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    FP Cor Sib 04.10 01 Formato Petar

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    Este documento es un permiso escrito para trabajos de alto riesgo que requiere la descripción del trabajo, los responsables del trabajo y su firma, el equipo de protección requerido, las medidas preventivas de seguridad, las herramientas y materiales necesarios, el procedimiento y plan de trabajo, y la autorización del ingeniero supervisor y superintendente del área.

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    Fp Cor Sib 04.10 01 Formato Petar

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    PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

    FP-COR-SIB-04.10-01
    V-01

    ÁREA : ------------------------------------------------ HORA INICIO : -----------------------------------------


    LUGAR : ------------------------------------------------ HORA FINAL : -----------------------------------------
    FECHA : ----------------------------------------------- NÚMERO : -----------------------------------------
    1. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
    _____________________________________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________________________________

    2. RESPONSABLES DEL TRABAJO:


    NOMBRE OCUPACIÓN FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

    3. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO 4. MEDIDAS PREVENTIVAS DE SEGURIDAD

    CASCO CON CARRILERA ARNÉS DE SEGURIDAD a) _______________________________________


    MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA b) _______________________________________
    GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA c) _______________________________________
    BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OIDOS d) _______________________________________
    RESPIRADOR C/GASES, POLVO __________________ e) _______________________________________
    PROTECTOR VISUAL __________________ f) _______________________________________

    5. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:


    _____________________________________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________________________________

    6. PROCEDIMIENTO / PLAN DE TRABAJO:


    _____________________________________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________________________________

    7. AUTORIZACIÓN (NOMBRE Y FIRMAS)

    Ingeniero Supervisor

    Superintendente de Área/Jefe de Área

    8. CROQUIS POR ETAPAS

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