FICHA MÉDICA

MAXPOINT S.A. 114,488

LEG. 11586 - DISP. 888 - CATEGORIA E.V.T Carga: 02/07/2019
Esmeralda 672 6° "A" (C1007ABF) C.A.B.A Impresión: 18/02/2021
Tel: (011) 4322-8282

La presente Ficha Médica será tenida en cuenta para la atención integral del titular, por lo cual le rogamos que la
Información consignada sea lo más completa, precisa y veraz posible, para que nuestros profesionales puedan
brindar un servicio de calidad y excelencia. Los datos incluidos en la presente serán utilizados bajo estricta
confidencialidad y tienen carácter de declaración jurada.

Datos del Pasajero

Apellido y Nombre: PRALONG JACQUELINE SOLANGE DNI: 43581567
Sexo: FEMENINOF. de Nacimiento: 31/07/2001

Domicilio: EX THOMAS EDISON CALLE 64 161 - (1888) FLORENCIO VARELA, BUENOS AIRES
Teléfono: (011) 4237-4207 Celular: (011) 15 3036-0781
Padre, Madre o Tutor

Apellido y Nombre: SAAVEDRA SILVIA ESTELA (MADRE)

Teléfono: (011) 4237-4207 Celular: (011) 15 3036-0781 E-Mail: [email protected]
1er Contacto de Emergencia

Apellido y Nombre: PRALONG CARLOS FABIAN (PADRE)

Teléfono: (011) 4237-4207 Celular: (011) 15 5156-9963 E-Mail: [email protected]
2do Contacto de Emergencia

Apellido y Nombre: SAAVEDRA ELSA (TIO/A)

Teléfono: (011) 4355-5729 Celular: (011) 15 6796-5885 E-Mail:
Cobertura Médica y/o Médico de Cabecera
Obra Social o Prepaga: PAMI Nro de Afiliado o Socio: 150600666606
Nombre del Médico de Cabecera: STRK MARIA BETRIZ Teléfono: (011) 4287-5718

Historial Clínico
Grupo y factor sanguíneo: 0+
¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico? [ SI ] ¿Por qué enfermedad? ASMA - ANOREXIA NERVIOSA
¿Está tomando algún medicamento? [ SI ] ¿Cuál? FRUTICORTISONA 250/50 - ESCITALOPAM 20MG
¿Cuál es la dosis y la frecuencia diaria?? UNA DOSIS A LA MAÑANA Y UNA A LA NOCHE - 10MG DIARIOS. UNA
DOSIS A LA MAÑANA Y UNA A LA NOCHE - 10MG
¿Tuvo algún accidente o internación en los últimos 12 meses? [ NO ] ¿Por qué motivo? (Diagnóstico)
¿Fue sometido a alguna cirugía? [ SI ] ¿De qué tipo? MIELOMENINGOCELE LUMBOSACRO
¿Es alérgico? [ SI ] ¿A qué cosas? POLVO, CAMBIO CLIMÁTICO, PELAJE
¿Padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades?

SI Asma Problemas de alimentación Gastritis o ulcera

Anemia Enf. de los huesos o articulaciones Hipertensión arterial
SI Anorexia Enfermedades de los intestinos Hepatitis
Bulimia Enfermedades psiquiátricas Infecciones urinarias
Cólicos renales Enfermedades renales crónicas Problemas ginecológicas

Padre, Madre o Tutor Médico

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Diabetes Epilepsia o convulsiones Enfermedades cardiacas

Hepatitis Fiebre reumática Fracturas
Gripe Enfermedades de los pulmones Escoliosis o enf. de la columna

¿Alguna actividad física desaconsejada por el médico? [ NO ] ¿Cuál? (Adj. certificado)?

¿Algún alimento desaconsejado por el médico? [ NO ] ¿Cuál? (Adj. certificado)
¿Viajó al exterior en los últimos 30 días? [ NO ] ¿A dónde?
¿Padeció alguna enfermedad? [ NO ] ¿Cuál?
¿Toma medicamentos en otras situaciones? (fiebre, dolores, ect.) [ NO ] ¿Cuáles?
¿Hay algún medicamento que no debe tomar? [ NO ] ¿Cuál?
Vacuna correspondiente a la influenza H1N1 [ SI ] Fecha 10/04/2019
¿Ha tenido usted COVID 19? [ SI ] Si la respuesta a la última pregunta es SI: ¿Tuvo PCR positiva? [ SI ] Fecha
01/10/2020
¿Tuvo Anticuerpos positivos? [ SI ] Fecha 10/10/2020
El siguiente espacio es para información que se considere necesaria para el conocimiento de los profesionales que
en caso de necesitarlo, atenderán al pasajero

Autorizo a PRALONG JACQUELINE SOLANGE a viajar, como a sí mismo a realizar todas las actividades y/o servicios
que componen el viaje o estén incluidas en el mismo. Recuerde que cualquier cambio posterior a la impresión de
la misma u observación realizada por el médico deberá ser agregado en el campo observaciones, recuerde que la
información que ud. declara dentro de la Ficha Medica Web es remitida en forma electrónica al prestador de la
asistenta al viajero.
Recuerde calcular la cantidad de medicamento que debe llevar en el viaje, según la cantidad de días de viaje y las
dosis.

Si el medicamento necesita refrigeración, recuérdeselo al Coordinador del grupo antes de comenzar el viaje.
La presente ficha médica tiene el carácter de declaración Jurada dándose por cierto todos los datos consignados.
En caso de no completar todos los campos y que no esté firmado por un médico y responsable, el pasajero no
podrá realizar su viaje. Por la presente, en mi carácter de padre, madre o tutor declaro conocer todas y cada una de
las cláusulas del contrato y las condiciones particulares que componen la cobertura médica. Además en
consecuencia autorizo a los facultativos que deben atender a mi hijo a que realicen las prácticas médicas y/o
intervenciones quirúrgicas aconsejadas por el prestador de la cobertura médica para el eventual tratamiento ante
un accidente o enfermedad.
Seguros y Asistencia Médica - Establecidos por Ley Nro. 25.599, modificada por ley Nro.26.208, reglamentados por
Res. 23/2014 | Póliza de Accidentes Personales. Federación Patronal Seguros S.A. - Av. 51 Nro. 770 - La Plata Por
$250.000 (Pesos Doscientos cincuenta Mil) por pasajero. | Póliza de Responsabilidad Civil. Federación Patronal
Seguros S.A. - Av. 51 Nro. 770 - La Plata Por $1.000.000 (Pesos un Millón). | Asistencia Médica y Farmacéutica.
Federación Patronal Seguros S.A. - Av. 51 Nro. 770 - La Plata. Por $35.000 (Pesos treinta y cinco Mil) por pasajero. |
Asistencia al Viajero. Por $25.000 (Pesos veinticinco Mil) por pasajero.

Padre, Madre o Tutor Médico

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Tel: (011) 4322-8282

Equipaje

1. Medidas reglamentarias
Por disposiciones de la Empresa Transportadora, cada pasajero puede llevar como máximo, UN BOLSO DE MANO
O MOCHILA + UN BOLSO O VALIJA DE HASTA 15 kgs. Este último, no podrá superar en tamaño los 120 cm. Dicha
medida, se calcula sumando el largo + el ancho + el alto. NO SE ADMITEN EXCEPCIONES.
El exceso en la medida detallada en el párrafo precedente, determinará que la empresa NO transporte dicho
equipaje. El pasajero deberá enviarlo a destino por su cuenta y cargo.
La empresa (Maxpoint S.A) no se responsabiliza por la pérdida/ rotura parcial y/o total del equipaje u objetos
personales (celulares, filmadoras, cámaras digitales, notebook, netbook, tablets u otro equipo de tecnología), los
que deberán estar bajo cuidado y custodia permanente del pasajero.
Se hace saber que, el equipaje contará con los seguros de equipaje contratados por la Empresa Transportadora.
Cualquier evento, situación, daño, pérdida total y/o parcial, rotura del equipaje de mano o del despachado, deberá
formularse por ante la Empresa Transportadora y por ante la Compañía Aseguradora de la Transportadora. Las
relaciones se rigen por las disposiciones del contrato de equipaje entre la Transportista y el Pasajero. El pasajero no
podrá eximirse de su propia responsabilidad por la pérdida de valores u objetos de valor que sea el resultado de su
falta de atención o cuidado en sus objetos, valores y bienes personales.
Es decir, la empresa (Maxpoint S.A) NO responderá por el extravío, deterioro, hurto o robo del equipaje. En caso de
ocurrir cualquiera de las circunstancias mencionadas, en el establecimiento hotelero o en los medios de transporte,
la responsabilidad recaerá sobre las empresas prestadoras de tales servicios.
o sobre sus compañías aseguradoras, según corresponda. En ningún caso, el valor indemnizatorio podrá superar el
tope establecido por la S.T. Res. 47/1995 Y Res. 212/2002.
2. Armado y contenido
El padre, madre, tutor o encargado del pasajero/a es responsable por el contenido del equipaje del mismo.
Sugerimos supervisar su armado.

Reglamento interno, normas de convivencia y respeto

Queda terminantemente prohibido el traslado, posesión y consumo de bebidas alcohólicas, estupefacientes,

elementos cortantes, pirotecnia, bombos, redoblantes u otro elemento que alteren el orden general, en los
traslados de corta y larga distancia, así como durante toda la estadía en el destino contratado.
Informamos que, las unidades de transporte, podrán ser revisadas y controladas por Gendarmería Nacional. En el
caso de hallarse sustancias prohibidas, se producirá el secuestro de las mismas.
Asimismo, en el caso de estupefacientes, se le hace saber que la Gendarmería Nacional podría detener al
responsable y poner al mismo a disposición del Juez Federal. La Empresa, en todos los casos, hace valer la cláusula
contractual Décimo Cuarta, de conducta y permanencia.
Cualquier multa y/o sanción pecuniaria o económica, generada por la violación a la norma descripta, será
trasladada a cargo del pasajero y/o grupo del colegio involucrado en la transgresión y/o incumplimiento de las
normas municipales, provinciales y nacionales.

Asistencia al viajero

Incluye la asistencia ambulatoria, internaciones, medicamentos y traslados por el medio ambulatorio más
adecuado conforme a la prescripción médica.
En caso de la asistencia médica a pasajeros con enfermedades preexistentes y/o aquellos que se encuentren bajo
los efectos de alcohol y/o drogas, los gastos incurridos serán por cuenta y cargo de su padre/ madre/ tutor o
encargado.

Padre, Madre o Tutor

Lugar: ............................................. Firma: .............................................
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 DECLARACIÓN JURADA COVID-19
Lugar: .................................................................................... Fecha ....../....../..........
Datos del Pasajero
Apellido y Nombre: PRALONG JACQUELINE SOLANGE DNI: 43581567
Sexo: FEMENINO F. de Nacimiento: 31/07/2001 Edad: 19
Teléfono: (011) 4237-4207 Celular: (011) 15 3036-0781
*** MARCAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA
¿Presenta alguno de los siguientes síntomas actualmente?
Fiebre (Más de 37°5): SI [ ] NO [ ] Pérdida de Olfato: SI [ ] NO [ ]
Dolor de Garganta: SI [ ] NO [ ] Pérdida del Gusto: SI [ ] NO [ ]
Tos: SI [ ] NO [ ] Dolor de Cabeza: SI [ ] NO [ ]
Dificultad Respiratoria: SI [ ] NO [ ] Diarrea y/o Vómitos: SI [ ] NO [ ]
Dolores Musculares: SI [ ] NO [ ]

¿Posee usted algún factor de riesgo para enfermedad severa por COVID 19?
Hipertensión / enfermedad cardiovascular: SI [ ] NO [ ]
Enfermedad respiratoria: SI [ ] NO [ ] Diabetes: SI [ ] NO [ ]
Obesidad BMI>42: SI [ ] NO [ ] Embarazo: SI [ ] NO [ ]
Otras: .................................................................................................................................................................................................................
¿Se encuadra en alguna de estas situaciones?
¿Convive con una persona que actualmente es caso confirmado de COVID-19? SI [ ] NO [ ]
¿Ha estado en contacto estrecho con una persona COVID+ en las últimas 2 semanas? SI [ ] NO [ ]
¿Ha estado en contacto con alguna persona aislada en últimas 2 semanas? SI [ ] NO [ ]
¿Ha tenido usted COVID 19? SI [ ] NO [ ]
Si la respuesta a la última pregunta es SI: ¿Tuvo PCR positiva? SI [ ] Fecha __ / __ / ____ NO [ ]

Datos Test PCR - 72 hs previas a la partida

Fecha de realización: __ / __ / ____ Resultado: Positivo [ ] / Negativo [ ]
Por la presente declaro bajo juramento conocer y aceptar los protocolos relacionados con la prevención del contagio del virus
SARS-COV-2, causante de COVID-19. Por la presente declaro cumplir las medidas de prevención impuestas y tomo
conocimiento de mi responsabilidad para cumplir las normas de higiene y prevención, establecidas por la Provincia de Río
Negro, el municipio de Bariloche, la empresa y los prestadores de servicios. Declaro bajo juramento haber completado este
formulario con información verídica y comprobable y conocer que su contenido reviste carácter de declaración jurada y que
todos los datos y manifestaciones efectuadas son exactos y verdaderos, habiendo sido confeccionado sin omisiones, ni
falsedades, siendo fiel expresión de la verdad. Al mismo tiempo declaro que cumpliré las condiciones impuestas en el Protocolo
de Actuación para garantizar la salud de las personas y el control de la propagación del virus de coronavirus (covid-19) y que
denunciaré, en caso de corresponder, su incumplimiento, aportando la información pertinente. Asimismo, declaro que tengo
conocimiento que esta declaración jurada no sustituye ni reemplaza, los Permisos Habilitantes Nacionales y/o Provinciales que
deben gestionarse ante las autoridades, que deberán ser tramitados por todas las personas que realicen el viaje. Por el presente
declaro que estoy en conocimiento de la existencia del denominado covid 19 (coronavirus) y de su forma de circulación, de
contagio y de la situación epidemiológica del destino. Declaro que realicé una cuarentena estricta durante los 7 días previos al
inicio del viaje. CONSIENTO y AUTORIZO expresamente a la EMPRESA a que durante el viaje tome las medidas que estime
necesarias o convenientes para prevenir, o contrarrestar cualquier situación vinculada a covid 19, de conformidad con los
protocolos vigentes. Asimismo también entiendo, y así lo DECLARO expresamente la improcedencia de toda posible atribución
de responsabilidad a la Provincia de Río Negro, al municipio de Bariloche, a la Empresa y los prestadores de los diversos
servicios por esta contratados, en caso de ocurrir contagio y/o de la omisión y/o falsedad de la información suministrada en
esta declaración jurada. CONSIENTO Y AUTORIZO que para el caso de que mi hijo presente sintomatología compatible con el
Virus indicado (fiebre superior a 37.8º C, decaimiento, dolor muscular, tos o dolor de garganta, perdida o disminución de gusto
u olfato, etc.) , o bien que haya estado en contacto estrecho con algún caso compatible con la definición y/o descripción de
covid 19 , a que se le practique el hisopado correspondiente y a recibir el tratamiento sugerido de aislamiento recomendado
según protocolo vigente del Ministerio de Salud de la Nación y Ministerio de Salud Provincial, el que conozco y acepto, y a la
toma de la medicación que fuera pertinente e indicado por la autoridad
Recuerde que esta Declaración Jurada deberá ser entregada en original al coordinador el día de su partida
Padre, Madre o Tutor
Lugar: ............................................. Firma: .............................................
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