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    Este documento es una pre-autorización de servicios médicos expedida el 31 de enero de 2024 para Graciela Pinzón Sedano. Se solicita la entrega de 30 tabletas de Rivaroxaban 20mg a ser dispensadas en cualquier farmacia de la red Offimedicas. La IPS debe generar la autorización definitiva antes del 27 de abril de 2024 para tratar la embolia y trombosis de vena no especificada diagnosticada a la paciente.

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    PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

    Solicitada el: 10/01/2024 11:27:22 No. Solicitud: NO REPORTADO


    No. Autorización: (POS-8604) P016-284852937
    Impresa el: 31/01/2024 10:36:10 Código EPS: EPS037

    Afiliado: CC.28115250 PINZON SEDANO GRACIELA


    Edad: 67 Fecha Nacimiento: 10/07/1956 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-2)
    Dirección Afiliado: VDA HATILLO SALIDA LA PAZ Departamento: SANTANDER 68 Municipio: CHIPATA 179
    Teléfono afiliado: (7) - 3124304494 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico:
    I.P.S. Primaria : SUBSIDIADO-E.S.E. DIVINO NIÑO JESUS

    Solicitado por : SUBSIDIADO-U.T. MEDIVELEZ


    Nit: 901360028 - 8 Código: 688610317801
    Dirección: CALLE 11 NO 6 -02 P1 Departamento: SANTANDER 68 Municipio: VELEZ 861
    Teléfono: (7) -

    Ordenado por: CIFUENTES GORDILLO NELLY YANETH


    Remitido a : FARMACIA UNICA OFFIMEDICAS
    Nit: 900098550 - 5 Código: 000000000000
    Dirección: CUALQUIER FARMACIA DE LA RED OFFIMEDICAS Departamento: SANTANDER 68 Municipio: BUCARAMANGA 001
    Teléfono: (7) -

    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL
    Dx: I829 EMBOLIA Y TROMBOSIS DE VENA NO ESPECIFICADA

    * CODIGO CANT DESCRIPCION


    MD008783 30 RIVAROXABAN 20MG (TABLETA) MD008783

    Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    ENTREGA NUMERO: TRES VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 29/03/2024 Y HASTA EL 27/04/2024 **

    Manejo integral segun guía: NO

    Firma Afiliado ó Acudiente


    Autorizador: MARIO ENRIQUE SANCHEZ CELIS
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
    3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

    Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 29/03/2024


    N * * Referencia - Cuenta Medica: P016-284852937
    Registro impreso por: SERGIO ANDRES ROJAS CASTELLANOS

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