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    Este documento es una autorización de servicios médicos expedida el 18 de septiembre de 2023 para Luis Arley Garzón Jaramillo, de 10 años de edad. Se autoriza una ecografía abdominal en el Instituto del Corazón en Medellín solicitada por la Unión Temporal Instituto del Corazón-Adilab por un diagnóstico de síndrome de colon irritable. La autorización es válida por 180 días y garantiza el derecho del paciente al servicio solicitado.

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    Descripción original:

    .....

    Título original

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    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

    Solicitada el: 18/09/2023 15:28:00 No. Solicitud: NO REPORTADO


    Autorizada el: 18/09/2023 15:28:07 No. Autorización: (POS-20061) P014-216656852
    Impresa el: 25/09/2023 16:24:49 Código EPS: EPS037

    Afiliado: TI.1046913574 GARZON JARAMILLO LUIS ARLEY


    Edad: 10 Fecha Nacimiento: 25/08/2013 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)
    Dirección Afiliado: KR 51 52 47 Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: SEGOVIA 736
    Teléfono afiliado: (4) - 3218134117 Teléfono celular afiliado: 3116907702
    Correo electrónico: [email protected]
    I.P.S. Primaria : UNION TEMPORAL INSTITUTO DEL CORAZÓN -ADILAB AYUDAS DIAGNÓSTICAS Y LABORATORIO C

    Solicitado por : UNION TEMPORAL INSTITUTO DEL CORAZON -ADILAB - SEDE LA UNION
    Nit: 901618197 - 4 Código: 054000001209
    Dirección: CARRERA 8 #11-58 Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: LA UNION 400
    Teléfono: (4) -

    Ordenado por: CUASTUMAL MARTINEZ JESUS ALBERTO


    Remitido a : INSTITUTO DEL CORAZON S.A.S-MEDELLIN
    Nit: 800107179 - 2 Código: 050010001201
    Dirección: TV. 39 #CIR. 73 - CIRCULAR 73 # 39 - 37 Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: MEDELLIN 001
    Teléfono: (4) - (604) 3207240

    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL
    Dx: K588 OTROS SINDROMES DE COLON IRRITABLE Y LOS NO ESPECIFICADOS

    * CODIGO CANT DESCRIPCION


    881302 1 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL 881302

    Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    Manejo integral segun guía: NO


    POSTVENTA 6100857

    Firma Afiliado ó Acudiente


    Autorizador: YINA ALEXANDRA CABELLO CAMPO
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
    Auditoria Médica.

    Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

    * * Referencia - Cuenta Medica: P014-271387003


    Registro impreso por: STEFANNY PAOLA DE LA CRUZ MARTINEZ

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