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    (Pos) P006-159617720

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    Carlos Otalora
    Este documento es una autorización de servicios médicos expedida por una EPS para Gilberto Ramírez. Autoriza una resonancia magnética cerebral solicitada por la IPS Medicare para el paciente de 58 años. La autorización es válida por 180 días y no requiere copago por parte del paciente.

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    Descripción original:

    permisos la dorada

    Título original

    [037]_(POS)P006-159617720 (1)

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    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS
    DUPLICADO

    Solicitada el: 07/07/2020 09:47:11 No. Solicitud: NO REPORTADO


    Autorizada el: 07/07/2020 09:52:43 No. Autorización: (POS - 5928) P006 - 129331197
    Impresa el: 07/07/2020 09:52:44 Código EPS: EPS037

    Afiliado: CC.10168519 RAMOS NUÑEZ GILBERTO ALFREDO


    Edad: 58 Fecha Nacimiento: 06/11/1961 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)
    Dirección Afiliado: CL 22 NRO 4 50 Departamento: CALDAS 17 Municipio: LA DORADA 380
    Teléfono afiliado: (6) - 3146768605 Teléfono celular afiliado: 3105262725 Correo electrónico: [email protected]
    I.P.S. Primaria : MEDICARE IPS LTDA

    Solicitado por : MEDICARE IPS LTDA


    Nit: 810004747 - 1 Código: 173800058901
    Dirección: CALLE 12 # 5-35 Departamento: CALDAS 17 Municipio: LA DORADA 380
    Teléfono: (6) - 8570000

    Ordenado por: PATERNINA GONZALEZ HERNANDO


    Remitido a : SUBSIDIADO-AVIDANTI S.A.S-MANIZALES
    Nit: 800185449 - 9 Código: 170010164601
    Dirección: CALLE 10 2C - 10 AV RESTREPO Departamento: CALDAS 17 Municipio: MANIZALES 001
    Teléfono: (6) - 8933943

    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL
    Dx: Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL

    * CODIGO CANT DESCRIPCION


    883101 1 RESONANCIA MAGNETICA DE CEREBRO 883101

    Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    Manejo integral segun guía: NO

    Firma Afiliado ó Acudiente


    Autorizador: ALIX CARRILLO ALBARRACIN
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
    Auditoria Médica.

    Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

    * * Referencia - Cuenta Medica: P006-159617720


    Registro impreso por: ALIX CARRILLO ALBARRACIN

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