FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO II

TEMA:
“CASO CLINICO DEL ADULTO CON TEC”
ALUMNAS:
Vasquez Reyna Melanny
PROFESORA:
 SONIA ELIZABETH SANCHEZ MINCHOLA
TRUJILLO-PERÚ
2021

ESQUEMA
DE PLAN DECUIDADOS

1. Situación problemática
Paciente varón de 23 años ingresado a urgencias por sufrir agresión con arma blanca
punzocortante (cuchillo), quedando incrustada a nivel craneal temporal derecho. Es
llevado por efectivos policiales quienes refieren que paciente fue atacado por persona
desconocida. A la valoración el paciente presentaba funciones cerebrales superiores no
valorables debido a que se encuentra con Glasgow de 7 puntos, pupila derecha con
anisocoria a expensas de midriasis de 6 mm y pupila izquierda de 4 mm, resto de pares
craneales no valorables; sensibilidad exteroceptiva, propioceptiva, reflejos tendinosos,
fuerza muscular y cerebelos no valorables.
Los signos vitales a su ingreso eran los siguientes: TA 140/80 mmHg; FC 116 lpm; FR 16
rpm, temperatura 36.6 oC. Saturación 90%
Se realiza tomografía de cráneo simple que muestra la presencia de arma blanca
punzocortante introducida en región temporal derecha a nivel de región retroorbitaria y
muy probablemente con afectación del seno cavernoso y arteria carótida ipsilateral. Otros
hallazgos son hemorragia parenquimatosa del lóbulo temporal derecho y hematoma
subdural ipsilateral. Paciente con tubo endotraqueal moviliza secreciones fluidas.
Peso del paciente 80 kilos aproximadamente.
Tratamiento:
NPO
Clna al 0.9% a XXX gotas/ min
Manitol al 20% 140cc cada 4 horas ev cada
Fenitoina 100 mg cada 8 horas ev cada
Ketoprofeno 100 mg cada 8 horas ev
Dexametazona de 4mg cada 12 horas ev
Vancomicina 1gr cada 12 horas ev
Metamizol 1gr condicional a fiebre ev
Oxigeno por Venturi a fio2 del 50%
Elabore Ud. un PAE con balance hídrico.

VALORACION DE ENFERMERÍA AL INGRESO

DATOS GENERALES
Nombre del paciente……………………………................................Fecha de Nacimiento……………………. Edad 23 AÑOS
Dirección…………....................
Fecha de ingreso al servicio…………………………………...... Hora…………… Persona de referencia…………………… Telf.
……………………………………
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( X) Otro hospital ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla (X) Otro ( )
Peso: ……………. Estatura…………………. PA…………. FC…………. FR…………. T°………….
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar (X) Otro………….………….………….………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros………….………….………… Cirugías Si ( ) No ( )
Especifique………….………….…………. Fecha………….………Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( )
Signos y síntomas………….………….…………. Otros………….………….…………. Dx. Médico TEC

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD

¿Qué sabe Ud. ¿Sobre su
enfermedad? ....................................................... .................................................................................
.........
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?...............................................
………............................................................................................................
Estado de enfermedad: Controlada: Si ( ) No ( )
Herida Quirúrgica………………………………………………………………………
Estilos de vida/Hábitos
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
Cant/Frec. _______________ Cant/Frec. _______________
Comentarios…………………………………………………………………………………………….
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Última dosis
____________________ __________ __________
____________________ __________ __________
____________________ __________ __________
Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y
comunidad……………………………………………………………….………………………………
Estado de higiene:
Corporal…………………………………………………………………………………………………..
Hogar………………………………………………………………………………………………………
Comunidad……………………………………………………………………………………………..
Estilo de alimentación NPO
Termorregulación: Inefectiva ( ) Motivo………………………………………
Hipertermia ( ) Hipotermia ( ) Temperatura 36.6
Vías aéreas permeables Si ( ) No ( ) Secreciones (X) Otros ( ) Alergias: Látex ( )
Otros ( )………………………………………….
Test del Apgar: al minuto……….…….… a los 5 minutos………..….……..

TRATAMIENTO:
Clna al 0.9% a XXX gotas/ min
Manitol al 20% 140cc cada 4 horas ev cada
Fenitoina 100 mg cada 8 horas ev cada
Ketoprofeno 100 mg cada 8 horas ev
Dexametazona de 4mg cada 12 horas ev
Vancomicina 1gr cada 12 horas ev
Metamizol 1gr condicional a fiebre ev
Oxigeno por Venturi a fio2 del 50%

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? ¿Se considera "sano", "enfermo"?

● ¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de estudio por alteraciones en su

salud (catarros frecuentes, molestias inespecíficas, etc.) en los últimos tiempos?
● ¿Tiene prácticas perjudiciales para su salud: fuma, bebe alcohol en exceso, ¿consume
drogas?
● ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo: se vacuna, realiza
autoexploraciones mamarias, ¿etc.?
● ¿Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de tráfico?

● ¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los profesionales sanitarios?

● ¿Es alérgico a alguna sustancia?

● ¿Ha tenido ingresos hospitalarios?

● ¿Ha recibido transfusiones de productos sanguíneos?

● ¿Ha estado o está expuesto a prácticas potencialmente infectivas?

● ¿Cómo es su temperatura y termorregulación habitual?

PATRON 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO

Paciente con tubo endotraqueal moviliza secreciones fluidas.
Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dific. No ( ) Si (X) Motivo
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant……………………...……………….
SNG: No ( ) Si ( ) Especificar………………………………………………………….
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( )
Drenaje: No ( ) Si ( ) Especificar……………………………………………………….
Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( ) Otro…………………………………..
Estado de piel y mucosas……………………………………………
Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y localización…………………………..……………….
Comentarios adicionales………………………………………
Aliment. Niño: Lactancia No ( ) Motivo………………………
Lactancia Si ( ) Frecuencia………... Exclusiva ( ) Otro………………………….
Dentición…………………………………………………………………………………………………
Diagnósticos nutricionales: Normal ( )
Desnutrición global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Desnutrición Crónica: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Riesgos Nutricionales… paciente 80 kilos aproximadamente. Obesidad ( )
DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO: Normal ( )
Riesgo ( ) Retraso ( ) en:
Motricidad: Gruesa ( ) Fina ( )
Lenguaje ( ) Coordinación ( ) Social ( )
Comentarios Adicionales……………………………………………………………………
FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( )
Lesión cerebral (X) Enfermedad mental ( )
ADULTO: NUTRICIÓN: IMC………………………..
Normal ( ) Delgadez ( ) Obesidad (X)
DESARROLLO:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Enfermedad ( )
Dificultad para razonar ( )
Otros ( )………………………………………………………………………
¿Qué come frecuentemente su niño?........................................ ………………
Comentarios Adicionales…………………………………………………………………
Recomendaciones de Datos a obtener:
● ¿Cuál es la ingesta típica de alimentos diaria? Variedad y cantidad. Número de ingestas/día y
distribución.
● ¿Necesita suplementos nutricionales por su enfermedad?

● ¿Cuál es la ingesta típica de líquidos diaria?

● ¿Cómo es el apetito: ¿disminuido, aumentado?

● ¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de alimentos? ¿Tiene prótesis

dentarias? ¿Hay vómitos, náuseas o regurgitaciones?
● ¿Hay pérdida o ganancia de peso? ¿Hay variaciones en la estatura (en niños)?

● ¿Cuál es el estado de la piel y mucosas? ¿Qué características de elasticidad, hidratación y

color tienen? ¿Existen lesiones en ellas? Si las hubiera ¿cuáles son las características de las
mismas? ¿Qué temperatura corporal tiene?
● Portador de algún dispositivo de ayuda sondas, estomas, etc
PATRON 3: ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día……………….
Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( )
Comentarios Adicionales………………………………………………………..
Hábitos Vesicales: Frecuencia…………………………. Disuria ( )
Retención ( ) Incontinencia ( ) Otros……………………………….
Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y localización…………………………..
Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( ) Pañal ( )
Sonda ( ) Fecha coloc………… Colector ( ) Fecha coloc…………
Hábitos alimentarios……………………………………………………………….....
Consumo de líquidos…………………………………………………………………………
Ruidos Respiratorios: Claros ( ) Sibilancias ( ) Estertores ( )
Secreciones traqueobronquiales secreciones fluidas.

Oxigeno por Venturi a fio2 del 50%

Disnea ( ) Cianosis ( )
Palidez ( ) Otro…………………..

Comentarios Adicionales…………………………………………………………………
Escala de Norton:
Estado Físico Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
General
Bueno Alerta Deambula total ninguna 4
Mediano Apático Disminuida Camina con ocasional 3
ayuda
Regular Confuso Muy sentado Urinaria o 2
limitada fecal
Muy malo Estuporoso Inmóvil Encamado Urinaria y 1
comatoso fecal

Puntuació 5a9 10 a 12 13 a 14 mayor 14

n
Riesgo Muy alto Alto Medio No
riesgo
Clasificación de Úlceras Vasculares – Wagner
GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS
0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes
dedos en garra, deformidad ósea
I Ulceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel
II Ulceras profundas Penetra la piel hasta la grasa y ligamentos, pero sin afectar
hueso, infectada
III Ulceras profunda más Extensa y profunda, secreción, mal olor
absceso
IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos talón o planta
V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos

Clase 0: Sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosa

Clase 1: Telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar
Clase 2: Venas Varicosas
Clase 3: Edema sin cambios cutáneos
Clase 4: Cambios cutáneos debido a la insuficiencia venosa (eczema venoso, lipo–dermato
–esclerosis)
Clase 5: Cambios cutáneos, con ulcera cicatrizada
Clase 6: Ulcera activa

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cómo son las deposiciones del paciente en lo relativo a las características organolépticas y a
su frecuencia?
● ¿Existen molestias? ¿Utiliza medidas auxiliares para su producción? ¿Hay problemas con su
control?
● ¿Cuál es la frecuencia de la eliminación urinaria? ¿Hay dificultades para su emisión? ¿Hay
incontinencia?
● ¿Cómo es la sudoración: ¿excesiva, con fuerte olor?

● ¿Es el paciente portador de ostomía, drenaje o sonda?

PATRÓN 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Índice de Katz (Actividades de la vida diaria)
ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DE LA DEPENDENCIA
Bañarse INDEPENDIENTE: Necesita ayuda para lavarse una parte del cuerpo, o lo hace
solo
DEPENDIENTE: incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de la bañera
Vestirse INDEPENDIENTE: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del armario)
sin ayuda. Excluye el atado de los cordones de los zapatos
DEPENDIENTE: No se viste solo
Usar Retrete INDEPENDIENTE: No precisa ningún tipo de ayuda entrar o salir del baño. Usa
el baño
DEPENDIENTE: incluye usar el orinal o la chata
Movilidad INDEPENDIENTE: No requiere la ayuda para sentarse o acceder a la cama
DEPENDIENTE: Requiere de ayuda
Continencia INDEPENDIENTE: Control completo de la micción y defecación
DEPENDIENTE: Incluye control total o parcial mediante enemas o sondas o el
empleo horario del urinario o chata o cuña
Alimentación INDEPENDIENTE: Lleva la comida del plato, o equivalente a la boca sin ayuda
DEPENDIENTE: Incluye no comer y la nutrición parenteral o enteral por sonda
Clasificación
A. Independientemente en todas las actividades
B. Independientemente en todas las actividades, salvo en una.
C. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse y otra función adicional
D. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse y otra función
adicional
E. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el retrete y
otra función adicional
F. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el retrete,
movilidad y otra función adicional
G. Dependiente en las seis funciones

Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )

S. de Ruedas ( ) Bastón ( ) otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )
Fatiga Si ( ) No ( ) Otros motivos de déficit de autocuidado
. Paciente presenta con tubo endotraqueal
Glasgow de 7 puntos
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso ( 116 lpm ) Irregular (X)
Pulso periférico : Pedio ( ) ( )...………… ( ) ( )
Poplíteo ( ) ( )………...... ( ) ( )
0 = AUSENCIA
+1 = DISMINUCION NOTABLE
+2 = DISMINUCION MODERADA
+3 = DISMINUCION LEVE
+4 = PULSACION NORMAL
Edema Si ( ) No ( ) Localización………………………………………………………
+ ( 0 - 0.65cm.) ++ (0.65 – 1.25cm.) +++(1.25 – 2.50cm)
Riesgo periférico:
Extremidades Superiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
Extremidades Inferiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
Presencia de líneas Invasivas

ACTIVIDAD RESPIRATORIA:
Respiración: Regular (16 rpm) Irregular ( )
Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) Otro ( )
Gasometría……………………… Comentarios Adicionales.……………………………..
Traqueostomía No ( ) Si ( )………………………………………
Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecánico Paciente con tubo endotraqueal moviliza
secreciones fluidas.
SatO290%

Escala de Disnea (Medical Research Council) MRC Modificada

1. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
2. Disnea al andar de prisa en llano, o al andar subiendo una pendiente
3. La Disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la
misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al
propio paso.
4. La Disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 90 metros o
después de pocos minutos de andar en llano.
5. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
o desvestirse

Perfusión tisular: Renal Hematuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( )

BUN:………….. Creatinina:………….. P.T. Cerebral: por sufrir agresión con arma blanca
punzocortante (cuchillo), hemorragia parenquimatosa del lóbulo temporal derecho y
hematoma subdural ipsilateral
Habla……………………….. Parálisis ( )
P. T. Gastrointestinales……………………………………. Sonidos ( ) Hipo ( )
Nauseas ( ) PT. Cardiopulmonar…………………………………………………………….
PT Periférica: Palidez Extrema ( )…………………………………………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar las actividades de la vida diaria?

● ¿Realiza algún tipo de ejercicio: regularidad?

● ¿Qué grado de independencia tiene para el autocuidado en: alimentación, baño, aseo y
acicalamiento, wáter, vestido, ¿movilidad en cama y movilidad general?
● ¿Realiza actividades de ocio?

● ¿Cómo es su presión arterial? ¿Y su respiración?

● ¿Es portador de yeso o estructura de yeso?

● ¿Presencia o riesgo de úlceras o heridas?

PATRÓN 5: SUEÑO DESCANSO
Horas de sueño……………… Problemas para dormir:
Si ( ) No ( ) tiempo: ………minutos
Toma algo para dormir Si ( ) No ( )
Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )
Conciliar el sueño adecuadamente si ……... No ………
Excesiva somnolencia
Cuantas veces se ha despertado por la noche: ……………………………………

● ¿Cuántas horas duerme diariamente?

● ¿Concilia bien el sueño?¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la noche?

● ¿Cuándo se levanta lo hace descansado y con la energía suficiente para iniciar el

día?¿Es reparador su sueño?
● ¿Tiene pesadillas?

● ¿Toma alguna sustancia para dormir?

● ¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del día? ¿Utiliza alguna técnica para
lograrlo?
● ¿El medio ambiente inmediato es el adecuado para lograr descanso y conciliar el
sueño?

PATRÓN 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL

Estado de inconsciencia: No ( ) Si ( ) Tiempo……………………………….
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW) 7 Pts
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
5( ) Orientado mantiene 6( ) Obedece ordenes
conversación 5( ) Localiza el dolor
4( ) Confuso 4( ) Se retira
3( ) Palabras inapropiadas 3( ) Flexión anormal
4 ( ) Espontanea 2( )Sonido incomprensibles 2( ) Extensión
3 ( ) A la voz 1( ) No responde Anormal
2 ( ) Al dolor 1( ) No responde
1 ( ) No
responde

Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )

Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )
Alteraciones sensoriales: Visuales (pupila derecha con anisocoria a expensas de midriasis de
6 mm y pupila izquierda de 4 mm) Auditivas ( ) Cenestésicas ( )
Gustativas ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Otro:…………………………….
COMUNICACIÓN:
Alteración del habla ( ) Alteración del Lenguaje ( )
Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barrera Física ( )
Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( )
Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )
Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
Dolor / Molestias: No ( ) Si (x) Crónica ( ) Aguda (x)
Tiempo y frecuencia………………………………………
Náuseas: No ( ) Si ( ) Motivo……………………………………………………….
OTROS: hemorragia parenquimatosa del lóbulo temporal derecho y hematoma subdural
ipsilateral

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Dificultades para oír o ver correctamente? ¿Utiliza audífono o gafas?

● ¿Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el olfato o en las sensaciones táctiles?

● ¿Le es difícil centrar la memoria? ¿Le es difícil concentrarse?

● ¿Le es fácil tomar decisiones?

● ¿Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje?

● ¿Siente dolor o malestar físico? ¿cómo lo combate?

● ¿Muestra alguna discapacidad a nivel visual, tacto, etc.?

● ¿Caídas o riesgos personales/ambientales?

● ¿Tiene dolor?

● ¿Qué tipo de dolor es agudo o crónico?

● ¿Qué medidas toma para controlar?

● ¿Se automedica?

PATRÓN 7 : AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO

Concepto de sí mismo:………………………………………………………………………
Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( )
Especifique……………………………………………. Tiempo…………………………………..
Cuidado de su persona
Corporal………………………………………………………………………
Vestimenta…………………………………………………………………
Alimentación……………………………………………………………………………………………
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( )
Motivo……………………………………………………………………………………………………..
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad ( ) Indiferencia ( )
Desesperanza ( ) Rechazo ( )
Comentarios……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cómo se ve a sí mismo? ¿Está conforme consigo mismo?

● ¿Se han producido cambios en su cuerpo? Si es así ¿Cómo los ha asumido?

● ¿Se enfada frecuentemente? ¿Suele estar aburrido o con miedo?

● ¿Suele estar con ansiedad o depresivo?

● ¿Tiene periodos de desesperanza?

PATRON 8 : ROL/RELACIONES
Estado Civil ………………………….. Profesión/Ocupación……………………………….
Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( ) Otros ( )
Fuentes de apoyo: Familia ( ) Amigos ( ) Otros ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( ) otros……………………………………………………
Composición familiar:
Divorcio ( )Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos
……………………………………………………………………………………
Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
Especifique………………………………………………………………………………………………
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( )
Intento de suicidio ) Motivo……………………………………………………………..
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Especifique………………………………………………………………………………………………
CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo ( ) Inefectivo ( )
Motivo……………………………………………………………………………………………………..
Relación Familiar en torno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( )
Especifique………………………………………………………………………………………………
Cuidados del recién nacido: Inadecuado………………………

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Vive solo o en familia? ¿Cuántos miembros componen el núcleo familiar y quiénes son?

● ¿Depende del paciente la familia para algunas cosas importantes?

● ¿Existen problemas en las relaciones familiares: con la pareja, con los hijos, ¿con los padres?

● ¿Cómo se vive en el seno familiar la enfermedad actual?

● ¿Hay problemas de relación en el trabajo o en el lugar de estudios? ¿Hay satisfacción con lo

que se realiza en los mismos?
● ¿Pertenece a algún grupo social?

● ¿Tiene amigos? ¿Cómo se relaciona con ellos?

● ¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece?

PATRON 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN

Problemas de identidad sexual No ( ) Si ( )………
Problemas en actividad sexual con su pareja: No ( ) Si ( )
Especifique……………………………………………………………
Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( ) ………………………..
Edad (s) Enfermedad psicológica ( ) Otro ( )
Comentarios
Adicionales………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿A qué edad apareció la menarquia o la menopausia (según corresponda)?

● ¿Cómo es el periodo menstrual?

● ¿Ha habido embarazos?¿Ha habido abortos?

● ¿Algún problema relacionado con la reproducción?

● ¿Utiliza métodos anticonceptivos?

● ¿Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales?

PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( )
Si ( ) Especifique motivo……………………………………………………………………….
VIOLENCIA SEXUAL No ( ) si ( ) Fecha…………………………………………..
Conducta psicológica frente al hecho………………………………………………………
Comentarios Adicionales………………………………………
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( )Otro ( )
Comentarios Adicionales……………………………………………………………………
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO: Normal ( ) Problemas ( )
Signos palidez ( ) taquicardia (116 lpm)
Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
Otros……………………………………………………………………………
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )
Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( ) Otros…………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Ha habido algún cambio importante en su vida últimamente y lo ha vivido como crisis?

● ¿Cuándo tiene problemas, en vez de afrontarlos, se escuda en el uso de medicamentos,

alcohol, drogas u otras sustancias, para escapar de ellos?
● ¿Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza? ¿Lo hace cuando
es necesario?
● ¿Cómo trata los problemas cuando se presentan?

PATRÓN 11: VALORES - CREENCIAS

Religión………………………………… Restricciones religiosas ...……………………………
Solicita visita de capellán…………………………………………………………………………
Comentarios Adicionales……………………………………………………………………
Dificultad para tomar decisiones en………………………….

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿La religión es importante en su vida? ¿Le ayuda cuando surgen dificultades?

● ¿Su estado de salud actual, le interfiere alguna práctica religiosa que desearía realizar?

● ¿Tiene algún tipo de creencia, religiosa o cultural, que influya en la práctica sanitaria habitual o
en el curso de su salud en general?
● ¿Qué opina de la enfermedad y de la muerte?
 2. Valoración
PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS
FUNCIONALES subjetivos objetivos
PERCEPCION- No valorado
MANEJO DE LA DX MEDICO: TEC
SALUD
: tomografía de cráneo simple que muestra la
presencia de arma blanca punzocortante
introducida en región temporal derecha a nivel
de región retroorbitaria y muy probablemente
con afectación del seno cavernoso y arteria
carótida ipsilateral

Tratamiento:
Clna al 0.9% a XXX gotas/ min
Manitol al 20% 140cc cada 4 horas ev cada
Fenitoina 100 mg cada 8 horas ev cada
Ketoprofeno 100 mg cada 8 horas ev
Dexametazona de 4mg cada 12 horas ev
Vancomicina 1gr cada 12 horas ev
Metamizol 1gr condicional a fiebre ev
Oxigeno por Venturi a fio2 del 50%

NUTRICIONAL- No valorado NPO

METABOLICO
paciente 80 kilos aproximadamente
Paciente con tubo endotraqueal
ELIMINACION No valorado Secreciones traqueobronquiales secreciones
fluidas.

ACTIVIDAD- No valorado : TA 140/80 mmHg; FC 116 lpm; FR 16 rpm,.

EJERCICIO Saturación 90%
(pupila derecha con anisocoria a expensas de
midriasis de 6 mm y pupila izquierda de 4 mm)

SUEÑO- No valorado NO HAY DATOS

DESCANSO

COGNITIVO- No valorado
PERCEPTIVO Glasgow de 7 puntos,
-hemorragia parenquimatosa del lóbulo
 temporal derecho y hematoma subdural
ipsilateral

No valorado NPO
AUTOPERCEPCIO
N-
AUTOCONCEPTO

ROL- No valorado No valorado

RELACIONES

SEXUALIDAD- No valorado No valorado

REPRODUCCION

No valorado No valorado
ADAPTACION-
TOLERANCIA AL
ESTRES

No valorado No valorado
VALORES-
CREENCIAS

3. Diagnóstico Enfermeros priorizados

DATOS Dominio Clase

sufrir agresión con arma blanca DOMINIO: 4 CLASE:4 Respuestas

punzocortante (cuchillo), hemorragia Actividad/ cardiovasculares/pulmonares
parenquimatosa del lóbulo temporal reposo
derecho y hematoma subdural
ipsilateral

sufrir agresión con arma blanca DOMINIO: 4 CLASE:2 actividad/ ejercicio

punzocortante (cuchillo) Actividad/
Glasgow de 7 puntos reposo

DOMINIO: 4 CLASE:4 Respuestas

Actividad/ cardiovasculares/pulmonares
FC 116 lpm; Oxigeno por Venturi a reposo
 fio2 del 50%, Saturación 90%

Priorización de diagnósticos
1. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal R/C lesión
intracraneal e/p por sufrir agresión con arma blanca punzocortante (cuchillo), hemorragia
parenquimatosa del lóbulo temporal derecho y hematoma subdural ipsilateral

2. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C lesión cerebral

3. Deterioro de la ventilación espontanea R/C Fatiga de los músculos

respiratorios e/p FC 116 lpm; Oxigeno por Venturi a fio2 del 50%, Saturación 90%
DIAGNOSTICO RESULTADO NOC INTERVENCIONES FUNDAMENTO LOGRO DEL NOC
CINTIFICO
DE (Indicadores) NIC

ENFERMERIA

Dominio :9 : CODIGO: 0909: Estado Código : 2620: Monitorizacion neurológica Recojer y Paciente queda
Afrontamiento/Toleranci neurológico analizar los bajo
(Actividades)
a al estrés datos del observación
Indicadores:
1. Comprobar el tamaño, forma, simetría paciente gracia a las
Clase : 3: Estrés
- (090901) Conciencia y capacidad de reacción de las pupilas evitará o intervenciones
neurocomportamental
minimizara las de enfermeria,
- (090903) Función 2. Vigilar las tendencias de la Escala de
Disminución de la capacidad complicacioes logra presentar
adaptativa intracraneal R/C
sensitiva motora de pares Glasgow
neurológicas buen estado
lesión intracraneal e/p por craneales
3. Monitorizar los signos vitales : neurológico.
sufrir agresión con arma - (090908) Tamaño pupilar temperatura, presión arterial, pulso y
blanca punzocortante
respiraciones
(cuchillo), hemorragia
parenquimatosa del lóbulo 4. Monitorizar la presión intracraneal y la
temporal derecho y presión de perfusión cerebral
hematoma subdural
ipsilateral 5. Monitorizar la simetría facial
6. Comprobar la respuesta a los estímulos
7. Vigilar el reflejo corneal
DIAGNOSTICO RESULTADO NOC INTERVENCIONES FUNDAMENTO LOGRO DEL NOC
CINTIFICO
DE (Indicadores) NIC

ENFERMERIA

Dominio :4 : CODIGO: 1913: Severidad de la lesión Código 2590: Monitozacion de la Medición e Paciente queda
actividad/Reposo física presión intracraneal (PIC) interpretación bajo
de los datos del supervisión del
Clase : 4: Respuestas (Actividades)
Cardiovasculares/Pulmonare paciente para personal
CODIGO: 0406: Perfusión tisular
s 1. Vigilar la presión de perfusión regular la enfermero,
cerebral
cerebral presión monitorizando
Indicadores: intracraneal y presión
2. Monitorizar el estado
- (040602) Presión intracraneal prevenir posibles intracraneal
Riesgo de perfusión tisular neurológico
complicaciones.
cerebral ineficaz R/C lesión
-(040613) Presión sanguínea 3. Controlar la calidad y
cerebral
sistólica características de la onda PIC
-(040614) presión sanguínea 4. Monitorizar los ingresos y
diastolica perdidas
- (191323) Hemorragia 5. Monitorizar la temperatura y el
recuento de leucocitos
- (191314) Traumatismo craneal
abierto 6. Administrar agentes
farmacológicos para mantener la
- (191302) Hematomas
 PIC dentro del rango establecido

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES FUNDAMENTO LOGRO DEL NOC

NOC CINTIFICO
DE NIC
(Indicadores)
ENFERMERIA

Dominio :4 : actividad/Reposo CODIGO:041 Código 3390: Ayuda con la ventilación Estimulación de un Paciente logra
Clase : 4: Respuestas 5 : Estado esquema respiratorio mejorar su estado
(Actividades)
Cardiovasculares/Pulmonare respiratorio espontáneo óptimo respiratorio y su
s 1. Monitozar la frecuencia respiratoria que maximicr el saturación de
Indicadores:
intercambio de oxígeno aumenta
Deterioro de la ventilación 2. Monitozar los efectos del cambio de
- (041501) oxígeno y dióxido de favorablemente.
espontanea R/C Fatiga de los posición en la oxigenación, gsometria
Frecuencia carbono en los
músculos respiratorios e/p FC arterial, SaO2, CO2, etc.
respiratoria pulmones
116 lpm; Oxigeno por Venturi 3. Auscultar los ruidos respiratorios según
a fio2 del 50%, Saturación - (041508)
corresponda
90% Saturación
de oxígeno 4. Iniciar y mantener el oxígeno
suplementario
-
5. Observar si hay fatiga muscular
respiratoria
6. Monitozar la saturación de oxígeno
 7. Fomentar una respiración lenta y
profunda, cambios posturales.

FICHAS FARMACOLÓGICAS

NOMBRE MECANISMO DE INDICACIONES CONTRAINDICACIONES REACCIONES CUIDADOS DE

NOMBRE
ENFERMERÍA
GENERICO COMERCIAL ACCIÓN ADVERSAS

KETOPRO FENO Profenid Es un AINES(analgésico. Artritis reumatoidea, Hipersensibilidad o Alteraciones Verificar los 10
100mg
ketoprofen antipirético y osteoartritis, alergia al ketoprofeso o digestivas (dispepsia, correctos, lavados de
espondilitis anquilo- náuseas, diarrea,
antiinflamatorio) Actua sante, gota al acido acetilsalicilico, dolor abdominal y manos, valorar el
inhibiendo la síntesis de (episodios agudos), No administrar a flatulencia). dolor según la escala
dolor asociado a Ocasionalmente,
prostaglandinas y otros menores de 2 años, de EVA, Control de
inflamación, dolor síndrome de
prostanoides, mediante la dental, pacientes con problema Stevens-Johnson, funciones vitales,
inhibición competitiva y traumatismos, gastrointestinal:úlceras enfermedad de Lyell, Administrar por vía
dolor posquirúrgico, anemia aplásica y
reversible de la esguinces, tendinitis, duodenales, reacciones EV lento y diluido en
ciclooxigenasa. bursitis, tortícolis y coagulopatias,hemorragia de fotosensibilidad. clna 9%,evaluar
taquicardia ,Verificar
 dismenorrea. s. si existe alergia a
dicho medicamento,
Verificar exámenes de
laboratorio donde se
evidencia alteraciones
de urea y creatinina.
NOMBRE MECANIS INDICACIONES CONTRA INTERACCION REACCION CUIDADO DE
GENERICO MO DE ADVERSA
INDICACIONES ENFERMERIA
ACCION
Corticoide Tto. del edema cerebral Está contraindicada Embarazo Leucocitosis -Tener en cuanto los
fluorado de secundario a tumores en caso de La dexametasona moderada, 10 correctos.
DEXAMETAZON larga infecciones linfopenia,
A 4MG cerebrales, traumatismo atraviesa la barrera
duración de sistémicas a menos eosinopenia y
AMPOLLA acción, craneoencefálico, que se utilice tto. policitemia;
placentaria. En el
elevada neurocirugía, abscesos Anti infeccioso supresión adrenal e
embarazo, especialmente
potencia cerebrales o meningitis específico. En iny. inducción de -observar vía
antiinflamat intraarticulares está durante el primer síntomas parecidos
bacteriana; tto. de shock periférica.
oria e contraindicada en trimestre, se deberá al síndrome de
inmunosupr traumático; tto. del asma caso de: infecciones Cushing (cara de
esora y baja agudo grave o estatus en la articulación a iniciar el tratamiento solo luna llena,
actividad asmático; tto. Parenteral
tratar o muy cerca de después de valorar los adiposidad
mineralocor ésta, artritis troncular);
inicial de enf. posibles riesgos y
ticoide. bacteriana, glaucoma, cataratas
Dermatológicas extensas inestabilidad de la beneficios del mismo.. (en particular en
agudas graves como la articulación a tratar, No se pueden descartar conjunción con
tendencia a sangrar opacidad
eritrodermia, pénfigo vulgar alteraciones del
 o eczema agudo; tto. (espontáneamente o crecimiento fetal en subcapsulares
parenteral inicial de las debida a tratamientos de larga posteriores), , en la
anticoagulantes), con cicatrización de las
fases activas de colagenosis duración con corticoides
vacunas vivas heridas, hipo;
como lupus eritematoso durante el tto. Con durante el embarazo. el
sistémico dosis elevadas.
neonato

Medicamentos INDICACIONES CONTRAINDICACIONES RAMS CUIDADOS

M.ACCIÓN
Eleva la Diurético osmótico En edema pulmonar, Puede producir, -Administrar con
osmolaridad del para tratamiento hipovolemia, hipotensión, hipertensión e precaución en
MANITOL líquido tubular,
de hipertensión hemorragia cerebral activa. hipotensión, edema hematoma
inhibiendo la
20% reabsorción de endocraneal e pulmonar, intracraneal,
agua y electrolitos. intraocular taquicardia, aneurisma o
Eleva la excreción cefalea,visión malformación
urinaria de agua,
sodio, cloro y borrosa, náuseas, arteriovenosa.
bicarbonato vomitos, diarrea, -Cristalizar a bajas
desequilibrios temperaturas por lo
electrolíticos. que es necesario
calentarlo bajo
chorro de agua
caliente antes de
administrarlo.
-Vigilar TA,FC,iones
y osmolaridad
plasmática.
 BALANCE HÍDRICO
TURNOS 7am 1pm 1pm 7pm 7pm 7am Total 24hrs GRAN TOTAL
I ITEM
N DIETA 30x 3x3 PESO
G VIA ORAL NPO NPO NPO NPO
R VÍA PARENTAL 80 KG
E Clna al 0.9% 540 cc 540 cc 1080 cc 2160 cc
S TRATAMIENTO INGRESO
O Manitol al 20% 280 CC 140 CC 420 CC 840 CC
Fenitoina 100 mg 100 CC 100 CC 100 CC 300 CC 4300 CC
Ketoprofeno 100 mg 100 CC 200 CC 300 CC
EGRESO
Dexametazona de 50 CC 50 CC 100 CC
4mg 960 CC
Vancomicina 1gr 100 CC 100 CC 200 CC BALANCE
SANGRE
AGUA METABÓLICA 100 CC 100 CC 200 CC 400 CC + 3340 CC

E ORINA FIRMA
G DEPOSICIÓN
R VÓMITO
E DRENAJE
S OTROS
O PERDIDAS INSENSIBLES 240 CC 240 CC 480 CC 960 CC
PACIENTE EDAD:
INGRESO: CAMA:

Clna al 0.9% a XXX gotas/ min

Manitol al 20% 140cc cada 4 horas ev cada
Fenitoina 100 mg cada 8 horas ev cada
Ketoprofeno 100 mg cada 8 horas ev
Dexametazona de 4mg cada 12 horas ev
Vancomicina 1gr cada 12 horas ev
Metamizol 1gr condicional a fiebre ev
Oxigeno por Venturi a fio2 del 50%
4. Referencia bibliográfica
● Herdman t. y kamitsuru S. NANDA internacional. Diagnósticos
enfermeros definiciones y clasificación. 2015-2017.
● Moorhead S. Johnson M. Maas M. Swanson E. Clasificación de
resultados de enfermeria.NOC. 5ta edision. España, 2014
● Bulechek G. Butcher H. Dochterman J. Wagner CH. clasificación de
intervenciones de enfermería NIC. 6ta edición. España, 2014
● Luis c. apendicitis aguda. 2da edición. Buenos Aires: MSD, 2016