PAE

PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

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 PROCESO DE ENFERMERÍA

I.-VALORACIÓN

A. ANAMNESIS
1.-DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: Amra Sadaf Syed Nizama ,Sexo:Femenino

Fecha de nacimiento: 19-10-2004 Edad: 16
Procedencia: Tacna Estado Civil: Soltera
Grado de instrucción: Estudiante
Ocupación: Estudiante Dirección Actual: Av. Ejercito #1327
Teléfono: 994857719
Procedencia: Admisión ( X ) Emergencia ( ) Otro hospital ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( X ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( )
Peso: 56 Kg Estatura: 1.64 cm PA: 122/78 FC: 58 Tº : 36.7 0C R: 18
respiraciones/ min
Fuente de información: Paciente ( X ) Familiar ( ) Otro: HCL

2. ANTECEDENTES PERSONALES
2.1 Mujeres : Menarquía: Si, desde los 12 años,
Reg Catamenial___/___FUR:__/__Anticonceptivos: si___No_X___
PAP: Si __No_X__Gestación_0____Abortos_0___Partos_0___Cesárea__0___FUP__/__/__
NºHijos 0
2.2 Varones;
Hábito de Fumar: Si__No_X_Ex fumador_____Menos de 1 día_0__1 a 9_0__10 a
20_0_más de 20________Hábito Alcohólico:
Si____No_X___Bebedor:Si____No__X_DrogasSi__No_X
Coca Si ____No_X__. Historia Sexual: Inicio No________Nº
parejas_0________________

3.-.ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

HTA ( ) DM ( ) GASTRITIS/ULCERA ( X ) ASMA ( X ) TBC ( ) Otra patologías:

CIRUGÍAS: Si ( ) No (X ) Especifique: Fecha:
ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES: Fármaco ( X aspirina ) Alimentos ( )
HOSPITALIAZCIÓN: Si…X .No….Causa: Por gastritis y deshidratación, lugar: Hospital Hipolito
Unanue Tacna Fecha: 03/04/2015
Otros:………………………………………………………..

4.-ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRES HERMANOS ABUELOS
VIVOS : (X) (X) ( )
SANOS : ( ) (X) ( )
ENFERMOS : (X) ( ) ( )
MUERTO : ( ) ( ) (X )
causa: Diabetes mellitus II y por paro cardiaco
TBC : ( ) ( ) ( ) NINGUNO
VIH/SIDA : ( ) ( ) ( ) NINGUNO
HEPATITIS : ( ) ( ) ( ) NINGUNO
VIOLENCIA FAMILIAR : ( ) ( ) ( )
DIABETES : (X) ( ) (X).
ALCOHOLISMO: ( ) ( ) (X)
DROGADICCION: ( ) ( ) ( ) NINGUNO
ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES: Fármaco ( X ) Alimentos ( )

5.-PERFIL DEL PACIENTE (REDACTAR EN BASE A LA INTERROGACIÓN SIGUIENTE)

5.1 Estilo de Vida: Composición familiar: 6 integrantes en la familia

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 Trabajo: Horario: Estudiante, en la familia trabaja solo el padre: de 9 am a 7 pm
Estabilidad: Si X No__IngresoS/5000
Nºde comidas al día: 4 Comida favorita: Arroz chaufa Nº Horas que duerme: 8 horas diarias
deporte: Gimnasia .
Relaciones familiares: Buena…X .Regular……Malas………..
5.2. Medio Ambiente: Material de Vivienda: Piso: Cerámica Techo: De cemento
Nº cuartos: 2 Nº ventanas por cuartos:1 Iluminación: Poca
Abastecimiento de Agua: Si Disposición de excretas: Si Eliminación de basura: Si
Recursos del barrio……
5.3. Descripción del Día Típico

Se levanta, se asea, toma el desayuno, va a la escuela, hace deporte en la escuela,

almuerza en la escuela (comedor) llega a la casa descansa viendo tv, hace tareas,
prepara la cena y duerme.

B. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD. (Redacte el dominio)

La usuaria refiere que su mamá la transfirió al Hospital Hipólito Unanue Tacna, por ser
menor de edad, refiere dolor de pecho y rinorrea.
Estilo de vida: Vive con sus 2 padres, la mamá presenta DM2 Y HTA, y los 2
hermanos están sanos, la vivienda es alquilada y cuenta con servicios básicos de
agua, luz y desagüe, no hay presenta mascotas en casa.
Practicas alimentarias: Consume mayormente menestras en sus almuerzos, refiere no
comer mucha carne, solo algunas veces, por costumbres de su cultura.
Realizaba ejercicios solo cuando estaba en el colegio. No consume alcohol, drogas, no
fuma.
En ocasiones se auto medica, por algún malestar corporal, gripe, generalmente sufre
de sinusitis.
La usuaria presenta regular estado higiénico, al igual que su vivienda se encuentra en
regular estado de higiene, ya que hay presencia de polvo en algunas partes del hogar.
……………………………………………………………………….…………………………..
Examen físico.
Apariencia General.
DOMINIO 2: NUTRICION
La usuaria refiere no estar satisfecha con su peso, quiere aumentar un poco más, pero
su apetito se encuentra conservado.
Bebe alrededor de 7 vasos diarios, que equivale a casi 2L de agua, refiere comer 4
veces al día. Refiere comer frutas y pan de desayuno, generalmente chaufa o
tallarines en el almuerzo y postres como mazamorra. Refiere que consume comida
chatarra almenos 1 ves al día.
No presenta dificultad para deglutir, presenta a veces problemas gastrointestinales,
por algunos tipos de menestras, causando flatulencia o diarrea.

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……………………………………………………………………….…………………………..
Examen físico.
 Peso: 56 kg Talla: 1.64 cm IMC: 20.820 (intervalo normal, peso saludable)
 Piel: Integra, lesiones: No cambios de color, sequedad, prominencias óseas.
 Pelo: Cuero cabelludo integro, grasoso, abundante, uñas: Integras
 Mucosas orales: Integro, de color rosado, color: Rosada sequedad: No, se observa
húmeda, lesiones: No
 Dientes: aspecto general, estado de higiene, caries: (2) en los premolares, falta
de piezas: No, prótesis: No.
 Peso y estatura actual
 Tº: 36.8 °C
 Tipo de dieta
DOMINIO 3: ELIMINACION
……………………………………………………………………….…………………………..

La usuaria refiere que su número de micciones al día son 6 veces o cada cuanto toma
mucha agua, ya que consume por lo general 2L de agua.
Manifiesta que si puede retener su orina, pero a veces presenta goteos, las
características de su orina son de color amarillo ligero y de olor suave.

Refiere que no presenta problemas de eliminación fecal, pero a veces presenta

flatulencia por el alto consumo de menestras en el diario como almuerzo, su horario de
eliminación fecal es variable, pero las mayores veces ocurren en la noche.

No emplea ningún tipo de ayuda para miccionar, ni para defecar.

Manifiesta que no presenta sudoración nocturna.

Examen físico
Verificación de heces y orina
Examen de genitales externos

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
La paciente refiere dormir a las 10 pm, duerme aproximadamente 8 horas, se levante a
las 6 am, manifiesta que no toma medicamentos para dormir, cuando está ansiosa
presenta insomnio.
Refiere que puede realizar normal su autocuidado: Se baña día intercalado,
generalmente en las tardes, puede vestirse, arreglarse personalmente, alimentarse,
trasladarse de un lugar a otro. No hay problemas que limiten su movilidad.

Movimientos inferiores y superiores simétricos, proporcionales al cuerpo, voluntarios,

coordinados y rítmicos, con presencia de fuerza muscular. No hay presencia de
edemas, varices (dilatación de las venas). No fracturas.

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Según lo valorado, su PA es: 122/78 (regular), Pulso: 56 veces/min (regular)
respiración: 18/ min (regular), no hay presencia de palidez, de cianosis
Temperatura: 36.7 °C

……………………………………………………………………….…………………………..
Examen físico
 Observación del aspecto general: ojeras, fatigado
 Extremidades superiores e inferiores: Simétrico y proporcional al
cuerpo, sin edemas, ni varices en miembros inferiores.
 Marcha: Si, postura: Curvatura conservada
 Grado de movilidad de las articulaciones: Abeduccion: 180 grados,
Abducción: 45 grados. Rotación externa e interna, 180 grados.
 Fuerza muscular: Presente en miembros superiores e inferiores.
 Tolerancia a la actividad: Si
 Presencia personal: cuidado higiene: Limpia
 FX Cardiaca: 58, Fx Respiratoria: 18/min

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNITIVO
Se le observa al paciente atento, capaz de mantener una conversación, está orientado
en el tiempo por la pregunta sobre la fecha de hoy, está orientado en el espacio,
reconoce el lugar, el nombre del hospital donde se encuentra, y reconoce a las
personas.

No presenta problemas de cefalea, ni alteraciones en el lenguaje: si modula de

manera clara y habla coherentemente.

No presenta falta de concentración, no está agitado, manifiesta que muy pocas veces
se muestra irritable.

Presenta capacidad para aprender, escucha activa, sigue las instrucciones, mantiene
la comunicación: presenta capacidad de expresión voluntaria con mensajes claros,
concisos y comprensivos.

……………………………………………………………………….…………………………..
Examen físico
¿Utiliza prótesis? No
¿Sufre de vértigos? No
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Refiere que su estado de ánimo es de serenidad la mayoría del tiempo, refiere que en
momentos de tomar decisiones se muestra ansiosa. Últimamente se muestra más
sensible, ante toda la situación de salud.
Auto concepto: Manifiesta que es una adolescente responsable
Autoestima: Afecta mi autoestima cuando me gritan o insultan por algo que no haga
tan bien.
Imagen corporal: Presenta conocimientos de su autocuidado

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……………………………………………………………………….…………………………..
Examen físico
Postura corporal ¿Nervios alejado? ¿Voz? ¿Asertivos? ¿Movimientos nerviosos?
¿Factores que contribuyen a la enfermedad?

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
La usuaria refiere que convive diariamente con su mamá y sus 2 hermanas, su
relación familiar es buena, además la mayoría de veces tiene un ambiente familiar
tranquilo pero a veces hay gritos cuando la mamá se enoja (bullicio) , el lugar que
ocupa en la familia es el de la segunda hija, el rol que ocupa en la familia es de
estudiante, refiere ser la más interesada y solidaria por el bienestar de sus hermanos,
generalmente los ayuda a servirles el almuerzo y a explicarles algunas tareas, se
muestra a veces estresada por cuidar de su hermana la mayoría del tiempo y socializa
poco debido al aislamiento por la pandemia.
……………………………………………………………………….…………………………..
Examen físico
¿Observación de aislamiento? No se muestra aislada, no se cohíbe.
¿ Si la comunicación verbal esta alterada? No, comunicación verbal concisa clara y
coherente.
¿Violencia potencial? No
¿Recibe visitas de familiares? Si, primos.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Paciente refiere que la aparición de la telarquia fue a los 11 años, y la menarquia a las
12 años, refiere que su ciclo menstrual dura aproximadamente 5 días, su última
menstruación fue el 29 de diciembre del 2020, usuario refiere que no ha iniciado
relaciones sexuales, por tanto mucho menos tiene una vida sexual activa, ni abortos,
ni embarazos.
Refiere que si se auto explora las mamas cada mes aproximadamente.
……………………………………………………………………….…………………………..
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS
El paciente no presenta déficit de atención, presenta a veces alteración del estado del
humor, de alegre a triste de forma repentina, no presenta vergüenza ni desesperanza
ante un trauma en la niñez.
Presenta leve dermatitis, refiere no presentar trastornos de sueño, ni cambios en el rol
social.
No se muestra con ideas de negación, mucho menos suicidas, ni ansiedad, refiere una
buena aceptación e integración familiar ante el trauma.

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Pocas veces presenta irritabilidad, refiere no tener cefaleas, temblores, ni escalofríos,
presenta un poco de palidez, pero no de cianosis, taquipnea en momentos de mucha
agitación.

……………………………………………………………………….…………………………..
Examen físico
Coloración de piel: Poco pálida
Respiración: taquipnea en momentos de mucha agitación
Control muscular: Si presenta

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

La paciente refiere que sus valores más importantes son el respeto y responsabilidad,
manifiesta que su práctica religiosa interfiere en su tratamiento: Ya que no le permite
comer ciertos alimentos, como carnes (proteínas) en poca cantidad y evitar totalmente
el cerdo, lo cual necesita aumentar su peso.
El paciente no relaciona su enfermedad con ninguna creencia. Refiere que su bajo
peso y asma es por genética.
……………………………………………………………………….…………………………..
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
La paciente refiere no presentar ningún tipo de infección, refiere no presentar lesiones
físicas de violencia, refiere como peligro ambiental: el humo del tabaco de sus
abuelos, (refiere portar mascarilla) también refiere como peligro al covid 19, por tener
principios de asma. Como protección realiza ejercicios respiratorios habitualmente, y
usa muy pocas veces aerosoles.
Presencia de riesgos de sufrir asfixia leve por problemas en las vías aéreas
superiores, por sinusitis constante y principios de asma.

……………………………………………………………………….…………………………..
Examen físico
Mucosa Oral: Integra
Integridad Cutánea: Dermatitis leve
Dentición: dentición completa, con 2 caries en los premolares
Integridad Tisular: Integra

DOMINIO 12: CONFORT

Confort físico: No presenta dolores, muy pocas veces refiere estar pálida.
Confort ambiental: La paciente refiere que su habitación posee 1 ventana, la
ventilación de su casa es la adecuada, ya que presenta 2 puertas (delantera y trasera),
hay una poca iluminación en su casa, la amplitud es la adecuada para 5 personas, no
existe mucha privacidad ya que solo hay 2 habitaciones grandes.
Confort social: Las personas significativas para la paciente son su familia y sus
amistades de la escuela, refiere no mostrarse nunca cohibida, ni busca la soledad.

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 ……………………………………………………………………….…………………………..
DOMINO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Crecimiento y desarrollo en parámetros normales con respecto a su edad: Peso 56,
talla 1.64 cm, edad 16 años. No presenta anemia, ni obesidad, ni anorexia, ni bulimia,
etc.
Su estado nutricional es moderado, ya que come harinas, menestras y fruta
generalmente en el día a día. Refiere no presentar dificultad para realizar actividades
motoras, se expresa con coherencia, claridad y buena modulación, es capaz de
realizar actividades para su autocuidado. Refiere presentar problemas de ansiedad,
muy pocas veces. Refiere no presentar pobreza, situación económica estable.

……………………………………………………………………….…………………………..
C.-AYUDA DIAGNÓSTICA (exámenes efectuados en el usuario)

D.-DIAGNÓSTICO MÉDICO (actual)

E.-TRATAMIENTO MEDICO(actual): Dieta alta en frutas especialmente con vit C., y

salmeterol (aerosol)

II.-DIAGNOSTICO:
2.1.- SELECCIÒN DE DATOS
a. DATOS OBJETIVOS Y DATOS SUBJETIVOS

DOMINIOS DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

b. DATOS RELEVANTES:

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Peso: 56 Kg  Refiere dolor de pecho y rinorrea.

Estatura: 1.64 cm  La paciente bebe alrededor de 7 vasos
PA: 122/78 diarios, que equivale a casi 2L de agua,
FC: 58 refiere comer 4 veces al día.
Tº : 36.7 0C  Refiere que su número de micciones al día
R: 18 respiraciones/ min son 6 veces o cada cuanto toma mucha agua,
ya que consume por lo general 2L de agua.
 Refiere que puede realizar normal su
autocuidado
 Refiere que su estado de ánimo es de
serenidad la mayoría del tiempo, refiere que
en momentos de tomar decisiones se muestra
ansiosa.
 Manifiesta que su práctica religiosa interfiere
en su tratamiento: Ya que no le permite comer
ciertos alimentos.
 Presencia de riesgos de sufrir asfixia leve por

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 problemas en las vías aéreas superiores, por
sinusitis constante y principios de asma.
 Refiere no presentar dificultad para realizar
actividades motoras, se expresa con
coherencia, claridad y buena modulación
2.2.-CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA

COMPARACIÓN O
DATO O ANALISIS E
CONFRONTACIÓN CON LA DIAGNOSTICO
GRUPO DE INTERPRETACIÓN
LITERATURA
DATOS

BIBLIOGRAFÍA
(Normas de Vancouver)

2.3.-PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

 BIENESTAR
 REALES : Todos
 RIESGO O POTENCIAL : Presencia de riesgos de sufrir asfixia leve por problemas en
las vías aéreas superiores, por sinusitis constante y principios de asma.

III. PLANEAMIENTO:

Plan de Cuidados
DATOS Diagnóstic Resultado Intervención de Fundament Logr
o de esperado Enfermería o de la o
Enfermerí acción
a
Datos Diagnóstic Objetivo G Int 1
Subjetivos o1 1 Verbo Fundament
(observació Sujeto Contenido o Int 1
n Verbo Momento/element
Entrevista- Condición o
lo que Criterio
refieren- OBJ
síntomas) ESPEC (R)
Sujeto
Verbo
Datos Condició
objetivos n ---o bien use-
(Examen Criterio
físico- ---o bien I 1 (NIC)

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signos) use- DOMINIO
R1 CLASE
(NOC) CODIGO
DOMINI ETIQUETA
O ACTIVIDADES
CLASE Int 2 Fundament
CODIGO o Int 2

ETIQUET
A
Indicador
Escala

R2 A3
A4
R3 A5
A6
A7
Diagnóstic
o2

Diagnóstic
o3
Diagnóstic
on

9
 IV.-EJECUCION

NOVIEMBRE DICIEMBRE
INTERVENCIONES

V.-EVALUACIÓN

 DEL PROCESO:

VALORACIÓN:
DIAGNÓSTICO:
PLANIFICACIÓN:
EJECUCIÓN:
 DE RESULTADOS ESPERADOS:
 DE INFRAESTRUCTURA

VI.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

(Segùn Normas de VANCOUVER)

VII.- ANEXOS
Formato de Entrevista (Registro completo)
Formato de Examen físico (Registro completo)

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Otros,

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