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    PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

    FP-COR-SIB-04.10-01
    V-01

    ÁREA : ------------------------------------------------ HORA INICIO : -----------------------------------------


    LUGAR : ------------------------------------------------ HORA FINAL : -----------------------------------------
    FECHA : ----------------------------------------------- NÚMERO : -----------------------------------------
    1. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
    _____________________________________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________________________________

    2. RESPONSABLES DEL TRABAJO:


    NOMBRE OCUPACIÓN FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

    3. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO 4. MEDIDAS PREVENTIVAS DE SEGURIDAD

    CASCO CON CARRILERA ARNÉS DE SEGURIDAD a) _______________________________________


    MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA b) _______________________________________
    GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA c) _______________________________________
    BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OIDOS d) _______________________________________
    RESPIRADOR C/GASES, POLVO __________________ e) _______________________________________
    PROTECTOR VISUAL __________________ f) _______________________________________

    5. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:


    _____________________________________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________________________________

    6. PROCEDIMIENTO / PLAN DE TRABAJO:


    _____________________________________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________________________________

    7. AUTORIZACIÓN (NOMBRE Y FIRMAS)


    Ingeniero Superior
    Superintendente de Área/Jefe de Área
    8. CROQUIS POR ETAPAS

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