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    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

    Solicitada el: 06/12/2023 08:18:46 No. Solicitud: NO REPORTADO


    Autorizada el: 28/12/2023 08:24:37 No. Autorización: (POS - 13242) P004 - 225304655
    Impresa el: 28/12/2023 08:24:38 Código EPS: EPS037

    Afiliado: CC.1192782751 DE LA HOZ RIVERA JESUS MIGUEL


    Edad: 23 Fecha Nacimiento: 27/01/2000 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
    Dirección Afiliado: KRA 17B 5 153 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
    Teléfono afiliado: (5) - 3015787378 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico:
    I.P.S. Primaria : UT BIENESTAR - OCGN UMA CALLE 30

    Solicitado por : CAD VIDA IPS SAS-SEDE BARRANQUILLA


    Nit: 900500653 - 1 Código: 080010377701
    Dirección: CALLE 54 NO. 53 - 50 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
    Teléfono: (5) - 3153315223-6056639890

    Ordenado por: PUGLIESE ALFREDO


    Remitido a : CAD VIDA IPS SAS-SEDE BARRANQUILLA
    Nit: 900500653 - 1 Código: 080010377701
    Dirección: CALLE 54 NO. 53 - 50 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
    Teléfono: (5) - 3153315223-6056639890

    Ubicación del paciente: HOSPITALIZACION Servicio: Cama:


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL
    Dx: F198 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DE MULTIPLES DROGAS Y AL USO DE OTRAS
    SUSTANCIAS PSICOACTIVAS, OTROS TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

    Estancia de 30 día(s) por INTERNACION PARCIAL EN INSTITUCION HOSPITALARIA [124P01]


    Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    Manejo integral segun guía: NO


    CAPITACION IPS PRIMARIA

    Firma Afiliado ó Acudiente


    Autorizador: MARLYN ROCIO ALEXANDER GUTIERREZ
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
    Auditoria Médica.

    Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

    * * Referencia - Cuenta Medica: P004-281612402


    Registro impreso por: MARLYN ROCIO ALEXANDER GUTIERREZ

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