“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

TEMA:
Proceso de Atención en Enfermería
INTEGRANTES:
Delgado García, Lidia Stephanie.

Gamarra Salazar, Betty Milagros.

Lopez Cubas, Diana Kimberly.

DOCENTE:

Blanco Peralta Lesly Pierela

CURSO:

Enfermería en Emergencia y Desastres

TRUJILLO-PERU
2023 - I
 I. VALORACIÓN

DATOS GENERALES

Nombre del paciente Rubio Hermenegildo Tomas Fecha de Nacimiento……………………. Edad 68 a Dirección
Yupanqui 511- El Porvenir

Fecha de ingreso al servicio 5/3/23 Hora 21:29 Persona de referencia Luis Rubio Paredes Telf. 978222628

Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (X) Otro hospital ( ) Otro ( )

Forma de llegada: Ambulatorio (X) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( )

Peso: 123 kg Estatura………IMC….. PA 114/67 FC 98 FR 37 T° 36.7°C SatO2 95%

Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( X) Otro………………….………….

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS:

HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros………….….………… Cirugías: Si ( ) No

(X) Especifique……………………………………. Fecha………….…………………………

Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( )

Signos y síntomas ………. Otros………….………….…………. Dx. Médico IRA

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD

¿Qué sabe Ud. ¿Sobre su enfermedad? ...........................................................................................................

¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?...............................................................................................

Estado de enfermedad: Controlada: Si (X ) No ( )

Herida Quirúrgica…………………………………………………………………

Estilos de vida/Hábitos

USO DE TABACO: SI ( ) NO (X ) USO DE ALCOHOL: SI ( ) NO (X)

Cant/Frec. ________ Comentarios…………… Cant/Frec. ___________ Comentarios………………….

Consumo de medicamentos con o sin indicación:

¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Última dosis

____________________ __________ __________

____________________ __________ __________

____________________ __________ __________

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad…………………………………………

Estado de higiene: Corporal adecuado: …………………………………………………..

Hogar………………………………… Comunidad…………………………………....

Estilo de alimentación se alimenta mediante SNG

Termorregulación: Inefectiva ( ) Motivo………………………….……………………

Hipertermia ( ) Hipotermia ( ) Temperatura…………………….…………

Vías aéreas permeables Si (X) No ( ) Secreciones ( ) Otros ( ) Alergias: Látex ( ) Otros ( )………….

Test del Apgar: al minuto……….…….… a los 5 minutos………..….……..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? ¿Se considera "sano", "enfermo"?
● ¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de estudio por alteraciones en su salud (catarros
frecuentes, molestias inespecíficas, etc.) en los últimos tiempos?
● ¿Tiene prácticas perjudiciales para su salud: fuma, bebe alcohol en exceso, ¿consume drogas?
● ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo: se vacuna, realiza autoexploraciones mamarias,
¿etc.?
● ¿Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de tráfico?
● ¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los profesionales sanitarios?
● ¿Es alérgico a alguna sustancia?
● ¿Ha tenido ingresos hospitalarios?
● ¿Ha recibido transfusiones de productos sanguíneos?
● ¿Ha estado o está expuesto a prácticas potencialmente infectivas?
● ¿Cómo es su temperatura y termorregulación habitual?

PATRÓN 2: NUTRICIONAL - METABÓLICO

Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No (X)

Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )

Dific. Para deglutir: No ( ) Si (X ) Motivo: Se alimenta mediante SNG

Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant……………………...……………….

SNG: No ( ) Si (X) Especificar Se encuentra el paciente postrado

Abdomen: Normal (X) Distendido ( ) Doloroso ( )

Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( )

Drenaje: No ( ) Si ( ) Especificar……………………………………………………….

Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( ) Otro…………………………………..

Estado de piel y mucosas ligeramente pálidas

Edema: No ( ) Si ( x ) Tipo y localización extremidades inferiores y superiores

Comentarios adicionales………………………………………
Aliment. Niño: Lactancia No ( ) Motivo………………………

Lactancia Si ( ) Frecuencia………... Exclusiva ( ) Otro………………………….

Dentición…………………………………………………………………………………………………

Diagnósticos nutricionales: Normal ( )

Desnutrición global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )

Desnutrición Crónica: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )

Riesgos Nutricionales…………………………………. Obesidad ( )

DIAGNÓSTICOS DE DESARROLLO: Normal ( ) Riesgo ( ) Retraso ( ) en:

Motricidad: Gruesa ( ) Fina ( ) Lenguaje ( ) Coordinación ( ) Social () Comentarios Adicionales paciente

postrado

FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( )

Lesión cerebral ( ) Enfermedad mental ( )

ADULTO: NUTRICIÓN: IMC……………………….. Normal ( ) Delgadez ( ) Obesidad (x)

DESARROLLO: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo: ………………………

Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Enfermedad (x)

Dificultad para razonar ( ) Otros ( )………………………………………………………………………

¿Qué come frecuentemente su niño?...........................…………… Comentarios Adicionales…………………

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cuál es la ingesta típica de alimentos diaria? Variedad y cantidad. Número de ingestas/día y distribución.
● ¿Necesita suplementos nutricionales por su enfermedad?
● ¿Cuál es la ingesta típica de líquidos diaria?
● ¿Cómo es el apetito: disminuido, aumentado?
● ¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de alimentos? ¿Tiene prótesis dentarias? ¿Hay
vómitos, náuseas o regurgitaciones?
● ¿Hay pérdida o ganancia de peso? ¿Hay variaciones en la estatura (en niños)?
● ¿Cuál es el estado de la piel y mucosas? ¿Qué características de elasticidad, hidratación y color tienen? ¿Existen
lesiones en ellas? Si las hubiera ¿cuáles son las características de las mismas? ¿Qué temperatura corporal
tiene? Portador de algún dispositivo de ayuda sondas, estomas, etc

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día……………….

Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( ) Comentarios Adicionales…………………….

Hábitos Vesicales: Frecuencia…………. Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( )

Otros………………….

Edema: No ( ) Si (x ) Tipo y localización extremidades superiores e inferiores

Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( ) Pañal (x)

Sonda (x) Fecha coloc………… Colector ( x ) Fecha coloc…………

Hábitos alimentarios…………………………………… Consumo de líquidos………………………………

Ruidos Respiratorios: Claros ( ) Sibilancias ( ) Estertores ( )

Secreciones traqueobronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( ) Palidez ( ) Otro…………………..

Comentarios Adicionales…………………………………………………………………

Escala de Norton:

Estado Físico Estado Actividad Movilidad Incontinencia Puntos

General Mental

Bueno Alerta Deambula total ninguna 4

Mediano Apático Disminuida Camina con ayuda ocasional 3

Regular Confuso Muy limitada sentado Urinaria o fecal 2

Muy malo Estuporoso Inmóvi Xl Encamado Urinaria y fecal 1

comatoso

Puntuación 5a9 10 a 12 13 a 14 mayor 14

Riesgo Muy alto Alto Medio No riesgo

Clasificación de Úlceras Vasculares – Wagner

GRAD LESIÓN CARACTERÍSTICAS

O
0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes
dedos en garra, deformidad ósea

I Úlceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel

II Úlceras profundas Penetra la piel hasta la grasa y ligamentos, pero sin

afectar hueso, infectada

III Úlceras profunda más absceso Extensa y profunda, secreción, mal olor

IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos talón o
planta

V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos

Clase 0: Sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosa

Clase 1: Telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar

Clase 2: Venas Varicosas

Clase 3: Edema sin cambios cutáneos

Clase 4: Cambios cutáneos debido a la insuficiencia venosa (eczema venioso, lipo–dermato –

esclerosis)

Clase 5: Cambios cutáneos, con úlcera cicatrizada

Clase 6: Úlcera activa

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cómo son las deposiciones del paciente en lo relativo a las características organolépticas y a su frecuencia?
● ¿Existen molestias? ¿Utiliza medidas auxiliares para su producción? ¿Hay problemas con su control?
● ¿Cuál es la frecuencia de la eliminación urinaria? ¿Hay dificultades para su emisión? ¿Hay incontinencia?
● ¿Cómo es la sudoración: ¿excesiva, con fuerte olor?
 ● ¿Es el paciente portador de ostomía, drenaje o sonda?

PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Índice de Katz (Actividades de la vida diaria)

ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DE LA DEPENDENCIA

Bañarse INDEPENDIENTE: Necesita ayuda para lavarse una parte del cuerpo, o lo hace solo

DEPENDIENTE: incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de la bañera

Vestirse INDEPENDIENTE: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del armario) sin ayuda.
Excluye el atado de los cordones de los zapatos

DEPENDIENTE: No se viste solo

Usar Retrete INDEPENDIENTE: No precisa ningún tipo de ayuda entrar o salir del baño. Usa el baño

DEPENDIENTE: incluye usar el orinal o la chata

Movilidad INDEPENDIENTE: No requiere la ayuda para sentarse o acceder a la cama

DEPENDIENTE: Requiere de ayuda

Continencia INDEPENDIENTE: Control completo de la micción y defecación

DEPENDIENTE: Incluye control total o parcial mediante enemas o sondas o el empleo

horario del urinario o chata o cuña

Alimentación INDEPENDIENTE: Lleva la comida del plato, o equivalente a la boca sin ayuda

DEPENDIENTE: Incluye no comer y la nutrición parenteral o enteral por sonda

Clasificación
 A. Independientemente en todas las actividades
B. Independientemente en todas las actividades, salvo en una.
C. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse y otra función adicional
D. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse y otra función adicional
E. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el retrete y otra
función adicional
F. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el retrete,
movilidad y otra función adicional
G. Dependiente en las seis funciones

Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) S. de Ruedas (X) Bastón ( ) otros ( )

Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )

Fuerza Muscular: Conservada (X) Disminuida ( )

Fatiga Si ( ) No ( ) Otros motivos de déficit de autocuidado……………………………

ACTIVIDAD CIRCULATORIA

Pulso: Regular (X ) Irregular ( ) Pulso periférico: Pedio ( ) ( )...………… ( ) ( )

Poplíteo ( ) ( )………...... ( ) ( )

0 = AUSENCIA

+1 = DISMINUCION NOTABLE

+2 = DISMINUCION MODERADA

+3 = DISMINUCION LEVE

+4 = PULSACION NORMAL

Edema Si ( X ) No ( ) Localización Extremidades superiores e inferiores

+ ( 0 - 0.65cm.) ++ (0.65 – 1.25cm.) +++(1.25 – 2.50cm)

Riesgo periférico:

Extremidades Superiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )

Extremidades Inferiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )

Presencia de líneas Invasivas …………………………………………………………………..

ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular (X) Irregular ( )

Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) Otro ( )

Gasometría……………………… Comentarios Adicionales.……………………………..

Traqueostomía No ( ) Si ( x)
Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecánico……………………. SatO2 95%

Escala de Disnea (Medical Research Council) MRC Modificada

1. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.

2. Disnea al andar de prisa en llano, o al andar subiendo una pendiente
3. La Disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma
edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
4. La Disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 90 metros o después de
pocos minutos de andar en llano.
5. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o
desvestirse

Perfusión tisular: Renal Hematuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( )

BUN:………….. Creatinina:………….. P.T. Cerebral: ………………………………….

Habla……………………….. Pupilas……………… Parálisis ( )

P. T. Gastrointestinales……………………………………. Sonidos ( ) Hipo ()

Náuseas ( ) PT. Cardiopulmonar…………………………………………………………….

PT Periférica: Palidez Extrema ( )…………………………………………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar las actividades de la vida diaria?
● ¿Realiza algún tipo de ejercicio: regularidad?
● ¿Qué grado de independencia tiene para el autocuidado en: alimentación, baño, aseo y acicalamiento,
wáter, vestido, ¿movilidad en cama y movilidad general?
● ¿Realiza actividades de ocio?
● ¿Cómo es su presión arterial? ¿Y su respiración?
● ¿Es portador de yeso o estructura de yeso?
● ¿Presencia o riesgo de úlceras o heridas?
●

PATRON 5: SUEÑO DESCANSO

Horas de sueño……………… Problemas para dormir:

Si ( ) No ( ) tiempo: ………minutos

Toma algo para dormir Si ( ) No (X)

Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )

Conciliar el sueño adecuadamente si ……... No ………

Excesiva somnolencia: ……………. Cuantas veces se ha despertado por la noche: ………………………………

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cuántas horas duerme diariamente?

● ¿Concilia bien el sueño?¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la noche?
 ● ¿Cuándo se levanta lo hace descansado y con la energía suficiente para iniciar el día?¿Es reparador
su sueño?
● ¿Tiene pesadillas?
● ¿Toma alguna sustancia para dormir?
● ¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del día? ¿Utiliza alguna técnica para lograrlo?
● ¿El medio ambiente inmediato es el adecuado para lograr descanso y conciliar el sueño?

PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL

Estado de inconsciencia: No ( ) Si ( ) Tiempo……………………………….

NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)

Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora

4 (X) Espontánea 5( ) Orientado mantiene 6(X) Obedece ordenes

conversación
3( ) A la voz 4( ) Confuso 5( ) Localiza el dolor
3( ) Palabras inapropiadas
2( ) Al dolor 2( )Sonido incomprensibles 4( ) Se retira
1(X) No responde
1( ) No responde 3( ) Flexión anormal

2( ) Extensión Anormal

1( ) No responde

Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )

Lagunas mentales:Frecuentes ( ) Espaciados ( )

Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )

Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( ) Cenestésicas ( )

Gustativas ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Otro:…………………………….

COMUNICACIÓN: Alteración del habla (X) Alteración del Lenguaje (X)

Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barrera Física ( )

Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( )

Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )

Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )

Dolor / Molestias: No ( ) Si ( ) Crónica ( ) Aguda ( )

Especificar intensidad: …………………………. Tiempo y frecuencia………………………………………

Nauseas: No (X ) Si ( ) Motivo……………………………………………………….
Recomendaciones de Datos a obtener:
● ¿Dificultades para oír o ver correctamente? ¿Utiliza audífono o gafas?
● ¿Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el olfato o en las sensaciones táctiles?
● ¿Le es difícil centrar la memoria? ¿Le es difícil concentrarse?
● ¿Le es fácil tomar decisiones?
● ¿Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje?
● ¿Siente dolor o malestar físico? ¿cómo lo combate?
● ¿Muestra alguna discapacidad a nivel visual, tacto, etc.?
● ¿Caídas o riesgos personales/ambientales?
● ¿Tiene dolor?
● ¿Qué tipo de dolor es agudo o crónico?
● ¿Qué medidas toma para controlar?
● ¿Se automedica?

PATRON 7 : AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO

Concepto de si mismo:………………………………………………………………………

Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( ) Especifique……………………. Tiempo…………………….

Cuidado de su persona: …………………………………………………………………………..

Corporal……………… Vestimenta………………………………… Alimentación……………………………

Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( ) Motivo…………………………………..

Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad( ) Indiferencia( ) Desesperanza( ) Rechazo( )

Comentarios………………………………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cómo se ve a sí mismo? ¿Está conforme consigo mismo?
● ¿Se han producido cambios en su cuerpo? Si es así ¿Cómo los ha asumido?
● ¿Se enfada frecuentemente? ¿Suele estar aburrido o con miedo?
● ¿Suele estar con ansiedad o depresivo?
● ¿Tiene periodos de desesperanza?

PATRON 8 : ROL/RELACIONES

Estado Civil Viudo Profesión/Ocupación Comerciante

Con quien vive: Solo ( ) Con su familia () Otros ( )

Fuentes de apoyo: Familia ( ) Amigos ( ) Otros ( )

Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños

Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) Otros………………………………………

Composición familiar:

Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )

Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos: ……………………………………………

Conflictos familiares: No ( ) Si ( ) Especifique…………………………………………

VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( )

Intento de suicidio ( ) Motivo……………………………………………………………..

Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Especifique…………………………………………

CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo ( ) Inefectivo ( ) Motivo………………………………

Relación Familiar en torno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( ) Especifique…………………………………………

Cuidados del recién nacido: Inadecuado………………………………………………………

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Vive solo o en familia? ¿Cuántos miembros componen el núcleo familiar y quiénes son?
● ¿Depende del paciente la familia para algunas cosas importantes?
● ¿Existen problemas en las relaciones familiares: con la pareja, con los hijos, ¿con los padres?
● ¿Cómo se vive en el seno familiar la enfermedad actual?
● ¿Hay problemas de relación en el trabajo o en el lugar de estudios? ¿Hay satisfacción con lo que se realiza en
los mismos?
● ¿Pertenece a algún grupo social?
● ¿Tiene amigos? ¿Cómo se relaciona con ellos?
● ¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece?

PATRON 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN

Problemas de identidad sexual No (X) Si ( )………

Problemas en actividad sexual con su pareja: No ( ) Si ( ) Especifique……………………………

Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( ) ………………………..

Edad (68) Enfermedad psicológica ( ) Otro ( ) Comentarios Adicionales………………………………….……………

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿A qué edad apareció la menarquia o la menopausia (según corresponda)?
● ¿Cómo es el periodo menstrual?
● ¿Ha habido embarazos?¿Ha habido abortos?
● ¿Algún problema relacionado con la reproducción?
● ¿Utiliza métodos anticonceptivos?
● ¿Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales?

PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos añosNo ( ) Si ( ) Especifique el motivo………………………

VIOLENCIA SEXUAL: No ( ) si ( ) Fecha…………………………………………..

Conducta psicológica frente al hecho…………………………………… Comentarios Adicionales……………………

Reacción frente a enfermedades y muerte:

Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( ) Desesperanza ( )

Tristeza () Negación ( )Otro ( ) Comentarios Adicionales…………………………………

SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: Normal ( ) Problemas ( )

Signos palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( )

Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros……………………………………

Lesiones medulares No ( ) Si ( )……………………………

Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )

Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )

Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( ) Otros…………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Ha habido algún cambio importante en su vida últimamente y lo ha vivido como crisis?
● ¿Cuándo tiene problemas, en vez de afrontarlos, se escuda en el uso de medicamentos, alcohol, drogas u
otras sustancias, para escapar de ellos?
● ¿Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza? ¿Lo hace cuando es necesario?
● ¿Cómo trata los problemas cuando se presentan?

PATRON 11: VALORES - CREENCIAS

Religión Catolico Restricciones religiosas……………………………

Solicita visita de capellán…………………………………………………………………………

Comentarios Adicionales………………………… Dificultad para tomar decisiones en………………………….

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿La religión es importante en su vida? ¿Le ayuda cuando surgen dificultades?
● ¿Su estado de salud actual, le interfiere alguna práctica religiosa que desearía realizar?
● ¿Tiene algún tipo de creencia, religiosa o cultural, que influya en la práctica sanitaria habitual o en el curso
de su salud en general?
● ¿Qué opina de la enfermedad y de la muerte?
Otros:

Tratamiento Médico y farmacológico:

Exámenes auxiliares:

Hb: 33.3

Plaquetas: 427000

PATRONES FUNCIONALES
Patrones funcionales Datos subjetivos Datos objetivos

 Paciente que se encuentra el

 No hay datos servicio de medicina, postrado en
Patrón 1: Percepción- reposo en posición semifowler
Manejo De Salud  Paciente se encuentra con tubo
en T a Fi02 28% (Sistema Venturi)
 DX: IRA
 Bromuro de ipratropio 2 puff

Patrón 2: Nutrición-  Dificultad para deglutir

Metabolismo  No hay datos  Tolera nutrición x SNG
 Toma Ensure x SNG
 Toma Provida x SNG
 Recibe dieta

Patrón 3: Eliminación  No hay datos  Se le observa con presencia de

pañal
 Presenta sonda vesical

Patrón 4: Patrón  No hay datos  Paciente postrado en cama

Actividad-Ejercicio

Patrón 5: Sueño /  No hay datos  No hay datos

Descanso

Patrón 6: Cognitivo /  No hay datos  Paciente con escala de gasglow

Perceptivo de 11 ptos (moderado)

Patrón 7: Autopercepción/  No hay datos  Se le observa en buen estado de

Autoconcepto higiene

Patrón 8: Rol/Relaciones  No hay datos  No hay datos

Patrón 9: Sexualidad /  No hay datos  Paciente se sexo masculino de 68
Reproducción años de edad

Patrón 10: Afrontamiento/  No hay datos  No hay datos

Tolerancia Al Estrés

Patrón 11: Valores Y  No hay datos  No hay datos

Creencias
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Proceso Diagnóstico Enfermero

Análisis e Diagnóstico Etiológico

Interpretación
de Datos

Grupo de Base Teórica Análisis e Problema Factor Evidenciado por

Datos Interpretación Relacionado (Características
Significativos de Datos Definitorias)
por Dominios

DOMINIO La taquipnea es un signo que se Patrón Alteración de la FR 37 , Taquipnea,

4:Actividad/rep produce de forma secundaria a respiratorio membrana presencia de
oso diversos estados, tanto fisiológicos alveolocapilar secreciones
ineficaz
como patológicos. Estos pueden
CLASE 4: clasificarse de acuerdo a su origen
Respuestas siendo pulmonar o extrapulmonar.
/cardiovascular Las situaciones fisiológicas que
es producen taquipnea son: ansiedad,
miedo, ejercicio. El mecanismo
 subyacente es la estimulación
aferente desde la corteza prefrontal y
Código de el hipotálamo sobre los receptores
diagnóstico respiratorios centrales ubicados en la
zona perisilviana que tienen salida a
00032
las aéreas de control respiratorio a
 FR:37 nivel del tallo encefálico
(taquipnea)
la frecuencia respiratoria puede variar
 Presencia de
ligeramente, siendo el valor normal en
secreciones
adultos de 12 a 20 X´

Presencia de secreciones:

file:///C:/Users/usuario/Downloads/
ojsadmin,+4.pdf

https://www.medicalnewstoday.com/
articles/es/frecuencia-respiratoria-
normal#tabla-de-resumen

DOMINIO 11: Presencia de secreciones:

Seguridad/pro
tección Limpieza aumento presencia de
ineficaz de excesivo de de secreciones,
CLASE 2: las vías secreciones taquipnea
Lesión física aéreas

Código de
diagnóstico

00031

La taquipnea es un signo que se

 Presencia
produce de forma secundaria a
de
diversos estados, tanto fisiológicos
secreciones
como patológicos. Estos pueden
 Taquipnea
clasificarse de acuerdo a su origen
siendo pulmonar o extrapulmonar.
Las situaciones fisiológicas que
producen taquipnea son: ansiedad,
miedo, ejercicio. El mecanismo
subyacente es la estimulación
aferente desde la corteza prefrontal y
el hipotálamo sobre los receptores
 respiratorios centrales ubicados en la
zona perisilviana que tienen salida a
las aéreas de control respiratorio a
nivel del tallo encefálico

la frecuencia respiratoria puede variar

ligeramente, siendo el valor normal en
adultos de 12 a 20 X´

file:///C:/Users/usuario/Downloads/
ojsadmin,+4.pdf

https://www.medicalnewstoday.com/
articles/es/frecuencia-respiratoria-
normal#tabla-de-resumen

DOMINIO El movimiento puede estar dificultado

4:Actividad/re por trastornos que limitan la movilidad
articular, o que causan debilidad, Deterioro de fuerza muscular dificultad para
poso
rigidez, temblor, o dificultad para la movilidad insuficiente girarse de un lado a
CLASE2:Activ iniciar el movimiento (por ejemplo, la en la cama otro, paciente
enfermedad de Parkinson). El postrado
idad/ejercicio
movimiento también puede estar
Código de limitado cuando la movilidad causa
diagnóstico dolor. Los pacientes con dolor en
músculos, ligamentos, huesos o
00091 articulaciones (véase Introducción a la
biología del sistema
 Dificultad
musculoesquelético) tienden a limitar
para girarse
el movimiento de forma consciente e
de un lado a
inconsciente. La limitación de la
otro
movilidad con frecuencia da la
 Paciente
impresión de debilidad, aun cuando el
postrado
sistema nervioso y los músculos sean
capaces de generar movimiento.

https://www.msdmanuals.com/es/
hogar/trastornos-de-los-huesos,-
articulaciones-y-m%C3%BAsculos/s
%C3%ADntomas-de-los-trastornos-
musculoesquel%C3%A9ticos/
dificultad-para-moverse
DOMINIO El movimiento puede estar dificultado Riesgo de Paciente
11:Seguridad/ por trastornos que limitan la movilidad lesión por postrado
protección articular, o que causan debilidad, presión
rigidez, temblor, o dificultad para
CLASE iniciar el movimiento (por ejemplo, la
2:Lesión enfermedad de Parkinson). El
física movimiento también puede estar
limitado cuando la movilidad causa
Código de dolor. Los pacientes con dolor en
diagnóstico músculos, ligamentos, huesos o
articulaciones (véase Introducción a la
00304 biología del sistema
musculoesquelético) tienden a limitar
el movimiento de forma consciente e
inconsciente. La limitación de la
movilidad con frecuencia da la
impresión de debilidad, aun cuando el
sistema nervioso y los músculos sean
capaces de generar movimiento
I. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:

a. Priorización de los Diagnósticos

DIAGNÓSTICO ORDEN DE
PRIORIZACIÓN

Patrón respiratorio ineficaz R/C alteración

de la membrana alveolocapilar E/P
1
FR:37(taquipnea), presencia de
secreciones

Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C

aumento excesivo de de secreciones E/P
2
presencia de secreciones, taquipnea

3
Deterioro de la movilidad en la cama R/C
fuerza muscular insuficiente E/P dificultad
para girarse de un lado a otro, paciente
postrado

Riesgo de lesión por presión R/C Paciente

postrado
4
Riesgo de aspiración R/C aumento de
secreciones, presenta SNG, dificultad 5
para deglutir
 b. Planificación

1 diagnostico

PLAN DE ENFERMERÍA

DOMINIO CLASE Patología

Diagnóstico de Clasificación de los Resultados NOC

Enfermería
NANDA

DOMINIO Resultados Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana

Codificados
CLASE
Encontrado Esperado
Código de
diagnóstico
2 DIAGNOSTICO

PLAN DE ENFERMERÍA

DOMINIO 11. Seguridad / CLASE Salud fisiológica (II) Patología

protección

Diagnóstico de Clasificación de los Resultados NOC

Enfermería
NANDA

DOMINIO 11. Resultados Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana

Seguridad / Codificados
protección
Encontrado Esperado
CLASE 2. Lesión
física

Código de
diagnóstico

00031

Limpieza ineficaz
de vías aéreas R/C
aumento excesivo
 de de secreciones
E/

3 diagnostico

PLAN DE ENFERMERÍA

DOMINIO CLASE Patología

Diagnóstico de Clasificación de los Resultados NOC

Enfermería
NANDA

DOMINIO Resultados Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana

Codificados
CLASE
Encontrado Esperado
 Código de
diagnóstico

4 DIAGNOSTICO

PLAN DE ENFERMERÍA

DOMINIO CLASE Patología

Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC

de
Enfermería
NANDA

DOMINIO Resultados Indicadores Escala de Puntuación Diana

Codificados Medición
CLASE Encontr Espera
ado do
Código de
diagnóstico
 IV. EJECUCIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

Nivel Especi Servicio PLAN DE CUIDADOS

alidad

DOMINIO CLASE Patología

Diagnóstico Intervenciones NIC (Codificado)

Enfermería

DOMINIO Definición Activid Base Teórica

ades
CLASE

Código de
diagnóstico:
 V. EVALUACIÓN

EVALUACIÓN

Dominio/ Diagnóstico Resultado Indicadores Respuesta de Enjuiciamiento de Extracción de

Clase Esperado Evolución la Consecución de Conclusiones
Resultados/Indicad sobre Estado
ores de un Problema
DOMINIO
:

CLASE:
V. VALUACIÓN
REFERENCIAS
ANEXOS

(FICHA DE PATRONES FUNCIONALES