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    Historia Clinica - Ejemplar

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    Olga Vasquez Soto
    Este documento presenta una historia clínica estomatológica estándar que recopila información sobre un paciente, incluidos antecedentes personales y familiares, hábitos, motivo de consulta, examen clínico y diagnóstico presuntivo. Se divide en secciones para anamnesis, examen clínico, diagnóstico y plan de trabajo, que incluye posibles análisis complementarios y exámenes de imagen para obtener un diagnóstico completo.

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    Este documento presenta una historia clínica estomatológica estándar que recopila información sobre un paciente, incluidos antecedentes personales y familiares, hábitos, motivo de consulta, examen clínico y diagnóstico presuntivo. Se divide en secciones para anamnesis, examen clínico, diagnóstico y plan de trabajo, que incluye posibles análisis complementarios y exámenes de imagen para obtener un diagnóstico completo.

    Descripción original:

    hc

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    Historia Clinica- Ejemplar (1)

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    Este documento presenta una historia clínica estomatológica estándar que recopila información sobre un paciente, incluidos antecedentes personales y familiares, hábitos, motivo de consulta, examen clínico y diagnóstico presuntivo. Se divide en secciones para anamnesis, examen clínico, diagnóstico y plan de trabajo, que incluye posibles análisis complementarios y exámenes de imagen para obtener un diagnóstico completo.

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    de 8

    EJEMPLAR DE USO ACADEMICO1

    Riesgo Sistémico

    HISTORIA CLÍNICA ESTOMATÓLOGICA DEL ADULTO

    HC Nº_________
    Fecha de ingreso
    ____/_____/_____

    I. ANAMNESIS
    1. FILIACIÓN

    Apellidos : Nombres:

    Edad: Fecha Sexo: M F Estado Civil: S C Religión:


    Nacimiento:

    Lugar de Nacimiento: Procedencia:

    Grado de Instrucción: Ocupación:

    Domicilio:

    Teléfonos: Correo electrónico:

    En caso de emergencia comunicarse con: Teléfono

    2. MOTIVO DE CONSULTA
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________

    3. ENFERMEDAD ACTUAL

    Tiempo de la enfermedad: Forma de inicio: Evolución:

    Signos y síntomas principales:

    Relato:

    Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………


    EJEMPLAR DE USO ACADEMICO2

    4. ANTECEDENTES
    A. PERSONALES

    Fisiológicos: Menarquia Embarazo

    Inmunizaciones: Lactancia

    Patológicos:

    ¿Es alérgico a algún medicamento? SI NO ¿Le aplicaron anestesia dental? SI NO


    ¿Tuvo complicaciones? SI NO
    ¿Cuál?____________________________
    ¿Cuál?_____________________

    ¿Ha sido hospitalizado en los últimos SI NO ¿Ha sido operado? SI NO


    5 años? Causa:___________________ Diagnóstico:__________________

    Ha sido diagnosticado de:

    ¿Diabetes? SI NO ¿Enfermedad de la piel? SI NO


    Tipo: _____________________ Cuál:___________________________

    ¿Anemia? SI NO ¿Enfermedad renal? SI NO

    ¿Hipertensión Arterial? SI NO Cuál: __________________________

    ¿Enfermedad Cardiaca? SI NO ¿Enfermedad tiroidea? SI NO


    Cuál: _____________________ Cuál: ___________________________

    ¿Hepatitis? SI NO ¿Enfermedad mental o neurológica? SI NO


    Cuál: _________________________ Cuál: __________________________

    ¿Enfermedades Broncopulmonares? SI NO ¿Sufre de alguna enfermedad no SI NO


    antes mencionada?
    Cuál:__________________________
    Cuál: ___________________________

    ¿Enfermedad sanguínea? SI NO
    Cuál: __________________________

    Revisión anamnésica de aparatos y sistemas (RASA)

    ¿Tiene moretones con frecuencia? SI NO ¿Sus heridas tardan en cicatrizar? SI NO

    ¿Sufre de dolores de cabeza? SI NO ¿Tiene mucha hambre? SI NO


    Frecuencia:
    Medicación: ¿Tiene mucha sed? SI NO

    ¿Orina muchas veces al día? SI NO

    Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………


    EJEMPLAR DE USO ACADEMICO3

    ¿Vive o ha vivido con personas con TBC SI NO ¿Ha recibido radio o quimioterapia? SI NO

    ¿Sufre de dolores de pecho? SI NO ¿Sufre de hemorragias? SI NO

    ¿Padece de problemas estomacales? SI NO ¿Ha recibió transfusiones sanguíneas? SI NO


    Cuál: _____________________________
    ¿Toma algún medicamento? SI NO

    ¿Escucha zumbidos y/o ruidos? SI NO Cuál: _______________________________

    B. FAMILIARES

    PADRE Vive SI NO Edad: Sano SI NO Enfermedad:

    MADRE Vive SI NO Edad: Sano SI NO Enfermedad:

    HERMANOS Nº M: F: Sano SI NO Enfermedad:

    C. HÁBITOS

    Tabaquismo SI NO Frecuencia: Alcohol SI NO Frecuencia:

    Café SI NO Frecuencia: Tóxicos SI NO Cuál:

    El paciente deja constancia que la información vertida en el cuestionario corresponde a la realidad.

    ________________________
    Firma
    DNI Nº _______________

    II. EXAMEN CLÍNICO

    1. GENERAL

    Ectoscopía: Personalidad:

    Func. Vitales: Temperatura: ºC Pulso: lat/min PA: / mmHg FR: x min Peso: Kg Talla: cm

    Tipo constitucional: Comportamiento:

    Piel y anexos:

    Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………


    EJEMPLAR DE USO ACADEMICO4

    2. ESTOMATOLÓGICO

    A. EXTRAORAL

    Cráneo Forma: Consistencia:


    Cabeza

    Cara Forma: Perfil ant-post: Facies:

    Lesiones cutáneas:
    Cuello

    Características: Ganglios:

    Glándulas salivales: Glándulas tiroides:

    Ruidos: Luxación o desviación:


    ATM

    Dolor: Movimientos:

    B. INTRAORAL (Registrar lesiones alteraciones de color, textura, superficie, consistencia, humedad según la zona)

    Labios

    Carrillos

    Paladar Duro

    Paladar Blando

    Istmo de las fauces

    Orofaringe

    Lengua

    Piso de Boca

    Encía

    Frenillos

    Rebordes alveolares

    Saliva

    Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………


    EJEMPLAR DE USO ACADEMICO5

    Especificaciones
    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________

    OCLUSIÓN

    Relación dentaria RMd RMi RCd RCi

    Relación intermaxilar

    Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………


    EJEMPLAR DE USO ACADEMICO6

    III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO


    1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL ________________________________________________
    2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO
    2.1. _____________________________________ 2.2. ___________________________________
    2.3. _____________________________________ 2.4. ___________________________________
    2.5. _____________________________________ 2.6. ___________________________________
    2.7. _____________________________________ 2.8. ___________________________________
    IV. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO (Marcar lo que corresponda)
    1. Análisis complementarios

    Hemograma SI NO Pruebas de coagulación SI NO Urea y creatinina SI NO

    Hemoglobina SI NO Tiempo de sangría SI NO Examen de orina SI NO

    Hematocrito SI NO Tiempo de coagulación SI NO Cultivo y antibiograma SI NO

    Grup Sang RH SI NO Tiempo de protrombina SI NO Examen histopatológico SI NO

    Glucosa SI NO Tiempo de tromboplastina SI NO Otros: SI NO

    Informe
    ____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    2. Examen imagenológico

    Tipo (Seriada,periapical, Bitewing, Técnica Piezas, zona, corte


    panorámica, cefalométrica, otros)

    Informe imagenológico
    ____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________

    Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………


    EJEMPLAR DE USO ACADEMICO7

    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    3. Interconsultas médicas y/o estomatológicas
    3.1. ______________________________________ 3.2. ___________________________________
    3.3. ______________________________________ 3.4. ___________________________________
    V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
    1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL _________________________________________________
    2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO

    DIAGNÓSTICO CIE 10
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7

    VI. PRONÓSTICO: __________________

    VII. PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

    ESPECIALIDAD PLAN DE TRATAMIENTO CIE 10

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7

    Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………


    EJEMPLAR DE USO ACADEMICO8

    VIII. CONTROL Y EVOLUCIÓN DE PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

    FECHA PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTOS DOCENTE FIRMA

    IX. ALTA ESTOMATOLÓGICA


    DIAGNÓSTICO DEL ALTA ____________________________________________________________
    Fecha y hora del Alta:___________________
    VºBº Docente:_________________________

    Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

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