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    Este documento es una autorización de servicios médicos expedida el 30 de mayo de 2023 para María Margarita Cano de Gutiérrez, una mujer de 88 años afiliada al régimen subsidiado. La autorización permite realizar una osteodensitometría en la Clínica Las Américas de Medellín para evaluar su diagnóstico de acromegalia. La afiliada no debe pagar ningún valor por concepto de copago o pago moderador por el servicio autorizado.

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    Título original

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    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

    Solicitada el: 30/05/2023 14:30:22 No. Solicitud: NO REPORTADO


    Autorizada el: 30/05/2023 14:30:30 No. Autorización: (POS-8000) 0746-207171936
    Impresa el: 22/06/2023 15:17:44 Código EPS: EPS037

    Afiliado: CC.32326334 CANO DE GUTIERREZ MARIA MARGARITA


    Edad: 88 Fecha Nacimiento: Típo afiliado: COTIZANTE (A)
    Dirección Afiliado: Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: ENVIGADO 266
    Teléfono afiliado: (4) - 6021871 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico:
    I.P.S. Primaria : UNION TEMPORAL VIVA MEDELLIN - SEDE ENVIGADO

    Solicitado por : SIES SALUD MEDELLIN - SOCIEDAD INTEGRAL DE ESPECIALISTAS EN SALUD S.A.S.
    Nit: 900123436 - 0 Código: 050011103001
    Dirección: CARRERA 45 N° 29-19 Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: MEDELLIN 001
    Teléfono: (4) - 6045515 4486177 ext 1503/ 3214523116

    Ordenado por: INSTITUCIONAL


    Remitido a : CLINICA LAS AMERICAS MEDELLIN
    Nit: 800067065 - 9 Código: 050010212601
    Dirección: DIG 75B # 2A - 80 /140 Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: MEDELLIN 001
    Teléfono: (4) - 3227900

    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL
    Dx: E220 ACROMEGALIA Y GIGANTISMO HIPOFISARIO

    * CODIGO CANT DESCRIPCION


    886013 1 OSTEODENSITOMETRIA Y COMPOSICION CORPORAL (TEJIDOS BLANDOS) 886013

    Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    Manejo integral segun guía: NO


    POSTVENTA CNP_ 259510947

    Firma Afiliado ó Acudiente


    Autorizador: WENDY XIMENA GARCIA RUIZ
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
    Auditoria Médica.

    Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

    * * Referencia - Cuenta Medica: 0746-259664897


    Registro impreso por: JUAN DAVID MUNERA TAMAYO

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