Revista Colombiana de Cardiología Vol. 16 No.

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Enero/Febrero 2009 ISSN 0120-5633 35

CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA - REVISIÓN DE TEMAS

Taquiarritmia fetal. Una revisión práctica

Fetal tachyarrhythmia
Juan F. Jaramillo D., MD.(1, 2)
Medellín, Colombia.

Las frecuencias anormalmente rápidas sobre un corazón con una estructura menos distensible,
rodeado por una coraza que sólo le permite defenderse con la frecuencia cardiaca para sostener el
gasto cardiaco, hacen que este sea un corazón con márgenes estrechos de tolerancia frente a las
taquiarritmias.

Las frecuencias persistentes y superiores a 220 latidos por minuto, generan presiones
anormalmente altas sobre todo el corazón y el sistema venoso. Hidrops y edema placentario son
secuelas finales antes de la muerte fetal, y aún hasta este punto se pueden controlar y revertir.

Aunque en teoría cualquier tipo de arritmias común en la vida extrauterina se podría desencadenar
en el feto, 90% de éstas están incluidas en la taquicardia supraventricular reciprocante y en el flutter.

Ambos tipos de arritmias pueden responder a la digoxina, aunque algunas son refractarias a este
medicamento. La aplicación de ultrasonido sobre el corazón, permite no sólo descartar anomalías
cardiacas asociadas, sino realizar protocolos de tratamiento. La medición de la relación de los tiem-
pos ventrículo atrial:atrio ventricular, permite considerar otro tipo de arritmias como la taquicardia
ectópica de la unión y la forma permanente reciprocante de la unión, etc., e incluir otros anti-arrítmicos,
como amiodarona, flecainida, sotalol, entre otros.

La principal vía de uso de los anti-arrítmicos es la transplacentaria. Por lo tanto, no sólo el feto se
expone a posibles efectos secundarios, sino también la madre. Un grupo multidisciplinario enfrentará
esta situación con el fin de ofrecer el mejor resultado para los dos.

PALABRAS CLAVE: taquiarritmia fetal, taquicardia fetal, ecocardiografía fetal, tratamiento arritmias.

A heart with a not much distensible structure, surrounded by a membrane, and only able to react with
the heart rate for maintaining its cardiac output, has a narrow margin of tolerance in front of
tachyarrhythmias.

Persistent heart rates >200/min generate abnormally high pressure on the heart and the venous
system. Hydrops and placental edema are common final outcomes before fetal death, that still at this
point can be controlled and reverted.

(1) Unidad de Ultrasonido, Instituto de la Mujer, Clínica las Américas, Medellín, Colombia.
(2) SONOFETAL, Medellín, Colombia.

Correspondencia: Dr. Juan F. Jaramillo, Unidad de Ultrasonido, Instituto de la Mujer,

Clínica las Américas, Diagonal 75B No. 2A-80, Teléfono: 345-83-42. Correo electrónico:
[email protected]

Recibido: 20/11/07. Aceptado: 19/02/09.

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30%) (3). La taquicardia ventricular, la fibrilación auricu- amplia sobre estas últimas técnicas, por lo cual se remite
lar, las taquicardias reciprocantes de la unión y la al lector a recientes publicaciones sobre ese tema (9-11).
taquicardia de re-entrada nodal aurículo-ventricular,
etc., sólo hacen parte de 1% de las taquiarritmias durante Mecanismo de la arritmia
este período (5). A partir de esta información se evidencia
que la mayoría de las arritmias del feto son de tipo Como ya se mencionó, las arritmias más comunes se
supraventricular y en más de 90% de los casos se producen a través de vías eléctricamente disponibles
producen por mecanismos de reentrada. ubicadas entre la aurícula y el ventrículo como en el caso
de la taquicardia aurículo-ventricular reciprocante, o por
El hidrops fetal afecta por igual a las taquicardias vías accesorias intra auriculares como en el flutter auricu-
supraventriculares como al flutter, con un alto porcentaje lar (12). El 90% de las taquiarritmias supraventriculares
de muertes (6). Esto hace imperativo el tratamiento en los ocurre por fenómenos de re-entrada.
casos persistentes y la vigilancia estrecha de los estados
no persistentes. La energía se desplaza por la vía de conducción
normal hacia nodo AV y de allí a los ventrículos, para
Algunas arritmias pueden relacionarse con anomalías luego ascender por la vía accesoria desde el ventrículo
estructurales. Esta frecuencia varía según la serie entre 2% hacia la aurícula. Esto se conoce como conducción
a 5%, son algo más frecuentes en el flutter. La comuni- accesoria de tipo ortodrómico (13). Este mecanismo
cación interventricular y la anomalía de Ebstein, son las explica por qué en estos casos existe una relación 1:1
más relacionadas. Con menor frecuencia se encuentran entre las frecuencias auriculares y ventriculares; informa-
lesiones de la válvula pulmonar y aórtica de tipo ción útil para diferenciarla de otras taquiarritmias. La
obstructivas con regurgitación transvalvular aurículo-ven- frecuencia cardiaca en estos casos se encuentra entre
tricular. También se reportan tumores cardiacos (6, 7). 200 y 300 latidos por minuto. Al activarse la aurícula por
la vía accesoria, la cual es más rápida que la vía normal,
La edad gestacional más frecuente al diagnóstico, se producirán tiempos ventrículo-auriculares muy cortos.
varía entre 28 a 32 semanas (6). La mortalidad general Estos tiempos se pueden valorar por medio de la
que se reporta en la revisión de Krapp y colaboradores ecocardiografía y son útiles para sugerir tanto el mecanis-
(6) fue de 8,9% y 8% para taquicardia supraventricular y mo subyacente como para dirigir el tipo de tratamiento
flutter, respectivamente. (Figura 1) (13, 14).
Afortunadamente la mitad de las remisiones por
arritmia fetal, se encuentra en ritmo regular al momento
de la evaluación.

Los factores más condicionantes para el pronóstico

son la presencia de hidrops y las anomalías estructurales
cardiacas asociadas. El hidrops fetal no sólo se relaciona
con mayor compromiso hemodinámico sino también
con menor efectividad de los tratamientos y mayor
mortalidad. Alrededor de 38% a 45% de los casos de
flutter y taquicardia supraventricular, desarrollan hidrops,
y la mortalidad en estas circunstancias varía entre 20% a
60% (6-8).

Novedosas herramientas en el área prenatal, como el

Doppler tisular, facilitan el diagnóstico y la clasificación
de la arritmia, sin embargo su interpretación aún se basa
en fenómenos mecánicos. La magnetocardiografía fetal
permite una mayor aproximación electrofisiológica, pero
por la exigencia de la prueba, ésta continúa siendo
menos práctica en nuestro medio para su aplicación de Figura 1. Vía accesoria de la taquicardia supraventricular
rutina. Se aleja de la actual revisión una explicación más reciprocante aurículo-ventricular.
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La precisión diagnóstica del mecanismo de estas el intercambio feto-placentario disminuye, lo cual incluye
arritmias sólo se podrá hacer de manera postnatal por el paso de medicamentos (27, 28).
medio de estudios electrofisiológicos.
Otros efectos adversos que se reportan poco se
Fisiopatogenia refieren a lesiones cerebrales de tipo hipóxico aun en
casos sin hidrops. Este fenómeno podría deberse a la
Es excepcional que episodios de taquicardia descompensación hemodinámica en gestaciones muy
supraventricular cortos o no persistentes y frecuencias del tempranas (29).
corazón fetal menores de 220 lpm, generen
descompensación hemodinámica (22). Por el contrario, Diagnóstico
en las formas persistentes (23), el ritmo acelerado de
respuesta ventricular no permite un llenado ventricular En general, estas arritmias se identifican de forma
diastólico adecuado, en especial en el corazón fetal, un incidental durante la evaluación clínica de la frecuencia
corazón en el que dicho llenado depende casi exclusiva- cardiaca fetal por medio de fonendoscopio, Doppler
mente de la sístole auricular. Las características propias manual o monitoreo electrónico.
del miocardio fetal, su menor distensión, un tórax bajo la
presión intrauterina y un circuito en paralelo, trasmitirán Para la evaluación se aplican diferentes herramientas
estas presiones de las cámaras auriculares al sistema ultrasonográficas como la observación con el modo B, el
venoso pulmonar y sistémico (24). modo M y el Doppler pulsado.

La disfunción ventricular empeora cuando se desarro- Otras herramientas que aún no se usan de forma
lla cardiomiopatía por arritmias. Como consecuencia de general son la magnetocardiografía, las técnicas de
las presiones intracavitarias incrementadas persistente- aplicación del electrocardiograma fetal y el Doppler
mente al final de diástole y por falta de una relajación tisular. Un registro electrocardiográfico fetal sería ideal
completa, se genera miocardiopatía con dilatación de para el diagnóstico específico de la arritmia y para el
las cavidades. Los anillos valvulares se amplían y produ- planteamiento de un tratamiento más seguro, sin embar-
cen insuficiencia de la válvula tricúspide (25). go las dificultades técnicas y el costo de algunos equipos
como la magnetocardiografía, demoran la introducción
La disminución del gasto cardiaco y la alteración de de esta tecnología en nuestro medio (30).
la relación presión/volumen diastólico, pueden disminuir
la perfusión coronaria con mayor deterioro de la función Tratando de llevar un esquema organizado mas no
miocárdica (26). estricto, se propone el siguiente abordaje.

La condición puede empeorar aún más cuando existe Luego de la identificación de la arritmia se debe hacer
pre-excitación auricular izquierda. La aurícula derecha se una ecocardiografía. En primer lugar, se identifica el tipo
encontrará con un foramen oval parcialmente cerrado lo de arritmia, en segunda instancia se descartan anoma-
cual producirá mayor presión venosa sistémica (25). lías estructurales del corazón y luego se evalúa la función
cardiaca y se diagnostican signos de descompensación
Otro fenómeno agravante ocurre cuando la contrac- miocárdica. Además, se realiza una evaluación de la
ción de las aurículas encuentra cerradas las válvulas anatomía del feto por medio de un ecografista de nivel
aurículo-ventriculares y se produce mayor incremento de avanzado (clasificación de la Federación Colombiana
la presión venosa sistémica. de Perinatología - FECOPEN).
El incremento en la presión hidrostática conlleva con-
gestión sistémica y se genera extravasación de plasma al
Paso 1
espacio intersticial. De igual forma, se incrementa la Consiste en aplicar el Doppler pulsado a la arteria
presión en el drenaje linfático disminuyendo su acción umbilical. Rápidamente permitirá identificar la frecuen-
sobre el líquido extravasado. Las presiones intrahepáticas cia cardiaca, su ritmo y regularidad. En casos de
afectan su función disminuyendo la producción de pro- taquicardia atrio-ventricular reciprocante, se identificará
teínas. La distensión auricular y la liberación del péptido una frecuencia regular entre 200 y 300 lpm. Frecuencias
natriurético promueven la permeabilidad vascular. Final- superiores a 300 lpm orientan hacia flutter auricular. Si
mente, se desarrolla hidrops; la placenta se edematiza y las ondas son totalmente irregulares y rápidas, la fibrilación
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presenta una frecuencia variable. En la taquicardia

ventricular el ventrículo lleva una frecuencia superior y
disociada de la aurícula. No obstante, en algunos casos
se presenta una respuesta auricular por cada contracción
ventricular. Siendo así, no es posible diferenciarlo de una
patología supraventricular (12).

Paso 3
Doppler de corazón
Para la evaluación de las arritmias mediante la apli-
cación del Doppler, se requiere que la muestra registre,
de forma simultánea, una estructura que represente la
contracción auricular y otra que represente la eyección o
Figura 6. Se identifica una contracción auricular prematura (flecha
larga) y mínimo movimiento mitral (flecha corta). contracción ventricular.
Para este fin se han evaluado más comúnmente tres
zonas del corazón fetal:
El registro de estas dos cavidades permitirá identificar
la actividad mecánica auricular y ventricular de manera 1. Doppler de la vena cava superior/aorta ascen-
simultánea. Si la frecuencia de la aurícula está entre 200 dente (Figura 8).
y 300 lpm y va seguida por una contracción ventricular,
2. Doppler de la vena pulmonar/arteria pulmonar
con relación 1:1, el diagnóstico más probable será
(Figura 9).
taquicardia atrio-ventricular reciprocante (Figura 7).
3. Doppler de la válvula mitral (entrada al ventrículo
Si la frecuencia auricular está por encima de 300 lpm, izquierdo)/válvula aórtica (salida del ventrículo izquier-
es regular y se asocia con una frecuencia ventricular de do) (Figura10).
150, el diagnóstico corresponderá a flutter auricular. El
bigeminismo es la forma más común de presentación La evaluación de estos vasos permite identificar a un
(dos contracciones auriculares por una ventricular) (31). lado de la línea de base la onda trifásica de la vena cava
superior o la vena pulmonar, con la onda A como
La fibrilación auricular se caracteriza por una frecuen- representación de la contracción auricular. A nivel de la
cia superior a 300 lpm, irregular y siempre disociada de válvula mitral, la onda A representará también la contrac-
la frecuencia ventricular. Aunque el ventrículo puede ción auricular. Al otro lado de la línea de base, se
llevar un ritmo regular, en la mayoría de los casos identificará la onda propia de la aorta o de la arteria
pulmonar como representación de la
contracción ventricular.

Identificar una onda A venosa,

por cada contracción de la arteria
(pulmonar o aorta), corresponde a
una relación 1:1 entre aurícula y
ventrículo. Relaciones 1:1 con fre-
cuencias entre 200 y 300 sugieren,
con alta probabilidad, taquicardia
atrio-ventricular reciprocante sin di-
ferenciar entre la forma ortodrómica
o antidrómica. La taquicardia nodal
aurículo-ventricular puede verse de
Figura 7. Taquicardia supraventricular por reentrada aurículo-ventricular. Respuesta aurículo- igual manera; sin embargo es me-
ventricular 1:1. Frecuencia de 230 lpm (modo M). nos frecuente.
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sistir en una evaluación ecográfica semanal. La defini-

ción de taquiarritmia persistente no es precisa entre los
autores. Strassburger (23) y colaboradores la definen
como aquella que dura al menos doce horas continuas,
con algunos períodos de pocos minutos de ritmo nor-
mal. La mayoría de los autores todavía la catalogan
como aquella que dura al menos la mitad del período
de evaluación ecocardiográfica de cuarenta y cinco
minutos a una hora. Otros autores no deciden iniciar
tratamiento sino hasta el diagnóstico de hidrops (23,
33, 34).

La temprana interrupción de embarazos puede agre-

gar morbilidad. La finalización de la gestación no debe
Figura 10. Doppler mitral/aorta. Línea de base superior con influjo aportar más morbilidad y el parto se indica principal-
mitral. Línea de base inferior con eyección aórtica. Onda A prematura
(flecha). La onda A se acopla sobre la onda E, lo cual explica su forma mente por tres razones: embarazo a término, madurez
monofásica. Tiempo AV-VA entre las líneas. pulmonar comprobada y descompensación hemodiná-
mica fetal (hidrops) refractaria al tratamiento combinado
(33, 34).

Aunque la mortalidad fetal por fenómenos

En los casos donde este tiempo es mayor a 70 proarrítmicos es variable y no ha sido claramente repor-
milisegundos, o que el tiempo ventrículo atrial es prolon- tada, las muertes súbitas cerca al inicio del tratamiento,
gado, alrededor de dos veces el tiempo AV, como en los probablemente obedecen a esta causa.
casos de taquicardia antidrómica, o en las formas
permanentes de la unión, la digoxina podría prolongar El tratamiento combinado ha demostrado ser el más
aún más el tiempo en el nodo aurículo-ventricular y efectivo en casos de hidrops. La digoxina hace parte de
disminuir el período refractario de la vía accesoria. En este esquema combinado. El medicamento de segunda
esta situación se podría desencadenar una fibrilación elección tiene en la actualidad una base menos sólida.
auricular. Se desconoce la frecuencia de este fenómeno, Los más usados son: amiodarona, sotalol, flecainida y
que ya se ha descrito en adultos. En su revisión Kleinman procainamida (35).
(15) reportó que se podría presentar en aproximada-
mente 1% durante la infancia o en los fetos. Medicamen- La aplicación directa fetal, principalmente
tos diferentes a la digoxina serían una opción, entre ellos, intramuscular, aunque también venosa o intra-amniótica,
el propranolol. se ha reservado para ser considerada en prematuros
extremos con hidrops y luego de afirmar resistencia al
Tratamiento tratamiento transplacentario (36).

Como se explicó previamente, el tratamiento depen- En vista de la dificultad de discriminar el mecanismo

de de varios factores: de las taquiarritmias, la digoxina es el medicamento de
elección para todos los casos de taquicardia
1. Edad gestacional. supraventricular, cuyo uso empírico ha tenido éxito pues-
2. Presencia de hidrops. to que la mayoría de estas arritmias del feto son
taquicardias del tipo de reentradas con tiempos ventrículo-
3. Malformaciones asociadas. atriales cortos.
4. Tipo de arritmia.
Sin embargo algunos autores aconsejan dirigir el
La decisión de iniciar un tratamiento farmacológico tratamiento según el mecanismo electrofisiológico. El
sólo está dada en casos de taquiarritmias persistentes ultrasonido actual sólo puede hacer una aproxima-
con frecuencias de 220 latidos por minuto o más. En ción mecánica de un evento eléctrico. En estudios
casos intermitentes o con frecuencias inferiores, se hará previos se mostró la correlación entre estos dos eventos
un seguimiento protocolario y estricto, que puede con- (37, 38).
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del lenguaje. (45) La dosis oral generalmente utilizada Sotalol

varía entre 1.200 a 2.400 mg/día como dosis de carga
por dos a siete días, para luego reducir a 400-600 mg/ Es un betabloqueador con propiedades anti-arrítmicas
día. Cuando se combina con digoxina, se reduce a la clase III. Oudijk y colaboradores (50), convirtieron a ritmo
mitad (42). sinusal diez de catorce casos de taquicardia supraventricular
aplicando sotalol como único medicamento. De los cuatro
En conclusión, es un medicamento con alta efectivi- restantes, dos lograron un ritmo sinusal luego de adicio-
dad en casos de taquiarritmias excepto en el flutter. No narles digoxina. El mismo autor evaluó la absorción del
hay estudios amplios sobre el neurodesarrollo infantil sotalol con mediciones en sangre fetal y líquido amniótico.
luego de su exposición a este medicamento. Se conside- La relación feto:madre es de 1.1. También evaluó los
ra de segunda línea en arritmias refractarias, para casos niveles séricos maternos relacionados con el efecto tera-
de hidrops o disfunción miocárdica. péutico siendo de 1,5 mg/L aproximadamente. Convierte
entre 40% a 60% de los fetos en casos de taquicardia
Flecainida supraventricular. Su efectividad en flutter es de aproxima-
Es un antiarrítmico clase IC. Enlentece la conducción damente 80% al combinarse con digoxina. El principal
en la mayoría de las vías cardiacas, incrementa el temor al uso de este medicamento es el efecto pro-
período refractario y tiene también un efecto inotrópico arrítmico que se reporta en la población pediátrica. La
negativo. Su absorción aún en casos de hidrops es incidencia de este efecto puede ser hasta de 22% en este
relativamente buena, dándole una gran ventaja en estas grupo (51, 52). El mismo autor y su grupo de colabora-
situaciones. Su efectividad se ha mostrado en casos de dores (51), reportaron tres muertes en diez fetos con
taquicardia supraventricular, al igual que en otras arritmias taquicardia supraventricular tratados con sotalol, las cua-
con tiempos VA:AV>1 (46). les ocurrieron, durante la primera semana de inicio o
incremento de la dosis. Sin causa clara, es posible que
La frecuencia de conversión está alrededor de 80% a haya sido por una arritmia fatal. Por esto efectos
90% en fetos sin hidrops y de aproximadamente 43% a proarrítmicos relacionados principalmente con taquicardia
80% en los casos de hidrops (46). Simpson y su grupo de supraventricular, y la menor efectividad en este grupo, los
investigadores (47) aplicaron flecainida como primera autores concluyen en sus dos publicaciones que sotalol es
elección en fetos con hidrops por taquiarritmia. Cuatro recomendable en casos de flutter con o sin hidrops, incluso
casos con diagnóstico de Flutter. La conversión prenatal se como primera línea. Recomiendan, además, agregar
produjo en 16/27 casos. Ebenroth y colaboradores (48) digoxina en el último caso (41, 50). Es recomendado
usaron flecainida en trece fetos con taquicardia también en arritmias con tiempo ventrículo-atrial prolon-
supraventricular refractaria a la digoxina; doce de trece gado, en donde se sospeche taquicardia auricular ectópica
convirtieron a ritmo sinusal. El otro caso respondió luego (53). El medicamento ha sido administrado vía oral a dosis
de usar amiodarona. En niños ha sido efectivo en controlar de 80 mg cada doce horas, con incrementos graduales
este tipo de arritmias, sin embargo su uso en flutter, hasta un máximo de 160 mg cada ocho horas. Se
taquicardias ventriculares y casos asociados a anomalías prefieren dosis de inicio bajas ya que los efectos pro-
estructurales del corazón, no es aconsejable. (6, 41, 46). arrítmicos se relacionan con las dosis.
En conclusión, se considera un medicamento relativa-
Adenosina
mente seguro y efectivo en el tratamiento de las taquiarritmias
del feto con y sin hidrops, excepto en flutter. La mayoría de Es un nucleósido de la purina con actividad anti-
los autores lo ubican como segunda línea en casos arrítmica muy corta y rápida (34). Disminuye la veloci-
refractarios a la digoxina, y como primera línea en fetos dad de conducción en el nodo AV y puede detener los
con hidrops, en vista de los bajos niveles de digoxina fetal circuitos de reentrada. Su aplicación es directa sobre el
en esta situación (20%-50% de los niveles maternos). La cordón umbilical. La arritmia controlada puede seguir-
gestante debe vigilarse con electrocardiograma, electrolitos se posteriormente con otro de los medicamentos en
y valoración de niveles de flecainida para mantenerlos mención porque su efecto es transitorio (54, 55). Se usa
idealmente entre 500 y 1.000 μg/L. Las dosis más usadas una dosis de 0,1-0,2 mg/kg de peso fetal estimado.
en las publicaciones varían entre 300 y 400 mg/día, con Aunque hay pocos reportes de su uso, no se informan
tratamiento vía oral, como 100 mg cada seis a ocho horas efectos adversos considerables en la gestante o efectos
vía oral (49). teratogénicos.
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