Vih Embarazo PDF

L ibert y O rd e n
Guía de práctica clínica (GPC)

basada en la evidencia
científica para la atención de
la infección por VIH/Sida en
adolescentes (con 13 años o
más de edad) y adultos.
Guía para profesionales de la salud
Versión corta GPC-2014-39

Versión corta
© Ministerio de Salud y Protección Social

© Fondo de Población de las Naciones Unidas - UNFPA
Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica para

la atención de la infección por VIH/Sida en adolescentes
(con 13 años o más de edad) y adultos.
Versión corta: Este documento contiene los elementos centrales

de la versión completa de la guía, que fué elaborada siguiendo
los lineamientos de la Guía Metodológica para la elaboración
de GPC en el SGSSS colombiano.
GPC-2014-39
Guía para profesionales de la salud
ISBN: xxxxx
Bogotá. Colombia
Diciembre de 2014
Nota legal
Queda prohibida la reproducción parcial o total de este
documento por cualquier medio escrito o virtual, sin previa
autorización del Ministerio de Salud y Protección Social.
2/
Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica para la atención de la infección
por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años de edad o más) y adultos./ GPC-2014
L ibert y O rd e n
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
ALEJANDRO GAVIRIA URIBE

Ministro de Salud y Protección Social
FERNANDO RUIZ GÓMEZ
Viceministro de Salud y Prestación de Servicios
NORMAN JULIO MUÑOZ MUÑOZ
Viceministro de Protección Social
GERARDO BURGOS BERNAL
Secretario General
ELKIN DE JESÚS OSORIO SALDARRIAGA
Director de Promoción y Prevención
JOSÉ LUIS ORTIZ HOYOS
Jefe de la Oficina de Calidad
Ministerio de Salud y Protección Social / 3

Versión corta
FONDO DE POBLACIÓN DE LAS NACIONES UNIDAS – UNFPA
LUCY WARTENBERG
Representante Auxiliar
MARTHA LUCÍA RUBIO MENDOZA
Asesora Salud Sexual y Reproductiva
ELVA PATRICIA BELALCÁZAR ORBES
Coordinadora Línea VIH convenio MSPS/UNFPA
4/
INSTITUTO DE EVALUACIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
HÉCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLO

Director Ejecutivo
AURELIO MEJÍA MEJÍA
Subdirector de Evaluación de Tecnologías en Salud
JAVIER ORLANDO CONTRERAS ORTÍZ
Subdirector de Producción de Guías de Práctica Clínica
JAVIER HUMBERTO GUZMAN
Subdirección de Implantación y Diseminación
DIANA ESPERANZA RIVERA RODRÍGUEZ
Subdirectora de Participación y Deliberación
SANDRA LUCÍA BERNAL
Subdirección de Difusión y Comunicación

ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA

Junta Directiva Nacional
CARLOS ÁLVAREZ MORENO

Presidente
PIO LÓPEZ LÓPEZ
Vicepresidente
IVAN ZULUAGA DE LEÓN
Tesorero
FRANCO MONTUFAR ANDRADE
Secretario
OTTO SUSSMANN PEÑA
Fiscal Médico
L ibert y O rd e n
EQUIPO TÉCNICO DE APOYO
Ricardo Luque Núñez

Sidia Caicedo Traslaviña
Liliana Andrade Forero
Abel Ernesto GONZÁLEZ VÉLEZ
Indira Tatiana Caicedo Revelo

MARTHA LUCIA RUBIO MENDOZA
ELVA PATRICIA BELALCÁZAR ORBES
Angela Pérez Gómez

Diana Isabel Osorio C.
GRUPO DESARROLLADOR DE LA GUÍA
Líder del proyecto de la Guía Fuerza de tarea ampliada

de Práctica Clínica de VIH Chantal Aristizábal
Carlos Álvarez Moreno Roosevelt Díaz
Trino Alfonso Jaimes
Líder de la Guía de Práctica Tatiana Salamanca
Clínica de VIH en Adultos y María Clara Castro
Adolescentes Manuel Alfredo González
Ernesto Martínez Buitrago Paula Andrea Hoyos
Sonia Guerrero Lozano
Coordinadora de la guía
Magda Cepeda Gil Grupo de evaluación económica
Nelson Alvis
Grupo metodológico Jossie Alvis Zakzuk
Leonardo Arévalo Mora Ángel Anaya
Carlos Pinzón Flórez Pablo Andrés Miranda
Dimelza Osorio Ángel José Paternina
Marco Zakzuk Polchlopek
Grupo de expertos clínicos
Carlos Gabriel Castañeda Revisión de estilo:
Juan Carlos Cataño Carlos Arturo Hernández Ch.
William Lenis Quintero
María Paulina Posada
Carlos Humberto Saavedra Coordinación Editorial:
Otto Alberto Sussmann Elva Patricia Belalcázar Orbes
Sandra Liliana Valderrama
Diseño y diagramación:
Asesores metodológicos Bibiana Moreno Acuña
Carlos Gómez Restrepo http://bibianadisenio.wordpress.com/
Ana María De la Hoz
Lista de abreviaturas
3TC Lamivudina
ABC Abacavir
ADN Ácido desoxirribonucleico
ALT Alanina-aminotransferasa
AST Aspartato-aminotransferasa
ARN Ácido ribonucleico
ARN VHC Ácido ribonucleico del virus de la hepatitis C
ARN VIH Ácido ribonucleico del Virus de Inmunodeficiencia Humana
ATV Atazanavir
AV Años de vida
AVAC Años de vida ajustados por calidad
AVAD Años de vida ajustados por discapacidad
AVG Años de vida ganados
AZT Zidovudina
CCR5 Receptor C-C quimiocina de tipo 5
CD4 Linfocitos T CD4+
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
CDC
(del inglés, Centers for Disease Control and Prevention)
CEV Casos con éxito virológico
CMV Citomegalovirus
CNSSS Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
CT Colesterol total
CV Carga viral
D4T Estavudina
Colección de datos sobre los eventos adversos de los fármacos anti-VIH
DAD
(del Inglés, Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs Study)
DAH Demencia asociada a VIH (del inglés HAD: HIV associated dementia)
DDI Didanosina
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU
DHHS
(del inglés, Department of Health and Human Services)
DMO Densidad mineral ósea
DRV Darunavir
DTG Dolutegravir
ECG Electrocardiograma
ECA Ensayo clínico aleatorizado
ECV Enfermedad cardiovascular
eFGR Índice de filtración glomerular
EFV Efavirenz
Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas
ELISA
(del inglés, enzyme-linked immunosorbent assay)
ENF Enfuvirtide
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
ERC Enfermedad renal crónica
ETV Etravirina
Agencia de alimentos y medicamentos
FDA
(del inglés, Food and Drug Administration)
FTA- Prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes
ABS (del inglés, fluorescent treponemal antibody absorption)
FPV Fosamprenavir
FRAX Herramienta para la evaluación del riesgo de fractura de la OMS
FTC Emtricitabina
GDG Grupo Desarrollador de la Guía

Sistema GRADE para elaborar guías de práctica clínica y clasificar
la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones (del
GRADE
inglés, Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation)
GPC Guía de práctica clínica
HBeAg Antígeno E de hepatitis B
HBsAc Anticuerpos contra el antígeno de superficie de la hepatitis B
HBsAg Antígeno de superficie hepatitis B
HDL Lipoproteínas de alta densidad

HLA B
Haplotipo HLA B5701
5701
HR Hazzard ratio
HSH Hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres
IC Intervalo de confianza
ICCR5 Antagonistas de CCR5
ICER Razón de costo efectividad incremental (de su sigla en inglés)
IDV Indinavir
IF Inhibidores de fusión
II Inhibidores de la integrasa
IMC Índice de masa corporal
IP Inhibidores de proteasa
IP/r Inhibidores de proteasa potenciados con ritonavir
INTR Inhibidores nucleós(t)idos de la transcriptasa inversa

INNTR Inhibidores nucleós(t)idos no análogos de la transcriptasa inversa
ITS Infección de transmisión sexual
LDL Lipoproteína de baja densidad
LPV Lopinavir
MSPS Ministerio de Salud y Protección Social

Transmisión materno infantil de VIH
TMI
(del inglés mother-to-child transmission (of HIV))
MVC Maraviroc
NAVIH Nefropatía asociada al VIH
NFV Nelfinavir
NVP Nevirapina
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Paramericana de la Salud
OR Razón de Odds o de momios
PEP Profilaxis post-exposición VIH

Población, Intervención, Comparador, y Desenlace
PICO
(del inglés Population, Intervention, Comparison and Outcomes
PTMI Prevención de la transmisión materno infantil del VIH
PSA Antígeno prostático específico
PTV Prevención de transmisión vertical
RAL Raltegravir
RBV Ribavirina
RCE Razón de costo efectividad

Razón de costo efectividad incremental (ICER, por su sigla en
RCEI
inglés)
RPR Prueba de reagina plasmática rápida
RPV Rilpivirina
RR Riesgo relativo
RTV Ritonavir (usado como potenciador = /r)
SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud
SIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
SISMED Sistema de información de precios de medicamentos

Versión corta
SNC Sistema nervioso central
SOAT Seguro obligatorio de accidentes de tránsito
SQV Saquinavir
Mutaciones asociadas a timidina (del inglés, thymidine analogue
TAM
mutation)
TAR Tratamiento antirretroviral
TDF Tenofovir
TFP Tasa de falsos positivos
TFN Tasa de falsos negativos
TPV Tripanavir
TSH Hormona estimulante del tiroides
UNAIDS Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
UNICEF United Nations Children’s Fund
UNODC United Nations Office on Drugs and Crime

Prueba serológica para sífilis (del inglés, Venereal Disease Research
VDRL
laboratory)
VHB Virus hepatitis B
VHC Virus de la hepatitis C
VHS Virus herpes simplex
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
VPH Virus papiloma humano
WB Western blot
Organización Mundial de Salud (del inglés, World Health
WHO
Organization)
12 /
Contenido
INTRODUCCIÓN
Generación de recomendaciones
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN
CAPÍTULO POR VIH
1. Recomendación 1. 1
Recomendación 1. 2
CAPÍTULO VALORACIÓN INICIAL DE PACIENTES CON

INFECCIÓN POR VIH
2. Recomendación 2
INDICACIONES PARA INICIAR EL
CAPÍTULO TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN
3. PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH Y SIDA

Recomendación 3
ESQUEMAS PARA INICIAR EL TRATAMIENTO
CAPÍTULO ANTIRRETROVIRAL EN PACIENTES CON
4. INFECCIÓN POR VIH/SIDA

Recomendación 4.
CAPÍTULO INTOLERANCIA O TOXICIDAD DEL PRIMER

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
5. Recomendación 5
CAPÍTULO MANEJO DE LA FALLA TERAPÉUTICA EN
PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH/SIDA
6. Recomendación 6.
CAPÍTULO SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON INFECCIÓN
POR VIH
7. Recomendación 7
Referencias

Versión corta
Índice de anexos
Anexo 1. Clasificación CDC 1998
Estadificación clínica de la OMS de la infección
Anexo 2. confirmada por VIH en adultos y adolescentes
Anexo 3. Flujograma de atención en valoración inicial
Anexo 4. Flujograma toma de decisiones en manejo TAR
Algoritmo para el tamizaje de la infección por

Anexo 5. VIH en gestantes.
Flujograma diagnóstico en gestantes con una
Anexo 6. prueba Inmunoenzimatica Reactiva para VIH
Anexo 7. Flujograma de seguimiento y manejo
Anexo 7. de la gestante con infección por VIH
Anexo 8. Presentación y posología de
Anexo 8. medicamentos antirretrovirales
14 /
Introducción
E sta Guía de Práctica Clínica (GPC) fue desarrollada por la

Asociación Colombiana de Infectología (ACIN) en alianza
con la Pontificia Universidad Javeriana (PUJA), como socios
desarrolladores para el Ministerio de Salud y Protección Social
como referente técnico y financiador, con la participación del
Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) como ente
gestor y técnico, y del Instituto de Evaluación Tecnológica en
Salud (IETS) como referente Metodológico.
Los pasos seguidos para su desarrollo se basaron en los

lineamientos de la “Guía Metodológica para la elaboración de
Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud colombiano”(1). Cada
uno de los pasos llevados a cabo para el desarrollo de esta guía
ha sido publicado en la página de la Asociación Colombiana de
Infectología (ACIN) (2).
Para finales del 2012, cerca de 35,3 millones (32,2 a 38,8 millones)
de personas vivían con VIH, en el mundo. La incidencia de infección
por VIH, aunque en declive desde 2001, alcanzó los 2,3 millones
(1,9 a 2,7 millones), mientras la mortalidad relacionada con el
Sida fue de 1,6 millones (1,4 a 1,9 millones) (3). Sin embargo,
esta disminución, debida principalmente a la introducción del
tratamiento con fármacos antirretrovirales en los pacientes
infectados, no es homogénea en todo el mundo. En efecto, se

Versión corta
registra que en la mayoría de los países del mundo, incluida Colombia, el

declive fue inferior al 25%, en comparación con el 2005, mientras que en
otros se registra como superior al 50% (4) .
En Colombia, de acuerdo al boletín epidemiológico, situación de VIH/

Sida 2013, desde 1985 hasta el 31 de diciembre del año 2013(5), se han
notificado 92.379 casos de VIH/Sida, desde 1985 hasta el año 1992 la
tendencia de notificación de casos estuvo en ascenso, sin embargo entre
1994 y el año 2000 el número de casos notificados se mantuvo constante
con un promedio de 2.665 casos al año. Desde el 2001 hasta el 2007 el
comportamiento en la notificación de casos no es clara encontrando picos
y descensos. Por último, desde el año 2008 hay una tendencia creciente de
notificación, en el año 2008 se notificaron 5.695 casos, en el año siguiente
hubo 6.379, en el 2010 se notificaron 6.801 casos, en el 2011 hubo 7.382
casos, en el año 2012 se notificaron 7.624 casos y el año 2013 se cerró con
8.208 casos notificados de VIH/Sida.
La prevalencia estimada para el país en el 2009 utilizando la metodología

recomendada por ONUSIDA en población de 15 a 49 años fue 0,59%, 2010
0.57%, 2011 0.52% en el 2012 0.50% y 2013 la prevalencia es de 0,45%; lo
que equivale con base en la proyección de población en esta franja de edad,
según las proyecciones de población del DANE (24.668.949), a 111.015
personas con VIH durante el año 2013 (5).
Un aspecto que limita el acceso oportuno al tratamiento antirretroviral es

el diagnóstico tardío. Debido a las barreras en el diagnóstico, una de cada
cuatro personas que inicia el tratamiento en países de medianos y bajos
recursos tienen conteos séricos de CD4 menores a 100 células/mm3(3). La
Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere la adopción de medidas
costo-efectivas, respetuosas de los derechos del ser humano y acordes a
la realidad local. Los retos en esta materia no sólo implican el acceso al
tratamiento, sino su cumplimiento y la administración de los esquemas,
disminuyendo costos y mejorando la duración, biodisponibilidad y
tolerancia.
Estas situaciones requieren de gran difusión en las comunidades más

expuestas a factores de vulnerabilidad y donde hay una mayor prevalencia
concentrada, como son los hombres que tienen relaciones sexuales con
otros hombres, las y los trabajadores sexuales, las mujeres transgénero, los
habitantes de la calle, las personas que usan jeringas para el uso de sustancias
psicoactivas y la optimización de los programas de diagnóstico y asesoría,
16 /
como el acceso a la atención integral que incluya tratamiento antirretroviral

de alta calidad y de una alta adherencia por parte del paciente. Otro objetivo
importante de estas actividades es la asesoría para mujeres embarazadas,
en quienes el diagnóstico oportuno y el adecuado manejo favorecen la
eliminación de la transmisión materno infantil del VIH.
Esta guía con base en recomendaciones extraídas de la mejor evidencia

disponible de la literatura científica y con el concurso de expertos en la
materia, tanto desde el punto de vista clínico como metodológico, será
material de consulta y referencia para la práctica clínica en los diferentes
niveles de atención del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Pretende proveer herramientas en la construcción de una hoja de ruta para
favorecer el diagnóstico temprano de la infección por VIH en la población
general, las acciones de valoración inicial y seguimiento que deben llevarse
a cabo en los pacientes viviendo con VIH en los programas de atención
integral, abordan el manejo clínico de la infección por VIH/Sida, así como
definir el tiempo oportuno de inicio de tratamiento y la mejor opción
terapéutica para el paciente que inicia el tratamiento antirretroviral,
y ofrecer alternativas terapéuticas para los pacientes que presentan
intolerancia, toxicidad o un primer fracaso terapéutico. Esto, con el fin de
incrementar el manejo homogéneo, equitativo, coherente y acorde con los
conocimientos actuales en su manejo alrededor del mundo, por medio de
la adopción de la evidencia de guías existentes en el mundo, generación
de nueva evidencia, revisión sistemática de la mejor literatura científica
disponible y participación de pacientes, expertos clínicos y metodológicos.
Conformación del Grupo Desarrollador de la Guía
Se conformó un grupo multidisciplinario, por convocatoria de la Asociación

Colombiana de Infectología (ACIN) a los expertos metodológicos y expertos
clínicos (académicos y especialistas miembros de la sociedad científica) de
todas las regiones del país, así como representantes de usuarios y pacientes,
para generar una guía de práctica clínica para la atención integral en VIH
para niñas, niños y adultos. Se presentó una propuesta para responder a
la convocatoria generada en el marco del Convenio de Cooperación técnica
N° 036 de 2012 entre el Ministerio de Salud y Protección Social y el Fondo
de Población de las Naciones Unidas para desarrollar la Guía de Práctica
Clínica basada en la evidencia para la atención integral en VIH para niñas,
niños y adultos hombres y mujeres. Una vez seleccionada la propuesta,

Versión corta
mediante convocatoria pública por redes sociales, contacto directo con

asociaciones de pacientes y usuarios y en la página de ACIN se realizaron
invitaciones a los interesados en la participación del desarrollo de la guía
como parte de la fuerza de tarea ampliada. En cada caso se estudiaron
las hojas de vida de los postulantes, hasta seleccionar las personas que
conformaron dicha fuerza de tarea.
Declaración de conflictos de interés
Todos los miembros del Grupo Desarrollador de la Guía, tanto participantes

directos como asesores de los procesos de consenso y generación de
recomendaciones, realizaron la declaración de conflictos de interés al inicio
del proceso y previo a las sesiones de generación de recomendaciones. Se
empleó la herramienta 2 de la Guía Metodológica para este fin y cada uno
de los conflictos fue evaluado por un grupo designado para tal fin.
Financiación
La guía fue financiada por el Ministerio de Salud y Protección Social, en el

marco del convenio de cooperación técnica N° 036 de 2012 y el Fondo de
Poblaciones de las Naciones Unidas (UNFPA), como ente gestor y técnico,
a través de la suscripción de una carta de entendimiento entre el UNFPA y
la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN) como socio estratégico
para la elaboración de esta GPC y el acompañamiento metodológico del
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS). El Ministerio de
Salud y Protección Social y el UNFPA no participaron ni en la evaluación
de la evidencia ni en la generación de recomendaciones en el desarrollo
de la guía.
Alcance
La presente guía hace recomendaciones para el diagnóstico, la valoración

inicial, el manejo y el seguimiento de personas con 13 años de edad o más
(incluidas gestantes), con infección por VIH/Sida, en diferentes niveles de
atención nacional.
18 /
Objetivos específicos
a) Determinar cuál es el mejor algoritmo de diagnóstico en

adolescentes y adultos, con infección por VIH/Sida.
b) Establecer qué valoraciones clínicas y de laboratorio debe incluir
la valoración inicial del paciente con diagnóstico de VIH/Sida.
c) Determinar cuál debe ser el tiempo oportuno para el inicio del
tratamiento antirretroviral en pacientes con VIH/Sida.
d) Determinar cuáles deben ser los esquemas de tratamiento
antirretroviral de elección para iniciar en el manejo de pacientes
con VIH/Sida.
e) Determinar cuáles deben ser las alternativas terapéuticas de
tratamiento antirretroviral en caso de presentarse intolerancia o
toxicidad al primer tratamiento en pacientes con VIH/Sida.
f) Determinar cuáles deben ser las alternativas terapéuticas de
tratamiento antirretroviral, en caso de fracaso terapéutico de
primera vez en pacientes con VIH/Sida.
g) Establecer qué incluye y con qué frecuencia debe hacerse el
seguimiento, en pacientes con diagnóstico de VIH/Sida, en quienes
ya se haya iniciado la atención integral.
Usuarios de la guía
La presente guía dará recomendaciones para el manejo de adolescentes
(desde 13 años de edad), mujeres y hombres adultos (incluidas mujeres
gestantes), con diagnóstico de infección por VIH/Sida, por parte de
médicos generales, médicos expertos en VIH, médicos especialistas
(medicina interna, medicina familiar, patología clínica, infectología),
profesionales de laboratorio clínico, enfermería, psicología, trabajo social y
demás integrantes de grupos interdisciplinarios implicados en la atención
de esta entidad, en el tratamiento ambulatorio y hospitalario en todos los
servicios. También se consideran como usuarios de esta guía los tomadores
de decisiones y la academia.

Versión corta
Generación de recomendaciones
Para evaluar la calidad del conjunto de evidencia según cada desenlace, se
empleó el sistema GRADE. Para esto, se empleó el software GRADEpro, que
califica la evidencia dependiendo de la metodología del artículo (ensayo
clínico o estudio observacional) y otros factores de calidad de la evidencia.
Para evaluar su conjunto, la metodología GRADE considera el riesgo

de sesgo, cuyos elementos dependen del diseño del estudio, bien sea
un ensayo clínico de asignación aleatoria ‘o un estudio observacional.
Además, evalúa la falta de coherencia, según la distribución de los
intervalos de confianza y la heterogeneidad entre los estudios. Con esta
metodología, también se evalúa la evidencia directa de su aplicabilidad,
según la población de los estudios, la aplicabilidad de las intervenciones, el
tipo de resultados empleados (directos o subrogados) y las comparaciones
indirectas. En relación con la imprecisión, se evalúa la amplitud de los
intervalos de confianza que se relaciona con el poder de los estudios
para encontrar asociaciones estadísticamente significativas y el potencial
sesgo de publicación, si hay criterios para considerar que la evidencia
no es representativa por ausencia de estudios que podrían modificar las
conclusiones de las revisiones sistemáticas de la literatura. Otros factores
que se evalúan son la magnitud del efecto, la presencia de dosis-respuesta
y la presencia de factores de confusión.
Al final de este proceso, el conjunto de la evidencia se califica de acuerdo

con los criterios descritos anteriormente, según el siguiente esquema.
Tabla 1. Categorías de calificación de la calidad del conjunto de la evidencia

Calidad de Rep.
Definición
la evidencia gráfica
Alta Se tiene gran confianza en que el verdadero efecto ++++
se encuentra cerca de la estimación del efecto.
Moderada La confianza en la estimación del efecto es +++
moderada: es probable que el verdadero efecto
se encuentre cerca de la estimación, pero existe la
posibilidad de que sea sustancialmente diferente.
Baja La confianza en la estimación del efecto es limitada: ++
el verdadero efecto puede ser sustancialmente
diferente a la estimación del efecto.
Muy baja La confianza en la estimación del efecto es muy +
baja: es probable que el verdadero efecto sea
sustancialmente diferente a la estimación del efecto.
Fuente: Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación
Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano.
20 /
Para las preguntas sobre pruebas diagnósticas, se empleó el procedimiento

de inferencia en dos pasos, dado que la evidencia disponible evalúa
las características operativas de las pruebas, más no los resultados
relacionados con el tratamiento prescrito según un procedimiento
diagnóstico que permita identificar claramente a los pacientes que
presentan o no el evento. Se calificó la evidencia según el riesgo de sesgo,
a partir de los formatos QUADAS 2. En relación con la evidencia indirecta
se evalúa si, de acuerdo con una apropiada clasificación de los sujetos, es
factible establecer un tratamiento que permita mejorar el pronóstico del
paciente. Para la pregunta sobre el algoritmo diagnóstico de la guía para
adultos y adolescentes, en una fase previa a la reunión de consenso se
generarán algoritmos de diagnóstico a partir de la evidencia obtenida y de
las circunstancias locales de prevalencia e incidencia de VIH, por lo cual las
tablas que se adjuntan contienen la extracción de la evidencia y en formato
aparte se incluye su evaluación.
En este proceso participó todo el GDG, incluidos participantes de la

fuerza de tarea ampliada. Para la formulación de las recomendaciones,
la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica
con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud colombiano plantea considerar factores que impactan la fuerza de la
recomendación. Estos son: la calidad de la evidencia, basada en la discusión
del GDG sobre la calidad de la evidencia para los resultados críticos
importantes y no importantes de cada pregunta; el balance entre riesgos
y beneficios, basado en la discusión de las consecuencias deseables y no
deseables de las intervenciones recomendadas; los valores y preferencias
de los pacientes asociados a la recomendación, que implican el concepto
del paciente sobre las consecuencias deseables e indeseables de las
intervenciones recomendadas; la utilización de recursos asociados a las
alternativas contempladas, que para una pregunta en cada guía tendrá el
acompañamiento de lo observado en la evaluación económica. Con base en
esto, las recomendaciones se califican según la fuerza de la recomendación,
de la siguiente manera:

Versión corta
Tabla 2. Categorías de fuerza y dirección de la recomendación

Fuerza de la recomendación Significado
Los beneficios de la intervención superan
Fuerte a favor
claramente los efectos indeseables.
Los efectos indeseables superan claramente
Débil a favor
los beneficios de la intervención.
Los beneficios de la intervención probable-
Débil en contra
mente superan los efectos indeseables.
Los efectos indeseables de la intervención
Fuerte en contra
probablemente superan los beneficios.
Práctica recomendada, basada en la
Punto de buena práctica
experiencia clínica del GDG.
Fuente: Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación
Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano.
22 /
CAPÍTULO 1.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
DE INFECCIÓN POR VIH
Pregunta clínica
¿Cuál es el mejor algoritmo para el diagnóstico de infección

por VIH en adolescentes (con 13 años de edad o más), adultos
y gestantes?
Pacientes Intervención Comparación Resultado

• Calidad de vida.
• Discapacidad.
• Inicio de tratamiento
Algoritmos Algoritmo
temprano.
alternativos de estándar de
Adolescentes • Morbilidad.
diagnóstico de diagnóstico de
(con 13 años • Mortalidad.
infección por infección por
de edad o • Rendimiento
VIH/Sida para VIH/Sida
más), adultos operativo para
el tamizaje, (dos pruebas
y gestantes confirmación.
diagnóstico y ELISA seriadas
• Rendimiento
confirmación. más WB)
operativo para
diagnóstico.
• Transmisión.
Fuente: elaboración propia del GDG.
La evidencia evaluada abordó en su mayoría el empleo de algoritmos

diagnósticos basados en pruebas rápidas. Se observó que el rendimiento
operativo de los algoritmos diagnósticos basados en pruebas rápidas
tuvo una sensibilidad entre 97.6% y 100%, mientras la especificidad se
encontró entre 94 y 100%. No se detectaron diferencias significativas
entre los algoritmos basados sólo en pruebas rápidas o los que combinaron

Versión corta
pruebas rápidas con pruebas de inmunoensayo, los cuales mostraron un

rendimiento operativo cercano al 100% con bajas tasas de falsos positivos
(7-17).
Aunque no se detectaron diferencias significativas en el rendimiento

operativo de los diferentes algoritmos diagnósticos relacionadas con la
marca de la prueba rápida empleada, se considera que tener en cuenta
el rendimiento individual de cada prueba al combinarlas optimiza el
rendimiento del algoritmo en su conjunto (8, 18-20).
La evidencia evaluada para esta pregunta se considera de alta calidad para

los desenlaces de rendimiento operativo, que consisten en la sensibilidad,
especificidad, falsos positivos y negativos. Sin embargo, la evidencia es
de moderada calidad para la evaluación de otros desenlaces críticos de la
pregunta, consistentes en calidad de vida, discapacidad, transmisión, inicio
temprano de tratamiento y morbimortalidad, ya que no hay evidencia
que de manera directa evalúe el impacto de los diferentes algoritmos
diagnósticos en estos desenlaces. Sin embargo, el GDG considera que el
beneficio del diagnóstico oportuno de la infección por VIH/Sida ha sido
ampliamente documentado, al incrementar la probabilidad de iniciar la
atención integral, incluido el tratamiento antirretroviral en los pacientes
que lo requieran (18, 21, 22).
Recomendación 1.1
Se recomienda utilizar el siguiente algoritmo para hacer
el diagnóstico de infección por VIH/Sida en adolescentes
(con 13 años de edad o más) y adultos (no gestantes).
Fuerza y dirección de la recomendación:

FUERTE A FAVOR DE LA INTERVENCIÓN
(Nivel de Evidencia Moderada).
24 /
Gráfico 1. Algoritmo para diagnóstico de infección por VIH en adolescentes

(con 13 años de edad o más) y adultos (no gestantes) (la interpretación de los
resultados del algoritmo se encuentran en la tabla 1)
Inicio: Paciente de 13 años y más

con sospecha de infección por VIH
Prueba presuntiva --> Inmunoensayo (ELISA) o

prueba rápida de tercera o cuarta generación (1)
¿El resultado es NO
No reactiva
reactivo?
SI
Interpretación:
Segunda prueba Diagnóstico NEGATIVO
Inmunoensayo (ELISA) o prueba rápida para VIH (A)
diferente a la prueba presuntiva (2)
realizada en laboratorio clínico habilitado
Brindar asesoría
postest
¿El resultado es NO
reactivo?
Interpretación: SI
Diagnóstico POSITIVO
para VIH (B) Reactiva
Asesoría postest y remitir No reactiva --> Diagnóstico

a programa de atención NO CONCLUYENTE
integral en VIH
Positivo Tercera prueba Negativo

Carga viral (ARN viral) o Western Blot o
inmunoensayo convencional (ELISA) o
prueba rápida (3)
Positiva NEGATIVO para VIH

Carga viral mayor o igual ≥5.000 Carga viral indetectable (menor
copias/ml o Western Blot positivo Resultado de <50 copias/ml), o Western Blot
o inmunoensayo (ELISA) reactivo tercera prueba negativo o inmunoensayo (ELISA)
o prueba rápida reactiva no reactivo o prueba rápida no
reactiva
INDETERMINADO/NO CONCLUYENTE
Interpretación: Diagnóstico Carga viral detectable: 50 a Interpretación:
CONFIRMADO para VIH (C) <5.000 copias/ml o Western Blot Diagnóstico NEGATIVO
indeterminado o inmunoensayo para VIH (E)
(ELISA) en zona gris o prueba rápida
con línea débil (D)
Asesoría postest y remitir Brindar asesoría
a programa de atención postest
integral en VIH
Interpretación:
INDETERMINADO para VIH (D)
Repetir algoritmo en un mes y remitir a

infectología ó médico experto
ARN: Ácido ribonucleico. TMI: Transmisión materno infantil del VIH

Versión corta
Tabla 1. Interpretación de los resultados de algoritmo diagnóstico de infección por VIH
Metodología Resultado Interpretación e

intervención
Prueba presuntiva: No reactivo Interpretación:
Inmunoensayo para VIH-1 y Negativo para infección
VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba por VIH-1 o VIH-2.
rápida.
Intervención:
Escenario (A)
Brindar asesoría postest,

recomendar nueva prueba
en tres meses según
los factores de riesgo
y los criterios clínicos.
Considerar carga viral
para VIH (ARN viral) ante
sospecha de infección
aguda.
Prueba presuntiva: Reactivo Interpretación:
Inmunoensayo para VIH-1 y Resultado positivo para
VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba infección por VIH-1 o VIH-2.
Escenario (B)
rápida. Notificar el caso al Sivigila.

Segunda prueba: Reactivo
Intervención:
Inmunoensayo para VIH-1 y
Asesoría postest y remitir
VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba
el paciente al programa de
rápida (diferente a 1),
atención integral en VIH.
realizada en laboratorio
clínico habilitado.
Inmunoensayo para VIH-1 y Resultado positivo para
VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba VIH-1 o VIH-2.
rápida. Notificar el caso al Sivigila.
Segunda prueba: No reactivo
Intervención:
Asesoría postest y remitir
el paciente a programa de
atención integral en VIH.
Escenario (C)
Tercera prueba: Carga viral
Utilizar una de las mayor o igual
siguientes pruebas: ≥5.000 copias/
Carga viral (ARN viral ml o Western
cuantitativo) o Western Blot positivo o
Blot o inmunoensayo (v.g. inmunoensayo
ELISA) o prueba rápida. (ELISA)
reactivo o
prueba rápida
reactiva.
26 /

intervención
Inmunoensayo para VIH-1 y Resultado no concluyente
VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba o indeterminado.
rápida.
Intervención:
Reiniciar el algoritmo en un
mes y remitir a infectología
o a médico experto en VIH.
Escenario (D)
Utilizar una de las detectable:
siguientes pruebas: 50 a <5.000
Carga viral (ARN viral copias/ml, o
cuantitativo) o Western Western Blot
Blot, o inmunoensayo para indeterminado
VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o o
prueba rápida. inmunoensayo
(ELISA) en
zona gris o
prueba rápida
con línea débil.
Inmunoensayo para VIH-1 y Resultado negativo para
VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba VIH-1 o VIH-2.
rápida.
Intervención:
recomendar nueva prueba
en tres meses según los
factores de riesgo y los
Escenario (E)
criterios clínicos; para

reiniciar algoritmo.
Utilizar una de las indetectable
siguientes pruebas: menor <50
Carga viral (ARN viral copias/ml o
cuantitativo) o Western Western Blot
Blot o inmunoensayo (v.g. negativo o
ELISA) o prueba rápida. inmunoensayo
(ELISA) no
reactivo o
prueba rápida
no reactiva.
Convenciones de figuras y tablas: primera prueba segunda prueba tercera prueba

Versión corta
(1) Prueba presuntiva: inmunoensayo convencional (v.g. ELISA) o prueba

rápida capaz de detectar anticuerpos IgG e IgM contra VIH-1, VIH-2 y
grupo O, y si es posible Ag P24 (cuarta generación). La sensibilidad de esta
prueba debe ser superior a 99,5%.
(2) Segunda prueba: inmunoensayo convencional (v.g. ELISA) o prueba

rápida de tercera o cuarta generación diferente de la prueba presuntiva.
Practicar con una muestra sanguínea diferente a la primera en laboratorio
clínico habilitado. La especificidad de esta prueba debe ser superior a
99,5%.
(3) Tercera prueba: en caso de dos pruebas discordantes, debe practicarse

una tercera que aclare el resultado. Se puede optar por una de las cuatro
siguientes:
a) Prueba para detección de ácidos nucleicos: se recomienda medir
la carga viral (detección plasmática de ARN viral de VIH-1), prueba
cuantitativa con límite de detección menor de 50 copias/ml. Tiene alta
sensibilidad para diagnóstico de infección aguda. La probabilidad de que
un individuo con carga viral para VIH-1 no detectable esté infectado por
VIH es baja, aunque debe tenerse en cuenta que, para infecciones agudas
es muy sensible, la determinación de la carga viral puede ser menos
sensible para infecciones establecidas; ante un resultado negativo,
se debe repetir la carga viral según el criterio clínico y los factores de
riesgo. Por otra parte, las pruebas cuantitativas son específicas para
ARN de VIH-1; por lo cual, si se sospecha infección por VIH-2, deben
practicarse pruebas cualitativas específicas para ARN VIH-2.
b) Western Blot: tiene alta sensibilidad para infecciones establecidas, es
útil para aclarar el diagnóstico cuando la carga viral es menor de 5.000
copias/ml, como en el caso de una persona considerado controlador élite
(individuo infectado con baja replicación del virus, y en quien la carga
viral puede inclusive ser no detectable aunque los inmunoensayos sean
reactivos). En el caso en que el Western Blot solo detecte anticuerpos
contra VIH-1, ante un resultado negativo y sospecha de VIH-2
(inmunoensayos positivos, procedencia o contacto sexual con personas
procedentes de áreas endémicas para VIH-2), deben solicitarse pruebas
adicionales, como son la detección cualitativa de ARN para VIH-2 o una
prueba rápida discriminatoria (mide por separado VIH 1 y VIH 2).
c) Inmunoensayo convencional (v.g. ELISA) diferente a los anteriores.
28 /
d) Prueba rápida: cuando el acceso a las pruebas convencionales es

difícil, puede optarse por una tercera prueba rápida diferente a las
anteriores. Hay pruebas rápidas que discriminan entre anticuerpos
contra VIH-1 y VIH-2, las cuales se convierten en una opción diagnóstica
ante la sospecha de VIH-2. Cualquiera de las opciones debe tener
especificidad superior a 99,5 %.
Puntos de buena práctica clínica
• El GDG considera que este algoritmo diagnóstico es aplicable no solo

para personas de 13 años o más sino también desde la edad de los
18 meses.
• Se debe implementar las estrategias necesarias para aumentar el
acceso al proceso diagnóstico.
• El proceso de asesoría pre y postest de la prueba debe cumplir los
estándares de calidad recomendados por el Ministerio de Salud y
Protección Social, “Pautas para la realización de asesoría y prueba
voluntaria para VIH (APV)”, disponible en su página web, y en ningún
caso, la asesoría debe convertirse en una barrera de acceso al
diagnóstico.
• La selección de la técnica de inmunoensayo convencional (v.g.
ELISA) o prueba rápida debe obedecer a factores de accesibilidad y
oportunidad de diagnóstico.
• Para las pruebas que requieran de infraestructura se debe contar con
la habilitación requerida según las entidades competentes.
- Según la Resolución 2338 de junio de 2013, la asesoría para VIH
puede ser dada por personal con formación en áreas de la salud o sin
ella, siendo condición para éste último, tener entrenamiento teórico
y práctico certificado por entidades públicas o privadas avaladas por
las direcciones seccionales de salud. La misma Resolución permite
la realización de pruebas rápidas fuera del contexto del laboratorio,
por profesionales de la salud en medicina, enfermería y auxiliares
de enfermería, debidamente certificados por los laboratorios de
salud pública, favoreciendo así, la reducción de la gran brecha al
diagnóstico oportuno, especialmente en poblaciones más expuestas
a factores de vulnerabilidad frente al VIH.

Versión corta
• Para la correcta interpretación del resultado de cada prueba, se

recomienda consultar las recomendaciones del fabricante, además, en
el análisis de casos particulares, se recomienda revisar los manuales
técnicos nacionales vigentes y el documento “Criteria for laboratory
testing and diagnosis of human immunodeficiency virus infection”
M53A del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
• Aunque los algoritmos diagnósticos son muy útiles para la mayor parte
de la población, pueden ser insuficientes para definir algunos casos
particulares; cuando haya discordancia entre la sospecha clínica y los
resultados de laboratorio, debe solicitarse asesoría de un infectólogo,
médico experto o de un profesional de laboratorio clínico.
Recomendación 1.2
Se recomienda utilizar el siguiente algoritmo para hacer
el diagnóstico de infección por VIH en mujeres gestantes

FUERTE A FAVOR DE LA EVALUACIÓN
30 /
Gráfico 2. Algoritmo para el diagnóstico de infección por VIH en mujeres gestantes

(La interpretación de los resultados del algoritmo se encuentran en la tabla 2.)
Inicio: Mujer gestante
Prueba presuntiva --> Inmunoensayo (ELISA) o

prueba rápida de tercera o cuarta generación (1)
NO
¿El resultado es No reactiva
reactivo?
Interpretación:
SI Diagnóstico NEGATIVO
para VIH (A)
Segunda prueba
Inmunoensayo (ELISA) o prueba rápida
diferente a la prueba presuntiva (2) Brindar asesoría
realizada en laboratorio clínico habilitado postest
SI NO
Reactiva No Reactiva
¿El resultado es
reactivo?
Diagnóstico probablemente Diagnóstico no
positivo, tomar muestra para prueba concluyente, solicitar
de carga viral (ARN viral), iniciar carga viral (ARN viral)
protocolo prevención de TMI (B)
Tercera prueba -->Carga viral (ARN viral) (3)
Positivo Negativo
Resultado de NEGATIVO para VIH

Positiva tercera prueba Carga viral indetectable
Carga viral mayor o igual ≥5.000 copias/ml (menor <50 copias/ml)
No concluyente
Interpretación: Diagnóstico positivo, Interpretación:

mantener o iniciar protocolo de Carga viral detectable: 50 a
<5.000 copias/ml. Solicitar Diagnóstico NEGATIVO (G)
prevención de TMI (C, D)
Western Blot (E,F)
Brindar asesoría
Asesoría postest y remitir postest
a programa de atención
integral en VIH Cuarta prueba -->Western Blot (4)
Positivo Negativo
Resultado de
Diagnóstico positivo cuarta prueba Diagnóstico negativo
Iniciar o mantener protocolo Suspender protocolo de

Indeterminado--> Diagnóstico prevención de TMI (I)
de prevención de TMI (H) no concluyente
Asesoría postest y remitir Brindar asesoría

a programa de atención Mantener protocolo de prevención de TMI postest
integral en VIH y repetir algoritmo en un mes, remitir a
infectología o médico experto (J)
ARN: Ácido ribonucleico. TMI: Transmisión materno infantil del VIH

Versión corta
(1) Prueba presuntiva: inmunoensayo convencional (v.g. ELISA) o prueba

rápida capaz de detectar anticuerpos totales (IgG,IgM) contra VIH-1, VIH-2
y grupo O, y si es posible, Ag P24 (cuarta generación). Cuando deba tomarse
rápidamente una decisión terapéutica o profiláctica (mujer gestante en
tercer trimestre, trabajo de parto o posparto con estado desconocido) y
cuando las pruebas de inmunoensayo convencionales se constituyan en
barreras de acceso, se recomienda priorizar el uso de pruebas rápidas de
tercera generación. En este caso, con el primer resultado reactivo se debe
iniciar el protocolo de prevención de transmisión materno infantil del VIH.
Cuando se use como primera prueba una de cuarta generación, se reco-

mienda que la segunda prueba sea también de cuarta generación, con el
fin de no perder la ventaja en la sensibilidad para infecciones agudas o
recientes. Las pruebas de cuarta generación deben usarse siempre ante
la sospecha de infección aguda o en alto riesgo de tenerla: cuadro clínico
sugestivo de síndrome retroviral agudo, mujeres con compañero positivo
para VIH, nuevo compañero durante el embarazo, múltiples compañeros,
diagnóstico de infección de transmisión sexual y uso compartido de
jeringas para el consumo de sustancias psicoactivas por vía inyectable. La
sensibilidad de esta prueba debe ser superior a 99,5%.
(2) Segunda prueba: inmunoensayo convencional (v.g. ELISA) o prueba

rápida de tercera o cuarta generación , según la primera prueba utilizada.
Debe ser de plataforma o técnicamente diferente de la primera prueba y
realizarse en un laboratorio clínico. Se debe practicar con una muestra
sanguínea diferente a la primera. La especificidad de esta prueba debe ser
superior a 99,5%.
(3) Tercera prueba: carga viral (ARN viral) para VIH-1, prueba cuantitativa
con límite de detección menor de 50 copias. Tiene alta sensibilidad para
el diagnóstico de infección aguda. La probabilidad de que una mujer
gestante con una carga viral no detectable esté infectada por el VIH es
baja, aunque debe tenerse en cuenta que, aunque para infecciones agudas
es muy sensible, la carga viral puede ser menos sensible para infecciones
establecidas. Esta prueba no detecta infecciones por el VIH-2.
(4) Cuarta prueba para casos discordantes: Western Blot. Tiene alta
sensibilidad para infecciones establecidas, es útil para aclarar el diagnóstico
cuando la carga viral para el VIH es menor de 5.000 copias/ml y pueda
tratarse de un caso de una paciente controladora élite (mujer infectada
con baja replicación del virus, y en quien la carga viral puede inclusive
32 /
ser no detectable aunque los inmunoensayos sean reactivos). Debe tener

sensibilidad y especificidad superior a 99,5%. En caso de sospechar
infección por VIH-2, deben practicarse pruebas adicionales, como
detección cualitativa de ARN para VIH-2 o prueba rápida discriminatoria
(mide por separado VIH-1 y VIH-2).
Tabla 2. Interpretación de resultados del algoritmo diagnóstico en mujeres gestantes

intervención
Prueba presuntiva: No reactivo Interpretación:
Inmunoensayo para VIH- Negativo para infección por VIH-1
1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o y VIH-2.
Escenario (A)
prueba rápida.
Intervención:
solicitar nueva prueba
según la edad de gestación,
garantizando por lo menos, una
durante el tercer trimestre o
durante el trabajo de parto.
Inmunoensayo para VIH- Probablemente positivo para
1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o infección por VIH-1 o VIH-2.
prueba rápida.
Intervención:
Escenario (B)
Tomar muestra inmediatamente

Inmunoensayo para
para carga viral. Remitir a
VIH-1 y VIH-2 (v.g.
programa integral de VIH. Iniciar
ELISA) o prueba rápida.
el protocolo de prevención de
(diferente a 1), realizada
transmisión materno infantil.
en laboratorio clínico.
Explicar a la paciente los riesgos
y beneficios, baja probabilidad
de falso positivo.

Inmunoensayo para VIH- Resultado positivo para
prueba rápida.
Intervención:
Notificar el caso al Sivigila.
Escenario (C)
Inmunoensayo para
VIH-1 y VIH-2 (v.g. Mantener protocolo de
ELISA) o prueba rápida. prevención de transmisión
(diferente a 1), realizada materno infantil.
Mantener en programa integral
Tercera prueba: Detectable para VIH.
Carga viral de VIH-1 (ARN mayor o
viral cuantitativo). igual ≥5.000
copias/ml

Versión corta

intervención
Inmunoensayo para VIH- Resultado positivo para
prueba rápida.
Intervención:
Inmunoensayo para
Escenario (D)
VIH-1 y VIH-2 (v.g. Iniciar protocolo de prevención

ELISA) o prueba rápida. de transmisión materno infantil.
en laboratorio clínico. Mantener en programa integral
para VIH.
Tercera prueba: Detectable

Carga viral de VIH-1 (ARN mayor o
viral cuantitativo). igual ≥5.000
copias/ml
Inmunoensayo para VIH- Resultado no concluyente,
1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o probablemente negativo.
prueba rápida.
Intervención:
Escenario (E)
Practicar Western Blot para

Inmunoensayo para
descartar que sea una paciente
VIH-1 y VIH-2 (v.g.
controladora élite o pruebas
para descartar infección por
VIH-2 (ARN cualitativo de VIH-2 o
prueba rápida discriminatoria),
Tercera prueba: Detectable si hay sospecha de infección por
Carga viral de VIH-1 (ARN 50 a <5.000 este tipo viral.
viral cuantitativo). copias/ml
Prueba presuntiva: Reactivo Intervención:
1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o probablemente negativo
prueba rápida.
Interpretación:
Escenario (F)
Practicar Western Blot para

Inmunoensayo para
descartar que sea una paciente
VIH-1 y VIH-2 (v.g.
controladora élite o pruebas
para descartar infección por
VIH-2 (ARN cualitativo de VIH-2 o
prueba rápida discriminatoria),
Tercera prueba: Detectable si hay sospecha de infección por
Carga viral de VIH-1 (ARN 50 a <5.000 este tipo viral.
34 /

intervención
Prueba presuntiva: Reactivo Intervención:
Inmunoensayo para VIH- Resultado negativo para VIH-1
1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o o VIH-2.
prueba rápida.
Interpretación:
Escenario (G)

Inmunoensayo para
solicitar valoración por
VIH-1 y VIH-2 (v.g.
infectología o médico experto
para definir la realización de
carga viral de VIH-1 durante el
tercer trimestre de la gestación.
Carga viral de VIH-1 (ARN menor <50
Inmunoensayo para VIH- Resultado positivo confirmado
1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o para infección por VIH-1 o VIH-2
prueba rápida.
Intervención:
Segunda prueba: Reactivo o no
Inmunoensayo para reactivo
Escenario (H)
Iniciar o mantener protocolo

VIH-1 y VIH-2 (v.g.
de prevención de transmisión
materno infantil.
Mantener en programa integral
para VIH.
Tercera prueba: Detectable:
Carga viral de VIH-1 (ARN 50 a <5.000
Cuarta prueba: Positivo
Western Blot.
Inmunoensayo para VIH- Resultado negativo para VIH-1
1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o o VIH-2.
prueba rápida.
Intervención:
Segunda prueba: Reactivo o no
Suspender protocolo de
Inmunoensayo para reactivo
prevención de transmisión
VIH-1 y VIH-2 (v.g.
materno infantil del VIH.
Escenario (I)

Solicitar nueva prueba
según la edad de gestación,
Tercera prueba: Detectable: garantizando, por lo menos,
Carga viral de VIH-1 (ARN 50 a <5.000 una durante el tercer
viral cuantitativo). copias/ml trimestre o durante el trabajo
de parto; en este caso,
Cuarta prueba: Negativo directamente Western Blot
Western Blot. ante el antecedente de dos
inmunoensayos reactivos
previos.

Versión corta

intervención
1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o probablemente negativo
prueba rápida.
Intervención:
Mantener el protocolo de
Inmunoensayo para
Escenario (J)
transmisión materno infantil;

VIH-1 y VIH-2 (v.g.
la paciente debe recibir una
clara asesoría postest sobre los
riesgos y beneficios.
Repetir Western Blot en un
Tercera prueba: Detectable: mes, solicitar valoración por
Carga viral de VIH-1 (ARN 50 a <5.000 infectólogo o por médico
viral cuantitativo). copias/ml experto en VIH.
Cuarta prueba: Indetermi-
Western Blot. nado
Convenciones de figuras y tablas: primera prueba segunda prueba tercera prueba

cuarta prueba
• Debe ofrecerse la prueba para detección de la infección por el VIH a

toda mujer gestante.
• En mujeres gestantes, debe repetirse el inmunoensayo (v.g. ELISA)
o prueba rápida en el tercer trimestre de la gestación, o durante el
trabajo de parto, cuando no haya sido posible tomar la muestra en el
tercer trimestre; esto, independientemente de las pruebas practicadas
en el primer y segundo trimestre de la gestación.
• La selección de la técnica de inmunoensayo convencional (v.g.
ELISA) o prueba rápida debe obedecer a factores de accesibilidad y
oportunidad de diagnóstico.
• En el resultado expedido por el laboratorio clínico o institución
responsable de realizar las pruebas, debe constar el tipo de tecnología
usada, especificando la generación de la prueba: tercera (solo
anticuerpos), cuarta (antígeno p24 + anticuerpos).
• Para la correcta interpretación del resultado de cada prueba, se
recomienda consultar el manual del fabricante, las normas técnicas
nacionales y el documento “Criteria for laboratory testing and
36 /
diagnosis of human immunodeficiency virus infection” M53A del

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
• El proceso de asesoría pre y postest de la prueba debe cumplir los
estándares de calidad recomendados por el Ministerio de Salud y
Protección Social, “Pautas para la realización de asesoría y prueba
voluntaria para VIH (APV)”, disponible en su página web, y en ningún
caso, la asesoría debe convertirse en una barrera de acceso al
diagnóstico.
• Según la Resolución 2338 de junio de 2013, la asesoría para VIH puede
ser dada por personal con formación en áreas de la salud o sin ella, sien-
do condición para éste último, tener entrenamiento teórico y práctico
certificado por entidades públicas o privadas avaladas por las direcci-
ones seccionales de salud. La misma Resolución permite la realización
de pruebas rápidas fuera del contexto del laboratorio, por profesionales
de la salud en medicina, enfermería y auxiliares de enfermería, debida-
mente certificados por los laboratorios de salud pública.
• Necesariamente antes de iniciar la profilaxis con antirretrovirales,
se debe tomar una muestra de sangre para determinar la carga viral,
evitando la posibilidad de control de la replicación viral antes de la
confirmación diagnóstica de la infección.

Versión corta
CAPÍTULO 2.
VALORACIÓN INICIAL DE PACIENTES
CON INFECCIÓN POR VIH
Pregunta clínica
¿Qué incluye la valoración inicial en adolescentes (con 13

años de edad o más), adultos y gestantes con diagnóstico de
infección por VIH/Sida?
Pacientes IntervenciONES Comparación Resultado

Personas ALT, AST, bilirrubinas No hacer • Calidad de vida
(incluidas y fosfatasa alcalina. • Discapacidad
mujeres ARN VIH cuantitativo. • Efectos
gestantes) HLA B*5701. secundarios
con 13 años de Creatinina sérica y • Enfermedad
edad o más y Uroanálisis. cardiovascular
diagnóstico de Recuento completo • Enfermedad
infección por de células sanguíneas. renal
VIH/Sida IgG contra • Enfermedad
Toxoplasma gondii. hepática
Perfil lipídico. • Hospitalización
Conteo de células CD4 • Enfermedad no
y CD8. asociada a VIH
PPD (prueba de • Enfermedades
tuberculina). infecciosas
Pruebas de resistencia • Mortalidad
a antirretrovirales. • Neoplasia
Perfil de glucemia. • Progresión de
la enfermedad
• Resistencia
• Toxicidad
38 /

Anticuerpos contra
hepatitis C, IgG contra
hepatitis A, y para
hepatitis B: Ag de
superficie (AgSHB),
anticoreIgG y
anticuerpos contra Ag
de superficie (AcSHB).
Evaluación de riesgo
cardiovascular (escala
de Framingham).
Pruebas treponémicas
y no treponémicas
para sífilis.
Tamización para virus
del papiloma humano
(HPV) anogenital/
citología vaginal.
Evaluación por
psicología.
Evaluación por
oftalmología.
Evaluación por
odontología.
Valoración
neurocognitiva.
Radiografía
Con la estrategia de búsqueda se identificaron 39 estudios que abordaron

la prevalencia y en algunos casos, el pronóstico de los pacientes según
algunos de los parámetros clínicos a tener en cuenta durante la valoración
inicial y el seguimiento de los pacientes. En este sentido, 7 estudios
evaluaron el conteo de carga viral y de CD4, 5 evaluaron el pronóstico de
alteraciones en el EKG y ciertos parámetros del riesgo cardiovascular, 4
sobre genotipificación, 4 sobre diversos predictores del seguimiento de los
pacientes, 4 sobre prevalencia de tamización de cáncer de cuello uterino y
4 de tamización de función renal. Los restantes abordaron el cáncer anal,
infección por criptococo, sífilis, tuberculosis, alteraciones psiquiátricas y
hepatitis. Sin embargo, debido a que ninguno de estos estudios contestó la
pregunta de interés, sobre el impacto del abordaje de estas intervenciones
o alguna de las demás intervenciones propuestas sobre los desenlaces
clasificados como críticos e importantes pero no críticos formulados en la
pregunta, se considera que la evidencia no responde la pregunta de interés.

Versión corta
Sin embargo, el GDG consideró pertinente discutir la evidencia disponible,

incluidas las recomendaciones generadas por otras guías como la del
Panel on Antirretroviral Guidelines for Adults and Adolescentes (23) y
la European AIDS Clinical Society (EACS) (24), y mediante un consenso
formal, definir las intervenciones que deben llevarse a cabo durante el
seguimiento de los pacientes con infección por VIH/Sida.
Recomendación 2
Se recomienda el siguiente esquema de valoración inicial
en adolescentes (con 13 años de edad o más), adultos y
gestantes en manejo de la infección por VIH/Sida.

Recomendación basada en consenso formal
del GDG.
40 /
Inter- Primera Frecuencia de Al inicio del Frecuencia de Comentarios Referencias
vención con- seguimiento tratamiento seguimiento después de
sulta antes del tratamiento antirre- iniciar el tratamiento
antirretroviral troviral antirretroviral
x Cada seis meses x Cada seis meses Después del inicio de nevirapina, Mata-Marín,
posteriormente a los 15, 30 y 2009(25);
ALT (TGP) 90 días, y con mayor frecuencia Guía, 2006 (26).
según criterio clínico
AST (TGO) x x
Bilirrubi- x Según criterio médico x Según criterio médico Indicación guiada por criterio
nas clínico
o uso de medicamentos
Fosfatasa x Según criterio médico x Según criterio médico potencialmente hepatotóxicos
alcalina
x Cada seis meses Y a los dos Cada seis meses Ante sospecha de fracaso DHHS, 2012 (23);
meses luego virológico, repetir la prueba Abouyannis,
ARN cuan- de iniciada inmediatamente para descartar 2011(27);
titativo del o cuando se viremia transitoria (blip). Korenromp,
VIH (carga modifique el 2009(28).
viral) tratamiento
antirretroviral
x x Guía, 2006 (26);
OMS, 2013(29);
Althoff,
Conteo de 2010(30);
LT CD4 y Moore,
porcentaje 2007(31);
de CD4 Keiser,
2009(32);
Korenromp,
2009(28).
Genotipifi- Ante diagnóstico de falla A partir de la primera falla tera-
cación terapéutica péutica. El paciente debe estar
Tabla 3. Intervenciones para valoración inicial y seguimiento de pacientes con infección por VIH
tomando los medicamentos

antirretrovirales.

42 /
Versión corta
HLA En pacientes con reacción adver- Berka, 2012(33);

B*5701 sa a esquemas que contengan Pérez-Prior,
abacavir. (No se recomienda de- 2009(34).
terminar el HLA-B*5701 en todo
paciente antes del inicio de este
antirretroviral, y sí en quienes
presenten efectos secundarios
durante su uso).
Creatinina x Cada seis meses Al inicio o al Cada seis meses En tratamiento con tenofovir, DHHS, 2012 (23);
sérica, modificar indinavir o atazanavir, al mes y Szczech,
depura- el tratamiento cada tres meses durante el 2004(35);
ción de antirretroviral primer año, luego cada seis Workowski 2010
creatinina meses (36).
estimada
( aMDRD o
Cockcroft-
Gault ) y
uroanálisis
Cuadro x Dos a ocho semanas después En tratamiento con AZT, al mes Dikshit,
hemático de iniciar el tratamiento antir- y cada tres meses, durante el 2009(37);
completo retroviral, posteriormente primer año, luego cada seis DHHS, 2012 (23).
(leucoci- cada seis meses meses
tos, hemo-
globina,
hematocri-
to, plaque-
tas)
Perfil x Cada año si el resultado Cada seis meses En tratamiento con inhibidores Badiou,
lipídico previo es normal de proteasa cada tres meses si el 2008(38);
(colesterol o negativo, según el caso anterior es anormal DHHS, 2012 (23).
total, LDL,
HDL y
triglicéri-
dos)
Prueba de x Cada año si el resultado Cada año si la previa es Se recomienda no hacer booster OMS, 2013(29);
tubercu- previo es normal negativa de manera rutinaria, pero se Bassett,
lina o negativo, según el caso debe repetir en pacientes muy 2012(39).
(Mantoux) inmunosuprimidos. Un valor
negativo no es confiable en
pacientes con CD4 bajos (menos
de 200 células/ mm3).
Glucemia x Cada año si el resultado Al inicio o al Cada seis meses en pacientes Se recomienda, además de DHHS, 2012 (23);
pre y pos- previo es normal modificar el con inhibidores de proteasa, la glucemia basal, solicitar la Gianotti,
prandial o negativo, según el caso tratamiento anual en todos los demás pre y posprandial, así como la 2011(40);
antirretroviral determinación de hemoglobina Calza, 2011(41).
A1c, en pacientes con
antecedentes. El manejo de la
diabetes debe hacerse según el
criterio del médico tratante y de
acuerdo con las guías de manejo.
En pacientes diabéticos, hay
que determinar la HbA1c
(hemoglobina glicosilada).
Antígeno x Si Ag SHB (-) y Ac SHB (-), Si Ag SHB (-) y Ac SHB (-), En pacientes con Ag SHB y Ac DHHS, 2012 (23);
de super- repetir cada año y según Repetir cada año en no re- SHB negativos, iniciar esquema Day, 2013(42);
ficie (Ag conductas de riesgo. spondedores a la vacunación y de vacunación y hacer control Thibault,
SHB) según conductas de riesgo. posvacunal de anticuerpos un 2013(43);
Anticu- mes después de la última dosis. Ladep, 2013(44);
erpos Pacientes con anti-Ac SHB >10 Adekunle,
anti-HBs UI/ml no necesitan nuevos 2010(45);
(Ac SHB) exámenes periódicos de Ag SHB Isa, 2010(46).
Anticuer- /Ac CHB.
pos anti-
core (IgG
Ac CHB)
Anticuer- x Si es negativa: Si es negativa: Anticuerpos negativos no
pos contra cada año según conductas cada año según conductas descartan hepatitis C en
hepatitis C de riesgo de riesgo población de alto riesgo, en
(Ac VHC) ( por ejemplo, usuario de (por ejemplo, usuario de quienes se debe solicitar ARN
drogas ilícitas por vía en- drogas ilícitas) cuantitativo (carga viral) para
dovenosa) hepatitis C en presencia de
elevación de transaminasas.

44 /
Versión corta
Interven- Primera Frecuencia de Al inicio del Frecuencia de Comentarios Referencias

ción consulta seguimiento tratamiento seguimiento
antes del tratamiento antirre- después de iniciar
antirretroviral troviral el tratamiento
antirretroviral
Anticuerpos En pacientes Si es negativa: Se consideran factores de
IgG contra con cada año según factores de riesgo todos aquellos que
hepatitis A hepatopatía riesgo impliquen contacto oro-anal
crónica, o en caso de epidemia y
coinfección coinfección con hepatitis
por hepatitis B o C. Se debe ofrecer
BoC vacunación para hepatitis A
crónicas y en estos grupos de riesgo.
en hombres,
mujeres que
practiquen
sexo anal.
Evaluación x Cada año O cuando se Cada año Mayor frecuencia según Freiberg,
de riesgo modifique el criterio clínico 2013(47);
cardiovascu- tratamiento Knobel. 2007(48);
lar (Framing- antirretroviral De Socio.
ham) 2013(49).
Serología x Cada año, si existen Cada año, si existen Se recomienda tamización Ghanem,
para sífilis factores de riesgo repetir factores de riesgo repetir con prueba treponémica 2007(50).
No cada seis meses. Si prueba cada seis meses. Si la rápida y, si es positiva, solici-
treponémica treponémica previamente prueba treponémica tar prueba no treponémica
(VDRL o es positiva, seguimiento previamente es positiva, para confirmar actividad (a
RPR) o sólo con pruebas no seguimiento sólo con partir de 8 diluciones).
prueba treponémicas pruebas no treponémicas Si la tamización es con
treponémica prueba no treponémica,
rápida confirmar con prueba
treponémica.
Conductas sexuales de
riesgo, incluyendo sexo oral
Control serológico pos
tratamiento a los 3, 6, 12 y
24 meses con VDRL, para
verificar caída de títulos en
dos diluciones dobles o ≤8
Si los LT Cada año, si los LT CD4 son Cada año, si los LT CD4 Considerar repetir según OMS, 2013(29);
Antígeno CD4 son infe- inferiores a 100 células/mm3 son inferiores a 100 criterio médico cuando haya Pongsai, 2010(51)
contra riores células/mm3 clínica o factores de riesgo
criptococo a 100 célula/ (contacto con aves de corral
(látex) mm3 o palomas).
Considerar repetir según Uneke, 2005(52);
criterio médico cuando haya Hoffman,
IgG clínica o factores de riesgo 2007(53)
toxoplasma (consume comidas crudas o
mal cocidas).
Tamizaje x Cada año si la prueba Cada año si la prueba Se consideran factores de Wang, 2011(54);
para HPV previa es normal, y cada previa es normal, y cada riesgo para HPV, continuar Chiao, 2006(55);
anogenital seis meses si la primera está seis meses teniendo conductas sexuales EACS, 2013 (24)
(hombre/ alterada o existen factores si la primera está alterada de riesgo (múltiples parejas
mujer)/ de riesgo (múltiples parejas o existen sexuales, relaciones sexuales
citología sexuales, sexo sin protec- factores de riesgo sin protección) o presentar
vaginal ción, presencia de condilo- condilomatosis anal o
(mujer) matosis anal o genital) genital.
x Cada año. Cada año
Evaluación Mayor frecuencia según Mayor frecuencia según
por criterio médico o preferencia criterio médico
psicología del paciente o preferencia del paciente
X (en los Repetir según criterio Repetir según criterio Aplicar escalas de Mayer, 2013(56);
primeros médico o de acuerdo con médico o de acuerdo con alcoholismo, depresión y uso Nakimuli, 2013(57)
tres meses resultado de escalas. resultado de escalas. de sustancias psicoactivas
de ingreso al para tamización y detección
Valoración programa) de enfermedades.
por Se recomienda valoración
psiquiatría neurocognitiva cada dos
años si hay progresión de
la enfermedad, los CD4 son
bajos (<200 células/ mm3) o
no hay respuesta virológica.

46 /
Versión corta
x Cada año Cada año Beltrán,

Mayor frecuencia según Mayor frecuencia según 2003(58);
Detección de criterio médico criterio médico Gómez,
TSH sérica 2011(59)
Según recomendaciones Según recomendaciones Cada dos años si hay Negredo,

para la población general en población general progresión de enfermedad 2013(60);
(mayores de 50 años y (mayores de 50años y o en los resultados de la Calmy,
posmenopáusica) posmenopáusicas) densitometría, o valor de CD4 2009(61);
bajo (<200 célula/mm3), o uso Masyeni,
Densitometría de tenofovir. 2013(62)
ósea Determinar el riesgo
mediante la ecuación FRAX
(sin densitometría) en
mayores de 40 años y ante
presencia de factores de
riesgo
Si los LT Cada año si el valor de Cada año si el valor de Solicitar según criterio clínico Bekele,
Evaluación CD4 son los LTCD4 es inferior a LT CD4 es inferior a 100 2013(63)
por inferiores a 100células/ mm3 células/mm3
oftalmología 100 células/
mm3
X Según criterio del médico o Según criterio médico
Evaluación del odontólogo o por solicitud del
por o por solicitud del paciente paciente
odontología
X Cada seis meses o según Cada seis meses o según Se establece que el
(en los criterio del médico experto criterio del médico infectólogo ejercerá como
primeros (1) o experto (1) o cuando director científico del
tres meses en las condiciones listadas tenga indicación (2) grupo de atención integral.
Evaluación de ingreso al (2) Estas funciones podrán ser
por programa) asumidas transitoriamente
infectología por un médico experto en
VIH en las circunstancias en
las que no esté asequible el
recurso del infectólogo.
Se enfatiza que el recurso del
infectólogo es de carácter
esencial en muchas instancias
del manejo del paciente con
infección por VIH y de la
orientación programática del
grupo de atención integral.
Se promueve la realización de
junta multidisciplinaria para
toma de decisiones, liderada
por el infectólogo.
En presencia de riesgo Según criterio médico Antes de usar saquinavir Patel, 2013(64)
cardiovascular alto (puntaje y por riesgo definido por riesgo de aumento
≥20 en la por el uso de algunos del intervalo PR o QTc.
Electrocardio- ecuación de Framingham) o medicamentos Considerar con el uso de
grama según criterio médico antirretrovirales atazanavir o lopinavir/r,
si hay antecedentes de
prolongación
del intervalo PR o QTc.
Indicación clínica Indicación clínica por En todo paciente sintomático
Radiografía por síntomas respiratorios o síntomas respiratorios (tos, fiebre, sudoración,
de tórax sospecha de tuberculosis escalofríos y pérdida de peso)
Trabajo social X Cada seis meses x Cada seis meses o por El trabajador responsable
o por demanda demanda del cumplimiento puede ser
Enfermería X del paciente o según criterio X del paciente o según cualquier
médico criterio profesional del equipo
Química X x médico multidisciplinario, o un
farmacéutica profesional diferente
Nutrición X X
Valoración X X
específica de
seguimiento


Versión corta
(1) La definición de médico experto incluye los siguientes tres criterios: (Adaptado
HIVMA (2013) (48)):
• Experiencia en el manejo de por lo menos 25 pacientes con VIH en los
últimos 3 años.
• Educación médica continuada mínima de 40 horas en los últimos 3 años
de las cuales por lo menos 10 horas han debido ser en el último año.
• Certificación de especialista en Medicina Interna, Pediatría, Medicina
Familiar o médico
• general (u otra especialidad médica) con por lo menos 5 años de
experiencia en manejo de
• pacientes con infección por VIH/Sida
(2)La valoración por infectología debe hacerse tan pronto como sea posible y en un
tiempo no mayor de tres meses desde el ingreso del paciente al programa, inclusive
para las mujeres gestantes sin que por lo mismo deba diferirse la conducta por parte
del médico experto. Además, el paciente debe ser valorado por el infectólogo ante la
presencia de las siguientes situaciones:
• Cada vez que el médico experto del programa lo considere necesario,
• Coinfección con hepatitis B,
• Coinfección con hepatitis C;
• Coinfección con tuberculosis;
• Todo fracaso terapéutico;
• Intolerancia grave a más de dos esquemas;
• Paciente con enfermedades concomitantes que requieran la administración
de múltiples medicamentos con potenciales interacciones significativas;
• Síndrome de hiperlactatemia;
• Interpretación de pruebas de genotipificación;
• Exposición de riesgo ocupacional y no ocupacional (la evaluación del
experto nunca debe retrasar el inicio de la profilaxis después de la
exposición, si está indicada);
• Inicio de tratamiento antirretroviral en pacientes con LT CD4 mayor >500
células/mm3, y dudas durante el diagnóstico de VIH.
• Debe garantizarse la evaluación por todas las especialidades que

conforman el grupo multidisciplinario, con el fin de favorecer la
mayor probabilidad de éxito en la atención integral del paciente con
VIH/Sida.
48 /
CAPÍTULO 3.
INDICACIONES PARA INICIAR EL
EN PACIENTES CON INFECCIÓN
POR VIH Y SIDA
Pregunta clínica
¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento antirretroviral en

adolescentes (con 13 años de edad o más), adultos y gestantes
con diagnóstico de infección por VIH/Sida?

Personas Riesgo cardiovascular. No hacer • Calidad de vida.
residentes en Infección oportunista • Enfermedades
Colombia con sin tratamiento infecciosas.
13 años de efectivo. • Discapacidad.
edad o más y Infección aguda. • Enfermedad
diagnóstico de Conteo de células cardiovascular.
infección por CD4 que decline • Enfermedad
VIH/Sida. rápidamente (>100 rena.
células por mm3 por • Enfermedad
año). hepática.
Deterioro • Efectos
neurocognitivo y secundarios.
demencia. • Hospitalización.
Conteo de células CD4 • Enfermedad no
>500 células por mm3 asociada a VIH.
Edad mayor de 50 años. • Mortalidad.
Conteo de células CD4 • Neoplasia.
de 350-500 células por • Progresión de la
mm3 enfermedad.

Versión corta

Edad mayor de 50 años. • Resistencia a
Conteo de células CD4 de los antirretro-
350-500 células por mm3 virales.
Carga viral elevada de VIH • Toxicidad
(>100.000 copias/ml). crónica.
Historia de infección • Transmisión.
característica de VIH/Sida.
Infecciones oportunistas.
Nefropatía asociada a
VIH.
Coinfección con virus de
la hepatitis B.
Coinfección con virus de
la hepatitis C.
Coinfección con
tuberculosis activa.
Parejas con serología
discordanteantes antes
de la concepción
Con la evidencia en su conjunto se evalúan los resultados relacionados con

progresión a Sida, efectos secundarios serios, falla virológica y mortalidad.
Los resultados de interés clínico fueron falla virológica y mortalidad; sin
embargo, en la evaluación de la calidad de los estudios y extracción de
información, se incluyeron todos los resultados o desenlaces propuestos
(65-73, 74-81).
En su conjunto, la evidencia es de moderada y alta calidad para los

estudios experimentales y de moderada a baja calidad para los estudios
observacionales analíticos, lo que permitió generar una recomendación
fuerte en torno a los casos propuestos para el inicio de tratamiento
antirretroviral. Para la mortalidad por VIH, se evidenció una diferencia en
el riesgo al iniciar el tratamiento antirretroviral con recuento de linfocitos
T CD4 por encima de 350 células/mm3 (RR: 0.77; IC95% 0,34-1,75), en
comparación con el del resultado de muerte o progresión a Sida (RR: 0,48;
IC95% 0,26-0,91). (66)(82)(74).
Para decidir elevar el punto de corte para empezar el tratamiento

antirretroviral, se evaluaron estudios observacionales analíticos de tipo
cohorte y casos y controles; tomando en cuenta los estudios NA-ACCORD,
50 /
ART Cohort Collaboration y CASCADE, se puede observar una tendencia a

la reducción del riesgo de falla virológica y de mortalidad, al iniciarlo con
conteos de LT CD4 de más de 350 células/mm3 y de menos de 500 células/
mm3, sin un beneficio aparente adicional a niveles superiores al parámetro
establecido (RR=0,66; IC95% 0,55-0,79). En su conjunto, la evidencia tiene
una buena calidad para los resultados que se evalúan, tanto en los ensayos
clínicos como en los estudios observacionales analíticos incluidos, lo que
permite generar una recomendación fuerte (83)(84)(85)(72).
Recomendación 3
Se recomienda para todos los adolescentes (con 13 años de
edad o más), adultos y gestantes, el inicio del tratamiento
antirretroviral de la infección por VIH/Sida, en los
siguientes casos:
1. Independientemente del recuento de LT CD4, paciente con infección grave o
avanzada por VIH (etapa clínica 3 o 4 de la OMS, categoría B o C del CDC) (*).
2. Recuento de LT CD4 menor o igual ≤500 células/mm3, en pacientes
asintomáticos
3. Recuento de LT CD4 mayor >500 células/mm3 y cualquiera de las siguientes
enfermedades concomitantes o situaciones especiales:
a) Coinfección por tuberculosis
b) Coinfección crónica con virus de la hepatitis B
c) Coinfección con virus de la hepatitis C
d) Historia de enfermedad cardiovascular o riesgo mayor al 20% por
Framingham
e) Historia de nefropatía asociada a VIH
f) Edad mayor de 60 años
g) Pareja con serología discordante
h) Infección temprana
i) Caída rápida de LT CD4 (mayor >100 células/mm3 en un año)
j) Carga viral mayor >100.000 copias/ml
k) Estado previo a la concepción
l) Mujeres gestantes, en puerperio y en lactancia materna

(*)Ver Anexos 1 y 2 (Nivel de Evidencia Alta).

Versión corta
CAPÍTULO 4.
ESQUEMAS PARA INICIAR EL
EN PACIENTES ADULTOS CON
INFECCIÓN POR VIH/SIDA
Pregunta clínica
¿Cuáles son los esquemas recomendables para iniciar el

tratamiento antirretroviral en adolescentes (con 13 años de
edad o más), adultos, y gestantes con diagnóstico de infección
por VIH/Sida?

Personas con 13 INTR: inhibidores • Cumplimiento
años de edad o nucleósidos de la Entre ellos relacionado
más (incluidas transcriptasa inversa con efectos
mujeres IP: inhibidores de la secundarios.
gestantes) y proteasa • Cumplimiento
diagnóstico de II: inhibidores de la relacionado
infección por integrasa con falla
VIH/Sida. ICCR5: antagonistas virológica.
de CCR5 • Calidad de vida.
INNTR: inhibidores • Discapacidad.
no nucleósidos de la • Efectos
transcriptasa inversa. secundarios.
Esquemas: • Falla virológica
• ABC + 3TC + DRV/r (48 semanas).
• TDF + 3TC (o FTC) • Interacción
+ EFV farmacológica.
• TDF + 3TC (o FTC) • Enfermedades
+ NVP infecciosas.
• TDF + 3TC + ATV/r
52 /

• TDF + 3TC + DRV/r • Enfermedad no
• TDF + 3TC + RAL asociada a VIH.
• TDF + 3TC + RPV • Mortalidad.
• TDF + FTC+ LPV/r • Progresión de
• TDF + FTC+ FPVr la enfermedad.
• TDF + FTC + • Reconstitución
elvitegravir- inmunitaria (48
cobicistat semanas).
• TDF + FTC + • Resistencia a
dolutegravir antirretrovi-
• ABC + 3TC + EFV rales.
• ABC + 3TC + NVP • Toxicidad
• ABC + 3TC + RPV crónica.
• ABC + 3TC + ATV/r • Transmisión.
• ABC + 3TC + DRV/r
• ABC + 3TC + LPV/r
• ABC + 3TC +
dolutegravir
• AZT + 3TC + EFV
• AZT + 3TC + NVP
• AZT + 3TC + ATV/r
• AZT + 3TC + LPV/r
• AZT + 3TC + RPV
En su conjunto, la evidencia fue de excelente y aceptable calidad, respondió

a los resultados críticos de cumplimiento (discontinuidad del manejo
por efectos secundarios o falla virológica), efectos secundarios, fracaso
virológico, mortalidad, progresión de la enfermedad y reconstitución
inmunitaria. Su principal limitación fue que no abordó los resultados
clínicos de calidad de vida, discapacidad, interacción farmacológica,
morbilidad infecciosa, toxicidad crónica y transmisión. En su conjunto,
evaluó los resultados relacionados con la efectividad de los diferentes
esquemas farmacológicos descritos a nivel mundial para tratamiento
antirretroviral de primera línea.
Los estudios identificados y evaluados contemplaban la descripción de 26

esquemas de tratamiento diferentes y los estudios incluidos evaluaban 29
comparaciones para la no inferioridad, y en algunos casos superioridad
(86-100).

Versión corta
El hecho de que los esquemas propuestos evidencien sus beneficios de

manera adecuada en la respuesta virológica y la mejoría del paciente
con dichos esquemas, llevó de forma contundente a la generación de
consenso en el grupo desarrollador sobre la pertinencia de los esquemas
de elección y alternativos. Existe preocupación en torno a los costos, los
cuales serán evaluados en el análisis económico del grupo desarrollador y
requieren de validación según las circunstancias locales para su adecuada
implementación.
La calidad de la evidencia para población general es buena y existe certeza

sobre el impacto en el paciente y en el control de la infección por VIH
de los esquemas antirretrovirales propuestos, en cuanto a adherencia al
tratamiento, efectos secundarios, fracaso virológico, mortalidad, progresión
de la enfermedad y reconstitución inmunitaria. Esto implica que los
beneficios de la intervención superan claramente los efectos indeseables,
sin incertidumbre sobre la importancia de incluir los medicamentos de
elección en el tratamiento de los pacientes.
Recomendación 4
Se recomiendan el inicio del tratamiento antirretroviral de
la infección por VIH/Sida como primera línea en elección o
alternativo, los esquemas que se muestran en la tabla 4.

(Nivel de Evidencia Alta).
54 /
Tabla 4. Recomendaciones de tratamiento antirretroviral de primera línea
Análogos de nucleósidos Tercer componente

o nucleótidos de la
transcriptasa inversa
Hombres y mujeres con 13 años de edad o más
ABC/3TC* Efavirenz
Tratamiento o TDF/FTC* Atazanavir/ritonavir
recomendado Darunavir/ritonavir
Raltegravir
AZT/3TC* Nevirapina
Alternativas Lopinavir/ritonavir
Fosamprenavir/ritonavir
Mujer embarazada
ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS TERCER COMPONENTE
O NUCLEÓTIDOS DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
AZT/3TC* Lopinavir/ritonavir
Tratamiento o
recomendado Atazanavir/ritonavir
ABC/3TC* Nevirapina
Alternativas o TDF/FTC*
Para seleccionar el tratamiento, escoger una combinación de análogo de
nucleósido/nucleótido de la transcriptasa inversa MÁS una selección del tercer
componente.
Las alternativas reemplazan las opciones consideradas como tratamiento
recomendado.
En caso de requerirlo, es posible combinar un tratamiento recomendado de una
combinación de análogo nucleósido/nucleótido de la transcriptasa inversa con
una opción de tercer componente considerado como alternativa, y viceversa.
* = Presentaciones coformuladas
• En pacientes con cargas virales mayores de 100.000 copias/ml, no

se recomienda el uso de ABC/3TC en combinación con efavirenz o
atazanavir/ritonavir, por mayor probabilidad de falla virológica.
• La simplificación de la presentación de los esquemas debe ser siempre
utilizada cuando haya disponibilidad en el país (ABC+3TC, TDF+FTC,
TDF+FTC+EFV, AZT+3TC).
• En general, la mujer que viene recibiendo tratamiento con supresión
viral óptima y buena tolerancia, y queda embarazada, debe mantener

Versión corta
el mismo esquema antirretroviral, con excepción de la combinación

D4T y DDI.
• En mujeres gestantes debe continuarse el tratamiento antirretroviral
después de finalizado el embarazo, para disminuir las pérdidas de
seguimiento y posibles complicaciones asociadas con su interrupción.
Dicho tratamiento puede sufrir modificaciones, si es necesario.
El análisis de costo-efectividad, de acuerdo con los parámetros de
efectividad y efectos secundarios, realizado para esta pregunta, indica
que para Colombia los esquemas de primera línea por su mejor costo-
efectividad, deben ser:
1. ABC/3TC/EFV
2. ABC/3TC/ATVr
La selección de estos esquemas puede variar en la medida que se modifiquen
los costos de los medicamentos que se comercializan actualmente en el país,
pero se deberá conservar la preferencia de esquemas coformulados en una
sola tableta. Se resalta que la combinación de abacavir/lamivudina, a pesar
de ser seleccionada en el análisis de costo-efectividad, no se recomienda
en combinación con efavirenz o atazanavir/ritonavir, en pacientes con
carga viral mayor de 100.000 copias/ml, por mayor probabilidad de falla
virológica; en quienes deben preferirse las otras opciones recomendadas
de primera línea.
La presentación y dosificación de los diferentes medicamentos antirre-

trovirales se encuentra en el anexo 8.
56 /
CAPÍTULO 5.
INTOLERANCIA O TOXICIDAD
DEL PRIMER TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL
Pregunta clínica
¿Cuáles son las alternativas de tratamiento antirretroviral

en caso de presentarse intolerancia o toxicidad al primer
esquema de tratamiento en personas con 13 años de edad o
más y con diagnóstico de infección por VIH/Sida?

Personas con INTR: inhibidores Entre ellos • Cumplimiento
13 años de nucleósidos de relacionado con
edad o más y la transcriptasa efectos secundarios.
diagnóstico inversa • Cumplimiento
confirmado relacionado con falla
de infección IP: inhibidores de la virológica.
por VIH/Sida proteasa • Calidad de vida.
que presentan • Discapacidad.
intolerancia o II: inhibidores de la • Efectos secundarios.
toxicidad. integrasa • Falla virológica
(48 semanas).
ICCR5: antagonistas • Interacción
de CCR5 farmacológica.
• Enfermedades
INNTR: inhibidores infecciosas.
no nucleósidos de • Enfermedad no
la transcriptasa asociada a VIH.
inversa • Mortalidad.
• Progresión de la
enfermedad.

Versión corta
Con la estrategia de búsqueda se identificaron 24 estudios que poten-

cialmente podían responder la pregunta. Sin embargo, la lectura de los
mismos no permitió responder la pregunta de interés. Sin embargo, el
principal evento de toxicidad evaluado por la evidencia fue lipodistrofia,
seguido por cambios en el perfil lipídico, alteraciones en el perfil lipídico
y hematológicas. Un estudio evaluó eventos adversos relacionados con el
sistema nervioso.
El GDG consideró pertinente discutir la evidencia disponible, para por

medio de un consenso formal, definir las intervenciones que deben llevarse
a cabo para abordar la intolerancia o toxicidad al primer tratamiento
antirretroviral en pacientes con infección por VIH/Sida.
Recomendación 5
Se recomienda seguir las siguientes indicaciones mostradas
en la tabla 5, en el manejo de la intolerancia o toxicidad con
el primer tratamiento en personas con 13 años de edad o
más con diagnóstico de infección por VIH/Sida.

Recomendación basada en consenso formal
de GDG.
58 /
Tabla 5. Alternativas de manejo de la intolerancia o toxicidad con el primer

tratamiento antiretroviral en personas con 13 años o más de edad y diagnóstico
de infección por VIH/Sida.
FÁRMACO EFECTOS FACTORES DE RECOMENDACIÓN COMBI-

SECUNDARIOS RIESGO NACIÓN
DISPONIBLE
Reacción de hiper- Presencia de Contraindicado ABC/3TC,
sensibilidad (ex- HLA-B*5701 en pacientes AZT/3TC
antema), náuseas, con HLA-B*5701 /ABC
diarrea (raras) positivo.
Sustituir con otro
INTR (TDF o AZT).
Incremento de en- Riesgo mayor en Usar con
Abacavir fermedad isquémi- pacientes con precaución, evaluar
(ABC) ca de miocardio en factores de riesgo riesgo-beneficio.
algunos estudios de cardiovascular Considerar TDF en
cohortes tradicionales combinación de
combinados o fármacos.
un puntaje en
la ecuación de
Framingham
mayor o igual
≥20 (1)
Anormalidades Enfermedad Considerar DRV/r o
electro preexistente de cambio de clase.
cardiográficas conducción Cambiar el inhibidor
(prolongación de Uso concomitante de proteasa por
intervalo PR) de otros DRV/r o LPV/r o
Ictericia por medicamentos FPV/r, si la ictericia
hiperbilirrubinemia que prolonguen el es inaceptable para
indirecta intervalo PR el paciente.
Enfermedad
hepática
subyacente
Coinfección
con virus de la
Atazanavir hepatitis B o C
más ritona- Uso concomitante
vir (ATV/r) de medicamentos
hepatotóxicos
Nefrolitiasis o Desconocidos Se recomienda
colelitiasis Se puede continua
relacionar con hidratación,
antecedente de se sugiere no
nefrolitiasis y emplearlo en
colelitiasis. pacientes con
historia de litiasis
renal o colelitiasis
y considerar
otro inhibidor de
proteasa, como
LPV/r o DRV/r.
Brote cutáneo Alergia a Considerar la
Darunavir sulfonamidas sustitución por
más ritona- otro inhibidor de
vir (DRV/r) proteasa, excepto
FPV/r.

Versión corta

DISPONIBLE
Hiperlactatemia Combinación con Interrupción
D4T inmediata, cambiar
Pancreatitis por TDF o ABC.
Hipertensión portal Enfermedad Cambiar el INTR,

no cirrótica, en hepática considerar ABC o
algunos casos con preexistente TDF.
Didanosina várices esofágicas
(DDI)
Esteatosis y fibrosis
hepática
Neuropatía Enfermedad Cambiar el INTR,
periférica avanzada, uso excepto por D4T.
simultáneo con
D4T.
Efectos sobre el Historia de Los síntomas como TDF/FTC/EFV
sistema nervioso enfermedad somnolencia y
central (sueños psiquiátrica, como vértigo usualmente
anormales, depresión u otros remiten o
depresión o Uso de disminuyen a las
confusión mental), medicamentos 2-4 semanas. Su
mareo, psicosis, siquiátricos administración
ideación suicida, antes de dormir
baja concentración. Incremento de puede reducir
concentraciones los síntomas, así
plasmáticas del como tomarlo
EFV con el estómago
vacío. Si el efecto
secundario no
Efavirenz mejora, considerar
(EFV) el cambio por NVP.
Reacción de Factores de riesgo Cambiar por IP/r
hipersensibilidad, desconocidos como ATV/r, DRV/r,
síndrome de LPV/r o FPV/r.
Stevens-Johnson
No se recomienda
cambio por NVP o
ETR. Cambiar por
un IP/r.
Ginecomastia en Desconocidos Si no remite en
hombres Puede mejorar es- forma espontánea,
pontáneamente. cambiar por NVP
o IP/r.
Emtricita- Ver lamivudina TDF/FTC/
bina (FTC) (3TC) EFV, TDF/
(*) FTC
Relacionado con Desconocido Cambiar el INNTR,
síndrome de considerar un
Etravirina Stevens-Johnson inhibidor de
(ETR) necrosis epidérmica proteasa.
tóxica, aunque
menos que NVP
60 /

DISPONIBLE
Brote cutáneo Historia de alergia Cambiar el IP.
(FPV/r). a las sulfas Considerar INNTR
u otro inhibidor
de proteasa como
ATV/r o LPV/r.
Fosampre- Dislipidemia Evaluar factores Evaluar opciones
navir más de riesgo al inicio terapéuticas
ritonavir y periódicamente. o cambiar por
(FPV/r) inhibidor de
proteasa con mejor
perfil metabólico
como DRV/r, ATV
con o sin ritonavir,
NVP, ETR o RAL.
Lipodistrofia Evaluar factores Cambiar por un
(lipoatrofia) y de riesgo al inicio INTR con menos
dislipidemia y periódicamente efecto lipodistrófico
como ABC o TDF.
Neuropatía Enfermedad Sustituir por ABC o
periférica avanzada TDF, no por DDI. No
Uso simultáneo usar D4T a dosis de
con DDI 80 mg al día.
Estavudina Dosis de 80 mg
(D4T) al día
Acidosis láctica Mujeres y Interrumpir y
o hepatomegalia pacientes obesos cambiar el INTR por
grave con Linfocitos T CD4 ABC o TDF.
esteatosis ≤200 células/ mm3
Se recomienda cambiar este ITRN por otra opción factible que
no afecte el éxito terapéutico y aun sin evidencia de toxicidad,
como prevención de la misma. Evaluar historia previa de fallas
virológicas antes de hacer el cambio.
Los efectos AZT/3TC/
secundarios son NVP,
Lamivudina inusuales. AZT/3TC/
(3TC) ABC,
AZT/3TC
Anormalidades Enfermedad Evitar su uso en LPV/r
electrocardiográfi- preexistente de estos pacientes
cas (prolongación conducción o usar con
del intervalo PR Uso concomitante precaución.
y QT, torsades de de otros Considerar cambio
pointes) medicamentos a DRV/r o un INNTR
que puedan o RAL.
prolongar el
Lopinavir intervalo PR
más ritona-
vir (LPV/r) Hepatotoxicidad Enfermedad Considerar cambio a
hepática DRV/r o RAL.
subyacente
Coinfección
con virus de la
hepatitis B o C
Uso concomitante
de medicamentos
hepatotóxicos

Versión corta

DISPONIBLE
Lipodistrofia Evaluar factores Evaluar opciones
o síndrome de riesgo al inicio terapéuticas
metabólico, y periódicamente. o cambiar por
dislipidemia o un inhibidor de
diarrea grave proteasa con menor
impacto en lípidos
Diabetes mellitus, como DRV/r, ATV
resistencia a con o sin ritonavir, o
insulina considerar NVP, ETR
o RAL.
Diarrea, Desconocidos Considerar la
relativamente más Puede mejorar relación con los
frecuente que con en forma alimentos; si
otros IP. espontánea. es inaceptable,
cambiar por ATV/r o
DRV/r o un INNTR.
Los efectos
Maraviroc secundarios son
(MVC) inusuales.
Hepatotoxicidad Enfermedad No cambiar por AZT/3TC/
hepática EFV, se recomienda NVP
subyacente cambiar a un
inhibidor de
proteasa.
Coinfección con Se contraindica la
hepatitis B o C NVP en pacientes
Uso concomitante con insuficiencia
de medicamentos hepática grave
hepatotóxicos (Child-Pugh B o C).
Se ha observado
Es más frecuente falla hepática
en mujeres con en pacientes sin
linfocitos T CD4 infección por VIH
mayor >250 que han recibido
células/ mm3 o NVP para profilaxis
Nevirapina en hombres con
(NVP) después de
CD4 mayor >400 exposición. No
células/ mm3. usar NVP en esta
indicación. No se
recomienda en
mujeres con LT CD4
mayor >250 células/
mm3 o en hombres
con CD mayor >400
células/ mm3.
Brote severo de Primer mes de Cambiar NVP por
piel y reacción de tratamiento (si no un IP/r. AZT/3TC/
hipersensibilidad se usa ‘lead-in’ o NVP coformulado
(síndrome de dosis escalonada) está contraindicado
Stevens-Johnson) durante el periodo
de introducción en
el tratamiento.
Rabdomiolisis, Uso concomitante Considerar
miopatía, mialgia de medicamentos fármacos de otras
Raltegravir que incrementan clases, como IP/r,
(RAL) el riesgo de INNTR o MVC.
miopatía o
rabdomiolisis
62 /

DISPONIBLE
Depresión, Individuales Rara vez la
somnolencia, somnolencia y el
vértigo, cefalea vértigo no son
(raros) tolerables.
Reportes de Steven Raros Cambiar a otras
Johnson/ necrosis alternativas como
epidérmica tóxica INTR, IP/r o MVC.
Prolongación del Pacientes con El ECG se

intervalo QT en falla cardíaca, recomienda
un estudio con anormalidades antes de iniciar
voluntarios sanos de la conducción, tratamiento con
cardiomiopatía, SQV/r y debería
enfermedad considerarse
isquémica durante el
cardíaca y uso tratamiento.
Saquinavir concomitante de Considerar otros IP
más ritona- medicamentos como LPV/r, DRV/r o
vir (SQV/r) que prolongan el RAL o MVC.
intervalo PR
Diarrea Desconocidos Considerar la
Puede mejorar relación con los
en forma alimentos; si
espontánea. es inaceptable,
cambiar por ATV/r o
DRV/r o un INNTR.
Disfunción tubular Enfermedad renal Vigilar la TDF/FTC,
renal, síndrome de subyacente función renal de TDF/FTC/
Fanconi, aumento Edad mayor de 60 acuerdo con las EFV
de la creatinina años. recomendaciones.
sérica, proteinuria, Sustituir el TDF.
glucosuria IMC mayor o igual
≥18,5 (o peso
menor <50 kg)
Tenofovir
disoproxil Desmineralización Diabetes mellitus Cambiar a ABC o
fumarato AZT o una opción
(TDF) Hipertensión no
tratada de otra clase
terapéutica si
Uso concomitante hay progresión
de didanosina y u osteoporosis.
medicamentos Evaluar historia
nefrotóxicos o IP de falla virológica
potenciados antes de hacer el
cambio.
Anemia, Anemia de base o Sustituir por TDF AZT/3TC/
neutropenia neutropenia o ABC. ABC,
AZT/3TC,
AZT/3TC/
Lipodistrofia, Evaluar factores Cambio en dieta NVP
dislipidemia de riesgo al inicio y estilo de vida,
(Incremento de y periódicamente. considerar cambio
Zidovudina LDL y TG) por otro INTR como
(ZDV) ABC o TDF.
Esteatosis, Mujeres y Sustituir por ABC
miopatía o pacientes obesos o TDF.
elevación de CPK, LT CD4 ≤200
acidosis láctica o células/mm3
hepatomegalia
grave
Fuente: (1)http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/

Versión corta
CAPÍTULO 6.
MANEJO DE LA FALLA
TERAPÉUTICA EN PACIENTES
CON INFECCIÓN POR VIH/SIDA
Pregunta clínica
¿Cuál es la mejor estrategia de manejo en primer fracaso

terapéutico, en adolescentes (con 13 años de edad o más),
adultos y gestantes con diagnóstico de infección por VIH/Sida?

Personas con Genotipificación. No • Cumplimiento
13 años de genotipificación. relacionado
edad o más y con efectos
diagnóstico secundarios.
de infección • Cumplimiento
por VIH/Sida relacionado con
que presentan falla virológica.
fracaso • Calidad de vida.
terapéutico. • Discapacidad.
• Efectos
secundarios.
• Falla virológica
(48 semanas).
• Interacción
farmacológica.
• Enfermedades
infecciosas.
• Enfermedad no
asociada a VIH.
• Mortalidad.
64 /

• Progresión de la
enfermedad.
• Reconstitución
inmunitaria (48
semanas).
• Resistencia a los
antirretrovirales.
• Toxicidad crónica.
En su conjunto, la evidencia respondió a los resultados críticos de

efectividad terapéutica y cambio en el recuento de células T CD4. Para
dichos resultados, la calidad de la evidencia fue moderada y muy baja,
respectivamente. Su principal limitación fue la relación del resultado
evaluado con la respuesta a la pregunta de investigación y con la precisión
del estimador calculado en cada uno de los estudios. En conjunto, se
evaluaron los resultados relacionados y salió favorecida la prueba de
genotipificación para la efectividad terapéutica (OR=2,3; IC95% 0,30-2,7)
y, también, para el cambio en el número de células T CD4 (OR=10,9; IC95%
6,4-15,39).(101, 102).
En el grupo desarrollador hubo consenso sobre la pertinencia de generar

un algoritmo terapéutico que incluyera la prueba de genotipificación. Para
ello, fueron fundamentales los importantes beneficios de implementarla,
principalmente, una mayor probabilidad de éxito en el tratamiento
antirretroviral de segunda línea, además del interés de los pacientes
en acceder con facilidad a un diagnóstico fiable y oportuno. Existe
preocupación de que los costos puedan ser elevados, en comparación con
los beneficios del diagnóstico y un cambio terapéutico dirigido, por lo cual
se requiere una implementación adecuada para que sean compensados a
mediano y largo plazo.
En general, la calidad de la evidencia es buena y existe certeza sobre

el impacto positivo en el paciente de la genotipificación para la falla
terapéutica, en cuanto a transmisión, inicio de tratamiento de segunda
línea, mortalidad y morbilidad. Esto implica poca incertidumbre sobre
la importancia de incluir la prueba de genotipificación en el proceso
terapéutico.

Versión corta
Recomendación 6
Se recomienda utilizar la genotipificación como estrategia
para determinar la mejor alternativa terapéutica después de
la primera falla terapéutica en la infección por VIH/Sida.

• Cuando se presente el fracaso terapéutico verifique factores propios

del esquema potencialmente relacionados con falla virológica, como su
potencia, definida como la rapidez con la cual la carga viral disminuye,
la concentración mínima viricida (ó EC50) de los medicamentos
incluidos en el mismo y la durabilidad del esquema.
• Dentro de las medidas generales ante el fracaso terapéutico debe
evaluarse el cumplimiento por parte del paciente y la dispensación
completa y oportuna de los ARV, la satisfacción del paciente, la
tolerabilidad, las interacciones medicamentosas y con alimentos, y los
factores psicosociales.
• Realice la prueba de resistencia cuando la carga viral de VIH sea
mayor de 1.000 copias/ml y el paciente esté recibiendo tratamiento
antirretroviral, analice con todos los genotipos disponibles y con la
historia de medicamentos antirretrovirales.
• En presencia de falla virológica confirmada (dos cargas virales
o más consecutivas por encima del nivel de detección) pero con
niveles menores a 1.000 copias/ml., deberá realizarse cambio
del tratamiento antirretroviral completo teniendo en cuenta el
tratamiento actual al que falla y los fracasos o exposiciones previas a
otros medicamentos antirretrovirales, evitando el cambio o adición
de un sólo medicamento. Deberá consultarse siempre al infectólogo o
en su defecto al médico experto del programa.
66 /
• Puede considerarse realizar una prueba de tropismo, con el fin de

evaluar más opciones para uso de antirretrovirales tipo antagonistas
CCR5.
• Se debe realizar un seguimiento estricto del paciente cuando se
cambie el tratamiento según las pautas recomendadas.
• No se debe interrumpir el tratamiento, excepto en forma parcial, si
hay alta sospecha de falla con los INNTR.
• Al identificar la falla virológica, se debe cambiar el tratamiento
guiado por el genotipo y en compañía de un médico experto,
infectólogo, siempre que sea posible, de manera prioritaria evitando
la acumulación de mutaciones de resistencia por demorar el inicio del
nuevo esquema.
• Al realizar este cambio identifique los posibles esquemas y las
posibles combinaciones, utilice mínimo dos, y siempre que sea
posible, tres medicamentos antirretrovirales activos en el nuevo
esquema, si hay varias opciones disponibles, use el esquema más
simple, con menos toxicidad e interacciones y preservando opciones
terapéuticas para el futuro.
• Se presenta una guía de interpretación de los resultados del estudio
genotípico de resistencia en la tabla 6 y se ofrece la opción terapéutica
más adecuada según la mutación o las mutaciones reportadas. (Se
hace la salvedad de que esta es únicamente una guía y que solo
la evaluación integral de los factores arriba anotados y el criterio
del infectólogo, son los factores determinantes principales para la
selección del nuevo tratamiento. Esta guía es útil, no sólo para orientar
el cambio de tratamiento después de la primera falla, sino también, en
fallas virológicas subsecuentes).

Versión corta
Tabla 6. Lista de principales mutaciones asociadas con resistencia a los

antirretrovirales, interpretación clínica y opción terapéutica recomendada, según
cada mutación o grupo de mutaciones
Inhibidores de transcriptasa reversa análogos nucleósidos

Mutación Interpretación Opción terapéutica
Resistencia a AZT, D4T. Tenofovir
Susceptibilidad disminuida a
T215Y abacavir , DDI , TDF (especialmente
si está unida a M41L y L210W)
Alto nivel de resistencia a AZT, d4T; Tenofovir (solo si M184V
susceptibilidad intermedia DDI, presente lo cual le da
Al menos 3
ABC , y Tenofovir. La coexistencia susceptibilidad intermedia).
mutaciones:
con M184V, le confiere resistencia La coexistencia de L210W o
M41L,D67N , K70R,
intermedia a AZT y D4T. T215A con M41L, aumenta
L210W, T215A/C/D/
la resistencia a Tenofovir
E/G/HG/I/L/N/S/V.
- pueden no exisitir
K219Q/E
alternativas de rescate para
este grupo -
Alto nivel de resistencia a AZT,d4T, Tenofovir
Q151M Abacavir y DDI.
Inserción en Codon Resistencia a todos los análogos de No rescate con ITRN

69 nucleosido.
Resistencia a Lamivuduna + Puede rescatarse con

M184V Emtricitabine. Hipersusceptibilidad cualquier ITRN
a AZT, D4T, tenofovir. excepto 3TC
Reduce susceptibilidad a ABC, DDI. Zidovudina, Tenofovir

L74V Aumenta susceptibilidad a AZT y
TNF
Puede disminuir susceptibilidad a Zidovudina, Didanosina,
V75A/M/S/T DDI, y D4T Tenofovir
Al menos 6 Alto nivel de resistencia a AZT , No opción de rescate con

mutaciones : D4T, ABC, DDI , TDF ITRN
M41L,E44D , D67N
T69D/N/S, L74V/I,
L210W, T215Y/F
Alto nivel de resistencia a DDI, Zidovudina
K65R Abacavir, Tenofovir. Genera
hipersusceptibilidad a AZT
Y115F Resistencia intermedia a abacavir Zidovudina, Tenofovir

Reduce sensibilidad a abacavir, Zidovudina
K70E Didanosina , Tenofovir
Inhibidores de transcriptasa inversa no nucleósidos

Usualmente aparece con K103N, Inhibidor de proteasa
genera resistencia a EFV y NVP, y
L100I
sensibilidad intermedia a ETR (2,5
en puntaje de genotipo).
68 /
Resistencia intermedia a NVP Efavirenz

K101E Bajo nivel de resistencia a EFV, ETR
y RPV
Resistencia a EFV y NVP Etravirina, inhibidor de
K103H/N/S/T
Resistencia intermedia a RVP proteasa
Alto nivel de resistencia A EFV y Etravirina
V106M
NVP
E138K Resistencia a RPV EFV, NVP y ETR
Alto nivel de resistencia a NVP Inhibidor de proteasa
Resistencia intermedia a EFV y
Y181C/I/V RPV. Y181C confiere resistencia
intermedia a ETR, Y181I o V resultan
en alta resistencia a ETR
Alto nivel de resistencia a NVP y Etravirina
Y188C/L
EFV
Alto nivel de resistencia a NVP y Etravirina
G190/A/C/E/Q/S/T/V
EFV
P225H Incrementa resistencia a EFV. Nevirapina
Alto nivel de resistencia a NVP Inhibidor de proteasa
M23OL Resistencia intermedia a EFV, ETR
y RPV
Al menos, cuatro Alto nivel de resistencia a ITRNN Inhibidor de proteasa
mutaciones: V90I,
A98G, L100I, K101
E/H/E/H/I/P/R,
V106I, V179D/F/I/L/
M/T, Y181C/I, GH190
A/S, M230L
Alto nivel de resistencia a EFV y Inhibidor de proteasa
L100I + K103N/S NVP
Resistencia intermedia a ETR y RPV
Alto nivel de resistencia a EFV y Inhibidor de proteasa
L100I + K103R +
NVP
V179D
Resistencia intermedia a ETR y RPV
Inhibidores de proteasa
Disminuye sensibilidad a IDV/r, LPV/r, DRV/r
M46I/L
NFV, FPV/r, LPV/R y ATV/r.
Disminuye sensibilidad a IDV/r y DRV/r
V82A/F/M/S/T
LPV/r.
Alto nivel de resistencia a ATV/r, DRV/r
I84A/V
FPV/r, LPV/r, IDV/r y NFV
Reduce sensibilidad a NFV, SQV/r, LPV/r, DRV/r
ATV/r y IDV/r.
L90M
En presencia de otras mutaciones,
también a FPV/r y LPV/r.
Alta resistencia a SQV/R LPV/r
Resistencia intermedia a ATV/R y
G48V NFV
Bajo nivel de resistencia a LPV/r
e IDV/r

Versión corta
Al menos, cuatro Alto nivel de resistencia a IDV/r, DRV/r

mutaciones: SQV/r, NFV, ATV/r, FPV/r y LPV/r
L10FF/I/M/R/V,
I15A/V, K20I/M/R/T,
L24I, I62V, G73S/T,
V82A/F/S/T, I84V,
L 90M
Alto nivel de resistencia a NFV LPV/r, DRV/r
D30N No es cruzada con otros
inhibidores de proteasa.
Alto nivel de resistencia a NFV y FPV/r, LPV/r
N88S/D ATV/r
Incrementa sensibilidad a FPV/r.
Alto nivel de resistencia a FPV/r LPV/r
I50V
Disminuye sensibilidad a DRV/r.
V32I y I47A/V Alta resistencia a FPV/r y LPV/r DRV/r
Al menos, cuatro Alto nivel de resistencia a ATV/r, DRV/r

mutaciones: L10F/ FPV/r, LPV/r, SQV/r, IDV/r y NFV
IV, L33F, M36I,
I54A/L/M/S/*T/V,
I62V, V82A/F/S/T,
I84V, L 90M
Al menos, seis Alto nivel de resistencia a ATV/r, Inhibidor de integrasa
mutaciones: L10F/I/ FPV/r, LPV/r, SQV/r, IDV/r y NFV
R/V, K20M/R, L24I, Resistencia intermedia a DRV/r
L33F, M46I/L, I50V,
F53L, I54M/L/T/V,
L63P, A71I/L/V/T,
V82A/F/S/T, I84V,
L 90M
Alto nivel de resistencia a FPV/r y DRV/r
I47A
LPV/r
Alto nivel de resistencia a FPV/r ATV/r
L76V Reduce sensibilidad a IDV/r y LPV/r.
Hipersensibilidad a SQV/r y ATV/r
Alto nivel de resistencia a ATV/R ATV/r, LPV/r, DRV/r
I50L Genera hipersensibilidad a todos
los inhibidores de proteasa.
Al menos, tres Alto nivel de resistencia a ATV/r, DRV/r
mutaciones: FPV/r, LPV/r, SQV/r, IDV/r y NFV
L10F/I/V, G16E,
L33F/I/V, M46I/L,
D60E, I84V, I85V,
L 90M
Al menos, cuatro Alto nivel de resistencia a todos los Inhibidor de integrasa
mutaciones: V11I, inhibidores de proteasa
V32I, L33F, I47V,
I50V, I54A/L/M,
T74P, L76V, I84V,
L89V
70 /
Inhibidores de integrasa
Alto nivel de resistencia a Considere un IP/r o ITRNN,
T66K
raltegravir y elvitegravir según historia del paciente,
Alto nivel de resistencia a o dolutegravir*
T66K + L74M especialmente en
raltegravir y elvitegravir
paciente con historia de
Alto nivel de resistencia a multirresistencia.
E92Q
Alto nivel de resistencia a
E92Q + N155H
Resistencia intermedia a raltegravir
F121Y
y elvitegravir
Bajo nivel de resistencia a todos los Cualquier inhibidor de
E138K
inhibidores de integrasa. integrasa*
Bajo nivel de resistencia a todos los Considere un IP/r o ITRNN
inhibidores de integrasa, por sí sola según historia del paciente, o
G140A/S Acompañada de Q148HRK, dolutegravir* especialmente
aumenta nivel de resistencia. en paciente con historia de
multirresistencia.
Alto nivel de resistencia a Considere un IP/r o
elvitegravir ITRNN según historia del
paciente, o raltegravir,
P145S
rolutegravir* especialmente
en paciente con historia de
multirresistencia.
Alto nivel de resistencia a Considere un IP/r o ITRNN
S147G
elvitegravir según historia del paciente, o
Alto nivel de resistencia a dolutegravir* especialmente
Y143A/C/G/H/R/S en paciente con historia de
raltegravir
multirresistencia.
Alto nivel de resistencia a
Q148E/G/H/K/R
Q148E/G/H/K/R más Alto nivel de resistencia a Inhibidor de proteasa
dos mutaciones: raltegravir y elvitegravir
L74I 0, E138A/K/T o Resistencia intermedia a
G140A/C/S dolutegravir
Alto nivel de resistencia a Inhibidor de proteasa
Q148R + 155H
Resistencia intermedia a
dolutegravir
Alto nivel de resistencia a Considere un IP/r o ITRNN
V151L elvitegravir según historia del paciente, o
Resistencia intermedia a raltegravir dolutegravir* especialmente
Alto nivel de resistencia a en paciente con historia de
N155H/S/T multirresistencia.
Resistencia intermedia a raltegravir
R263K
y elvitegravir
Nota: Una situación especial son los genotipos en los cuales no se encuentran mutaciones
que se asocien a resistencia. El GDG recomienda verificar adherencia y que la selección
del nuevo esquema de rescate se base en las posibles mutaciones que pueda seleccionar
el esquema al cual está fallando el paciente. Esta recomendación es por consenso al no
disponerse de evidencia que la soporte.
*Aunque es posible utilizar otro inhibidor de integrasa, en la actualidad no se encuentran
disponibles en el país.

Versión corta
CAPÍTULO 7.
SEGUIMIENTO DE PACIENTES
CON INFECCIÓN POR VIH
Pregunta clínica
¿Qué debería incluir y con qué frecuencia debe hacerse el

seguimiento en adolescentes (con 13 años de edad o más),
adultos y gestantes con diagnóstico de infección por VIH/Sida?

Personas con Conteo de células Entre ellos. • Cumplimiento
13 años de CD4 (frecuencia). relacionado
edad o más y Carga viral para VIH con efectos
diagnóstico de (frecuencia). secundarios.
infección por Recuento completo • Cumplimiento
VIH/Sida. de células relacionado con
sanguíneas. falla virológica.
ALT, AST, bilirrubinas • Calidad de vida.
y fosfatasa alcalina. • Discapacidad.
Creatinina sérica y • Efectos
uroanálisis secundarios.
Perfil lipídico. • Falla virológica
Valoración (48 semanas).
neurocognitiva. • Interacción
HbA1c. farmacológica.
VDRL/RPR (sífilis). • Enfermedades
Evaluación infecciosas.
oftalmológica con • Enfermedad no
campo dilatado. con VIH.
Evaluación de riesgo • Mortalidad.
cardiovascular
(escala de
Framingham).
72 /

AgSHB, AcSHB, • Progresión de la
AnticoreIgG. enfermedad
Anticuerpos contra • Reconstitución
el virus de la inmunitaria (48
hepatitis C. semanas).
Tamización para • Resistencia a los
osteoporosis. antirretrovirales.
Depresión. • Toxicidad crónica.
Prueba de • Transmisión.
Papaniculaou en
cuello uterino.
Electrocardiograma.
PPD (prueba de
tuberculina).
Recomendación 7
Se recomienda el esquema de seguimiento en personas con
manejo de la infección por VIH/Sida descrito en la tabla 3.

Recomendación basada en consenso
formal del GDG.
• El equipo multidisciplinario debe identificar las causas probables

que afecten el cumplimiento de la adherencia al tratamiento
antirretroviral, la atención integral y esforzarse en resolverlas, con las
intervenciones pertinentes de forma individualizada.
• En la prevención secundaria se deben explorar los comportamientos
de riesgo del individuo, su conocimiento sobre prácticas de sexo
seguro y su compromiso para utilizarlas, al igual que con sus parejas.
• El equipo multidisciplinario debe brindar asesoría en anticoncepción
y evaluar las expectativas de paternidad o maternidad, con el propósito
de brindar una buena orientación.

Versión corta
• Ante el diagnóstico de hepatitis B o hepatitis C crónica, aquellos pa-

cientes que no tengan anticuerpos IgG anti-HAV deben vacunarse con-
tra la hepatitis A.
• En los primeros dos meses de tratamiento antirretroviral, es
importante estar atento a síntomas y signos relacionados con el
síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica, y hacer
el diagnóstico diferencial con la manifestación de una infección
oportunista emergente.
• Se deben estudiar las interacciones farmacológicas entre los anti-
rretrovirales y otros medicamentos, para lo cual existen instrumentos
disponibles en aplicaciones y en la red (http://www.hiv-druginterac-
tions.org, http://hivinsite.ucsf.edu,http://reference.medscape.com/
drug-interactionchecker), entre otros.
74 /
Anexos
Anexo 1. Clasificación CDC 1998

Clasificación CDC 1998 (ref. clasificación CDC 1998, se adjunta en bibliografías)
• Es la que sustituye a la clasificación de 1986 y a la definición de caso de Sida
de 1987. Se basa fundamentalmente en el conteo de linfocitos CD4. Añade
nuevas categorías clínicas a las aceptadas con anterioridad. Como en la
7anterior, las categorías son excluyentes y el enfermo debe clasificarse en la
más avanzada de ellas.
• Categorías según la cifra de linfocitos CD4 (o porcentaje respecto a los
linfocitos totales)
• Categoría 1. Más de 500 células/µl (>29%). Sin condiciones que definan Sida.
• Categoría 2. Entre 499 y 200 células/µl (14-28%). Sin condiciones que definan
Sida.
• Categoría 3. Menos de 200 células/µl (<14%) o documentación de una
condición definitoria de Sida.
• Categoría desconocida. Paciente con infección por VIH confirmada, sin una
condición definitoria de Sida y sin conteo de CD4.
Condiciones definitorias de Sida

• Se aceptan cuando existe una infección por VIH bien documentada y no
existe otra causa de inmunodeficiencia.
• Son las incluidas en el grupo IV C1 de la clasificación de 1986, la definición
de caso de Sida de 1987 (23 primeras) y la categoría C de la clasificación de
1993.
• Infección bacteriana múltiple o recurrente
• Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
• Candidiasis esofágica
• Coccidioidomicosis generalizada
• Criptococosis extrapulmonar
• Criptosporidiasis con diarrea de más de un mes
• Infección por citomegalovirus de un órgano diferente a hígado, bazo o
ganglios linfáticos
• Retinitis por citomegalovirus
• Encefalopatía por VIH
• Infección por el virus del herpes simple que cause úlcera mucocutánea de
más de un mes de evolución o bronquitis, neumonitis o esofagitis
• Histoplasmosis diseminada
• Isosporidiasis crónica
• Sarcoma de Kaposi

Versión corta
• Linfoma de Burkitt o equivalente

• Linfoma inmunoblástico o equivalente
• Linfoma cerebral primario
• Infección por MAC o M. kansasii diseminada o extrapulmonar
• Tuberculosis extrapulmonar o diseminada
• Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar
• Neumonía por P. jirovecii
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Sepsis recurrente por Salmonella spp.
• Toxoplasmosis cerebral
• Síndrome de desgaste
• Carcinoma invasivo de cuello uterino
• Tuberculosis pulmonar
• Neumonía recurrente
• Neumonía intersticial linfoide o complejo hiperplasia linfoide pulmonar
• Las infecciones por citomegalovirus, herpes simple y toxoplasma, si se
producen en pacientes con edad de más de un mes. Ninguna de estas
infecciones o neoplasias son indicativas de Sida, si no están asociadas a una
serología positiva para VIH, demostrada; además, deben demostrarse por
histología, citología o cultivo.
76 /
Anexo 2. Estadificación clínica de la OMS de la

infección confirmada por VIH en adultos y adolescentes
Etapa clínica 1
Asintomático
Linfadenopatía persistente generalizada
Etapa clínica 2
Pérdida idiopática moderada de peso* (menos de 10% del peso corporal
presumido o medido)**
Infecciones recurrentes de las vías respiratorias (sinusitis, amigdalitis, faringitis,
otitis media)
Herpes zóster
Queilitis angular
Úlceras orales recurrentes
Erupciones papulares pruriginosas
Dermatitis seborreica
Onicomicosis
Etapa clínica 3
Pérdida idiopática grave de peso (más de 10% del peso corporal presumido o
medido)
Diarrea crónica idiopática durante más de un mes
Fiebre persistente idiopática (mayor de 37,5 ºC, intermitente o constante,
durante más de un mes)
Candidiasis oral persistente
Leucoplasia oral vellosa
Tuberculosis pulmonar
Infecciones bacterianas graves (neumonía, empiema, piomiositis, osteomielitis,
artritis, meningitis, bacteriemia)
Estomatitis, gingivitis o periodontitis ulcerativa necrosante aguda
Anemia (menor <8 g/dl), neutropenia (menor <0,5 x 109/L) o trombocitopenia
crónica (menor <50 x 109/L) idiopática

Versión corta
Etapa clínica 4
Síndrome de consunción por VIH
Neumonía por Pneumocystis
Neumonía bacteriana grave recurrente

Infección crónica por herpes simple (orolabial, genital o anorrectal de más de un
mes de duración, o visceral de cualquier duración)
Candidiasis esofágica o candidiasis de la tráquea, los bronquios o los pulmones
Tuberculosis extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Infección por citomegalovirus (retinitis o infección de otros órganos)
Toxoplasmosis del sistema nervioso central
Encefalopatía por VIH
Criptococosis extrapulmonar (incluyendo meningitis)
Infección diseminada por micobacterias no tuberculosas
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Criptosporidiasis crónica
Isosporiasis crónica
Micosis sistémica (histoplasmosis extrapulmonar, coccidioidomicosis)
Septicemia recurrente (incluso por Salmonella no tifoidea)
Linfoma (cerebral o de células B, no Hodgkin)
Carcinoma invasivo de cuello uterino
Leishmaniasis atípica diseminada
Nefropatía sintomática asociada al VIH o miocardiopatía asociada al VIH
* Idiopática se refiere a la condición que no puede ser explicada por otra causa.
** En la evaluación del peso en la embarazada se debe considerar la ganancia de
peso esperada (referencia Guía de la OMS 2013, versión en inglés)
78 /
Anexo 3. Flujograma de atención en valoración inicial

Inicio: Paciente con 13 años o más años de
edad y diagnóstico de infección por VIH/Sida
Remisión a Grupo de Atención Integral
VALORACIÓN INICIAL
VALORACIÓN CLÍNICA: EVALUACIÓN DE COINFECCIONES: VALORACIÓN PARACLÍNICA:

Historia Clínica PPD Recuento y % LT CD4 y CD8
Valoración por médico experto VDRL o RPR o prueba treponémica Carga viral ARN-VIH
VIH, enfermería, psicología, rápida Cuadro hemático completo
trabajo social, nutrición, AgSHB, AcCHB y AcSHB ALT, AST, bilirrubinas, fosfatasa
químico-farmacéutico y Anticuerpos hepatitis C alcalina
odontología. Tamizaje para HPV anogenital: Nitrógeno ureico, creatinina sérica
En los primeros 3 meses: Citología vagina (mujeres), anal (Estimar depuración de creatinina)
Valoración por Infectología y (HSH) Glicemia en ayunas y posprandial,
psiquiatría En HSH: IgG hepatitis A HbA1c
Si CD4 < 100 células/mm3 Si CD4 < 100 células/mm3: Perfil lipídico: (triglicéridos,
IgG para Toxoplasma colesterol total, HDL, LDL)
Antígeno sérico para Criptococo Estimar riesgo CV con ecuación de
Framingham
TSH
Uroanálisis
- Seguimiento clínico y valoraciones

periódicas según criterio clínico y
requerimiento del paciente.
- Controles por infectología cada 6 ¿Coinfección Seguimiento y controles
meses o segúncriterio del médico presente? de paraclínicos según
experto o cuando tenga indicación criterio clínico
(según tabla 3) (ver tabla 3)
SI
NO
Valoración por
infectología según Controles anuales de
criterios de tabla 3 coinfección (ver tabla 3)
Nota: las intervenciones implican la combinación de los elementos de valoración

inicial, que consta de valoración clínica, evaluación de coinfecciones y valoración
paraclínica.

Versión corta
Anexo 4. Flujograma toma de decisiones en manejo TAR
CONDICIONES ESPECIALES
Paciente adolescente 1. Independiente de recuento LT CD4 paciente

con 13 años de edad o con infección grave o avanzadapor VIH.
más, adulto 2. Recuento de LT CD4 > 500 células/mm3 con:
Coinfección con TBC
Coinfección crónica con virus hepatitis b
Coinfección con virus hepatitis c
Historia de enfermedad cardiovascular o
riesgo >a 20% por Framinghan
NO Historia nefropatía asociada a VIH
LT CD4 <500 Repita cada Mayor de 60 años
Células/mm3 seis meses Pareja con serología discordante
Infección temprana
Caída rápida de LT CD4 (>100 células/mm3
en un año)
SI Carga viral >100.000 copias /mL3
Estado previo a la concepción
Mujeres gestantes, en puerperio y en
Inicie TAR lactancia
(según Tabla 4)
Revalúe adherencia
y corrija otros
Evalúe con carga factores
viral a las ocho
semanas
NO Refuerce
¿Es adherente? adherencia
¿Hubo NO
disminución de 1
logaritmo? SI
¿Es adherente?
SI
NO
Continúe TAR SI
Realice control Realice nueva

virológico cada carga viral
seis meses
SI
NO Realice
NO genotipificación
¿Está controlado? ¿Está controlado? VIH
SI
Modificación TAR
Continúe TAR según resultado
(tabla 6)
80 /
Anexo 5. Algoritmo para el tamizaje de la infección

por VIH en Gestantes
SERVICIO DE ATENCIÓN PRENATAL / IPS

Solicita prueba presuntiva para VIH
REALIZAR 2ª prueba SI NO ¿EDAD SI

¿Prueba Asesoría Post-
inmunoenzimática presuntiva GESTACIONAL prueba
(ELISA) o prueba REACTIVA? 3er Trimestre? FIN
rápida y de acuerdo
al resultado remitir
al programa integral
de VIH
NO
Asesoría Post-prueba
SI Repetir prueba en el 3er
trimestre (o durante el parto
cuando no ha sido posible en
el 3er trimestre)

Versión corta
Anexo 6. Flujograma diagnóstico en gestantes con

una prueba Inmunoenzimática (v.g.ELISA) o prueba rápida
reactiva para VIH
GESTANTE CON 1ª PRUEBA inmunoenzimática

(ELISA) o prueba rápida REACTIVA
- Esperar resultado de segunda - INICIAR TERAPÍA

prueba inmunoenzimática ¿Edad ANTIRRETROVIRAL
(ELISA) o prueba rápida y de
NO gestacional SI - Si Está en trabajo de parto,
carga viral. mayor a 32 iniciar AZT IV
- Solicitar exámenes semanas? - Solicitar exámenes
complementarios complementarios
- Valoración por psicología
Paciente PROBABLEMENTE Diagnóstico NO CONCLUYENTE

positiva SI ¿Segunda prueba NO para VIH
-INICIARTAR Inmunoenzimática
- Iniciar TAR
- Valoración de acuerdo a guía (ELISA) o prueba - Esperar resultado de carga viral.
adultos rápida REACTIVA?
Gestante POSITIVA para VIH SI Carga viral

Continuar terapia mayor o igual
antirretroviral
a 5000 copias/
Valoracion de acuerdo a Guia
ml?
Gestante NEGATIVA para VIH

- Brindar asesoría
- Suspender TAR
Diagnostico NO CONCLUYENTE
NO - Continuar programa prenatal
SI ¿Carga viral 50 - Gestante de 1er o 2do
-Continuar TAR
a 5.000 trimestre
- Solicitar WESTERN BLOT
copias/ml? - Solicitar WB al tercer
trimestre (NO repetir prueba
inmunoenzimática (v.g. ELISA)
o prueba rápida)
Gestante POSITIVA para VIH SI ¿Western Blot

Continuar TAR
Valoracion de acuerdo a Guia positiva?
adultos
Gestante NEGATIVA para VIH

NO - Brindar asesoría postest
- Suspender TAR
- Continuar programa prenatal
Diagnóstico NO CONCLUYENTE- - Gestante de 1er o 2do
Repetir carga viral y WB en NO trimestre
SI
un mes ¿Western Blot - Solicitar WB al tercer
- Mantener TAR Negativo? trimestre (NO repetir prueba
- Manejo por Infectología inmunoenzimática (v.g. ELISA)
o prueba rápida)
82 /
Anexo 7. Flujograma de Seguimiento y manejo

de la gestante con infección por VIH
SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE CON

DIAGNÓSTICO CONFIRMADO PARA VIH
Incluye: Paciente gestante con diagnóstico
nuevo de VIH y pacientes con Dx antiguo de
VIH que inician gestación
- Evaluar respuesta virológica: si

CV detectable: ajustar adherencia y
¿Ya fue SI ¿Diagnóstico SI CONSIDERAR GENOTIPO PRIORITARIO
iniciado TAR? de VIH previo - En caso de estar en usop d4T + DDI
a gestación? hacer sustitucón teniendo en cuenta
perfil de sensibilidad y TAR anterior
- Valorar intolerancia y/o toxicidad a
TAR en uso
NO
a) Anemia: considerar cambio de

Intolerancia SI zidovudina a abacavir
NO
y/o toxicidad a b) Intolerancia gástrica: referirse a la
TAR? sección de manejo de efectos adversos
NO
Manejo de acuerdo a guía adultos
¿Edad
Evaluar estado inmunólogico y manejo
gestacional de acuerdo a guía adultos
>12 semanas? - Esperar semana 12 para inicar TAR si no
NO hay indicación clínica o inmunológica
SI
Iniciar TAR independiente de CD4

Valoración de acuerdo a guía adultos
¿Edad NO
gestacional > Continuar manejo
32 semanas? interdisciplinario
Remitir prioritariamente a
Obstetricia
Solicitar carga viral a la semana 36
Si hay trabajo de parto, iniciar
AZT endovenosa

Versión corta
Anexo 8. Presentación y posología de medicamentos

Antirretrovirales
Medica- Presentación Dosificación Interacción

mento con comidas
Abacavir Tableta x 300mg Una cada 12 horas No relevante
Abacavir+ Tableta x 600/300mg Una cada 24 horas No relevante

lamivudina
Atazanavir* Cápsula x 300mg Una cada 24 horas No relevante
Cápsula x 200mg Una cada 24 horas, No relevante

o dosis de 400 mg
(200x2) sin ritonavir
como una terapia
Atazanavir de simplificación o
para evitar efectos
adversos de
ritonavir
Tableta x 400mg Dos cada 24 horas, No relevante
se utiliza para
Darunavir* pacientes naïve a
una dosis de 800
mg (400x2)
Tableta x 600mg Una cada 12 horas No relevante
Tableta x 250mg Una cada 24 horas Con estómago

Didanosina vacío
Cápsula x 400mg Una cada 24 horas Con estómago
vacío
Efavirenz vacío
vacío
Ampolla x 90mg Una ampolla cada No aplica
Enfuvirtide 12 horas SC
Tableta x 100mg Dos tabletas cada Tomar con
Etravirina 12 horas alimentos
Tableta x 700mg Dos tabletas cada No relevante
24 horas
Lamivudina Tableta x 150mg Una cada 12 horas No relevante
Lopinavir/ Tableta x 200/50mg Dos tabletas cada No relevante

ritonavir 12 horas
Maraviroc Tableta x 150mg Una cada 12 horas No relevante
Tableta x 300mg No relevante
Nevirapina Tableta x 200mg Una cada 12 horas No relevante
84 /
Medica- Presentación Dosificación Interacción

mento con comidas
Raltegravir Tableta x 400mg Una cada 12 horas No relevante
Capsula x 100mg Depende de IP Tomar con

Ritonavir alimentos
Tableta x 500mg Dos tabletas cada No relevante
Saquinavir* 12 horas
Tableta x 300mg Una cada 24 horas Tomar con
Tenofovir alimentos
Tenofovir+ Tableta x 300/200mg Una cada 24 horas Tomar con
emtricitabina alimentos
Tenofovir+ Tableta x Una cada 24 horas Con estómago
emtricitabina 300/200/600mg vacío
+efavirenz
Zidovudina Tableta x 300mg Una cada 12 horas No relevante
Zidovudina + Tableta x 300/150mg Una cada 12 horas No relevante

lamivudina
(*) Medicamento que debe ser potenciado con ritonavir

Versión corta
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UNAIDS Joint United Nations Programme on HIV/AIDS

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