencia
Se inicia con la anamnesis próxima y crónica e respiratoria y tratarlo, corrigiendo la hipoxemia y
historia clínica, siendo lo más importante. Luego se eliminando el exceso de dióxido de carbono con
sigue con los patrones semiológicos del exámen ejercicios respiratorios, bolsas de ventilación o
físico, viendo síntomas y signos clínicos de la asistencia respiratoria invasiva o no invasiva. Se debe
insuficiencia respiratoria, siendo complementado con mantener siempre las vías respiratorias permeables.
exámenes complementarios tal como gases arteriales
en sangre, dando un mejor pronóstico. Pronóstico

Manifestaciones clínicas Determinado por la enfermedad de base y que tan


comprometida está la persona con la enfermedad.
- Respiratorio: Disnea, taquipnea, tiraje, cianosis
perioral, uso de musculatura accesoria y respiración Alteraciones del equilibrio ácido base
paradojal (se hunde el abdomen cuando se inspira y Se debe a cambios en la función respiratoria con un
cuando se espira el abdomen sale). aumento o disminución de PCO2, influenciando en
- Cardiacos: Taquicardia, hipertensión sistémica, H2CO3. Esto induce a cambios en la concentración de
bradicardia, hipotensión sistémica y paro cardiaco. los iones H debido a alteraciones no respiratorias,
siendo llamadas metabólicas.
Las alteraciones tienen dos fases, una aguda donde
operan las compensaciones rápidas, y una fase
crónica donde las compensaciones están de forma
permanente.
- Neurológica: Inquietud, irritabilidad, confusión,
Tipos de alteraciones ácido base
cefalea, edema de papila, convulsiones y coma.
- Acidosis respiratoria
- Generales: Fatiga y sudoración
- Alcalosis respiratoria
Diagnóstico
- Acidosis metabólica
Es clínico que se puede complementar con gases
arteriales en sangre, tal como oximetría de pulso en - Alcalosis metabólica
caso de no querer ser tan invasivo.
Ecuación de Henderson-Hasselbach
Otros exámenes complementarios son Rx de tórax,
Es la forma de entender el pH. La ecuación da un
ECG, ecocardiograma, electrolitos plasmáticos,
valor de 7.4 en plasma, siendo el valor normal.
hemograma, VHS o PCR, y creatinemia.
Se puede decir que el pH es 6.1 más bicarbonato
Según los gases arteriales hay 3 parámetros a evaluar,
dividido por ácido carbónico. Este último se divide
tales como:
entre PCO2 por 0.03, pero se obvia el 0.03.
- Diferencia alveoloarterial: En la insuficiencia
Por todo esto se puede decir que el pH es el
respiratoria aumenta esta diferencia, llegando sobre a
bicarbonato dividido por PCO2.
15mmHg. Mientras mayor es la diferencia
alveoloarterial mayor es la insuficiencia respiratoria.
Bismuto-2021
Regula los H+ mediante tres mecanismos, siendo:
- Excreción de iones de H
- Reabsorción de iones de bicarbonato
- Producción de nuevos iones de HCO3
La acidemia aumenta la excreción urinaria de H+ con
retención de HCO3 mientras que la alcalemia
disminuye la excreción de H+ y eliminación de
HCO3.
Rol del sistema respiratorio
Dispone de sensores sensibles a variaciones de pH,
donde si aumenta el H+, aumenta la ventilación y
Equilibrio ácido base disminuye el CO2, pero si disminuye la concentración
El ácido carbónico se disocia entre un H+ y de H+, disminuye la ventilación y aumenta CO2 por
bicarbonato. Por otro lado, mediante la enzima retención. Ambos mecanismos tienen un feedback
anhidrasa carbónica se disocia CO2 y agua, la cual negativo.
viene de ácido carbónico. Solo varía dependiendo de Mientras más acumulo CO2, el pH disminuye,
las necesidades metabólicas. estimulando que la ventilación aumente.

El pH es directamente proporcional al bicarbonato y


a la actividad del riñón (actividad metabólica) e
inversamente proporcional al CO2 y a la actividad del
pulmón (actividad respiratoria).
En resumen, si aumenta el bicarbonato aumenta el
pH, pero si aumenta PCO2 el pH disminuye.

Compensación ácido base


Trastornos equilibrio ácido base El cuerpo hace lo posible para que el pH no se altere,
Puede ser acidosis o alcalosis, siendo el trastorno, por ello hay amortiguadores o buffers que tamponan
respiratoria, metabólica o mixta, origen del trastorno, las variaciones, siendo los sistemas tampones
y la reacción del organismo, siendo compensada, extracelulares e intracelulares.
descompensada, en vías de compensación y no Estos tampones intentan minimizar los cambios,
compensada. estimulando la acción de los centros respiratorios a
Descompensado se refiere a que antes hubo pesar de no tener alteraciones respiratorias, o
compensación pero se descompensó a largo plazo. sistemas renales, compensando para que el pH no
tenga tanto impacto.
Rol del riñón
Acidosis respiratoria
Regula las pérdidas urinarias del bicarbonato,
excretándolo o reabsorbiéndolo. También puede Disminuye el pH con aumento de CO2 por baja en la
eliminar hidrogeniones (H+) como ácido fosfórico ventilación. Esto aumenta los iones H, y a nivel renal
(H2PO4) o amonio (NH4), lográndose entre 12 y 72 aumente la eliminación de H+ y retención de
horas, hasta 7 días, siendo lento. bicarbonato, y pasando 24 horas puede que el pH
vuelva a su normalidad.
Bismuto-2021
- Causas: Depresión del SNC, desequilibrio - Mecanismos compensatorios: Disminución de
ventilación-perfusión, alteraciones de la bomba entre ventilación alveolar con aumento de PCO2 y
otros. disminución de pH.
- Signos y síntomas: Cefalea, somnolencia y coma.
- Tratamiento: Corrección de la causa de
hipoventilación alveolar, y en caso de no poder se
administra bicarbonato como medida transitoria
cuando el pH disminuye de 7.2.
Alcalosis respiratoria
Sucede cuando aumenta la eliminación de CO2
porque aumenta la ventilación, disminuyendo el ion
H y ácido carbónico, aumentando el pH
Para compensar esto hay acción renal, eliminando
bicarbonato. En un lapso de 24 a 72 horas el pH se
normaliza.
- Causas: Ansiedad, cirrosis hepática, fiebre, dolor,
hipoxemia entre otros. Para determinar si la alteración ácido base es
compensada, no compensada, en vías de
- Signos y síntomas: Ansiedad, falta de aliento, dolor compensación o descompensada se debe ver el CO2,
torácico, vértigo o síncope. pero en estos casos de alteraciones compensadas el
- Tratamiento: Se interviene la condición actual pH está normal pero alterado el bicarbonato y CO2.
inhalando mezclas de CO2 y administrar O2 en caso Si el CO2 está normal pero hay alteración de
de hipoxemia. bicarbonato y pH es no compensada, pero si el CO 2
Acidosis metabólica está cambiando es en vías de compensación.

Sucede por baja de pH porque disminuye el Si el pH y bicarbonato está disminuido, el CO2 quiere
bicarbonato. Sucede porque hay exceso de ion H+, que el pH suba, disminuyendo el resto, siendo una
intoxicándome con sustancias cuyo metabolismo alteración descompensada.
produce muchos ácidos, pérdida excesiva de Ejemplos
bicarbonato por vía digestiva o urinaria, o déficit en
la eliminación de ácidos fijos por insuficiencia renal. Lactante con síndrome bronquial obstructivo,
teniendo origen de tipo respiratorio
- Signos y síntomas: Nauseas, diarrea, aumento de
ventilación con labios fruncidos, obnubilación - pH: 7.31
progresiva o nada. - PCO2: 48mmHg
- Mecanismos compensatorios: Tampones - PO2: 76mmHg
extracelulares, estimulación de centros respiratorios y
tamponamiento intracelular. - HCO3: 28mEq/L

Alcalosis metabólica - BE: -1.7mEq/L

Las causas son por pérdida continua de H+ o ingreso - SaO2: 93%


mantenido de bases, o alteración renal por Para ver el origen se debe ver al BE, y si el exceso es
hipovolemia, aumento de mineralocorticoides, normal el origen no es metabólico sino respiratorio. Si
hipocalemia o hipocloremia. Hay retención de está alterado el bicarbonato se dice que está en vías de
bicarbonato como tal, sin eliminación. compensación pero si está normal es no compensado.
- Signos y síntomas: Irritabilidad, hiperexcitabilidad Esto es acidosis respiratoria en vías de compensación
neuromuscular, debilidad muscular, espasmos y porque el pH está alterado con un bicarbonato que
poliuria. intenta compensar esto.
Bismuto-2021
Preescolar con reflujo gastroesofágico activo Escolar con síndrome disentérico
- pH: 7.49 - pH: 7.38
- PCO2: 44mmHg - PCO2: 31mmHg
- PO2: 69mmHg - PO2: 40mmHg
- HCO3: 32mEq/L - HCO3: 19mEq/L
- BE: -6mEq/L - BE: -5mEq/L
- SaO2: 94% - SaO2: 50%
Hay presencia de alcalosis metabólica no Por el síndrome disentérico disminuye el bicarbonato
compensada por el diagnóstico y exceso de bases, y pH, y el CO2 compensa, disminuyendo para
siendo lo principal en estos casos. aumentar el pH. Acidosis metabólica compensada
El PCO2 está normal, por ello el CO2 no ha Escolar con neumonía
compensado, siendo raro porque el respiratorio es el
- pH: 7.42
más rápido.
- PCO2: 30.4mmHg
Mujer con neumonía
- PO2: 78mmHg
- pH: 7.3
- HCO3: 19mEq/L
- PCO2: 63mmHg
- BE: 0.9mEq/L
- PO2: 45mmHg
- SaO2: 93%
- HCO3: 26mEq/L
Alcalosis respiratoria compensada.
- BE: -3mEq/L
- SaO2: 64%
Hay acidosis respiratoria no compensada.
Hombre con síndrome diarreico agudo
- pH: 7.23
- PCO2: 35mmHg
- PO2: 87mmHg
- HCO3: 18mEq/L
- BE: -8mEq/L
- SaO2: 94%
Hay acidosis metabólica no compensada.
Persona con falla multisistémica
- pH: 7.09
- PCO2: 73mmHg
- PO2: 55mmHg
- HCO3: 17mEq/L
- BE: -6mEq/L
- SaO2: 80%
Acidosis mixta (bicarbonato disminuido y PCO2
aumenta)
Bismuto-2021
Clase Espirometría y Curva Flujo-Volumen La cantidad de aire desplazadas entre dos niveles
Homero Puppo contiguos se denominan volúmenes, usando el
término capacidades para la suma de dos o más
Obtención del diagnóstico volúmenes. Existen cuatro volúmenes y cuatro
- Historia clínica y exploración física: La exploración capacidades, siendo:
física está constituido por el examen físico general y - Volumen corriente
examen físico específico.
- Volumen de reserva inspiratoria
- Imagenología torácica: Se usa Rx anterior, posterior
o lateral. - Volumen de reserva espiratoria

- Función pulmonar: La espirometría es el examen - Volumen residual


básico para la mecánica respiratoria de la persona. - Capacidad pulmonar total: Cantidad de gas
Hay otros exámenes de función pulmonar que son contenida en al pulmón después de una inspiración y
capaces de evaluar la circulación pulmonar, espiración máxima, siendo la suma de los cuatro
intercambio de gases y eliminación de CO2, volúmenes pulmonares.
permitiendo valorar el mantenimiento del medio - Capacidad vital
interno.
- Capacidad espiratoria
Espirometría
- Capacidad residual funcional: Volumen de gas que
Registro de espiración forzada a partir de una permanece en el pulmón en reposo respiratorio. El
inspiración máxima, permitiendo evaluar volúmenes volumen residual no puede ser expulsado de forma
y capacidades dinámicas con el fin de compararlos voluntaria, de forma que la espirometría no puede
con valores de referencia preestablecidos o valores calcular la capacidad funcional total.
propios de la persona medidos con anterioridad.
Esta prueba puede ser vista como una prueba
fisiológica que mide como una persona inhala o
exhala volúmenes de aire en función al tiempo. La
variable medida puede ser el volumen o flujo.
La espirometría debe ser imprescindible para
acercarse a un diagnóstico médico y monitorizar
múltiples enfermedades respiratorias.
Volúmenes y capacidades estáticos
Registro gráfico de espirometría
La ventilación es un fenómeno mecánico que renueva
Curva flujo volumen
cíclicamente el aire alveolar por la sucesión de
movimientos de entrada de aire y expulsión de este. Existen dos porciones, una que está en la parte
inferior de la abscisa (volumen inspirado) y sobre la
La capacidad del pulmón y volumen desplazado son
abscisa es el volumen que la persona exhala.
un factor crítico en su funcionamiento porque el
volumen y capacidad representan dimensiones
anatómicas del pulmón y pared torácica, alterándose
en enfermedades que comprometen estas estructuras.
En la respiración se pueden ver cuatro niveles:
- Nivel final de espiración normal
- Nivel final de inspiración normal
- Nivel de inspiración máxima
- Nivel de espiración máxima
Hay un nivel de colapso, siendo el momento que el
aire sale del pulmón.
Bismuto-2021
Curva volumen/tiempo Cuando la espirometría se realiza fuera del
laboratorio, el responsable de las normas e informe es
Es la espirometría propiamente tal, siendo
otro médico designado. El operador puede ser un
determinante el tiempo que la persona expulsa el
kinesiólogo, tecnólogo médico, enfermero o TENS, lo
contenido total de aire. Si la persona hace una
importante es que las personas deben tener una
espiración más breve de lo que puede realizar, un
certificación de varias competencias para hacer la
volumen de aire permanecerá en los pulmones y el
prueba.
espirómetro no podrá medirlo.

Parámetros medidos en espirometría Calibración y control de calidad

- Capacidad vital forzada o CVF: Volumen de aire La periodicidad del control de calidad de los
desplazado entre una inspiración y espiración espirómetros depende de ciertas variables, tal como
máxima. Representa el tamaño del pulmón a medir tipo de espirómetro y actualización de variables
en espirometría. ambientales (temperatura, humedad y presión
barométrica antes de cada calibración), siendo esto
- Volumen espiratorio forzado al primer segundo o fundamental para obtener valores confiables de
VEF1: Volumen de aire que la persona moviliza interpretar.
luego de una espiración máxima, y el espirómetro
puede ver cuanto volumen sale o se expulsa en el El control diario de la calibración se realiza con una
primer segundo. jeringa de 3 litros que debe estar a la misma humedad
y temperatura que el espirómetro.
Relación VEF1/CVF
Indicaciones
Es cuanto aire la persona exhala en el primer segundo
en relación con el aire exhalado, representando la - Diagnósticas: Permite evaluar síntomas, signos o
facilidad que tienen los bronquios con respecto a un exámenes de laboratorio alterados en relación con
diámetro para que el aire fluya al exterior, siendo útil patologías respiratorias, valora el impacto de
para determinar tipo de enfermedad u orientar la enfermedades respiratorias o extrarrespiratorias
posible enfermedad. sobre la función pulmonar, estudiar a personas con
riesgo de deteriorar su función pulmonar
Si la enfermedad se mantiene normal la persona (fumadores) y evaluación de riesgo quirúrgico.
puede no tener un componente obstructivo en el
examen, pero si la relación está bajo de los valores de - De control o seguimiento de enfermedad: Control de
referencia (0.8), la persona está en una condición de enfermedades que afectan función pulmonar,
un síndrome obstructivo, tal como asma bronquial. personas expuestas a agentes nocivos para el sistema
respiratorio, reacciones adversas a drogas con
toxicidad pulmonar, evaluación de respuesta frente a
intervenciones terapéuticas y evaluación de persona
con patologías respiratorias en programas de
rehabilitación.
- Laborales e incapacidad: Permite evaluar el estado
funcional respiratorio para desempeñar actividades
Consideraciones generales laborales específicas.
Se debe tener un espacio físico adecuado con mínimo - Epidemiológicas: Investigación clínico-
2x3 metros, con equipos para medir talla, peso, epidemiológica y derivación de ecuaciones de
temperatura ambiental, presión atmosférica y referencia.
humedad relativa. Además debe haber personal
calificado en el informe, interpretación y supervisión - Preventivas: Espirometría anual en persona
correcta del exámen. expuestas a riesgos inhalatorios, tal como tabaco.
Bismuto-2021
Contraindicaciones absolutas - Maniobra abierta: Se usa cuando no hay presencia
de los filtros adecuados. Se toma aire del ambiente, se
Inestabilidad hemodinámica, angina inestable o
coloca el neurotacómetro y hace la espiración
infarto al miocardio reciente (menos de un mes),
forzada.
neumotórax reciente (menos de 2 semanas), crisis de
HTA, embolia pulmonar hasta adecuada Fases de ejecución de espirometría con CVF
anticoagulación, aneurisma aórtico de gran tamaño, (maniobra cerrada)
aneurisma cerebral complicado, desprendimiento de
Persona con neurotacómetro en boca realiza dos a tres
retina reciente (1 mes) y síndrome de hipertensión
inspiraciones a volumen corriente, luego se solicita
endocraneana.
una inspiración profunda máxima y después de 2
Contraindicaciones relativas segundos debe exhalar de la forma más rápida, fuerte
y largo posible.
- Condiciones que limitan la realización de técnica
adecuada: Falta de comprensión o colaboración con La exhalación debe mantenerse hasta que en la curva
el exámen, dolor torácico o abdominal, problemas volumen/tiempo logre una meseta o plateau de al
bucodentales o faciales, incontinencia urinaria de menos un segundo, revelando que la persona no
esfuerzo e hipoacusia. exhala un volumen que el espirómetro pueda medir.
- Condiciones de seguridad: Cirugía torácica reciente, Al ser una maniobra cerrada debe realizar con el
cerebral u otorrinolaringológica reciente, cirugía neurotacómetro dentro de la boca una inspiración
ocular de glaucoma o vitrectomía reciente (2 meses), máxima y profunda, terminando la maniobra
cirugía de cataras y queratotomía (3 meses), espirométrica.
aneurisma aórtico no complicado, aneurisma cerebral
no complicado, hemoptisis reciente y embarazo.
- Complicaciones de espirometría: Son infrecuentes,
tal como acceso de tos, broncoespasmo, mareo,
incontinencia urinaria, aumento de presión
intracraneal, o muy infrecuentes tal como síncope.
La persona que realiza la prueba y ve una
complicación, se debe detener la prueba,
recomendando en realizarlo otro día.
Suspensión de fármacos broncodilatadores
Los beta-2 adrenérgicos de acción corta tal como
salbutamol se debe suspender entre a 4 y 8 horas
previo a la prueba. Los corticoides inhalados no
deben ser suspendidos cuando se realiza una
espirometría.

Criterios de fin de prueba


En infantes menores de 10 años y personas con
enfermedades neuromusculares basta con tener 3
segundos de flujo espiratorio. En adultos se solicita 6
segundos o alcanzar una meseta en la curva
volumen/tiempo.
Algunas personas con buena musculatura espiratoria
Tipos de maniobra
y elasticidad logran una meseta antes de los 6
- Maniobra cerrada: La persona se coloca el segundos. Si se obtiene una maniobra correcta con
neurotacómetro en la boca, y tanto la inspiración una CVF dentro de limites normales, se debe
como la espiración forzada se hace con el aparato en considerar a pesar de no cumplir el criterio de 6
la boca. segundos.
Bismuto-2021
Elección de maniobra espirométrica a interpretar Si hay un máximo al final del esfuerzo espiratorio
máximo puede corresponder a una inspiración en un
- Elección de curvas aceptables: Debe obtenerse 3
infante por no uso de pinza nasal.
maniobras satisfactorias de espiración forzada para
tener los criterios de aceptabilidad y repetibilidad de
la maniobra.
- Aceptabilidad: Para conseguir un tiempo 0 que
evite inicios lentos, y el VEF1 provenga de una curva
con esfuerzo máximo, el volumen extrapolado debe
ser menor a 5% del CVF o menor a 150ml (el mayor
de los dos). Todos los espirómetros modernos lo
hacen de forma automática.
La terminación temprana ocurre cuando hay un buen
El PEF debe alcanzarse con un rápido ascenso de la PEF, haciendo la maniobra de exhalación máxima,
curva, produciéndose cerca del punto de máxima pero llegando a la abscisa realiza una interrupción
inspiración. El PEF debe ir seguido de un trazado súbita por cierre glótico, el cual hace que un volumen
descendente liso sin artefactos, tos, fugas de aire de aire quede dentro de los pulmones y no alcance el
alrededor de la boquilla. tiempo espiratorio correcto.
Debe haber un final de la maniobra sin final precoz ni
cierre glótico. La duración mínima es de 3 segundos
en menores de 10 años o 6 segundos, o meseta mayor
o igual a 1 segundos a partir de los 10 años.
- Repetibilidad: Una vez obtenidas 3 maniobras
aceptables se debe elegir las 2 maniobras mayores por
suma del volumen de CVF y VEF1, y entre ellas sus Valores de referencia
CVF y VEF1 deben diferir menos de 150ml.
En Chile se usan las tablas de valores normales de
La maniobra que tenga la mejor CVF y VEF1 debe ser USA por Knudson, o propias de Chile usados por
la elegida para ser interpretada independiente si estos Mónica Gutiérrez. Actualmente se recomienda usar
valores están en esfuerzos o maniobras diferentes. los valores GLI, base de datos mundiales de todos los
países que han colaborado en esta iniciativa, donde
Ejemplos de espirometrías aceptables y no
las personas son comparadas con bases de datos
aceptables
mundiales.
En B y C no se alcanza un buen flujo espiratorio
Límite inferior (percentil 5)
máximo, considerando esas maniobras inaceptables o
inadecuadas. Sirve para evaluar qué persona tiene una
espirometría en límites normales, siendo el valor que
se distribuye el 95% de los individuos normales,
siendo distribución teórica de una grupo de personas
con una enfermedad obstructiva, tal como EPOC.
Dentro del percentil 95 corresponde al límite inferior,
Espirometría no aceptable siendo lo menor que puede realizar una persona,
teniendo un valor bajo los límites inferiores y se
Se ve la tos como un doble pico espiratorio, y en caso considera alterado.
de tener la tos antes del VEF1 no es una espirometría
aceptable.
Bismuto-2021
Patrones espirométricos según forma de curva Si la relación VEF1/CVF está disminuida y el resto de
obtenida los valores son normales corresponde informar una
alteración ventilatoria obstructiva leve.
El patrón obstructivo es una excavación de la curva
espiratoria en su porción espiratoria, en el patrón Graduación de la gravedad de alteración
restrictivo hay disminución de las curvas en general, espirométrica
y el patrón obstructivo y CVF disminuida donde,
además de ser los volúmenes pequeños hay una
curva excavada en la curva flujo/volumen.

Prueba broncodilatadora
Después de tener una buena espirometría basal se
debe realizar la prueba broncodilatadora post
espirometría basal, buscando evaluar el cambio
significativo de un broncodilatador con aerocámara.
Se evalúan los parámetros de VEF1 y CVF
Determinar patrón obstructivo comparados en basal y post broncodilatador.
Se aprecia la curva espiratoria de la curva La técnica inicia con espirometría basal, aplican 400µg
flujo/volumen, y fisiopatológicamente indica de salbutamol con aerocámara (4 inhalaciones o puff)
reducción del flujo aéreo por aumento de resistencia tanto en infantes como en adultos, y se esperan 15
de las vías aéreas tal como por asma o EPOC, o por minutos para ver el efecto deseado.
disminución de la retracción elástica del parénquima
pulmonar por un enfisema. Evaluación de resultados

Está disminuido en este caso la relación VEF1/CVF. - Sin cambios significativos: El diámetro de la vía
aérea no cambia con el efecto broncodilatador.
- Cambio significativo: El valor basal, VEF1 o CVF
aumentó mínimo 12% del valor obtenido en la prueba
basal, y al mismo tiempo hay un aumento del
volumen en un 200ml mínimo. En infantes se
considera una de las dos opciones, no las dos a la vez.
El cambio significativo puede o no normalizar los
valores basales alterados, alcanzando valores de
Sospecha de patrón restrictivo referencia. Esto también se debe interpretar e
Hay reducción de la capacidad pulmonar total, por informar.
alteraciones del parénquima como fibrosis pulmonar, Puede producirse que el efecto broncodilatador
por tórax tal como rigidez o deformidades, o por mejora tanto los valores basales alterados que llegó al
debilidad de los músculos respiratorios. nivel de inferioridad normal, normalizando el valor o
Se puede sospechar cuando la relación VEF1/CVF parámetro alterado en basal, siendo el concepto de
aparece normal pero la CVF está disminuida. reversibilidad.

Tipos de alteración de espirometría Limitaciones de espirometría


No permite evaluar el volumen residual, por ello no
permite el cálculo de otros compartimientos
pulmonares tal como la capacidad pulmonar total y
capacidad residual funcional, por ello no se puede
determinar con exactitud si tiene una alteración
restrictiva o mixta.
Bismuto-2021
No entrega una evaluación directa de las resistencias
tanto friccionales como elásticas, teniendo limitación
porque depende de la cooperación de la persona.
Espirometría y curva flujo volumen
Son procedimientos fisiológicos no invasivos,
permiten entregar información clínica objetiva de la
función respiratoria, colaboran a interpretar el
diagnóstico fisiopatológico de la enfermedad
respiratoria pero no entregan diagnóstico etiológico,
por ello es necesario tener la complementación del
examen físico, imagenología, gases en sangre arterial,
historia clínica o la ultrosonografía.
Bismuto-2021
Clase Oxígeno: Producción, Relación V/Q
Almacenamiento y Distribución O ventilación/perfusión. Cuando hay un V/Q bajo
Roberto Vera significa que hay una captación alterada, pero si hay
El oxígeno se dice que es una droga para tratar V/Q alto indica eliminación ineficaz de CO2.
personas con insuficiencia respiratoria en 1870 por Curva disociación de la Hb
Lavosier, ocupando el 49% del peso de la corteza
Hasta los 60mmHg habrá Hb bien oxigenada, pero si
terrestre, usando el 20.9% del volumen de la
hay cualquier alteración se altera esta curva de
atmósfera.
disociación.
Oxígeno como terapia
En 1830 se introduce la terapia con oxígeno,
construyendo cerca de 50 cámaras hipebáricas para
tratar personas con insuficiencia respiratoria. En 1885
se administra oxígeno en una persona con neumonía,
demostrando la utilidad terapéutica.
Oxigenoterapia moderna
EN 1922 se presentó trabajos relacionados con el uso
de oxígeno en neumonías por Alvan Barach.
Vía de oxigeno Conceptos claves
Va desde la atmósfera el 21% de oxígeno, siendo PaO2 o presión arterial de oxígeno
160mmHg, pasando por alveolos, sangre arterial,
capilares y mitocondria. A nivel de alveolos la Siempre es menor que la alveolar porque hay un
presión alveolar de oxígeno es de 160mmHg. shunt porque al pasar por difusión simple no pasa
con la misma presión. El consumo de oxígeno
Transporte de oxígeno molecular es dado por la mitocondria en un 90% para
Se tiene dos formas en que el oxígeno es transportado ser usado en el Ciclo de Krebs.
por la sangre: Es el oxígeno disuelta en el plasma, donde el cálculo
- Hemoglobina teórico es:

- Disuelto en plasma sanguíneo (PO2) 90- (1/3 * edad)

Captación de oxígeno Se divide en 1/3 por la edad porque se engrosa la


membrana alveolocapilar con la edad, dificultando el
Se produce en la superficie pulmonar, la cual tiene paso y teniendo gradiente mayor, y PaO2 menor. Si
75m2, pero el intersticio tiene un grosor menor de una persona tiene 21 años, el cálculo es:
0.5µm.
(90 - (21/3)) = (90 – 7) = 83mmHg
Con un volumen corriente de 500ml, el espacio
muerto será de 150ml y frecuencia respiratoria de 12, PAO2 o presión alveolar de oxígeno
el volumen minuto es de 4.2L/min, siendo el Presión presente en el alveolo, siendo normalmente
volumen de aire que pasa por el intersticio pulmonar, 160mmHg.
teniendo contacto con los capilares pulmonares,
siendo la oportunidad que tiene el oxígeno para pasar
por la ley de difusión simple desde el espacio alveolar
hasta el lecho capilar.
El intercambio de oxígeno ocurre en ¾ de segundo en
los capilares pulmonares para que traspase el oxígeno
al lecho alveolar, donde 1/3 de la hemoglobina se FiO2 o fracción inspirada de oxígeno
oxigena en el proceso.
Concentración de oxígeno medible o calculable que se
aplica en una persona dentro de una mezcla de gases,
pero la FiO2 ambiental es el 21% del aire atmosférico.
Bismuto-2021
Para evaluar la FiO2 se usa el oxímetro El oxígeno suplementario se indica cuando las
ambiental, el cual tiene una celda de personas presentan una PO2 arterial menor de
oxígeno capaz de medir la 60mmHg.
concentración de oxígeno en el
Indicaciones
ambiente.
Patologías agudas
Relación PaO2/FiO2 o PaFi
- Hipoxemia documentada: Hay disminución del
Relación entre PaO2 y FiO2, la cual permite
PaO2 menor de 60mmHg o SpO2 menor de 90%.
identificar el grado de afección presente el una
persona. - Emergencias con sospecha de hipoxemia o hipoxia:
Compromiso de conciencia, shock con compromiso
Ejemplo
del tono vascular y transporte de oxígeno a los
Si hay una PaO2 teórica de 83, y la FiO2 es de 21%, se tejidos, o infarto agudo al miocardio.
hace el siguiente cálculo.
Patologías crónicas
PaO2/FiO2
- Disminuir la sintomatología asociada a hipoxemia
83/0.21 = 395.2mmHg crónica: La persona al realizar cualquier actividad
siente disnea. El oxígeno terapéutico es útil para
Una PaFi normal es cercana a 400mHg.
disminuir la disnea de esfuerzo en personas con
Gradiente alveoloarterial (A-a) patologías respiratorias crónicas.
Diferencia entre concentración alveolar y arterial de - Disminución de la sobrecarga cardiovascular
oxígeno, siendo un índice sensible de enfermedad impuesta por la hipoxemia
pulmonar, el cual se calcula así:
En todas las alteraciones hipóxicas tendrá beneficios
La diferencia alveoloarterial normal es de 0.5 * edad el uso de oxígeno, estando presente también en las
y/o 25. intoxicaciones con cianuro.
En alteraciones circulatorias o anémicas el oxígeno
terapéutico no tendrá efecto porque estará afectadas
Ejemplo estructuras diferentes al intercambio gaseoso.

Condiciones de oxigenoterapia
Requiere indicación médica porque es un
medicamento, su uso debe ser limitado al mínimo de
tiempo posible porque se liberan radicales libres, se
requieren de dispositivos adecuados o para cada
necesidad, y se debe registrar y evaluar los
resultados, donde si se entregan 2 litros de oxígeno se
debe ver la saturación y clínica tendrá la persona.
Terapéutica con oxígeno
Se usa el oxígeno para corregir la hipoxia alveolar o
hipoxemia arterial. El cuerpo humano tiene una
reserva de 1.5L.
Bismuto-2021
Precauciones y complicaciones Hay baja concentración de oxígeno a nivel alveolar o
lecho vascular en tejidos. En caso de ser baja de
- PaO2 mayor a 60mmHg: Puede deprimir el estímulo
oxígeno en sangre es hipoxemia pero si es en tejido es
ventilatorio en personas con hipercapnia crónica,
hipoxia.
persona que retienen CO2 porque no lo pueden
eliminar. Como se produce el oxígeno
Si se administra oxígeno suplementario a estas A nivel industrial se produce por una técnica llamada
personas, el mecanismo de control de regulación de destilación fraccionada del aire, la cual consiste en
ventilación será inhibidos. que se toma aire del ambiente, se purifica y se
convierte en aire seco. Luego, este aire se comprime y
- FiO2 mayor a 0.5: Puede causar atelectasias,
enfría a diferentes temperaturas (-193°C) para extraer
toxicidad por oxígeno, depresión ciliar y/o
los diferentes gases del aire.
leucocitaria. En el alveolo, usualmente hay nitrógeno,
y cuando se inyecta oxígeno puro se barre el El aire en estado líquido se separan los componentes
nitrógeno alveolar (da estabilidad al alveolo), y el que están en el aire ambiental, siendo la destilación,
oxígeno se absorbe a nivel alveolar, perdiendo obteniendo un oxígeno de alta pureza con un 99.5%.
volumen y se genera un colapso de colapso.
Este método asegura una eficiente obtención de gases
- PaO2 mayor a 80mmHg: Puede generar retinopatía de alta pureza.
en un neonato prematuro que requieren ventilación
Como se almacena el oxígeno
mecánica.
El oxígeno se almacena en cilindros en su estado
Control de ventilación
gaseoso y en termos criogénicos cuando es oxígeno
Los centros respiratorios están a nivel de la líquido. El sistema que se puede elegir depende del
protuberancia del bulbo, recibiendo aferencias de la consumo que tenga la persona, clínica u hospital. En
región dorsal (impulso inspiratorio), ventral (cambio caso de ser un hospital de baja complejidad con pocas
de inspiración y espiración) y pontino (ritmo personas oxigeno dependientes será necesario el
espiratorio) para tener diferentes funciones. oxígeno gaseoso en cilindro, pero si es un hospital
muy grande se necesitan cilindros de oxígeno líquido.
Los quimiorreceptores responden a variaciones del
pH del líquido cefalorraquídeo dado por el CO2 Desde los cilindros el oxígeno es transportado hasta
disuelto en plasma, interactuando con el agua y las habitaciones por redes de oxígeno medicinal,
formando iones de hidrógeno disueltos y funcionando entre los 40 a 60 psi. El oxígeno viaja en
bicarbonato. Con esto se acidifica el pH. estado gaseoso, y cuando se deja en cilindro tienen
diferentes tamaños (pequeño, mediano y grande) con
Hipercapnia
diferentes reguladores y flujómetros.
Hay desensibilización de los quimiorreceptores,
Para el oxígeno líquido hay termos criogénicos,
aumentando mucho el CO2, y el receptor se inhibe al
estanques y mochilas. En las mochilas se saca una
estímulo, sin entregar respuesta alguna, volviéndose
parte del oxígeno en el termo y se carga la mochila
más potente la respuesta a hipoxemia. Si hay una
para que la persona lo lleve.
persona con retención y tiene hipoxemia, el centro
respiratorio aumenta la frecuencia respiratoria para
lograr mayor volumen y exposición a la sangre a
mayores volúmenes de aire, aumentando la
concentración de oxígeno en el lecho vascular al hacer
pasar más aire por el pulmón.
Si se agrega mucho oxígeno se elimina el estímulo de
ventilación que tiene la persona.
Oxigenoterapia
Administración de oxígeno a concentraciones
mayores que el aire ambiental con el propósito de Contenido de cilindros
tratar o prevenir los síntomas y manifestaciones de Los cilindros de hospital son de 10m3 mientras que en
hipoxia. los cilindros de hospital van entre 0.4 a 0.7m3.
Bismuto-2021
Los manómetros de alta presión lo usan los cilindros
mientras que el de baja presión está a la salida del
cilindro.

El contenido en m3 depende del contenido inicial


porque si se tiene un cilindro de 0.7m3, el contenido
inicial será de 700 litros por la presión leída
actualmente en el manómetro de presión en cada uno
de los cilindros dividido por la presión inicial.
La presión inicial corresponde a que presión de
llenado corresponde a cada uno de los cilindros el
cual depende del tamaño.
Tipos de flujómetros
De Bourdon
El flujómetro de la derecha indica la presión que tiene
el cilindro, y el de la izquierda indica la presión de
salida del oxígeno por el flujómetro.

Cilindros
Las pruebas hidrostáticas son validaciones para
demostrar que puede ser sometido a altas presiones,
demostrando que el cilindro puede resistir esta De restricción
presión de servicio (2400psi).
Al tener presión de salida conocida, y el orificio es
conocido, se sabe el flujo con esta presión de trabajo
que se genera al pasar por el orificio. Se gira y se
seleccionan los litros según el flujo de salida desde el
flujómetro a la persona.
Pasa de una cámara de alta a baja presión para
terminar en un restrictor de flujo, siendo lo que se
Regulador modula por una perilla.
Componente que se coloca en el cilindro,
disminuyendo de las 2400psi a 40-60psi que usan los
equipos de oxígeno terapia. Los cilindros almacenan
mucha presión, y cualquier mala manipulación del
dispositivo puede producir un accidente que puede
tener consecuencias graves.
Gracias al regulador de doble resorte, entrará por el
lado izquierdo el gas a alta presión (2400psi) y saldrá Thorpe, de Bolita o columna vertical
a 50psi en el lado derecho (3.5 bar).
El flujo está medido por cada línea indicadora en
El gas entra de izquierda a derecha, pasa por un litros, yendo de 0.5 a 15 litros. Cuando la pelotita (o
primer diafragma de una cámara a otra que rotámero) está al medio de la línea indica el flujo que
disminuye la presión, para luego cambiar a la cámara tiene.
de pre-salida hacia el flujómetro con la presión de
trabajo (40-60psi).
Bismuto-2021
Los hospitales grandes tienen termos de oxígeno
líquidos de gran volumen porque permiten tener
volumen constante y alto flujo de oxígeno para la
instalación del hospital.

Los flujómetros verticales con rotámeros debe estar si


o si compensado porque si se suma una resistencia a Ventajas del oxígeno líquido
la salida del flujómetro, tal como naricera produce
una presión retrógrada, produciendo una caída del - Ahorro de tiempo: Se evita cambios un cambio
rotámero, generando una falsa lectura de lo que se repetido de cilindros.
entrega a la persona. - Ahorro de espacio: Menor volumen que oxígeno
Los flujómetros compensados hacen que el rotámero gaseoso.
se mantenga en los litros dejados independiente de la - Ahorro de gas: Los termos se vacían completamente
presión retrógrada. pero los cilindros siempre tendrán un volumen
residual por gradiente de presión.
- Mayor comodidad e independencia en el caso de las
mochilas: Hay concentradores portátiles, pero las
mochilas aún son mejores.
Almacenamiento
Almacenan oxígeno a -183°C, por ello están en estado
líquido. Luego hay una serie de serpentinas y
radiadores que se congelan porque al pasar de estado
líquido a gaseoso absorbe energía, temperatura y
logra enfriar demasiado el radiador.
Mochilas de oxígeno
Dispositivos que dan movilidad a la persona, tal
como una persona que trabaja o estudia. La persona
carga el termo en su mochila y le permite desplazarse.
Existe con flujo a demanda (la persona respira y la
máquina le da oxígeno) y constante (siempre emana
oxígeno, de 0.5 a 5 litros).

Concentradores
Usan el oxígeno en el aire ambiente (21%). Toma el
aire, lo comprime y entrega aire enriquecido en
oxígeno, pero no sirven para nebulizar.
Tiene una concentración fluctuante según el tipo de
flujo (0 a 6 litros) y va entre 84% a 96%. Los
concentradores pueden competir con las mochilas,
Contenidos de termos pero no entregan las mismas concentraciones de
oxígeno en comparación al oxígeno puro.
Estructuras cilíndricas recubiertas de diferentes capas
que aíslan el contenido interior (oxígeno líquido a - Los concentradores tienen un costo elevado (2 litros),
183°C), y por cada m3 se tendrá 843m3 de oxígeno siendo 200.000 pesos de red y 25.000 pesos de
gaseoso a temperatura ambiente. consumo eléctrico en caso de estar siempre activado.
Bismuto-2021
Funcionamiento concentradores
Toman aire ambiental, lo comprimen y filtran
partículas de polvo o aceite de aire, obteniendo un
aire seco para ser inyectado al tamiz de Zeolita, el cual
repele y retiene el nitrógeno del aire enriquecido,
entregando aire enriquecido de oxígeno. Antes de
que se sature el tamiz de Zeolita con nitrógeno, un
segundo tamiz está preparado para dar un
funcionamiento continuo.

Medidas de seguridad
- No deben estar expuestos al sol porque pueden
aumentar el volumen y explotar
- Deben estar amarrados en cadena porque si se caen
sale el oxígeno a una muy alta velocidad por su
presión elevada
- No utilizar fuego cerca de los dispositivos de
oxígeno porque es comburente
- Abrir el regulador solo con una mano, y en caso de
no abrir cambiar el cilindro
- Los cilindros no deben ser manipulados o
reparados, y en caso de tener fallas se deben
descartar.
Bismuto-2021
Clase Oxigenoterapia y Sistemas de Características
Administración Tiene una humidificación pobre, siendo un
Juan Eduardo Romero humidificador de burbuja, el cual es ineficiente. La
FiO2 es inestable, por ello es diseñada para una baja
Necesidades ventilatorias
FiO2 de hasta 35% máximo, y el máximo flujo a usar
Se establece según el volumen minuto de la persona. es de 3L/min. Persona con bigotera que necesita más
La ventilación alveolar es la relación entre el volumen de 3L/min es criterio de hospitalización.
corriente (cantidad de aire que respira la persona)
multiplicado por la frecuencia respiratoria. O sea, si Mascarilla simple
la persona respira más rápido necesitará mayor Sistema de bajo flujo con FiO2 inconstante, siendo
cantidad de oxígeno y viceversa. Esto aplica de igual usado por periodos breves, siendo una mascarilla
manera con el volumen corriente. unida a una tubería unida a un cilindro de oxígeno
pasando por un sistema de humidificación. Se usa en
Las necesidades totales de oxígeno por persona
personas que salen de una cirugía o ambulancias por
deben ser 3 a 5 veces el volumen minuto.
periodos breves porque es simple de colocar, pero
Sistemas de administración difícil de estimar la cantidad de oxígeno que la
Sistemas de bajo flujo o débito persona recibe.

No satisfacen la necesidad ventilatoria de la persona, En adultos se estima que con 5L/min recibe 40%;
y la FiO2 depende de varios factores, yendo desde 6L/min 50% de oxígeno y 8L/min 60%. Si la persona
22% a 95%. varia en su ritmo respiratorio el porcentaje de oxígeno
varia.
Si la persona tiene un patrón respiratorio anormal,
producirá una FiO2 variable, pero si una persona Máscaras con reservorio
respira de forma regular se puede dar una FiO2 Pueden ser más máscaras con reinhalación parcial y
precisa. Un bajo flujo no indica necesariamente que se máscaras sin reinhalación. El dispositivo consiste en
administrará bajo FiO2, más en neonatos porque bajas una máscara que lleva adosada una bolsa bajo la
concentraciones de oxígeno pueden producir una máscara y una tubería que está conectada al oxígeno.
FiO2 alta. La bolsa es el reservorio, el cual cuenta con válvulas
Factores que dependen la FiO2 ubicadas en la misma máscara, y entre la bolsa y
máscara hay una válvula unidireccional que impide
- Flujo del dispositivo de administración o deja pasar el aire hacia y desde la bolsa.
- Volumen minuto de la persona (volumen corriente
y frecuencia respiratoria)
- Tamaño del reservorio utilizado: El reservorio es un
depósito de oxígeno que usa el sistema para lograr la
FiO2 que se requiere.
Cánula binasal, naricera o bigotera
Dispositivo delgado con dos piezas que van en las
narinas, siendo fáciles de usar, bien tolerados y de
bajo costo, permitiendo que se alimente por vía oral.
Hay estimaciones que permite establecer cuanta FiO2 - Reinhalación parcial: Tiene válvulas en la máscara
recibe con este sistema. para que el gas espirado salga y se evita que la
persona respire aire ambiente, pero entre la bolsa de
En adultos si se usa 1L/min la persona recibirá un
reservorio y máscara no hay válvula. Cuando la
24% de oxígeno; 2L/min 28% de oxígeno: 3L/min
persona espira parte del gas va hacia el reservorio, y
32% de oxígeno; 4L/min 35% de oxígeno
cuando se espira el gas con un FiO2 más bajo se
aproximadamente.
mezcla con el gas en el reservorio, y la FiO2 que la
Se debe consignar porque la persona puede recibir persona recibe es más baja.
2L/min pero respira 15 ciclos por minuto, pero si
Si se coloca 8L/min se obtiene un 40% y 12L/min se
respira de forma más lenta la concentración de
tiene 60%.
oxígeno aumenta porque la dilución disminuye.
Bismuto-2021
Principio de Bernoulli
El flujo de oxígeno produce una entrada de aire que
se combina con el oxígeno para producir las
concentraciones de oxígeno en las diferentes FiO2 que
se necesitan. Se basa en el ajuste del flujo que se
administran en el tamaño de ventanas que permiten
la entrada de aire y el tamaño del inyector, siendo el
orificio que permite la entrada de oxígeno,
produciendo diferentes concentraciones que
corresponden a diferentes FiO2 que la persona
requiere.
- Sin reinhalación: Presenta válvulas en la máscara,
pero entre la bolsa de reservorio y la máscara hay una
válvula unidireccional que impide que la persona
combine el gas exhalado con el gas del reservorio. En
ambos casos el reservorio está lleno de oxígeno al
100% que llega desde la tubería del gas. Máscaras de concentración variables
La persona inhala el oxígeno puro, y el gas exhalado Es una máscara transparente con dos orificios
salen por las válvulas en la mascarilla que son abiertos sin válvulas y cilindros con sistema de
unidireccional, de modo que puede generar inyección.
concentraciones de oxígeno más altas, donde con
6L/min alcanzan 60% de oxígeno, 8L/min a 80% de
oxígeno, 10L/min hasta 15L/min se llega a un 90%.
Estos dispositivos permiten una alta concentración de
oxígeno.

En su estructura el sistema tiene marcas al costado


que corresponden a las diferentes concentraciones de
oxígeno, y el aparato más usado en hospital es de
marca Hudson, ajustándose con la mitad de cilindro
en blanco, donde con la flecha permite ajustar el valor
de concentración de oxígeno que necesitamos, y la
máscara indica que cantidad de litros debemos
ajustar en el flujómetro.
En la imagen muestra una mascarilla al 40%, y para
La mascarilla con reservorio siempre debe estar con
que las personas logren el FiO2 en la persona se debe
oxígeno porque el flujo de oxígeno debe ser lo
colocar 12 litros de flujo.
suficiente para que inspire y no colapse. Si al inspirar
profundamente o tose la persona la bolsa colapsa, El dispositivo en el caso de la imagen superior, al
significa que el flujo es insuficiente, siendo indicación programar 12L/min, ingresará una cantidad de aire
de aumentar el flujo, pero depende del flujo que la que será superior a los 12 litros que se combinarán
persone necesite. para generar la FiO2.
Sistemas de alto flujo o débito
Alcanzan y exceden las necesidades ventilatorias de
la persona, logrando tener una FiO2 precisa,
produciendo FiO2 en rangos variables entre 24% a
60% sin reinhalación de CO2.
Poseen FiO2 constante, generando flujos de gas
elevados y usan sistemas de inyección según el
principio de Bernoulli y efecto Venturi.
Bismuto-2021
Relaciones proporcionales de aire/oxígeno Si la sangre capilar es roja significa que está bien
oxigenada, y el receptor del rayo rojo indica mediante
el espectro fotómetro que estamos dentro de un rango
de color que corresponde a una buena oxigenación.
Si la sangre es más violeta no tiene buena
oxigenación, y el equipo mediante la
espectrofotometría ve el desplazamiento dentro del
espectro de colores, viendo una baja de saturación.
Si el equipo no detecta la variabilidad del pulso este
no sirve.
Evaluación clínica de la oxigenoterapia Limitaciones técnicas de oxímetros
- Gases en sangre arterial: Es el sistema más objetivo - Artefacto por movimiento: Si se mueve se pierde la
y preciso para evaluar la oxigenación, donde la PO 2 lectura
arterial dará un índice objetivo y directo la cantidad
- Carboxihemoglobina
de oxígeno que la persona recibe para efectos de la
ventilación perfusión. - Metahemoglobina
- Oximetría de pulso simple - Barniz de uñas
- Oximetría de pulso continua - Bilirrubina sérica elevada
Analizadores de oxígeno - Baja perfusión
Equipos con celdas que miden la concentración de - Presión venosa aumentada
oxígeno ambiental en un circuito o ventilador
- Anemia
mecánico (VM). Personas con oxigenoterapia sirve
para medir la concentración de oxígeno, viendo la - Luz ambiente
FiO2 que recibe la persona.
Saturometría continua
Es el mismo procedimiento pero en equipos que
registran y guardan la saturación de oxígeno que la
persona tiene a través de una cantidad de horas
determinada. Se usa para determinar si la persona
requiere oxígeno adicional o no, siendo útil para
ingresar o retirar a personas del sistema de
Oximetría de pulso oxigenoterapia domiciliario.

Es simple, barato y no invasivo, midiendo el Complicaciones del oxígeno


porcentaje de saturación de oxígeno en la Hb en - Depresión ventilatoria
sangre. Tiene una fiabilidad de dos dígitos promedio,
siendo 80% a 100% de saturación, pero no es efectivo - Retención de CO2
si hay una pobre difusión. - Microatelectasias por absorción
Principios de operación - Supresión de eritropoyesis
Se basa en la espectrofotometría, midiendo el - Conjuntivitis
porcentaje de Hb oxigenada en sangre, y la
fotopletismografía, la cual es utilizada para - Disminución de gasto cardiaco
diferenciar la sangre arterial y venosa. - Vasodilatación pulmonar
El equipo emite un rayo de color rojo que atraviesa el - Vasoconstricción sistémica
segmento que se mide, y el receptor mide el grado de
difracción que se produce en el segmento del rayo - Shunt o cortocircuito intrapulmonar
rojo. Todas estas complicaciones se dan en tiempos breves.
Bismuto-2021
Alteraciones clínicas hiperoxicas
- Traqueobronquitis aguda
- Atelectasias por absorción
- Depresión centro respiratorio
- Hipoxemia refractarias y aumento del shunt
- Efecto rebote: Persona con disminución de
saturación que el oxígeno no puede cubrir.
- Toxicidad por oxígeno: Se produce por uso de
oxígeno en periodos largos de tiempo.

Toxicidad de oxígeno
Se puede manifestar como retinopatía del prematuro
y displasia broncopulmonar que se produce en
neonatos por dependencia severa de oxígeno por
largos tiempos.
Nunca se debe sobrepasar el PaO2 de 100mmHg, y los
mejores resultados clínicos se obtienen con saturación
entre 90% a 95%.
Bismuto-2021
Clase Aerosolterapia Relación entre diferentes tipos de partículas y
Juan Eduardo Romero fracción de depósito

Los aerosoles como herramienta terapéutica inician Las personas alérgicas inhalan partículas tipo polen,
en 1654 mediante Chistopher Bennet, describiendo sufriendo una inflamación por la condición de las
un dispositivo similar a los inhaladores de polvo seco partículas.
actuales.
Aerosol
Masa de partículas sólidas o líquidas suspendidas en
un gas que fluyen en una dirección. Se llama aerosol
terapéutico cuando la dirección es con fin terapéutico
dentro las vías aéreas.
Los dispositivos usados son nebulizadores,
inhaladores de dosis medida (IDM/MDI) e
inhaladores de polvo seco (IPS/DPI).
Tamaño de partículas y depósito
Mecanismos de depósito en el tracto respiratorio
La nariz y boca son filtros fisiológicos eficientes,
reteniendo gran parte de las partículas de gran - Impacto inercial: Las partículas ingresan a la vía
tamaño, donde gran parte de las partículas respiratoria, y al tener una bifurcación las partículas
contaminantes quedan acá, y las vellosidades nasales grandes impactan en la bifurcación, depositándose.
actúan como filtro importante, eliminado gran
cantidad de partículas, evitando que ingresen al
tracto respiratorio.
Partículas entre 5 a 10µm llegan hasta la sexta
generación mientras que las partículas entre 1 a 5µm
llegan hasta la quinta y sexta generación bronquial. - Sedimentación: Las partículas pierden velocidad
Los aerosoles terapéuticos eficaces trabajan con porque aumenta su masa por la humedad en la vía
partículas de 3µm. aérea, decantando por sedimentación, depositándose
en algún lado de la vía aérea, pero más profundo que
las partículas detenidas en el impacto inercial.

- Difusión: Se produce en unidades distales, y se


produce en partículas más pequeñas que están
sometidas a una situación de cero flujo, y al no ser tan
Depósito de la vía aérea grande para decantar llegan a un lado del árbol
Las partículas más pequeñas pueden llegar a la respiratorio, y el flujo espiratorio los hace salir. Son
periferia bronquial mientras que las de 5µm llegan a partículas que no se depositan o se depositan poco.
bronquiolos y sobre 10µm llegan a la vía aérea
superior, sin pasar.
Bismuto-2021
Depósito de aerosoles terapéutico
El tamaño, peso y edad de la persona influye porque
a mayor tamaño de la persona se genera un volumen
corriente mayor junto con el volumen movilizado,
influyendo en el flujo; la frecuencia respiratoria
impacta las partículas en el tracto respiratorio; flujo
inspiratorio depende de la velocidad que la persona
inhala el volumen corriente, impactando más o Osmolaridad de la solución
menos de acuerdo con el tamaño y condiciones de la Las partículas de soluciones hipotónicas pueden
vía respiratoria. alcanzar una condición isotónica, donde la partícula
El patrón ventilatorio depende del volumen disminuye de diámetro y aumentando su
corriente, flujo inspiratorio y frecuencia respiratoria, penetración, pero las soluciones hipertónicas tienden
incluso en inhaloterapia se le pide a la persona que a captar más agua, haciéndola más grandes y
haga flujos inspiratorios bajos y tenga patrón depositándose en las partes más centrales del tracto
ventilatorio regular, porque un patrón ventilatorio respiratorio.
irregular producirá mayor impacto inercial y Dispositivos generadores de aerosoles
depósito en las vías aéreas.
Nebulizadores
El volumen medio, el cual es la relación entre
volumen corriente y frecuencia respiratoria, influye - De bajo débito
en las partículas que se depositan y donde lo hacen. - De alto débito
Tamaño de la persona - De alto volumen
Las nebulizaciones usan el mismo volumen de - Ultrasónicos
solución total para personas de diferentes tamaños.
- De malla o Mesh
Un lactante de 3 kilos recibe una nebulización de
Los nebulizadores convencionales basan su
2500µg, y el infante tiene una eficiencia de depósito
funcionamiento en el principio de Bernoulli, el cual es
pulmonar de 0.5%, recibiendo 12.6µg totales de la
una relación de flujos del nebulizador en una fuente
nebulización, siendo 4.2µg/kilos.
de gas, pasando por un estrechamiento llamado
Se aplica la misma nebulización a un adulto de 70 inyector.
kilos, pero la eficiencia de depósito pulmonar ahora
Al pasar por el lugar aumenta la presión del gas,
es de 10%, por ello ahora inhala 250µg en total,
aumentando el valor del flujo y la presión central
teniendo una eficiencia de 3.6µg/kilo.
genera una disminución de la presión lateral, lo cual
La persona recibe una dosis mayor, pero al ser de produce la aspiración del tubo capilar que está
mayor tamaño la cantidad de partículas que recibe en perpendicular (aspersor), depositado donde se
relación con el peso corporal es menor de lo que almacena la droga a nebulizar.
recibiría un lactante, por ello el volumen en todos es
El flujo central produce presión de aspiración que
el mismo porque la cantidad que se deposita depende
permite mezclar el gas propulsor con la solución a
de los factores vistos previamente.
nebulizar, produciendo una niebla.
Cada persona inhala la cantidad de solución de
acuerdo con características de función respiratoria.
Influencia de patología
En caso de tener una patología obstructiva, el
depósito de partículas se produce en mayor
proporción en zonas de obstrucción porque el flujo
disminuye y las partículas no pueden avanzar.
Cuando se produce el choque de gases entre el
En patologías obstructivas a nivel de vía aérea se atomizador y aspersor se genera un aerosol
puede ver que el depósito en el pulmón es menor. La heterodisperso, y el dispositivo se denomina
patología influye en la cantidad de partículas que se atomizador.
depositan.
Bismuto-2021
Las partículas no son útiles porque son muy grandes, Efectos de la posición del nebulizador
teniendo el diámetro micelar o de partículas
Funciones en forma vertical, pero algunos se pueden
dispersos, por ello se usa en aerosoles de uso
inclinar, pero se debe ver la nube que sale y si
doméstico.
disminuye al horizontalizar el nebulizador.
En el caso de nebulizadores terapéuticos, se le agrega
Filtros bacterianos en nebulizadores
una forma esférica o semiesférica (percutor) al frente
de la salida de partículas que produce un choque de Para toda nebulización se debe usar filtros para evitar
partículas que genera una niebla homogénea, la dispersión de aerosoles en el medio ambiente
entrando al tamaño de partículas respiradas. porque estos pueden estar contaminados con un
virus, infectando a otras personas.
El inyector, aspersor y percutor son los componentes
principales de un nebulizador terapéutico. Recomendaciones
- La solución a manipular se debe manejar de la forma
más limpia posible porque si no se cuida la solución
se puede contaminar.
- Se usan flujos de oxígeno y aire entre 6 a 8 litros de
minuto
- Se debe verificar que el nebulizador genere una
nube de aerosol abundante y constante
Nebulizador de bajo débito - Se debe lavar el nebulizador y limpiar el inyector
luego de su uso
Se usan en clínica para nebulizar broncodilatadores,
tal como corticoides o antibióticos. Inhalador de dosis medida (IDM)
También conocidos como puff son dispositivos que
tienen una cantidad de medicamento en su interior, y
al presionarlos sale cierta cantidad de gas.
Componentes
- Contenedor: Contiene la droga y propelente.
- Sistema de activación
Nebulizador de alto débito
- Válvula de medición: Permite la salida del gas
Por sus características producen mayor entrega del
fármaco, siendo usados en personas crónicas que - Pluma: Salida del aerosol desde el componente.
deben nebulizador soluciones de alto costo tal como Como se forma la pluma de aerosol
antibióticos para aprovechar al máximo la solución.
Las partícula pasan por la válvula, siendo impulsada
Son nebulizadores que mejoran la entrega del por el orificio y saliendo a una velocidad de 30m/s,
fármaco en un 10% a 20%, teniendo una nebulización teniendo un diámetro pequeño, evaporándose y
más rápida. Tiene un débito u output de 0.3ml/min. enfriándose.
Distribución del gas
El 80% de lo inhalado queda en la cavidad
orofaríngea si se administra de forma directa a la
boca, mientras que el depósito pulmonar es de 8.8%,
lo que queda en el sistema es 9.8% y se exhala cerca
de un 1% de la solución.
Uso de aerocámaras junto a IDM
Hay espaciadores y cámara que buscan distanciar la
faringe, disminuyendo la velocidad de los aerosoles,
manteniendo las ventajas del aerosol, eliminado los
Bismuto-2021
problemas de coordinación de la técnica porque si no
se usa aerocámara hay que coordinar la inspiración
de la persona con la activación del aerosol, lo cual no
es fácil.
El uso de espaciadores y cámaras aumenta el depósito
pulmonar y disminuye el depósito en la orofaringe.
La deposición aumenta entre un 10% a 20%.
En este caso se puede ver el movimiento de la válvula
Tipos de aerocámaras
que se debe observar cuando el infante realiza la
Para pediatría y personas no colaboradoras se usa inhalación, asegurándose que se cumple la función la
espaciador con máscara, mientras que para válvula.
prescolares, escolares y colaboradores se usa
Con la humedad la válvula se puede pegar, y por eso
aerocámara con boquilla, realizando una inhalación
se puede desarmar la aerocámara para despegar las
profunda según se indica. La acción no se logra en
válvulas.
personas que no cooperan o que tengan déficit de la
musculatura de la boca sin producir un sello
alrededor de la boquilla.

Las aerocámaras tienen válvulas que permiten Las aerocámaras tipo aerochamber se puede usare en
diferenciar el gas inhalado del exhalado. Mediante un personas con ventilación mecánica, donde el
sistema de válvulas el gas exhalado sale sin mezclarse operador opera un ambú para administrar el aerosol.
con el gas inspirado, buscando aumentar el depósito
de aerosoles.
Hay aerocámaras metálica que disminuyen el
depósito de partículas en las murallas de cámara, lo
que busca mejorar la cantidad de aerosol que recibe.

Aerocámara colapsable para personas en ventilación


mecánica
Puede colapsar para disminuir el espacio muerto del
circuito, y se deja todo el día.

Aerochamber
Se usa en pediatría, la cual tiene válvulas Aerocámaras para traquostomisados
unidireccionales que se activa cuando la persona Estas cámaras son importantes en personas en
inhala, pegándose a un conducto, evitando que se COVID porque se recomienda administrar
mezcle el aerosol terapéutico con el gas exhalado, broncodilatadores con uso de inhaladores de dosis
haciendo que la cantidad de aerosol que hay en la medida sobre las nebulizaciones para disminuir el
aerocámara siempre será con la misma concentración. riesgo de dispersión de aerosoles y virus. Se instala
esta aerocámara para disminuir la conexión y
desconexión de los dispositivos.
Bismuto-2021
Es inconveniente usar de forma masiva estos
aerosoles, los cuales producen el orificio en la capa de
ozono y daño en la atmósfera.

Recomendaciones
- Agitar el canister antes de usar: Usualmente el gas
propelente va hacia la válvula, y si no se agita sale
más propelente que droga.
Mediante un estudio se determinó que desde el año
- Activa el IDM en posición vertical
1970 se produjo un orificio importante en la capa de
- No reactivar antes de 15 segundos: Esto se demora ozono, y por ello se acordó que todos los aerosoles
la válvula en reposicionarse cuando se llena la dosis. debían usar otro tipo de propelente, tal como
hidrofluoralcano (HFA).
- Verificar el nivel de medicamento disponible
- Limpiar inyector
- Guardar con tapa puesta: Para evitar que se ensucie
el inyector y se contamine.
Nebulizador en comparación a IDM
En todo tipo de personas se prefiere el uso de
inhaladores de dosis medida cada vez que se cuente
con la droga necesaria para hacer la inhalación, pero
no hay disponibilidad de todos los medicamentos
que se requieren.
Las personas con ventilación mecánica por COVID se Diferencia entre CFC y HFA
usa antibióticos por sobreinfección bacteriana, y ha La pluma de los HFA es más grande y menos dañina
demostrado su eficacia los nebulizadores usando en el medio ambiente.
antibióticos, pero estos no están en los IDM.
En estos casos, los cuales son específicos, se debe usar
nebulización porque no hay disponibilidad en IDM,
pero los broncodilatadores, anticolinérgicos y
corticoides la preferencia es de IDM.
Cuantas dosis quedan

El depósito de CFC y HFA es diferente, donde el


depósito con CFC se concentra en orofaringe, pero la
persona que usa HFA como propelente tendrá una
gran concentración a nivel pulmonar.

Propelentes IDM
Clorofluorocarbono (CFC)
Primer propelente, el cual en contacto con radiación
UV produce liberación de radicales cloro y ozono, lo
cual altera la capa de ozono de la atmósfera.
Bismuto-2021
Orificio de salida
Según el propelente varía, por ello no se debe usar el
mismo cuerpo plástico para diferentes inhaladores.
Inhaladores de polvo seco (IPS)
Se usan en personas respiratorias crónicas que
necesitan los medicamentos de forma habitual, pero
se requiere que la persona genere un flujo inspiratorio
fuerte para eliminar el medicamento del dispositivo. Consideraciones

Inhaladores de polvo seco de monodosis - No utilizan propelentes


La persona debe depositar una cápsula, cierra el - Requieren un flujo mínimo de la persona
dispositivo para romper la cápsula y luego se inhala - Requiere aprendizaje de su uso
con una boquilla el medicamento.
- No se dispone de todas las drogas

Inhaladores de polvo seco multidosis


Tiene medicamento para meses, donde la persona
mueve un gatillo para cambiar el medicamento,
indicando las dosis en algunos casos.

Las partículas que se inhalan están asociadas a un


Carrier o transportador, tal como glucosas o
macropartículas, pero cuando se inhalan las
partículas se dividen entre macro y micropartículas,
y en el tracto respiratorio se quedan en la parte alta
solo la macropartícula, y la persona inhala la partícula
terapéutica.
Principio operativo del inhalador de polvo seco
Dispositivos que tiene una turbina en su interior,
donde con el flujo de la persona gira, aspirando aire
ambiente y se genera un flujo que impulsa el
medicamento en su interior, pasando por la pieza
bucal para llegar al tracto respiratorio.
Bismuto-2021
Clase Farmacología Bronquial en Por otro lado disminuye la obstrucción del flujo aéreo
Aerosolterapia por la inflamación del edema que se produce en la
triada. Además disminuye el aumento del tamaño
Gonzalo Hidalgo
endobronquial, haciendo que el radio sea mayor y
El aparato respiratorio está expuesto a diferentes disminuir la resistencia de la vía aérea con el trabajo
noxas de diferentes origen, y su mecanismo de respiratorio.
defensa lo mantiene a salvo de alteraciones y
Se puede administrar por vía oral, parenteral y tópica,
enfermedades a lo largo de la vida. Es el sistema más
protegido de todos, pero a veces las barreras pero si alcanza la circulación sanguínea presentan
defensivas son vulneradas por algún daño, y en esa muchos efectos secundarios, por ello se deben usar
situaciones el sistema respiratorio puede reaccionar, poco para evitar estos efectos.
generando la triada de obstrucción bronquial, lo cual Se debe tener un protocolo de disminución de su
genera broncoespasmo, secreción y edema. dosis y administración, haciendo un retiro progresivo
En el mismo escenario puede haber signos de y planificado porque a largo plazo genera
inmunodepresión, úlcera péptica, miopatías,
infección endobronquial o del parénquima bronquial.
cataratas, osteoporosis, fracturas óseas, síndrome de
Farmacología bronquial Cushing (cara de luna llena, jiba de búfalo, obesidad
central, acné, hirsutismo entre otros).
A dosis altas los corticoides se aplican cuando no
funcionan los primeros planes, siendo usado cuando
otros fármacos no han funcionado en situaciones
agudas.
A dosis menores se puede usar en personas con
patologías crónicas, tal como budesonida, y se sabe
Vía de administración con esto que la persona tiene una patología crónica tal
- Sistémica: Tiene dos formas de administrarse, como asma. Pero esto debe tener supervisión
siendo por vía endovenosa y oral. mensual mínimo.

- Inhalatoria: El fármaco es aplicado por inhaladores. En la actualidad el empleo de forma nebulizada tiene
muchas ventajas para evitar su absorción sistémica,
Vía de administración sistémica teniendo menores efectos colaterales porque va de
Se administran los corticoesteroides, antiinfecciosos inmediato al órgano blanco, pero en Chile aún no se
tal como antibióticos de primera línea, antifúngico, usa esta presentación.
antivirales, expectorantes y mucolíticos. Antibióticos
Los broncodilatadores no se usan por vía sistémica a Sustancias de origen natural, sintético o semi sintético
pesar de que existen presentaciones. que tienen la capacidad de impedir el crecimiento de
Corticoides ciertos microorganismos. Tiene una acción
bactericida o letal, o puede inhibir transitoriamente
Sustancias necesarias para mantener la homeostasis y las bacterias, siendo bacteriostático, pero depende de
equilibrio de la persona, siendo producida en la la concentración del fármaco y microorganismo
corteza renal. Hay dos corticoides, siendo los diana.
glucocorticoides y los mineralocorticoides.
Las bacterias en la que actúa el antibiótico pueden ser
Hay corticoides naturales como la cortisona, y otros aeróbica o anaerobia, Gram + o -, ser fermentadoras o
sintéticos como la prednisona. no fermentadoras. El antibiótico siempre debe llegar
Tiene una función antiinflamatoria porque al sitio de infección, y en caso de no hacerlo no se debe
disminuye la vasodilatación vascular y el edema por usar. La sensibilidad de un microorganismo hacia un
consiguiente, inhibiendo la adhesión de leucocitos al antibiótico se determina mediante un antibiograma.
foco de inflamación y disminuye la síntesis de La concentración inhibitoria mínima (CIM) es lo
diferentes sustancias inflamatorias, siendo multi mínimo que necesita el antibiótico en dosis para tener
acción en relación con la inflamación. efecto, donde la letra S es sensible, I de intermedio y
R de resistente.
Bismuto-2021
Vías de administración inhalatoria
La vía inhalatoria es mejor para las patologías
bronquiales y respiratorias, pero de igual manera hay
absorción sistémica porque llega al órgano blanco el
fármaco, habiendo absorción sistémica en los
bronquios, y una parte menor dará un efecto
sistémico, por eso con el salbutamol se produce
taquicardia.
Al ser vía inhalatoria no todo va por la tráquea sino
otra va por el esófago y a la glotis. El efecto sistémico
y efecto tópico pulmonar tendrá un efecto total. Lo
consumido por el estómago se va por vía renal, lo cual
no puede ser evitado.

Esta persona si tiene sintomatología y es por esta


bacteria, la persona se debe hospitalizar porque el
tratamiento es endovenoso. Se debe ser cuantitativo y
cualitativo.
Hay diferentes familias de antibióticos, siendo:
- Beta-lactámicos: Penicilina.
- Aminoglucósidos: Amikacina y gentamicina. Fármacos más usados
- Beta-lactámicos y aminoglucósido: Amoxicilina. - Broncodilatadores
- Glucopéptidos: Vancomicina, el cual se da con otros - Antiinflamatorios
dos fármacos, pero este produce un rush anafiláctico,
- Terapia mucolítica
por ello se debe pre medicar tal como con un
antialérgico. - Antiinfecciosos
- Quinolonas: Ciprofloxacino Broncodilatadores
- Macrólidos: Azitromicina, eritromicina, Aumentan el calibre de las vías aéreas al relajar el
claritromicina entre otros, los cuales son músculo liso bronquial y además alargan la vía aérea
bacteriostáticos. por la disposición en espiral que tiene la musculatura
lisa en los bronquios antes del bronquio terminal.
- Sulfamidas y cotrimoxazol
Se usan para tratar el ataque más agudo en uso
- Tetraciclinas y lincosaminas
regular y ciertas profilaxis en personas con patologías
Mucolíticos y expectorantes graves.
Los expectorantes activan la expulsión del esputo Los fármacos más usados son los beta 2 agonistas
mediante el aumento del volumen hídrico y (beta adrenérgicos, más potentes tal como
estimulación del reflejo de la tos, mientras que los salbutamol), anticolinérgico (antimuscarínicos o
mucolíticos disminuyen la viscosidad de las parasimpático mimético) y metil xantinas (bases
secreciones y antioxidantes. xánticas, siendo el principal la teofilina, pero son más
irritantes en comparación al resto por la vía
Mucolíticos
inhalatoria, por ello se usa cuando además se necesita
- Enzimas: Dornasa alfa y quimotripsina. mejorar el trofismo del diafragma).
- Productos con azufre: N-acetilcisteína y Receptores
carboximetilcisteina.
Los broncodilatadores se unen a un receptor, siendo
- Otros fármacos: Bromhexina y ambroxol. proteínas en membranas de la célula del citoplasma y
- Estimulantes de la hidratación de secreción: Sueros núcleo. Cualquier fármaco de los previos inhiben o
hipertónicos. estimulan los proceso propios de la célula.
Bismuto-2021
En el músculo liso bronquial los receptores beta Corticoesteroides
adrenérgicos si se estimulan producen
Se inhalan de forma profiláctica y no aguda, y su
broncodilatación, pero si inhiben producen
efecto comienza a apreciarse a los 3 a 7 días de
broncoconstricción o broncoespasmo. Los receptores
tratamiento, presentando pocos efectos sistémicos,
muscarínicos si se estimulan producen
por ello es mejor usarlo por vías orales o endovenosa
broncoconstricción.
(sistémica).
En las glándulas bronquiales si son estimulados los
Los corticoides sistémicos se reservan a personas
receptores beta 2 adrenérgicos genera una reducción
refractarios de ciertos tratamientos o tengan rebrotes
de secreción, mientras que los muscarínicos al
agudos de exacerbación porque tienen graves efectos
estimularse genera un aumento de secreción.
secundarios si se usan a largo plazo.
Agonistas beta adrenérgicos
Los corticoides inhalados más usados son la
- Beta no selectivos: Son los beta 1 y beta 2, budesonida y fluticasona, aunque se usa en otros
estimulando receptores beta 1, beta 2 y alfa (gracias a lugares la beclometasona.
la adrenalina). Los receptores beta son estimulados
Mucolíticos
por la hexoprenalina.
Disminuyen la viscosidad de las secreciones, siendo
- Beta 2 selectivos: Son de acción corta (SABA), donde
los más usados la acetilcisteína y mesna, los cuales
el efecto máximo (75%) se da a los 5 minutos mientras
reaccionan con los puentes disulfuro de cistina que
que el 100% del efecto se logra a la media hora o hasta
configuran la estructura de las proteínas del mucus,
hora y media, durando 6 horas. El salbutamol es el
rompiendo los puentes disulfuros. Se pueden
mejor ejemplo de esto junto con la terbutalina.
administrar por aerosol o instilación directa por tubo
Los beta 2 selectivos de acción larga (LABA) el efecto endotraqueal en traqueostomía por ejemplo.
comienza entre los 15 a 60 minutos, siendo máximo a
Las RAM que presenta son tos, broncoespasmo,
las 4 horas pero dura unas 12 horas en total, teniendo
náuseas, vómitos y afonía.
mejor adhesión de las personas porque se hace en la
mañana y luego se vuelve a inhalar en la noche. El Dornasa alfa recombinante humana (DNAsa)
salmeterol y formoterol son los más usados.
Único mucolítico con evidencia, teniendo una acción
Los broncodilatadores beta 2 selectivos son los más de rotura de los puentes de DNA de los glóbulos
usados porque tienen menos efectos cardiacos blancos (polimorfonucleares) que constituyen gran
secundarios tal como la taquicardia. parte del moco bronquial infectado, principalmente
en persona con fibrosis quística. Si la enzima rompe
Anticolinérgicos
los puentes de DNA se desarma el moco bronquial,
Inhiben los receptores muscarínicos que producen el perdiendo consistencia.
broncoespasmo, y se inhibe mediante
Se administra solamente de forma nebulizada sin
broncodilatación. Los más usados son el bromuro de
diluir ni en suero fisiológico ni agua, evitando el paso
ipratropio y tiotropio, los cuales se usan de modo
de la nariz al nebulizar para no aumentar la
ambulatorio, absorbiéndose poco y por ello tienen
temperatura del medicamento.
menores efectos secundarios mínimos.
Su presentación es de ampolla de 2.5ml, trayendo
Es útil en personas que responden poco a beta 2
2.5mg de medicamento, siendo almacenado en frio
adrenérgicos, tal como personas adultas mayores. Es
sin congelar.
frecuente la asociación de beta adrenérgicos con
anticolinérgicos por su efecto sinérgico sin aumentar Antibióticos
la incidencia de efectos secundarios.
La profilaxis de algunas infecciones por gérmenes
Se usan en personas con personas con problemas oportunistas se usa en personas inmunosuprimidos,
cardiacos para evitar la taquicardia o arritmia que los cuales tienen infecciones pulmonares fúngicas o
producen los beta 2 adrenérgicos. Se pueden mezclar por Pneumocystis carinii.
los anticolinérgicos con beta 2 adrenérgicos para
mejorar los efectos sin generar RAM.
Bismuto-2021
El tratamiento de infecciones respiratorias crónicas, el
antibiótico vía inhalada u oral no llega al moco
bronquial infectado, por ello aumentando las dosis
trae RAM antes que llegue al moco bronquial, por ello
se usa la vía inhalada que va directa al órgano
objetivo.
Estudios en antibióticos en fibrosis quística ha
demostrado efectividad contra la Pseudomona
aeruginosa, donde las personas con fibrosis quística
tienen la bacteria colonizada en la vía aérea, y
mediante los antibióticos inhalados retrasan la
infección, o disminuye la exacerbación aguda,
reduciendo la morbilidad crónica.
El tratamiento antibiótico por vía oral es ineficaz o
tiene resistencia a antibióticos, o tiene efectos
secundarios importantes, por ello se debe usar por vía
inhalada.
Bismuto-2021
Clase Principios Físicos en Terapia - Cinético: Energía debida a la velocidad del fluido.
Inhalatoria - Potencial gravitacional: Energía debido a la altura.
Roberto Vera
- Energía de flujo: Energía debido a la presión.
Un aerosol es una suspensión de partículas líquidas o
La energía total de un sistema de fluidos permanece
sólidas en un gas transportador. Los aerosoles
constante a lo largo de la trayectoria de flujo.
inhaladores logran una alta concentración
intrapulmonar y se reducen los efectos adversos Humedad
sistémicos.
Es la cantidad de vapor de agua en un gas.
Tiene como desventaja, siendo que la entrega del
Humedad absoluta
fármaco es muy dependiente de la técnica del
operador. Masa de vapor de agua contenida en un litro de gas,
expresada en mg (H2O) /L de gas.
La suspensión de partículas o líquidas en un gas es
aerosol, el diámetro aerodinámico de masa media La máxima capacidad de transporte que tiene un gas
(DMMA) es donde la masa del aerosol se divide en está relacionada con la temperatura, donde a mayor
un 50%, y el rango respirable de partículas temperatura mayor capacidad tiene.
aerosolizadas va entre 1 a 5micrómetros.
Leyes de los gases
Ley de Boyle
El volumen de un gas varía inversamente con su
presión si la temperatura permanece constante,
donde:

Relación temperatura y capacidad de transporte


Ley de Charles
La humedad absoluta es 44 mgH2O/L a 37°C, pero si
El volumen de un gas varia directamente con la es humedad relativa 44mgH2O/L corresponde al
variación de su temperatura si la presión y masa 100% a una temperatura de 37°C.
permanecen constantes, donde:

Ley de Gay-Lussac
Humedad relativa
La presión ejercida por un gas varia directamente con
la variación de su temperatura si el volumen y masa Cantidad de vapor de agua de un gas comparada con
permanece constante, donde: el contenido máximo de vapor a esa temperatura.

Condiciones ideales
El sistema respiratorio funciona a 44mgH2O/L y
Principio de Bernoulli 37°C, y a esta temperatura se tiene un 100% de
Principio fundamental para entender un aerosol. humedad relativa, siendo el máximo que tiene el
Afirma que la energía de un fluido consta de tres volumen de gas para transportar agua. Las
componentes: condiciones ideales facilitan el clearence mucociliar.
Bismuto-2021
Factores involucrados en el depósito de aerosol
Dependen del tamaño, masa media, diámetro
aerodinámico, densidad, carga eléctrica, higroscopia
(capacidad de captar agua), forma y velocidad de la
partícula.
Los factores dependientes del huésped están dados
por el patrón respiratorio de la persona, donde a
mayor volumen inspiratorio, tiempo inspiratorio y
menores flujos inspiratorios producirán mejor
Límite de saturación isotérmica
depósito pulmonar.
Se encuentra en la carina, pero si se desplaza hacia el
Los factores en relación con el sistema de
pulmón habrá complicaciones importantes en la
administración del aerosol dependen de los
difusión, capacidad residual funcional y correcto
dispositivos que se usan.
funcionamiento de defensa inespecífico.
Deposiciones de la vía aérea
Alteración de la mecánica pulmonar
Tamaño de la partícula
Se da porque los gases toman la temperatura y
humedad de la mucosa de la vía aérea, produciendo
hipotermia local, disminuyendo agua en las
secreciones y retención de secreciones con
inactividad ciliar.
Actividad ciliar
Tiene directa relación con la temperatura, donde a
mayor temperatura habrá mayor batimiento ciliar, la
cual se ve alterada por humedad y temperatura.
Diámetro aerodinámico

Hay diferentes características de las partículas, donde


Humidificador óptimo
las más pequeñas pasan por difusión, otras por
- Proporcionar adecuado nivel de humedad sedimentación y otras tienen impacto inercial en la
vía aérea.
- Mantener temperatura corporal
- Ser seguro
- Bajo riesgo de infección
- Propiedades físicas óptimas
- Fácil de usar
- Bajo costo

El diámetro aerodinámico alrededor de una micra es


el tamaño ideal para tener el depósito ideal por
sedimentación.
Bismuto-2021

Depósito pulmonar relacionado con solvente


Si es hipotónico pierde agua para tener una
osmolaridad similar a la vía respiratoria, pero si es
Variables dependientes de la persona hipertónico captará agua y se volverá más grande.
A flujos altos, volúmenes corrientes bajos y Factores físicos
frecuencia respiratoria alta habrá un menor depósito
pulmonar porque las partículas impactaran por la Incluye la sedimentación, impactación, difusión y
alta velocidad en la vía aérea superior, ingresando propiedades higroscópicas.
poco fármaco administrado. Impactación inercial
Las partículas colisionan con una superficie, siendo
las partículas con masa mayor a 5µg, depositándose
en la vía aérea superior.
Sedimentación
Las partículas caen por la gravedad, lo cual ocurre en
partículas entre 1 a 5µm. Con el tiempo sedimentan
de igual manera las partículas menores de 1µm pero
El bajo depósito pulmonar de las partículas de aerosol en un territorio pulmonar periférico.
es menor a 1%, pero no significa dosis inapropiada
para la persona. Difusión

Depósito pulmonar en relación con el patrón Colisiones moleculares aleatorias, siendo el principal
ventilatorio mecanismo para partículas menores de 3nm, y
partículas menores de 1nm sale de la espiración. Esto
A mayor frecuencia respiratoria y menor volumen ocurre en la región alveolar.
inspiratorio habrá menor depósito de droga.
Propiedades higroscópicas
Si la persona tiene alguna patología obstructiva se
verá que habrá menos flujo, pasando menos Las moléculas captan agua, siendo observado en
medicamento por la vía aérea porque tiene una inhaladores de polvo seco, entrando con un tamaño x
alteración ventilatoria. para luego aumentar el tamaño a medida que
absorben agua. Por ello es importante la humedad
para ciertos fármacos.

Morfología del tracto respiratorio Sistema de administración de aerosoles

Tiene directa relación con el lumen, donde los


infantes tienen una sección transversal menor que un
adulto.
Con la misma dosis de antiinflamatorio en el adulto
presentará una menor disminución en comparación a
un infante. En este caso se aplica más puff a las
personas que más lo necesita, siendo en este caso el
infante.
Bismuto-2021
Clase Asma Bronquial Fisiopatología
Félix Vidal El aumento de resistencia está explicado por la
Definición broncoconstricción, edema en la pared bronquial,
congestión vascular, obstrucción de la luz
Condición crónica de inflamación de la vía aérea, (componente inflamatorio) y atrapamiento aéreo, lo
donde muchas células y mediadores juegan un rol, cual en conjunto producen un aumento de resistencia.
especialmente linfocitos, macrófagos, eosinófilos, La principal característica funcional es la reducción
neutrófilos, mastocitos y células epiteliales. del VEF1.
La inflamación produce sibilancias, disnea, sensación El atrapamiento aéreo a diferencia del EPOC puede
de ahogo y tos, más en la noche o mañana. Estos presentar un pCO2 más baja, además de tener un
episodios se acompañan de obstrucción al flujo de aumento del volumen residual y desigualdad entre
aire en grado variable que es reversible de forma ventilación e irrigación.
espontánea con tratamiento.
Diagnóstico
El asma es un proceso inflamatorio crónico de las vías
aéreas que tienen mediadores de la inflamación en - Clínico: Mediante los signos y síntomas episódicos.
estadios leves del asma. Además está condicionado - Funcional: Mediante espirometría o flujometría, y su
por factores genéticos y ambientales, produciendo respuesta frente a broncodilatadores.
una obstrucción total o parcialmente reversible que
tiene hiperreactividad frente a diferentes estímulos - Diferencial: Se debe realizar porque la ser una
alérgicos, tal como alérgenos, frio, ejercicio, patología respiratoria hay muchos otros problemas
infecciones, AINES entre otros. que pueden relacionarse.

Puede al ser una inflamación crónica conducir a una Este asma presenta sibilancias, disnea, opresión
remodelación de la vía aérea produciendo un lumen torácica o tope inspiratorio y tos, siendo no
o lux de la vía aérea más pequeña. productiva/efectiva o irritativa, el cual puede
aparecer más durante la madrugada, ejercicio, resfrío
Cuando se inicia o estrés, o al inhalar polvo habitacional, caspa animal
Se produce en edades de 0 a 4 años, principalmente o humo de cigarro.
cuando aparecen sibilancias, obstrucciones de la vía Características de los síntomas
aérea periférica auscultable con el fonendoscopio a la
espiración cuando es leve o cuando es grave se puede Son desencadenados por diferentes estímulos, y
escuchar sin fonendoscopio tanto en espiración como desaparecen de forma espontánea o mediante
inspiración. aplicación de medicamentos.
Preguntas más importantes
Se debe pesquisar la historia de anamnesis que esté
relacionada con la persona mediante preguntas, tal
como:
- A presentado un ataque o ataque recurrentes de
sibilancias (pito, silbidos en el pecho)
- Tos irritativa o seca por las noches
La patología desde el punto de vista de la ecuación
- Tos y/o sibilancias después del ejercicio
del movimiento no muestra alteración del
parénquima que produzca restricción, sino es una - Sibilancias, opresión torácica o tos después de
patología obstructiva donde el aumento del trabajo exposición a alérgenos o irritantes ambientales
respiratorio está relacionado con el aumento de la
- Resfriados que “bajan al pecho” o tardan más de 10
resistencia de la vía aérea, tal como la inflamación del
días en curar
a hiperreactividad producida por la inflamación,
determinando una disminución del espacio donde - Sus síntomas mejoran con el tratamiento
pasa el aire. antiasmático correcto
Si las respuestas son si, estamos frente a un caso de
sospecha de asma que debe ser investigado.
Bismuto-2021
Los casos sospechosos de asma en la infancia son
sibilancias recurrentes, historia de disnea o sensación
de “peso apretado” recurrentes, historia de tos o
disnea inducida por risa, ejercicio, frio o irritantes, y
alivio inmediato (15 minutos aprox) con uso de
broncodilatadores o alivio espontaneo de síntomas en
corto periodo de forma espontánea.
La confirmación diagnóstica requiere de la
manifestación clínica de hiperreactividad bronquial,
Diagnostico diferencial
obstrucción bronquial intermitente, cambios
significativos del tono broncomotor en corto tiempo Es importante en personas con EPOC, enfermedades
y una base inflamatoria crónica de las vías aéreas. cardiacas (insuficiencia cardiaca o valvulopatías),
Esto debe ir acompañado de ciertas evaluaciones tromboembolismo pulmonar, bronquiectasias,
funcionales. bronquitis eosinofílica, fibrosis quística, enfermedad
pulmonar intersticial difusa (personas con menor
Confirmación funcional
tolerancia al ejercicio), manifestaciones atípicas y
- Espirometría con alteración obstructiva (VEF1/CVF extradigestivas como reflujo gastroesofágico que
menor a 70%) que se normaliza con 400µg (o 4 puff) irrita la vía aérea superior, aspiración u obstrucción
de salbutamol localizada en la vía aérea, como tumores
broncopulmonares, laríngeos o traqueales, cuerpos
- Espirometría obstructiva que se modifica
extraños u otros, traqueomalacia, disfunción de
significativamente en relación al basa (12%) después
cuerdas vocales (aumentan la resistencia al paso de
de la inhalación de 400µg de salbutamol
aire), disnea psicógena (factor psicológico) y tos por
- VEF1 menor o igual a 70% del valor teórico que inhibidores de enzima convertidora de angiotensina.
regresa al valor normales con 400µg de salbutamol
Principales objetivos de tratamiento
- VEF1 menor o igual a 70% que no se modifica tras el
Se busca que los síntomas respiratorios estén
salbutamol pero si lo hace después de una semana
ausentes, de ese modo la persona mejore su calidad
con tratamientos antiinflamatorios corticoides orales.
de vida y pueda realizar las actividades que requiera,
Test con broncodilatador al igual que disminuir las consultas en el servicio de
urgencia.
Se aplica una espirometría basal al inicio, luego se
aplican 400µg de salbutamol y luego se espera una Además se debe disminuir el uso frecuente de
mejoría del VEF1, la cual se realiza a los 15 minutos. broncodilatadores por sobre lo habitual (más de 2
inhalaciones en semana) y no poseer limitaciones en
Test de provocación bronquial por ejercicio
las actividades de la vida habitual.
Se realiza una carrera de 6 a 8 minutos, donde el
El tratamiento precoz del asma bronquial produce
esfuerzo debe ser intenso (80% de la frecuencia
una mejoría en la calidad de vida con disminución del
cardiaca estimada), realizando VEF1 basal, 3, 5, 10, 15
impacto económico social, y reducción de los recursos
y 20 minutos, y será positivo cuando hay disminución
sanitarios, menor cantidad de asistencias sobre los
de estos flujos en un 10% a 15% con respecto al basal.
consultorios de atención primaria, servicios de
Esto sirve para excluir asma en infantes con dificultad urgencia y centros especializados.
respiratoria relacionada con el ejercicio, y que se
El tratamiento del asma se centra en la educación de
confirma el asma cuando el examen es positivo.
la persona con asma, el cual requiere conceptos
Test de provocación bronquial con metacolina básicos de la enfermedad que depende de la edad y
La metacolina es un agente broncoconstrictor, el cual cognición, estando relacionada a hiperreactividad
será positivo cuando el VEF1 disminuye un 20% tras frente a alérgenos específicos, criterios para acudir a
la aplicación del agente irritativo, siendo útil para urgencias, fármacos que se usan en exacerbaciones y
descartar asma en vez de confirmar. para mantener al límite de la enfermedad, uso
adecuado de flujómetro e inhaladores, y las
instrucciones verbales y escritas para que pueda
seguir el resto de las indicaciones.
Bismuto-2021
Hábito tabáquico farmacológicas, ajuste en la medicación de ciertos
medicamentos y entrenamiento junto con educación.
Esto se debe preguntar porque es un agente irritativo
al sistema respiratorio, al igual que alérgenos de - Revisar la respuesta frente a los ajustes: Se ven los
animales domésticos, infecciones del tracto síntomas, exacerbaciones, función pulmonar y
respiratorio, ejercicio, aire seco y frio, alergenos como satisfacción de la persona para luego hacer una
medicamentos o estrés. reevaluación.
Educación Tratamiento
La educación de la persona y familia es esencial para El inicio coincide con la confirmación diagnóstica,
el manejo del asma, siendo la persona muy central donde el uso previo de broncodilatadores e incluso
con el control y reconocimiento de exacerbaciones y corticoides inhalados no constituyen por si solo el
manejo de patología, siendo esto lo más diagnóstico de asma bronquial dada por el carácter
recomendado frente al resto. de enfermedad crónica (recomendación C).
La persona con asma debe tener un plan de acción Es aconsejable iniciar terapia con corticoides
escrito y tenga medicaciones indicadas en inhalados en dosis intermedias y broncodilatadores
exacerbaciones desmoderadas, graves o severas, y en en forma regular por un lapso razonable (15 días),
caso de no poder regularse debe ir al servicio de reevaluando el grado de control de la enfermedad y
urgencia. ajustando la dosis de esteroides inhalados
(recomendación A).
La terapia básica de elección para una persona con
asma persistente la constituyen los corticoesteroides
inhalados, siendo la primera línea de acción para
mantener la patología controlada (recomendación A).
Se recomienda el uso de salbutamol según
requerimiento, lo que permite tener información
sobre el grado de control del asma basado en la
terapia antiinflamatoria mediante encuestas de uso
desde días hasta meses, teniendo información para
saber cómo estará el uso del medicamento. Se hace
excepción de su uso regular recomendado en el
El kinesiólogo trabaja junto a la persona con asma, periodo de recuperación de una crisis asmática,
pero es necesario una relación de colaboración y usando 2 inhalaciones cada 4 a 6 horas
confianza porque la persona asmática pasará años (recomendación A).
con el kinesiólogo.
Las dosis aconsejadas para aliviar síntomas fluctúan
Medicamentos entre 200 a 400µg, considerando que la curva dosis-
respuesta es diferente en casa persona, y aún en la
- Broncodilatadores: Son aliviadores de síntomas,
misma persona en situaciones diferentes en un
reduciendo rápidamente el broncoespasmo y
promedio de 6 inhalaciones (recomendación A).
síntomas respiratorios.
El tratamiento en personas asmáticas los
- Antiinflamatorios: Son preventivos y controladores,
broncodilatadores constituyen un gran apoyo por la
reduciendo paulatinamente la inflamación e
rapidez con que se alivian los síntomas, por ello son
hiperreactividad de los bronquios.
considerados un pilar fundamental para el control de
Ciclo de tratamiento la enfermedad.
- Evaluación: Se debe evaluar a la persona para ver si A pesar de que esta percepción de las personas es
el diagnóstico es el correcto, controlar los síntomas y cierta, se debe precisar que el tratamiento
comorbilidades, factores de riesgo modificables, fundamental del asma es empleo de corticoides
técnica de inhalación y preferencias de la persona o inhalados.
padres, el cual depende de las metas principalmente.
A pesar de que no se dispone de mucha información
- Ajustar tratamiento: Se debe ajustar esto en base a consistente de que el uso regular de salbutamol sea
los factores de riesgo y comorbilidades, estrategias no dañino o beneficioso, actualmente se recomienda su
Bismuto-2021
uso según la necesidad o demanda, lo que informa Exacerbaciones o crisis asmática
además de grado de control del asma basado en la
Es el aumento considerable de síntomas asmáticos
terapia antiinflamatoria. Esto hace una excepción, la
pese a la utilización de la terapia indicada en las dosis
cual es la recuperación de una crisis asmática (2
indicadas.
inhalaciones cada 4 a 6 horas).
Las exacerbaciones leves y moderada se pueden
Manejo farmacológico escalonado del asma
manejar ambulatoriamente, pero si son severas se
Hay cinco etapas o escalones en un adulto, donde se manejan mediante hospitalización.
debe considerar las evaluaciones, ajuste de
La exacerbación o crisis es el aumento considerable
tratamiento y revisar la respuesta.
de síntomas asmáticos en corto tiempo (horas a días)
- Primer paso/etapa: Considerar dosis bajas de pese al uso de terapias en dosis y forma adecuada. En
antiinflamatorios corticoides inhalados (ICS) como general se requiere un aumento del uso de terapia
primera etapa. aliviadora con salbutamol, pero no debe confundirse
con control insuficiente que es la presencia de
Esto se debe aplicar cuando hay síntomas dos veces o
síntomas asociados al uso subóptimo de terapia.
menos al mes.
La severidad de estas agravaciones se evalúa según el
- Segundo paso/etapa: Se continúan con bajas dosis
impacto clínico funcional. En el medio ambulatorio
de corticoides inhalados, y si es necesario se usa
deben tratarse las exacerbaciones de grado leve a
corticoide inhalado con formoterol (broncodilatador
moderado, donde deben ir estos al medio
de vida media larga).
hospitalario sin retardo, previo al inicio de las
Se pueden controlar los fármacos mediante el uso de primeras medidas terapéuticas, más en las crisis
antagonistas de leucotrienos y bajas dosis de teofilina. graves porque pueden determinar riesgo vital. Las
exacerbaciones severas pueden presentarse en
Esto se debe aplicar cuando hay dos episodios al mes
cualquier asmático, incluso en aquellos que tienen
o más pero no es diario.
asma leve (recomendación C).
- Tercer paso/etapa: Incluye bajas dosis de
Los criterios para determinar la severidad son los
corticoides y broncodilatadores de vida larga.
siguientes:
Se pueden controlar los fármacos mediante usos de
dosis medias o altas de corticoides inhalados.
Esto se debe aplicar cuando sucede casi todos los días,
o despertar con asma una semana o más.
- Cuarto paso/etapa: Las dosis aumentan a dosis
Exacerbaciones graves
medias o altas de corticoides inhalados con
broncodilatadores de acción larga. Aparece taquipnea, dificultad respiratoria, quejido,
aleteo nasal (pediatría), retracciones, dificultad para
Esto se debe aplicar cuando sucede casi todos los días,
hablar y alimentarse, compromiso de conciencia
o despertar con asma una semana o más, o incluso
variable, disminución o ausencia del murmullo
con mala función pulmonar.
pulmonar y alteración de las sibilancias.
- Quinta paso/etapa: Altas dosis de corticoides
Tratamiento
inhaladores y broncodilatadores de acción larga junto
medicamentos como tiotropio u otro más Se usa salbutamol, 4 a 8 inhalaciones cada 20 minutos
particulares. tres veces siempre con espaciador, prednisona
0.5mg/Kg en una sola dosis, oxígeno mediante
Formas de presentación de corticoides inhalados
mascarilla o naricera para mantener una saturación
de oxígeno mayor a 90% entre 2 a 4 litros, pero se debe
reevaluar a los 60 minutos porque si no hay mejoría
se debe derivar.
Si mejora la persona, se debe observa en la segunda
hora para decidir su destino posterior. Si se va de alta
debe seguir las siguientes indicaciones:
Bismuto-2021
- Corticoide inhalado en dosis media Omalizumab es un anticuerpo monoclonal
humanizado derivado de DNA recombinante, el cual
- Salbutamol 2 inhalación 4 veces al día
se une a IgE y reduce la cantidad libre de IgE
- β-2 agonistas de larga acción (salmeterol o disponible para desencadenar la cascada alérgica.
formoterol) Recomendación condicional.
- Control médico en 48 horas con especialista si la En menores de 15 años con asma severa resistente a
crisis fue severa o de riesgo vital tratamiento, el MINSAL sugiere no usar de forma
rutinaria mepolizumab sobre corticoides orales
- Control kinésico 24 horas y completar con 4 semanas
permanente, aunque este medicamento puede ser de
En UCI, las personas con exacerbaciones graves o ayuda frente a la no respuesta con omalizumab.
riesgo vital, comorbilidades y embarazo tendrán las Recomendación condicional.
siguientes indicaciones:
Para una buena práctica clínica se recomienda que en
- Monitorizar la función pulmonar periódicamente asmáticos menores de 15 años se realicen actividades
con un flujómetro educativas en relación con enfermedad y tratamiento,
por sobre no realizarse.
- Hidratación (no sobrehidratar porque puede
generar edema pulmonar) Consideraciones del asma y COVID-19
- Control estabilidad cardiovascular Se recomienda que la persona debe continuar con su
tratamiento, no hay combinaciones que se
- Oxigenoterapia suficiente
manifiestan de peor manera con el COVID, por ello
- Ventilación mecánica no invasiva o invasiva se aconseja continuar con el tratamiento del asma tal
- Antibióticos ante sospecha de neumopatía aguda como está prescrito, siendo corticoides inhalados u
orales.
Las guías de MINSAL tuvieron modificaciones,
donde se recomienda que personas asmáticas Se debe asegurar que la persona tenga un plan de
menores de 15 años deben realizar espirometría por acción en caso de exacerbación, sabiendo que
sobre no realizarla. Esto ser realiza al momento del medicamentos usar y no acercarse al servicio de
diagnóstico y al menos 1 vez al año, debe ser siempre urgencia si no es necesario.
pre y post broncodilatador y el informe de Se debe evitar la nebulización si es que es posible
espirometría debe incluir curva flujo-volumen y porque esta estará relacionada con aerosonización del
flujos independientes de esfuerzo. ambiente, favoreciendo la infección de otras
Se recomiendan usar corticoides inhalados sobre los personas, familia o personal de salud si es que está
antileucotrienos como primera línea de tratamiento hospitalizado. Se recomienda el uso de IDM, los
de mantención según MINSAL en menores de 15 cuales están disponibles y son preferibles sobre la
años. nebulización.

Esta recomendación condicional dice que personas Se debe evitar la espirometría en persona con
menores de 15 años con asma moderada a severa no confirmación o sospechosos de COVID-19 porque
controlada con dosis de corticoides inhalada puede suspender partículas virales, exponiendo a las
moderada o alta el MINSAL sugiere usar beta personas a tener riesgo de infección.
agonistas de acción prolongada (LABA) sobre los En relación con oxigenoterapia, tos inducida,
antileucotrienos (LRTA) como primera etapa, aunque ventilación manual, ventilación no invasiva e
los LRTA pueden ser útiles en persona que no invasiva, se debe seguir las recomendaciones con
respondan satisfactoriamente a LABA. respecto a la generación de aerosoles de los equipos.
En menores de 15 años con asma severa resistente al Se debe preferir uso de mascara Venturi porque
tratamiento, el MINSAL sugiere usar omalizumab genera menor dispersión de partículas, usando
sobre corticoides orales permanentes. Esto es una mascarilla quirúrgica con cambio cada 6 a 8 horas,
recomendación condicional. previniendo el riesgo de infección.
La inducción de la tos se debe evitar, y si se hace se
debe hacer en ambientes muy controlados, tal como
mucha protección personal o presión negativa.
Bismuto-2021
La ventilación manual o ambú debe tener un filtro
que haga que el aire espirado pase por el filtro antes
de incorporarse del ambiente, haciendo que este
carezca del virus.
La ventilación no invasiva e invasiva (entubamiento)
son procedimientos que tienen mucho de
aerosolización, donde la intubación debe tener
muchas medidas de precaución, tal como realizar
bajo un acrílico, bolsas sobre la persona y que la
persona sea experta, haciéndolo lo más rápido y el
personal estrictamente necesario sin poner en peligro
a la gente.
La ventilación no invasiva se está evitando
actualmente, sino se usa la cánula nasal de alto flujo,
la cual debe ir con mascarilla.
Bismuto-2021
Clase Infecciones Respiratorias Agudas
Homero Puppo
Las IRAS bajas serán la mayor causa de muerte en
2016 como 2040, mientras que el EPOC aumentará la
prevalencia en cuanto a ser las causas de muerte en
2040.
IRA
La tasa de mortalidad infantil había disminuido en
los años 60 y 70, y hubo un desplazamiento de la
malnutrición y síndromes diarreicos, dejando de ser
En los 90, gran parte de infantes se morían sin
problema por un buen manejo, pero presentando
alcanzar la atención de salud oportuna, siendo cerca
sobrepeso ahora e incluso IRA.
de 700 infantes. Con los nuevos manejos disminuyó a
El descenso de los años 60 de la mortalidad infantil se 45 infantes muertos en 2007.
vio afectada por la crisis del 83, aumentando la
Contexto epidemiológico
mortalidad infantil en todas las causas, pero más
asociadas a neumonía. Desde 1990, las IRA han tenido en Chile un manejo
de salud público regular y sistemático, siendo exitoso,
disminuyendo la tasa de mortalidad en infantes por
causas respiratorias.
Mortalidad
Las IRA fue y es la primera causa de mortalidad
infantil tardía que aumentó en la década de los 80,
donde el 60% de los infantes fallecían en su hogar o
trayecto al hospital y 2/3 sin atención médica
oportuna.
El 92% de los fallecidos eran menores de 6 meses, 61%
menor de 3 meses y 60% eran hombres, teniendo un
Tendencia de mortalidad infantil en década de los 80 factor común, siendo la pobreza, y el 70% de las
causas eran virales. Las bacterias no eran la causa más
importante a esta edad de neumonía.
Morbilidad
Era el 60% de todas las consultas de la APS, siendo el
70% en meses fríos y 45% en verano, siendo el SBO la
primera causa de consulta en APS y servicios de
Durante los 80, para estudiar lo que sucedía se vio
urgencia (23% de media anual).
que las unidades de neonatología habían mejorado,
haciendo que infantes con malformaciones Es la primera causa de hospitalización en pediatría, y
congénitas sobrevivían al parto, por ello al analizar el SBO está presente en el 60% de las
los factores de riesgo se vio que era el factor más hospitalizaciones por neumonía y 20% de las
importante de contraer y fallecer por neumonía, infecciones nosocomiales.
estableciendo factores de riesgo con puntajes
predeterminados.
El mayor riesgo es dado por malformaciones
congénitas, tabaquismo materno y hospitalización
anterior.
Bismuto-2021
Hospitalizaciones infantiles respiratorias RM medias Tasa de mortalidad infantil
móviles de 7 días

En el 2002 se publica la norma técnica para el manejo


Propuesta de las enfermedades respiratorias del niño, y en 2005
Se diseñó un programa de prevención y manejo de las se diseña la primera guía clínica de infección
enfermedades respiratorias en la infancia, siendo respiratoria aguda baja de manejo ambulatorio en
conocido como programa IRA. menores de 5 años.

Programa IRA En 2013 la guía se actualizó, e incluyo médicos,


enfermeras y kinesiólogos.
En el año 1990 inició el programa con fondos de la
comisión especial de descontaminación de la región Las IRA se dividen en IRA alta y baja, siendo la
metropolitana (CEDRM) con un plan piloto IRA en 26 laringe el punto de corte. La laringitis es una IRA baja.
consultorios, aumentando a 60 al año siguiente. IRA alta
Las estrategias de acción constituían en lo siguiente: Son el resfriado común, faringoamigdalitis aguda
- Focalización de la atención y educación de los bacteriana y viral, adenoiditis aguda y otitis media
padres sobre IRA aguda (OMA).

- Elaboración de normas de diagnóstico, tratamiento IRA baja adquirida en la comunidad


y derivación de los infantes cuando necesitan Es un proceso inflamatorio agudo de la vía aérea baja
atención de complejidad, yendo a hospital en caso de que incluye el parénquima pulmonar de origen
ser necesario infeccioso y de origen fuera del ambiente
- Creación de salas de hospitalización abreviadas, hospitalario.
teniendo un rol el kinesiólogo no solo en el IRA baja
tratamiento sino en la pesquisa y establecimiento del
nivel de gravedad mediante el score de Tal. Son la laringitis aguda obstructiva (LAO), bronquitis
o bronquiolitis aguda, neumonía adquirida en la
- Utilización racional de antibióticos con disminución comunidad, síndrome bronquial obstructivo agudo
de los costos asociados a estos, evitando un (SBO) y coqueluche (tos convulsiva).
sobretratamiento con antibióticos
Laringitis aguda obstructiva
Contexto epidemiológico actual
Es una inflamación aguda de la laringe de origen
La mortalidad infantil en Chile se acerca a la de los infeccioso, afectando epiglotis, glotis (cuerdas
países desarrollados, siendo 6.4 muertes por mil vocales) o región subglótica, siendo la edad más
nacimientos en 2018, lo cual puede deberse a una frecuente de 1 a 5 años con una etiología viral, siendo
mejor calidad de vida en la población, mejor los virus parainfluenza, virus sincicial respiratorio
alcantarillado, red de agua potable y aumento de (VRS), coronavirus y adenovirus los principales.
ingresos.
Anamnesis
El descenso de mortalidad infantil en neumonía es
mayor, el cual se debe a intervenciones sanitarias Es un inicio hacia la tarde noche de los síntomas con
específicas, siendo un reforzamiento del programa de evolución rápida con disfonía o afonía, tos disfónica
vacunación en la campaña de invierno y el programa (tos de perro), estridor inspiratorio y grados variables
nacional de IRA. de dificultad respiratoria. Tiene fiebre matutina que
disminuye bajo 38.5°.
Bismuto-2021
Examen físico Diagnóstico diferencial
Se debe evaluar siempre el estridor inspiratorio, SBO, neumonía y coqueluche.
frecuencia respiratoria aumentada, retracciones
Tratamiento
costales y cianosis en grados extremos.
Las medidas generales son reposo relativo, adecuada
Grados
ingesta de líquidos y alimentación según tolerancia.
- Grado I: Hay disfonía, estridor inspiratorio leve e
Los medicamentos son uso de paracetamol sobre
intermitente que aparece durante el llanto.
38.5°C rectal o 38°C axilar, pero no usar mucolíticos o
- Grado II: Disfonía más importante, estridor antitusivos. Se usa antibióticos cuando hay
inspiratorio continuo y tiraje leve con retracción sobreinfección bacteriana.
supraesternal o intercostales.
Un tratamiento principal cuando la hipersecreción es
- Grado III: La disfonía es muy fuerte con un estridor demasiada o mal funcionamiento de la tos es
inspiratorio y espiratorio, además de tener un tiraje kinesiterapia respiratoria.
intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud,
SBO del lactante en episodio agudo
sudoración y polipnea) y disminución del murmullo
pulmonar. También llamado bronquitis obstructiva o
bronquiolitis aguda, siendo una enfermedad
- Grado IV: Siempre se debe hospitalizar,
caracterizada por una obstrucción bronquial aguda
presentando agotamiento, disfonía, estridor, tiraje
con menos de 2 semanas de evolución que
intenso, palidez, somnolencia, cianosis y aparente
generalmente es de etiología viral presentándose en
disminución de la dificultad respiratoria. Este grado
los meses fríos.
ha disminuido por el uso de antibióticos, pero en caso
de suceder la persona terminará traqueostomizada. Los agentes etiológicos son usualmente virales,
siendo el VRS el más frecuente, pero también puede
Tratamiento
ser la parainfluenza, adenovirus, influenza, rinovirus
Usa medidas generales, no exigir alimentación, evitar y ciertas veces micoplasma pneumoniae, siendo una
el frio y en caso de fiebre se usa paracetamol como bacteria que produce inflamación en la vía aérea.
primera línea e ibuprofeno como segunda línea.
Cuadro clínico
Como primera línea de la inflamación son los
En la anamnesis hay tos de intensidad variable, fiebre
esteroides sistémicos, siendo la prednisona si se
moderada que no sobrepasa los 38.5°C axilar,
puede tragar, y en caso de no poder será por vía
taquipnea, sibilancias audibles a distancia en los
intramuscular. Además se usa epinefrina de forma
casos más severos, dificultad respiratoria y para
nebulizada, pero siempre será en un centro de salud.
alimentarse según el grado de obstrucción. Infantes
Se debe educar a los cuidadores sobre la evolución menores de 3 meses presentan solo apnea, siendo el
esperable de la enfermedad y sus complicaciones. motivo por qué se hospitalizan.
Bronquitis aguda no obstructiva (o catarral) En el examen físico las sibilancias son el signo
cardinal que pueden no auscultarse si las
Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial y
obstrucciones son severas, roncus o crepitaciones
glándulas que secretan moco, siendo de evolución
gruesas o disminución del murmullo pulmonar con
benigna y autolimitada, de etiología viral gracias al
espiración prolongada.
rinovirus, VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus,
coronavirus, bocavirus entre otros. En el caso más severo hay aumento del diámetro
anteroposterior del tórax, hipersonoridad a la
Cuadro clínico
percusión que refleja atrapamiento aéreo. En caso de
En la anamnesis presenta tos productiva, fiebre hipoxemia, la persona puede tener taquipnea, con
ausente o bajo de 38.5°C en las primeras 48 horas palidez y compromiso cualitativo de la conciencia
cuando no hay complicaciones bacterianas. (somnolencia o irritabilidad) y presenta signos de
dificultad respiratoria importante, siendo retracción
En el examen físico se debe hacer la auscultación
costal o cianosis.
general, el cual a pesar de ser poco relevante se puede
encontrar roncus o crepitaciones gruesas.
Bismuto-2021
Puntaje de gravedad según el episodio agudo de Tratamiento
SBO
Las medidas generales son favorecer la posición
Se usa mediante la aplicación del puntaje clínico semisentada, alimentación fraccionada, ropa suelta,
llamado score de Tal modificado, evaluando la control de temperatura tres a cuatro veces al día, y dar
frecuencia respiratoria, sibilancias, cianosis y paracetamol en caso de superar los 38.5°C rectal o
retracción, dando un puntaje desde 0 a 3 puntos, 38°C axilar.
siendo 0 la normalidad y 3 máxima severidad.
Los medicamentos a usar son β 2 agonistas en aerosol
Si se termina con 5 puntos la obstrucción bronquial es presurizado de dosis medida con aerocámara, siendo
leve, puntaje 6 a 8 es una obstrucción bronquial el más común el salbutamol, pero la frecuencia de
moderada y si tiene un puntaje igual o mayor a 9 es administración depende de la gravedad de la
una obstrucción bronquial severa. obstrucción bronquial.
Se trata según el nivel de gravedad:
- Crisis leves: Es un manejo ambulatorio, salbutamol
de 2 puff cada 4 a 6 horas por 5 a 7 días con
aerocámara, en caso de ser necesario control al día
siguiente en sala IRA, kinesiterapia respiratoria y
derivar al programa IRA si la persona presenta 3 o
más cuadros obstructivos.
Clasificación de severidad del SBO
- Crisis moderada: La persona ingresa a una sala de
Se clasifica en un grado mayor en las personas que no hospitalización moderada, donde se aplica
respondan al tratamiento inicial, que tenga una salbutamol 2 puff cada 10 minutos 5 veces,
evolución rápidamente progresiva o sean de un kinesiterapia respiratoria, y si tras de una hora de
grupo que tenga factores de alto riesgo, tal como iniciado el tratamiento el tratamiento es de 9 o más
hospitalización por causa respiratoria en los últimos puntos se debe administrar oxígeno, corticoides
12 meses, antecedentes de ventilación mecánica por sistémicos y derivar a hospital, pero si el puntaje es
crisis obstructivas y uso reciente de corticoides de 6 a 8 puntos se inicia una segunda hora de
sistémicos (último mes). administración de salbutamol, kinesiterapia
respiratoria y uso de corticoides sistémicos, siendo la
Otros factores de riesgo son requerimientos de al
prednisona oral. Si la persona alcanza 5 o menos de
menos 2 medicamentos controladores de base con
puntaje, la persona va a su hogar.
buena adherencia al tratamiento, persona con
insuficiente control de su patología crónica (uso Si a la segunda hora la persona tiene 6 o más puntos,
indiscriminado de broncodilatadores o sin uso actual se administra oxígeno y se deriva a hospital.
de corticoides inhalados), no reconocimiento de la
- Crisis severa: Para puntaje 11 a 12 se administra
severidad de la crisis, falta de cumplimiento del
oxígeno y corticoides sistémicos (prednisona oral),
tratamiento o conflicto entre los padres y equipo
iniciar hospitalización abreviada con salbutamol
médico en relación al tratamiento y problemas
mientras se deriva al hospital.
psicosociales o patología psiquiátrica de los
cuidadores. Si el puntaje es de 9 a 10 puntos siempre se debe
administra oxígeno, y se realiza hospitalización
Complicaciones
abreviada, siendo similar a los puntajes 6 a 8 (2 puff
Las más comunes son neumonía y atelectasia, cada 10 minutos, kinesiterapia a la primera hora,
seguido por neumotórax, neumomediastino y segunda hora 2 puff cada 10 minutos, kinesiterapia y
enfisema subcutáneo, e insuficiencia respiratoria corticoides orales).
aguda hipoxémica.
Diagnóstico diferencial
Se debe diferenciar de la neumonía e insuficiencia
cardiaca, o que la persona haya aspirado un cuerpo
extraño endobronquial, el cual tiene un inicio brusco
de los síntomas con antecedentes de síndrome de
penetración (atoramiento, tos, sensación de asfixia).
Bismuto-2021
Flujograma de tratamiento de bronquitis obstructiva Examen físico
aguda
- Lactante: Hay compromiso del estado general,
aumento de la frecuencia respiratoria, retracción
torácica y quejido. Con frecuencia se auscultan
crepitaciones, espiración prolongada y sibilancias.
- Escolar y preescolar: Los signos clásicos de
condensación (dado por la edad es de etiología
bacteriana) son matidez, broncofonía, respiración
soplante y crepitaciones finas inspiratorias
localizadas en auscultación (generalmente).
Laboratorio
No se recomienda de forma habitual, pero la Rx de
Kinesiterapia respiratoria tórax es un examen que se realiza para confirmar el
diagnóstico, controlar evolución y descartar
Se recomienda su uso cuando hay hipersecreción complicaciones tal como atelectasia.
bronquial e ineficiente mecanismo de tos, siendo el
cuadro clínico predominante en el menor de cinco Diagnóstico diferencial
años. - Lactante menor: Septicemia y meningitidis
Se recomienda su uso en personas con obstrucción - Preescolar y escolar: Apendicitis aguda, neumonía
leve y moderada con puntaje clínico según score de de etiología no infecciosa tal como por aspiración de
Tal menor de 8. contenido estomacal o hidrocarburo.
Las técnicas kinésicas que se usan son espiración Agente etiológico
lenta prolongada y tos provocada y/o asistida,
teniendo más evidencia que los bloqueos, vibraciones Los virus son los más prevalentes hasta la etapa
manuales, presiones/descompresiones torácicas y preescolar, pero luego son reemplazados por las
aspiración de secreción bronquial. bacterias, principalmente estreptococo pneumoniae y
micoplasma pneumoniae.
No se recomienda el uso de percusión o clapping
porque puede agravar el fenómeno de obstrucción
bronquial y tampoco el drenaje postural contra
gravedad, colocando el diafragma contra la
gravedad, proceso que puede producir problemas
respiratorios para la persona.
Neumonía adquirida en la comunidad
Cuadro que tiene síntomas como la tos, fiebre y Coqueluche
dificultad respiratoria, con cambios en las edades,
siendo: Enfermedad infectocontagiosa de etiología
bacteriana que afecta la vía aérea alta y baja, de curso
- Menores de 3 meses o prematuro: Tos, taquipnea, prolongado, aunque de riesgo vital en los primeros
apnea, fiebre o hipotermia, decaimiento, rechazo meses de vida, más aún asociado a apneas. Se
alimentario y diarrea. identifica por su tos característica, y el agente
- Lactante: Compromiso del estado general, rechazo etiológico es la Bordetella pertussis.
alimentario, quejido, taquipnea, retracción torácica y Cuadro clínico
aleteo nasal. No siempre se hospitaliza, pero si tiene
insuficiencia respiratoria aguda si se hospitaliza. Inicia con un cuadro catarral, siendo similar a un
resfriado con tos progresiva, el cual luego se hace
- Preescolar y escolar: Puntada de costado, dolor paroxística, emetizante (vómitos) de gran intensidad,
abdominal, vómitos, escalofríos y expectoración. con episodios de salva que puede producir cianosis y
- Micoplasma pneumoniae: Afecta preferentemente apnea, e incluso generando un gallito inspiratorio
en escolares y adolescentes que presentan tos que sucede después de realizar una pausa durante la
persistente seca sin fiebre, con buen estado general. espiración de la persona, lo cual sucede cuando tose.
Bismuto-2021
Esta tos puede durar entre 1 a 3 meses, y en menores Prevención del IRA
de 3 meses la apnea puede ser la única manifestación
- Evitar exponerse al frio
inicial.
- Evitar contacto con personas enfermas
Examen físico
- Evitar llevar a los infantes a lugares con
Es común la congestión facial, petequias por ruptura
aglomeraciones
de capilares, hemorragias subconjuntivales y
ocasionalmente epistaxis o sangrado de nariz. El - No asistencia a sala cuna, jardín o clases cuando
examen pulmonar es normal. están contagiados
Laboratorio - No utilizar o recomendar calefacción contaminante
El hemograma se altera después de la segunda - Favorecer lactancia materna exclusiva hasta los 6
semana, alterando los leucocitos sobre los 20.000mm3 meses
con predominio de linfocitos. Se hace
- Supervisar el cumplimiento del programa de
inmunofluorescencia directa para Bordetella solo si se
vacunación
dispone.
- Lavar juguetes
Diagnóstico diferencial
- Evitar peluches y alfombras
Se diferencia del síndrome coqueluchoideo, entidad
que se caracteriza por una cantidad de síntomas - No levantar polvo
asociado a tos seca, pero la etiología es diferente a la
- No fumar
Bordetella, por ello se llama así. Los virus
respiratorios y clamidias con el micoplasma - Buen lavado de manos, siendo frecuente con
pneumoniae son los causantes de esto. mínimo un minuto de duración
Tratamiento Referencias
Siempre se hospitaliza al infante menor de 3 meses
por riesgo de apnea y paro cardiorrespiratorio, y el
otro grupo depende de la cantidad de oxígeno que
tenga, porque infantes con menor de 93% de
saturación serán hospitalizados y los que estén sobre
93% serán derivados al hogar.
Signos de agravamiento de las IRA
- Disminución del apetito o rechazo alimentario
- Difícil despertar
- Tos paroxística
- Fiebre alta (sobre 39.5°C) o hipotermia (bajo 36°C)
- Presencia de retracciones
- Taquipnea y sibilancias audibles a distancia
- Aleteo nasal
- Estridor/quejido inspiratorio
- Cianosis peribucal
- Apneas
- Convulsiones
Bismuto-2021
Clase Enfermedad Pulmonar Obstructiva Las anormalidades tanto alveolares como de la vía
Crónica aérea que favorecen la limitación crónica del flujo
aéreo en una persona con EPOC son el enfisema
Diego Vargas
pulmonar y daño bronquiolar.
El EPOC es la cuarta causa de muerte en el mundo,
El enfisema produce destrucción del parénquima con
después de las enfermedades cardiacas, cáncer y
ACV, pero actualmente esta enfermedad es la mayor disminución de la acción elástica del tejido mientras
que el daño bronquiolar es producido por
causa de morbimortalidad en las enfermedades
respiratorias crónicas, planteando que su prevalencia inflamación y fibrosis de la vía aérea periférica,
aumentará en los próximos años por el aumentando la resistencia de las vías aéreas.
envejecimiento de población y factores de riesgo. Ambas condiciones generan limitación crónica del
EPOC en Latinoamérica flujo aéreo, y la contribución relativa de esto es
variable entre personas.
El estudio PLATINO, el cual fue realizado en cinco
ciudades en Latinoamérica demostró cifras de Enfisema pulmonar
limitación al flujo aéreo medido por espirometría post Desequilibrio entre las proteasas y antiproteasas,
broncodilatador, los cuales van del 7.8% a 19.7% en la generando un aumento del espacio aéreo distal al
población de 40 años o mayor según los criterios del bronquiolo terminal con destrucción de tabiques
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung interalveolares y formación de bulas.
Disease (GOLD) en relación con VEF1/CVF inferior a
0.70. En Santiago de Chile tiene una prevalencia de
16.9%.
Que es EPOC
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una
patología prevenible y tratable, la cual se caracteriza
por limitación del flujo aéreo no totalmente
reversible. La limitación del flujo aéreo es progresiva,
y asociada a una respuesta inflamatoria anormal en
los pulmones a gases nocivos, principalmente a humo
de tabaco. Bronquiolitis crónica
A pesar de que la EPOC afecta a los pulmones, Proceso cíclico y reparación de la vía aérea periférica
produce problemas grandes a nivel sistémico. caracterizada por infiltración inflamatoria de la
Definición GOLD mucosa con reducción de lumen bronquial,
metaplasia e hiperplasia de células calciformes con
Es una patología prevenible y tratable que se producción de tapones mucosos, fibrosis cicatricial y
caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y
remodelación (deforma y oblitera bronquiolos), y
flujo aéreo dado por anormalidades tanto alveolares
abundante presencia de macrófagos.
como en la vía aérea, las cuales son usualmente
debidas a exposición significativa a partículas y gases Estrategias globales
tóxicos, e influenciada por factores propios del Para el diagnóstico, manejo y prevención del EPOC
huésped con algunos efectos extrapulmonares que clasifican la severidad del flujo aéreo en cuatro
pueden contribuir al aumento de la gravedad en etapas:
ciertas personas.
- GOLD 1 o leve: VEF1 cercano al 80% del valor de
Limitación crónica al flujo aéreo referencia.
Es un trastorno funcional que acompaña a un grupo - GOLD 2 o moderada: VEF1 entre el 50% y el 80% del
de enfermedades crónicas y condiciones que tienen valor de referencia.
en común la lentitud irreversible del flujo espiratorio
que se objetiva mediante espirometría. - GOLD 3 o grave: VEF1 entre el 30% y 50% del valor
de referencia.
- GOLD 4 o muy grave: VEF1 bajo el 30% de
referencia.
Bismuto-2021
Factores de riesgo La hiperinsuflación aumenta la CRF (capacidad
residual funcional), acorta la musculatura
- Tabaquismo
inspiratoria, genera una desventaja mecánica a esta
- Deficiencia de alfa 1 antitripsina musculatura y favorece la aparición precoz de disnea.
- Exposición ocupacional Alteración del intercambio gaseoso
- Contaminación ambiental intra y extradomiciliaria Se da por una alteración en la relación V/Q por
limitaciones de ventilación y reducción de perfusión,
donde en las personas con EPOC se puede tener
alveolos buen perfundidos pero poco ventilados.
El enfisema reduce la superficie alveolar por
destrucción de alveolos, generando bulas, además de
destruir el lecho vascular, aumentando el trastorno
de difusión.
La hipoxemia se produce durante las exacerbaciones,
pero puede ser permanente, y en situaciones
terminales se asocia a retención de CO2.
Etiología
Alteración de la circulación pulmonar
El factor exógeno principal es el principal es el humo
de tabaco, diciendo que el cerca del 90% de las El enfisema destruye tabiques alveolares y genera
personas con EPOC son de origen tabáquico, pero pérdida de capilares, lo que aumenta la resistencia
solo un 20% de ellos desarrollan la enfermedad como vascular pulmonar.
tal. La hipoxemia, eritrocitosis por hipoxemia severa o
Efectos negativos del humo de tabaco acidosis respiratoria favorece la vasoconstricción de
arterias y arteriolas pulmonares, favoreciendo un
Aumentan la presencia de los radicales libres e aumento de la resistencia vascular.
inducen la actividad oxidante, favoreciendo la
producción de moco e inflamación, siendo esta El aumento de la resistencia vascular produce
inflamación diferente porque tiene presencia de hipertensión vascular pulmonar con hipertrofia de
neutrófilos, linfocitos T, eosinófilos y basófilos. las cavidades derechas, más del ventrículo derecho,
generando una insuficiencia ventricular derecha y un
Además el humo disminuye la producción de α-1 corazón pulmonar o cor pulmonale.
antitripsina, favoreciendo la producción de elastasa,
destrucción de elastina y favoreciendo la aparición de Disfunción de la musculatura periférica
enfisema pulmonar. Se relaciona directamente con la intolerancia al
Fisiopatología ejercicio físico la persona con EPOC, favoreciendo a
la pérdida del estrato funcional y autovalencia,
- Reducción del flujo de aire o limitación crónica el deteriorando la calidad de vida relacionado con el
flujo de aire (LCFA) salud.
- Hiperinsuflación pulmonar La disfunción de la musculatura periférica es un
- Alteración del intercambio gaseoso predictor de mortalidad independiente de la
restricción al flujo aéreo.
- Alteración de la circulación pulmonar
Cambios fisiopatológicos dentro de la musculatura
- Disfunción de la musculatura periférica periférica en personas EPOC
Hiperinsuflación pulmonar Se genera una redistribución de las fibras musculares,
Se relaciona con la limitación crónica del flujo aéreo, perdiendo fibras tipo I y aumentando las fibras tipo
donde el mayor atrapamiento de aire se da en II.
personas enfisematosas, cuando realizan ejercicios las Además hay una disminución de la capilarización y
personas EPOC o están en una exacerbación. transporte de oxígeno, pérdida de masa muscular y
trastornos en la bioenergética muscular.
Bismuto-2021
Todo esto genera trastornos funcionales, tal como Evaluación actual de EPOC
pérdida de fuerza, resistencia y aumento en la
Debe estar basada en síntomas y riesgos futuros,
fatigabilidad del músculo periférico.
valorando los síntomas, riesgo de exacerbaciones,
Diagnóstico EPOC grado de limitación del flujo aéreo y comorbilidades
asociadas a la edad.
Se debe sospechar en personas sobre 40 años con
síntomas de disnea, tos crónica y expectoración que
deben ser persistentes, y además que haya estado
expuesto a factores de riesgo, tal como humo de
tabaco, factores ocupacionales y polución en general.
La espirometría es esencial para establecer este
diagnóstico, donde la relación VEF1/CVF menor a
70% post broncodilatador confirma limitación
crónica al flujo aéreo no reversible, y en presencia de
cuadro clínico compatible el diagnóstico es EPOC.
Cuadro clínico
Se caracteriza por una larga etapa sintomática,
Evaluación de disnea
fumadores de más de 20 paquetes al año y síntomas
que aparecen entre los 40 y 50 años. Tienen tos y El Score más usado es la escala modificada del
expectoración mucosa de predominio matinal, siendo Medical Research Council (MMRC), el cual tiene
la disnea el síntoma más importante. cuatro puntos:
A medida que avanza la enfermedad puede aparecer - 0: Disnea solo aparece ante actividad física muy
hipoxemia, hipertensión y corazón pulmonar, intensa.
pérdida de peso y disfunción de la musculatura
- 1: Disnea al andar muy rápido o al subir una cuesta
periférica.
poco pronunciada.
Diagnóstico diferencial
- 2: Incapacidad de andar al mismo paso que otras
Se debe diferenciar del asma bronquial, donde el personas a la misma edad.
asma inicia a etapas tempranas de la vida y el EPOC
- 3: Disnea que obliga a parar antes de los 100m a
ocurre cercano a los 40 años; los síntomas de
pesar de caminar a su paso y en terreno llano.
asmáticos pueden tener aparición diaria, y
empeorando en la noche o mañana, teniendo historia - 4: Disnea al realizar mínimos esfuerzos de la
de alergia y familiar de asma, pero en EPOC los actividad diaria como vestirse o que impiden a la
síntomas son progresivos y persistentes, teniendo persona salir de su domicilio.
una historia de tabaco o exposición a otros
Valoración de calidad de vida
contaminantes ambientales.
Se pueden hacer con cuestionarios específicos para
EPOC es una enfermedad heterogénea, donde a
EPOC, tal como el cuestionario de crónicos
niveles similares de función pulmonar, los niveles de
respiratorios o el cuestionario de Saints George. En
disnea, IMC y grados de discapacidad evaluados por
clínica se prefiere usar instrumentos simples, tal
ejercicio son diferentes.
como el COPD (CAT, encuesta de calidad de vida), la
Evaluación de personas con EPOC cual tiene 40 puntos totales, donde puntajes menores
de 10 puntos indican que el impacto de la enfermedad
Tiene como objetivo determinar la severidad de la
sobre la calidad de vida de la persona es baja, pero
enfermedad, impacto de esta sobre el estado de salud,
sobre los 10 puntos indica que el impacto de la
determinar el riesgo de exacerbaciones y guiar la
enfermedad sobre la calidad de vida de la persona es
terapia más indicada a cada persona.
medio alto.
Bismuto-2021
nutricionales importantes, gran debilidad muscular,
muy disneico pero mantiene los gases arteriales
normales hasta etapas muy avanzadas de la
enfermedad.
Se ha clasificado al azul abotagado como una persona
de tipo bronquiolítico, y el soplador rosado tiene
predominio enfisematoso.

Fenotipos clínicos

Estratificación de gravedad y riesgo de EPOC No se puede categorizar a las personas con EPOC
usando solo el VEF1, por ello se usan fenotipos.
Permite clasificar a las personas en cuatro grupos,
incluyendo: Los fenotipos son aquellos atributos de la
enfermedad que solos o combinados describen las
- Diagnóstico confirmado por espirometría: diferencias entre individuos con EPOC en relación a
VEF1/CVF menor a 70% post broncodilatador. parámetros que tienen significado clínico, tal como
- Valoración de gravedad de la limitación al flujo síntomas, agudizaciones, respuesta a tratamiento,
aéreo velocidad de progresión de la enfermedad o muerte.

- Historia de exacerbaciones: Mayor a 2 exacerbación El fenotipo debe ser capaz de clasificar las personas
o 1 o más que requieran de hospitalización, o entre 0 en subgrupos con valor pronóstico y que permitan
y 1 exacerbación en el año sin hospitalización. determinar la terapia más adecuada para lograr los
mejores resultados clínicos.
- Valoración de síntomas y riesgos de agudización:
Los síntomas son valorados por el MMRC y CAT. Actualmente se proponen cuatro fenotipos
diferenciados en EPOC:
La valoración de gravedad de la limitación al flujo
aéreo, y la valoración de síntomas y riesgos de - Fenotipo no agudizado con enfisema o bronquitis
agudización son los que determinan el tipo de terapia crónica
y grupo que estará la persona. - Fenotipo mixto o sobrepuesto, siendo EPOC asma
- Fenotipo agudizador con enfisema
- Fenotipo agudizador con bronquitis crónica
Objetivos de tratamiento
Buscan aliviar los síntomas, mejorar la tolerancia al
ejercicio, prevenir y tratar las exacerbaciones y
complicaciones, ayudando a las personas a que
Fenotipos clásicos de EPOC tengan mayor control diario a los síntomas y evitar
exacerbaciones.
Para tener tratamientos más acordes a las
características de las personas se deben clasificar en Se busca mejorar el estado de salud para permitir que
fenotipos clínicos, siendo 2 clásicos, tal como el azul la persona tenga la mejor calidad de vida posible, y
abotagado, persona con sobrepeso e hipoxemia ralentizar la progresión de la enfermedad,
precoz, siendo un tosedor y expectorador importante, previniendo la mortalidad reduciendo el riesgo
y el soplador rosado, persona con trastornos futuro.
Bismuto-2021
Tratamiento
- Farmacológico: Broncodilatadores como SABA,
SAMA, LAMA y LABA, corticoides durante las
exacerbaciones o antibióticos para el manejo de
infecciones.
Dato: La M refiere a antimuscarínico y B significa beta
adrenérgico.
- No farmacológico: Rehabilitación pulmonar
destinado a disminuir la sintomatología y mejorar la
calidad de vida, cesación de hábito tabáquico,
Rehabilitación pulmonar
oxigenoterapia, ventilación mecánica no invasiva,
cirugía reductiva de volumen pulmonar (CRVP) o Intervención no farmacológica más relevante en el
trasplante pulmonar. manejo de la persona con EPOC, definiéndose como
intervenciones multidisciplinarias basadas en la
Tratamiento farmacológico
evidencia para personas con EPOC sintomáticos que
Los broncodilatadores son la base para tratar la presentan restricción en sus actividades de la vida
enfermedad, siendo sus objetivos disminuir la diaria.
sintomatología tal como la disnea, mejorar el estado
La rehabilitación pulmonar integra a personas a
funcional y calidad de vida, y disminuir las
tratamientos individualizados destinados a reducir
exacerbaciones que tengan las personas.
los síntomas, optimizar su nivel funciona, aumentar
Las estrategias GOLD proponen un tratamiento su participación y reducir los costos de salud,
escalonado según el nivel de compromiso que tienen estabilizando o revirtiendo las manifestaciones
las personas: sistémicas de la enfermedad.
- Grupo A: Broncodilatador de larga duración, se Exacerbaciones
evalúa el efecto y se continua si es efectivo o se prueba
Evento agudo caracterizado por un empeoramiento
otro broncodilatador en caso de que no funcione.
de los síntomas respiratorios de la persona, más allá
- Grupo B: Broncodilatador de larga acción (LABA o de las variaciones diarias que lleva cambios a su
LAMA), pero si persisten los síntomas se debe usar medicación habitual.
una combinación de LABA más LAMA.
Las exacerbaciones de EPOC:
- Grupo C: Se inicia con un LAMA, pero si persisten
- Aumentan la morbimortalidad
las exacerbaciones se usa LAMA más LABA, o un
LAMA más corticoides. - Aumento en el deterioro de la función pulmonar
- Grupo D: Se debe considera el uso de LAMA, LABA - Aumento de sintomatología, más en disnea
y corticoides inhalados en caso de persistir las - Aumento en la inflamación sistémica como
exacerbaciones. respiratoria
Se debe considerar el uso de roflumilast en caso de - Aumento del riesgo de hospitalización y
que VEF1 es menor al 50% del valor de referencia y empeoramiento del estado de salud
tenga bronquitis crónica. Se debe considerar el uso de
macrólido en caso de ser exfumadores. - Aumento del riesgo de muerte

Tratamiento no farmacológico
Evitar el hábito tabáquico disminuye la velocidad de
deterioro funcional, disminuye la frecuencia y
episodios de infección bronquial por mejoría de la
función ciliar y mejora la calidad de la secreción.
Mientras menos fuma la persona menos disminuye el
VEF1.
Bismuto-2021
Flujograma del manejo hospitalario y
extrahospitalario de exacerbaciones de EPOC
Bismuto-2021
Clase Neumonías en Adulto Adquiridas en Cerca del 80% de los NAC pueden ser manejados de
la Comunidad forma ambulatoria, pero en Chile ha disminuido
desde 1999, teniendo una incidencia y letalidad del
Diego Vargas
cuadro tienen un cuadro estacional tipo otoño
Las enfermedades respiratorias son la tercera causa invierno.
de muerte en Chile, y el 50% de las muertes por
enfermedades respiratorias en adultos son por Etiopatogenia
neumonía. - Aspiración de contenido bucofaríngeo durante el
La tasa de hospitalización es diferente, pero el 20% de sueño: Es el método más común de enfermarse con
las personas con neumonía adquirida en la NAC.
comunidad (NAC) deben ser hospitalizados. - Inhalación de aerosoles (gotas de Plügger): Se da por
Hay variables epidemiológicas, tal como edad la tos o estornudos en personas enfermas.
avanzada, presencia de comorbilidades, - Vía hematógena: Se da en personas con bacteremias
contaminación ambiental, tabaco y alcohol modifican con focos infecciosos extrapulmonares.
la forma y presentación del cuadro.
- Por contigüidad: Se observa en abscesos subfrénicos
Neumonía y rupturas esofágicas.
Afección inflamatoria aguda de origen infeccioso - Inoculación directa de origen iatrogénico
(bacteria, virus u hongos) que comprometen el
Patogenia
territorio alveolar. La gravedad de la neumonía
puede variar desde cuadros leves de manejo - Colonización: Inicio de la neumonía en la vía aérea
ambulatorio en personas jóvenes sanas hasta cuadros superior por mecanismos patógenos que en
graves que deben ser manejados en unidades condición normales están colonizadas por gérmenes
especializadas en cuidados intensivos. poco patógenos, pero la colonización se desfavorece
por ciertos factores, tal como tabaquismo, infecciones
Clasificación de neumonía según el lugar de
virales, diabetes, alcoholismo, neoplasias o uso de
adquisición
antibióticos.
- Adquirida en la comunidad: La persona la adquiere
- Microaspiración: Se favorece en situaciones de
en el ambiente en el que vive.
alcoholismo, ACV, TEC, alteración de la deglución o
- Asociada a la atención de salud: Antes llamada alteración del SNC.
como neumonías nosocomiales. Son las más
- Alteración en los mecanismos de defensa: Personas
frecuentes en personas internadas en UCI, donde más
sanas, el cual es el 70%, aspiran contenido
del 50% de estas personas están con ventilación
mucofaríngeo durante el sueño, pero la alteración de
mecánica y bacterias Gram -.
los mecanismos de defensa específicos o inespecíficos
- Adquiridas en hogares de ancianos o centros tal como la tos, transporte mucociliar, fagocitosis,
geriátricos: Se da cuando la persona ha ingresado a secreciones, Ig o linfocitos T. Estas situaciones se dan
estos centros dos semanas posterior al inicio del en cuadros virales o por infección de VIH.
cuadro, siendo esta la NAC.
Para que una persona desarrolle neumonía depende
Epidemiología de la interacción de tres factores:
Las neumonías son la primera causa de muerte por - Virulencia de microorganismos que colonizan la vía
enfermedades infecciosas en la población chilena, y la aérea superior
primera causa de muerte en mayores de 80 años.
- Magnitud de la aspiración del contenido
La tasa de mortalidad en senescentes es de 6.6 por bucofaríngeo
cada 1000 personas, y su incidencia y letalidad se dan
- Capacidad de los mecanismos de defensa
en edades extremas de la vida (menores de un año y
específicos e inespecíficos para eliminar gérmenes
mayores de 65 años).
aspirados
Factores de riesgo de NAC
- Personas mayores de 65 años
Bismuto-2021
- Estilo de vida: Tabaquismo o alcoholismo Los alveolos se rellenan de un exudado serifibrinoso
inflamatorio con presencia de broncograma aéreo,
- Enfermedad preexistente: Enfermedad
observando preferentemente gérmenes capsulados,
cardiovascular, respiratoria, metabólica, renal,
tal como Estreptococo pneumoniae y Klebsiella
neurológica y hepática crónica.
pneumoniae.
- Enfermedad neumocócica invasiva
- Antecedentes de neumonía comunitaria
- Estados de inmunodeficiencia: Infección por VIH,
enfermedad autoinmune en terapia esteroidal,
inmunosupresora o biológica, enfermedad neoplásica
en terapia inmunosupresora, trasplante de órgano
sólido o médula ósea en tratamiento
inmunosupresor, asplenia o disfunción esplénica e
inmunodeficiencias primarias.
- Síndrome de aspiración crónica o trastornos de la
deglución
El patrón radiológico de bronconeumonía se
- Tratamientos concomitantes caracteriza por condensaciones pequeñas en focos
Diagnóstico clínico múltiples, generalmente sin broncograma aéreo.
Cuando la condensación es extensa puede adoptar
La NAC es un cuadro de evolución aguda, una forma segmentaria.
caracterizado por compromiso del estado general,
fiebres, escalofríos, tos, expectoración y dificultad
respiratoria.
En el examen físico hay taquicardia, taquipnea y
fiebre signos focales en el examen pulmonar.
El diagnóstico clínico sin confirmación de Rx carece
de precisión, y por si solo no permite diferenciar con
certeza de otras condiciones respiratorias agudas. El
diagnóstico de neumonía es clínico radiológico.
Un patrón radiológico de neumonías intersticiales no
Formas de presentación clínica compromete espacios alveolares y el infiltrado
- Típica: Inicio brusco, compromiso general fiebre inflamatorio se localiza en los tabiques alveolares.
elevada, escalofríos, taquipnea, tos productiva con Hay compromiso difuso bilateral con una imagen
expectoración mucopurulenta, dolor torácico y radiológica de tipo reticular las cuales se ubican
leucocitosis izquierda. Está asociado a Estreptococo preferentemente en zonas hiliares y
pneumoniae principalmente. peribroncovasculares, asociándose mayoritariamente
- Atípica: Evolución subaguda, compromiso leve a a infecciones virales.
moderado del estado general, tos seca persistente,
febrículas, crepitaciones escasas y rara vez
leucocitosis. Está asociado a infecciones virales
principalmente.
Patrones radiológicos
Se pueden diferenciar en neumonías alveolares,
afectando zonas extensas del pulmón, diseminándose
a través de los poros de Kohn sin respetar límites
segmentarios.
Bismuto-2021
Tanto como la neumonía alveolar como la Índice de gravedad de la neumonía
bronconeumonía pueden generar procesos
Relaciona una serie de características, tal como
excavativos en el pulmón, generando abscesos
factores demográficos, enfermedades preexistentes,
pulmonares, el cual depende si el germen es agresivo
examen físico y exámenes de laboratorio, dando un
o no.
puntaje a cada una de estas.
Se clasifican a estas personas en cinco categorías de
riesgo, asociando un riesgo bajo a personas con un
puntaje menor de 50, teniendo tasas de mortalidad
entre 0.1% a 0.4%. Se recomienda manejo ambulatorio
al igual que el score II.
Entre el score III y V se recomienda hospitalización
abreviada o en sala de hospital, pero en el score V se
recomienda la hospitalización en UCI.

Trastornos fisiopatológicos
Hay una ocupación alveolar por exudado
inflamatorio, alveolos perfundidos pero no
ventilados, hipoxemia, hipercapnia posible solo en
enfermos respiratorios crónicos tal como EPOC,
hiperventilación y alcalosis respiratoria.
Exámenes de laboratorio complementarios
No deberían ser solicitados en personas que son
atendidos de forma ambulatoria, pero si en personas
que necesitan hospitalización.
- Cultivo de expectoración
- Tinción de Gram de expectoración
- Hemocultivos
- Detección de antígenos específicos en orina para
determinados gérmenes
- Panel viral
- PCR
Etiología de NAC
En Chile principalmente es dado por Estreptococo Criterios de gravedad de la sociedad británica del
pneumoniae seguido por los virus respiratorios, tórax (CURB-65)
siendo los mayores causantes de NAC en Chile.
Esto es recomendado por las guías chilenas de NAC,
Escalas pronósticas relacionando cinco situaciones
Permiten determinar el lugar de tratamiento de la - Confusión mental
persona, estratificando el riesgo de muerte.
- BUN mayor a 7 mmol/L o 20mg/L, siendo la urea
- Lugar de tratamiento: Manejo ambulatorio, si la
persona debe hospitalizarse en sala o ingreso a UCI. - Frecuencia respiratoria mayor a 30
respiraciones/minuto
- Escalas: Escala de Fine o PSI, escala CURB-65, escala
CRB-65, normativa ATS-IDSA y escala SMART-COP. - Presión sistólica menor a 90mmHg o diastólica
mayor a 60mmHg
- Edad mayor o igual a 65 años
Bismuto-2021
Esto categoriza a las personas en tres categorías: - Criterios menores: Taquipnea mayor a 30/minuto,
PaFi menor a 250mmHg, infiltrado radiológico
- Categoría I: Tiene un score entre 0 y 1, teniendo
multilobares, confusión, urea sobre 42mg/dl,
mortalidad de 1.5% y manejo ambulatorio.
leucopenia menor a 4000mm3, trombocitopenia
- Categoría II: Tiene score 2 con una mortalidad 9.2% menor a 100000mm3, hipotermia menor a 36°C e
y manejo hospitalario o corta estadía hospitalaria. hipotensión que requiere fluidos. Necesita la
presencia de dos para ser derivado.
- Categoría III: Tiene un score igual o mayor a 3, tasa
de mortalidad 22% y se debe manejar mediante UCI, Diagnóstico diferencial de NAC
siendo hospitalización urgente para el tratamiento.
Se debe hacer con la influenza, enfermedades
Algoritmo de manejo ambulatorio en NAC según respiratorias crónicas exacerbadas, tuberculosis,
guías del manejo del MINSAL cáncer pulmonar primario o metastásico, linfagitis
carcinomatosa, insuficiencia cardiaca congestiva,
tromboembolismo pulmonar y atelectasia.
Evaluación de gravedad en NAC
Se debe considerar los siguientes factores:
- Edad sobre 65 años
- Presencia de comorbilidad
- Estado mental alterado
- Frecuencia cardiaca mayor a 120 latidos por minuto
- Hipotensión arterial
- Frecuencia respiratoria sobre 20 respiraciones por
minuto
- Rx de tórax con infiltración multilobar, cavitación o
derrame pleural
- Saturación menor a 90% respirando oxígeno
ambiental
- Presencia de comorbilidades descompensadas
Escala de SMART-COP
- Factores sociales y problemas de adherencia al
Tiene buena correlación en las personas que deben
tratamiento
ser internadas en UCI.
Si no hay ninguno de estos factores el manejo debe ser
Considera presión sistólica, radiografía multilobar,
ambulatorio; si hay un factor depende del juicio
albúmina, frecuencia respiratoria ajustada a la edad,
clínico para determinar que hacer; si hay más de dos
taquicardia, confusión, necesidad de uso de oxígeno
factores se debe hacer un manejo hospitalizado.
y el pH arterial.
Categorías de riesgo
Puntajes entre 0 a 2 son de bajo riesgo, y puntajes
entre 5 a 6 son de alto riesgo, pero sobre 7 puntos son - Pacientes de bajo riesgo: Mortalidad inferior a 1% a
de muy alto riesgo. 2%, susceptibles de tratamiento ambulatorio.
ATS - Pacientes de alto riesgo: Mortalidad entre 20% a 30%
que deben ser manejados en UTI o UCI.
Considera criterios mayores y menores para ingreso
a UTI en adultos con NAC. - Pacientes de riesgo intermedio: Presentan
comorbilidades y/o factores de riesgo de evolución
- Criterios mayores: Ventilación mecánica invasiva y
complicada y muerte que pueden ser manejados en el
shock séptico con necesidad de vasopresores.
ámbito ambulatorio bajo estrecha vigilancia del
Necesita solo la presencia de uno de estos para ser
esquipo de salud o en la sala de cuidados generales
derivado.
del hospital.
Bismuto-2021
Factores pronósticos asociados a riesgo de muerte en Personas tratadas en unidades especiales por NAC
NAC graves
- Variables sociodemográficas - Grupo 4: Se usa principalmente ceftriaxona o
cefotaxima asociado a eritromicina, levofloxacina o
- Cuadro clínico: Disnea, compromiso de conciencia,
moxifloxacina.
sospecha de aspiración, comorbilidades específicas,
examen físico tal como frecuencia cardiaca, presión Como regímenes alternativos se usa amoxicilina-
arterial, frecuencia respiratoria, ausencia de fiebre o ácido clavulánico, amoxicilina-sublactam o
compromiso de conciencia. ampicilina-sulbacam.
- Radiografía de tórax: Compromiso multilobar o Kinesiterapia respiratoria
bilateral, derrame pleural, cavitación o absceso.
No se ha demostrado utilidad en el manejo de
- Exámenes de laboratorio: Función renal anormal, neumonía, pero solo se justifica en algunas
hipoxemia, hipercapnia, anemia y leucocitosis. complicaciones de personas portadoras de neumonía,
tal como portadores de enfermedades respiratorias
- Exámenes microbiológicos: Neumonía bacteriémica
crónicas que se descompensan por el proceso agudo,
con hemocultivos positivos e infección pulmonar por
presencia de atelectasia por neumonía, absceso
bacilos Gram negativos entéricos.
pulmonar, derrame pleural paraneumónico y
Tratamiento compromiso bronco obstructivo secretor asociado.
Se debe iniciar de forma temprana después del Medidas preventivas de NAC
diagnóstico clínico, el cual en su mayoría es empírico,
- Acciones comunitarias: Campañas de información
donde el 40% a 50% no se puede identificar el germen
en salud, evitar hacinamiento, tabaquismo,
causal de la neumonía. Siempre debe estar basado en
alcoholismo, manejo de contaminación ambiental y
estudios microbiológicos realizados en el medio
programas de vacunación.
nacional.
- Acción en el huésped: Control de enfermedades
Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano en
respiratorias crónicas, consejos nutricionales y
tratamiento ambulatorio
vacunación de población de riesgo.
- Grupo 1: Menores de 65 años sin comorbilidad y
- Vacuna antineumocócica: Indicada en adultos sanos
factores de riesgo usan amoxicilina 1 gramo cada 8
mayores a 65 años portadores de enfermedades
horas vía oral por 7 días. Como régimen alternativo
crónicas e inmunocomprometidos.
se usa eritromicina, claritromicina y azitromicina.
- Vacuna antiinfluenza: La composición de la vacuna
- Grupo 2: Mayores de 65 años o de cualquier edad
se debe modificar según el antígeno de cada año,
con comorbilidad específica usan amoxicilina-ácido
indicado en personas con enfermedades crónicas,
clavulánico o cefuroxeima. Como tratamiento
personal de salud, sujetos sanos mayores a 65 años,
alternativo se usa eritromicina, claritromicina y
embarazadas con más de 3 meses de gestación,
azitromicina.
personas en casa de reposo y viajeros a áreas
Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano en geográficas de epidemia.
tratamiento manejado en sala de cuidados generales
- Grupo 3: Personas de cualquier edad con criterio de
gravedad moderado hospitalizados en sala de
cuidados generales usan ceftriaxona y cefotaxima, y
como régimen alternativo se usa amoxicilina-ácido
clavulánico.
En caso de fallar el tratamiento de β-lactámicos y
serología positiva para micoplasma, clamidia o
legionela se recomienda agregar eritromicina,
claritromicina o azitromicina.
Bismuto-2021
Clase COVID-19 El SARS-CoV-2 es el tercer coronavirus que ha
Luis Vasconcello provocado enfermedades en humanos que se
propagan a nivel mundial en las últimas dos décadas.
COVID-19 Previamente estaba el virus SARS y MERS.
La pandemia del COVID-19 ha generado un aumento El SARS-CoV-2 tiene un diámetro de 120 a 140nm,
repentino significativo de hospitalizaciones por teniendo picos que dan la similitud a una corona.
neumonía con falla multiorgánica. Mediante la recombinación y variación genética
La enfermedad ha afectado a más de 200 países, 172 pueden adaptarse e infectarse en nuevos huéspedes.
millones de personas infectadas y 3.7 millones de Defensa del huésped
muertes.
Este tipo de coronavirus se acoplan a células
Distribución de casos epiteliales del tracto respiratorio y neumocitos a
Es casi igual la distribución en América, Europa y través de la proteína viral S (Spike), la cual se une a la
Asia. enzima convertidora de angiotensina 2 o ACE2.
La serina proteasa transmembrana tipo 2 (TMPRSS2)
presente en la célula huésped promueve la captación
viral al prescindir ACE2 y la activación de la proteína
SARS-CoV-2 S, la cual media la entrada del
coronavirus en las células huésped por endocitosis.
Cuando el virus entra a la célula libera su RNA
mensajero, el cual usa la maquinaria de la célula para
infectarse y replicarse.
En el alveolo la infección del SARS-CoV-2 favorece
una respuesta inflamatoria importante a través de
monocitos, macrófagos y linfocitos T que envían los
mensajeros celulares siendo TNF-alfa, IL-1 e IL-6,
Con respecto a muertes, América lleva la mitad de las citoquinas comunes de encontrar.
muertes totales. Similar a otras infecciones virales, se puede encontrar
linfocitopenia profunda en personas con COVID-19
cuando la enfermedad ataca y mata a los linfocitos T.
Cuando hay replicación viral acelerada, se
compromete la integridad de la barrera
alveolocapilar, por ello personas con la enfermedad
más severa requieren altas FiO2. Este coronavirus
infecta las células endoteliales de los capilares
pulmonares, acentuando la inflamación y
desencadenando una afluencia de monocitos y
neutrófilos en la zona.
Los infiltrados inflamatorios mononucleares
intersticiales y edema aparecen como opacidades de
Casos diarios
vidrio esmerilado en TAC. Además hay un edema
Hay una tendencia de casos diarios que logran pulmonar que llena los espacios alveolares con
identificar las olas de contagios en el mundo. formación de membrana hialina, compatible con el
síndrome de dificultad respiratorio agudo en fase
Fisiopatología COVID-19
temprana (SDRA). Además hay engrosamiento de la
La familia coronavirus son virus de RNA grandes, barrera alveolocapilar, alterando la difusión de gases.
envueltos y monocatenarios de polaridad negativa.
Hay activación de las fases de coagulación y
Se pueden encontrar en mamíferos y aves, tal como
formación de microtrombos en personas con la
humanos, perros, gatos, bovinos, porcinos, pollos
enfermedad severa.
entre otras aves.
Bismuto-2021
La alteración de la barrera endotelial afecta el Síntomas respiratorios persistentes
transporte del oxígeno mediante el alveolo al capilar,
- Fatiga: 52%
afectando la difusión del oxígeno en un rango
específico y alteración importante cuando se evalúa - Disnea: 37%
la función pulmonar, presentando capacidades de
- Dolor torácico: 16%
difusión disminuida.
- Tos: 14%
Los tejidos pulmonares inflamados y células
endoteliales pulmonares dan lugar a la formación de Transmisión
microtrombos, constituyendo a la alta incidencia de
La principal vía de contagio es mediante gotitas de
las complicaciones tipo trombótica en las personas
cualquier tamaño, y otra vía de menor importancia es
con presentación severa.
mediante superficies que depositan las gotitas,
En una estadio tardío aparece la sepsis viral, siendo tomando las superficies contaminadas y llevar las
la disfunción orgánica potencialmente mortal manos a las mucosas, infectándose, pero la principal
causada por una respuesta desregulada del huésped es mediante gotas y gotitas respiratorias.
a la infección, contribuyendo aún más al fallo
Severidad
multiorgánico y muerto.
El 80% de las personas con la enfermedad serán
Infección tardía de COVID-19
asintomáticos, o tendrán la enfermedad leve o
moderada. El 14% presentará la enfermedad severa y
el 6% puede tener la enfermedad crítica, necesitando
internación en UCI, falla respiratoria, shock séptico y
falla multiorgánica.
Presentación clínica
La edad media de hospitalizados va entre 47 a 73
años, donde los hombres tienen mayor probabilidad
de ser hospitalizados. El 86% de las personas
hospitalizadas tenía al menos 50 años.
Tejido pulmonar pre y post COVID El 25% de los infectados presenta comorbilidades,
pero dentro de los hospitalizados, el 60% a 90%
presenta comorbilidades. Dentro de las
comorbilidades más prevalentes son la HTA (48% a
57%), diabetes (17% a 34%), enfermedades
cardiovasculares (21% a 28%) y enfermedades
Función endotelial y SARS-CoV-2 respiratorias crónicas (4% a 10%).
La proteína tipo Spike puede inducir daño tisular a Los síntomas aparecen después de 5 a 6 días después
nivel de las células endoteliales sin la necesidad del de infectarse con un intervalo de 2 días a 2 semanas.
virus completo. Los síntomas más comunes son la tos, fiebre y
Expresión de ACE2 y TMPRSS2 cansancio, pero también puede ser la congestión
nasal, secreción nasal, dolor de garganta, cabeza,
Aparece no solo en los pulmones y tracto respiratorio diarrea, fatiga y disnea.
sino se puede encontrar en otros tejidos, tal como el
íleon, corazón, ojo, hígado, cerebro, próstata, La mediana de aparición de neumonía es de 8 días,
placenta, riñones, vejiga y páncreas. pero el SDRA aparece entre el día 9 a 10 con intervalo
de 8 a 14 días. La necesidad de ventilación mecánica
Esto puede ser el motivo del por qué los síntomas no invasiva será en un lapso de 11 días.
solo están en el tracto respiratorio sino hay síntomas
persistentes como fatiga, dolor articular, ansiedad,
depresión, palpitaciones, dolor de pecho,
tromboembolismo y alteraciones renales crónicas.
Bismuto-2021
Incubación Comorbilidades en España

Manifestaciones clínicas
Comorbilidades en Latinoamérica
La fiebre, tos y disnea son los síntomas más comunes,
La gran cantidad de personas afectadas son las que
pero los síntomas más reportados en Chile son
tienen comorbilidades cardiovasculares.
cefalea, tos, mialgia y fiebre.

COVID por edad


En los casos confirmados, la gran cantidad se
Es más común encontrar infectados entre los 20 a 39
encuentran en personas jóvenes, teniendo mayor
años dado por salir más veces.
actividad social y riesgo de contagio, pero la
mortalidad se encuentra en los grupos de mayores de COVID, factores de riesgo y mortalidad por edad en
50 años. Chile
Comorbilidades y COVID-19 La mortalidad se encuentra en los grupos mayores de
50 años, y las comorbilidades más comunes en Chile
El porcentaje es bajo en las infecciones, pero los que
son HTA, diabetes y obesidad seguido del asma.
tienen comorbilidades son los que tienen mayor
riesgo de morir. En otras palabras, las comorbilidades Factores de riesgo
no aumentan el riesgo de infectar, pero sí de morir.
La edad es el factor de riesgo más importante seguido
Comorbilidades en EEUU de la obesidad. Otro factor importante es la diabetes,
duplicando el riesgo de morir y personas con cáncer
activo o tratamiento porque están
inmunodeprimidos. Las personas que tuvieron
cáncer y ya no están en tratamiento tienen un riesgo
similar a una persona sana.
Otras afecciones importantes es la enfermedad renal
crónica, enfermedad hepática crónica, ACV e
inmunosupresión.
Hallazgos de laboratorio
- Linfocitopenia al 83%
- Marcadores inflamatorios elevados: Proteína C
reactiva, IL-1, IL-6 y TNF-α.
- Parámetros de coagulación anormales: Tiempo de
protrombina, trombocitopenia, dímero D elevado y
fibrinógeno bajo.
Bismuto-2021
Hallazgos radiológicos Explicación del fenómeno
En la Rx de tórax hay infiltrados bilaterales Los infantes tienen menor expresión de ACE2,
predominantes en el lóbulo inferior. favoreciendo menor contagio en los infantes.
Los infantes tienen un sistema inmune menos
robusto, no existiendo la tormenta de citoquinas,
inmunidad parcial por otros virus o menor
exposición a SARS-CoV-2.
Menos de un 7% de los infantes hospitalizados
requieren ventilación mecánica invasiva. En Chile,
hasta Marzo había 81 infantes fallecidos, y 64 tenían
comorbilidades, dejando una mortalidad de 0.07% en
infantes.
Se ha descrito un síndrome nuevo, PIMPS (síndrome
post inflamatorio multisistémico) el cual afecta al
También hay opacidades en vidrio esmerilado del 0.3% de los infectados pediátricos, asociados a fiebre
lóbulo inferior y/o consolidación en la TAC de tórax. y síntomas abdominales. Aparece luego de 4 semanas
después la infección, teniendo una mortalidad similar
al 1.7%.
Tratamiento farmacológico
La vacunación es el tratamiento más efectivo en la
prevención de la enfermedad severa, pero hay otros
tratamiento como uso de tocilizumab,
corticoesteroides y remdesivir. Hay otros fármacos
que no se recomiendan como la cloroquina o
hipermectina.
Vacunas para COVID-19
Complicaciones frecuentes
- AstraZeneca
- Neumonía: 75%
- Moderna
- SDRA: 15%
- Pfizer: Después de la primera dosis necesita 21 días
- Daño hepático agudo: 19%
para recibir la segunda dosis, y después de la
- Injuria cardiaca: 7% a 17% segunda dosis se debe esperar 7 días para tener
- Coagulopatías: 10% a 25% inmunidad completa.

- Daño renal agudo: 9% - Sputnik V

- Alteraciones neurológicas: 9% - Sinovac: Después de la primera dosis necesita 28


días para recibir la segunda dosis, y después de la
- ACV: 3% segunda dosis se debe esperar 14 días para tener
- Shock: 6% inmunidad completa.

COVID en infantes - Janssen

2% a 5% de los infectados totales son menores de 18 La gran parte de las vacunas necesitan dos dosis para
años, en una media de 11 años. Los síntomas más hacer efecto seguro, estando Chile en el tercer puesto
frecuentes son cefalea, fiebre, tos, odinofagia y de vacunación con primera dosis (58.31%) y segundo
mialgia. puesto en dosis completa a nivel mundial (42.25%).

Los síntomas son leves y predominantes de la vía


aérea superior, siendo raro verlos hospitalizados,
pero si tienen comorbilidades pueden hospitalizarse.
Bismuto-2021
Clase Neumonía Adquirida en la Etiología
Comunidad en Pediatría Lo más común en infantes es virus (adenovirus, virus
Homero Puppo sincicial respiratorio, influenza A y B, y parainfluenza
1, 2 y 3) y bacterias (estreptococo pneumoniae,
Definición
haemophilus influenzae, estafilococos aureus y
La NAC es la inflamación aguda del parénquima eschericha coli). El micoplasma y bordetella pertusis
pulmonar que puede comprometer alveolos, generan neumonía atípica.
intersticio o ambos, cuya etiología es habitualmente
viral, bacteriana, asociada (bacteriana-bacteriana o El sarampión, rubeola y virus tifoidea producen
viral-viral) o mixta (bacteriana-viral) adquirida por la neumonía de igual manera.
exposición a un microorganismo fuera del hospital en Agentes etiológicos según la edad
una persona inmunocompetente.
Historia
Nace con Hipócrates, describiendo la neumonía.
Luego Maimónides observó los síntomas de
neumonía, siendo fiebre, dolor al costado, respiración
corta y rápida, pulso alto y tos.
Luego Edwin Klebs vio las bacterias en la vía
respiratoria en personas que murieron por neumonía,
y Christian Gram ayuda a diferenciar las bacterias
mediante tinción, demostrando que la neumonía
puede suceder por más de un microorganismo.
Alexander Fleming en 1928 descubrió la penicilina,
disminuyendo la mortalidad asociada a las bacterias.
En el 2000 se vacuna de forma masiva contra el
estreptococo de forma mundial.
Epidemiología de la neumonía en pediatría
A nivel mundial, las IRA son las más frecuentes,
donde la neumonía es la primera causa de mortalidad
tardía en menores de cinco años.
Al año hay 156 millones de casos nuevos al año, Julio representa la mayor cantidad de egresos de IRA
donde el 96% de los casos ocurren en países en bajas, siendo la mayor causa el virus sincicial
desarrollo. Los países que predominan son India, respiratorio (58%) seguido de metapnovirus (12%).
China y Pakistán. De todas las muertes en infantes, La etiología bacteriana se concentra en menores de 2
las IRAS son responsables de 1/3. años (3.5%) y 5 a 19 años (2.2%).
La neumonía en 2015 produjo el deceso de 920.000 En las bacterias destacan el micoplasma pneumoniae
infantes, siendo el 70% de las muertes ocurriendo en (2.9%), bordetella pertussis (2.2%) y clamidia
sudeste asiático y África. trachomatis (1.1%).
En Chile, es la primera causa de hospitalización Aislar bacterias es más difícil que aislar los virus dado
pediátrica en invierno e inicio de primavera, y la por el aislamiento que pueden tener los infantes.
neumonía alcanza hasta el 52% de los egresos
Fisiopatología
hospitalarios en menores de dos años.
La neumonía clínica es el resultado de la
La neumonía es la primera causa de mortalidad multiplicación de microorganismos a nivel alveolar
infantil tardía, con una tasa de 0.18 por cada 1000 como la respuesta inmune del huésped
infantes menores de 1 año, demostrando un descenso
desencadenado por los mismos huésped.
desde los 90 en adelante.
Bismuto-2021
Hay diferentes formas que los gérmenes lleguen a - Taquipnea: Mejor predictor de neumonía.
nivel alveolar, siendo la principal causa aspiración
- Hipoxemia: Puede estar ausente con mayor trabajo
desde la orofaringe, principalmente bacterias,
respiratorio.
seguida por inhalación por gotitas contaminadas con
virus. La tercera causa es la propagación hematógena - Fiebre: Inespecífico en ciertos casos, tal como
y la cuarta es contigüidad con otros espacios infecciones por clamidia o desnutridos severos.
adyacentes contaminados.
- Tos: Presencia de tos asociada a fiebre es sugerente
Entre las defensas del huésped están las defensas a neumonía, pero neonatos y lactantes pequeños no
mecánicas, como las vibrisas en nariz, conchas pueden tenerla.
nasales en las fosas nasales, epitelio mucociliar y
- Dolor pleurítico: Aparece en escolares y
reflejos como tos, estornudos y reflejo nauseoso.
adolescentes, siendo indicativo hasta de derrame
Existen las defensas celulares, las cuales están
pleural. Incluso puede haber dolor referido similar a
asociados a los macrófagos alveolares.
apendicitis.
Cuando dichas defensas son sobrepasadas y ocurre
- Tiraje subcostal, intercostal o supraclavicular: Mejor
proliferación de microorganismos, será la defensa del
indicador de neumonía grave. Otros indicadores de
huésped quien desarrollará neumonía, donde los
neumonía grave es cianosis, quejido respiratorio,
macrófagos locales generan la respuesta inflamatoria
aleteo nasal, rechazo de líquidos entre otros.
con liberación de mediadores que generarán fiebre y
reclutamiento de neutrófilos, y leucocitosis propia de Manifestaciones clínicas según edad
infecciones con fuga alveolocapilar, reflejándose en
Lactante
imagenología con infiltrado y crepitaciones finas,
especialmente a la auscultación. - Menor de tres meses: Rechazo alimentario,
irritabilidad, fiebre, taquipnea, apnea y retracciones.
Los cambios tienen repercusión en la mecánica
A veces solo apnea está presente.
respiratoria, produciendo disminución del volumen
y distensibilidad pulmonar con taquipnea y disnea, - Mayor de tres meses: Compromiso de estado
generando hipoxemia que tiene más taquipnea y general, quejido, taquipnea, aleteo nasal, retracciones
alcalosis respiratoria. y fiebre.
Los procesos tienen una correlación con cambios Al examen pulmonar hay crepitaciones finas como
histopatológicos, estando relacionado con la signos de obstrucción pulmonar como espiración
neumonía neumocócica bacteriana, pasando por prolongada, sibilancias, roncus, disminución del
varias fases: murmullo pulmonar.
- Fase de edema: Hay identificación de bacterias en Prescolar
alveolo y un exudado proteínico. Tos con expectoración, fiebre, escalofrío y aumento
- Hepatización roja: En el exudado hay eritrocitos y del esfuerzo respiratorio.
neutrófilos, y en forma secundaria bacterias. Escolar y adolescente
- Hepatización gris: Reflejo de contención de la Además de síntomas clásicos puede tener solo dolor
infección. Se detiene la extravasación de glóbulos torácico (irritación pleural), dolor abdominal
rojos, predominando los neutrófilos asociado a (neumonía basal) o rigidez de nuca (referido de
depósitos de fibrina. No hay bacterias en este paso. lóbulos superiores).
- Resolución: Degradación de restos de fibrina, El examen pulmonar tiene signos de condensación
bacterias y neutrófilos, y cede la inflamación. Los pulmonar como aumento de vibraciones vocales,
macrófagos vuelven a ser la célula predominante a matidez a la percusión, respiración soplante y
nivel alveolar. crepitaciones finas en auscultación.
Manifestaciones clínicas
En infantes varía según la edad, germen y extensión
de la lesión. La triada clásica es fiebre, tos y
manifestación respiratoria caracterizada por
taquipnea y tiraje. Algunos signos y síntomas en
neumonía infantil son:
Bismuto-2021
Rx de tórax

Rx
Presenta foco de condensación retrocardiaco con
broncograma aéreo, y en la Rx lateral hay Es un reto reconocer la neumonía en la persona, pero
hiperinsuflación y opacidad a nivel de cuerpos es aún más diferenciar la causa viral o bacteriana, y
vertebrales, reflejando neumonía del lóbulo inferior para ello se debe apoyar en una suma de criterios
izquierdo. clínicos, epidemiológicos, laboratorio e
imagenológico, más radiológicos considerando la
disposición de ellos y justificación según el grado de
severidad del caso.
No hay criterios clínicos que sean capaces de
diferenciar la etiología viral de la bacteriana porque
hay una proporción importante de neumonías
mixtas, siendo un 8% a 23% según las series.
Si bien las sibilancias se encuentran acompañando al
Diagnóstico médico 43% a 56% de las personas con neumonía virales, el
16% de neumonía bacteriana por clamidia presentan
Es fundamentalmente clínico con evidencias, ya sea
sibilancias igual.
examen físico o anamnesis de una infección aguda.
La fiebre mayor a 39°C, apariencia decaída, dolor
La evaluación radiológica no se recomienda de rutina
pleurítico y persistencia de síntomas respiratorios por
sino ayuda en el diagnóstico, ayudando a descartar
varios días están relacionados como una enfermedad
complicaciones y control de evolución radiológica.
invasiva, siendo conocido que estas se relacionan a
La Rx de tórax se indica en un diagnóstico clínico los bacterias.
incierto, y cuatro condiciones:
La edad, junto con las vacunas y noción del contagio
- Neumonía grave o complicada son factores epidemiológicos que permiten
correlacionar la neumonía con el agente causal más
- Ingreso hospitalario por neumonía
probable.
- Neumonía recurrente
La asistencia a sala cuna y jardín hace pensar más en
- Neumonía refractaria a tratamiento un agente viral, al igual que edad menor a 2 años.
Hospitalización reciente es un factor de riesgo para
Ningún otro examen complementario se recomienda
infección de bacterias.
de forma rutinaria en atención primaria.
Los virus tienen brotes de infección estacionarios,
Caso clínico
más a finales de otoño y durante todo el invierno. Las
bacterias tienen menos fluctuaciones estacionales.
Bismuto-2021
Pruebas de laboratorio pruebas se realiza con saliva, necesitando mucha
experiencia para realizar.
Por si solo no pueden determinar si la neumonía tiene
la orientación viral o bacteriana. La indicación para Se deben procesar muestras con menos de 10 células
realizarlo depende de su disponibilidad y epiteliales y más de 25 polimorfonucleares por
accesibilidad, siendo usados actualmente: campo, indicando una prueba representativa del
tracto respiratorio inferior.
- Hemograma: Recuento de leucocitos, neutrófilos y
medición de VHS (velocidad de sedimentación). - Punción pulmonar: Método sensible con alto
rendimiento diagnóstico con positividad de hasta
En cuanto a leucocitos, recuentos mayores a
79%, pero poco realizado por implicaciones éticas y
15.000mm3 y desviación a izquierda (baciliforme
riesgo. Se recomienda hacer en personas con
aumentado) sugiere una etiología bacteriana, pero no
neumonías graves, riesgo de muerte, sin diagnóstico
es específico sino puede ocurrir por agentes como
causal y compromiso de conciencia.
micoplasma, complicando la búsqueda del
neumococo. - Detección de antígenos virales respiratorios: La
enzima inmunoanálisis es la base de las pruebas
Pueden faltar los datos y aparecer una leucopenia en
rápidas de gripe provocada por influenza y virus
una neumonía bacteriana.
respiratorio sincicial con sensibilidad de 70% a 80%
Los neutrófilos tienen una especificidad discreta, y con especificidad mayor de 90%.
valores sobre 10.000mm3 permiten cierta orientación
Se basa con el uso de anticuerpos monoclonales
hacia las bacterias.
dirigidos a diferentes antígenos, detectando virus no
El VHS no es un marcador de infección aguda por su viables en la muestra.
lento ascenso y baja sensibilidad y especificidad para
La inmunofluorescencia indirecta y directa sirve para
determinar si es bacteriana o viral. Valores sobre
obtener resultados rápidos, siendo habituales en
100mm/hora son marcadores de infección
centros de salud, pero requieren de un microscopio
bacteriana.
de fluorescencia y personal entrenado en la técnica.
- Proteína C reactiva: Se usa para saber la orientación,
- Técnicas moleculares de diagnóstico rápido: Se
y aunque esta elevada en muchos procesos
destacan por sencillez y versatilidad, siendo las PCR
inflamatorios, su uso en el NAC es limitado. Valores
por ejemplo.
sobre 80mg/L pueden orientar con mayor facilidad
una etiología bacteriana. - Métodos serológicos: El diagnóstico serológico de
los virus respiratorios necesitan análisis de sueros
- Procalcitonina: Elevación de esto se relaciona a un
pareados, y la primera parte en la fase aguda de la
NAC bacteriano. El valor normal es menor a
enfermedad y segunda en la fase de convalecencia de
0.1ng/ml, y valores iguales o mayores a 0.1ng/ml se
la enfermedad.
han asociado a neumonía bacteriana, y si hay 2ng/ml
es neumonía por estreptococo pneumoniae. Esto es difícil porque muchos virus respiratorios
además de ser prevalentes producen reinfecciones,
Niveles inferiores a 0.5ng/ml orientan a una
sin poder demostrar una seroconversión ni un
neumonía no bacteriana.
aumento significativo de los anticuerpos. Es más
- Hemocultivo: El rendimiento de la prueba es baja usado en estudios epidemiológicos, estando de moda
porque no siempre la neumonía tiene bacteriemia, buscando la seroconversión de las personas que
pero depende del agente implicado. La positividad pudieron tener COVID-19 y fueron asintomáticos.
de NAC es menor del 10%, pero se recomienda en
Evaluación radiológica
neumonías de evolución lenta, grave o sospecha de
un agente resistente. El rendimiento disminuye si la Es de gran ayuda para la confirmación del
persona ha recibido antibióticos. diagnóstico, pero no es un criterio de certeza. Los dos
patrones que predominan en neumonía es el alveolar
- Cultivo bacteriano de secreción nasofaríngea-
e intersticial.
cultivo de esputo: El cultivo de secreción no da
información porque la presencia de bacterias en la Su utilidad para una diferenciación entre neumonía
nasofaringe es indicador de flora normal, pero al bacteriana y viral está cuestionada actualmente.
cultivo de esputo en infantes la mayoría de las
Bismuto-2021
Los signos clásicos de neumonía bacteriana son Tratamiento NAC bacteriano
infiltrados alveolares en parche o consolidación
Se maneja en domicilio cuando no es menor de 3
alveolar (50%) o distribución subsegmentaria, pero se
meses o cuando necesita oxígeno suplementario por
pueden encontrar en neumonías virales.
saturación menor a 93%.
La presencia de consolidación lobar o segmentaria, o
El tratamiento antibiótico se divide si es que el infante
neumatoceles o absceso pulmonar están asociadas a
es tratado ambulatoriamente o si es hospitalizado. Si
infección bacteriana. Muchas neumonías bacterianas
el tratamiento es ambulatorio, los fármacos se dan
no presentan el patrón radiológico descrito para estos
por vía oral, pero si es intrahospitalario es por vía
tipos de neumonías, más si se inicia la neumonía.
endovenosa.
Ciertos virus pueden tener el mismo patrón de
consolidación de bacterias, tal como el adenovirus.
En la Rx anteroposterior se puede una neumonía de
un infante de 5 años redonda en la base derecha de
etiología estreptococo pneumoniae.

NAC en pediatría
Rx de lactante de 11 meses con hiperinsuflación que Indicaciones de hospitalización
cursa una neumonía intersticial por virus sincicial
- Todo menor de 3 meses: Por riesgo de apnea y paro
respiratorio, donde las líneas son paralelas al
cardiorrespiratorio.
corazón.
- Aspectos tóxicos: Decaimiento, palidez,
desganados.
- Necesidad de oxigenoterapia
- Dificultad respiratoria importante
- Comorbilidades
- Rechazo alimentario
- Mala respuesta al tratamiento empírico
- Inestabilidad hemodinámica o compromiso de
conciencia

Tratamiento NAC viral - Falta de condiciones familiares/sociales

Las medidas generales serán reposo relativo, - Sospecha o presencia de complicaciones tal como
alimentación fraccionada a tolerancia con líquido derrame pleural
abundante y aseo nasal frecuente. Complicaciones
Solo se prescribe oxigenoterapia cuando hay En toda persona febril después de 48 a 72 horas con
hipoxemia, y paracetamol o ibuprofeno en caso de fiebre se debe sospechar de alguna complicación tal
fiebre, salbutamol cuando hay broncodilatación y como derrame, empiema pleural o resistencia al
kinesiterapia respiratoria para el manejo de antibiótico que se usa en caso de sospechas de
atelectasias o hipersecreción bronquial. neumonía bacteriana.
Bismuto-2021
Se debe descartar un foco extrapulmonar. El
empiema pulmonar es posible hasta el 40% de los
infantes hospitalizados.
Rx con signo de Damaseau en el pulmón izquierdo, y
en ecografía se encuentra un empiema tabicado.

Prevención
- Vacuna anti sarampión
- Vacuna anti influenza: Tiene doble impacto porque
disminuye la tasa de infección del virus en población
de alto riesgo y disminuye el NAC de origen
bacteriano por estreptococo pneumoniae o
estafilococo aureus.
- Vacuna anti neumococo: La vacuna anti
neumocócica conjugada 10 y 3 valente administrada
a menores de 2 años es menos efectiva de prevenir la
neumonía (30%) que para prevenir la enfermedad
invasiva (97%).
- Vacuna antibordetella pertusis
- Vacuna Haemophilus influenzae
Los neonatos prematuros con daño pulmonar crónico
asociado o factores de riesgo asociados deben recibir
profilaxis con anticuerpos monoclonales para virus
respiratorios sinciciales, no siendo una vacuna sino
un tratamiento preventivo.
Conclusiones
Los derivados de penicilina, como amoxicilina vía
oral son el tratamiento principal cuando se sospecha
de estreptococo pneumoniae.
Los macrólidos como azitromicina, claritromicina o
eritromicina siguen siendo los antibióticos
importantes cuando se sospecha de micoplasma
pneumoniae.
Es importante el uso de vacunas efectivas según las
necesidades regionales sobre la enfermedad de
neumonía.
Bismuto-2021
Clase Fibrosis Quística Genética
Gonzalo Hidalgo Se hereda de manera autosómica recesiva, por lo que
Historia se requiere que ambos padres sean portadores del
gen defectuoso, y la probabilidad de tener un hijo con
En 1595 se realizó una autopsia a una niña de 11 años, FQ es del 25% en cada embarazo. El gen de FQ se
encontrando que tenía un páncreas abultado, hígado localiza en el brazo largo del cromosoma 7.
cirroso y color blanco brillante, siendo considerado
como un embrujo. En 1606, el profesor español Se han descrito más de 1900 mutaciones, y alrededor
Alonso dijo “una señora honorable dice que conoce a de 30 a 40 de ellas inducen la falta de producción, o
la gente embrujada, si al rascarles la frente uno nota producción defectuosa de la proteína CFTR (cystic
después un sabor salado en los dedos”. fibrosis transembrane regulator) que regula el paso
del ion cloro en las membranas celulares, por lo que
Impacto también se conoce como el canal del cloro.
La fibrosis quística (FQ) afecta al sistema Mutaciones
reproductivo, dejando 90% a los hombres estériles y
30% de las mujeres infértiles, piel escamosa y salada, Hay 14 mutaciones estudiadas, detectándose en la
afecta al sistema gastrointestinal, en específico mitad de los fenotipos, y el más común es la mutación
páncreas que genera diabetes, hígado graso, intestino ∆F508 (proteína alterada de fenil alalina),
delgado, meconio y en el sistema respiratorio genera encontrándose en el 30% de la población.
destrucción del parénquima pulmonar. Etiopatogenia del daño pulmonar
En Chile, 1 cada 8.000 y 1 cada 10.000 de recién El ion cloro se acumula en el ambiente intracelular,
nacidos vivos tiene fibrosis quística, dejando entre 18 produciendo un desequilibrio con reabsorción
a 23 casos nuevos al año. marcada del sodio intraluminal, el cual arrastra agua
Sobrevida desde el lumen bronquial hacia el intersticio del
epitelio respiratorio.
Desde 1938 la sobrevida ha aumentado, subiendo
desde 12 años a 37 años en EEUU y 50 años en Dentro de la célula se forma cloruro de sodio, y el
Dinamarca en el año 2008. líquido en los cilios entra para disolver la sal,
deshidratando el lumen bronquial y sobrehidratando
la célula, generando deshidratación de las
secreciones, produciendo daños e infecciones.
Esto lleva a una disminución de la altura de la capa
líquida en la superficie del epitelio con
deshidratación del contenido luminal y
aplastamiento con mal funcionamiento de los cilios y
consecuente daño al transporte mucociliar.
Número de infantes y adultos con fibrosis quística La consecuencia es la producción de mucus
El 51% de las personas sobrepasa los 18 años. deshidratado extremadamente viscoso y espeso, el
cual se adhiere a los bronquiolos y bronquios,
obstruyéndolos progresivamente.
La secreción es susceptible que se colonice con
bacterias, tal como Haemophylus influenza,
Estafilococus aureus y Pseudomonas aeruginoso.
Esto genera una respuesta inflamatoria persistente e
intensa, eliminando muchos neutrófilos, generando
Sobrevida en Chile desequilibrio de las especies reactivas de oxígeno,
Desde el inicio del programa nacional de FQ en 2002, produciendo daño en la pared bronquial y
la proporción de personas mayores de 15 años parénquima pulmonar, terminado en
aumentó de 26% en 2003 a 40% en 2008, y los mayores bronquiectasias.
de 18 años aumentaron de 7.7% en 2003 a 23% en
2008.
Bismuto-2021
La principal causa de enfermedad y mortalidad es la Impacto en los pulmones
enfermedad pulmonar porque hay una respuesta
Considera a las vías de conducción y parénquima
inflamatoria exagerada que daña tanto a la bacteria
pulmonar.
como al lumen.
- Vías aéreas: Obstrucción por tapones mucosos y
La capa sol contiene agua y la capa gel es la más
destrucción epitelial.
externa. En la fibrosis quística el cloro no puede salir,
y el sodio entra para formar cloruro de sodio, y el - Parénquima: Infecciones recurrentes y fibrosis
líquido entra, aplastando el cilio con la capa gel, pulmonar.
generando disquinesia ciliar secundaria y sequedad
Diagnóstico
de la mucosa, infección y destrucción del tejido.
Es fundamental sospechar lo más antes posible del
diagnóstico de FQ, por lo cual debe ser incluido en el
diagnóstico diferencial de cualquier cuadro
respiratorio recurrente o persistente en infantes
pequeños.
El gold estándar es el test del sudor. La muestra se
obtiene de la piel del antebrazo mediante iontoforesis
con pilocarpina, y se recolecta el sudor ya sea con
gasa o papel filtro con la técnica de Gibson y Coocke
o a través de microtúbulos, siendo la técnica de
Etiopatogenia Macroduct.
El test del sudor da cuenta del 98% de los casos de FQ,
quedando un 2% de formas leves con examen límite
o normal.
Se mide la concentración de cloro en la muestra de
sudor, y el diagnóstico se establece con valores sobre
60mEq/L de cloro en 2 muestras consecutivas. Se
considera sospechoso de la enfermedad cifras de 40 a
60mEq/L, y lo normal es bajo 40mEq/L.
Si se tiene un valor de 65mEq/L y otro un valor de
100 no significa que la FQ de 100 es más fuerte que la
FQ de 65, sino solo es positivo.
Manejo
Impacto en la bomba
- Higiene bronquial
Son los centros nerviosos, vías de conducción
- Control de la infección
nerviosas, huesos del tórax, músculos de la
respiración y espacio pleural - Manejo nutricional: Debe estar con IMC borde
superior siempre.
- Centros nerviosos: Se produce una insensibilización
por hipercapnia crónica, donde el CO2 no altera el - Educación
pH. Lo que hace respirar a la persona es la baja de - Acondicionamiento físico: Es lo más importante
oxígeno y no alta concentración de CO2. para el manejo de la FQ, donde mientras mejor
- Huesos del tórax: Deformidades por posturas capacidad aeróbica tenga la persona tiene mejor
viciosas, hiperinsuflación e insuficiencia respiratoria, pronóstico, viviendo más y hospitalizándose menos.
Hay mayor uso de musculatura accesoria, haciendo Exacerbación
que la cintura escapular sea mayor, teniendo
desmielinización ósea, escoliosis o dorso redondo. - Aumento de la tos y/o secreciones bronquiales

- Músculos de la respiración: Hipertrofia, hipertonía, - Cambio de volumen, apariencia y color de la


deficiencia, disfunción y fatiga. expectoración
Bismuto-2021
- Aparición de hemoptisis o expectoración Se debe tratar desde el comienzo hasta el final,
hemoptoica higiene bronquial a tolerancia de la persona,
pulmones, secreciones, capacidad aeróbica, vicios
- Aumento de la frecuencia respiratoria o de la disnea
posturales con ejercicios, y para ello hay técnicas
- Nuevos hallazgos de la auscultación pulmonar kinésicas manuales, instrumentales y entrenamiento
con acondicionamiento físico permanente.
- Nuevos infiltrados en la radiología de tórax
Además se debe educar de forma transversal,
- Deterioro de las pruebas de función pulmonar
permanente, a la familia y a la persona, apuntando a
- Pérdida de apetito, decaimiento y pérdida de peso la autovalencia sin ser supervisado, sino más bien
acompañarlo.
- Fatiga o disminución de la tolerancia al ejercicio
Hay muchas intervenciones que no cuentan con
- Fiebre sobre 38°C
evidencia científica comprobada, pero esto no
- Leucocitosis y/o aumento de velocidad de significa que sea cierto, solo no se ha comprobado la
sedimentación capacidad.
Trasplante pulmonar
Terapia más agresiva para la etapa terminal de la FQ,
considerando que en más del 80% de las personas con
causa de muerte es falla respiratoria, y el 50% de los
trasplantados mueren al quinto año.
Se trasplanta a la persona con un VEF1 de 30% para
que pueda volver a tener sobrevida. Si se trasplanta a
alguien mejor que lo mencionado se acorta la vida.
Complicaciones
- Insuficiencia respiratoria
- Dolor torácico
- Neumotórax y neumomediastino
- Hemoptisis
- Bronquiectasias
- Aspergilosis pulmonar alérgica
- Hipertensión pulmonar
- Insuficiencia pancreática
- Diabetes tipo 1
- Retraso puberal
- Talla baja
- Cor pulmonale
- Sinusitis crónica
Se debe evaluar la condición física una vez al año con
el test de marcha, función pulmonar con espirometría
una vez al mes, indemnidad bacteriológica bronquial
con cultivos mensuales, condición clínica y calidad de
vida. Estas personas no tienen mala auscultación, y el
aire que pasa no produce crepitaciones a pesar de
estar mal.
Bismuto-2021
Clase Bronquiolitis Obliterante Post Bronquiolitis obliterante post infecciosa
Infecciosa La persona presenta a la auscultación murmullo
Homero Puppo pulmonar disminuido, sibilancias, disnea a pequeño
esfuerzo y retardo psicomotor.
Neumonía grave por adenovirus
Inicia similar a bronquiolitis aguda (SBO agudo) o Definición
neumonía de evolución favorable con conjuntivitis Enfermedad respiratoria obstructiva crónica que se
purulenta asociada con compromiso neurológico caracteriza por la obliteración y/o destrucción de la
(meningoencefalitis viral). La dificultad respiratoria pequeña vía aérea, donde la lesión es producto de la
es variable con fiebre elevada y mantenida. reparación anómala y a la reacción inflamatoria
Los signos y síntomas persisten por más de dos secundaria a una lesión severa de la vía aérea debido
semanas con pobre respuesta al tratamiento, a diferentes agentes etiológicos.
hepatomegalia, anemia, compromiso respiratorio Prevalencia
progresivo con hiperreactividad bronquial intensa
En 1901 se presentaron los primeros casos, y en 1941
por varios años e insuficiencia respiratoria parcial
se escribió el primer informe retrospectivo de 42.000
tipo hipoxémica que puede ser global en el peor de
casos por autopsia con un solo hallazgo de BOPI.
los casos. Presente elevada frecuencia de lesión
pulmonar residual. En 1979 se publicaron los primeros casos de
Sudamérica y en 1996 se da a conocer la realidad en
En la neumonía grave por adenovirus pueden
Chile.
suceder tres cuadros clínicos diferentes:
Los informes sugieren que hay una prevalencia
- Infección respiratoria aguda: Completa
diferente en las diferentes áreas del mundo, donde en
recuperación clínica como funcional una vez logrado
EEUU y Europa la mayoría de los casos son
la reparación histológica del proceso.
secundarios a trasplantes de médula ósea o pulmón,
- Hiperreactividad bronquial transitoria: no por una enfermedad infecciosa. En Sudamérica los
Manifestaciones recurrentes de obstrucción casos son secundarios a infecciones, más a
bronquial por meses después del episodio inicial. adenovirus.
- Daño pulmonar severo por adenovirus: Con Esta diferencia se debe a serotipos de adenovirus y
síndrome de pulmón hiperlúcido unilateral con predisposición genética de cada población.
neumonitis intersticial o bronquiolitis obliterante
Número de BOPI en los últimos 10 años
post infecciosa (BOPI), siendo la más frecuente en la
edad pediátrica. En Sudamérica se concentran la gran mayoría de
casos de BOPI en comparación al resto del mundo.
Imagenología con BOPI
En la Rx después de un año de la enfermedad se ve
un pulmón izquierdo más pequeño con
hipertransparencia, disminución de vascularización e
hilio más disminuido en ese pulmón. En el lado
derecho hay una red vascular aumentada que puede
ser compensada.
En el TAC se ve que el atrapamiento aéreo es difuso,
siendo mayor en el lado izquierdo. Además el corte
de los lóbulos superiores el pulmón derecho es más
Fisiopatología
pequeño.
Al producirse una infección respiratoria, el germen
llega a la mucosa y ataca la superficie a las células
ciliadas, penetrando en las células e iniciando una
replicación intracelular, produciendo metaplasia
escamosa y necrosis de la pared bronquial y
bronquiolar además de producir un infiltrado
peribronquiolar tipo linfocitario.
Bismuto-2021
Como consecuencia hay un aumento de la cantidad Otras etiologías incluyen micoplasma, virus del
de secreciones y conformación de tapones mucosos sarampión, Bordetella pertusis y Legionela
que obstruyen el lumen bronquial y bronquiolar, neumofila.
produciendo atrapamiento aéreo y zonas de
Un nuevo genotipo del adenovirus (7h) fue descrito
atelectasias.
como el serotipo más virulento, pero los serotipos 3,
Si el virus llega directamente al alveolo se produce 5 y 21 pueden generar una enfermedad pulmonar
degeneración de los capilares sanguíneos, grave y BOPI.
produciendo edema intersticial, formación de
En el hemisferio sur hay mayor incidencia del
membrana hialina e infiltración de células
adenovirus 7h que en el mundo. Otros estudios dicen
inflamatorias intraalveolares e intersticiales.
que la prevalencia global de los genotipos de los virus
El aire atrapado contribuye a la sobredistensión de los cambia con el tiempo, y según las áreas geográficas,
alveolos con disminución del flujo sanguíneo de las complicando la búsqueda de una vacuna aplicable.
zonas afectadas.
Hay tres tipos de epidemias con adenovirus, donde:
En gran parte de los casos, en un plazo de 10 a 12 días
- Epidemia en invierno: Menores de 2 años,
se produce una resolución completa del proceso
generando altas tasas de infecciones graves y muerte.
mediante proliferación fibroblástica por vía
intersticial e intraalveolar. - Brotes epidémicos no estacionales: Involucran
infantes y adultos con secuelas respiratorias raras.
Si la resolución no se produce de forma normal se
producen secuelas permanentes de severidad y grado - Brotes epidémicos en reclutas militares
dependiente del tipo de infección y condiciones del
La susceptibilidad para generar BOPI está asociada
huésped, produciendo una fibrosis del lumen y pared
con el origen geográfico de los grupos humanos. Los
de la vía aérea, consiguiendo hacer que los bronquios
infantes nativos de Nueva Zelanda, Canadá, Alaska y
y bronquiolo se obliteren, generando la BOPI.
Sudamérica tienen mayor prevalencia de BOPI que el
Anatomía patológica resto de mundo.
- Proliferante: Se caracteriza por obstrucción del La infección de micoplasma es una causa frecuente de
lumen por masas polipoideas de tejido granulatorio. neumonía atípica en infantes, siendo la segunda
Cuando el tejido granulatorio se extiende hacia el etiología de BOPI después de la infección de
alveolo la lesión se denomina bronquiolitis adenovirus.
obliterante con neumonía en organización o BOOP.
Hay otros gérmenes que producen BOPI, tal como el
- Constrictiva: Se caracteriza por fibrosis intersticial, micoplasma pneumoniae, pero también hay
peribronquiolar e intraluminal con diferentes grados bronquiolitis obliterante no infecciosa producida por
de estrechamiento del lumen bronquiolar y alveolar. un injerto.
Se relaciona con mala respuesta al tratamiento
Una persona trasplantada de médula ósea o pulmón,
corticoidal y peor pronóstico que BOOP.
y se produce una BO. Se puede producir BO en
Histología enfermedades de colágeno, inhalaciones de agentes
tóxicos, personas que trabajan en minería, drogas o
porque la persona aspira contenido gástrico de forma
frecuente, formando una inflamación anómala y
respuesta de reparación alterada.
Adenovirus
Hay 67 serotipos de adenovirus que se distribuyen los
subgrupos A, B1, B2, C, D y E. Hay diferentes
genotipos de adenovirus 3 y 7, donde el adenovirus
7, el genotipo b, c, d, i y h han aparecido circulando
Etiología
en las epidemias, y la de mayor identificación en
La BOPI aparece después de una infección viral. Chile con respecto a las secuelas que se producen y
Ciertos virus como el virus sincicial, parainfluenza, gravedad de cuadros hospitalarios de neumonía es el
influenza, metaneumovirus y adenovirus se asocian a adenovirus 7h.
BOPI.
Bismuto-2021
Factores predisponentes BOPI
- Tener un adenovirus serotipo 7h, 3, 5 y 21, más si
tiene menos de 2 años
- Respuesta inmunológica del huésped
- Predisposición genética: En poblaciones
indoamericanas y maoríes se observa mayor
recurrencia de los casos.
El haplotipo dr8 de los ancestros nativos americanos
determina marcadores especiales de DNA que están
incrementados en el grupo control.
En la Rx frontal se puede ver un engrosamiento
Hallazgos clínicos peribronquial y un atrapamiento aéreo que se
manifiesta por pulmones hiperinflados con
- Taquipnea sin exacerbación: Pueden ser 35 a 40
diafragma horizontalizado, corazón pequeño y
respiraciones en un episodio agudo.
espacios intercostales aumentados.
- Aumento del diámetro torácico AP
- Deformación torácica
- Murmullo pulmonar disminuido globalmente
- Sibilancias persistentes
- Crepitaciones gruesas
- Disnea de ejercicio en etapas avanzadas
- Dedos hipocráticos en ciertas personas

En la TAC de tórax de un infante de 7 años se pueden


ver bronquiectasias pequeñas y zonas de mosaico de
atenuación pulmonar, siendo las imágenes de más
Diagnóstico
baja densidad.
Se hace una biopsia de pulmón, siendo difícil de
realizar porque se pone en riesgo al infante, pero se
puede hacer el diagnóstico mediante la historia
clínica, siendo útil la función pulmonar e
imagenología, en especial TAC.
Alteraciones imagenológicas
Rx de neumonía por adenovirus en la etapa aguda
con extensa sombras de condensación bilateral con
una neumonía de etiología bacteriana.
Bismuto-2021
TAC con presencia con abundantes bronquiectasias Función pulmonar
más grandes y extensas que la anterior. Hay
Alteraciones funcionales
atrapamiento aéreo, engrosamiento de cisuras y
atelectasias con taponamiento de moco. Hay una disminución de los flujos espiratorios por
obstrucción severa, aumento de la resistencia de la vía
aérea, severas alteraciones de la retracción elástica
pulmonar y torácica, generando un aumento del
volumen residual.
La relación VEF1/CVF está en 57% y el límite inferior
es 75, estando 18 puntos más abajo, siendo una
alteración ventilatoria obstructiva grave con
capacidad vital forzada disminuida sin alteración
post broncodilatador.
La capacidad vital es 1.08, siendo el 32% de la
capacidad de la persona, teniendo una disminución
de la capacidad vital.
El VEF1 es de 0.61 litros, siendo el 21% de la
Daño imagenológico y patrón en mosaico de capacidad de la persona, estando muy obstruido.
perfusión, siendo común en la BOPI. En espiración El VEF25/75 está en 0.25 litros por segundo, siendo el
(2b) se puede ver mejor que lo que aparecía en el TAC 7% de lo teórico.
de tórax en inspiración es que el patrón en mosaico
significa una zona de pulmón que no tiene
vascularización o está disminuida.
La diferenciación del TAC en inspiración y espiración
ayuda a identificar las zonas de mosaico pulmonar
con mayor precisión.

x
Pletismografía
Las bronquiectasias se pueden ver en Rx de tórax
Se ve la misma curva espirométrica, teóricos y
simple, viendo una atelectasia del lóbulo superior
relación entre los volúmenes. La persona con respecto
derecho retráctil en la cisura que está alta con bandas
al volumen de reserva espiratorio desaparece, el
que asimilan broncograma aéreo, pero cuando se ve
volumen de reserva inspiratorio disminuye y
su TAC a nivel apical se ven imágenes de menor aumenta el volumen residual, teniendo gran
densidad, siendo dilataciones bronquiales
atrapamiento aéreo.
características de bronquiectasias cilíndricas, las
cuales no afectan al cartílago, dando la posibilidad
que sean reversibles.

Gases en sangre arterial


Algunas personas presentan hipoxemia crónica, el
cual depende del grado de gravedad del cuadro.
Bismuto-2021
También puede haber retención de CO2 que se
observa en personas con compromiso pulmonar
intenso, requiriendo incluso ventilación asistida no
invasiva.
Exámenes complementarios
- Examen cardiovascular completo: Por posible
hipertensión pulmonar a los hipoxémicos crónicos.
- pHmetría o impedancia esofágica de 24 horas:
Muchas de las personas tiene reflujo gastroesofágico.
Tratamiento
- Inflamación de base: Azitromicina tres veces por
semana día por medio, esteroides inhalados como El seguimiento de 5 años se encontraron sibilancias
budesonida. persistentes por más de 3 meses, exacerbaciones
mensuales con sibilancias asociadas, atelectasias
- Corregir hipoxemia crónica: Mantener saturación
crónicas, tos productiva persistente, hipertensión
igual o superior a 95% en infantes, y adolescentes
pulmonar y cor pulmonale.
para arriba hasta 90%.
Prevención
- Alcanzar un contenido arterial de oxígeno
adecuado: Se busca tratar la anemia. Todos los infantes con fiebre alta, conjuntivitis,
somnolencia, decaimiento y menores de 2 años deben
- Tratamiento antibiótico agresivo cuando hay
ser aislados, tomando el examen en búsqueda de
infección de bronquiectasia
adenovirus y si es negativo se puede volver a
- Prevenir el desarrollo de hipertensión pulmonar o incorporar al resto de las otras personas siempre y
cor pulmonale cuando no tenga otro germen contagioso.
- Brindar apoyo nutricional suficiente y adecuado Si es positivo a adenovirus debe permanecer aislado
o con un compañero de habitación que tenga la
- Prevenir sobreinfecciones: Mediante las vacunas
misma enfermedad.
antigripal y anti neumocócica.
Las camas deben estar separada mínimo 1 metro,
- Plan kinésico adaptado a la persona: Kinesiterapia
idealmente 2 metros.
respiratoria para el manejo de bronquiectasias y
sobreinfecciones, y ejercicio físico. Recomendaciones
- Educación a la persona y su familia - Manejo adecuado del espacio físico o aislamiento en
cohorte (más importante)
Evolución y pronóstico
- Manejo adecuado de dispositivos o instrumentos de
En la mayoría de los casos la BOPI tiene buen
evaluación
pronóstico. Algunos infantes con falla multisistémica
grave desarrollan obstrucción severa y fija de las vías - Manejo adecuado de protección de la persona y
aéreas inferior con bronquiectasias bilaterales, tratante, principalmente con aerosoles
hipoxemia, CO2 alto y cor pulmonale.
- Manejo adecuado de equipos de terapia respiratoria
Las mejorías clínicas observadas son debidas a el para evitar la dispersión del centro de salud
crecimiento normal del pulmón por neoalveolización
- Lavado de manos
que permite una mejor conductancia de la vía aérea y
no a la regresión del daño estructural.
Seguimiento de infantes con y sin BOPI
La gran diferencia es la tos productiva,
exacerbaciones de sibilancias mensuales, oxígeno
domiciliario, persistencia de sibilancias, atelectasias
crónicas con más de 3 meses de duración y dilatación
del ventrículo derecho.
Bismuto-2021
Clase Fibrosis Pulmonar Idiopática pulmonar, disnea, capacidad de ejercicio y calidad de
Diego Vargas vida.

Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) La supervivencia media de 3 años, pero se puede
observar pacientes con una supervivencia individual
Constituyen a un grupo de afecciones pulmonares que puede variar entre pocos meses a 10 años.
con manifestaciones clínicas, radiológicas y
funcionales respiratorias similares, en las que las Epidemiología, incidencia y prevalencia
principales alteraciones anatomo patológicas afectan En la actualidad no se conoce con certeza la
las estructuras alveolo intersticiales aunque en prevalencia ni incidencia de la fibrosis pulmonar
ocasiones también afectan las pequeñas vías idiopática. Los estudios epidemiológicos realizados
respiratorias, así como la vasculatura pulmonar. muestran cifras muy variables en función del criterio
Clasificación de enfermedad pulmonar intersticial utilizado para definir la enfermedad, población de
difusa estudio, metodología y el diseño del trabajo.

- Causa conocida: Enfermedad de tejido conjuntivo En Estados Unidos, hay 14 a 29.7 casos por cada
(ETC), polvos inorgánicos (neumoconiosis), 100.000 habitantes. Si la definición de fibrosis
fármacos, radioterapia, polvos orgánicos (neumonía pulmonar idiopática es menos rigurosa, hay 42.7 a 63
por hipersensibilidad) y enfermedades hereditarias casos por cada 100.000 habitantes.
(enfermedad Hermansky-Pudlak). En Europa es variable, yendo entre 1.25 a 23.4 por
- Neumonías intersticiales idiopáticas comunes: cada 100.000 habitantes, mientras que Japón hay 2.95
Fibrosis pulmonar idiopática (FPI), neumonía por cada 100.000 habitantes, y Chile 16.5 por cada
intersticial no específica, bronquiolitis respiratoria 100.000 habitantes.
asociada a EPI, neumonía intersticial descamativa, La prevalencia de la enfermedad ha aumentado en los
neumonía organizada criptogénica y neumonía últimos años debido a la optimización de los métodos
aguda. diagnósticos y aumento en la esperanza de vida. La
- Neumonías intersticiales idiopáticas raras: prevalencia de la fibrosis pulmonar idiopática es
Neumonía intersticial linfoidea, fibroelastosis pleuro mayor en hombres que mujeres, y su incidencia
pulmonar. aumenta dramáticamente con la edad, sobre los 60
años, y cada 10 años la prevalencia e incidencia de la
- Neumonías intersticiales idiopáticas inclasificables enfermedad crece.
- Otras: Sarcoidosis, histocitosis X (granulomatosis de
células de Langerhans), proteinosis alveolar,
microlitiasis alveolar, linfangioleiomiomatosis,
eosinofilias pulmonares y amiloidosis.
De las EPID la más común es la fibrosis pulmonar
idiopática (FPI).
Definición FPI
Forma de enfermedad pulmonar intersticial
fibrosante de origen desconocido limitada al pulmón
dentro de las neumonías intersticiales usuales, siendo Diagnóstico fibrosis pulmonar idiopática
entre ellas la forma más común y que presenta un
peor pronóstico en el corto plazo. Se debe sospechar cuando la edad es superior a los 50
años, hay tos seca, disnea de esfuerzo de comienzo
Ocurre fundamentalmente en adultos mayores, insidioso no explicada por otra causa, duración de los
progresiva, de curso crónico e irreversible, teniendo síntomas superior a 3 meses y que presente al examen
un patrón radiológico y/o histopatológico de físico estertores crepitantes inspiratorios y binasales.
neumonía intersticial usual.
Los criterios de los tipos de fibrosis pulmonar
Es una enfermedad que se asocia con mal pronóstico, intersticial requieren de la exclusión de otras causas
terminando con la muerte de la persona. Aunque la de enfermedad pulmonar intersticial, tal como
historia es variable, es impredecible su progresión, enfermedad del tejido conectivo o toxicidad a ciertos
pero se caracteriza por el deterioro de la función fármacos, presencia de un patrón de neumonía
Bismuto-2021
intersticial en un TAC de tórax en personas que no - Patrón inconsistente de UIP: Predominio superior o
hayan sido sometidos a biopsia quirúrgica o medio, predominio peribroncovasculares, extenso
combinaciones de características específicas de vidrio esmerilado mayor que reticulado,
neumonía intersticial usual en un TAC de tórax de micronódulos profundos, siendo bilateral mayor en
alta resolución y biopsia pulmonar. lóbulos superiores, quistes múltiples, bilaterales lejos
del panal, mosaico difuso de
La biopsia pulmonar está indicada en los casos en que
atenuación/atrapamiento en más de 3 lóbulos y
el TAC de tórax no diga de manifiesto los hallazgos
condensaciones segmentarias o lobares.
típicos de neumonía intersticial usual.
El TAC de tórax a nivel de bases pulmonares muestra
Algoritmo diagnóstico de la fibrosis pulmonar
un patrón reticular de localización subpleural y
idiopática
presencia de múltiples quistes de pequeño tamaño
Ante la sospecha de fibrosis pulmonar idiopática se que representan áreas de panalización asociadas.
deben descartar otras enfermedades pulmonares
fibrosantes. Si esto es posible el diagnóstico no es
fibrosis pulmonar idiopática, pero si no lo es se debe
realizar un TAC de tórax.
Si el TAC presenta un patrón radiológico claro de
neumonía intersticial usual, se confirma el
diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática, pero si el
resultado del TAC es de posible o no es concordante
con una neumonía intersticial usual se debe realizar
una biopsia pulmonar quirúrgica.
TAC muestra extenso patrón reticular basal y
Si la histología de esta biopsia es un patrón claro de
subpleural con múltiples áreas de panalización.
neumonía internacional usual, se confirma el
diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática, pero si
no lo es pueden ser otras enfermedades pulmonares
intersticiales difusas, o si la histología tiene un
probable patrón de neumonía intersticial usual, debe
ir a un debate multidisciplinar para diagnosticar en
último término si es fibrosis pulmonar idiopática o no
lo es.

Histopatología de la fibrosis pulmonar idiopática


Puede tener un patrón típico de neumonía intersticial
usual, que comprende 4 elementos:
- Evidencia de fibrosis marcada con distorsión de la
Criterios de TAC para patrón de UIP
arquitectura y panal en una distribución
- Patrón de neumonía intersticial usual (UIP): predominantemente subpleural y paraseptal
Predominio basal y subpleural, anormalidad
- Presencia de compromiso fibroso en parches
reticular, panal con o sin bronquiectasia por tracción
sin hechos de inconsistencia consistente. - Presencia de focos fibroblásticos
- Patrón posible de UIP: Predominio basal y - Ausencia de hechos excluyentes
subpleural, anormalidad reticular y sin hechos de Cuando se encuentran estos 4 elementos, el patrón es
inconsistencia. neumonía intersticial usual.
Bismuto-2021
Criterios histopatológicos de patrón de neumonía - Síndrome combinado, fibrosis y enfisema: La
intersticial usual coexistencia de enfisema y fibrosis es considerada
como una entidad distinta, que representa un
La distorsión por fibrosis subpleural y paraseptal,
síndrome clínico, es más frecuente en el sexo
panalización, parches de fibrosis y focos fibroblastos
masculino y tiene una fuerza relación con el
constituyen un cuadro de neumonía intersticial usual
tabaquismo.
(UIP).
Parámetros funcionales de evaluación diagnóstica y
Un probable patrón de UIP presenta distorsión por
seguimiento en fibrosis pulmonar idiopática
fibrosis subpleural y paraseptal, y parches de fibrosis
o focos fibroblásticos. Los estudios funcionales al diagnóstico son
espirometría, difusión del CO o DLco y la prueba de
Un posible patrón de neumonía intersticial usual sólo
caminata de 6 minutos.
presenta distorsión por fibrosis subpleural y
paraseptal. Los estudios funcionales en el seguimiento son CVF
cada 6 meses, prueba de caminata de 6 minutos cada
No se considera patrón de UIP cuando aparecen
6 meses, o eventualmente si el sujeto está en un
membrana hialina, a menos que la persona esté
programa de rehabilitación respiratoria y DLco de
exacerbada, inflamación intersticial, centrado en la
acuerdo al criterio médico.
vía aérea o aparecen otros hechos diagnósticos.
La fibrosis pulmonar idiopática tiene un curso clínico
variable, por lo cual es importante identificar factores
que puedan ayudar a definir el pronóstico y los
riesgos futuros del paciente, categorizándolos en
aquellos pacientes de alto riesgo de muerte a corto
plazo y de bajo riesgo al momento del diagnóstico,
según cumplan o no los criterios estáticos o
dinámicos.
- Criterios estáticos: Se presentan al momento del
Función pulmonar
diagnóstico. Algunos de estos criterios son grado de
La espirometría revela la existencia de un patrón disnea de avanzado (3 a 4 del mMRC), DLco menor a
restrictivo, donde la capacidad vital forzada está 40%, desaturación igual o menor a 88% durante el día
disminuida, y aunque el VEF1 es bajo, el cociente de marcha en 6 minutos, panalización de TAC,
VEF1/CVF es normal o muy elevado. hipertensión pulmonar asociada, parámetros
gasométricos de insuficiencia respiratoria y enfisema
Historia natural de fibrosis pulmonar idiopática
combinado con fibrosis pulmonar (más de un 10% en
Se pueden describir 4 diferentes fenotipos según la un TAC de tórax).
evolución de la enfermedad:
- Criterios dinámicos: Se observan durante el
- Progresores lentos: Son aquellos que al momento del seguimiento de la enfermedad. Son criterios el
diagnóstico refieren síntomas de más de 2 años y que aumento del grado de disnea, caída de la CVF mayor
sobreviven más de 3 años después del diagnóstico. a un 10% en 6 meses, caída de DLco mayor a un 15%
Presentan una supervivencia media de más de 6 años en 6 meses o progresión rápida de los síntomas.
y evolucionan con un deterioro lento de su función
Un criterio de mal pronóstico como una variable
pulmonar.
predictora de supervivencia un descenso mayor a 50
- Progresores rápidos: Son personas que al momento metros en la prueba de marcha de 6 minutos.
del diagnóstico refieren síntomas de menos de 6
Signos y síntomas
meses de evolución y con un deterioro importante en
sus pruebas de función pulmonar. Esta rápida Los signos y síntomas característicos de la fibrosis
progresión puede llevar a la persona morir en pocos pulmonar idiopática son la tos seca, disnea
años. progresiva y fatiga, favoreciendo la discapacidad,
disminución de la funcionalidad en la autovalencia y
- Pacientes que presentan exacerbaciones agudas:
calidad de vida de estos pacientes. Son otros signos y
Independiente del tipo de progresión presentan su
síntomas el dolor torácico, pérdida de peso, la
evolución alterada por episodios de rápido deterioro
acropatía digital y los estertores tipo velcro.
sin causa aparente que nos puede llevar a la muerte.
Bismuto-2021
Potenciales factores de riesgo La disminución de los volúmenes pulmonares reduce
la estabilidad de las vías respiratorias superiores y
No se conoce con certeza la etiología de la fibrosis
aumenta la resistencia de las vías respiratorias altas.
pulmonar idiopática, aunque es probable que la
Estos cambios pueden facilitar su colapso,
enfermedad sea la consecuencia de la acción de
especialmente durante el sueño REM cuando la
diversos factores en sujetos con predisposición
capacidad residual funcional se reduce aún más
genética.
debido a la inactividad de los músculos intercostales.
La relevancia de predisposición genética está
El síndrome combinado, fibrosis y enfisema tiene
fundamentada en la existencia de formas familiares
relación directa con el consumo de tabaco. Entre un
de la enfermedad, donde entre un 2% a un 4% la
70% a un 80% de las personas con fibrosis pulmonar
fibrosis pulmonar idiopáticas son familiares.
tienen historia de tabaquismo importante. Sin
El tabaquismo, exposición al sílice, acero, polvo de embargo, no todos presentan esta combinación.
madera, actividades laborales en ganadería y en
Se caracteriza por un TAC la presencia de enfisema
agricultura, y construcción de casas de madera son
en lóbulos superiores y fibrosis pulmonar en lóbulos
considerados también factores de riesgo.
inferiores.
El reflujo gastroesofágico tiene un rol en la patogenia
La prevalencia es variable, entre 6% a 67% en distintas
de la fibrosis pulmonar idiopática y en su historia
series, y las pruebas de función pulmonar muestran
natural porque predispone a aspiraciones o
una capacidad pulmonar total y una capacidad vital
microaspiraciones del contenido gastroesofágico que
forzada conservadas con una DLco disminuida.
podrían constituir factores desencadenantes del daño
del epitelio alveolar que caracteriza la fibrosis La hipertensión pulmonar es más frecuente y
pulmonar. marcada que en los pacientes con fibrosis pulmonar,
y es el principal determinante de mal pronóstico, que
No existe una evidencia clara que considere que las
es peor que el de la fibrosis pulmonar sin enfisema.
infecciones víricas sean factores etiológicos.
No existe tratamiento específico y las medidas
Comorbilidades
terapéuticas se limitan a la oxigenoterapia en los
La hipertensión pulmonar es una comorbilidad casos que esté indicado y tratamiento convencional
frecuente en fibrosis pulmonar idiopática, con una de la EPOC.
prevalencia que fluctúa entre un 31% a 86% según el
Las personas con fibrosis pulmonar idiopática tienen
método empleado en su detección, siendo mayor en
5 veces mayor riesgo de desarrollar un cáncer
personas con enfermedad pulmonar avanzada.
pulmonar, su frecuencia es mayor en hombres,
Su presencia se ha asociado con un peor pronóstico, fumadores, y especialmente en los portadores del
mayor disminución en la capacidad de ejercicio, síndrome combinado enfisema fibrosis
hipoxemia, con mayor requerimiento de oxígeno
Tratamiento
suplementario y aumento en la mortalidad.
El tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática
El reflujo gastroesofágico tiene un rol en la patogenia
debe contemplar un óptimo manejo tanto
de la fibrosis pulmonar idiopática y en su historia
farmacológico como no farmacológico.
natural. Se ha demostrado que la prevalencia del
reflujo en la fibrosis pulmonar es del 90%, aunque Algoritmo terapéutico
sólo la mitad de las personas presentan síntomas de
Un algoritmo de tratamiento debe contemplar una
procedimiento más efectivo para tratar el reflujo son
confirmación diagnóstica y supresión del hábito
las medidas posturales y dietéticas, las cuales nunca
tabáquico. Sólo se tratan aquellas personas que
se deben olvidar al plantear un tratamiento efectivo,
presentan una enfermedad leve a moderada, (CVF
ya que los inhibidores de la bomba de botones sólo
igual o mayor a 50% y DLco igual o mayor a 30%).
controlan la acidez estomacal y no el reflujo.
Los fármacos utilizados son pirfenidona, nintedanib,
Más de un tercio de las personas con fibrosis
o eventualmente someter al sujeto ensayos clínicos.
pulmonar presentan el síndrome de apnea e
Se debe valorar el tratamiento de los 6 a 12 meses, si
hipopnea durante el sueño y otros trastornos durante
hay una estabilización o mejoría con una caída de la
el sueño que influyen sobre la calidad de vida de estas
CVF menor a un 10% y una caída del DLco menor
personas.
15%, se debe continuar el tratamiento.
Bismuto-2021
Si en el control a los 6 a 12 meses hay un Los fármacos son caros, estando poco disponibles en
empeoramiento con una disminución de la CVF Chile.
mayor a 10%, llegó una DLco mayor a un 15% con
mayor deterioro clínico radiológico, se debe valorar
la continuación del tratamiento, tratamiento
secuencial, combinación terapéutica, incluir a la
persona en ensayos clínicos, remitir a una unidad de
trasplante pulmonar y valorar cada 3 meses. Si el
sujeto empeora, se debe remitir a una unidad de
trasplante pulmonar.
En el caso de una enfermedad grave, es decir, Manejo no farmacológico
aquellas personas que presentan una CVF menor a un
- Supresión de hábito tabáquico: Es más frecuente en
50% y una DLco menor a 30% se debe remitir
fumadores que no fumadores, tanto en formas
directamente a una unidad de trasplante pulmonar,
esporádicas como familiares.
eventualmente a ensayos clínicos o considerar
cuidados paliativos. - Rehabilitación respiratoria: Componente en la
atención integral de personas con FPI, logrando
Recomendaciones para el tratamiento antifibrotico
mejorías clínicas en los síntomas, capacidad de
Los tratamientos históricos para la FPI han variado ejercicio y calidad de vida relacionada con la salud.
desde corticoides a inmunosupresores, yendo desde
- Oxigenoterapia: Se basa en los estudios realizados
ciatropina o ciclofosfatina hasta colchicina a N-acetil-
en personas con EPOC e insuficiencia respiratoria
cisteína. Hay evidencia que los glucocorticoides,
crónica. No hay datos concluyentes para el uso de
ciatropina y la N-acetil-cisteína no debe usarse en la
oxigenoterapia que desaturan solo durante el
FPI.
esfuerzo sin insuficiencia respiratoria en reposo.
En los últimos años se han introducido dos fármacos
Se acepta administrar oxígeno en personas con
antifibróticos para el tratamiento de fibrosis
saturación igual o menor a 88% en reposo o en prueba
pulmonar, siendo la pirfenidona y nintedanib.
de marcha de 6 minutos.
Ambos disminuyen la progresión de la enfermedad y
mejoran su evolución, estando indicados para el - Trasplante pulmonar: Único tratamiento en estadios
tratamiento en personas con FPI leve a moderada avanzados de la enfermedad, generando mejorías
definida por una CVF mayor a 50% y DLco mayor a funcionales e incrementando la supervivencia, siendo
30%. de 51% a 3 años. La supervivencia es similar si el
trasplante es uni o bilateral.
Dosis y principales efectos adversos
La sociedad internacional de trasplantes de corazón y
- Pirfenidona: 2.403mg/día, 801mg en cada comida.
pulmón definieron los criterios de trasplantes, siendo
Presenta como RAM, náuseas, vómitos, dispepsia,
DLco menor a 40% y disminución de la CVF mayor a
anorexia, pérdida de peso, Rush cutáneo,
10% en el transcurso de 6 meses, saturación menor a
fotosensibilidad y alteraciones de la función hepática.
88% en la prueba de marcha de 6 minutos.
- Nintedanib: 300mg/día, 150mg en desayuno y cena.
Deben remitirse a un centro de trasplante personas
Presenta como RAM diarrea, náuseas, vómitos,
con enfermedad avanzada, deterioro progresivo de la
dispepsia, anorexia, pérdida de peso y alteraciones de
enfermedad pulmonar y que no responden a
la función hepática.
tratamiento farmacológico.
Eficacia de tratamientos
Las personas con FPI realizan baja actividad física en
La pirfenidona disminuye la mortalidad y progresión sus AVD, por ello tienen una conducta de vida
de la enfermedad, además podría disminuir el riesgo sedentaria. Caminan menos de 5000 pasos al día,
de las exacerbaciones agudas, mientas que tiene RAM realizan escaso movimiento y gran parte del tiempo
gastrointestinales y cutáneos frecuentes pero no tienen conductas sedentarias. Se clasifican entre las
severos. personas físicamente inactivas.
La nintedanib podría reducir la mortalidad en FPI,
además de que puede disminuir el riesgo de
exacerbaciones agudas y no se asocien a RAM serios.
Bismuto-2021
En un estudio de prácticas actuales en rehabilitación
de FPI concluye que la rehabilitación pulmonar es un
importante componente en los cuidados integrales
para personas con EPID, produciendo importantes
mejorías clínicas en la capacidad de ejercicio,
síntomas y calidad de vida relacionada con la salud,
aunque los estudios actuales no sugieren que ésta
tenga un impacto en el pronóstico de la enfermedad.
La FPI aumenta las limitaciones fisiológicas,
disminuye la capacidad de ejercicio, aumenta los
síntomas y disminuye la calidad de vida. Los
programas de entrenamiento físico mejoran la
fisiología cardiovascular, pulmonar y
La actividad física de vida diaria está disminuida en musculoesquelética, aumentan la capacidad de
personas con FPI cuando se compara con personas ejercicio, disminuyen síntomas y aumentan la calidad
sanas en un grupo control. Las personas con FPI de vida, mejorando el estado funcional de salud.
realizan un 65% menos pasos y un 45% menos Exacerbaciones en FPI
energía gastada en energía mayor a 2.5met/día
comparado en sedentarios sanos. Deterioro respiratorio clínicamente significativo y sin
causa evidente, que condiciona un empeoramiento en
Los parámetros de actividad física en la vida diaria en el pronóstico en el corto plazo.
personas con FPI son más bajos que los sujetos del
grupo control, donde el promedio de pasos diarios se La mortalidad es superior al 50%, y en casos que
correlacionó con DLco, CVF, distancia caminada en la precisan ventilación mecánica es cerca del 100%. La
prueba de marcha de 6 minutos y caída de saturación incidencia anual varia según las series, pero se sitúa
de oxígeno. en el 15%.

La DLco, distancia caminada en 6 minutos, Actualmente se usa el concepto de exacerbación


desaturación y parámetros de actividad física son aguda gatillada para referirse a aquella que se genera
predictores significativos de mortalidad, pero solo la en el contexto de una infección, aspiración, toxicidad
DLco y distancia caminada en la prueba de 6 minutos por drogas, tromboembolismo pulmonar,
fueron predictores independientes. insuficiencia cardiaca o posterior a procedimientos
invasivos. Se usa el concepto de exacerbación aguda
La limitación de ejercicio en personas con FPI es idiopática a aquellas donde no se encuentra un
multifactorial, teniendo un peak de consumo de gatillante como tal.
oxígeno bajo del predicho, trastornos circulatorios,
intercambio gaseoso y ventilatorios asociados a Manejo médico
disfunción de musculatura periférica y síntomas Al igual que en todas las enfermedades respiratorias
como disnea. Los factores se involucran en la crónicas, debe ser un manejo integral y
limitación del ejercicio. multidisciplinario, contemplando aspectos
nutriciones, adherencia de medicación, manejo de
síntomas, ventilación no invasiva, oxigenoterapia
crónica, rehabilitación pulmonar, manejo de
infecciones en trasplante pulmonar, asistencia
psicosocial y medidas preventivas.
Bismuto-2021
Clase Bronquiectasias no Fibrosis Quística Hay una colonización bacteriana por una falla en el
Gonzalo Hidalgo clearence, produciendo una respuesta inflamatoria
que es desmedida, alterando los mecanismos de
Definición defensa y lesión bronquial permanente, sin
Enfermedad pulmonar inflamatoria crónica que se recuperación de tejido dañado.
caracteriza por la dilatación permanente y persistente La colonización bacteriana en por una infección
de los bronquios. Una inflamación persistente de más recurrente o una sola infección severa no recurrente,
de 3 semanas genera daño en el epitelio inflamado. como neumonías por adenovirus. Hay desarrollo de
Es una alteración por consecuencia de infección comunicaciones arteriovenosas para moverse a zonas
previa, severa o no severa pero mantenida en el más ventiladas, proliferando de forma anormal
tiempo. Menos del 3% de los casos la persona nace arterias bronquiales.
con bronquiectasias. Se alteran los mecanismos de defensa por alteración
La dilatación tiene ruptura de tejidos y vasos, y como del clearence mucociliar y la respuesta inflamatoria
hay neoangiogénesis pueden romperse de nuevo y muestra una llegada de linfocitos T, neutrófilos,
generar nuevos procesos de sangrado. macrófagos y células procesadoras de antígeno.

Fisiopatología La lesión bronquial es dada por destrucción de tejido


elástico, broncomalasia y adelgazamiento del
Es dado por una falla del clearence bacteriano, cartílago bronquial.
alojando tanto virus como bacterias, produciendo
inflamación de la vía aérea con daño estructural del
epitelio y pérdida de continuidad del tejido. Puede
ser congénita o de origen idiopática.
Las bronquiectasias afectan a bronquios
cartilaginosos como segmentarios y
subsegmentarios. Usualmente se localizan en el
lóbulo inferior, língula y lóbulo medio.
Macroscópicamente los bronquios son más anchos,
con secreciones mucopurulentas y tapones mucosos,
impidiendo el paso de aire y acumulando líquido.
Microscópicamente la pared bronquial está infiltrada
con células inflamatorias, donde tanto los elementos
Macroscopía
celulares, neutrófilos o humorales están aumentados,
generando daño al mismo organismo, destruyendo el
tejido pero no por la infección sino por la respuesta
inflamatoria, cambiando el tejido epitelial por fibroso.
La superficie está ulcerada o costrada, perdiendo
células ciliadas y cilios.
El líquido o pus no se mueven, infectándose,
fibrosando y destruyendo las paredes interalveolares,
rompiendo los alveolos y generando un solo alveolo,
produciendo un enfisema y atrapamiento de aire, sin
Clasificación
hacer intercambio gaseoso funcional.
También hay una dilatación de arterias, La más usada es la de Lynne Reid, siendo:
anastomosándose y formando nuevos vasos con - Bronquiectasias cilíndricas o tubulares: Se ven como
neoangiogénesis y paredes delgadas, y con presiones cilindros o tubos.
se produce sangrado, y la sangre se expulsa en
- Bronquiectasias varicosas o arrosariadas: Se ve
secreción se dice que hay hemoptisis.
como arroz o rosario, o varices.
- Bronquiectasia saculares o quísticas: Redondas
como saco.
Bismuto-2021
Causas
- Post infecciosa: 23.8%
- Disquinesia ciliar primaria: 15%
- ABPA: 7.5%
- Malformaciones: 3.7%
- Aspiración repetitiva: 2.5%
- Deficiencias inmunes primarias: 6.2%
Rx de bronquiectasia cilíndrica
- Cuerpo extraño, síndrome de Steven Johnson, VIH,
y asma.: 1.2% cada una
- Causa no identificada: 36.2%
Tratamiento
- Control y manejo de la infección: No solo de la causa
primaria sino también el control y seguimiento, y
manejo permanente de cualquier exacerbación debe
ser prioridad con antibióticos.
- Reducir respuesta inflamatoria de la vía aérea: Uso
TAC con bronquiectasia sacular de macrólidos, los cuales terminan en tromicina. Un
ejemplo de esto es la claritromicina, la cual en dosis
bajas disminuye la inflamación.
- Promover la higiene bronquial: Con soluciones
hipertónicas y KTR manual o instrumental hechas
por terceros o por la persona.
- Control de hemorragia bronquial: Si hay sangrado
se debe consultar a urgencia o médico de cabecera de
urgencia.
- Manejo quirúrgico si procede: Si hay infección
recurrente o sangrado frecuente es mejor hacer una
Rx de bronquiectasia sacular
resección del segmento y hacer una lobectomía si la
bronquiectasia está localizada.
Etiología
Kinesiterapia respiratoria
- Infecciones broncopulmonares: Es la principal, dada
por la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), - Técnicas de drenaje bronquial: Con cuidado con la
Estafilococos aureus, Pseudomona aeuriginosa, técnica de espiración forzada porque genera ruptura
adenovirus y tuberculosis. de los vasos jóvenes, produciendo hemoptisis.

- Obstrucción bronquial: Por cuerpo extraño, - Ayudas instrumentales: Flutter y Acapaella,


compresión externa o bronquitis crónica. También aparatos que se colocan en la boca y al soplar vibran,
puede ser lesiones por inhalación o aspiración de transmitiéndose de forma retrógrada y
contenido gástrico o tóxicos como agua ras, desprendiendo las secreciones para eliminarlas en la
destruyendo bronquios. tos.

- Enfermedades hereditarias o congénitas: Fibrosis - Rehabilitación respiratoria para mejorar la


quística y disquinesia ciliar porque tienen tolerancia al ejercicio: La patología hace que la
bronquiectasias. persona se aísle del ejercicio como en la participación.

- Enfermedades autoninmunes: Colitis ulcerosa o La KTR mejora el clearence y el drenaje de secreciones


artritis reumatoidea son causas de bronquiectasias. de la vía aérea en personas con bronquiectasias no
fibrosis quísticas.
- Otras enfermedades: Secuestro pulmonar.
Bismuto-2021
Si la KTR se suma a ayudas instrumentales y
ejercicios, sucede:
- Mejora de capacidad física
- Disminuye la disnea y fatiga
- Mejoran la calidad de vida en relación con la salud
- Disminuye la ansiedad y depresión
- Retardan la primera exacerbación
- Disminuyen el número de exacerbaciones en 12
meses
Bismuto-2021
Clase Disquinesia Ciliar Patogénesis
Rodrigo Torres Inicia con un cilio genéticamente anormal, el cual al
Definición estar funcionando de forma anormal produce una
disfunción de los cilios. Esta disfunción genera una
Enfermedad genética autosómica recesiva dada por alteración del clearence mucociliar, haciendo que las
una disfunción de las células ciliadas, afectando al secreciones no sean barridas y generando una
epitelio respiratorio, generando repercusiones a nivel obstrucción de la mucosa, favoreciendo la generación
del manejo de secreciones. También afecta los plexos de infecciones y procesos de inflamación,
coronoides, epéndimo, conductos deferentes y produciendo bronquiectasias que afectan en las
trompas de Falopio. pruebas de función pulmonar, disminuyendo la
Produce principalmente un trastorno del clearence espirometría y generando falla respiratoria.
mucociliar, y al tener problemas se producen Estructura ciliar
infecciones respiratorias recurrentes, confundiéndose
con fibrosis quística. Los cilios se dividen en los cilios móviles e inmóviles
o móviles 9+2 e inmóviles 9+0. Hay cilios 9+0 con
Para que suceda la enfermedad se necesita que ambos movimiento rotatorio. El 90% de los cilios son cilios
padres sean portadores del gen, y al ser un gen móviles y el resto inmóviles.
recesivo la probabilidad que uno de sus hijos esté
afectado es de 25%, siendo la misma probabilidad que El cilio contiene 9 microtúbulos que tienen en el
sea sano. El 50% serán portadores de forma recesiva. centro 2 microtúbulos que son centrales, donde un
movimiento óptimo para un cilio es dado con el eje
Disquinesia ciliar secundaria central que permite guiar el movimiento. El cilio no
Genera disfunción de los cilios, siendo producida por móvil es 9+0 porque en el centro no está el
la contaminación ambiental, humo del tabaco, microtúbulo que da el eje.
alergias e infecciones respiratorias recurrentes.
Evolución histórica
- 1904: Descripción del primer caso por Siewert.
- 1935: Asociado a triada de Kartagener.
- 1970: Descripción de alteraciones estructurales del
cilio.
- 1977: Se llamó síndrome del cilio inmóvil.
- 1981: Se pasa a llamar disquinesia ciliar primaria.
Síndrome de Kartagener
Presenta tres síntomas:
- Sinusitis recurrente: Se da en diferentes etapas de la
vida.
- Bronquiectasias: Dada por infecciones bacterianas
(principalmente) y virales recurrentes a mediano Batido ciliar
plazo.
Cada célula epitelial tiene 200 cilios, y el batido ciliar
- Situs inverso: O dextrocardia, donde las estructuras va entre 8Hz a 20Hz, teniendo un movimiento similar
del corazón están en el sitio equivocado, siendo el a un látigo. Sin la estructura central es un movimiento
signo más importante. poco eficiente.
Epidemiología
Presenta una distribución similar tanto en hombres y
mujeres, 50% presenta síndrome de Kartagener con
una prevalencia de 0.5 a 1 por cada 10.000 nacidos
vivos.
Bismuto-2021
Diagnóstico diferencial Diagnóstico
Se puede confundir con fibrosis quística, asma, rinitis Test de la sacarina
alérgica, enfermedades intersticiales y reflujo
Se coloca una sacarina en la nariz y se toma el tiempo
gastroesofágico, pero idealmente se debe diferenciar
hasta que la persona es capaz de sentir el sabor dulce
de fibrosis quística.
con sus estructuras del gusto porque se produce un
La frecuencia de la congestión nasal en disquinesia movimiento ciliar que lleva hasta la boca o zona
ciliar primaria es crónica mientras que la de fibrosis posterior de la vía aérea mediante el movimiento
quística es intermitente. Se puede diferenciar con la ciliar.
presencia de otitis media, siendo común en
Una persona que tuviese entre 10 a 29 años se demora
disquinesia mientras que en la fibrosis quística en
15 minutos en sentir el sabor dulce mientras que una
raro.
persona sobre 50 años se demora 18 minutos hasta 35
El síndrome de distrés respiratorio en la etapa minutos, pero más de ello hay una alteración del
neonatal es normal es personas con disquinesia ciliar movimiento ciliar.
primaria en comparación a los que tienen fibrosis
Óxido nítrico exhalado
quística.
Nos da una indicación que la persona puede tener
La tos es intermitente y seca en el asma mientras que
una alteración no solo con disquinesia ciliar primaria
es crónica y húmeda en la disquinesia ciliar primaria.
sino también una enfermedad respiratoria.
La prueba tecnecio 99 consta en inhalar el aerosol y se
mide la radioactividad pulmonar por 2 horas,
registrando el tiempo que demora en limpiarse el
pulmón del radiofármaco, midiendo indirectamente
el batido mucociliar.
Imagenología
Se espera encontrar dextrocardia y enfermedades
crónicas con múltiples eventos de infecciones
respiratorias crónicas.

En el TAC se ven estructuras llamadas “callos de


escopeta”, las cuales son características comunes de
- Fibrosis quística: Para diferenciarlo se debe hacer el la presencia de bronquiectasia. No es normal que
test de sudor u otras pruebas que descarten la aparezca en infante de hasta 12 años, por ello se debe
enfermedad. pensar en disquinesia ciliar primaria, más si hay
- Déficit inmunitario: Se realiza un examen de Ig. antecedentes familiares.

- Alergias: Se puede pedir IgE específica o Prick test.


- Reflujo gastroesofágico: Se puede descargar con
pHmetría.
- Trastorno de la deglución: Se descarta con
videofluoroscopía.
- Alteración de la vía aérea: Fibrobroncoscopía.
Bismuto-2021
Presentación
Neonatos
Lo más común es un distrés respiratorio al momento
de nacer sin ninguna patología que lo justifique, o que
generen neumonías neonatales sin factor de riesgo.
Pueden desarrollar hidrocefalia por alteración en las
coroides, situs anormal, anomalías esplénicas, rinitis
crónica y antecedentes familiares.
Infantes
Lo más característico es la tos crónica, húmeda, Aumenta el clearence de las secreciones cuando hay
productiva y presente casi a diario. Desarrollan un movimiento oscilatorio como las técnicas kinésicas
además sinusitis y rinitis crónica, refiriéndose desde o uso de dispositivo.
siempre.
La otitis es característica con déficit auditivo por el
daño, presentando retraso en el habla. Presentan
sibilancias, descartando presencia de asma y
bronquiectasias sin causas.
Adolescentes
Aparece infertilidad masculina porque el sistema
genitourinario presentará inmovilidad espermática.
Además hay subfertilidad femenina, enfermedad
pulmonar crónica, bronquiectasias y pólipos nasales.
Tratamiento
Se debe favorecer el clearence mucociliar mediante
kinesiterapia y ejercicio físico. Se debe tratar las
infecciones respiratorias con antibióticos porque la
presencia de secreciones aumenta las bacterias,
presentando bacterias características como la
Pseudomona aureginosa.
Siempre se debe monitorizar la función pulmonar
mediante espirometría regular cada 6 meses o 3
meses para ver cómo va la función pulmonar.
Se puede recurrir a cirugías en zonas pulmonares
dañadas, atendiendo a la consecuencia, trasplante
pulmonar a largo plazo y prevención, evitando
tabaquismo y uso de vacunas adicionales.
Clearence mucociliar
El movimiento de los cilios produce desplazamiento
de las secreciones de la capa de mucus, demostrando
que este movimiento puede ser aumentado con
presencia de ATP y movimientos que generan el KTR.
El ATP con movimientos de cizalla y presión
aumentan el estrés en la zona y liberación de ATP
aumenta el movimiento del cilio.
Bismuto-2021
Clase Trastornos Respiratorios del Sueño Una persona con patología tendrá caídas de
Roberto Vera saturación, o clusters, pero al despertar normaliza la
saturación y en REM de nuevo desatura.
Los trastornos respiratorios del sueño (TRS) están
subdiagnosticados tanto para adultos e infantes, pero
las alteraciones respiratorias siempre se agravan
durante el sueño. Se asocia a alteraciones de la
arquitectura del sueño, presentando apnea, donde la
persona deja de respirar, disminuyendo el flujo
inspiratorio mayor a 90% o hipoventilación donde la
disminución del flujo es menor al 90% y mayor al
50%, estando asociado a hipoxemia e hipercapnia.
Caracterización TRS
Los roncadores primarios pueden o no ser
patológicos, pero puede ser un signo de algún
trastorno respiratorio mayor. Si la persona ronca de Etapas del sueño
forma continua es un roncador simple, pero si hay
alteración continua con el ronquido es una persona Se tiene desde la etapa 1 a la etapa 5, donde la etapa 1
con alteración estructural del sueño. es el sueño ligero y la etapa 5 es un sueño profundo.

Síntomas asociados
- Vigilia: Puede menor rendimiento escolar,
somnolencia, agresividad, hiperreactividad, cefalea
matinal y trastornos del aprendizaje.
- Sueño: Ronquido, apnea presenciada por los padres, Polisomnografía
respiración paradojal, enuresis (despertar para orinar Gold estándar para evaluar el sueño, evaluando
en la noche), despertares frecuentes y sueño no parámetros neurofisiológicos y cardiorrespiratorios,
reparador. pero tiene desventajas como la hospitalización, alto
Evaluación durante el sueño costo y personal calificado.

La evaluación de los trastornos respiratorios produce Evalúa la fase REM del sueño, donde se produce
diferentes eventos fisiopatológicos, tal como: movimiento irregular del sueño, canales de EEG,
motilidad del mentón, sensor de flujo en la nariz,
- Desorganización del sueño saturómetro y sensor transcutáneo de CO2.
- Despertar frecuente
- Respiración paradojal
- Apnea-hipopnea
- Desaturación
- Aumento PaCO2 con insensibilidad del centro
respiratorio
- Hipertensión pulmonar En el nivel torácico abdominal hay un sensor de flujo
que detecta cuando la persona respira y deja de
En el sueño profundo o REM uno entra en piloto respirar, y en cierto momento existe una falta de
automático, donde los músculos de la garganta se movimiento torácico y abdominal, siendo visto con
vuelven hipotónicos y aumenta la impedancia al flujo las líneas azules.
respiratorio.
Bismuto-2021
No hay flujo, la curva es plana sin movimiento Poligrafía
torácico ni abdominal, y en la saturación cae esta más
Evalúa sólo los parámetros cardiorrespiratorio,
de 4% (mínimo). No es necesario que baje a 90%.
siendo de aplicación ambulatoria y de bajo costo,
siendo posible de aplicar en el domicilio. Tiene sensor
de flujo, banda torácica abdominal y saturómetro
para ver los parámetros cardiorrespiratorios en el
sueño.

El esfuerzo torácico puede ser incremental pero no


hay flujo, y se suma desaturación durante el evento o
30 segundos después de este. Al tener movimiento Parámetros cardiorrespiratorios
torácico pero no hay flujo se está en presencia de una
- Saturación
apnea obstructiva.
- Movimiento torácico abdominal
- Frecuencia cardiaca
- Flujo
- Posición
Se puede ver si se está conectado con un equipo
generador de flujo. La persona desatura durante un
evento, siendo el que está con línea azul. Si no tiene
esfuerzo ni hay flujo es una apnea central porque el
componente central no está activando la ventilación,
y durante el evento hasta 30 segundos después hay
una desaturación.
Clasificación TRS
- Apnea: Reducción del flujo mayor a 90%. Es una
ausencia igual o más de 10 segundos.
- Hipopnea: Reducción del flujo mayor a 50% pero
menor a 90%. También puede ser una reducción de
30% del flujo durante igual o más de 10 segundos, con
una disminución de 4% en la saturación de oxígeno.
- Flattening: Reducción del flujo entre 30% a 50%, con Registros
una curva inspiratoria aplanada y con término
abrupto del evento con respiraciones siguientes de
mayor amplitud o más sinusoidales, sin presentan
desaturación o hipoventilación (aumento de CO2).
- RERA: Flattening más Arousal (respiratory effort
related arousal).
Los eventos centrales son más frecuentes en la
clasificación, pidiendo un evento patológico como
desaturación.
Bismuto-2021
En infantes debe durar 2 ciclos respiratorios y en
adultos al menos 10 segundos.

La poligrafía es eficiente para evaluar SAOS


Apnea obstructiva
(síndrome de apnea obstructiva del sueño) tal como
si fuese una polisomnografía. La poligrafía No se tiene flujo, pero si hay esfuerzo tanto del tórax
domiciliaria es eficiente, y se instala por la misma como abdomen, generando una desaturación. La falta
persona, sin necesitar de personal calificado. de flujo produce desaturación, desencadenando que
la persona active el driver respiratorio y despierte.
Evaluación durante el sueño (SpO2)
Sirve de screening para evaluar trastornos durante el
sueño la oximetría nocturna continua, el cual es un
registro continuo de saturación y frecuencia cardiaca
en un equipo con memoria.
La persona A es normal, B es alterado con distrofia
muscular con cluster de desaturación en la fase REM
del sueño, y C ocurre algo similar. La caída de
saturación en los bloques se denomina cluster.

Apnea mixta
Parte como un evento central sin flujo y esfuerzo,
pero luego la persona despierta, intenta respirar, no
Las oximetrías de pulso es un buen screening con un lo logra en los primeros esfuerzos pero después del
valor predictivo positivo de 97% y valor predictivo cuarto esfuerzo si lo logra y sale del evento.
negativo de 47%.
Otros métodos diagnósticos
- Medición no invasiva del CO2: Capnografía
continua y CO2 transcutaneo.
- Pruebas de función pulmonar
- Cuestionarios de calidad de sueño
Apnea central
Si la apnea no tiene esfuerzo ventilatorio por parte de
la persona porque el cerebro no envía el estímulo es
una apnea central. No se tiene flujo y esfuerzo
abdominal, generando una desaturación.
Bismuto-2021
Hipopnea Se aplican encuestas o herramientas en la anamnesis,
donde se preguntan los síntomas y signos que puede
El esfuerzo y flujo cae, cayendo más del 50% y menos
referir la persona y se aplican encuestas de calidad de
de 90%.
sueño. Se aplican variables objetivas como IMC,
perímetro de cuello y cintura, siendo un buen factor
pronóstico de SAOS.
Al inicio se tiene una sospecha de SAOS, teniendo
probabilidad baja cuando los roncadores tienen
pausa, encuesta calidad de sueño (EPW) menor a 12
y sin comorbilidad cardiovascular. Se hace una
polisomnografía o poligrafía respiratoria, y si sale
negativa el roncador debe ser educado sobre medidas
higiénico dietético, pero si sale positivo a algunas de
las pruebas debe hacerse un tratamiento específico tal
como CPAP, DAM, cirugía de la orofaringe o
maxilofacial.
Si se tiene una probabilidad intermedia se hace una
polisomnografía de inmediato. Si sale negativo se
Clasificación del SAOS aplican medidas higiénico dietéticas y si es positivo
Se clasifica según la cantidad de índices o IAH (índice se va a tratamiento.
de apnea hipopnea), siendo la cantidad de eventos Si se tiene una probabilidad alta se ve en roncadores
por hora en la totalidad del sueño que la persona con pausas sin ESD activa, EPW mayor a 12 y/o IMC
genera, asociándose a la gravedad del evento. mayor a 40, con o sin comorbilidad cardiovascular. Se
Mientras más eventos tenga la persona, más grave es aplica polisomnografía o poligrafía, y si sale negativo
el cuadro. se aplican medidas higiénico dietéticos pero si es
Es una patología que acumula el daño, y una vez que positivo se hace un tratamiento específico con CPAP,
está instaurado el daño no se puede hacer mucho, por DAM, cirugías orofaríngea o maxilofacial.
ello se debe detectar de forma precoz.

Factores de riesgo
- Exceso de peso
- Edad mayor a 40 años
- Género hombre
- Raza Cuestionario Berlin

- Uso de alcohol Permite cuantificar si la persona tiene buena higiene


del sueño, preguntando si ronca, tiene problemas
- Historia familiar con SAOS cuando ronca, si le produce alteraciones del sueño,
Clínica SAOS calidad del sueño entre otros.

- Ronquido estruendoso
- Apneas presenciadas
- Excesiva somnolencia diurna
- Sueño no reparador
Bismuto-2021
Sensibilidad y especificidad
Se recomienda usar una batería de los tres
cuestionarios.

Escala de sueño de Epworth


12 puntos es el puntaje de corte para determinar si
hay problemas o no.
Tratamiento SAOS
- Leve de 5 a 15: Se puede usar CPAP cuando se asocia
a clínica y medidas generales como bajar de peso,
evitar supino y evitar la ingesta de alcohol 4 a 6 horas
previo a dormir.
- Moderado y severo: Soporte ventilatorio, CPAP,
Bipap y equipos de ajuste automático que depende de
Cuestionario STOP-BANG las características del trastorno de la persona.

Son preguntas dicotómicas sobre STOP, o Snore, - Otras opciones: Cirugía o dispositivos de
Tired, Observed apnea y Pressure (presión arterial). ampliación bucal, lo cual depende de la patología que
Los parámetros antropométricos de BANG son Body genera el trastorno respiratorio del sueño.
mass index (mayor a 35), Age o edad, Neck index o
circunferencia de cuello mayor a 40 cm y Gender o
género.
STOP-BANG
Si hay 3 o más respuestas afirmativas se tiene alto
riesgo, pero si es menos de 3 preguntas positivas es
de bajo riesgo. Tiene una sensibilidad alta pero
especificidad baja. Es un buen test para ser corto y
poco complicado.
Bismuto-2021
Clase Displasia Broncopulmonar
Juan Eduardo Romero
La displasia broncopulmonar es una patología que
aparece en neonatos prematuros de muy bajo peso de
nacimiento.
El neonato normal se considera a partir de las 39
semanas, y de acuerdo con el peso al momento de
nacer puede ser pequeño, apropiado o grande para la
edad gestacional. Los apropiados para la edad
gestacional son los neonatos que nacen dentro del
tiempo que corresponden y tienen un peso de
nacimiento adecuado para el desarrollo, entre 2500gr
Durante la ventilación mecánica, la relación de los
y 4000gr.
volúmenes que los pulmones movilizan y la presión
En el caso de que nazca un infantes antes de tiempo, necesaria para alcanzar ese volumen son diferentes
a partir de las 25 semanas con la tecnología actual en la membrana hialina y pulmones normales.
tienen trastornos del desarrollo que pueden incidir en
En un pulmón normal se aplica una presión
la generación de la displasia broncopulmonar.
moderada entre 10cmH2O a 20cmH2O y el pulmón ya
tiene un volumen importante. Entre 30cmH2O a
35cmH2O se alcanza el volumen máximo y el pulmón
luego colapsa.
En el caso de pulmón con membrana hialina, a pesar
de que reciba altas presiones no logra alcanzar los
volúmenes adecuados.

Cuando hay un nacimiento prematuro hay


Este es un cuadro grave que requiere atención en UCI
disminución de desarrollo a nivel respiratorio,
neonatal, lugar donde reciben cuidados intensivos
centros respiratorios, cardiopulmonar y
con incubadoras para mantener el rango término
cardiovascular.
neutral, ventiladores mecánicos, bombas de infusión
Desde el punto de vista respiratorio hay apneas y dispositivos que permiten el adecuado cuidado de
frecuentes que son las apneas del prematuro que las personas.
forman parte de la displasia broncopulmonar en
Un tratamiento usado habitualmente para el manejo
ciertos casos.
habitual es la presión positiva continua en la vía aérea
En otros casos por déficit de surfactante pulmonar se o CPAP. A partir de fuentes de aire y oxígeno
produce la enfermedad de membrana hialina, donde controlado, mediante un aparato llamado blender se
el pulmón tiende al colapso. ajusta una determinada FiO2 al mínimo para
disminuir el daño por oxígeno.
En la Rx se ve broncograma aéreo a nivel de las
estructuras pulmonares de ambos hemitórax, y El flujómetro entrega una cantidad de litros por
ambos pulmones tienen una baja distensibilidad, minuto de gas en una mezcla que pasa por un
muchos los cuales deben ser sometidos a presión humidificador y pasa al neonato en una bigotera. El
positiva o ventilación mecánica para sobrevivir. circuito termina en una botella de agua sumergida en
agua que ofrece resistencia.
Bismuto-2021
La persona recibe cierta presión en cmH2O dado por Diagnóstico
el sistema, y la relación entre la presión que se aplica
Son infantes que dependen del oxígeno por periodos
a las vía aérea y pulmón de la persona junto con el
prolongados después del nacimiento, teniendo dos
oxígeno con efecto oxidante producen el daño crónico
criterios:
de la displasia broncopulmonar.
- Más de 28 días con oxígeno
- Después de 26 semana post concepcional
En ambos casos se diagnostica displasia
broncopulmonar.
Manifestaciones clínicas
Presentan taquipnea, respiración superficial,
retracciones, respiración paradojal, roncus y
crepitaciones gruesas.
Al cabo de días o semanas de permanencia se Características clínicas
aprecian cambios propios de la displasia Se presenta en neonatos prematuros con falla
broncopulmonar. respiratoria crónica, cambios radiográficos
característicos, hipertensión pulmonar con un factor
común, siendo requerimiento de ventilación
mecánica y oxígeno por periodos prolongados de
tiempo.
Rx con displasia broncopulmonar intensa. La línea
vertical blanca indica que el infante está con un tubo
endotraqueal. En el lado izquierdo se ve un pulmón
dañado, siendo una imagen de vidrio esmerilado. El
daño en ambos pulmones es importante.

Rx de infante con displasia broncopulmonar con un


pulmón con opacidad difusa y abajo con imágenes
intersticiales, y broncograma aéreo en el hemitórax
izquierdo nivel retrocardiaco.

Factores predisponentes
- Enfermedad de membrana hialina
- Neumonías por patógenos de la madre
- Aspiración de meconio al nacer: Cuando hay
sufrimiento al nacer por fiebre materna, el feto en el
cuadro de sufrimiento fetal elimina deposiciones, y al
momento de nacer al ser espesas son aspiradas y se
Los infantes que sufren estos problemas pueden ser depositan en las vías respiratorias. Puede inducir al
muy pequeños, hasta 20cm de nacimiento, siendo desarrollo de displasia broncopulmonar.
muy frágiles que necesitan cuidados especiales, pero - Cardiopatías congénitas
derivados de los cuidados producen displasia
broncopulmonar. - Apnea del prematuro por inmadurez de centros
respiratorios
Bismuto-2021
Si se analiza a nivel del tejido pulmonar a nivel de los Estos infantes desde la etapa 3 y 4 usan oxígeno de
alveolos, en la primera fase de la enfermedad se forma permanente.
depositan en las superficies de intercambio una
membrana que impide el paso del gas desde el
alveolo al capilar, siendo una membrana hialina.
Estas membranas se engrosan, generando zonas de
metaplasia y necrosis que agravan el cuadro,
impidiendo el intercambio gaseoso. En una etapa
avanzada o tercera etapa, las metaplasias son más
extensivas, teniendo hiperplasia y fibrosis intersticial.
En la última etapa hay una destrucción de alveolos y
destrucción de vías aéreas.

Criterios diagnósticos para clasificar displasias


- Displasia leve: Permite que el infante respire aire
ambiente desde el segundo mes de vida.
- Displasia moderada: Se deben ir al hogar con
oxígeno suplementario.
- Displasia severa: Por varios meses usan oxígeno en
el domicilio.
Síndrome de aspiración meconial
Hay imágenes extensas que usan el espacio alveolar e
impiden la ventilación alveolar adecuada. Son
Si se toman imágenes como RNM se puede ver personas que inician con síndrome de aspiración
fibrosis, atelectasias y consolidaciones, siendo una meconial y terminan con displasia broncopulmonar.
consolidación alveolar porque se mezclan en uno.
Además hay enfisema, hipertensión pulmonar y las
unidades vasculares en los alveolos se unen en una
sola por un deterioro de daño crónico. Por otro lado
hay colapso dinámico de la vía aérea.
A nivel de las Rx se ven cuatro etapas, siendo:
- Cuadro de inicio: Es tan grave que a los 3 días de
vida puede haber cambios importantes como el
patrón de vidrio esmerilado.
- Segunda etapa (B): 4 a 10 días de nacimiento aparece
un pulmón crónico.
- Tercera etapa (C): Ocurre entre el día 11 y 30 de vida,
apareciendo áreas circulares y fibrosis de los tabiques Consideraciones
intersticiales que son característico de pulmón La displasia es la secuela más importante en
crónico, produciendo alteraciones de pulmón prematuros que han recibido ventilación mecánica,
crónico. presentándose de forma severa aunque hay
- Cuarta etapa (D): Hay hiperinflación, fibrosis, presentaciones de menor intensidad, requiriendo de
edema y áreas de consolidación. un manejo interdisciplinario.
Bismuto-2021
Etiología Después del alta hospitalaria deben recibir oxígeno
por bigotera.
- Prematuridad
Pronóstico
- Estrés oxidativo
- Alteración en el neurodesarrollo
- Infección o inflamación fetal
- Alteración en el desarrollo pondoestatural
- Lesión mecánica inducida por ventilación mecánica
- Alteración en la función pulmonar: Se debe
- Infección o inflamación postnatal
monitorizar hasta los 12 años para ver si hay
- Aumento del flujo sanguíneo pulmonar por ductus alteraciones o no.
arterioso persistente o DAP
Se debe tener un estímulo constante porque pasan
- Factores nutricionales mucho tiempo en horizontal, desarrollando
problemas del control de cabeza o aumento del
- Factores genéticos
tiempo de crecimiento para el desarrollo de las
Patogénesis clásica actividades de miembros superiores, inferiores,
control de tronco entre otros.
Hay presencia de enfisema, atelectasia, metaplasia
epitelial escamosa, hipertrofia de musculatura lisa en La patologías se produce a veces en embarazos
vías aéreas e hipertrofia de vasculatura pulmonar. múltiples porque mientras más embarazos hay, el
peso se distribuye en todos los fetos. Otra alteración
Patogénesis de displasia leve
es la alteración en la vista por el uso de oxígeno
Hay aumento del líquido pulmonar (pulmón suplementario.
húmedo), respuesta inflamatoria difusa, disminución
de la septación alveolar, detención del desarrollo
vascular, dimorfismo de capilares alveolares y
fibroproliferación (pulmón fibrótico).
Manejo clínico
- Ventilación mecánica
- Oxigenoterapia
- Nutrición especial para que aumenten de peso
- Diuréticos por pulmón húmedo
- Metilxantinas: Aminofilina, teofilina y cafeína para
inducir el desarrollo pulmonar y disminuir la
cantidad de apneas.
- Beta 2 agonistas: Solo en presencia de constricción.
- Anticolinérgicos
- Corticoides
Efectos sobre la función pulmonar
- Ventilación del espacio muerto
- Constantes de tiempo desuniforme
- Disminución de la distensibilidad pulmonar
- Aumento de la distensibilidad torácica: Este
desbalance con lo anterior produce problemas en la
ventilación.
- Aumento en la resistencia inspiratoria y espiratoria
- Limitación severa de los flujos respiratorios
Bismuto-2021
Clase Complicación Pulmonar Post - Cirugía de urgencia
Operatoria - Tiempo de cirugía sobre 3 horas
Diego Vargas
- Tipo de anestesia, siendo general o epidural
Desde lo funcional, el sistema respiratorio se
- Abordaje quirúrgico, siendo más seguro la
considera desde la cintura escapular hasta la cintura
laparoscopía y videotoracocospía en vez de cirugía
pélvica, por ello cualquier traumatismo en esas zonas
abierta.
afectan en forma secundaria el buen funcionamiento.
Evaluación preoperatoria
La cirugía ofrece opciones curativas o paliativas en
ciertas enfermedades, pero tienen complicaciones Todas las personas que serán sometidas a una cirugía
que pueden desencadenar la muerte. de riesgo y presenten factores o causas que pueden
condicionar una mayor aparición de complicaciones
Tanto las formas de anestesia como técnicas
deben ser evaluadas para minimizar el impacto de la
quirúrgicas, la complicación quirúrgica post
cirugía en el sistema respiratorio, disminuyendo las
operatoria se presenta entre el 15% a 20% de las
complicaciones tanto en el post operado inmediato
personas, siendo la principal causa de morbilidad y
como en el mediano y largo plazo.
mortalidad.
La evaluación preoperatoria es el abordaje global de
Los cambios en el sistema respiratorio ocurren desde
una persona que necesita ser sometido a una
que se induce anestesia general, donde el impulso
intervención quirúrgica con el objetivo de identificar
respiratorio y función muscular se alteran,
alguna probabilidad de alto riesgo de complicaciones
disminuyen los volúmenes y favorece la aparición de
perioperatorias y discapacidad a mediano y largo
atelectasias. Ocurre en el 75% de las personas
plazo.
sometidas a cirugías de tórax o abdomen alto. La
recuperación del sistema respiratorio puede tardar En neumología, la evaluación preoperatoria tiene
hasta 6 semanas para volver al estado preoperatorio. como objetivo identificar a aquellas personas con alto
riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias y
Causas de alteración de función pulmonar
cardiacas en el post operado inmediato y/o secuelas
- Procedimiento quirúrgico en el mediano y largo plazo, tal como oxigeno
dependencia, ventilación mecánica invasiva o no
- Dolor
invasiva prolongada, fístula broncopleural entre
- Anestesia otros.
- Inmovilización en posición supina Evaluación funcional respiratoria
- Medicación analgésica Debe ser sometido a todas las personas que serán
Factores de riesgo que favorecen la aparición de sometidas a una resección pulmonar. Deben ser
complicación pulmonar post operatoria estudiados con pruebas de función pulmonar porque
permiten predecir el riesgo de complicaciones
Vinculados a la persona respiratorias y estimar la función pulmonar post
- 20% de sobrepeso sobre peso normal, relación 2:1 operatoria.

- Mayor a 65 años, relación 3:1 No hay una sola prueba que sea confiable para
predecir la probabilidad de que una persona tolere la
- Cirugía abdominal o torácica, 4:1 toracotomía y resección pulmonar, por lo que se debe
- Fumador o no fumador, relación 4:1 evaluar función pulmonar, espirometría y DLCO,
determinar de forma cuantitativa la cantidad de
- Función pulmonar alterada preoperatorio, relación función pulmonar que se pierde con la cirugía, el
23:1 cálculo de VEF1 y DLCO post operatorio, y conocer
Vinculados al tipo de cirugía la reserva fisiológica que cuenta para la intervención
mediante pruebas de ejercicio.
- Tipo de incisión: De menor a mayor es incisión
abdominal media-alta, toracotomía postero lateral,
esternotomía media, incisión abdominal baja y
cirugía periférica.
Bismuto-2021
Algoritmo de valoración preoperatoria
La guía de la sociedad europea recomienda hacer un
test cardiopulmonar en cualquier persona que tengan
una función pulmonar basal menor al 80% predicho,
siendo tanto VEF1 o DLCO. Se contraindica la cirugía
si el VO2max evaluado es inferior a 10ml/kg/min.

Algoritmo de sociedad chilena de enfermedad


respiratoria
Toda persona con una VEF1 menor a 2 litros o 60% de
su valor teórico, y DLCO menor a 60% de su valor
teórico debe ser evaluado según gases arteriales.
Si el PaCO2 es mayor a 50mmHg, la persona es
inoperable. Si el VEF post operatorio es menor a 30%
a 40%, y el consumo de oxígeno es menor a
15ml/kg/min, la persona es inoperable.
Guía ACCP
Las personas se clasifican según la función pulmonar
residual.

Factores de riesgo post operatorio


- Gasometría arterial mayor a 45mmHg de PaCO2 a
Algoritmo de Salati FiO2 al 21%.

Incorpora la evaluación de la eficiencia ventilatoria, - VEF1 menor a 50% o menor a 2 litros.


relación ventilación/minuto/producción de CO2, o - Relación VR/CPT mayor a 50%.
sea el potencial del sistema respiratorio para eliminar
el CO2 del organismo. - Ventilación voluntaria máxima menor a 50%.

Una elevación anormal de la pendiente está - DLCO post operatoria menor a 40%
relacionada con enfermedad cardiaca o pulmonar. - VEF1 post operatorio menor a 40% o 30%, o menor
a 800ml del predicho.
- VO2max menor a 15ml/kg/min
Bismuto-2021
Complicación pulmonar post operatoria Mecanismos de defensa
Son la principal causa de morbi mortalidad en tórax Hay una depresión del transporte mucociliar por la
y abdomen alto, ocurriendo en un 20% a 40% de las anestesia, inhibición del mecanismo de la tos por
complicaciones pulmonares totales según los criterios dolor, y estas situaciones favorecen el proceso de
de complicación utilizados con 16% de mortalidad, retención de secreciones.
teniendo directa relación con la condición previa de
Posibles resultados de la retención de secreciones
la persona, siendo menor a 3% de personas jóvenes
sanos y sobre 40% en personas de alto riesgo. La inflamación y obstrucción parcial favorecen a un
aumento de trabajo respiratorio, resistencia de paso
Disfunción pulmonar post operatorio
de aire, distribución desigual de la ventilación y una
Es la modificación de la mecánica respiratoria, mezcla venosa, desencadenando una hipoxemia que
modificación del patrón respiratorio, intercambio aumenta el trabajo respiratorio.
gaseoso, mecanismos de defensa y disquinesia del
La obstrucción total favorece la aparición de
diafragma. Esto condiciona un estado de bajos
atelectasias por absorción, disminuyendo la
volúmenes pulmonares.
distensibilidad pulmonar, favoreciendo hipoxemia
Se da por descenso de la caja torácica y ascenso con aumento del trabajo respiratorio. Las neumonías
diafragmático del tórax, favoreciendo bajo por estasis favorecen la aparición de hipoxemia y un
volúmenes pulmonares, llevando a un síndrome aumento significativo del trabajo respiratorio.
restrictivo con disminución de los volúmenes
Disquinesia diafragmática
pulmonares movilizables.
Es una disminución de la movilidad diafragmática
Alteración de volúmenes y capacidades pulmonares
por inhibición refleja del nervio frénico, favoreciendo
Es por una disminución de la capacidad vital entre un la aparición de atelectasias basales, y retención de
45% a 60%, disminución de la capacidad residual secreciones por mala ventilación de la zona. Las áreas
funcional de casi un 75% y disminución del volumen más comprometidas son las áreas basales posteriores.
de reserva espiratorio de 60%.
Se disminuye en un 25% la compliance, 40% la
capacidad inspiratoria, caída de 40% a 60% de la
capacidad vital y VEF1, y caída de 3% de la capacidad
residual funcional que aumentan con el tiempo. Esto
último disminuye el volumen corriente hasta la zona
de volumen de cierre, abolición de ventilación
alveolar, cortocircuito pulmonar e hipoxemia post
operatoria. Disfunción pulmonar
Repercusión funcional Se caracteriza por una modificación de la mecánica y
patrón respiratorio, trastornos en el intercambio
Hace que la persona ventile en un nivel disminuido
gaseoso, alteración en los mecanismos de defensa y
de su capacidad residual funcional por dolor y
disquinesia diafragmática.
disquinesia diafragmática, favoreciendo que en las
zonas dependientes del pulmón se produzca un Complicaciones pulmonares
aumento en el cierre del a pequeña vía aérea,
Esto favorece la aparición de complicaciones
favoreciendo la aparición de microatelectasias y
pulmonares post operatorias tal como la atelectasia,
alteración de la relación V/Q con hipoxemia post
hipoxemia post operatoria y sobreinfección
operatoria.
respiratorias, lo cual pueden desencadenar un
Alteración del patrón respiratorio proceso agudo pulmonar.
Disminución del volumen corriente en 20%, En la generación de atelectasias hay tres factores que
aumentando la frecuencia respiratoria en un 26%, contribuyen, siendo la disminución de la capacidad
conservando la ventilación minuto. residual funcional con un aumento de la pequeña vía
aérea, procesos de retención de secreciones y
El patrón se vuelve restrictivo con abolición del
abolición del suspiro.
suspiro, disminuyendo la distensibilidad y
aumentando el trabajo respiratorio.
Bismuto-2021
Otras complicaciones pueden ser la neumonía,
broncoespasmos, exacerbaciones de una enfermedad
respiratoria crónica existente, neumotórax, derrame
pleural, síndrome de distrés respiratorio, edema y
embolia pulmonar, y muerte.
Kinesiología respiratoria
- Preoperatorio: Se participa en la evaluación,
instrucción de un programa de ejercicio respiratorio,
entrenamiento selectivo de músculos inspiratorios y
pre-habilitación destinado a mejorar la condición
física y peak de VO2.
- Post operatorio: La persona tendrá un síndrome
funcional restrictivo o mixto, por ello el enfoque está
orientado a permeabilizar la via aérea y a recuperar
zonas del pulmón a la funcionalidad, estimulando la
levantada precoz.
Bismuto-2021
Clase Cuidados Respiratorios Enfermedad Pérdida de marcha
Neuromuscular Estas personas pierden la marcha, siendo importante
Roberto Vera porque si la persona llega en silla de ruedas la
patología está avanzada, siendo un indicador por ver.
Debilidad muscular progresiva
Afecta tanto a los músculos respiratorios como a la Declinación de capacidad vital forzada en Duchenne
musculatura esquelética en general. En un estudio prospectivo de 58 personas se siguió
mínimo 2 años, viendo que 37 de las personas
Progresión
fallecieron.
Depende de la severidad y características del cuadro
de la patología que afecta a la persona. Se produce una inflexión en la curva durante los
primeros años de vida, aumentando la cantidad de
- Patología de presentación temprana: Atrofia alveolos hasta los 8 años, y luego hasta los 13 a 15
muscular espinal tipo I, miopatía nemalínica y años aumenta en tamaño de los alveolos. Luego
distrofia miotónica congénita, asociándose a fallas empieza una disminución desde los 21 años, pero
respiratorias agudas tempranas o insuficiencias estas personas pierden fuerzan muscular,
respiratorias tempranas, siendo en lactantes menores estructurando una alteración funcional restrictiva
o mayor, afectando la primera etapa del ciclo vital, que disminuye los volúmenes pulmonares, cayendo
presentando fallas respiratorias antes de los 2 años. sobre el 50% predicho y presentando hipoventilación.
- Progresión lenta pero continua: Es la distrofia Son predictores de sobrevida la capacidad vital
muscular de Duchenne, enfermedad neuromuscular forzada máxima, y presentan pendiente de
que presenta mayor prevalencia dentro de todas. declinación progresiva en el tiempo porque va
- Mejoras con el desarrollo: Miopatías congénitas. asociado a una pérdida de fuerza muscular. Si la
persona baja su capacidad vital forzada bajo 1 litro,
- Lenta estacionaria: Miopatías congénitas que su sobrevida a los 5 años no es mayor al 8%.
mejoran con la edad de la persona.
Escoliosis
Es común en estas personas, apareciendo en la
adolescencia, siendo muy marcada y producida
mientras más debilidad muscular tenga la persona.
Progresión cifoescoliosis
Afecta el volumen pulmonar porque produce un
colapso de alguno de los hemitórax, pero cuando son
casos severos colapsan ambos hemitórax. Esto
disminuye la capacidad vital, y cuando cae más del
50% sumado a debilidad muscular de músculos
respiratorios, hay una posibilidad de 96% de
presentar hipoventilación nocturna. Relación volumen presión
Una disminución de la fuerza muscular inspiratoria
al 50% significa sólo una disminución del 20% de la
capacidad vital forzada. La evaluación más sensible
para evaluar debilidad muscular es la evaluación de
la fuerza, no la de volúmenes pulmonares.
Cuando hay una presión inspiratoria máxima de 25%
del predicho, reduciendo un 75% la fuerza
respiratoria máxima a realizar, la capacidad vital
forzada es del 50% del predicho, viéndose en los
trastornos respiratorios del sueño, presentando
hipoventilación durante la noche.
Bismuto-2021
Fatiga músculos inspiratorios saturación y frecuencia cardiaca por 8 a 12 horas),
teniendo un valor predictivo positivo de 97%.
La fatiga es la incapacidad de generar una ventilación
alveolar en forma eficiente, teniendo complicaciones También se hace una evaluación directa de CO2
tal como hipoventilación, siendo una ventilación donde se detecta si hay concentraciones elevadas
alveolar no eficiente por inadecuado intercambio durante la exhalación o medición de CO2 al final de la
gaseoso por falla primaria de bomba muscular exhalación mediante ETCO2 o EtTCO2.
respiratoria porque la ventilación no es suficiente
Se usa gases en sangre arterial, donde si una persona
para eliminar el CO2 del organismo.
crónico estable tiene EB mayor a 4 sin retención de
Además presentan trastornos respiratorios del sueño, CO2 es una persona que compensa en forma crónica.
tendiendo a hacer apneas en la fases REM, sin poder
Las pruebas de función pulmonar permiten ver
vencer el aumento de la impedancia del flujo
hipoventilación si la capacidad vital forzada es menor
respiratorio. Por último presentan una tos ineficiente.
al 60% predicho en espirometría, y si se evalúa la
Se pueden encontrar personas con patologías fuerza muscular respiratoria si la Pimax es menor a
neuromusculares que tendrán insuficiencia 40cmH2O con una sensibilidad de 95% se puede
respiratoria tipo I, siendo con pulmón sano, determinar que la persona está hipoventilando en la
reteniendo CO2 y no hace intercambio gaseoso. Estas noche.
personas tendrán fallas respiratorias asociadas a la
Siempre las evaluaciones no se ven por aislado sino
debilidad muscular por pulmón sano, y si no se hace
se ven en contexto clínico.
ninguna intervención el 75% morirá por problemas
respiratorios no manejados. Soporte ventilatorio
Riesgos respiratorios Si cualquier examen sale alterado más clínica
discordante, la persona necesitará soporte
- Insuficiencia respiratoria: Es crónica e hipercápnica
ventilatorio. Si está hipoventilando requiere soporte
por debilidad a músculos respiratorios, siendo lábiles
ventilatorio.
frente a exacerbaciones respiratorias como gripes.
También puede generar hipoventilación nocturna y Evidencia
descompensación aguda.
El uso de soporte ventilatorio a través de ventilación
- Infecciones: Son más sensibles a esto por una tos mecánica no invasiva domiciliaria presenta mejorías
ineficiente, aspiración crónica por debilidad de en diferentes parámetros, tal como los gases
músculos deglutorios, y atelectasias. arteriales, disminuye las disneas, aumenta la fuerza
muscular porque descansan en la noche, aumenta la
- Daño pulmonar secundario: Por infecciones
sobrevida porque los músculos tienen mejor
respiratorias, trastornos de deglución y atelectasias.
performance, mejor calidad de vida y de sueño.
Principios del manejo
Se debe anticipar lo que le pasa y debilidad muscular
con sus asociados, prevenir complicaciones, corregir
y retardar el curso natural de la enfermedad.
Fatiga músculos inspiratorios
Es el principal problema, desencadenando la
hipoventilación. La hipoventilación es la retención de
CO2 asociado a la fatiga de músculos respiratorios,
siendo la incapacidad de hacer una ventilación Los grupos de color negro, naranjo y amarillo fueron
alveolar adecuada. pacientes que no recibieron ventilación o fármacos
cardioprotectores y no fueron intervenidos. El grupo
Evaluaciones azul fueron las personas traqueostomizados.
- Hipoventilación: Polisomnografía, el cual es el gold La traqueostomía es una vía aérea de uso permanente
estándar de sueño, seguido de poligrafía (evalúa que se coloca a nivel de la tráquea. Esto hace que se
todos los parámetros cardiorrespiratorios menos comunique es interior de la tráquea con el exterior,
EEG) y saturometría nocturna continua (ve facilitando la respiración.
Bismuto-2021
De esta forma disminuye el esfuerzo muscular y así
los pacientes manejan menor esfuerzo muscular
respiratorio, menores volúmenes, mejorando la
sobrevida. Gracias a la traqueostomía los pacientes
viven cerca de 10 años más.

El grupo rojo fueron las personas que recibieron


soporte ventilatorio no invasivo más medicación.
Presentaron mejor sobrevida frente a todos los Mascarilla Boquilla de cartón
grupos. El 50% de la población con soporte
ventilatorio sobrepasan los 40 años.

En Chile los pacientes se morían en la adolescencia


cerca a los 12 años gracias a una gripe común por una
falla respiratoria catastrófica. Pinza nasal

La fatiga de los músculos respiratorios provoca una Umbral de tos eficiente


hipoventilación por el aumento de la impedancia del
flujo inspiratorio que no es capaz de ser vencida por El valor normal en adultos es de 360 L/min, pero si
los músculos respiratorios. Esto genera apneas que tiene un PCF o PEF tos (flujo tusígeno máximo)
aparecen en un inicio como apneas obstructivas, pero menor a 160L/min significa que es insuficiente para
a través del tiempo serán apneas complejas. mantener una vía aérea permeable, siendo una tos
ineficiente.
Para evaluar la hipoventilación se ocupa desde la
polisomnografía hasta la evaluación de las funciones Un PCF entre 200 a 250L/min es catalogado como
pulmonares. En caso de que las evaluaciones de riesgoso porque es una tos débil.
función pulmonar se encuentran alteradas se debe El rol de la medición del PEF tos en pacientes
entregar un soporte ventilatorio para suplir la neuromusculares es ser un parámetro de evaluación
hipoventilación. sencilla y económica, la cual tiene una sensibilidad de
La evidencia dice que los pacientes mejoran incluso la 90.5%. Esto dice que si el paciente tiene una patología
sobrevida con el soporte ventilatorio. neuromuscular, clínica de debilidad muscular y PEF
tos menor de 160L/min, este paciente tiene un alto
Fatiga músculos inspiratorios riesgo de presentar fallas respiratorias si presenta
alguna infección respiratoria por muy mínima que
Repercute generando fatiga e ineficiencia mecánica
sea.
del funcionamiento de los músculos respiratorios y
repercute en el volumen de reserva inspiratorio, Desde el punto de vista ventilatorio uno tiene una
afectando directamente la generación del flujo reserva ventilatoria. En estos momentos, al estar
tusígeno máximo. Estos pacientes por ello tienen una estudiando uno ventila a volumen corriente y el
tos ineficiente. diafragma no realiza presiones inspiratorias no
mayor a 10 centímetros de agua, pero un paciente
Eficiencia de la tos
neuromuscular respira con la reserva agotada.
Se evalúa con un flujómetro con una mascarilla o una
boquilla de cartón. Si se usa la boquilla se cartón se
debe usar la pinza nasal.

El flujómetro se coloca en la boca y se pide que el


paciente que inspire profundamente, ocupando el
volumen de reserva inspiratorio y que tosa fuerte en
el flujómetro. Se mide así el flujo tusígeno máximo, el
cual está en litros por minuto
Bismuto-2021
Este estudio siguió a pacientes neuromusculares a
través de su resfrío, y este detectó que se afectan todos
los parámetros de la función pulmonar que se
midieron. Se afecta la capacidad vital, Pimax (fuerza
muscular inspiratoria máxima), Pemax (fuerza
muscular espiratoria máxima), saturación de O2 y CO
transcutáneo.

Un paciente neuromuscular que cae por un resfrío Esta curva muestra lo que sucede con la respiración
común, lo más probable es que tenga una falla glosofaríngea. Después de una inspiración máxima la
respiratoria importante, que requiera ventilación paciente traga pequeños bolos de volumen,
mecánica, intubación entre otras. aumentando el volumen de reserva inspiratorio para
que en la fase inspiratoria de la tos generar un mejor
Los parámetros más influyentes en la función PEF tos. TLC es capacidad total del pulmón, VC
pulmonar de un buen PEF tos son los parámetros capacidad vital y RV volumen residual.
inspiratorios.
Air stacking
El paciente debe tener un buen volumen de reserva
inspiratorio y ser capaz de generar un buen volumen También llamado apilamiento de aire. Consiste en la
de reserva inspiratorio inspirando profundo para mejoría del volumen de reserva inspiratorio
generar un buen flujo de oxígeno máximo. mediante un ventilador manual o un ambú.

Tos asistida Una investigación hecha en la clínica los coihues con


air stacking se logró mejorar la capacidad vital
Se debe usar cuando hay tos débil. Para ello existen forzada de los pacientes porque mejora el volumen de
estrategias para la tos asistida tal como la respiración reserva inspiratorio. Por otro lado mejora el PEF tos
glosofaríngea, air stacking, in exsuflator y la porque mejora la eficiencia de la tos.
hiperinsuflación con ventilación no invasiva.
El air stacking consta de insuflar al paciente con el
PEF tos ambú y se le pide que tosa. Con air stacking puede
llegar hasta 150L/min.
Un paciente neuromuscular tendrá un valor cercano
a 60L/min. El air stacking es una técnica sencilla. Si se insufla con air stacking, se aplica respiración
glosofaríngea y compresión torácica aumenta la PEF
Respiración glosofaríngea
tos porque mejora la eficiencia del flujo tusígeno,
Es la técnica más económicas para asistir a la tos llegando a 180L/min. Estos valores indican una
porque aumenta la capacidad respiratoria. eficiencia adecuada de la PEF tos para mantener la vía
aérea permeable.
La respiración glosofaríngea consta de usar la
musculatura glosofaríngea para tragar bolos de aires. Asistencia de la tos
Se le pide al paciente que inspire profundo y trague
Puede ser manual o mecánica, pero nos centraremos
aire varias veces.
en mecánicas.

In exsuflator

Este dispositivo se puede usar a través de una


mascarilla, a través del tubo endotraqueal o en una
cánula de traqueostomía.

Luego de empezar a tragar los bolos, el terapeuta


debe hacer compresión abdominal al mismo tiempo
que el paciente tose. Esto mejora el PEF tos, logrando
movilizar y eliminar secreciones.
Bismuto-2021
El air exsuflator entrega presión positiva al paciente
para insuflar los pulmones y luego genera exsuflación
de presión negativa. La idea es que el paciente se
sincronice con la exsuflación para que tosa y elimine
las secreciones. Las secreciones quedarán impactadas
en la mascarilla o en el circuito.

En terapeuta puede combinar con vibraciones con la


exsuflación del paciente. Al final de la terapia se pide
que tosa el paciente con una compresión torácica y
termina con una insuflación, eliminando secreciones.

Facilitación de la tos con BIPAP

El BIPAP es un dispositivo generador de flujo, los


cuales entregan presión positiva para asistir la
ventilación del paciente. Se hace en la noche de
preferencia para corregir la hipoventilación.

El BIPAP combinado con compresión torácica mejora


la tos de forma que sea una tos efectiva en
comparación a una tos sin técnica. Con esta técnica el
paciente se cansa menos.

Los fisioterapeutas son las personas encargadas de la


sobrevivencia de estos pacientes

Imagen de ambú

También podría gustarte