FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN

PACIENTE CON ………………..

CURSO: CUIDADO HUMANIZADO DEL ADULTO II

CICLO ACADEMICO: VII CICLO

AUTOR:

Fernández Pérez Katherine Mitchel

ASESOR:

Mendoza Mundaca Laura Socorro

Pimentel, (Fecha de sustentación)

 INDICE

Pag.

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

CAPITULO II: ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

CAPITULO III: ETAPA DE PLANIFICACIÓN

CAPÍTULO IV: EJECUCION DE ENFERMERÍA

CAPITULO V: ETAPA DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA

ANEXOS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

1.1. VALORACION DE CRIBADO

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)

1. Datos de Filiación:
Nombre de la persona: RMCG Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: Edad: Religión:
Estado Civil: Grado de instrucción:
Dirección: Distrito: Provincia:
Departamento: Teléfono:
Fecha de Ingreso al servicio: Hora: Motivo de ingreso:
Procedencia: Consulta externa Emergencia Otro hospital Otros
Forma de llegada: Ambulatorio Silla de ruedas Camilla Otro
Fuente de Información: Paciente Familiar Personal de Salud Otro
Responsable del cuidado del adulto(contacto):
Parentesco: Teléfono:

2. Antecedentes de enfermedad y quirúrgicos:

HTA ERC Hipertiroidismo

ICC DM Hipotiroidismo
Asma HvB Enf. Congénitas
TBC HvC Epilepsia
COVID 19 VIH/SIDA Otros………………………
…

Cirugías: ………………………………………… Fecha: ………………………….

………………………………………… Fecha: ………………………….
………………………………………… Fecha: ………………………….
Alergias: Fármacos Especifique:
Alimentos Especifique:
 Otros Especifique:

3. Antecedentes familiares:

HTA ERC Hipertiroidismo

ICC DM Hipotiroidismo
Asma HvB Enf. Congénitas
TBC HvC Epilepsia
COVID 19 VIH/SIDA Otros………………………
…

4. Aspecto General:

 Edad aparente: …………………… años

 Complexión física: robusta media delgada otra
………………………………
 Estatura: alta media baja
 Aliñado: Si No especifique:
…………………………………………………………………...
 Facies: dolor angustia aprensión relajada Otra

 Tez: oscura morena trigueña blanca pálido otra

 Orientado en: tiempo espacio persona Observación:

 Actitud hacia la enfermedad: …………………………………………
 Estado de ánimo: decaído irritable euforia indiferente otra

 Estado de conciencia: alerta obnubilado somnolencia inconsciencia

 Responde a preguntas (colaborador) Sí No Observación:

 Postura adoptada: Libre erguida semierguida movimiento repetitivos

Otros (especifique) ……………………
I. PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD:

1. Patrón Percepción – Manejo de la Salud:

1.1. Historial de Salud:
 Se considera una persona: Sana Enfermiza x Intermedia Frágil
Otro especifique
 En este momento, cómo se siente: Bien Regular Mal x
Indiferente x
 Sobre el baño: diario Inter diario 2 veces por semana semanal
 Cambio de ropa: al bañarse x sin baño
 Lavado de manos: frecuente antes de comer o después de usar los SSHH. x
Poco frecuente nunca N° de veces al día:
 Consumo de tabaco: Sí No x N° de veces a la semana……… N° de
cigarrillos:

 Consumo de alcohol: Sí No x N° de veces a la semana……… Tipo:

 Uso de drogas: Sí No x N° de veces a la semana… Especifique:

 Alergias: Sí No x Causa: Reacción:
 Controles médicos: Sí No Frecuencia Muy poco Motivo:

 Controles dentales: Sí No x Frecuencia………….... Motivo:

 Realización de ejercicio: Sí No x Frecuencia………….... Tipo:

 Tratamientos utilizados: médicos x caseros naturistas otros

Especifique ………. ……………………….. Actualmente lo usa: Sí No
causa: ……………………………
 Conoce la causa de su hospitalización: Sí No Especifique:
……………………………
 Cumple con el tratamiento médico y cuidados de enfermería indicados Sí No
Especifique: ………………………………
 1.2. Condiciones de la vivienda:
 Material: Noble Adobe Esteras Otros Especifique: ………
 Ventilación: Natural Artificial N° de habitaciones: ……………………….

 Iluminación: Natural Artificial Especifique: ………………

 Mobiliario acorde a las necesidades: Si No Especifique: ………
 Eliminación de excretas: Desagüe Pozo ciego Letrina Otros

 Ubicación del sanitario: dentro de la vivienda fuera de la vivienda corral

 Acceso al agua: Red Pública Pozo tubular Noria otros
 Aseo de la vivienda: Diario Inter diario Semanal Quincenal
Mensual
 Vectores (zancudos, roedores): Sí No especifique:
 Medidas de control de vectores: Sí No Método: …………………. Frecuencia:
Crianza de animales: Sí No Especifique: ………………………………..…

2. Patrón Nutricional Metabólico:

Peso __40____ Kg Talla: __1.52___ m. IMC: _17.58_____
:

 Complementos/ suplementos alimenticios Si No (especifique):

 N° de comidas al día…… menú día típico: (especificar tipo y cantidad):

Desayuno hora: Comida hora: Cena hora: Entre Horas

 Alimentos que le desagradan: ………………………………………………

 Dieta hospitalaria: NPO Líquida Licuada Blanda Completa
 Otros Especifique: ……………………………………………….
 Ingesta de líquidos al día: Sí No Tipo: …………………. Cantidad:
 Ingresos (BHE) ………………………….
 Apetito: normal aumentado disminuido especifique: ………………….
 Náuseas/ vómitos: Sí No Cantidad: ……… Características:
………………
 Variaciones de peso en los últimos 6 meses: ninguno aumentó disminuyó
especifique: ……………………………. ¿A qué lo atribuye? ……………
 Dificultades para la deglución: ningunos sólidos líquidos otros
 Piel: Color: ……………………. textura: …………………. Turgencia:
…………………. Estado de hidratación: …………………………. Presencia de
edemas: Si No Fóvea: ……………….
 Problemas en la piel y/o en la cicatrización: ninguno exantemas sequedad
exceso de transpiración otro:
 Heridas: quirúrgica otras (especifique)……………………
 Presencia de drenes: Si No especifique …………………… Ubicación:
 Cabeza: Forma: …………………, tamaño: ………… Simetría Sí No
Cicatrices Sí No Ubicación: …………………. Características:
 Cambios en cuero cabelludo y cabello: Si No especifique
 Cara: Piel …………………………. simetría Si No (especificar)………
 lesiones Si No (especificar)………
 Labios: forma…………………… tamaño: …………………………
 Boca y Mucosa bucofaríngea íntegra Sí No Color……………lesiones: Sí
No (especificar)……………hidratación Sí No Reflejo nauseoso (par
craneal X) Sí No Disfagia (par craneal XII) Sí No

 Piezas dentarias. Cantidad: ……………. Caries: Sí No (especificar

piezas y alteración)………………………………….
 Higiene adecuada: Sí No (especificar problema encontrado) ……………
 Obstrucción: cánulas mascarillas sondas otros ……………
 Cuello: simetría Si No Masas: Sí No Ubicación………………….
Características…………………. Dolor: Sí No
 Cambios en uñas: Si No especifique: ………………………
 Abdomen: plano globuloso distendido excavado perímetro
abdominal……………. Simetría Si No Masas: Si No
 Ubicación: Dolor abdominal: Si No Ubicación ……………………….
EVA……………………. Ruidos hidroaéreos: Presentes Ausentes
Disminuidos Aumentados

3. Patrón Eliminación:
Frecuencia: ………………. Características: (Escala de Bristol Anexo 3)
………………………………………………….
Evaluar: Estreñimiento Diarrea Hemorroides Sangrado
Eliminación Incontinencia fecal Flatulencias Parásitos
Intestinal Presenta Ostomías: Si Características: ………………………………
No ….………………………………………………
Región Perianal: íntegra Características: ………………………………
Lesiones ….………………………………………………

Frecuencia: …………………. Características: ………………………………

Cantidad/ horas: …………… ………………………………………………….
Evaluar: Distensión vesical Dolor Ardor Retención Urinaria
Incontinencia urinaria Incontinencia al esfuerzo Prurito
Cambios en la continuidad de la emisión
Eliminación Presenta: Sondaje Foley Fecha de colocación: ………………………
Vesical Sondaje Intermitente Frecuencia: ………...…………………………
Talla Vesical Fecha de colocación: ………………………
Nefrostomia Unilateral Fecha de colocación: ………………………
Nefrostomia Bilateral Fecha de colocación: ………………………
Región Perineal: íntegra Características: ………………………………
Lesiones ….………………………………………………
Sudoración Escasa Regular Abundante Alteraciones: ………………
Ultrafiltrado: ………………….. Total de Egresos (BHE): ………………..
Otros Egresos
Pérdidas insensibles…………. BHE (24 horas): …………………
 4. Patrón Actividad – Ejercicio:
 Refiere cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: Si No
especificar:
…………………………………………………………………………………………………
 Presencia de marcapaso: Sí No Fecha de instalación:
…………………………………

 Ha sentido cambios en su respiración: Si No

especificar……………………………………
 Cambios en estado vascular periférico: Si No
especificar…………………………………
 Cambios neuromusculares: Si No
especificar………………………………………………
 Dificultad para movilizarse: Si No
especificar……………………………………………….
 Actividades que realiza en su tiempo libre: recreativas domésticas
otras especificar: ………………………………
 ESCALA PARA VALORAR LA CAPACIDAD FUNCIONAL: Valorar capacidad
funcional para la realización de actividades de autocuidado con los siguientes
valores que al ser detectados marcará con una X en la casilla que corresponda:
0 = Independiente 1 = Con aparato auxiliar 2 = Ayuda de otros 3 = Ayuda de otros y
equipo 4 = Dependiente/incapacitado

0 1 2 3 4
Baño/Higiene
Comer/beber
Vestirse/arreglarse
Intestinal
Evacuación
Vesical
Caminar
Limpieza/Arreglo del hogar
Ir de compras
Cocinar
Subir escaleras
Movilizarse en cama
Trabajar
  Tórax: forma: …………………. Simetría: ……………………. relación diámetros

 anteroposterior y transverso: alterado normal especifique:

………………………………………………….
 Estado respiratorio: tipo de respiración: ……. Frecuencia respiratoria ……...
………. ritmo………………. amplitud …………………. Movimientos respiratorios:
Expansión torácica (describir movimientos)
……………………………………………………………
 Auscultación de campos pulmonares: ruidos respiratorios: presentes ausentes

 normales anormales Especifique:

……………………………………………………………
 Tos: Sí No características……………………………………………
 Esputo: Sí No
características…………………………………………………………………

 Presencia de apoyo ventilatorio: Si No especifique (tipo y

parámetros): …………………….......……………………
 Oxígeno suplementario Si No Dispositivo: ……………………. Flujo:
…………… SO2: …………………
 Presencia de traqueostomía: Si No Fecha de colocación:
……………….
 Signos de insuficiencia respiratoria: disociación toracoabdominal aleteo
nasal disnea cianosis tiraje intercostal retracción xifoidea
 Medición signos vitales: invasivo no invasivo Frecuencia cardiaca …
Pulso: …………………. Características: ………………Tensión arterial ………. mm/hg
PVC …
 Ruidos cardíacos: Claros y bien diferenciados Apagados y difusos
Soplos Frecuencia: Igual al periférico Sí No Ritmo: Regular y uniforme
Sí No
 Estado vascular periférico: pulsos: ……………………(describir ritmo, frecuencia
comparada con su homólogo), varicosidades Sí No Ubicación:
…………….. Características: ………………. Llenado capilar: ………
  Catéter vascular: tipo: ………………. Ubicación: ……………. Fecha de instalación:
…………… Características: …………………… última curación: ………………………
 Musculo esquelético: movilización: completa incompleta nula especifique:
…………… ……………………………
 Marcha: estable Inestable especificar (prueba de Romberg) …….
…………. Se apoya con aditamentos: Si No especificar
………………………………………
 Fuerza en manos: simétrica asimétrica especifique: …………………
 Fuerza en piernas: simétrica asimétrica especifique:
………………………
 Reflejos osteotendinosos: Bicipital Presente Ausente No
evaluable
Rotuliano Presente Ausente No
evaluable
Aquiliano Presente Ausente No
evaluable
Otros ………………………………………………………………….

 Ausencia de Miembro: total parcial ubicación y tipo: ………………………

 Parálisis: Si No especificar ……………………………………………………
 Riesgo de lesiones en sitios de presión (escala de Braden o Norton): Si No
especificar: ……………………………………………………………………………………
 Riesgo de caídas: Si No especificar: ………………………………………...

5. Patrón Sueño – Descanso:

 N° de horas de sueño nocturno: ………………… Horario: ………………………………

 Siesta: Si No Horario: ………………………….
 Rutina para dormir: ……………………………………………………………………
 Uso de medicamentos para dormir: Si No Especifique (medicamento, dosis
y frecuencia): …………………………………………………………………………
 Calidad de sueño: Insomnio Sueño ininterrumpido Sueño ligero
 Al iniciar el día se siente: Descansado Cansado
  Presenta cambios de humor en relación al sueño: Si No Especifique:
……………
 Observe: bostezos continuos Ojeras Otros
………………………………

6. Patrón Cognitivo – Perceptivo:

 Ojos: Pares craneales II, III, IV y IV. Simetría de ojos Sí No

especificar……………………. integridad de parpados Sí No especifique:
………………………… Conductos lagrimales permeables: Sí No
especifique: sensibilidad de córnea Sí No especifique:
………………………………………
 Pupilas: Tamaño: …………mm, Reacción a la luz: Sí No especifique:
………………… Simetría pupilar: Sí No especifique: …………………
Ceguera: Sí No especifique: ………………… Lesiones: Sí No
especifique:
 Agudeza visual con carta de Snellen a 6 mts. de distancia: OD: ……………… OI:
…………………
 Dificultad para oír: Si No especifique:
………………………………………………. presencia de zumbidos Si No
especifique: ………………………………… Vértigo: Si No especifique:

 Dolor: Si No a qué lo atribuye: ……………………………………………….

 Uso de auxiliares auditivos: Si No OD OI ambos
Tiempo de uso………………......
 Oído externo: Pabellón auricular: simetría asimetría integridad:
…………. Forma: ………………. Alteraciones:
…………………………………………………………
 Conducto auditivo (resultados de otoscopia): forma: …………………………
tamaño…………………. mucosa…………………presencia de vellosidades Sí
No
 Cerumen: Sí No
características…………………………………………………………. Obstrucción: Sí
No causa: ………………………………………………………………… tímpano
 (características):
…………………………………………………………………………………. Par craneal
VIII: audición intacta Sí No técnica utilizada: ………………………………
 Problemas para distinguir olores: Si No especifique: ……………………

 Nariz: tipo: ………………… tamaño: ……………………. rinoscopia: Si No

características de la mucosa nasal) ………………………………………………
alineación de tabique nasal: Si No especifique:
……………………………………. Presencia de secreciones: Si No
características: ……………………………………. dolor: Si No
especifique: …………………………………….
 Par craneal I: Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (jabón, café,
tabaco y pluma de algodón) Sí No alteración:
………………………………………………
 Tiene dificultad al identificar los sabores Si No especifique:
…………………
 Par craneal IX y X: gusto: percepción de sabores básicos: Si No
describa resultados:
……………………………………………………………………………

7. Patrón Autopercepción- Autoconcepto:

 Descripción como persona: alegre temerosa optimista pesimista

irritable otros especifiquen: ……………………
 Como percibe su imagen corporal: positiva negativa especifique:
Se siente conforme con lo que es: Si No especifique: ………………….
………….. …………………………………………………………
 Ha perdido el interés por las cosas: Si No especifique:

 Tiene dificultad para tomar decisiones: Si No especifique:

……………………….…
 Siente temor a pérdidas o renuncias a algo que le guste: Si No
especifique: ..................
 Ha sufrido pérdidas o cambios importantes en el último año: Si No
especifique:
 Ha experimentado períodos de: depresión desmotivación apatía otros
N.A.
Tiempo: ……………. Describa la situación: ……………………………………………………
 Ha experimentado ideas de acabar con su vida: sí no especifique:
…………………….
 Qué le ayudaría a sentirse mejor en este momento (especifique):
………………………………….

8. Patrón Rol – relaciones:

 Estado civil: Soltero Casado Conviviente Separado Divorciado

Viudo
 Escolaridad: Analfabeto Primaria completa Primaria Incompleta
Secundaria completa Secundaria incompleta Superior Postgrado
 Situación actual: estudiante empleado desempleado
incapacitado pensionista/jubilado Empleos
temporales
 Sistema de apoyo: cónyuge/pareja vive solo vecinos/ amigos
familiares
 Conformación de la familia: N° de miembros en el Hogar: …………………

Nombre Parentesco Edad Sexo Ocupación

(iniciales)

 Cómo considera la relación familiar (especifique):

……………………………………………………
 Con quien mantiene más estrecha relación en la familia (especifique):
……………………………
 Rol que desempeña en la familia: dependiente proveedor cuidador
principal
 Tiene algún problema por el rol que desempeña: Si No especifique:
…………..
 Ingreso económico mensual aproximado: …………………………………
 Idioma/dialecto:
 Dificultad para comunicarse Sí No Especifique: …….
……………………………………
 Pertenencia a un grupo: Agrupación vecinal Club Cooperativa Otros
…………

 Relación con los vecinos: Adecuada Mala Indiferente

 9. Patrón Sexualidad y reproducción:
 Tiene pareja actualmente: Sí No
 Edad de inicio de Vida Sexual: ……………………….
 Presenta algún cambio en su vida sexual: Sí No Especifique:
……………………….
 Menarquia (Edad): ……………… Ciclo menstrual: Regular Irregular
 Duración: ……………………… características:
……………………………………………………….
 Gestaciones: …………… Partos: …………… Abortos: …………… Cesáreas:
…………………...
 Embarazo actual: Si No Edad Gestacional: …………. N° de
hijos…………………….

 Fecha probable de parto: ………………………

 Autoexamen mamario: Sí No Frecuencia:
……………………………………….
 Mamografías: Sí No Fecha: ……………………. Motivo:
Resultados:
……………………………………………………………………………………………….
 Papanicolao: Sí No Fecha: ……………………. Motivo:
……………………………
Resultados:
……………………………………………………………………………………………….
 Examen prostático Anual: Sí No Fecha: ……………. Motivo:
………………………
Resultados:
……………………………………………………………………………………………….
 Examen testicular mensual: Sí No Fecha: ……………. Motivo:
……………………
Resultados:
……………………………………………………………………………………………….
 Presencia de Flujos: Sí No Características:
………………………………………….
 Menopausia/andropausia Sí No Fecha: ………………………
  Practica Sexo Seguro: Sí No Especifique: ………………………
 Uso de Anticonceptivos: Sí No Especifique: ………………………

 Evalúe Genitales externos: Íntegros Lesiones Episiorrafia Fimosis

Sangrado Flujos Características:
…………………………………………………
 Reflejo cremasteriano: Sí No No aplica
 Mamas: Forma: …………… Simétricas: Sí No Características de la
piel: ...................... ..……………………… Tumoraciones: Sí No
Ubicación: ……………………………. Características: ……………………………
Galactorrea: Sí No Cadena ganglionar palpable: Sí No
Dolor: Sí No EVA: ………… Ubicación: ……………

10.Patrón Adaptación – tolerancia al estrés:

 Preocupaciones fundamentales: Hospitalización y/o enfermedad Económicas

Imagen corporal De autocuidado De empleo Otras
………………………………
 Expresión del Estrés: llanto Ira molestias físicas Otros ….
………………………..
 Frecuencia en que presenta estas respuestas al estrés: 1 a 2 veces al mes 1
a 2 veces por semana Diariamente
 Acciones que realiza para controlar el estrés: beber alcohol fumar comer
beber café actividades recreativas usar medicamentos
especifique: ……………….
11.Patrón Valores - creencias:

 Practica alguna religión: Sí No especifique:

………………………………………………….
 Existe alguna restricción por parte de religión para su cuidado en la institución de
salud: Sí No especifique:
……………………………………………………………………………
 ¿Tiene algún sistema de creencias que le proporcionen consuelo y fortaleza? Sí
No especifique:
……………………………………………………………………………………………….
 ¿Qué le da sentido a su vida?
Especifique…………………………………………………………….
 Ha cambiado desde que se enfermó: Sí No en que forma: .
…………………………
 Siente preocupación ante la muerte: Sí No en que forma: ..
…………………………
 Requiere de asistencia para el cumplimiento de su religión dentro del
hospital/domicilio: Sí No en que forma: ..
……………………………………………………………………………
 Los valores más importantes para usted:
………………………………………………………..
1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la
Situación de Enfermería de la persona cuidada.
Paciente adulta mayor post operada inmediata R.M.C.G. de 70
años, sexo femenino, de religión católica, procedente de Reque
se encuentra hospitalizada en el HOSPITAL REGIONAL
DOCENTE LAS MERCEDES en cama n°1 en el servicio de
cirugía mujer con 5 días de hospitalización con diagnostico
medico: Hernia Inguinal Incancuada.
Se le observa a la paciente en posición decúbito dorsal,
despierta, lucida, orientada en tiempo, presenta catéter
endovenosa periférico en el miembro superior derecho
perfundiendo Na c/9% 10000 30 gotas x”
Al examen físico presenta cabello desordenado, facie pálida
quejumbrosa, piel seca, dentadura incompleta, uñas largas,
dolor abdominal tipo cólico en región de CID con Eva 7/10
Al control de los signos vitales PA=120/80 FC=75 X´ FR= 18X´
T= 36,6°C su peso de 40 kg y talla 1.52 cm IMC:17.58
(delgadez severa)
A la entrevista paciente refiere “hace tres días que estoy con
estreñimiento”, “no puedo dormir por la bulla que hacen en las
noches”, “me preocupa que mi hermana este sola en casa ya
es persona anciana”, “estoy orinando oscuro y orino a cada
rato” “no me puedo levantar de la cama”
1.2. ANALISIS DE EXAMENES AUXILIARES.
1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
/DETECTAR UN DOMINIO

DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Dominio 1: Promoción de la
salud
Dominio 2: Nutrición
Dominio 3: Eliminación e
intercambio
Dominio 4: Actividad y Reposo
Dominio 5: Percepción
/cognición
Dominio 6: Autopercepción
Dominio 7: Rol y Relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9: Afrontamiento y
tolerancia al estrés
Dominio 10: Principios vitales
Dominio 11: Seguridad y
Protección
Dominio 12: Confort
Dominio 13: Crecimiento y
Desarrollo

1.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

POTENCIALES
 DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA
DIAGNOSTICA
Dominio 1: Promoción
de la salud
Dominio 2: Nutrición
Dominio 3: Eliminación e
intercambio
Dominio 4: Actividad y
Reposo
Dominio 5:
Percepción /cognición
Dominio 6:
Autopercepción
Dominio 7: Rol y
Relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9:
Afrontamiento y
tolerancia al estrés
Dominio 10: Principios
vitales
Dominio 11: Seguridad
y Protección
Dominio 12: Confort
Dominio 13:
Crecimiento y
Desarrollo

1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNOSTICO
FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL):

● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las

características definitorias que evidencia el problema? (datos

objetivos y subjetivos)

● Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores

relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que

están ocasionando el problema?

● Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían

presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo?

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD

(DIAGNOSTICO DE RIESGO)

● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o

riesgo tiene?

● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores

de riesgo o problemas asociados (diagnostico medico) que

indicarían el riesgo de alteración?

● Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta

humana?

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA FORTALEZA (DIAGNOSTICO

DE PROMOCION DE LA SALUD)

● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué datos indican una

fortaleza o el estado de bienestar?

 ● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cómo manifiesta la persona

o familia la disposición para potenciar el bienestar?

1.6. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES

DIAGNOSTICOS
Diagnostico focalizado en el problema
ETIQUETA :
DOMINIO:
CLASE :
DEFINICION :

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA

Diagnóstico de Enfermería:

Diagnóstico de Riesgo

ETIQUETA :
DOMINIO:
CLASE :
DEFINICION :

Factor de riesgo /población de riesgo/ Factor de riesgo /población de riesgo/

Problemas asociados relacionado de la Problemas asociados relacionado NANDA
persona
Diagnóstico de Enfermería:

DIAGNOSTICO DE PROMOCION DE LA SALUD)

ETIQUETA :
DOMINIO:
CLASE :
DEFINICION :

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Diagnóstico de Enfermería:

CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

Diagnostico 1
Diagnóstico 2
Diagnóstico 3
Diagnostico 4
Diagnostico 5
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
3.1. Plan de cuidado.

Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento

Enfermería NOC NIC Científico

CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN

REGISTRO SOAPIE
Diagnostico 1
FECH HORA Evolución de enfermería
A
S
O
 A
P
I
E

CAPITULO V. EVALUACIÓN.

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

RESULTADO RESULTADO
DIAGNÓSTICO DE ESPERADO OBSERVADO
ENFERMERÍA NOCE NOCO
NOC:
CR1
D1 CR2
NOC:
CR1
D2
CR2

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS
1. Revisión del Marco teórico, incluyendo atención de enfermería
2. Fichas Farmacológicas
Medicamento Mecanismo Dosis y vía de Efectos Cuidados de
de acción administración adversos enfermería
Nombre genérico
Nombre comercial
Nombre genérico
Nombre comercial