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    Este documento es una autorización de servicios médicos para Hernando Enrique Hernández Anaya. Se autoriza una revisión (reprogramación) de marcapasos realizada por la Clínica Blas de Lezo para el paciente, quien tiene 82 años y padece de una enfermedad general con presencia de dispositivos cardiacos electrónicos. La autorización es válida por 180 días y fue aprobada por Diana Esperanza González Cubillos.

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    Título original

    [037] (POS)P004-161869722

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    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

    Solicitada el: 05/08/2020 09:53:50 No. Solicitud: NO REPORTADO


    Autorizada el: 05/08/2020 10:08:30 No. Autorización: (POS-9309) P004-130809627
    Impresa el: 06/10/2020 15:32:49 Código EPS: EPS037

    Afiliado: CC.3797410 HERNANDEZ ANAYA HERNANDO ENRIQUE


    Edad: 82 Fecha Nacimiento: 24/04/1938 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-2)
    Dirección Afiliado: CANAPOTE CL 61 N15 54 Departamento: BOLIVAR 13 Municipio: CARTAGENA 001
    Teléfono afiliado: (5) - 6498268 Teléfono celular afiliado: 3205395384 Correo electrónico: [email protected]
    I.P.S. Primaria : SUBSIDIADO-ESE HOSPITAL LOCAL CARTAGENA DE INDIAS

    Solicitado por : NEURODINAMIA S.A


    Nit: 900875653 - 9 Código: 130010125501
    Dirección: MANGA CALLEJON SANTA CLARA CRA 19 # 24 - 183Departamento:
    PISO 2 BOLIVAR 13 Municipio: CARTAGENA 001
    Teléfono: (5) - 6606822;6606225

    Ordenado por: DE LA OSSA MARTIN


    Remitido a : CLINICA BLAS DE LEZO S.A
    Nit: 890400693 - 1 Código: 130010056801
    Dirección: BOSQUE TR. 54 NO. 47 - 57 Departamento: BOLIVAR 13 Municipio: CARTAGENA 001
    Teléfono: (5) - 6632604 - 6632606 -6632608

    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL
    Dx: Z950 PRESENCIA DE DISPOSITIVOS CARDIACOS ELECTRONICOS

    * CODIGO CANT DESCRIPCION


    378501 1 REVISION (REPROGRAMACION) DE MARCAPASOS 378501

    Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    Manejo integral segun guía: NO

    Firma Afiliado ó Acudiente


    Autorizador: DIANA ESPERANZA GONZALEZ CUBILLOS
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
    Auditoria Médica.

    Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

    * * Referencia - Cuenta Medica: P004-161869722


    Registro impreso por: STEFANNY PAOLA DE LA CRUZ MARTINEZ

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