Trastornos del estado de ánimo

El estado de ánimo se define como un tono emocional o sentimental generalizado y sostenido que influye en el comportamiento de una persona y da
color a su percepción de formar parte del mundo. Los trastornos del estado de ánimo – en ocasiones llamados trastornos afectivos – constituyen
una categoría importante dentro de las enfermedades psiquiátricas y comprenden el trastorno depresivo, el trastorno bipolar. Otras tres
categorías más de trastornos del estado de ánimo son la hipomanía, la ciclotimia y la distimia.

Depresión

El trastorno de depresión mayor aparece sin antecedentes de un episodio de manía, mixto o hipomanía. El episodio depresivo mayor debe durar al
menos 2 semanas, y la persona con este diagnóstico generalmente experimenta también al menos cuatro síntomas de una lista en la que se incluyen
cambios en el apetito y el peso, en el sueño y la actividad, falta de energía, sentimientos de culpa, problemas para pensar y tomar decisiones, y
pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.

“Existen diferentes escalas para evaluar la depresión (Hamilton, Beck), teniendo dichas escalas un valor orientativo y en todo caso útiles para
investigación.”

• Depresión endógena (melancólica): predominio matinal de ánimo bajo, insomnio de mantenimiento, anhedonia más marcada, carga
genética mayor, antecedentes personales y familiares, ritmo estacional primavera-otoño, más inhibición psicomotriz, posibles síntomas
psicóticos, mayor riesgo de suicidio, clásicamente respuesta a tricíclicos, propias de fases depresivas dentro de trastorno bipolar”
• Depresión reactiva (neurótica): empeoramiento vespertino del ánimo, insomnio de conciliación, mayor componente ansioso en general,
factor desencadenante asociado con más claridad, más rasgos desadaptativos de la personalidad, mayor importancia de psicoterapia.
• Depresión atípica: diferentes acepciones, en general se aplica a aquéllas con síntomas vegetativos invertidos a lo habitual, hipersomnia
en lugar de insomnio, hiperfagia en lugar de disminución del apetito.
• Depresión enmascarada (equivalente depresivo): aquélla en la cual predominan los síntomas somáticos sobre los síntomas depresivos
clásicos (cefalea, algias varias, molestias gastrointestinales.

Episodio depresivo mayor

La característica esencial de un episodio depresivo mayor es un período de al menos 2 semanas durante el que hay un estado de ánimo deprimido o
una pérdida de interés o placer en casi todas las actividades. En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable en lugar de triste. El
sujeto también debe experimentar al menos otros cuatro síntomas de una lista que incluye cambios de apetito o peso, del sueño y de la actividad
psicomotora; falta de energía; sentimientos de infravaloración o culpa; dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones, y pensamientos
recurrentes de muerte o ideación, planes o intentos suicidas. Para indicar la existencia de un episodio depresivo mayor, un síntoma debe ser de
nueva presentación o haber empeorado claramente si se compara con el estado del sujeto antes del episodio. Los síntomas han de mantenerse la
mayor parte del día, casi cada día, durante al menos 2 semanas consecutivas.

Los sujetos con un episodio depresivo mayor se presentan a menudo con llanto, irritabilidad, tristeza, rumiaciones obsesivas, ansiedad, fobias,
preocupación excesiva por la salud física y quejas de dolor (p. ej., cefaleas o dolores articulares, abdominales o de otro tipo). Durante un episodio
depresivo mayor algunos sujetos presentan crisis de angustia con
un patrón que cumple los criterios del trastorno de angustia. En
los niños puede presentarse una ansiedad por separación.

La consecuencia más grave de un episodio depresivo mayor es la

tentativa de suicidio o el suicidio consumado. El riesgo de suicidio
es especialmente alto para los sujetos con síntomas psicóticos,
historia de tentativas de suicidio previas, historia familiar de
suicidio consumado o consumo concomitante de sustancias. Los
episodios depresivos mayores a veces van precedidos de algún
estrés psicosocial (p. ej., la muerte de un ser querido, la
separación matrimonial, el divorcio). El parto puede precipitar un
episodio depresivo mayor, en cuyo caso se señala la
especificación de inicio en el posparto.

Los neurotransmisores implicados en la fisiopatología de un episodio depresivo mayor incluyen noradrenalina, serotonina, acetilcolina, dopamina y
ácido gammaaminobutírico.

Curso Los síntomas de un episodio depresivo mayor suelen desarrollarse a lo largo de días o semanas. Antes de que comience un episodio
depresivo mayor completo, puede haber un período prodrómico con síntomas ansiosos y síntomas depresivos leves, que puede durar semanas o
meses. La duración de un episodio depresivo mayor también es variable. Lo habitual es que un episodio no tratado dure 6 meses o más,
independientemente de la edad de inicio.

Diagnóstico diferencial

Un episodio depresivo mayor debe distinguirse de un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. El diagnóstico apropiado es
trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica si la alteración del estado de ánimo se considera un efecto fisiológico directo de una
enfermedad médica específica (p. ej., esclerosis múltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo). Esto se determina según la historia clínica,
los hallazgos de laboratorio o la exploración física.

El trastorno distímico y el trastorno depresivo mayor se distinguen en base a la gravedad, la cronicidad y la persistencia. En el trastorno depresivo
mayor el estado de ánimo depresivo debe estar presente la mayor parte del día, casi cada día, durante un período de al menos 2 semanas, mientras
que en el trastorno distímico debe estar presente la mayoría de los días a lo largo de un período de al menos 2 años. El diagnóstico diferencial entre
el trastorno distímico y el trastorno depresivo mayor resulta especialmente difícil por el hecho de que los dos trastornos comparten síntomas
parecidos y porque sus diferencias en cuanto al inicio, la duración, la persistencia y la gravedad no son fáciles de evaluar retrospectivamente.
Trastorno de depresión mayor recidivante

Los individuos que tienen al menos un segundo episodio de depresión se clasifican como pacientes con trastorno de depresión mayor recidivante.
El problema esencial del diagnóstico es la elección de los criterios que permitan definir la resolución de cada período. Dos variables utilizadas son el
grado de resolución de los síntomas y la duración de la resolución. En el DSM-5 se requiere que los episodios diferenciados de depresión estén
separados al menos por un período de 2 meses, durante el cual el paciente no presenta síntomas significativos de depresión.

DISTIMIA

La característica esencial del trastorno distímico es un

estado de ánimo crónicamente depresivo que está
presente la mayor parte del día de la mayoría de los días
durante al menos 2 anos. Los sujetos con trastorno
distímico describen su estado de ánimo como triste o
«desanimado». El término distimia, que significa «humor
enfermo»,

“La distimia suele comenzar al iniciarse la edad adulta y

evoluciona a lo largo de varios años, o bien es de
duración indefinida, con un estado de ánimo
subdepresivo de forma persistente y durante la mayor
parte del día”

Inicio temprano. Se debe usar esta especificación si el

inicio de los síntomas distímicos se produce antes de los
21 años. Estos sujetos tienen más probabilidades de desarrollar episodios depresivos mayores. Inicio tardío. Se debe usar esta especificación si el
inicio de los síntomas distímicos se produce a los 21 años o con posterioridad. Con síntomas atípicos. Se debe usar esta especificación si el patrón
de los síntomas durante los 2 últimos años del trastorno cumple los criterios de síntomas atípicos.

Frecuentemente, el trastorno distímico tiene un inicio temprano e insidioso (p. ej., en la niñez, adolescencia o al principio de la edad adulta), así
como un curso crónico. Habitualmente, en el marco clínico, los sujetos con trastorno distímico presentan un trastorno depresivo mayor
superpuesto, que suele ser la razón por la que buscan tratamiento. Si el trastorno distímico precede al inicio del trastorno depresivo mayor, es
menos probable que se produzca una recuperación completa espontánea entre los episodios depresivos mayores y hay más probabilidades de
presentar más episodios
posteriores.
El trastorno distímico y el ciclotímico se caracterizan por la presencia de síntomas que son menos graves que los del trastorno de depresión mayor y
el trastorno bipolar I, respectivamente. El trastorno distímico se caracteriza por al menos 2 años de estado de ánimo deprimido que no es
suficientemente grave para ser diagnosticado de episodio depresivo mayor.

El trastorno ciclotímico se caracteriza por al menos 2 años de síntomas de hipomanía que aparecen con frecuencia, pero que no se ajustan al
diagnóstico de episodio de manía, y de síntomas depresivos que no cumplen el diagnóstico de episodio depresivo mayor.

TRASTORNO BIPOLAR I

CLÍNICA DEL TRASTORNO BIPOLAR

Los dos patrones básicos de síntomas de los trastornos del estado de ánimo son la depresión y la manía.

EPISODIOS DEPRESIVOS

Ánimo deprimido y pérdida de interés o placer son los síntomas clave de la depresión. El 97% refieren falta de energía y dificultad para llevar a cabo
las tareas. El 80% problemas de sueño, sobre todo despertar precoz. El apetito se puede ver disminuido o aumentado, y la ansiedad aparece hasta
en el 90% de los sujetos. El 50% de los pacientes refieren mejoría de los síntomas conforme avanza el día. Los síntomas cognitivos que suelen
aparecer incluyen dificultad para concentrarse, bloqueo en el pensamiento y pobreza en el contenido del mismo. A la exploración se observa un
retardo psicomotor generalizado, aunque también puede existir agitación psicomotriz, sobre todo en pacientes mayores. Pueden aparecer ideas
delirantes congruentes con el estado de ánimo como ideas de culpa, ruina, pobreza e hipocondría. Los pacientes deprimidos habitualmente tienen
una visión negativa del mundo y de sí mismos y presentan rumiaciones en torno a la culpa, suicidio, muerte.

EPISODIOS DE MANÍA

Un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable es el núcleo de un episodio de manía. Existe un riesgo elevado de consumo de tóxicos, sobre
todo alcohol. Pueden darse conductas inadecuadas como gastos excesivos, desinhibición sexual y aumento de la impulsividad con un sentido de
convicción y con un propósito definido. El 75 % de los pacientes presentan agresividad y se muestran amenazantes.

A menudo están preocupados por temas políticos, religiosos o persecutorios que evolucionan a sistemas delirantes complejos. Aparece excitación
psicomotriz, taquipsiquia con verborrea, hiperactividad y disminución de las horas de sueño”

LA HIPOMANÍA

Sería un estado parecido a la manía pero algo más leve si lo situamos en un continuo de gravedad, puesto que no conlleva un deterioro del
funcionamiento social o laboral importante; no se dan síntomas psicóticos como pueden aparecer en la manía, y no requiere hospitalización.
Episodios mixtos

“Se caracterizan por la aparición simultánea de sintomatología maníaca y depresiva. La forma más común es la “manía depresiva”, que consiste en un
cuadro caracterizado por hiperactividad e inquietud psicomotriz, insomnio global, taquipsiquia y verborrea, combinadas con pensamiento
depresivo, llanto y labilidad emocional e ideas de culpa frecuentemente delirantes, pero son posibles múltiples combinaciones de síntomas.”

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Trastorno depresivo unipolar frente a trastorno bipolar tipo II La característica diferencial es la hipomanía. Puede manifestarse en diferentes
situaciones:

• Que el paciente presente una depresión mayor, sea diagnosticado como tal y, posteriormente, curse una hipomanía, cambiando el
diagnóstico a trastorno bipolar tipo II.
• Que el paciente haya
presentado previamente un episodio de
hipomanía que haya pasado
inadvertido.
• Que los síntomas
maneiformes sean interpretados como
rasgos de la personalidad.
• La tendencia a atribuir los
síntomas en niños y adolescentes al
trastorno por déficit de atención e
hiperactividad”

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO

BIPOLAR

ABORDAJE TERAPÉUTICO DE
LAS FASES DEPRESIVAS

El litio es el tratamiento de primera

elección en la depresión bipolar (0,8-1,2 meq/l). También se muestra eficaz en la prevención o recurrencia de nuevos episodios depresivos. La
eficacia de los antidepresivos ha sido estudiada siempre asociada a los estabilizadores del ánimo. Prácticamente todos los antidepresivos se han
relacionado con el fenómeno de switch (viraje a manía). Son preferibles los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina ya que los
tricíclicos se han asociado a mayor riesgo de viraje.

En los últimos estudios publicados se recomienda la asociación de un antipsicótico a fin de prevenir el viraje. Como alternativa al litio existe la
lamotrigina, que tiene efectos antidepresivos y puede ser útil en el trastorno bipolar tipo II. La quetiapina y la olanzapina han mostrado ser útiles en
varios ensayos clínicos para el tratamiento de la fase depresiva. Cuando se da la existencia de un episodio depresivo grave resistente al tratamiento
o con aparición de síntomas psicóticos existe indicación de terapia electroconvulsiva.
ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LAS FASES MANÍACAS Y EPISODIOS MIXTOS : En episodios agudos graves es de primera elección el
tratamiento con litio o ácido “asociados a un antipsicótico.”

TRASTORNO BIPOLAR TIPO II

Los sujetos con un trastorno bipolar II puede que no consideren patológicos los episodios hipomaníacos, a pesar de que los demás se vean
afectados por su comportamiento cambiante. Con frecuencia los sujetos, especialmente cuando se encuentran en pleno episodio depresivo mayor,
no recuerdan los períodos de hipomanía, a no ser por mediación de los amigos o los familiares. La información de otras personas suele ser crucial
para establecer el diagnóstico de un trastorno bipolar II.

El suicidio consumado (normalmente durante los episodios depresivos mayores) es un riesgo importante, ya que se da en el 10-15 % de las personas
con trastorno bipolar II. Las ausencias escolares, el fracaso escolar o laboral y el divorcio pueden asociarse con el trastorno bipolar II. Los
trastornos mentales asociados incluyen el abuso o la dependencia de sustancias, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por déficit de
atención con hiperactividad, trastorno de angustia, fobia social y trastorno límite de la personalidad.
El trastorno bipolar II se distingue del trastorno depresivo
mayor y del trastorno distímico por la historia anterior de al
menos un episodio hipomaníaco. El trastorno bipolar II se
diferencia del trastorno bipolar I por la presencia de uno o más
episodios maníacos o mixtos en el segundo. Cuando un sujeto
previamente diagnosticado de trastorno bipolar II presenta un
episodio maníaco o mixto, se cambia el diagnóstico por el de
trastorno bipolar I.

Los sujetos con un trastorno bipolar II puede que no

consideren patológicos los episodios hipomaníacos, a pesar de
que los demás se vean afectados por su comportamiento
cambiante. Con frecuencia los sujetos, especialmente cuando
se encuentran en pleno episodio depresivo mayor, no recuerdan los períodos de hipomanía, a no ser por mediación de los amigos o los familiares.
La información de otras personas suele ser crucial para establecer el diagnóstico de un trastorno bipolar II.