Artículo de revisión

INFECCIÓN CONGÉNITA POR

CITOMEGALOVIRUS

Héctor Romero MD*, Girlesa Ruiz MD**, Maria Emilia Contreras MD**

Resumen
Este artículo presenta el estado del arte de la infección congénita por citomegalovirus en recién nacidos,
considerada de importante prevalencia en la población. Se documentan las características más relevantes y
algunos aspectos relacionados con la inmunidad y la epigenética del virus para facilitar el entendimiento de
la patogenia, el tratamiento y las secuelas. Con ello se proporcionan herramientas para la identificación de
los factores de riesgo y de las principales manifestaciones clínicas tanto en la infección sintomática como en
la asintomática, para que el clínico mejore el diagnóstico e incida en el pronóstico del curso de la infección.
Se hace referencia a los lineamientos y recomendaciones actualizadas para la prevención, tratamiento y
seguimiento de los pacientes en riesgo y con infección instaurada.
Palabras clave: citomegalovirus, infección congénita, neonatos.
Abreviaturas: CMV, citomegalovirus; RN, recién nacido (s); CM VH, citomegalovirus humano.

CONGENITAL CYTOMEGALOVIRUS INFECTION

Abstract
This article presents the state-of-the-art on neonatal congenital cytomegalovirus infection which is considered of major
prevalence in this age group. Most relevant features and some immunity and epigenetics aspects of the virus are descri-
bed in order to increase understanding on pathogenesis, treatment and sequelae. Thus it provides tools to identify risk
factors and major clinical manifestations of both symptomatic and aymptomatic infection for the clinician to improve
diagnosis and influence prognosis of the course of this infection. Updated guidelines and prevention, treatment and
follow-up recommendations for high-risk patients and infected patients are discussed.
Key words: cytomegalovirus, congenital infection, neonates.

Fecha recibido: abril 13 de 2013 - Fecha aceptado: agosto 12 de 2013 ** Residente III de Pediatría, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud,
* Pediatra Hospital de San José. Instructor Asociado, Fundación Universitaria Bogotá DC, Colombia.
de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.

Repert.med.cir. 2013;22(4): 237-247 237

 Infección congénita por citomegalovirus

Introducción capaces de neutralizar el virus, lo cual explica que se

encuentren en estudio para el desarrollo de vacunas.2
La infección por CMV en RN pese a tener referentes El mecanismo de replicación es lento, se efectúa en
en la literatura científica en relación con el diagnóstico, cultivos celulares y acorde con las investigaciones
tratamiento y pronóstico, carece de relevancia desde el se divide en tres etapas. La primera denominada in-
punto de vista de políticas en salud pública con miras a mediata precoz, se desarrolla en las primeras cuatro
incidir en el decrecimiento del riesgo, de las secuelas horas después de la infección, en la que se sintetizan
relacionadas con el desarrollo psicomotor e incluso las proteínas virales; en la segunda o fase precoz, se
de la misma mortalidad infantil, como si se evidencia sintetizan las proteínas para la replicación de ADN
en casos de toxoplasmosis y sífilis pertenecientes al y proteínas estructurales; y en la tardía, que ocurre
grupo STORCH (sífilis, toxoplasma, rubeola, CMV alrededor de 24 horas después de la infección, se sin-
y herpes). tetizan las proteínas relacionadas con el ensamblaje
de la envoltura viral.3
En consecuencia, resulta pertinente presentar una
revisión de la literatura sobre el tema con el fin de En este proceso de infección por CMV, al inicio el
enriquecer el conocimiento de esta enfermedad congé- virus se adhiere a la superficie de la célula huésped
nita, tanto en el ámbito de los profesionales de la salud por la interacción entre la membrana y una molécula
como en el de aquellos que tienen relación directa e celular que funciona como receptor. Luego atraviesa
indirecta con las referidas políticas de salud pública. la membrana plasmática, lo que se conoce en su ciclo
de vida como penetración, y por último el ADN viral
Para la consecución de este fin, realizamos una inves- entra al núcleo de manera que los genes MCMV se ex-
tigación sistemática y actualizada del estado del arte a presan en tres fases secuenciales; temprana inmediata,
partir de la generación de descriptores en ciencias de temprana y tardía.
la salud que facilitaron el uso de terminología común
Las vías de transmisión del CMV son a través de con-
en tres idiomas: español, inglés y portugués. Después
tacto cerrado entre individuos, en especial a través de
se identificaron las bases de datos de Hinari con en-
contaminación a partir de orina, saliva, semen, secre-
lace Pubmed, Scopus y Scielo, las cuales permitieron
ciones cervicales, transfusión sanguínea, trasplante de
abarcar el mayor número de artículos en los últimos
órganos y lactancia materna4, 5, aunque existen otras
cinco años. De la búsqueda realizada se consolidó una
menos frecuentes como vía aérea a través de gotas.6
base de 57 artículos que fueron sistematizados para la
construcción de la presente revisión.
Durante la gestación, en la etapa temprana de la em-
briogénesis, se encuentran dos rutas principales de
Generalidades infección al embrión. La primera es directa in útero,
esto es durante la fertilización y la implantación, toda
El CMV es un subgénero del herpes, también conocido vez que el semen eyaculado puede contener particula-
como el herpes 5 (HHV-5), que se encuentra encapsu- res virales que pueden infectar al embrión. La segunda
lado en una molécula bicatenaria β-ADN.1 Su genoma es a través de la placenta.7 También juega un papel
está dividido en una región única larga (UL) y otra importante la velocidad de transmisión vertical. Esto
única corta (US), indispensables para la síntesis de la parece aumentar con la edad gestacional: 36% en el
proteína UL54 (DNA polimerasa).2 primer trimestre, 44% en el segundo y 77,6% en el
último trimestre. Sin embargo, las consecuencias de
La envoltura exterior de este virus derivada de la la infección por CMV son más graves cuando la infec-
membrana nuclear de la célula huésped, contiene ción materna ocurre antes de la semana veinte.8
glicoproteínas B (gB) y H (gH), consideradas como
determinantes principales de la inmunidad humoral, Cuando se adquiere por transfusión de sangre infecta-
por lo que los anticuerpos contra estas proteínas son da puede producir importantes complicaciones en pre-

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maturos. El riesgo de infección es más elevado cuanto sarrollados, con una prevalencia que oscila entre 0,3
mayor sea el número de unidades de sangre transfun- y 2,4% de los RN. Las tasas son más altas en Estados
didas y el de donantes. Los servicios neonatales y los Unidos y menores en Europa, donde se sitúan entre 0,3
bancos de sangre utilizan diferentes estrategias pre- y 0,6%. Debido a su alta prevalencia, el tipo congénito
ventivas, como los filtros de leucocitos, los hemode- es una de las causas más frecuentes de retraso psico-
rivados de donante CMV-negativo y las políticas de motor y sordera neurosensorial de origen infeccioso.12
reducción del número de transfusiones y donantes.9 Aunque puede ocurrir como resultado de una infección
materna primaria por CMV, reactivación o reinfección
Alrededor del 1% de los RN y entre 5 y 10% de los y transmisión madre-hijo, la forma primaria constituye
lactantes eliminan CMV en orina, mientras que esto el mayor riesgo, que varía entre 14,2 y 52,4%. Cada
ocurre en más del 10% de los RN prematuros hospita- año cerca de 1 a 7% de las embarazadas contraen una
lizados durante más de un mes. La transmisión de pa- infección primaria por CMV. Alrededor de 10 a 15%
ciente a paciente es posible a través de las manos del de los RN infectados son sintomáticos y tienen una tasa
personal sanitario. No obstante, el CMV se elimina de mortalidad de 10% De los bebés que sobreviven 70
con jabón y soluciones alcohólicas, de modo que una a 80%, desarrollan importantes secuelas neurológicas.
correcta higiene de manos hace que la transmisión sea Cerca de 85 a 90% son asintomáticos y de 8 a 15%
poco frecuente. De hecho, la infección posnatal en sufrirán alteración en el desarrollo psicomotor y dis-
prematuros de madres seronegativas y sin riesgo de capacidad neurosensorial.13
transmisión por productos sanguíneos es muy rara.9

La exposición repetida al virus a través de la saliva o Cada año en EE.UU se estima que 30.000 niños nacen
superficies contaminadas con ella ocurre en centros con infección congénita por CMV (0,7% de todos los
de cuidado infantil. Los infectados después del naci- RN), causando un estimado de 300 muertes y 6.000
miento con CMV eliminan virus en orina en prome- discapacitados permanentes, como pérdida de audición,
dio a los 18 meses (rango 6-40 meses).10 de visión o retraso mental. Afecta más población que
otros trastornos de la infancia como el Down (4.000 por
Una vez que se da la infección primaria, hay periodos año), el síndrome de alcoholismo fetal (5.000 por año)
de latencia y reactivación, de manera que la trans- o la espina bífida (3.500 por año).14
misión al feto o al recién nacido puede ocasionarse
como primoinfección o como recurrencia, aunque la Se estima que alrededor de 40.000 niños nacen con
primera es más frecuente por la transmisión intraute- CMV, resultando en cerca de 400 casos fatales por
rina o la lactancia materna.11 El mecanismo de excre- año. Solo 10 a 15% presentan al nacer signos clínicos,
ción de CMV en la leche es desconocido y por lo re- aunque incluso los que parecen asintomáticos están
gular se detecta solo en esta y no en orina ni en saliva; en riesgo de secuelas neurológicas. La mayoría (60 a
los estudios serológicos muestran anticuerpos IgG y 90%) con infección sintomática y 10 a 15% asintomá-
ausencia de anticuerpos IgM. Así, la reactivación pa- ticos que pueden desarrollar a largo plazo una o más
rece tener lugar en la propia glándula mamaria.9 secuelas neurológicas, como retraso mental o psicomo-
tor y anormalidades oftalmológicas. Las estimaciones
actuales indican que 8.000 niños se ven afectados cada
La infección congénita por CMV
año por alguna de estas relacionadas con infección por
Definición y Epidemiología CMV en el útero.15

Constituye una causa conocida de morbilidad y mor- En Estados Unidos, la seroprevalencia general del
talidad perinatal. El CMV puede transmitirse al pasar CMV se estima en cerca de 50%, dejando a muchas
por el canal del parto o a través de la leche materna, mujeres en edad reproductiva en riesgo de la infección
las transfusiones sanguíneas y otras fuentes.9 Es la primaria por CMV durante el embarazo. La seropre-
infección congénita más frecuente en los países de- valencia mundial en mujeres en edad fértil es de 45%

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en países desarrollados y 100% en aquellos en desa- De otro lado, las mujeres seronegativas en edad fértil,
rrollo. El estado socioeconómico alto se asocia con esto es entre 15 y 44 años, que han experimentado
tasas más bajas.10 infección primaria tienen un alto riesgo de trasmisión
placentaria del CMV. Así, las embarazadas que se han
En Chile la prevalencia reportada para mujeres mayo- expuesto a niños con CMV tienen riesgo de adquirir
res de 20 años es 75% y una incidencia de infección la infección, puesto que ellos se convierten en foco
congénita de 1,82% El riesgo de transmisión vertical primario.17
es de 40% en la primoinfección y de 0,2 a 8% en la
recurrencia. La transmisión varía según la edad ges- Los niños diseminan el virus a las superficies mucosas
tacional, siendo más alta durante el tercer trimestre. por periodos prolongados, pues se ha demostrado que
En pacientes seropositivas el riesgo de reactivación tanto los sintomáticos como los que no lo son excretan
se produce por compromiso de la inmunidad celular el virus en la orina y la saliva durante muchos años
(linfocitos T), lo que se observa en inmunocomprome- después de su nacimiento. En la primera se ha detec-
tidas, tales como pacientes VIH positivas, oncológicas tado hasta los diez años, debido a la naturaleza crónica
o en tratamiento con inmunosupresores.15,16 de la infección en los más pequeños, convirtiéndose en
foco fácil del virus.17 Por lo anterior, las gestantes que
han proporcionado cuidados a niños pequeños infecta-
Factores de riesgo dos un año antes del parto, incrementan la posibilidad
de infección materna y en consecuencia la trasmisión
En concordancia con la alta prevalencia que se reporta del virus al feto.17
en la infección congénita por CMV se han identifi-
cado algunos factores asociados, que no son ni muy Otro factor de riesgo se asocia con la actividad sexual,
específicos ni tampoco predictivos; tal es el caso de pues en jóvenes el inicio temprano de esta facilita
la edad temprana o el estatus de soltera al momento la infección congénita por CMV.17 Sin embargo, si
de presentarse la primera gestación, a lo que se agrega transcurre un tiempo considerable entre la infección
el bajo nivel socioeconómico de la gestante.17 En la primaria y la gestación, el desarrollo de anticuerpos
literatura científica se ha reportado que la seropreva- disminuye el riesgo de trasmisión transplacentaria.17
lencia materna para CMV incrementa con la edad, La tasa de transmisión maternofetal del virus se ve
hasta cifras cercanas a 80% a la edad de 60 años15, en afectada, entre otros, por el trimestre gestacional de
lo cual inciden en el número de gestaciones, el desa- exposición al virus, la edad, así como el carácter de
rrollo de determinadas actividades profesionales, como la inmunidad materna y la carga viral. En el primer
el caso de quienes trabajan con elementos clínicos y trimestre los efectos neurológicos pueden ser más
de laboratorio o dedicadas al cuidado de personas en severos.13 Las mujeres con veinte o menos años de
clínicas u hospitales, en especial si están próximas a edad al momento del parto, la posibilidad es tres ve-
niños infectados, aunque esto último no se ha demos- ces mayor de tener un bebe infectado.17 Por último la
trado por completo.18 presencia de anticuerpos (inmunoglobina G) para la
glicoproteína viral β, con posterioridad a una infección
Es importante mencionar que el riesgo documenta- primaria, incrementa las probabilidades de bebes con
do de afección congénita por CMV a partir de una pérdida de capacidad auditiva.17
infección primaria de la madre durante la gestación,
pues la transmisión transplacentaria en estos casos Inmunología y epigenética
se presenta en una de cada tres embarazadas lo cual
resalta la importancia de establecer el periodo relativo El feto y el RN tienen una alta susceptibilidad a in-
de adquisición de la infección, puesto que el riesgo fecciones virales. Un número de ellos, incluidos los
incrementa cuando sucede durante el embarazo y dis- citomegalovirus humanos (CMVH), herpes simple
minuye si lo fue antes.17 tipo 2, sincitial respiratorio (VSR) y el VIH, causan

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grave enfermedad progresiva en la vida temprana en puede reducir la capacidad de los CMVH a adherirse
comparación con una edad más avanzada. Aunque se y entrar en la membrana celular, translocar al núcleo
acepta que esta se relaciona con inmadurez del siste- y atravesar la membrana nuclear de células madre
ma inmune, los mecanismos implicados siguen sien- pluripotenciales. Este hallazgo indicaría una nueva
do poco conocidos.19 patogénesis de la anomalía congénita causada por el
CMV.7
El RN requiere vacunas que lo protegen de tales in-
fecciones, los linfocitos T CD8 juegan un papel cen- Manifestaciones clínicas
tral en la inmunidad mediante la producción de cito-
cinas y eliminando células diana infectadas, pero es Es importante mencionar que la infección congénita
poco lo que se sabe acerca de la función de dichas por CMV es asintomática en la mayoría de los ca-
células al principio de la vida. Las respuestas de es- sos.21 Se pueden presentar diferentes manifestaciones
tas al VIH y al VSR con frecuencia se detectan en neurológicas que comprometen a su vez múltiples ór-
lactantes infectados durante los primeros meses de ganos, en especial el sistema nervioso central y el re-
vida. Se desconoce si dichas respuestas maduran con tículo endotelio, cuyas lesiones por lo general son de
la edad.20 carácter irreversible a diferencia de otros órganos.15

Se ha demostrado que los linfocitos T CD8 pueden Cuando se trata de una infección congénita asinto-
ampliar, diferenciar y adquirir funciones efectoras mática por CMV, los menores tienen un mejor pro-
durante una infección viral y que esta respuesta tiene nóstico de vida puesto que gran parte se deben a la
características muy similares a la de los adultos. La reactivación del virus en la madre, de forma que el
primera respuesta se puede medir a las 28 semanas niño desarrolla anticuerpos protectores, a diferencia
de gestación, aunque puede desarrollarse aún más del RN prematuro que tiene menor cantidad de anti-
temprano durante la gestación. Se sabe poco acerca cuerpos transferidos y más posibilidades de desarro-
de la respuesta inmune primaria al CMVH. Existen llar la variedad sintomática.9
datos de fetos de 28 semanas de edad que indican que
durante la fase aguda las células T CD8 + tienen un Los bebés asintomáticos pueden desarrollar pérdida
fenotipo más similar a la inducida por otros virus per- de la capacidad auditiva y como consecuencia ten-
sistentes, incluyendo el VIH, VEB, y el VHC, que drán un déficit bilateral dependiendo de la severidad
se caracteriza por una proporción significativa de cé- de la discapacidad. Así mismo se pueden presentar
lulas altamente activadas en ciclo, la regulación por otros tipos de complicaciones neurológicas, como
disminución de Bcl-2 y en algunos CD28 de baja microcefalia, defectos neuromusculares y coriorreti-
regulación.20 nitis, aunque aún no se ha demostrado su relación con
problemas de aprendizaje y de comportamiento.21 No
El desarrollo de una respuesta madura y funcional se han reportado estudios certeros que permitan pre-
CD8 + T de los linfocitos al CMVH en el útero, su- decir estos riesgos de pérdida de capacidad auditiva
giere que la maquinaria requerida para contrarrestar y otras secuelas, por lo que se requiere supervisión y
esas respuestas aparece temprano en la vida y podría seguimiento continuo.21
ser utilizado para inmunizar a los RN contra las infec-
ciones virales.20 Un estudio realizado en Suecia en dos cohortes de
niños con pérdida de la capacidad auditiva no here-
Además del sistema inmune adaptativo, el embrión ditaria de etiología desconocida, uno con diferentes
tiene resistencia potencial al CMV durante la primera grados en 45 pacientes y la segunda de 46 con daño
embriogénesis. Las células madre son más resisten- severo a profundo, en quienes se investigó ADN de
tes a CMV que la mayoría de los otros tipos de célu- CMV a través de la técnica de reacción en cadena de
las, aunque el mecanismo responsable no se entiende la polimerasa, mostró que en ambos grupos el 20% de
bien. Las células madre contienen menos ADN, esto los niños fueron positivos y tres de la segunda cohorte

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presentaban mutación del Cx26, de donde se concluyó En neonatos pretérmino se han evidenciado proble-
que la infección congénita de CMV representa un alto mas respiratorios, como se describió en un reporte de
riesgo de compromiso auditivo en los niños.22 Turquía, en el que se muestra progresión de una tem-
prana enfermedad crónica pulmonar a la muerte, y se
Algunos estudios, como el realizado en recién nacidos sugiere incluir esta complicación como manifestación
en Brasilia, han permitido sugerir la estrecha relación clínica eventual en la infección materna recurrente
entre CMV y la pérdida de la capacidad auditiva no por CMV.25
hereditaria, incluso en aquellas poblaciones con alta
tasa de seroinmunidad materna al CMV. De forma Se encuentran también manifestaciones de carácter
que se encuentra una relación tanto en aquellos que oftalmológico, entre ellas coriorretinitis, estrabismo,
se caracterizaron por infección congénita por CMV, microftalmia, atrofia del nervio óptico y discapacidad
como en los que la infección desarrollada por la madre visual cortical.10 Se han reportado algunos hallazgos
fue previa a la gestación.23 clínicos que muestran la implicación de los sistemas
hepatobiliar y reticuloendotelial, como hiperbilirru-
binemia conjugada, neutropenia, linfocitosis, anemia,
En el caso de la infección congénita por CMV sinto-
trombocitopenia, colestasis y elevación de las transa-
mática, la mayoría del compromiso ocurre en el SNC
minasas hepáticas.10
y el reticuloendotelial. Dentro de estas manifestaciones
se encuentran hipotonía, ventriculomegalia, hipoplasia
Al respecto, es interesante mencionar que mani-
cerebelosa, polimicrogiria, paquigiria24, pseudoquiste
festaciones como las de los niños con síndrome de
periventricular, convulsiones, espasticidad, petequias,
blueberry muffin, que cursan con trombocitopenia,
ictericia, hepatoesplenomegalia, retraso en el desarro-
hiperbilirrubinemia, transaminasas elevadas y coa-
llo21, neumonitis, hepatitis, enteritis, linfadenopatía y
gulopatía, se asociaban con rubéola congénita, pero
meningitis aséptica, estas dos con menor frecuencia.9
un estudio presentado por Martins y col. evidenció
que también se ven en infección congénita por CMV,
En más de dos tercios de los niños con infección por por lo que el estudio de esta infección constituye una
CMV las anomalías de neuroimagen comprenden herramienta importante para el diagnóstico diferencial
calcificaciones en especial periventriculares, ventricu- de los bebés blueberry.26
lomegalia, alteración en la sustancia blanca, anomalías
de migración, atrofia cortical, quistes periventriculares En el RN algunas de las manifestaciones de la infec-
o hipoplasia cerebelosa. La tomografía computarizada ción son la apariencia séptica, apnea y bradicardia.
normal del cerebro predice un desenlace clínico bue- En todo caso, como se ha mencionado, existe una tasa
no, mientras que la microcefalia es el predictor más alta de mortalidad infantil y en quienes sobreviven a
específico de secuelas neurológicas graves. la infancia se ha reportado que se puede ver afectado
su sistema psicomotor.9 Además, la infección es res-
La RM es más sensible que la TAC cerebral en la ponsable de 4% de los hidrops fetales y forma parte
detección de anomalías de la sustancia blanca, mal- del espectro de los hallazgos ecográficos de infección
formaciones corticales (agiria, lisencefalia, paquigiria, congénita, así como las calcificaciones cerebrales, el
polimicrogiria), quistes periventriculares y displasia retraso de crecimiento, la hepatoesplenomegalia, el
del hipocampo. Sin embargo, el papel pronóstico de aumento de la ecogenidad intestinal, la microcefalia,
estos hallazgos aún no está definido. Los patrones la dilatación ventricular y la atrofia cortical. 27
específicos han sido identificados en una pequeña co-
horte de afección congénita CMV y se utilizan como A pesar de que no existe asociación con cardiomio-
criterios para la identificación en la RM de esta infec- patías, en la revisión de la literatura se encontró un
ción entre quienes cursan con leucoencefalopatía de reporte de caso del Hospital Kitano (Japón), de un
origen desconocido.5 recién nacido de dos meses de edad con falla cardíaca

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congestiva con infección congénita por CMV. La eco- para distinguir una infección primaria de una pasada
cardiografía mostró un daño en el ventrículo izquierdo. o recurrente, y pueden ayudar a datar el momento de
Si bien no se demostró que la cardiomiopatía fuese el la infección. La presencia de anticuerpos IgG de alta
resultado de una miocarditis fetal por CMV o si había avidez indicaría una infección antigua (de al menos
ocurrido por un mecanismo fisiológico idiopático pues tres meses) y, por tanto, la presencia de IgM podría
no se tomó biopsia de miocardio, los autores sugieren deberse a una reactivación o incluso a una reinfección.
que fue causada por una exposición viral durante la Por el contrario, un índice de avidez bajo sugiere una
gestación.28 primoinfección reciente. Si se establece este último
diagnóstico en la gestante, es aconsejable realizar es-
tudios diagnósticos en el feto y el RN.
Diagnóstico

Se realiza mediante la demostración del virus en los Infección fetal

fluidos corporales, como orina o secreciones faríngeas,
en las primeras tres semanas de vida. Después es difícil Para el diagnóstico prenatal de infección por CMV en
determinar si la infección era congénita o postnatal. el feto, el método de referencia es la detección del virus
El virus puede detectarse en cultivos de los fluidos en el líquido amniótico por cultivo o PCR. Este ha de
(la rápida centrifugación lo facilita y se requieren 24 tomarse alrededor de la semana 22 de gestación, siendo
horas de incubación) o por PCR. Los anticuerpos no recomendable que transcurran al menos seis semanas
son útiles en el diagnóstico de CMV congénito neo- desde la fecha de la infección materna.12
natal porque la IgG indica una infección materna, sin
poderse determinar cuando ocurrió. Las pruebas para La sensibilidad de la PCR es muy buena (95%) y su-
IgM tienen baja sensibilidad y especificidad.29 perior al cultivo. La especificidad de ambos métodos
es excelente. Los resultados falsos negativos pueden
producirse si la toma de la muestra se realiza en la fase
Infección materna temprana, antes de que se elimine el virus por la orina
al líquido amniótico. Otra prueba disponible es la de-
En la embarazada la demostración de seroconversión tección de IgM específica en sangre fetal. Sin embargo,
IgG es el mejor método para el diagnóstico de pri- el hecho de que la cordocentesis sea más invasiva que
moinfección por CMV; sin embargo, casi nunca se la amniocentesis, unido a la baja sensibilidad, no la
dispone del par de sueros obtenidos en la fase aguda y hacen recomendable.
convaleciente, pues suele cursar de modo asintomático.
La detección de IgM en una única muestra de suero es
indicativa de infección; pero la posibilidad de su per- Infección congénita
sistencia hasta por diez meses, la posible aparición en
reactivaciones y reinfecciones y las reacciones falsas Al nacimiento la detección de IgM en sangre del RN
positivas dificultan la interpretación de un resultado sólo permite diagnosticar entre 50 y 70% de las infec-
positivo aislado.30 ciones congénitas por CMV, por lo que su negatividad
no excluye el diagnóstico. La presencia de IgG es de
Ante un resultado positivo para IgM y en ausencia de poca utilidad, pues puede reflejar el paso de anticuer-
IgG, es necesario repetir las pruebas pasadas dos a tres pos maternos a través de la placenta. La detección del
semanas con el objeto de demostrar seroconversión; si virus por cultivo o PCR en muestras de orina, sangre,
en la segunda muestra el resultado de IgG sigue negati- saliva u otros fluidos biológicos en las dos primeras
vo, se considerará la IgM un falso positivo. En el caso semanas de vida son los procedimientos diagnósticos
de un resultado positivo para IgM e IgG es necesario de elección. En las muestras a las dos semanas del
recurrir a ensayos de avidez de IgG, pues son útiles nacimiento, la detección de CMV puede reflejar la

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adquisición en el canal del parto o a través de la leche Lo anterior sugiere que existe la posibilidad de reali-
materna y por tanto no son útiles para el diagnóstico zar tamizaje neonatal a partir de sangre seca del RN.
de la infección congénita. Sin embargo, no existe un protocolo para la vigilan-
cia de niños con resultados de CMV positivo, además
El cultivo tradicional puede demorar hasta catorce el costo psicológico de los padres al generar ansiedad
días, por lo que en la práctica ha sido sustituido por debe considerarse debido a que en cerca del 80% de
la técnica shellvial, que permite el diagnóstico viral infectados no existe una relación de discapacidad con
en 24 a 48 horas con sensibilidad de 94,5% y espe- la positividad de CMV, lo que hace que los padres a
cificidad de 100%. La PCR a partir de muestras de pesar del beneficio algunos prefieren oponerse a la
sangre y orina ha mostrado valores de sensibilidad práctica del tamizaje.36
del 100%, con una excelente especificidad, por lo que
un resultado negativo descarta la infección.30 Los beneficios potenciales de la detección son con-
vincentes. En dos tercios de los niños con discapaci-
Por otro lado se ha analizado la presencia de ADN dad neurológica se logra documentar infección con-
de CMV en la leche materna y muestras de saliva en génita por CMV siendo asintomáticos al nacer, por lo
madres a los seis días después del parto, encontrando que el tamizaje ayudaría a identificar aquellos que re-
que el momento de recogida de las muestras es fun- quieren intervención temprana y además proporciona
damental para garantizar la correcta utilización de la datos necesarios de la historia natural de la afección.
saliva. Como recurso es posible recoger orina sobre El tamizaje crea conciencia y proporciona referencias
papel de filtro colocado en el pañal.31 en tasas de prevalencia de CMV congénito que po-
drían ayudar al desarrollo de una vacuna.37
Infección neonatal Para el tamizaje se ha reportado la utilidad de una
muestra seca de orina Así mismo una muestra seca
El diagnóstico de infección neonatal adquirida en el
de orina para la cuantificación de CMV. Este método
RN puede realizarse con las mismas técnicas de labo-
estandarizado puede facilitar los estudios de CMV en
ratorio que se usan en la congénita. Los que adquieren
las áreas de recursos limitados y permitir la vigilancia
el CMV durante el nacimiento o el periodo posnatal
longitudinal de cargas virales en los niños tratados.38
no diseminan el virus antes de las tres semanas, por
lo que la detección primaria del CMV en este perio- El diagnóstico rápido y correcto puede ayudar al pe-
do se considera prueba de infección congénita. La de diatra a llevar a cabo el tratamiento apropiado y el
infección intraparto o postnatal requiere una prueba manejo de casos en particular. Muchos son sintomá-
negativa para el virus en las tres primeras semanas de ticos sin evidencia florida de infección, lo cual di-
vida cuya madre sea seronegativa en el parto y luego ficulta valorar el verdadero impacto. La detección
detectado el virus en una muestra posterior. A partir por Elisa en mujeres embarazadas ayudaría a los obs-
de la tercera semana se dificulta diferenciar entre una tetras a tomar decisiones informadas con respecto a
infección congénita y adquirida.32 embarazos complicados por la infección por CMV.39
A fines de 1985 se desarrolló la técnica de reacción
en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en Tratamiento
inglés),33 que permitió en 1994 el diagnóstico de
CMVH en muestras de sangre de RN, en compara- El medicamento ideal para el manejo de la infección
ción con el método de aislamiento viral. Este proce- por CMV debe tener la capacidad de controlar la re-
so fue simplificado por Barbi y col. en el año 2000, plicación dinámica del virus y proporcionar seguri-
quienes aplicaron esta técnica en gotas de sangre seca dad para su uso prolongado, permitiendo la profilaxis
del talón del RN, recolectadas sobre papel de filtro,34 en pacientes trasplantados, con VIH y pediátricos por
cuya sensibilidad fue de 100% y especificidad de varios meses; además asegurar la biodisponibilidad
99%, en comparación con el aislamiento viral.35 oral en caso de resistencia. Así mismo, la composi-

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ción del virus no deberá requerir anabolismo o ser que explique las diferencias en las técnicas utilizadas
degrada en el huésped, ni tampoco interferir con la para determinar la carga viral, por ello en caso de in-
actividad metabólica enzimática como en el caso del fección diseminada y alta carga viral se recomienda
citocromo P450.40 el tratamiento, ya que puede afectar a largo plazo del
desarrollo neurológico.45
En el tratamiento de la infección congénita por CMV,
el uso de antivirales como ganciclovir (GCV) y val- Aunque existe la posibilidad de que el RN asintomá-
ganciclovir (VGCV) se recomienda en RN sintomá- tico pueda desarrollar secuelas a largo plazo, los ries-
ticos durante los 30 primeros días de vida con enfer- gos y efectos secundarios relacionados con la terapia
medades orgánicas severas o del SNC.41,42 con ganciclovir pueden ser mayores y se desconoce
el beneficio a largo plazo. Recomendación grado B:
El empleo de ganciclovir intravenoso durante seis en la actualidad no se recomienda el tratamiento de
semanas previene el desarrollo de hipoacusia en in- los neonatos asintomáticos.45
fección congénita sintomática por CMV, pero si es
superior a este tiempo, pese a los beneficios, puede
conllevar los efectos adversos de un acceso venoso Tratamiento del RN con
prolongado.43 infección congénita por CMV

El uso de valganciclovir oral es una buena opción El manejo del CMVH sintomático se ha hecho con
después del periodo natal, prolongándolo al menos diversos agentes antivirales, la mayoría tóxicos po-
hasta un año ya que puede mejorar e incluso preser- tenciales. Hoy se prefiere el ganciclovir por vía in-
var la función auditiva.44 travenosa 6 mg/k dos veces al día durante seis sema-
nas.45 Después del primer mes de vida valganciclovir,
que es la biodisponibilidad oral profármaco de ganci-
Manejo del RN con infección clovir, ha recibido mucha atención. Se ha demostrado
congénita por CMV que tiene diez veces más biodisponibilidad oral, que
Los informes de casos individuales han mostrado be- el ganciclovir por la misma vía (53,6% vs 4,8%). Una
neficios clínicos y virológicos con ganciclovir. Reco- vez absorbido se convierte en ganciclovir por este-
mendación grado D: aquellos con peligro de infección rasas gastrointestinales y hepáticas. Las pruebas en
deben considerarse para el tratamiento inmediato.45 los RN valganciclovir es creciente y los datos farma-
cocinéticos recomiendan una dosis de 15 mg/k dos
veces al día. El efecto secundario predominante es la
Neonato con compromiso del neutropenia aguda (de grado tres a cuatro) hasta en
SNC 63% con ganciclovir y un 38% con valganciclovir.
Dos estudios de nivel uno han demostrado que el tra- Otros efectos secundarios raros son la supresión de la
tamiento con ganciclovir mejora el desarrollo neuro- médula ósea, el aumento de enzimas hepáticas, alte-
lógico en 24%, la alteración de la audición se reduce ración renal e hipopotasemia. Todos son reversibles
o se estabiliza en un 84% y la agudeza visual mejora después de suspender el medicamento por al menos
en 70% de los casos.45 Recomendación grado A: Los tres a siete días o al reducir la dosis.45
RN con compromiso del SNC siempre deben ser tra-
tados como el neonato con infección diseminada y La US-FDA ha clasificado el ganciclovir como me-
CMVH carga viral alta, petequias o trombocitopenia. dicamento categoría C en el embarazo. Se ha usado
La infección diseminada CMVH al nacer se define en retinitis por CMV y en la prevención de la enfer-
como la presencia de RCIU asimétrica, hepatoesple- medad por CMV en pacientes pediátricos con tras-
nomegalia, hepatitis, hiperbilirrubinemia y anemia; plante durante muchas décadas. No se ha informado
de ellos 40 a 50% mostrarán evidencia de difusión en casos con cáncer. Tampoco está claro si la terapia
de la infección después del nacimiento.45 Recomen- prolongada o repetida por más de seis semanas es ne-
dación grado B: no se ha establecido un tratamiento cesaria ya que la excreción del virus regresa a un ni-

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vel de carga viral más baja después de la interrupción de los anticuerpos contra la infección de fibroblastos
del tratamiento.45 y células epiteliales.48 La prevención es una acción
importante contra la transmisión del CMV, mediante
Grado de recomendación B: todos los niños que re- campañas de salud pública en busca de cambios en
ciben ganciclovir o valganciclovir inicial deben ser la higiene de futuras o actuales gestantes, en especial
controlados de cerca por el desarrollo de efectos se- cuando tienen contacto en el cuidado diario de niños
cundarios en las primeras semanas. El tratamiento pequeños portadores de CMV.49, 50
puede iniciarse con ganciclovir intravenoso 6 mg/k
dos veces al día para pasar a la vía oral una vez que
la concentración se estabiliza. No se recomienda una Conclusiones
duración mayor de seis semanas.45
En la infección congénita por CMV se evidencian
estudios y reportes con miras a caracterizar su
Seguimiento historia natural, que dan cuenta de la presencia
de diversos factores de riesgo tanto en la mujer
A largo plazo los estudios epidemiológicos han de- gestante como el neonato, de manera que el diag-
mostrado que 40 a 58% de los lactantes sintomáticos nóstico oportuno permite adoptar el tratamiento
y 13,5% de los asintomáticos con CMVH tendrán adecuado. En este orden, se recomienda el uso de
secuelas neurológicas permanentes. La infección es ganciclovir seguido de tratamiento prolongado con
progresiva y en la fase tardía causa disminución de la valganciclovir oral, que tiene la bondad de man-
audición. El tiempo exacto para esta pérdida progresiva tener el efecto persistente de la droga antiviral sin
no se puede determinar. La evaluación ayuda a iden- deterioro de la capacidad auditiva, aun después
tificar la pérdida temprana pero no logra diagnosticar de terminado el tratamiento.51 Se hace énfasis en
la de comienzo tardío, que puede ocurrir durante los la necesidad de adelantar buenas prácticas para la
primeros seis años de vida. La infección congénita prevención y así reducir la morbi-mortalidad de-
por CMV también puede en el largo plazo conducir a vastadora a causa de esta infección congénita, lo
discapacidad visual. que generaría cambios relevantes en la formulación
eficiente de políticas de salud pública.
Recomendación: grado B: todos los niños sometidos
o no a tratamiento deben tener una evaluación regular
auditiva, oftalmológica y neurológica para la detección Referencias
del deterioro cognitivo y del desarrollo neurológico,
1. Lazzarotto T, Lanari M. Why is cytomegalovirus the most frequent cause of con-
así como de la pérdida de la capacidad auditiva no genital infection?. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011 Oct; 9(10):841-3.
hereditaria.45 2. Buonsenso D, Serranti D, Gargiullo L, Ceccarelli M, Ranno O, Valentini P. Con-
genital cytomegalovirus infection: current strategies and future perspectives. Eur
Rev Med Pharmacol Sci. 2012 Jul; 16(7):919-35.
Es muy importante el tratamiento preventivo contra la
3. Sinzger C, Grefte A, Plachter B, Gouw AS. Fibroblasts, epithelial cells, endothelial
infección congénita, que incluye cambios en el com- cells and smooth muscle cells are major targets of human cytomegalovirus infec-
tion in lung and gastrointestinal tissues. J Gen Virol. 1995 Apr; 76 (Pt 4):741-50.
portamiento higiénico en gestantes seronegativas,
administración de inmunoglobulina hiperinmune en 4. Rodríguez M, Juárez G, Astudillo J, Hasbún J, Parra M. Infección congénita
por citomegalovirus: nuevos aspectos terapéuticos. Rev. chil. obstet. ginecol.
aquellas con infección primaria y vacunas para niñas y 2008:73(6): 402-5.

mujeres previas al embarazo. El desarrollo de la vacu- 5. Manara R, Balao L, Baracchini C, Drigo P, D’Elia R, Ruga EM. Brain magnetic
na Town strain incluye el mayor uso de glicoproteina resonance findings in symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Pediatr
Radiol. 2011: 41:962-70.
B para CMV y un adyuvante MF/59.46,47
6. Cannon MJ, Hyde TB, Schmid DS. Review of cytomegalovirus shedding in
bodily fluids and relevance to congenital cytomegalovirus infection. Rev Med
Virol. 2011 Jul; 21(4):240-55.
El riesgo de transmisión de CMV de la madre al feto
se reduce en forma sensible por la inmunidad natu- 7. Kawasaki H. Pluripotent stem cells are protected from cytomegalovirus infection
at multiple points: implications of a new pathogenesis for congenital anomaly
ral adquirida, induciendo una potente neutralización caused by cytomegalovirus. Congenit Anom (Kyoto). 2012 Sep; 52(3):147-54.

246 Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol 22 N° 4 • 2013

 Infección congénita por citomegalovirus

8. Vide Tavares M, Domingues AP, Tavares M, Malheiro E, Tavares F, Moura P. 30. Sampedro Martinez A, Martinez LA, Teatino PM, Rodriguez-Granger J. Diag-
Cytomegalovirus: is there a place for screening during pregnancy?. Acta Med nosis of congenital infection. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011 Dec; 29 Suppl
Port. 2011 Dec; 24 Suppl 4:1003-8. 5:15-20.
9. Alarcon Allen A, Baquero-Artigao F. Review and guidelines on the prevention, 31. Koyano S, Inoue N, Nagamori T, Moriuchi H, Azuma H. Newborn screening of
diagnosis and treatment of post-natal cytomegalovirus infection. An Pediatr congenital cytomegalovirus infection using saliva can be influenced by breast
(Barc). 2011 Jan; 74(1):52.e1-52.e13. feeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013 Mar;98(2):F182.
10. Lim SL, Tan WC, Tan LK. Awareness of and attitudes toward congenital cyto- 32. Pass RF. Diagnosis and management of cytomegalovirus infection in the new-
megalovirus infection among pregnant women in Singapore. Int J Gynaecol Obs- born. Pediatr Ann. 2002 Nov; 31(11):719-25.
tet. 2012 Jun; 117(3):268-72.
33. Lim SL, Tan WC, Tan LK. Awareness of and attitudes toward congenital cyto-
11. Boppana SB, Rivera LB, Fowler KB, Mach M, Britt WJ. Intrauterine transmis- megalovirus infection among pregnant women in Singapore. Int J Gynaecol Obs-
sion of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity. N tet. 2012 Jun; 117(3): 268-72.
Engl J Med. 2001 May 3; 344(18):1366-71.
34. Distéfano A, González CA, Pardón F, Sarubi MA, Canero-Velazco C. Diagnós-
12. Alarcon A, Baquero F, Figueras N et al. Consensus document from the Spanish tico de la infección congénita por citomegalovirus en muestras de sangre seca
Society of Paediatric Infectious Diseases (SEIP) on the diagnosis and treatment of de recién nacidos en la tarjeta de Guthrie. Una técnica promisoria. Arch Argent
congenital cytomegalovirus infection. An Pediatr (Barc). 2009 Dec;71(6):535-47. Pediatr. 2008; 106(2):132-137.
13. Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiology of
35. Sinzger C, Grefte A, Plachter B, Gouw AS, The TH, Jahn G. Fibroblasts, epithe-
congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Rev Med Virol. 2007 Jul-Aug;
lial cells, endothelial cells and smooth muscle cells are major targets of human
17(4):253-76.
cytomegalovirus infection in lung and gastrointestinal tissues. J Gen Virol. 1995
14. Tian C, Ali SA, Weitkamp JH. Congenital Infections, Part I: Cytomegalovirus, Apr; 76 (Pt 4):741-50.
Toxoplasma, Rubella, and Herpes Simplex. NeoReviews. 2010; 11:e436-e446.
36. Din ES, Brown CJ, Grosse SD, et. al. Attitudes toward newborn screening for
15. Cheeran MC, Lokensgard JR, Schleiss MR. Neuropathogenesis of congenital cytomegalovirus infection. Pediatrics. 2011 Dec; 128(6):e1434-42.
cytomegalovirus infection: disease mechanisms and prospects for intervention.
Clin Microbiol Rev. 2009 Jan;22(1):99-126. 37. Kharrazi M, Hyde T, Young S, Amin MM, Cannon MJ, Dollard SC. Use of scree-
ning dried blood spots for estimation of prevalence, risk factors, and birth outco-
16. Rodríguez M. Juárez G, Astudillo J, HasbúnJ, Parra M. Infección congénita por mes of congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr. 2010 Aug; 157(2):191-7.
citomegalovirus: nuevos aspectos terapéuticos. REV CHIL OBSTET GINECOL
2008; 73(6): 402 - 405. 38. Forman M, Valsamakis A, Arav-Boger R. Dried urine spots for detection and
quantification of cytomegalovirus in newborns. Diagn Microbiol Infect Dis. 2012
17. Coll O, Benoist G, Ville Y, Weisman LE, Botet F, Anceschi MM, et. al. Guideli- Aug; 73(4):326-9.
nes on CMV congenital infection. J Perinat Med. 2009; 37(5):433-45.
39. Gandhoke I, Aggarwal R, Hussain SA, et. al. Congenital CMV infection; diagno-
18. Luck S, Sharland M. Postnatal cytomegalovirus: innocent bystander or hidden sis in symptomatic infants. Indian J Med Microbiol. 2009 Jul-Sep; 27(3):222-5.
problem?. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009 Jan; 94(1):F58-64.
40. Griffiths PD. The 2001 Garrod lecture. The treatment of cytomegalovirus
19. Mofenson LM, Brady MT, Danner SP, Dominguez KL, Hazra R, Handelsman E, et.
infection.J Antimicrob Chemother. 2002 Feb; 49(2):243-53.
al. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections among
HIV-exposed and HIV-infected children: recommendations from CDC, the Natio- 41. Kadambari S, Williams EJ, Luck S, Griffiths PD, Sharland M. Evidence based
nal Institutes of Health, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases management guidelines for the detection and treatment of congenital CMV. Early
Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American Hum Dev. 2011 Nov; 87(11):723-8.
Academy of Pediatrics. MMWR Recomm Rep. 2009 Sep 4; 58(RR-11):1-166.
42. Kimberlin DW, Acosta EP, Sanchez PJ. Pharmacokinetic and pharmacodyna-
20. Marchant A, Appay V, Van Der Sande M, et. al. Mature CD8 (+) T lymphocyte res- mic assessment of oral valganciclovir in the treatment of symptomatic congenital
ponse to viral infection during fetal life. J Clin Invest. 2003 Jun; 111(11):1747-55. cytomegalovirus disease. J Infect Dis. 2008 Mar 15; 197(6):836-45.
21. Ross SA, Boppana SB. Congenital cytomegalovirus infection: outcome and diag- 43. Baquero-Artigao F, Romero Gomez MP. Prolonged treatment with valganciclo-
nosis. Semin Pediatr Infect Dis. 2005 Jan; 16(1):44-9. vir in an infant with congenital cytomegalovirus infection. An Pediatr (Barc).
22. Karltorp E, Hellstrom S, Lewensohn-Fuchs I, Carlsson-Hansen E, Carlsson PI, 2009 Jun; 70(6):578-81.
Engman ML. Congenital cytomegalovirus infection - a common cause of hearing 44. del Rosal T, Blazquez D, Noguera-Julian A, et. al. Treatment of symptomatic
loss of unknown aetiology. Acta Paediatr. 2012 Aug; 101(8):e357-62. congenital cytomegalovirus infection beyond the neonatal period. J Clin Virol.
23. Yamamoto AY, Mussi-Pinhata MM, Isaac Mde L, et. al. Congenital cytome- 2012 Sep; 55(1):72-4.
galovirus infection as a cause of sensorineural hearing loss in a highly immune
45. Gandhi RS, Fernández-Álvarez JR, Rabe. H. Management of congenital cyto-
population. Pediatr Infect Dis J. 2011 Dec; 30(12):1043-6.
megalovirus infection: an evidence-based approach. Act Pediatr. 2010 99:509-15.
24. Malm G, Grondahl EH, Lewensohn-Fuchs I. Congenital cytomegalovirus infec-
46. Adler SP, Nigro G, Pereira L. Recent advances in the prevention and treatment
tion: a retrospective diagnosis in a child with pachygyria. Pediatr Neurol. 2000
of congenital cytomegalovirus infections. Semin Perinatol. 2007 Feb; 31(1):10-8.
May; 22(5):407-8.
47. Griffiths PD. Burden of disease associated with human cytomegalovirus and
25. Koklu E, Karadag A, Tunc T, Altun D, Sarici SU. Congenital cytomegalovirus
prospects for elimination by universal immunisation. Lancet Infect Dis. 2012
infection associated with severe lung involvement in a preterm neonate: a causal
Oct; 12(10):790-8.
relationship?. Eur J Pediatr. 2009 Nov; 168(11): 1409-12.
26. Martins S, Rocha G, Silva G, Calistru A, Pissarra S, Guimaraes H. Blueberry 48. Wang D, Li F, Freed DC, et. al. Quantitative analysis of neutralizing antibody
muffin baby. A rare presentation of congenital cytomegalovirus Infection. Acta response to human cytomegalovirus in natural infection. Vaccine. 2011 Nov 8;
Med Port. 2011 Dec; 24 (Suppl 3):703-8. 29(48):9075-80.

27. Campos Arca S, Fernández Rial M, Pardo Pumar I, Luaces C, García Piñó J, 49. Korver AM, de Vries JJ, Oudesluys-Murphy AM. Congenital cytomegalovirus
Moral Santamarina E. Hidrops fetal por infección congénita por citomegalovirus: infection: prevention is better than treatment. J Pediatr. 2011 Nov; 159(5):877.
tratamiento posneonatal prolongado con valganciclovir. Rev Chil Obstet Gine- 50. Noyola DE, Matienzo-Serment L, Rodriguez-Vidal SO, Ochoa-Perez UR, Pina-
col. 2012; 77(1): 44-49. Granja JM, Garcia-Sepulveda CA. Congenital cytomegalovirus infection in new-
28. Sakaguchi H, Yamamoto T, Ono S, Akashi A, Tsuda E, Watanabe K. An infant born infants from the state of San Luis Potosi, Mexico. Salud Publica Mex. 2011
case of dilated cardiomyopathy associated with congenital cytomegalovirus in- Nov-Dec; 53(6):513-5.
fection. Pediatr Cardiol. 2012 Jun; 33(5):824-6.
51. Amir J, Wolf DG, Levy I. Treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus
29. Del Pizzo J. Focus on diagnosis: congenital infections (TORCH). Pediatr Rev. infection with intravenous ganciclovir followed by long-term oral valganciclovir.
2011 Dec; 32(12):537-42. Eur J Pediatr. 2010 Sep; 169(9):1061-7.

Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol 22 N° 4 • 2013 247