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    Fo-01-Jrc-In-Sig-06 Petar V.5

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    Este documento es un permiso escrito para un trabajo de alto riesgo que requiere la descripción del trabajo, los responsables del trabajo y sus firmas, el equipo de protección requerido, las medidas preventivas de seguridad, las herramientas y materiales necesarios, el procedimiento de trabajo y la autorización firmada por el ingeniero supervisor y el superintendente de área.

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    Título original

    FO-01-JRC-IN-SIG-06 PETAR V.5

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    PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

    FP-COR-SIB-04.10-01
    V-01
    Área : Hora Inicio :
    Lugar : Hora Final :

    Fecha : Numero :

    1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

    2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:


    NOMBRE OCUPACION FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

    3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO 4.- MEDIDAS PREVENTIVAS DE SEGURIDAD

    CASCO CON CARRILERA ARNÉS DE SEGURIDAD a) __________________________________

    MAMELUCO CORREA PARA LÁMPARA b) __________________________________


    GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA c) __________________________________

    BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OÍDOS d) __________________________________

    RESPIRADOR (GASES, POLVO) …………………………………… e) __________________________________

    PROTECTOR VISUAL ….......................................... f) __________________________________

    5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

    6.- PROCEDIMIENTO / PLAN DE TRABAJO

    7.- AUTORIZACION (NOMBRES Y FIRMAS)


    CARGO NOMBRES FIRMA

    Ingeniero Supervisor

    Superintendente de Área / Jefe de Área


    8.- CROQUIS POR ETAPAS

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