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    Diagnostico Lleno para Revisar

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    Este documento presenta la guía de valoración de la anamnesis de enfermería de una paciente de 30 años llamada Lourdes Agüinada Grefa. En 3 oraciones: Contiene sus datos personales y motivo de consulta por diabetes tipo 1. Evaluó sus patrones funcionales de salud incluyendo nutrición, eliminación, actividad, descanso, cognición y relaciones. El resumen proporciona una visión general de la salud de la paciente y los factores evaluados en la anamnesis de enfermería.

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    Título original

    DIAGNOSTICO LLENO PARA REVISAR

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    GUÍA DE VALORACIÓN

    ANAMNESIS DE ENFERMERÍA

    DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE


    Lourdes
    Apellidos: Agüinada Grefa
    Fecha: 24 de enero del 1993
    Edad: 30
    Estado Civil: Soltera
    Procedencia: Archidona
    Residencia: Barrio lindo
    Ocupación: Ama de casa
    Género: Femenino
    Escolaridad: Secundaria
    Lengua nativa: español y -kichwa
    Pertenencia a grupo étnico: Kichwa
    Religión: católica
    Fecha de ingreso: 08 octubre 2020
    Diagnóstico Médico: Diabetes Mellitus tipo 1
    Motivo de Consulta: Por motivo de Glucosa Basal 296 MG/DL, Glucosa 2H Postprandial ,272 MG/DL
    Enfermedad Actual: Diabetes
    Antecedentes Patológicos personales: (mórbidos, gineco-obstétricos,
    hábitos, alergias, medicamentos, inmunizaciones).
    Mórbidos: Conjuntivitis
    Ginecológicos: Femenino -Infección por trasmisión sexual
    Gineco-obstétricos: 1 Aborto
    Hábitos: No alcohol, no drogas, no cigarrillo.
    Alergias: No ninguna alergia
    Medicamentos: Insulina lenta, Insulina rápida, Enalapril de 5mg.
    Inmunizaciones: Vacunas completas
    Antecedentes Patológicos familiares: (Padres, hermanos, Otros). Antecedentes
    Socioeconómicos:
    Antecedentes patológicos familiares: Padres, hermanos, tíos, primos.
    Antecedentes socioeconómicos: NO ingresos.
    Pero tiene apoyo familiar.

    VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE


    MARGORY GORDON

    PATRON 1: PERCEPCIÒN Y MANEJO DE LA SALUD

    (determinar las percepciones sobre la salud, el manejo y las actuaciones que realiza para
    mantener la salud)
    Medicación- automedicación: NO (x ) SI ( ) Tipo de medicamento: Revisión
    36
    periódica de salud:
    Vacunas: NO ( ) SI (x )
    Alergias: NO ( x) SI ( )
    Tabaco: NO (x ) SI ( )
    Alcohol: NO ( x) SI ( )
    Drogas: NO ( x) SI ( )
    Cómo valora su salud:
    Excelente ( ) Buena (x ) Normal ( ) Regular ( ) Mala ( )
    Conocimientos de su enfermedad: Si
    Conocimientos de los cuidados: Si
    Conducta ante su salud (adherencia medidas higiénico-dietéticas estilos de vida,
    actividades de promoción y prevención): Si
    Accidentes/caídas: NO ( ) SI (x )
    Ingresos hospitalarios: NO ( ) SI (x )
    Imagen personal:
    Adecuado ( x) Descuidado ( ) Extravagante ( ) Meticuloso ( ) Sucio ( )
    Higiene/Seguridad de la vivienda: Aceptable- vivienda propia y segura
    OBSERVACION: El paciente cuenta con casa propia y todos los servicios
    básicos como son: baño, luz, agua potable.

    PATRON 2: NUTRICIONAL/METABÓLICO:(Valorar el estado nutricional del


    usuario. Se incluye en este patrón la valoración de la piel y la ingesta de líquidos)
    Tº: 36 Peso: 35.6 Talla: 1.40 IMC: 18.16
    Horario de comida
     Desayuno: 8 am
     Comida: 13 am
     Merienda: 7.30 pm
     Cena:
    ¿Pica entre horas? NO ( ) SI ( x) ¿Qué? Frutas
    Grupos de alimentos (Veces por semana):
     Frutas todos los días
     Proteínas todos los días
     Carbohidratos cuatro veces por semana
     Minerales
     Líquidos todos los día

    37
    Ingesta de líquidos/día: Si consume liquido todos los días.
    Pérdida/ganancia de peso: NO (x ) SI (
    Dificultad de masticación: NO ( x) SI (
    Dificultad de deglución: NO (x ) SI ( )
    Dificultad de digestión: NO (x ) SI ( )
    Problemas de piel/mucosas (úlcera, sequedad, psoriasis):
    Dolor: NO (x ) SI ( )
     Prurito: NO (x ) SI ( )
     Eritema: NO (x ) SI ( )
     Entumecimiento: NO ( ) SI (x )
     Cicatrización: Normal: NO por que presenta la enfermedad de diabetes y no se puede cicatrizar
    normalmente.
     Queloide ( x )
     Pelo, describa: cabello fino y corto.
     Uñas, describa: uñas cortas.
     Problemas dentales, describa:
    El paciente se refiere que se a extraído dos molares en la parte inferior.
    OBSERVACIONES:
    El paciente refiere en su valoración nutricional con su peso normal para su edad y estatura, su alimento
    es normal y no presenta ningún problema en la piel.

    PATRON 3: ELIMINACIÓN (Valorar la eliminación a través de las diferentes vías)


    N.º de deposiciones/día: 2 veces al día.
    Consistencia: normal Ayudas laxantes NO (x )
    N.º de micciones: día…4……noche…2…
    Incontinencia: Heces ( ) Orina ()
    Control urológico: NO ( ) SI ()
    ¿Ostomías, sondas, colectores, dispositivos de absorción?.............
    Sudor NO ( ) COPIOSO ( ) NORMAL (x)

    OBSERVACIONES:
    El paciente presentas sus deposiciones en estado normal.

    37
    PATRON 4: ACTIVIDAD/ EJERCICIO (Valorar el estado respiratorio y cardíaco)
    TA: 110/60 FC: FR: 18
    Ejercicio físico: NO (x ) SI ( ) Tipo.......................................Frecuencia
    Actividad laboral: ligera (x ) Moderada ( ) Intensa ( ) Riesgos ( ) Ninguna ( )
    Actividades de ocio: NO ( x) SI ( ) Tipo:
    Fatiga/disnea: NO ( )
    SI( x) Dolor: NO (x ) SI
    ()
    Estabilidad en la marcha: NO (x ) SI (
    ) Alteración del equilibrio: NO (x ) SI
    ( ) Movilidad independiente: NO ( )
    SI ( x) 11OBSERVACIONES:
    El paciente no realiza actividad física frecuentemente por que presenta síntomas de fatiga.
    ……………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………

    PATRÓN 5: DESCANSO/SUEÑO (Valorar el ritmo de descanso y la satisfacción de


    este) Horas de sueño: 8 horas ………
    Sensación de descanso: NO ( ) SI
    (x) Insomnio: NO (x ) SI ( )
    Toma medicamentos para dormir: NO ( x) SI ( ) nombre del medicamento: Factores
    que afecten el sueño:
     Internos (nicturia, tos, regurgitaciones): ………….
     Externos (cambios ambientales, sociales): ………….
    OBSERVACIONES:
    El paciente se refiere que su descanso es de las 8 horas.
    …………………………………………………………………………………………..

    PATRON 6: COGNITIVO/PERCEPTIVO (Valorar el estado de los sentidos, la


    percepción de dolor y todas aquellas situaciones que pueden significar un riesgo para el
    paciente)
    Lee: NO ( ) SI (x ) Escribe: NO ( ) SI (x )
    Pérdida de memoria NO ( x) SI ( )
    Dificultad de aprendizaje NO ( x) SI (
    ) Dificultad comprensión NO (x ) SI (
    ) Dificultad de expresión: NO ( x) SI
    (
    Lenguaje comprensible (x ) Incompresible ( )
    Conciencia: alerta (x ) Apático ( ) Confuso ( ) Estuporoso ( ) Comatoso ( )
    Fobias/miedos NO (x ) SI ( ) tipo:
    Auditivos/audición: Normal ( x) Problemas: …………………….
    Ojos/visión: Normal (x ) Problemas:………………………………
    Nariz/olfato: Normal (x ) Problemas: ……………………………..
    Piel/tacto: Normal (x ) Problemas: ……………………………….
    Dolor: NO (x ) SI ( ): ……………………………………………….
    Intensidad:…………….. Localización:…………………..

    38
    OBSERVACIONES:

    El paciente no presenta ninguna dificultad tanto cognitivo como perceptivo se encuentra en perfectas
    condiciones para su vida cotidiana
    ……………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………

    PATRON 7: AUTOPERCEPCIÒN/AUTOCONCEPTO:(valorar los sentimientos que


    experimentan en relación con las circunstancias que vive y la percepción que tiene de sí
    mismo)
    Imagen de sí mismo:
    Autoconfianza (1-5): 4
    ¿Está preocupado por algún cambio reciente (operación, minusvalía)?
    NO (x ) SI ( ) Cuál:
    Tiene últimamente sentimiento de:
    Temor: NO (x ) SI ( )
    Ansiedad: NO (x ) SI ( )
    Preocupación: NO ( ) SI
    (x) Culpa: NO (x) SI ( )
    Desesperanza: NO (x ) SI ( )
    Falta de control: NO (x ) SI ( )
    Tristeza: NO (x) SI ( ) Valorar
    durante la entrevista
    Voz/postura: En estado normal ……………………………………………………………….
    Mantiene contacto ocular: NO ( ) SI (x )
    Nervioso NO ( ) SI ( x) Relajado NO (x ) SI
    ( Uso de recursos sociales: NO ( ) SI (x )
    Animales de compañía NO ( ) SI (x ) Tipo de animal: perro
    OBSERVACIONES:
    El paciente presenta tanto la autopercepción y su autoconcepto durante su entrevista
    …………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………

    PATRON 8: ROL/RELACIONES (Valorar la situación social, su relación con el


    núcleo familiar, el desarrollo de su papel en el grupo social donde vive)
    Relaciones familiares:
    vive solo NO (x ) SI ( ) con familia NO ( ) SI (x )
    Acepta la familia la enfermedad actual: NO ( ) SI (x )
    Depende su familia de usted NO ( ) SI (x )
    Tiene problemas con sus hijos: NO ( ) SI ( )
    Se siente solo frecuentemente: NO (x ) SI ( )
    Su trabajo considera: bueno ( ) muy bueno ( ) malo ( ) no trabaja (x )
    Posee suficientes ingresos económicos para cubrir las necesidades NO ( ) SI
    (x)Participa en las actividades comunitarias NO ( ) SI (x )
    OBSERVACIONES:
    El paciente refiere que su núcleo familiar: disfruta de su vida diaria con sus familiares a pesar de la
    enfermedad.……………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………

    57
    PATRON 9: SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN (Valorar la fertilidad del sujeto)
    Menarquia edad:15 años
    Ciclos/duración/ritmo:5
    días de amenorrea
    Dismenorrea No ( ) Si
    (x)
    Menopausia No ( ) Sí ( ) a qué edad:
    Multípara ( ) NO
    primípara ( ) NO
    gravídica ( ) NO
    Cesáreas ( ) NO
    Sangrado vaginal postmenopáusico No (x ) Sí ()
    Citología No (x ) Sí () Fecha Resultado………………………………….
    Mamografía No (x) Sí ( ) Resultado. ................................
    Métodos anticonceptivos NO ( ) SI (x) cuál…Implante ……………………
    Disfunciones sexuales NO (x ) SI () Tipo:
    ¿Tiene o ha recibido información/educación sexual? NO ( ) SI (x)
    OBSERVACIONES:
    El paciente no presenta ningún síntoma de acuerdo a su sexualidad y su
    reproducción……………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………

    PATRÓN 10: ADAPTACIÓN/TOLERANCIA AL ESTRÉS (Valorar la adaptación


    y efectividad en términos de tolerancia al estrés.)
    Acontecimientos vitales relevantes en los últimos 2 años:
    Té causa:
    Amenaza: NO (x) SI ()
    Preocupación: NO () SI (x )
    Ansiedad/miedo: NO ( x) SI ( )
    Te autolesionas: NO (x ) SI ()
    Abusas de sustancias: NO ( x) SI ()
    ¿Cómo lo afrontaste?
    Éxito en la resolución del problema:
    Se adaptó a los cambios: NO (x ) SI ()
    Cambios en el estilo de vida: NO ( ) SI (x)
    OBSERVACIONES:
    De acuerdo a la tolerancia y estrés del paciente presenta algunos cambios en su vida pero podríamos
    valorarlo de estado normal
    ………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………

    PATRÓN 11: VALORES/CREENCIAS (Valorar cuales son los valores y


    creencias)
    ¿Cómo se siente?
    En las elecciones de tu vida. Los valores/creencias te ayudan? ¿NO () SI (x )
    cuáles?
    Empatía, paciencia, gratitud, responsabilidad, respeto, perdón, humildad,

    58
    …………………………………………………….
    ¿Se enfrentan sus creencias con su salud o con el tratamiento? NO ( ) SI (x )Es la
    religión importante en su vida: NO ( ) SI (x )
    OSERVACIONES: El paciente refiere que sus valores practica diariamente y conserva su religión
    …………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………….

    59

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