Dra.

Fuentes
Pediatría – Arritmias

ARRITMIAS
Se debe saber cómo actuar en caso de arritmias en pediatría en un Servicio de Urgencia, ya que las patologías más complicadas
las atiende un cardiólogo pediatra o un electrofisiólogo, pero estos son escasos.

TAQUIARRITMIAS

Las taquiarritmias son aquellas cuya frecuencia cardiaca es

mayor de lo normal para la edad y condición fisiológica, no es
como en los adultos que tienen un valor definido. Son mucho
más frecuentes que las braquiarritmias.

Se dividen en supraventriculares y ventriculares según el sitio de

origen del impulso eléctrico. Sobre la bifurcación del Haz de His
se habla de supraventricular y debajo de esta es ventricular.

En la imagen d° las frecuencias cardiacas por edad.

MECANISMOS

A través de la clínica podemos deslumbrar el mecanismo de la arritmia la mayoría de las veces. Hay tres mecanismos principales:

1. Reentrada (más frecuente)

2. Automatismo
3. Actividad Gatillada.

REENTRADA

Es la responsable de la mayoría de las taquicardias supraventriculares en pediatría, se

generan por un impulso extra como una extrasístole supraventricular que se introduce en
el proceso de despolarización normal del sistema excitoconductor, al ingresar dentro de
circuito da vuelta sobre sí mismo. Como característica clínica tiene que es tanto de inicio
como de término brusco (paroxístico) y la frecuencia cardiaca alta es regular, se mantiene
dentro del mismo rango y no hay cambios bruscos independiente de la actividad, o sea, la
guagua puede estar llorando o tranquila y no se producen grandes variaciones de frecuencia
cardíaca.
Las palpitaciones son un motivo de consulta frecuente en adolescentes, como dato importante hay que preguntar el tipo de inicio,
si los pacientes refieren:

• Que son de inicio y término brusco se debe sospechar taquicardia supraventricular por reentrada
• Si es de inicio y termino lento, se debe sospechar automatismo.
• Se inician con estimulación programada o pacing rápido (overdrive pacing) y pasan por el nodo atrioventricular, por lo que
los electrofisiólogos las pueden tratar con maniobras vasovagales, adenosina (bloquea el nodo) y cardioversión. Presentan
buena respuesta a fármacos que alteran la conducción a través del tejido comprometido. También puede ser interrumpido
por ablación al identificar el foco de reentrada y “quemarlo”. A nivel intensivo se pueden utilizar marcapasos externos en
pacientes operados para llevarlos a frecuencias altas para “reiniciarlos”, por ejemplo, si están en frecuencias de 180 se
llevan a 200 para que vuelva a la frecuencia normal.

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AUTOMATISMO

Trastorno en el potencial de acción que determina que sus umbrales de voltaje se alcancen fácilmente.
Puede haber variación de frecuencia y depende del tono simpático que puede ser estimulado por
estrés, fiebre o isoproterenol.

• Variación en la frecuencia: se relaciona con el tono simpático

• Inicio cíclico: “ warm up” y “cool down”
• Inicia: ejercicio, estrés, fiebre, isoproterenol. No se inicia con estimulación programada.
• Sin respuesta: CV, overdrive pacing
• Respuesta atípica a drogas antiarrítmicas y/o refractariedad al tratamiento.
• Desorden focal que, con mapeo intracardíaco, puede ser interrumpido por ablación, en el epicentro
de la actividad eléctrica

Por lo tanto, no se inicia con estimulación programada e inicia y termina lento. No tiene respuesta con cardioversión, no tiene
respuesta típica a drogas y puede ser refractario.

Lo que se puede hacer es control de frecuencia con medicamentos que la bajen. Interrumpir con ablación es más complejo porque
hay que buscar el foco automático o el epicentro de la actividad eléctrica con mapeo intracardiaco (no es en el nodo).

La peor es la taquicardia sinusal inapropiada de foco patológico.

ACTIVIDAD GATILLADA

Es un fenómeno donde se generan alteraciones del voltaje de la membrana celular

determinado por alteraciones electrolíticas o de ácido – base en pacientes que están
en UCI con hipoxia, pacientes con insuficiencia renal crónica o pacientes con múltiples
fármacos. Es muy raro y se da en pacientes graves con insuficiencia renal.

Genera una taquicardia que persiste hasta que las oscilaciones de la membrana se
establezcan bajo el potencial umbral.

REENTRADA

Se puede generar a nivel de las aurículas, nódulo auriculoventricular, vías accesorias

(Wolf Parkinson White) o a nivel ventricular.

TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRAURICULAR

Taquicardia con reentrada en el ciclo. Las taquicardias por reentrada intraauricular

(musculo auricular) son: arritmia completa por fibrilación auricular o ACxFA
(microreentradas) y Flutter (macroreentradas).

FLUTTER
Es poco probable encontrar Flutter en un niño sano con anatomía cardíaca normal, la excepción es un
Flutter incisional asociado a una miocardiopatía operada que comprometa a la aurícula: CIA, Mustard y
Senning, TGA, Fontan y TOF.

Frecuencia auricular de 250 – 350. Frecuencia ventricular: ½ de la auricular.

Dientes de sierra (-) en DII – DIII – AVF

En recién nacido es una causa importante de taquicardia perinatal dentro de la evaluación eco-
obstétrica, como causa de taquicardia fetal (1/3 a la mitad casos de TPSV). En el resto de los pacientes pediátricos es raro
encontrarlo. Lo que se genera es una macroreentrada, no pasa por el nodo, por lo que si bloqueamos al nodo no se resolverá.

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REENTRADA INTRAAURICULAR – AC X FA
• En esta arritmia existen microreentradas, muchas dentro de la aurícula.
• Es la arritmia más frecuente en la práctica clínica del adulto (secundaria a la edad). Conlleva una elevada
morbilidad.
• Muy rara de ver en pediatría.
• Es más frecuente en hombres que en mujeres; 2:1.
• Se asocia a otras enfermedades:
o Enfermedades cardíacas: enfermedad valvular reumática, cardiopatía isquémica, ICC, Htart.
o Enfermedades no cardiacas: hipertiroidismo, afecciones que causen hipoxia, ingesta de alcohol.

TRATAMIENTO
En el tratamiento del flutter es importante considerar
el tiempo de evolución, donde es ideal que hayan
pasado <48 horas. Esto debido a que cuando hay un
flutter pueden haber trombos en el corazón y si se
cardiovierte pueden llegar al cerebro, causando un
ACV.

Siempre hay que preguntarse si es que existe o no

compromiso hemodinámico. Si el paciente está con
compromiso hemodinámico se debe hacer una
cardioversión sincronizada. Ahora, si el paciente no
tiene compromiso hemodinámico se puede hacer
una cardioversión electiva planeada con más tiempo
o una cardioversión con fármacos.

*En el flutter no se obtiene ningún beneficio

bloqueando el nodo AV porque pasa por la aurícula (NO SIRVE la adenosina). Por eso se usan fármacos que disminuyan el voltaje
del corazón como digoxina, verapamil, diltiazem.

TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL – NODO ATRIOVENTRICULAR

• Es la forma más común de TSV en adulto (60%), por lo que en pediatría se verá más en el adolescente.
• En niños es más o menos de un 13 – 23% de las TSV y son raras en <2 años.
• Clínica: inicio abrupto, episodios paroxísticos que varían en duración y frecuencia.
• ECG: complejo QRS angosto, frecuencia cardíaca de 120 – 180lpm, regular.
• Responde a cardioversión y drogas.

REENTRADA DE VÍAS ACCESORIAS

• 1/3 se pueden ver en el ECG (WPW) y los demás son ocultos.
• Por GES solamente se puede electrofulgurar a los pacientes con Wolf-Parkinson-White
(WPW), aunque exista otra vía oculta.
• Corresponden al 70% de las TSV en niños, sin cardiopatías congénitas (igualmente a todos los
pacientes se les hace ecografía). En algunos casos puede ser la forma de presentación de
cardiopatías congénitas muy raras, donde se busca la anomalía de Ebstein y transposición de
las grandes arterias (TGA).
• Pueden conducir de forma anterógrada y retrograda.
• Más representativo: WPW.

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TAQUICARDIA RECIPROCANTE ORTODRÓMICA
• Ésta utiliza el nodo AV de forma anterógrada y vuelve por el haz (vía accesoria retrograda).
• Representa el 90% de las TSV en niños.
• Peak: lactantes y niños de 6 – 8 años.
• Un 27 – 35% tienen preexcitación → PR corto o se ve una onda delta (este tercio es el que se electrofulgura).
• Clínica: inicio agudo sin relación a ejercicio. Los episodios de sincope son poco frecuentes.
• Manifestación más común de los pacientes son Sd. de preexcitación, constituyendo un SWPW.

• ECG:
o FC 250lpm, QRS
angosto, P (-) en DII y RP corto.

TRATAMIENTO AGUDO DE TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES

Si el paciente presenta compromiso hemodinámico
se pueden intentar maniobras vagales, pero de igual
forma SIEMPRE se debe cardiovertir al paciente.

Si el paciente no presenta compromiso

hemodinámico hay escalones de fármacos que se
pudieran utilizar.

MANIOBRAS VAGALES EN LACTANTES

Las maniobras vágales en lactantes más clásicas son:

• Hielo en los ojos, en el fondo el paciente tiene

una taquicardia supra ventricular, con esta
maniobra un % no menor revierte la taquicardia.
Se colocan dos bolsitas de hielo en los ojos por un momento y se retiran.

TRATAMIENTO CRÓNICO
• Lactantes quedan con propanolol
• Niños mayores:
1. Uso periódico de maniobras vagales
2. B-bloqueadores: Primera línea en px >30kg y RF ablación
3. Agentes IA, IC, III
• En px refractarios y con haces insensibles se usa biterapia

REENTRADA VENTRICULARES

• Es muy rara en niños

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• La mayoría de las TV son secundarias a cicatrices en pacientes con infartos inflamatorios (adultos) y en el caso de los niños
por cardiopatías operadas, o hay que pensar que hay un daño estructural, la taquicardia ventricular de tracto de salida
derecho es muy rara.
• Causa congénita importante: TOF (Tetralogía de Fallot)
• ECG: Se debe tomar en 12 derivaciones (igual en las supraventriculares)
• Frecuencia Regular
• QRS ancho
• Usualmente hay disociación entre la aurícula y el ventrículo
• Siendo la morfología del bloqueo lo que orienta al origen (BRD = izquierdo, BRI= derecho)
• La gran mayoría de las TV tienen compromiso hemodinámico, por lo que cuando hay un paciente con QRS ancho sin
compromiso hemodinámico hay que sospechar una taquicardia antidrómica que está pasando por el haz o el nodo, o hay un
bloqueo completo de rama de base.

TRATAMIENTO
• Sin compromiso hemodinámico:
→ Amiodarona 5 mg/kg o infusión de 10mg/kg/24 hrs (elección)
→ Lidocaína 1 mg/kg o infusión de 20-50ug/k/min
→ Procainamida
También se puede hacer una cardioversión sincronizada electiva 1 – 2 J/Kg +
• Con compromiso hemodinámico
→ Realizar cardioversión sincronizada 1 – 2J/Kg o 2 – 4J/Kg. Si no cede se podría pensar en un automatismo, pues este
último no tiene buena respuesta a la CV ni a los fármacos

AUTOMATISMOS

• Pueden venir del nodo sinusal, de las aurículas, del nodo AV o de los ventrículos
• Los automatismos clásicos son:
→ Taquicardia sinusal
→ Taquicardia auricular ectópica
→ Taquicardia auricular multifocal: Tiene muchos focos en la aurícula, vista sobre todo en niños con genopatías o
enfermedades de depósito cardíacas (en un contexto clínico no tan normal)
→ Taquicardia ectópica de la unión (JET)

TAQUICARDIA AURICULAR ECTOPICA

• Generación rápida del impulso eléctrico de un foco auricular fuera
del NSN
• 15%, rara en niños y adolescentes
• 5% adultos
• Hay px asintomáticos y sintomáticos
• Px se encuentra en FC más altas en comparación a su condición
fisiológica.
• 40% tiene resolución espontánea

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• Eje y morfología P anormal
• Frecuencias auriculares inapropiadamente altas: hasta 300 lpm.

TRATAMIENTO
• Tiene evolución indeterminada, pero tiene regular respuesta a los fármacos
• Paciente asintomático: con función cardíaca conservada con reacción variable a medicamentos
→ B – bloqueadores: 20% efectividad
→ Agentes IC-III: 30-50% efectividad
→ Verapamil – digoxina: escaso efecto
• Paciente sintomático
→ Siempre tienen función cardiaca alterada
→ RF ablación

TAQUICARDIA ECTOPICA DE UNION (JET)

• Foco automático anormal en la velocidad del nodo AV.
• Única forma de TSV caracterizada por disociación AV
• JET congénito:
→ Raro y de mal pronostico
→ Se puede dar en RN – lactantes
→ 1/3 tiene resolución espontánea
→ FC 200 lpm
→ Los px con taquicardias permanentes a largo plazo hacen cardiopatías con disfunción del miocardio (taquimiopatía)
• JET postoperatorio:
→ Adquirido por un proceso inflamatorio determinado a una cx
→ Px presentan alteraciones hemodinámicas
→ Tiene una mortalidad de hasta el 50%

Tratamiento: control de la frecuencia cardíaca con digoxina.

TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

• Es irregular en frecuencias cardiacas y cuando hay complejos QRS distintos se puede pensar en esta taquicardia. Ocurre en
pacientes con alguna genopatía. Son muchos focos auriculares ectópicos que generan pasadas hacia el ventrículo. Son estas
pasadas las que se deben tratar de controlar.
• Controlar la frecuencia con digoxina o b-bloqueadores
• En px sintomáticos con miocardiopatía por taquiarritmia se pueden ocupar combinaciones de drogas como la amiodarona-
flecainide.
• En niños 50 – 80% tienen resolución espontánea

BRADIARRITMIAS

Trastorno del ritmo que resulta de una alteración en la formación o en la conducción de los Edad Frecuencia
LPM
estímulos eléctricos determinando un enlentecimiento de la frecuencia cardiaca a un límite
inferior de lo normal para la edad del paciente y/o condición fisiológica. Lactantes <90

Si bien hay topes para la FC, es importante correlacionarla con la condición fisiológica del px. 2-6 años <80
La gran mayoría de las condiciones que afectan la FC son externas
6-11 años <70

>11 años <60

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Existen:

1. Falla en la formación del impulso:

- Bradicardia sinusal
- Pausa o paro SNS
2. Bloqueo en la conducción del impulso:
- Bloqueo en el NSN
- Bloqueo AV
3. Bloqueos de rama

BRADICARDIA SINUSAL

• RSN con frecuencias cardíacas más lentas del límite inferior a lo normal para la edad
• Significativo
- < 80 lpm RN
- < 60 lpm niños mayores
• Individuos normales
• Causas son extra – cardíacas:
- Hipotermia - Fármacos: digital, antagonista receptor B
- Hipotiroidismo adrenérgico
- Hipoxia (por ej. Post paro cardiaco) - Estimulación vagal
- Hiper K - HT endocraneana

PAUSA SINUSAL

• El marcapaso del SNS cesa momentáneamente la

actividad, lo que produce la omisión de la onda P y el
complejo QRS. Puede ser por 2 mecanismos.
- Falla en la generación
- Falla en la conducción
• No hay acuerdo acerca de la duración de una pausa, que
permite definirla como paro SNS:
- <3 seg: asintomáticas relativamente comunes y sin significación pronóstica
- >3 seg: evolución más profunda, síntomas u otra evidencia de disfunción SNS (patológico)
• Causas:
- Aumento del tono vagal
- Hipoxia
- Tonicidad digitálica
- Disfunción nodo sinusal

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 • Tratamiento: tratar la causa

ALTERACIONES EN LA CONDUCCIÓN

• Sinoauricular (pausas)
• Bloqueos
- Nodo AV
- Sistema de conducción Hiss Purkinje

ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL

• Entidad clínica que comprende un conjunto de alteraciones en la función del NSN, y de las aurículas o de ambos y que
generan en forma permanente o intermitente un ritmo cardíaco inapropiado que incluye:
- Bradicardia severa, pausa y/o paro sinusal, ritmos de escape de la unión, períodos de bradi – taquiarritmias,
incompetencia cronotropa
• Raro en pediatría
• Causa más frecuenta es la degenerativa

BLOQUEOS AURICULO – VENTRICULARES

BLOQUEO AV DE 1ER GRADO:

• El impulso eléctrico en el NSN sufre un retraso a su paso por el NAV
• Se manifiesta por un PR prolongado con una relación P – QRS 1:1
• Es frecuentemente visto en niños sanos, en monitoreo de 24 hrs
• Refleja estados transitorios de aumento del tono vagal
• Retraso en la conducción a nivel, no tiene significación clínica:
- Nodo AV
- Haz de his
- Distal al haz de his
• Causas
- Hipotermia
- Aumento del tono vagal
- Hipotiroidismo
- Desordenes hidroelectrolíticos (K, Ca+, Mg)
- Hiploglicemia
- Drogas antiarrítmicas
• Tratamiento:
- Bien tolerado
- No requiere terapia
- Evaluar seguimiento, ante antec. Clínicos

BLOQUEOS AV 2DO GRADO

• Falla intermitente de la conducción del impulso desde las aurículas a los ventrículos
- Mobitz I
- Mobitz II
• Progresivo enlentecimiento de la conducción hasta que una onda P no conduce
• Progresivo aumento del PR

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BLOQUEO AV 2DO GRADO, MOBITZ I O WENCKEBACH

• Enlentecimiento a nivel del nodo AV, o Haz de His

• Pxs sanos: monitoreo de 24 hrs
• Causas: aumento del tono vagal
• Usualmente bien tolerado
• TTO: pacientes sintomáticos terapia crónica si el
aumento del tono vagal es causa
• Marcapaso: raro

BLOQUEO AV 2DO GRADO, MOBITZ II

• Falla intermitente de la conducción AV, sin

aumento progresivo del PR
• Ondas P que no conducen: 2:1, 3:1, 4:1
• El bloqueo generalmente es distal al Haz de His
• Debe descartarse cardiopatía subyacente
• Se asocia a ataques de Stokes Adams, muerte súbita. Principalmente se asocia con alteraciones del sistema de conducción
distal

Tratamiento:

• Asintomático: no requiere marcapaso permanente, pero si seguimiento

• Se debe considerar MP en pxs con bradicardia sintomática, intolerancia al ejercicio, historia de sincope y asintomáticos con
bloqueos en el Haz de His

BLOQUEO AV 3ER GRADO O BAV COMPLETO

• Ausencia de conducción de los impulsos auriculares a los ventrículos
• La frecuencia ventricular se asocia con el origen del ritmo de escape
• Es lo que se ve más frecuente, ya sea por bloqueo de AV congénito o por bloqueo AV completo post quirúrgico
• Tiene connotación patológica
• Bloqueo:
- Nodo AV o Haz de His: existe generalmente un
ritmo en la unión con complejo QRS angosto
- Bajo el Haz de His: ritmo de escape
ideoventricular complejo QRS ancho
• Intervalos PP regulares con frec > que frec RR
BLOQUEO AV COMPLETO CONGENITO

• Es la causa más común de disociación AV en pacientes pediátricos

• 1:15000 – 1:25000 nacidos vivos
• 30% defecto cardiaco estructural: ventrículos en L-loop, isomerismo auricular izquierdo, TOF, defectos septales auriculares,
CIV pm, Ebstein.
• 50% con falla estructural y bloqueo AV completo fallece periodo fetal o perinatal
• Sin falla estructural: se asocia a enfermedades del TC de la madre como lupus, Sjogren, etc
• También se puede dar en px que han sido operados del corazón por defectos cardiacos estructurales que en la cirugía han
quedado con bloqueos completos postquirúrgicos
• Diagnostico:
- Puede ser dx desde las 16 semanas de gestación; se debe considerar en todos los fetos con bradicardia persistente o
hidrops fetal

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 - Embarazos de madres con anticuerpos anti Ro o anti La, lupus, antecedentes de hijos con bloqueo AV completo deben
monitorizarse con eco cardio fetal desde las 16 semanas y cada 2 – 4 semanas
- El mayor riesgo de mortalidad es en el primer año de vida
- Generalmente estos pxs y los del tercer grado terminan con marcapasos, depende de frecuencia ventricular y de la
condición clínica del px.

BLOQUEOS DE RAMA

• Su característica principal es la presencia de una R prima, la despolarización ventricular es un poco más prolongada lo que
determina este RsR´ (orejas de conejo, en la imagen se ve en V1).
• Generalmente no es patológico y se produce porque la despolarización del ventrículo derecho es más lenta que el del
izquierdo produciendo las orejitas de conejo.
• Por lo tanto, todas las cardiopatías congénitas que dilatan el lado derecho del corazón podrían expresarse como un bloqueo
rama completo o incompleto; considerar que un bloqueo AV con un QRS ancho no es normal.

BLOQUEOS DE RAMA DERECHA

• Común después de algunas cirugías congénitas: CIV pm, TOF, tronco arterioso
• Su característica principal es la presencia de una R prima, la despolarización
ventricular es un poco más prolongada lo que determina este RsR´ (orejas de
conejo, en la imagen se ve en V1).
• Generalmente no es patológico y se produce porque la despolarización del
ventrículo derecho es más lenta que el del izquierdo produciendo las orejitas
de conejo.
• Por lo tanto, todas las cardiopatías congénitas que dilatan el lado derecho del
corazón podrían expresarse como un bloqueo rama completo o incompleto;
considerar que un bloqueo AV con un QRS ancho no es normal.

BLOQUEOS DE RAMA IZQUIERDA

• Poco común en niños, puede ser visto en pxs con distrofias musculares
• Es raro verlo en pxs pediátricos, generalmente se ven en pxs adultos post
proceso isquémico.
• Si se ven en pediatría es por una patología obstructiva de corazón izquierdo con
sobrecarga izquierda severa específicamente en cardiopatía congénita. Es
patológico.
• Característico: despolarización ventricular más lenta, QRS un poco más ancho
de lo normal.

CONCLUSIÓN BLOQUEO DE RAMA

• Los bloqueos de rama en general son benignos y no requieren intervención
• Hay algunas situaciones en que se podrían considerar implante de MP
- Bradicardia sintomática con bloqueos postoperatorios
- BAV Mobitz II o BACV transitorios
- Conducción AV prolongada HV >100 mseg
- Miocarditos o cardiopatías asociada

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*ECG de Flutter:

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