Cuaderno de Debate. Libro de Seguridada Del Paciente

Seguridad del Paciente
Cuadernos de Debate en Salud
Octubre 2012
Fondo Editorial Comunicacional del Colegio Médico del Perú
“SEGURIDAD DEL PACIENTE”
CUADERNOS DE DEBATE EN SALUD
Presidente : Dr. Ciro Maguiña Vargas

Director Ejecutivo : Dr. Fernando Osores Plenge
Director Revista Acta Médica Peruana : Dr. Cesar Soriano Álvarez
Director Científico-Ético : Dr. Jorge González Mendoza
Director Científico-Ético : Dr. Carlos Morales Paitán
Secretario : Dr. Edén Galán Rodas
Esta publicación es posible gracias al apoyo del Colegio Médico del Perú a través del Fondo Editorial
Comunicacional.
El contenido de esta publicación sólo compromete a los autores y no refleja necesariamente la opinión
del Fondo Editorial Comunicacional del Colegio Médico del Perú, que tampoco es responsable de la
utilización que se le pueda dar a la presente publicación.
Esta publicación no podrá ser reproducida en su totalidad ni parcialmente sin autorización previa del
Fondo Editorial Comunicacional del Colegio.
Editor: Fondo Editorial Comunicacional del Colegio Médico del Perú.

Malecón de la Reserva Nro. 791, Miraflores, Lima, Perú. Teléfono: 01-2131400
Primera Edición Octubre 2012

Todos los derechos reservados.
Corrección Editorial: Periodista Beatriz Gonzáles La Rosa / Dra. Iliana Romero Giraldo
Diseño, diagramación e impresión: RUC. 10080441393

Impresión Logar Graf - [email protected] / [email protected]
Jr. Callao Nº 475 - Of. 204 - Lima
Telef.: 7951792 Cel.: 951 727 993
ISBN: 978-612-45410-5-6
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2012-11292
Impreso en Lima - Perú, Octubre 2012
Tiraje: 1,000 ejemplares
Contenido
Capítulo 1: Magnitud e impacto de los efectos adversos relacionados con la atención sanitaria
Jesús M. Aranaz Andrés
Capítulo 2: ¿Qué es el factor humano y porqué es importante en la seguridad del paciente?

Gliceria Lavado, Ego Salazar
Capítulo 3: Entendiendo los sistemas y el impacto de la complejidad en la atención del paciente

Juan Limo Salazar, Álvaro Santivañez Pimentel
Capítulo 4: Cómo ser un miembro efectivo del equipo de salud

Myriam Velarde Inchaústegui, Isabel Chaw Ortega
Capítulo 5: Comprendiendo y aprendiendo de los errores

Luis Legua García
Capítulo 6: La gestión del riesgo

Carlos Aybar Remón
Capítulo 7: Introducción a los métodos de mejora de la calidad. La ciencia de la mejora

Isabel Cristina Chaw Ortega
Capítulo 8: Involucrando al paciente y cuidadores

Ana María Montañez Mendoza, Álvaro Santivañez Pimentel
Capítulo 9: Minimizando las infecciones a través de su mejor control

Jaime Eduardo Moya Grande
Capítulo 10: Tipos de eventos adversos asociados a la cirugía

Imelda Leyton Valencia, Carmen Fajardo Ugaz
Capítulo 11: Mejorando la seguridad de la medicación

Ana Maritza Santos Flores, Luis Legua García
Capítulo 12: Seguridad del paciente en Obstetricia

Imelda Leyton Valencia, Ego Salazar Marzal, Álvaro Santivañez Pimentel
Prólogo
El Colegio Médico del Perú (CMP), creado por privadas de salud, capacitando a los
la Ley 15173, es una entidad autónoma, de profesionales de salud, en particular médicos,
derecho público interno, representativa de la sobre los aspectos éticos, legales y de calidad de
profesión médica en todo el territorio de la atención.
República, teniendo entre sus fines: "Contribuir
al adelanto de la Medicina y la defensa y Establecer un sistema de seguimiento y
desarrollo de la vida, la salud y seguridad social evaluación de la atención segura y de calidad en
individual y colectiva, cooperando con las establecimientos de salud.
instituciones públicas y privadas", por tal razón
es preocupación permanente del CMP el derecho Constituir espacios de diálogo entre
a la salud y a la atención segura y de calidad. profesionales de salud y usuarios de los
servicios.
En el año 2000, el CMP promovió y difundió
masivamente los derechos de los pacientes, Apoyar a los gobiernos regionales y locales en
participó de iniciativas para promover la el diseño de Planes de Calidad en la Atención y
acreditación de establecimientos de salud, Generación de una red de profesionales por la
incorporó en sus lineamientos de política el tema Seguridad del Paciente, entre otras, realizando
de la calidad, sin embargo, no se conseguían los una suscripción de convenio con el MINSA.
resultados deseados. Apesar de ello, el CMP ha
perseverado a través de los años en lograr tan Esta campaña se lanzó en 14 Consejos
importante reto. Regionales del CMP.
En el año 2007, se firma a solicitud del CMP la Con R.D. Nº 043-2008/DGSP-MINSA se forma
Declaración de los Médicos Cirujanos una Comisión para realizar las actividades de la
Peruanos por la Seguridad del Paciente. “Campaña por la Calidad y Seguridad en la
Atención, Nuestro Derecho”, liderada por la
En el 2008 se crea el Comité Impulsor de la Dirección de Calidad en Salud perteneciente a
Campaña de la Calidad de la Atención y la Dirección General de Salud de las Personas
Seguridad del Paciente, con la finalidad de: del Ministerio de Salud, dando como resultado el
lanzamiento nacional de la campaña "Calidad y
Realizar incidencia política en los organismos Seguridad en la Atención, Nuestro derecho" el
del poder ejecutivo y legislativo responsables de 16 de Abril 2009 y la firma de la "Declaración
garantizar la atención de salud segura y de por la Calidad en Salud".
calidad, así como en la elaboración y/o
modificación de normas nacionales, regionales En el 2010 se aprueba incorporar como Comité
y locales tendientes a optimizar la calidad de Asesor Permanente al Comité de Calidad y
atención y seguridad de la atención. Seguridad de la Atención del CMP. Ese mismo
año el Comité Nacional de Calidad encarga al
Promover una cultura de seguridad y calidad de Colegio Médico desarrollar el tema de Cirugía
atención en las organizaciones públicas y Segura.
El equipo del Comité del CMP, elaboró la "Guía La seguridad es un componente clave de la
Técnica de Implementación de la Lista de calidad y un derecho de los pacientes reconocido
Verificación de la Seguridad de la Cirugía", a nivel internacional, la Organización Mundial
siendo esta validada por el MINSA y distribuida de la Salud y la Organización Panamericana de
para su uso a nivel nacional, contribuyendo a la Salud recomiendan a los gobiernos situar la
promoción de capacitación y fortalecimiento de seguridad del paciente en el centro de sus
competencias de los equipos de gestión de los políticas sanitarias.
principales hospitales, realizándose charlas,
talleres, jornadas, etc. en todo el país. Siguiendo la línea trazada por el CMP en
promover la formación, investigación e
También se concretó la suscripción de innovación en calidad de la atención, seguridad
compromiso para la aplicación de la Lista de del paciente y prevención de eventos adversos es
Verificación de la Seguridad de la Cirugía con que presentamos este Libro de Seguridad del
las Sociedades Científicas Quirúrgicas. Paciente.
Ademas se realizó una encuesta para establecer

la línea de base sobre la cirugía segura, Dra. Myriam Velarde Incháustegui
encontrándose como principales dificultades en Vice Decana del CMP
su implementación: falta de personal, Presidenta del Comité de Calidad y
conocimiento, motivación y entrenamiento. Seguridad de la Atención del CMP
Introducción Msc Alvaro Santivañez Pimentel
El deseo de desarrollar un libro peruano sobre El tópico Trabajo Seguro, se desarrolla a lo largo
Seguridad del Paciente fue concebido hace de los capítulos: 2. ¿Qué es el factor humano y
varios años. Al inicio se formuló una propuesta porqué es importante en la seguridad del
similar a la que Charles Vincent presentara en su paciente?, 3. Entendiendo los sistemas y el
libro Clinical Risk Management, posteriormente impacto de la complejidad en la atención del
se optó por focalizarse en el Segundo Reto paciente y 4. Cómo ser un miembro efectivo del
Global: la Cirugía Segura, desarrollando todos equipo de salud.
los temas implícitos en la lista de verificación
quirúrgica; finalmente, se adoptó el esquema El tópico Gestión de los eventos adversos
desarrollado por la Organización Mundial de la desplegado a través del ciclo de Gestión del
Salud ( OMS) para las Escuelas de Medicina. riesgo, ha sido desarrollado en los capítulos: 5.
Comprendiendo y aprendiendo de los errores, 6.
En febrero del 2009 la OMS lanzó la Guía La gestión del riesgo y 7. Introducción a los
Curricular en Seguridad del Paciente para las métodos de mejora de la calidad y la ciencia de la
Escuelas de Medicina, pero no es sino hasta mejora. En el sexto capítulo se ha contado con la
agosto del 2011 que la Universidad de Aberdeen participación del Dr. Carlos Aybar, quien
(una de las primeras universidades en incorporar también ha sido miembro del equipo conductor
en la formación de los médicos temas de del estudio ENEAS y del estudio IBEAS.
seguridad del paciente) publico un estudio de
evaluación de este documento, donde 13 Los tópicos Comunicación efectiva y Siendo
universidades de los 5 continentes validaron la ético, se desarrollan en los capítulo 6. La Gestión
guía curricular. La guía de la OMS se basó en el del riesgo y 8. Involucrando al paciente y
Australian Patient Safety Education cuidadores. Se ha dado especial énfasis al
Framework, la cual planteó originalmente 7 consentimiento informado, tema en que el
categorías de aprendizaje. Colegio Médico del Perú considera
indispensable incidir por sus implicancias
A lo largo del documento de la OMS y también éticas, por llevarnos necesariamente a mejorar la
en el presente libro, se desarrollan los siguientes comunicación con los pacientes y convertirlos
5 tópicos: comunicación efectiva, gestión de los en barreras en la prevención de los eventos
eventos adversos (identificación, prevención y adversos.
manejo), trabajo seguro, siendo ético y tópicos
específicos. Finalmente Tópicos específicos, es desplegado
por la OMS a través de los temas: Minimizando
El primer capítulo "Magnitud e impacto de los las infecciones a través de la mejora en el control
efectos adversos relacionados con la atención de infecciones, Seguridad del paciente y
sanitaria", ha sido desarrollado por el Dr. Jesús procedimientos invasivos y Mejorando la
Aranaz, quien ha sido conductor del estudio Seguridad de la Medicación, los cuales están
ENEAS en España y el estudio IBEAS en desarrollados en los capítulos 9, 10 y 11
Latinoamérica, este capítulo introductorio respetivamente. Sin embargo, hemos agregado
desarrolla la pregunta: ¿Qué es seguridad del el capítulo 12: Seguridad del paciente en
paciente? obstetricia, dado que en el estudio IBEAS, los
resultados concernientes a Perú, señalan que el y especialistas cuyo quehacer es atender
riesgo de eventos adversos es mayor en la pacientes, pero también para aquellos que se
atención obstétrica. ocupan de la gestión de los servicios, donde es
necesario entender la gestión del riesgo. Por otro
Los médicos convocados a la redacción del libro lado, buscamos llamar la atención a las
son miembros del Comité de Calidad y Facultades de Medicina, para que incorporen en
Seguridad del Paciente del Colegio Médico del la estructura curricular temas de seguridad del
Perú. Los miembros de este comité que ya viene paciente, ya sea como un curso específico o
trabajando 5 años, cuentan con dos vicedecanas, incorporado como clases, talleres o seminarios
dos directores de la Dirección de Calidad en en los cursos existentes, tal como lo propone la
Salud del MINSA, participantes del estudio OMS.
IBEAS y funcionarias de Defensoría del
Asegurado de EsSalud. Todos ellos han aportado Finalmente quiero agradecer al Colegio Médico
tanto con su conocimiento teórico como práctico del Perú la confianza depositada en mi persona
en la gestión del riesgo. para organizar el desarrollo del presente libro
con ayuda de los prestigiosos profesionales del
Este libro ha sido escrito para médicos generales Comité de Calidad y Seguridad del Paciente.
8
Presentación
El Fondo Editorial Comunicacional, creado El acto médico siendo un acto sagrado, de
en el 2010, continuando con su labor de difundir servicio, entrega, sapiencia, etc., es muy
temas de importancia de la orden médica y de la complejo, por ello, los pacientes están sujetos a
salud pública, ha aprobado la publicación del muchas variables, muchas de ellas de tipo
libro titulado "Seguridad del Paciente", el cual subjetivo y para evitar la aparición de los efectos
ha sido coordinado, trabajado y programado por adversos es que la OMS ha elaborado una serie
el Comité de Calidad y Seguridad de la Atención de instrumentos a fin de garantizar la calidad y
del Colegio Médico del Perú (CMP) presidido atención segura; las cuales en forma paulatina
por la Dra. Myriam Velarde, Vicedecana se vienen implementado a nivel mundial. El
Nacional del CMP. CMP desde hace varios años viene trabajando
esta importante problemática, sea a través de
A raíz de "los ataques a la orden médica" por los diversos comités asesores y especialmente
parte de un sector de la prensa nacional y debido con el acuerdo implementado el 2010 donde el
a problemas mediáticos de algunos pacientes el Comité de Calidad y Seguridad de la Atención es
CMP, a través del Fondo Editorial, acordó el un Comité Asesor Permanente. Este Comité ha
2010 publicar una edición sobre el Acto venido produciendo documentos técnicos que
Médico, donde colaboraron destacados han sido aceptados por el MINSA.
miembros de la orden; dicho documento en su
oportunidad, fue muy importante y permitió Creemos que este libro va a contribuir a la
enfocar de manera racional y concreta muchos mejoría de la atención integral del paciente y
aspectos del acto médico, desde el aspecto esperamos que las diversas instituciones puedan
conceptual hasta las implicancias, el seguro de implementar las valiosas recomendaciones
mal praxis, entre otros aspectos. señaladas y trabajadas con tanta calidad.
Este nuevo número de los Cuadernos de Debate,

está dedicado a un tema fundamental: La Lima, 20 setiembre del 2012
seguridad del paciente, por ello destacados
médicos especialistas en la materia presentan Dr. Ciro Maguiña Vargas
diversos y complejos temas de esta Presidente del Fondo Editorial
problemática. Comunicacional del CMP
9
Magnitud e impacto de los efectos
adversos relacionados con la atención
sanitaria Jesús M. Aranaz Andrés
EL PROBLEMA comunidad científica, proponemos entender los

sucesos adversos como el conjunto de los efectos
El estudio de los efectos adversos no es tarea e incidentes adversos ligados a la atención
sencilla, ¿acaso todos entendemos lo mismo sanitaria más que a las características del
cuando utilizamos el término efecto adverso? Si paciente y/o a la evolución de la enfermedad. De
no es así, ¿es posible que los diferentes estudios esta manera, distinguimos los sucesos adversos
estén arrojando resultados no comparables? de las complicaciones. Será efecto adverso (EA)
Necesitamos una definición operativa clara, que una lesión o evolución más tórpida de la
nos permita además de la comparación en enfermedad de base consecuencia de la atención
términos precisos, la clasificación, elemento sanitaria recibida, e incidente un suceso
clave para la elaboración de estrategias susceptible de provocar daño, y ambos, tal y
preventivas. como hemos dicho, asociados a los cuidados1.
(Figura 1).
A falta de una taxonomía consensuada por la
Suceso Adverso
Incidente Efecto Adverso Complicación
Evitable Inevitable
Paciente Mujer de 35 años Diabético de 80 Atelectasia basal

antiagregado con intervenida por años en quien tras derecha tras
AAS que es tumoración amputación toracotomía para
intervenido de benigna mamaria supracondílea e exéresis de tumor
manera en el inmovilización esofágico
programada sin postoperatorio prolongada se
suspensión de absceso mamario produce escara por
dicho tratamiento. por Enterobacter presión a pesar de
las medidas preventivas
Figura 1. Suceso adverso y complicación.
10
PACIENTE ANTIAGREGADO ocasionar sólo una reacción dermatológica o ser

el desencadenante de un angioedema y paro
Así pues, podemos decir que el concepto de cardiorrespiratorio e incluso la muerte. Por el
efecto adverso está íntimamente ligado al de contrario, si el enfermero detecta la incorrecta
riesgo asistencial, que incluye cualquier prescripción del cirujano, podría evitar el efecto
situación no deseable o factor que contribuye a y sus consecuencias y quedar el hecho reducido a
que se produzca, relacionado con la atención un incidente6.
sanitaria recibida y que puede tener
consecuencias negativas2 . En torno al suceso La otra cara de la moneda de los efectos adversos
adverso se asocian frecuentemente otros es la seguridad del paciente definida como la
conceptos como errores, casi-errores, reacciones ausencia de perjuicios accidentales en el curso
adversas medicamentosas, incluso negligencias de la asistencia7. Pero los pacientes, en particular
y litigios3, y aunque en ocasiones puedan guardar los hospitalizados, son especialmente
relación, en otras contribuyen a incrementar la vulnerables, y aunque los efectos adversos
confusión conceptual4,5. pueden ocurrir en cualquier ámbito de la
asistencia sanitaria: hospital, centro de salud,
El suceso adverso tiene dos componentes oficina de farmacia e incluso en el domicilio del
fundamentales: el proceso (cómo ocurre) y el paciente, habitualmente se detectan en los
resultado (cuál es su consecuencia), centros sanitarios (hospitales y centros de salud),
dependiendo de ambos elementos nos podemos siendo esta una consideración importante si
encontrar con situaciones bien distintas: intentamos monitorizar los sucesos adversos de
incidentes (hechos que no descubiertos o tal modo que no siempre va a ser fácil distinguir
corregidos a tiempo pueden implicar problemas entre los efectos adversos que van ligados a los
para el paciente) o efecto (suceso imprevisto e cuidados, de aquellos que son facilitados por los
inesperado que produce daño al paciente). Ante factores de riesgo intrínseco, que no es
una misma situación puede desencadenarse un exactamente lo mismo que los condicionados
incidente o un efecto, dependiendo de esos por la historia natural de la enfermedad. Dicho lo
componentes. Por ejemplo: ante un paciente con cual, resulta significativo resaltar que existen
alergia conocida a la penicilina, el hecho de que paralelismos entre la historia natural de la
un cirujano la prescriba puede ser el enfermedad y la historia natural del efecto
desencadenante de un efecto adverso, pudiendo adverso (Figura 2).
Riesgo Daño
SALUD
Curación
Inicio del EA Detección precoz Clínica de
del EA EA Secuelas
Muerte
ENFERMEDAD
Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria
Figura 2: Historia Natural del Efecto Adverso (EA)
11
Una práctica clínica segura exige conseguir tres La asistencia sanitaria está rodeada de riesgos.
objetivos: identificar qué procedimientos Los efectos adversos pueden ser evitables o no,
clínicos, diagnósticos y terapéuticos son los más pero la barrera que los separa es muy tenue, de tal
seguros y eficaces, asegurar que se aplican a modo que no siempre resulta sencillo
quien los necesita y realizarlos correctamente diferenciarlos. Los inevitables suelen estar
sin errores. En este sentido son precisos por un condicionados por las características del
lado, sistemas de notificación y estudios paciente o por la historia natural de la
epidemiológicos y por otro, actuaciones a enfermedad (Figura 3).
distintos niveles en el sistema sanitario8.
Así pues, la máxima seguridad del paciente se Efectos Adversos

consigue por un conocimiento adecuado de los Evitables Inevitables
riesgos, la eliminación de los evitables y la
prevención y protección de aquellos que hay que
Negligencias
asumir de forma inevitable, porque seguridad no Incidentes
es igual a ausencia de riesgo9.
Litigios y demandas Casi Errores
En este momento es adecuado hablar de
competencia de riesgos, es decir cualquier Riesgos asistenciales
actividad que realizamos en nuestra vida tiene un
riesgo, lo asumimos y realizamos otra actividad
que a su vez tiene otro riesgo. Un ejemplo de Figura 3. Esquema del modelo teórico
competencia de riesgos en el ámbito médico es la
utilización de quimioprofilaxis perioperatoria en Las negligencias, que fueron el origen de los
todos los pacientes que son intervenidos estudios de referencia en EE.UU, suelen estar
quirúrgicamente, con el riesgo de producir una relacionadas con efectos adversos evitables,
reacción anafiláctica en aquellos en los que pero pueden tener lugar sin causar daño al
desconocemos que presentan alergia al paciente, y los litigios pueden estar relacionados
antibiótico propuesto para la misma, es el riesgo con efectos adversos evitables o no, con
que se asume para disminuir el riesgo de negligencia acompañada de efecto adverso o no
infección de herida quirúrgica e incluso la y a menudo ocurren sin relación alguna con
generación de resistencias a los antibióticos por efecto adverso10 .
un uso indiscriminado de los mismos.
El modelo explicativo de la cadena causal11,12 ,
EL MODELO EXPLICATIVO de un efecto adverso mantiene que son más
importantes los fallos de sistema que los fallos
El concepto de riesgo asistencial incluye humanos. Los fallos latentes, relacionados con
cualquier situación no deseable o factor que la gestión y la cultura de la organización, son las
contribuye a que se produzca, relacionado con la causas profundas, que pueden dar origen a
atención sanitaria recibida y que puede tener nuevas cadenas de efectos adversos13,14. Las
consecuencias negativas. Comprende condiciones de trabajo son factores con una gran
condiciones como sucesos adversos, errores, influencia para facilitar los actos inseguros
casi-errores, accidentes, incidentes, efectos (Figura 4).
adversos de medicamentos, negligencias y
litigios.
12
En un sistema de trabajo organizado idóneo,

donde no existieran esos "fallos pasivos", no
existirían problemas de transmisión de
información entre profesionales y el trabajo
seguiría una rutina prefijada que difícilmente se
vería alterada7. Sin embargo, la actividad
asistencial no se ajusta a estos requisitos, aunque
diferentes experiencias nos han mostrado cómo
puede el profesional sanitario adaptarse a este
"entorno imperfecto", para reducir la incidencia
Figura 4. Modelo explicativo de la cadena causal
de efectos adversos. En este sentido, hay
de los efectos adversos. experiencias previas que sugieren que el ajuste
del horario de trabajo16,17, o la difusión y
En el estudio de efectos adversos ligados a la utilización de vías clínicas para determinados
asistencia sanitaria se ha empleado en ocasiones procedimientos18,19 podría reducir la incidencia
el análisis de los "fallos activos" que serían de efectos adversos.
aquellos errores hechos por profesionales
sanitarios mientras realizan la atención La asistencia sanitaria implica necesariamente,
sanitaria, y de los "fallos pasivos" que serían riesgos. Algunos de ellos no suponen error
fallos en el sistema de gestión15. Se ha humano, ni tan siquiera de sistema por ejemplo
mencionado que el esfuerzo dedicado a prevenir los efectos secundarios a fármacos (figura 5)20 .
el primer tipo de fallos sería insuficiente si no se El profesional que trabaja en un "entorno
trabaja también en el segundo tipo de fallos. En imperfecto" debe, por tanto, conocer cuál es el
el entorno asistencial que nos encontramos en riesgo asistencial asociado a su trabajo para
nuestro contexto, es probable que ocurran poder hacer un adecuado balance entre el riesgo
múltiples "fallos pasivos" que estén y los beneficios de sus decisiones clínicas.
favoreciendo la aparición de un efecto adverso.
Acontecimientos adversos por

medicamentos
Con daño Sin daño E

F
E
Reacciones Acontecimientos Acontecimientos Errores de C
adversas a adversos adversos medicación T
medicamentos prevenibles potenciales banales O
S
C
Inevitables Prevenibles A
U
Riesgo inherente de S
A
los medicamentos Errores de medicación S
Figura 5. Sucesos adversos relacionados con el uso del medicamento
13
EL ABORDAJE problema?, ¿Cómo varia el problema en el

tiempo?
Aquello que no se puede medir, no existe. Tras
esta frase íntimamente imbricada con el título Por otro lado se encuentran los estudios
general de este capítulo, pretendemos poner de analíticos representados fundamentalmente por
relieve en primer lugar, las condiciones o los estudios de cohortes y los de casos y
exigencias que tenemos que cumplir si controles, que sirven para verificar las hipótesis.
utilizamos el método científico para abordar Los estudios de cohortes son estudios en que un
cualquier problema y en el caso que nos ocupa grupo/s de individuos son definidos en función
los efectos adversos. El método científico está de la presencia/ausencia de exposición al factor a
inevitablemente unido al proceso de medición y estudiar, los individuos deben de estar libres del
análisis. Lo cual nos lleva al concepto de problema y han de ser seguidos durante un
epidemiología, del cual existen numerosas periodo de tiempo para medir en ellos la
definiciones. Nosotros nos decantamos por la ocurrencia de ese problema. Los estudios de
de Mc Mahon (1970) que la define como el casos y controles son estudios en que un grupo/s
estudio de la distribución y la frecuencia de de individuos se seleccionan según la presencia
enfermedad (o salud) en las poblaciones (casos) o no (controles) de una determinada
humanas; otra definición sería "el estudio de la enfermedad que se estudia. Estos grupos se
frecuencia de los fenómenos de interés en el comparan entonces respecto a su historia de
campo de la salud" y el estudio del riesgo, su exposición o característica de interés.
razón de ser21.
Clásicamente se han definido tres métodos
Uno de los conceptos más relevantes de la epidemiológicos observacionales para el estudio
epidemiología es el de factor de riesgo. Los de los fenómenos, teniendo en cuenta la
factores de riesgo son aquellas características y secuencia temporal y el momento del estudio: el
atributos (variables) que se presentan asociados transversal, donde se analiza el suceso de estudio
con la enfermedad o el evento estudiado; ellos no y sus factores de riesgo al mismo tiempo; el
son necesariamente las causas o la etiología, estudio de cohortes, donde tras un período de
únicamente están asociadas con el evento, (es seguimiento en individuos expuestos y otros no
importante destacar que existen también expuestos a un determinado factor de riesgo se
factores protectores que tienen tanta importancia determina la aparición del suceso, y el de casos y
o más que los factores de riesgo). Como controles, donde se investiga la exposición al
constituyen una probabilidad medible, tienen factor de riesgo en individuos enfermos y otros
valor predictivo y pueden usarse con ventajas sanos. De estos métodos, sólo 2 nos permiten
tanto en prevención individual como en los calcular medidas de frecuencia: el tranversal que
grupos y en la comunidad. estima la prevalencia y el de cohortes (tanto
prospectivo como retrospectivo) para calcular la
Existen diversos tipos de estudios incidencia22 .
epidemiológicos aplicables al estudio de los
efectos adversos. Por un lado se encuentran los El estudio reciente de los efectos adversos (EA)
estudios descriptivos representados ligados a la asistencia sanitaria podemos decir
fundamentalmente por estudios de prevalencia, que tiene apenas dos décadas, desde que
que describen el proceso por variables como Brennan y su equipo publicaran, en 1991, los
persona, lugar y tiempo y su mayor utilidad es su resultados sobre incidencia de EA en el Estado
capacidad para generar hipótesis. Responden a de Nueva York. Desde entonces, se ha
preguntas como: ¿qué grupos son los más desarrollado un movimiento mundial dirigido al
afectados?, ¿en qué áreas es más frecuente el estudio de su frecuencia, los factores de riesgo y
14
el impacto, impulsados tanto desde una Existe un antecedente de abordaje prospectivo

perspectiva judicial para una mejor gestión de para el estudio de los EA. Schimmel35 dirigió
las demandas como bajo el objetivo de la hace casi medio siglo a todo un equipo médico
mejora de la calidad en la atención al paciente. para que, bajo una estrategia común, estudiara
los EA de los pacientes que ingresaran a lo largo
Llama la atención que los resultados de aquella de 8 meses. Se trata de un trabajo clásico, tal vez
investigación dinamizadora se publicaran hoy difícil de realizar, entre otras cosas por la
siete años después de la realización del estudio crisis de liderazgo de los jefes clínicos así como
(1984), y con toda seguridad que el hecho por el imperante individualismo en los servicios
guarda relación con los cambios culturales de asistenciales que obstaculiza el trabajo en
la sociedad, que en tan sólo 50 años ha pasado equipo. Su reciente reedición por la Revista
de considerar los EA como el mal menor del Internacional de Calidad36 es un estímulo
avance científico a la criminalización de los interesante para que otros grupos retomen la
errores médicos fatales23 , consecuencia de una antorcha de los estudios prospectivos para el
sociedad intolerante con algunas de las análisis de los EA.
profesiones de servicio a la comunidad, como
la sanitaria. Sirva de ejemplo que si en el siglo LA MAGNITUD
XIX una negligencia médica tipo podría ser
realizar una intervención quirúrgica bajo los La magnitud de un problema viene determinada
efectos del alcohol, hoy podría esperarse que por su frecuencia, gravedad y tendencia.
"donde hay un accidente, puede haber alguien Teniendo en cuenta que la frecuencia de los
a quien culpar" y consecuentemente obtener efectos adversos en los diferentes estudios oscila
una indemnización por ello24 . entre un 4% y un 16% y que alrededor del 40%
de los efectos adversos son evitables37,38,39
En ese mismo sentido hay que entender el ciertamente no se da al problema la importancia
reciente cambio de la línea editorial del British que realmente tiene.
Medical Journal (BMJ), que desde 2001
rechaza el término accidente entre sus líneas, En cuanto a la gravedad, estimaciones sobre la
bajo la consideración de que "como la mayoría asociación entre efectos adversos y mortalidad
de las lesiones y sus episodios detonantes son sitúan a esta última en un impacto potencial de
predecibles y evitables, la palabra accidente no 44,000 a 98,000 muertes cada año en Estados
debe usarse para referirse a las lesiones o a los Unidos40 ; si bien el diseño utilizado en los
eventos que las producen”25. estudios que facilitan estos datos no es el más
adecuado para realizar esa inferencia, así ha sido
Siguiendo la línea establecida por Brennan en aceptado por la comunidad científica y
su trabajo, se ha considerado la revisión sociosanitaria. La tendencia del problema
retrospectiva de historias clínicas como el podemos considerar, sin temor a equivocarnos,
método epidemiológico de referencia para el es creciente debido al cada vez mayor número de
estudio de los EA y/o de los errores médicos en pruebas diagnósticas y terapéuticas a utilizar, a
hospitales de agudos26-31. Pero las limitaciones la vez que más complejos y con mayor riesgo
de este método retrospectivo hacen plantearse asociado.
la necesidad de métodos alternativos,
especialmente desde que la epidemiología de LA MAGNITUD EN ATENCIÓN HOSPITALARIA
los EA y errores médicos se dirige hacia otros
objetivos, cómo evaluar el impacto de El llamado Estudio Harvard, un estudio de
programas de reducción de riesgo y estudiar incidencia de sucesos adversos y negligencias
factores humanos y organizacionales32,33,34. realizado por Brennan y cols. sobre más de
15
30,000 pacientes hospitalizados en 51 hospitales destacables otros estudios específicamente

de agudos del estado de Nueva York a lo largo de dirigidos a analizar la frecuencia y gravedad de
1984, sigue siendo por su cuidada metodología, los efectos adversos en atención pediátrica48, de
el estudio de referencia para el conocimiento del aquellos que se manifiestan tras el alta
problema41. hospitalaria del paciente49, de los ocurridos en
atención primaria de salud50 y otros que utilizan
Estudios posteriores han sido llevados a cabo en la metodología cualitativa51.
los estados de Utah y Colorado42, Australia,
Reino Unido 43 , Dinamarca 44 , Francia 45 o Entre los factores que contribuyen a incrementar
España46,47 y han confirmado la magnitud y la el riesgo de errores y sucesos adversos, destacan
evitabilidad del problema (Tabla 1); pero en todos los estudios: la introducción de nuevas
también una significativa variación de técnicas y procedimientos, la fatiga y la
resultados como consecuencia de la diferente inexperiencia de los profesionales, la gravedad
metodología utilizada. del proceso, la necesidad de atención urgente y la
duración de la estancia en el hospital52.
Además de los citados, son igualmente
El estudio nacional sobre los efectos adversos
Tabla 1. Estudios de Incidencia
Autor y año Nº Hospitales
Estudio implicados Pacientes % EA
realización
EE.UU (Estudio deHarvard ) Brennan 1984 51 30,195 3,8
EE.UU (Estudio de UTAH-
Thomas 1992 28 14,565 2,9
COLORADO)
AUSTRALIA Wilson 1992 28 14,179 16,6
REINO UNIDO Vincent 1999 2 1,014 11,7
DINAMARCA Schioler 2002 17 1,097 9
NUEVA ZELANDA Davis 1998 13 6,579 11,3
CANADÁ Baker 2002 20 3,720 7,5
FRANCIA Michel 2005 71 8,754 5,1
ESPAÑA Aranaz 2005 24 5,624 9,3
HOLANDA Zegers 2007 21 8,400
relacionados con la hospitalización en España directamente con la asistencia hospitalaria

(ENEAS) (excluidos los de atención primaria, consultas
externas y ocasionados en otro hospital) fue de
En 2005 se realizó un estudio de cohortes 8,4.% (473/5,624); IC 95%: 7,7.% - 9,1.%.
retrospectivo, nacional español53, en el que se
han revisado 5,624 pacientes dados de alta en 24 El 17,7.% de los pacientes acumuló más de un
hospitales. Se detectaron 1,063 pacientes con EA. Del total de los 473 pacientes con EA
efecto adverso (EA) durante la hospitalización, relacionados con la hospitalización, en 105
siendo la incidencia de pacientes con EA (22,2.%) el EA fue la causa de ingreso
relacionados con la asistencia sanitaria de 9,3% hospitalario (reingreso).
(IC 95%: 8,6% - 10,1%).
La incidencia de pacientes con EA relacionados Los pacientes que presentaban factores de riesgo
16
intrínsecos tenían 1,6 veces más probabilidades y, por lo tanto, toda la hospitalización fue debida
de presentar EA. a este.
Los mayores de 65 años con factores de riesgo Esta carga suponía como mediana 4 días de
extrínsecos tenían 2,5 veces más riesgo que los hospitalización en los EA que alargaron la
menores de dicha edad sin estos factores. estancia y de 7 días en los que causaron un
reingreso. Así el total de estancias adicionales
Hubo un total de 655 EA. El 45% se provocadas por EA relacionados con la
consideraron leves, el 39% moderados y el 16% asistencia sanitaria fue de 3,200 (6,1 estancias
graves. adicionales por paciente), de las cuales 1,157
corresponden a EA evitables (2,2 estancias
La densidad de incidencia fue de 1,4 EA por adicionales evitables por paciente).
cada 100 días de estancia-paciente (IC 95.%: 1,3
- 1,5). La densidad de incidencia de EA El 42,8.% de los EA se consideró evitable, en
moderados o graves fue de 7,3 por cada 1000 función de unos criterios prefijados.
días de estancia (IC 95.%: 6,5 - 8,1). El 37,4.%
de los EA estaban relacionados con la La magnitud en atención primaria de salud
medicación, las infecciones nosocomiales de
cualquier tipo representaron el 25,3% del total Hasta la fecha se han realizado pocos estudios en
de los EA y un 25% estaban relacionados con el ámbito de Atención Primaria y, en la mayoría
problemas técnicos durante un procedimiento. de los casos, se trata de estudios piloto, limitados
a un pequeño número de médicos54,55 y basados
El 31,4% de los EA tuvieron como consecuencia fundamentalmente en sistemas de notificación
un incremento de la estancia y en un 24,4% el EA voluntaria56. (Tabla 2).
condicionó el ingreso (algunos pacientes que
reingresaron por EA presentaron más de un EA)
Tabla 2. Estudios previos en Atención Primaria

Centros Tipo
Estudio Realización Pacientes EA
de salud
REINO 10 centros 12,431 Frecuencia
Rubin et al. 2003 75,6 ‰
UNIDO (163 prof) consultas de errores
166,569 Sistema
AUSTRALIA Makeham et al. 2006 84 médicos consultas notificación 2,4‰
estimadas error web
Borrell et al. 2006 717 médicos 10,6
ESPAÑA De percepción
méd/año
ESPAÑA Aibar et al. 2007 7 centros (87 8,8
De percepción
prof.) profe./año
CANADÁ Forster et al. 2004 1 hospital 502 Incidencia 12,7 %
ESPAÑA Aranaz et al. 2005 24 hospitales 5,624 Incidencia 2,3 %*
EE UU Donna et al. 2007 28 hospitales 14,565 Datos 0,5 %
secundarios
* Pacientes con EA
17
De manera individual los errores médicos, que restante por pediatras, motivando la consulta
no son necesariamente efectos adversos, más más frecuentemente la necesidad de diagnóstico
frecuentemente encontrados en todos los y tratamiento62. Si consideramos estudios
estudios, están relacionados con la prescripción realizados en Atención Primaria, en los que se ha
de medicamentos, con cifras próximas al 40.%57. estimado una tasa de error de 75,5/1000
De ellos, hasta en un 20.% de los casos podrían consultas, podemos hacernos una idea
considerarse evitables58. aproximada de la importancia que tiene la
identificación de efectos adversos en este nivel
Los errores relacionados con el diagnóstico asistencial. Una de las principales características
también son considerados una importante fuente de la asistencia primaria se basa en la
de efectos adversos. Dentro de ellos el más continuidad de la atención y en el trabajo en
frecuente es el error diagnóstico 5 9 .La equipo. Por esta razón, es muy difícil establecer
combinación de errores diagnósticos junto con sistemas de vigilancia retrospectiva ya que, a
efectos relacionados con la prescripción es diferencia del hospital, las historias clínicas no
responsable del 13,6.% de los efectos adversos se centran en episodios limitados, sino en un
encontrados60. actividad integral e integrada.
La pobre comunicación entre profesionales y la Aproximadamente el 60.% del gasto en

comunicación con el paciente fue considerado Atención Primaria se destina a Farmacia63. Tanto
un factor contribuyente muy importante en en Atención Primaria como en especializada, los
varios estudios. Wilson lo considera un síntoma efectos adversos relacionados con la medicación
de problemas organizativos, más que una se encuentran entre los más frecuentes y además
verdadera causa de efectos adversos61. tienen especial importancia por su evitabilidad50.
Un 22,4.% de los efectos adversos relacionados
Un problema a la hora de conocer la frecuencia con fármacos podrían haber sido evitados con un
de los efectos adversos en Atención Primaria es adecuado seguimiento64 .
que muchos de ellos pasan desapercibidos
porque no tienen consecuencias. En un estudio Al ser el primer punto de contacto del paciente
internacional, realizado en colaboración con 6 con el sistema, la mayor parte de los
países, sólo el 31.% tuvo consecuencias para el diagnósticos iniciales se realizan en Atención
paciente y un 3,7.% requirió hospitalización. Primaria. Un error al inicio puede suponer una
Además muchos pacientes acuden directamente cascada de pruebas y tratamientos innecesarios
a urgencias sin pasar previamente por el médico que pueden derivar en daño para el paciente. La
de familia. Los servicios de Atención Primaria práctica de la Atención Primaria, se mueve en un
constituyen la puerta de entrada en el sistema marco de gran incertidumbre, la atención en las
sanitario. Su objetivo es responder a la mayor primeras fases de la enfermedad donde, en
parte de los problemas que presenta el usuario, muchas ocasiones, los síntomas no están claros.
en coordinación con otros niveles de asistencia y A lo que hay que añadir la presencia asociada de
desde una perspectiva orientada al paciente en su problemas psicosociales, escaso tiempo de
globalidad. consulta, presión asistencial, etc. Todo ello
dificulta a menudo la realización de diagnósticos
Según datos del Ministerio de Sanidad y acertados65 .
Consumo de España, durante el año 2002 se
produjeron más de 247 millones de consultas La población atendida en Atención Primaria es
médicas no urgentes en los centros de salud y fundamentalmente mayor de 65 años y es
consultorios; el 88.% de las consultas fueron habitual que presente pluripatología. Por tanto,
atendidas por médicos de familia y el 12.% se trata de una población con más riesgo de sufrir
18
efectos adversos. Si además tenemos en cuenta (716/96,047); IC 95.%: 6,91.‰ - 8,00.‰ y un

que el 60.% de los fármacos son consumidos por 11,18.‰ la prevalencia de EA (1,074/96,047);
pacientes mayores de 65 años66, no es de extrañar IC95.%: 10,52.‰ - 11,85.‰. La prevalencia de
que el riesgo de sufrir un efecto adverso en esta pacientes con algún EA es del orden de 10,11.‰
población esté especialmente aumentado. (971/96,047) IC 95.%: 9,48.‰ - 10,74.‰. Un
6,7.% de los pacientes acumuló más de un EA.
El estudio nacional sobre los efectos adversos
relacionados con la Atención Primaria en España El 54,7.% (606 EA) se consideraron leves, el
(APEAS) 38,0.% (421) moderados y el 7,3.% (81) graves.
El 57,4.% eran mujeres, la mediana de edad fue
En 2007 se ha realizado un estudio de de 59 años, y la media de 53 para ambos sexos. El
prevalencia nacional, en el que se han revisado 58,0.% de los sujetos con EA presentaban algún
96,047 pacientes que asistieron a una consulta de factor de riesgo.
Atención Primaria (AP) de su centro de salud.
Entre 452 profesionales de Atención Primaria se Destacamos que en el 45.% de los casos los
identificaron 2,059 alertas que correspondían a factores causales del EA estaban relacionados
1,932 visitas. El 63,5.% de las consultas con la medicación, en el 25,7.% con los
codificadas fueron atendidas por médicos de cuidados, en el 24,6.% con la comunicación, en
familia, el 26,5.% por diplomados de enfermería el 13,1.% con el diagnóstico, en el 8,9.% con la
y el 10,0.% por pediatras. La prevalencia de gestión y en un 14,4.% existían otras causas
sucesos adversos fue de 18,63.‰ (Figura 6), estando implicado comúnmente más
(1,790/96,047); IC 95.%: 17,78.‰ - 19,49.‰. de un factor causal.
Un 7,45.‰ fue la prevalencia de Incidentes
Medicación: 45% Gestión: 8,9% Diagnóstico: 13,1%
Falta adherencia Lista de espera Retraso en derivación

al tratamiento prolongada a especializada
RAM
Citación
erronea Error de
Omisión dosis, Problemas con la
medicación Hª informatizada diagnóstico
o vacuna Dosis
incorrecta Retraso en
el diagnóstico
Efecto
Adverso
Barrera
cultural Manejo inadecuado
Manejo inadecuado
del paciente de catéteres
Médico -
Médico-Médico Enfermería
Manejo inadecuado
Manejo inadecuado de signos de alerta
Enfermería - Médico - de la técnica
Paciente Paciente
Comunicación: 24,6% Cuidados: 25,7%
FIGURA 6. APEAS: Factores causales
19
Destacamos como EA más frecuentes: náuseas, estrategias preventivas convenientes que

vómitos o diarrea secundarios a medicación, resulten recomendables. Entre ellas, destaca de
prurito rash o lesiones dérmicas reactivas a manera clara la necesidad de invertir la
fármacos o apósitos, infección de herida tendencia recelosa en la relación médico-
quirúrgica y/o traumática y alteraciones paciente, para transformar la desconfianza en
neurológicas secundarias a fármacos, que confianza como elemento nuclear del nuevo
acumulan un 44.% de los efectos adversos. escenario del ejercicio profesional. Para ello
resulta imprescindible contar con la
Se consideraron EA completamente inevitables participación de los ciudadanos en todos los
el 6,7.% (74), poco evitables el 23,1% (256) y aspectos de la asistencia sanitaria a través de los
claramente evitables el 70,2.% (778) de los mecanismos dispuestos para ellos (consejos de
casos. salud, asociaciones de pacientes, etc.).
La evitabilidad del EA se relacionó con su Si no es posible eliminar los efectos adversos

gravedad, de tal forma que los EA leves eran ligados a la asistencia sanitaria sin dejar de
evitables en un 65,3.%, los moderados lo eran en prestar esta, habrá que intentar minimizar sus
un 75,3.% y los graves en un 80,2.%, siendo esta efectos y maximizar su comprensión. Si el
diferencia estadísticamente significativa (p profesional sanitario es la segunda víctima del
valor <0,001). efecto adverso, será difícil sacar a la luz las
circunstancias asociadas al efecto adverso que
En el 23,6.% de los casos la consecuencia del EA permitan su mitigación; en contra, la medicina
no afectó a la asistencia sanitaria, en un 33,1.% defensiva podrá alcanzar cotas que la
requirió un nivel más elevado de observación y transformen en medicina ofensiva. Los
monitorización, en un 7,5.% el EA requirió una profesionales sanitarios necesitan igualmente
prueba adicional y en un 17,1.% se realizó un recibir formación específica sobre gestión de
tratamiento médico o quirúrgico adicional por riesgos sanitarios desde el principio de sus
parte de AP. En un 24,9.% la consecuencia del estudios, para crear una cultura en la que sea
EA requirió una consulta o derivación a atención posible el adecuado estudio y la prevención de
especializada (sin ingreso) y en un 5,8.% los efectos adversos ligados a la asistencia
requirió la hospitalización del paciente para sanitaria.
algún tratamiento de soporte vital67.
No hay que olvidar el impacto mediático de los
El impacto efectos adversos, por un lado en la sociedad que
necesita de una actitud pedagógica adecuada,
Si el paciente habitual de los servicios sanitarios con un lenguaje asertivo y orientada hacia la
es cada vez más vulnerable, a consecuencia del prevención, y por otro en el individuo en
avance social, es esperable un incremento de los concreto que ha sufrido un efecto adverso que
efectos adversos relacionados con la asistencia requiere de las técnicas de la relación médico-
sanitaria y, por lo tanto, un necesario esfuerzo en paciente, personalizando en todo momento la
el estudio y comprensión del problema. actitud en función de la situación.
El impacto de los efectos adversos, en términos La solución

de salud, hoy no es excesivo pero a la vez hay
una consistente concordancia en el carácter La epidemiología es una disciplina que puede
evitable de una buena proporción de ellos, proporcionar información trascendental para
independientemente de su gravedad, lo que lleva conocer la magnitud y la gravedad de los efectos
de nuevo hacia la necesidad de establecer las adversos. Cuando se aplica correctamente, tiene
20
la enorme ventaja que proporcionan dos sucesos adversos debido a la limitación que
cualidades de la medición de un problema: la supone una cultura punitiva y de miedo a los
validez y la precisión; permite estimar la posibles efectos que conllevaría el conocimiento
importancia de los factores que contribuyen a su de los efectos adversos.
producción (los factores de riesgo) e inferir
conclusiones con significación clínica y El aprendizaje a partir del estudio de fallos y
estadística. errores es una experiencia que ha proporcionado
avances muy significativos en actividades
Sin embargo, la aparición de un efecto adverso industriales y de servicios en las que la seguridad
es algo más qué una cifra y su correspondiente es un valor clave de las mismas. Experiencias
intervalo de confianza. Es la parte más visible provenientes de las compañías de líneas aéreas,
del iceberg de problemas nosocomiales, en el pozos petrolíferos o centrales de energía nuclear
que se dan cita múltiples factores humanos y han sido utilizadas como referencia de lo que
relacionados con los distintos niveles deberían ser el proceso a seguir en el campo de
organizativos del sistema sanitario68. los servicios sanitarios.
Por ello, el estudio epidemiológico de los efectos Para avanzar en la seguridad del paciente es
adversos no es incompatible, sino necesario poner en marcha mecanismos que
complementario de un estudio individualizado permitan la identificación de errores humanos y
de algunos de ellos; seleccionados bien por su fallos de sistema desde dos aspectos distintos.
magnitud, bien debido a su trascendencia En primer lugar desde el punto de vista político,
clínica, gravedad o repercusión o bien debido a desarrollando estrategias que incidan en el
la evitabilidad, para precisar los puntos críticos carácter preventivo y no punitivo de la
de su génesis y evitar su repetición. identificación de efectos adversos. En segundo
lugar, a nivel local-centro de salud mediante el
La aparición de un efecto adverso, sobre todo si desarrollo de programas de seguridad de
es grave, debería suponer una oportunidad de su pacientes y la inclusión de la tecnología
estudio y aprovechamiento del conocimiento adecuada que permita detectar los problemas e
preciso de sus causas a fin de evitar su implementar las soluciones.
reaparición. En este sentido son útiles métodos
de análisis como el análisis de causas raíz69 u Cuando se produce un error humano o un fallo de
otros semejantes. sistema, no se debe tratar de buscar quién
intervino en el mismo para encontrar un
El estudio de los litigios ocasionados por culpable, sino que lo realmente efectivo es
disconformidades con la atención recibida no analizarlo para identificar cómo y por qué se ha
suele ser demasiado efectivo ni útil de cara a la producido71 . Es decir, interesa conocer qué,
prevención. Con bastante frecuencia, la cómo y dónde ocurrió72 el error/fallo y
información contenida en las bases de datos al comprender por qué, para adoptar acciones que
respecto, presenta sesgos y un previsible exceso eviten que vuelva a ocurrir . Por lo tanto, el
de falsos positivos y falsos negativos70. primer objetivo de un sistema de declaración de
efectos adversos debe ser aprender de la
Tanto en España como en otros países, se han experiencia73.
desarrollado avances notables en la elaboración
de normas y guías de práctica clínica y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
asistencial y en el desarrollo de indicadores. Sin
embargo y en la mayor parte de los países, no 1. Aranaz JM. Sucesos adversos relacionados con el
terminan de desarrollarse los registros de uso del medicamento: ¿qué podemos aprender? Med
21
Clín (Barc) 2006; 126(3): 97-8. 12. Reason J. Human error: models and management.
BMJ 2000;320:769.
2. Brennan TA, Teape LL, Laird N, Hebert M, Localio
AR, Lawthers A et al. Incidence of adverse events and 13. Grayson D, Boxerman St, Potter P, Dunagan Cl,
negligence in hospitalized patients: results of the Sorock G, Evanoff Br. Do Transient Working
Harvard medical practice study I. N Engl J Med Conditions Trigger Medicals Errors?. Advances in
1991;324:370-76. Patient Safety: From Research to Implementation.
Agency for Healthcare Research and Quality,
3. Orentlicher D. Medical malpractice. Treating the Rockville, MD and the Department of Defense
causes instead of the symptoms. Med Care (DoD)-Health Affairs [PDF File, 172 KB; Word®
2000;38:247-9. File, 119 KB]. 2005 [fecha de acceso: 20/09/2008].
Vo l u m e n 1 : 5 3 - 6 4 . D i s p o n i b l e e n :
4. Aranaz JM por el Grupo de Estudio del Proyecto http://www.ahrq.gov/qual/advances/
IDEA. Proyecto IDEA: Identificación de efectos
adversos. Rev Calidad Asistencial, 14. Ternov S, Akselsson R. System weaknesses as
2004;19(Extraordin 1):14-18. contributing causes of accidents in health care. Int J
Qual Health Care 2005;17:5-13.
5. Aranaz JM, Limón R, Requena J, Gea MT, Núñez V,
Bermúdez MI, Vitaller J, Aibar C, Ruiz P, Grupo de 15. Eagle C.J, Davies JM, Reason J. Accident analysis
trabajo del proyecto IDEA. Incidencia e impacto de of large-scale technological disasters applied to an
los Efectos Adversos en dos hospitales. Rev Calidad anaesthetic complication. Can J Anaesth
Asistencial, 2005;20: 5360. 1992;39:118-22.
6. Aranaz JM, Mollar JB, Gea MT. Efectos adversos 16. Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW,
en el siglo XXI. La epidemia silenciosa. Monografías Kaushal R, Burdick E, Katz JT et al. Effect of reducing
Humanitas 2006;8:59-69. interns' work hours on serious medical errors in
intensive care units. N Engl J Med 2004;351:1838-48.
7. Wade J, Baker GR, Bulman A, Fraser P, Millar J,
Nicklin W et al. A National Integrated Strategy for 17. Bailit JL, Blanchard MH. The effect of house staff
Improving Patient Safety in Canadian Health Care. working hours on the quality of obstetric and
Ottawa: National Steering Committee on Patient gynecologic care. Obstet Gynecol 2004;103:613-6.
Safety. Building a Saber System: 2002.Disponible en:
http://rcpsc.medical.org/publicpolicy/june2003_e.ph 18. Ransom SB, Studdert DM, Dombrowski MP,
p (Visitada 20/09/2008) Mello MM, Brennan TA. Reduced medicolegal risk
by compliance with obstetric clinical pathways: a
8. Aranaz JM, Aibar C, Galán A, Limón R, Requena J, case-control study. Obstet Gynecol 2003;101:751-5.
Álvarez EE, Gea MT. La asistencia sanitaria como
factor de riesgo: los efectos adversos ligados a la 19. Javitt JC, Steinberg G, Locke T, Couch JB,
práctica clínica. Gac Sanit 2006;20(Supl.1):41-7. Jacques J, Juster I, et al. Using a claims data-based
sentinel system to improve compliance with clinical
9. Aranaz JM, Aibar C, Agra Y, Terol E. Seguridad del guidelines: results of a randomized prospective study.
paciente y práctica clínica. Medicina Preventiva Am J Manag Care 2005;11:93-102.
2007;12:7-11.
20. Otero MJ, Domínguez-Gil A. Acontecimientos
10. Aranaz JM, Aibar C, Casal J. Gea MT, Limón R, adversos por medicamentos: una patología
Requena J, Miralles JJ, García R, Mareca R y grupo de emergente. Farmacia Hosp 2000; 24: 258-66.
trabajo ENEAS. Los sucesos adversos en los
hospitales españoles: resultados del estudio ENEAS. 21. Miettinen OS. Theoretical Epidemiology:
Medicina Preventiva 2007;XIII:64-70. principles of occurrence research in medicine. New
York: Wiley. 1985.
11. Reason J. L'erreur humaine. Paris: Presses
Universitaires de France; 1993. 22. Michel P, Aranaz JM, Limón R, Requena J.
Siguiendo la pista de los efectos adversos: Cómo
22
detectarlos. Rev Calidad Asistencial, 2005; 20(4): Res 2002;37:483-98.

204-10.
35. Schimmel EM. The hazards of hospitalization.
23. Holbrook J. The criminalisation of fatal medical Ann Intern Med 1964;60:100-10.
mistakes. BMJ 2003;327:1118-9.
36. Schimmel EM. The hazards of hospitalization.
24. Furedi F. Culture of fear. London: Continuum; Qual Saf Health Care 2003;12:58-64.
2002. p. 11.
25. Davis RM, Pless B. Bans "accidents". BMJ 37. Aranaz JM, Aibar C, Gea MT, León MT. Los
2001;322:1320-1. efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una
revisión crítica. Med Clín (Barc) 2004; 123(1): 21-5.
26. Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW, Harrison
B. Epidemiology of medical error. BMJ 38. Bates DW, Leape LL, Petrycki S. Incidence and
2000;320:774-7. preventability of adverse drug events in hospitalized
adults. J Gen Intern Med 1993; 8:289-94.
27. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW,
Harrisson BT, Newby L, Hamilton JD. The quality in 39. Bates DW, Cullen DJ, Laird N et al. Incidence of
Australian Health-Care Study. Med J Aust adverse drug events and potential adverse drug
1995;163:458-71. events. Implications for prevention. JAMA 1995 Jul
5; 274(1):29-34.
28. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ,
Zeena T, Williams EJ, et al. Incidence and types of 40. Kohn L, Corrigan J, Donalson MS (Eds). To err is
adverse events and negligent care in Utah and human: building a safer health system. Committee on
Colorado. Med Care 2000;38:261-71. Quality of Health Care in America. Institute of
Medicine. National Academy Press. Washington,
29. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse D.C. 1999.
events in British hospitals: preliminary retrospective
record review. BMJ 2001;322:517-9. 41. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG,
Localio AR, Barnes BA, et al. The nature of adverse
30. Schioler T, Lipczak H, Pedersen BL, Mogensen events in hospitalized patients: Results of the Harvard
TS, Bech KB, Stockmarr A, et al. Incidence of adverse Medical Practice Study II. N Engl J Med
events in hospitals. A retrospective study of medical 1991;324:377-84.
records. Ugeskr Laeger 2001; 163:5370-8.
42. Studdert DM, Thomas EJ, Burstin HR Zbar BIW,
31. Davis P, Lay-Yee R, Schug S, Briant R, Scott A, Orav J, Brennan T. Negligent Care and Malpractice
Johnson S, et al. Adverse events regional feasibility Claiming Behavior in Utah and Colorado. Medical
study: indicative findings. NZ Med J 2001;114:203- Care 2000; 38: 250-260.
5.
43. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse
32. Neale G, Woloshynowych M. Retrospective case Events in British Hospitals: Preliminary
record review: a blunt instrument that needs Retrospective Record Review. Br J Med
sharpening. Qual Safety Health Care 2003;12:2-3. 2001;322:517-9.
33. Thomas EJ, Studdert DM, Brennan TA. The 44. Schioler T, Lipczak H, Pedersen BL, et al.
reliability of medical record review for estimating Incidence of Adverse Events in Hospitals. A
adverse event rates. Ann Intern Med 2002;136:812-6. Retrospective Study of Medical Records]. Ugeskr
Laeger 2001; 163: 5370-5378.
34. Weingart SN, Davis RB, Palmer RH, Cahalane M,
Hamel MB, Mukamal K, et al. Discrepancies between 45. Michel P. Les évenéments indésirables graves liés
explicit and implicit review: physician and nurse au processus de soins: une étude nationale. Risques et
assessments of complications and quality. Health Serv Qualité 2004;1:12-14.
23
46. Aranaz-Andrés JM, Limón-Ramírez R, Aibar- cases from Germany. Fam Pract 2007 Nov 29 [Epub
Remón C, Miralles-Bueno JJ, Vitaller-Burillo J, ahead of print].
Terol-García E, Gea-Velázquez de Castro MT,
Requena-Puche J, Rey Talens M y grupo de trabajo 56. Fernald DH, Pace WD, Harris DM, West DR,
ENEAS. Luces y sombras en la seguridad del Main DS, Westfall JM. Event reporting to a Primary
paciente: estudio y desarrollo de estrategias. Gac care Patient safety Reporting System: A report the
Sanit 2008;22(Supl 1):198-204. ASIPS Collaborative. Ann Fam Med 2004;2:327-32.
47. Aranaz-Andrés JM, Ruiz-López P, Aibar-Remón 57. Makeham MA, Dovey SM, County M, Kidd MR.
C, Requena-Puche J, Judez-Legaristi D, Agra-Varela An international taxonomy for errors in general
Y, Limón-Ramírez R, Gea-Velázquez de Castro MT, practice: a pilot study. Med J Aust 2002;177:68-72.
Miralles-Bueno JJ. Sucesos adversos en cirugía
general y de aparato digestivo en los hospitales 58. Gandhi TK, Weingart SN, Borus J. Adverse drugs
españoles. Cir Esp 2007;82(5):268-77. events in Ambulatory Care. N Eng J Med 2003;
348:1556-64.
48.Woods D, Thomas E, Holl J, Altman S, Brennan T.
Adverse events and preventable adverse events in 59. Sequist TD, Marshall R, Lampert S, Buechler EJ,
children. Pediatrics 2005; 115: 155-160. Lee TH. Missed opportunities in the primary care
management of early acute ischemic heart disease.
49. Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, Gandhi TK, Arch Intern Med 2006;166:2237-43.
Bates W. The Incidence and Severity of Adverse
Events Affecting Patients after Discharge from the 60. Britt H, Miller GC, Steven ID, Howarth GC, et al.
Hospital. Ann Int Med 2003; 138: 161-167. Collecting data on potentially harmful events: a
method poor monitoring incidents in general
50. Rubin G, George A, Chinn DJ, Richardson C. practice. Family Practice 1997;14:101-6.
Errors in general practice: development of an error
classification and pilot study of a method for detecting 61. Wilson T et al. Enhancing public safety in primary
errors. Qual Saf Health Care 2003;12:443-447. care. BMJ 2002;321:581-7.
51. Andrews LB, Stocking C, Krizek T, Gottlieb L, 62. Datos básicos de la Salud y los Servicios
Krizek C, Vargish T, Siegler M. An alternative Sanitarios en España 2003. Instituto de Información
strategy for studying adverse events in medical care. sanitaria. [acceso 20/09/08]; Disponible en:
Lancet 1997; 349: 309-312. http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/
Datos_basicos_salud.pdf
52.Weingart SN, Wilson R, Gibberd RW, Harrison B.
Epidemiology of medical error. BMJ 2000; 320; 774- 63. Atención Primaria en el INSALUD: 17 años de
776. experiencia. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria
2001. [acceso 20/09/08]; Disponible en:
53. Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P. Estudio http://www.ingesa.msc.es/estadEstudios/documPubl
Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la ica/ap17.htm
Hospitalización. ENEAS 2005. Ministerio de
Sanidad y Consumo. Madrid, 2006. Depósito legal: 64. Otero López MJ, Bajo Bajo A, Maderuelo
M. 19200-2006. Fernández JA, Domínguez-Gil Hurlé A. Evitabilidad
de los acontecimientos adversos inducidos por
54. Rubin G, George A, Chinn DJ, Richardson C. medicamentos detectados en un Servicio de
Errors in general practice: development of an error Urgencias. Rev Clin Esp 1999:199:796-805.
classification and pilot study of a method for
detecting errors. Qual Saf Health Care 2003;12:443- 65. Joint Commision 2008 National Patient Safety
7. Goals Implementation Expectations. [acceso
11/7/05]; Disponible en:http://www.jcaho.org/
55. Fisseni G, Pentzek M, Abholz H-H. Responding to accredited+organizations/patient+safety/06_npsg_ie
serious medical error in general practice- .pdf
consequences for the Gps involved: analysis of 75
24
66. Consumo Farmacéutico por grupos terapéuticos, 69. Hirsch KA, Wallace DT. Step-by-Step Guide to
edad y sexo. Porcentajes. Instituto de Información Effective Root Casuse Analysis. Marblehead: Opus
Sanitaria 2004. [acceso 20/09/08];Disponible Communication, 2001.
en:http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/
Consumo_farmaceutico_por_tramos_ 70. Orentlicher D. Medical malpractice. Treating the
edad_y_sexo_I.pdf causes instead of the symptoms. Med Care
2000;38:247-9.
67. Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Mira JJ, Orozco D.
Estudio APEAS: estudio sobre la seguridad de los 71. Reason J. Human error: models and management.
pacientes en Atención Primaria de Salud. Resumen. BMJ 2000;320:768-70.
Ministerio de Sanidad y Consumo (España). [acceso
2 0 / 0 9 / 0 8 ] . D i s p o n i b l e e n : 72. Otero MJ. Errores de medicación y gestión de
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSN riesgos. Rev Esp Salud Pública 2003;77:527-40.
S/docs/estudio_APEAS.pdf
73. Leape LL. Reporting of Adverse Events. N Eng J
68. McNutt RA, Abrams R, Aron DC. Patient Safety Med 2002;347:1633-38.
Efforts Focus on Medical Errors. JAMA 2002; 287:
1997-2001
“La enferma de amor” -Jan Steen

1660
25
¿Qué es el factor humano y porqué
es importante en la Seguridad del
Paciente? Gliceria Lavado, Ego Salazar
CONTEXTO DEL FACTOR HUMANO EN LA y particular dedicación de los prestadores de

SEGURIDAD DEL PACIENTE servicios, que cada vez muestran mayor interés
por realizar una práctica clínica de calidad,
Estimaciones anuales de la OMS indican que incorporando innovaciones de procedimientos
decenas de millones de pacientes sufren lesiones que han demostrado ser seguros y efectivos. Sin
discapacitantes o mueren por prácticas médicas embargo, también encontramos un riesgo
o atención insegura1.En hospitales inevitable de que ocurran eventos adversos con
tecnológicamente adelantados y bien cierta frecuencia, por lo que se tiene que
financiados, uno de cada 10 pacientes sufre considerar intervenciones que puedan ser
algún daño al recibir atención sanitaria. Esta utilizadas en los diversos servicios de salud, para
situación genera repercusiones económicas minimizar el riesgo de daño a los pacientes. No
como consecuencia directa en las existe un sistema capaz de garantizar la ausencia
hospitalizaciones adicionales, infecciones de eventos adversos, ya que se trata de una
intrahospitalarias, demandas judiciales y el actividad en la que se combinan factores
dolor de los pacientes y sus familias, junto con la inherentes al sistema con actuaciones humanas.
pérdida de ingresos, discapacidades y gastos El factor humano es el estudio de las
médicos que representan en algunos países entre interrelaciones entre los seres humanos, las
US$ 6000 millones y US$ 29 000 millones por herramientas que usan y el medio ambiente en el
año. Existe poca evidencia estadística acerca de cual viven y trabajan3, convirtiéndose en un
la carga y la magnitud de lesiones producidas por elemento esencial para mejorar la seguridad de
la atención insegura en los países en desarrollo, la atención sanitaria. Se considera evento
agudizando este problema, las limitaciones de adverso al incidente que produce daño al
infraestructura, tecnología y recursos humanos2. paciente.
En nuestro país, las prestaciones sanitarias que IMPORTANCIA DEL FACTOR HUMANO Y SU
se realizan en su mayoría, son de forma segura y NATURALEZA EN LA SEGURIDAD DEL
exitosa ya que tienen como propósito beneficiar PACIENTE
a los pacientes en los niveles de atención, donde
los diversos indicadores de morbilidad y El propósito de conseguir una atención más
mortalidad han ido disminuyendo en estos segura, en donde los efectos adversos sean poco
últimos años a pesar de la enorme complejidad probables, requiere terminar con dos ideas muy
de nuestro sistema de salud, que todavía se arraigadas en nuestro ambiente organizacional:
encuentra en un proceso hacia su el castigo y el mito de la perfección. El primero
modernización. Al encontrarnos en este asume que se equivocarán menos, si se castiga y
esfuerzo, observamos diversos riesgos debido a penaliza a las personas que cometen errores; en
su complejidad, donde los eventos adversos cambio el mito de la perfección, asume que esta
evidencian que los pacientes pueden verse es un logro más que un camino y se consigue con
afectados en su salud a pesar del profesionalismo el suficiente tesón de las personas4. Es necesario
26
asumir que el error forma parte de la condición importancia del entrenamiento del personal es
humana y que los sistemas de salud deben fundamental, ya que al capacitarlo se mejora su
diseñarse teniéndolo presente. potencial para que en su puesto de trabajo, sea
capaz de identificar y evitar el error humano y
Considerar los factores humanos que otras amenazas a la seguridad del paciente. Lo
intervienen en los resultados de los procesos que permitirá entender las limitaciones humanas
clínicos positiva o negativamente, es referirse a y la naturaleza del error, la participación activa
la interrelación existente entre las personas, las en el diseño de guías y protocolos, identificar
herramientas usadas y al ambiente de trabajo, técnicas que han sido probadas en
teniendo en cuenta su competencia para realizar organizaciones de alto riesgo (la aviación, la
correctamente esta interacción. industria nuclear) para poder aplicarlas en salud,
conocer los diferentes tipos de error que suceden
Asimismo facilita muchas veces al error, el en los procedimientos clínicos, en los equipos de
recurrir solo a la memoria; al inadecuado trabajo, en la toma de decisiones y el no seguir
conocimiento y falta de entrenamiento; cuando los estándares. Asimismo se tomará en cuenta las
los procedimientos no se encuentran normados y medidas efectivas que evitan las amenazas y el
si lo están no se les toma en cuenta; a la exigencia error, como realizar pequeñas charlas entre los
del administrador de servicios, de turnos miembros del equipo en el cambio de turno,
prolongados con sobrecarga de trabajo, lo que antes de una cirugía o en la mitad de un
contribuye a la fatiga y el estrés; cuando existe procedimiento con recomendaciones concretas.
poca retroalimentación del trabajo realizado y
falta de trabajo en equipo; al persistir un Un aspecto de especial importancia son las
excesivo número de traslados de pacientes; condiciones laborales en que realizan su
cuando se sobrecarga documentación actividad los médicos jóvenes en periodo de
innecesaria a la historia clínica y al formación, que han merecido atención en
procesamiento rápido de múltiples fuentes de diversas publicaciones. Los factores que pueden
datos para la toma de decisiones. aumentar el riesgo de cometer errores y
disminuir la capacidad de respuesta ante
Los errores descritos pueden reducirse evitando diversas situaciones y que aparecen en los
la dependencia a la memoria, teniendo prestadores sanitarios son la fatiga, sobrecarga
conocimientos y entrenamiento adecuado, del trabajo, sueño, estrés y presión5,6.
estandarizar y simplificar los procesos, uso de
listas de verificación y protocolos de atención, Se encuentra identificado que el trabajo
mejorar el acceso a la información y al trabajo en nocturno de los profesionales sanitarios produce
equipo con retroalimentación adecuada en el una serie de hechos con repercusiones sobre la
servicio, presencia de documentos necesarios propia calidad de vida y sobre la seguridad de los
para la prestación del servicio con estudios de pacientes, ya que se exige estar alerta, alterando
tiempos y movimientos y reducción de los sus ritmos circadianos que se inclinan hacia el
cambios y traslados de servicio. sueño, generando perturbación de la vigilia
produciendo fallas en la atención y proclividad a
Si se aumentan las competencias técnicas y no cometer más errores clínicos y diagnósticos7,8.
técnicas de los trabajadores de la salud para Los médicos jóvenes tienen más accidentes de
evitar aquellos factores que están implicados en tráfico cuando están cansados y el agotamiento
la mayoría de accidentes e incidentes, se podrá dificulta su aprendizaje. Por lo que se
disminuir la incidencia de los factores humanos recomienda una guía para prepararse a la guardia
en los errores clínicos y sus eventos adversos. La nocturna9.
27
PRINCIPIOS DE FACTORES HUMANOS10 1. The Research Priority Setting Working Group of

the WHO World Alliance for Patient Safety. Summary
1. Cultura of the Evidence on Patient Safety: Implications for
Research. Ginebra: Organización Mundial de la
Salud, 2008.
Es el conjunto de creencias, actitudes y
comportamientos que caracterizan las acciones 2. . Estrategia en seguridad del paciente.
de un grupo de personas dentro de una Recomendaciones del Taller de expertos 8 y 9 de
organización. Cuando cada uno de los febrero del 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo.
colaboradores tiene siempre en su mente a la Secretaria General de Sanidad. Agencia de Calidad
seguridad como su prioridad y así evitar riesgos del Sistema Nacional de Salud.
innecesarios es porque en la organización existe
cultura de seguridad. 3. Weinger, Matthew B; Pantiskas, Carl; Wiklund,
Michael et al. Incorporating Human Factors into the
Design of Medical Devices. JAMA.
2. Comunicación interpersonal 280(17):1484,1998.
La causa más frecuente encontrada en los 4. National Patient Safety Agency. Seven steps to
estudios de eventos adversos, es la patient safety: a guide for NHS staff. London: NPSA,
comunicación inadecuada (al dar instrucciones o 2003 (Acceso 29 de agosto de 2006). Disponible en
recomendaciones) entre los profesionales de la http://www.npsa.nhs.uk/health/resources/7steps
salud. Se encuentran incluidos los trastornos de
5. Gaba DM, Howard SK. Fatigue Among Clinicians
comunicación como la demora del personal de And The Safety Of Patients. NEJM 2002;
imágenes diagnósticas y de laboratorio, para 347(16):1249-55.
informar los resultados a los médicos que toman
las decisiones críticas. 6. Arnedt JT, Owens J, Crouch M, Stahl J, Carskadon
MA. Neurobehavioral Performance of Residents
3. Modelos mentales After Heavy Night Call vs After Alcohol Ingestión.
JAMA 2005; 294(9):1025-33.
La ausencia de un modelo mental que sea
7. Lockley SW, Cronin JW, Evans EE, et al. Effect of
compartido entre los trabajadores del equipo es reducing interns' weekly work hours on sleep and
una gran debilidad en la organización. Lo cual attentional failures. N Engl J Med 2004;351:1829-37.
significa que la percepción que un paciente
necesita para su cuidado, puede ser percibida 8. Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, et al.
diferente por otro miembro del equipo. Esta Effect of reducing interns' work hours on serious
situación lleva a errores tales como realizar medical errors in intensive care units. N Engl J Med
procedimientos a pacientes equivocados o 2004;351:1838-48.
cirugía en el lado u órgano equivocado.
9. Volpp KGM, Grande D. Patient Safety: Residents'
Suggestions for Reducing Errors in Teaching
4. Estructura física y tecnología Hospitals N Engl J Med 2003;348:851-5.
La forma que interactúa el equipo de salud con el 10.Astolfo Franco. Fundamentos en la seguridad al
ambiente, la tecnología y equipos, es un paciente. Universidad del Valle. Colombia.
componente importante de seguridad del 2006.http://books.google.com.pe/books?id=acpIU9I
paciente. La programación apropiada y la AbEwC&pg=PA57&lpg=PA57&dq=factor+humano
adquisición de tecnología adecuada disminuyen +seguridad+paciente.&source=bl&ots=6YUSkxDA
los riesgos. ao&sig=x4MhRCYpNVr8UfIf725LGj7hWug&hl=e
s419#v=onepage&q=factor%20humano%20segurid
ad%20paciente&f=false. Consulta: 30 de Junio del
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 2012.
28
Entendiendo los sistemas y el impacto
de la complejidad en la atención del
paciente
Juan Limo Salazar, Álvaro Santivañez Pimentel
La atención de salud comprende un conjunto de desviaciones son consecuencia no sólo de las

procesos y actividades orientadas a mejorar el acciones o inacciones de los actores visibles sino
bienestar y la calidad de vida del paciente, estos de la fragilidad del sistema en su conjunto. Esto
se desarrollan dentro de un entorno se ha ilustrado en la siguiente premisa:
caracterizado por la interacción permanente
entre diferentes actores: médicos, enfermeras y "Todo sistema está perfectamente diseñado para
otros profesionales. En este sentido debemos lograr los resultados que obtiene”.
reconocer que la atención sanitaria depende no
solo de la participación individual de un Esta declaración señala que existe una relación
profesional en particular, sino más bien de la estrecha entre los resultados que se obtienen y la
forma cómo un grupo de personas son capaces forma cómo está diseñado el sistema que los
de trabajar juntas en un medio ambiente genera; y que si buscamos mejorar el
denominado sistema y sobre todo cómo sus rendimiento tenemos que rediseñar el sistema
conocimientos y habilidades son aplicados en (procesos, equipos, personas, etc.). Si por
busca de resolver las necesidades de salud de los ejemplo disponemos de un auto convencional y
pacientes. nuestro propósito es participar en un carrera de
autos, entonces será necesario realizar cambios
Un sistema es un término genérico utilizado para en la caja de cambios, dirección y en el motor
caracterizar un conjunto de componentes que se entre otras cosas para optimizar el rendimiento y
relacionan entre sí y que interactúan de manera tener las mejores posibilidades de alcanzar la
interdependiente formando un todo para lograr meta deseada. Del mismo modo si no realizamos
un objetivo definido. La dinámica de un sistema modificaciones en nuestros establecimientos de
comprende ingresos (recursos), procesos salud no seremos capaces de alcanzar los
(actividades) y salidas (efectos deseados), los objetivos propuestos. Por otro lado, en una
cuales conllevan a la obtención de determinados emergencia el equipo médico puede tener
resultados dependiendo del propósito para el definido internar a un paciente en
cual ha sido diseñado el sistema. hospitalización, pero si no hay camas
disponibles, esto afectará el desempeño de la
SISTEMA DE ATENCIÓN Y MEJORA DE LA emergencia. Esta reflexión busca entender que
CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD es absolutamente necesario hacer cambios a
varios niveles para obtener mejoras en el
Aún cuando asociamos los resultados en la desempeño de cualquier sistema de atención de
atención de salud a la cara visible del sistema, salud.
esto es al médico u otro profesional de la salud,
en realidad dependen de varios otros factores. La complejidad y los sistemas de atención de
Asimismo en casos en los que no se logra salud
obtener los resultados esperados o se observa un
efecto indeseado del mismo modo dichas Las organizaciones de atención de salud poseen
29
varias características que pueden ser vistas salud ya que esto es importante para prevenir la
como sistemas de atención denominados ocurrencia de desviaciones y errores durante la
sistemas complejos. Un sistema complejo es un atención y en caso de que se presenten
conjunto de agentes individuales que tienen la analizarlos bajo un enfoque de sistemas. La
libertad de actuar de manera tal que no son atención de salud es compleja debido a:
totalmente predecibles y cuyas acciones están
interconectadas de tal forma que los cambios -.La diversidad de tareas involucradas en la
generados por un agente afectan el contexto para ..atención al paciente.
el accionar de las otros. El comportamiento de -.La demanda creciente de pacientes con
un sistema complejo dependerá del grado de ..patologías cada vez de mayor severidad.
integración entre los agentes y el desempeño -.La gran cantidad de interacciones entre el
observado será más que una simple suma del ..personal de salud con diferentes grados de
funcionamiento de cada una de las partes. Los ..habilidades, hábitos y conocimientos.
ejemplos incluyen el sistema inmune, una - La vulnerabilidad de los pacientes.
colonia de insectos, una familia y un hospital -.La cantidad insuficiente de personal en
especializado. ..algunos establecimientos de salud.
- La variabilidad en la práctica profesional en las
Al observar por ejemplo el funcionamiento de un ..diferentes especialidades.
hospital podemos notar la complejidad existente -.La necesidad de proveer equipamiento e
en la organización, esto es por la cantidad de ..insumos de manera oportuna y adecuada
profesionales de la salud que laboran, las .. asegurando su operatividad mediante
exigencias del trabajo diario, la gran cantidad y ..mantenimientos periódicos.
diversidad de pacientes y la forma cómo se - La interdependencia de otras áreas como los
organizan los departamentos y servicios ..servicios médicos de apoyo, la coordinación
asistenciales entre otros aspectos. ..necesaria con las áreas administrativas y con
..las entidades financiadoras.
Una característica a notar en los sistemas - La atención médica ha ido incrementando en
complejos es la probabilidad de fallas no ..complejidad. Tradicionalmente el médico de
intencionales como consecuencia de la forma ..cabecera era quien conocía a toda la familia y a
cómo se realiza la atención de salud. Por lo ..la comunidad a la cual pertenecía. En este
general se puede apreciar una fragmentación de .. ámbito, estaba familiarizado con las
la atención que resulta de la pobre coordinación ..enfermedades a enfrentar, a lo sumo tenía de
entre áreas y la escasa comunicación entre ..apoyo una enfermera y su instrumental
profesionales. Esto es debido a factores como la ..consistía en el tensiómetro, el martillo y el
excesiva demanda de pacientes, la intensidad del ..estetoscopio.
trabajo y la fatiga del personal. En algunos
establecimientos las condiciones de trabajo La naturaleza de las enfermedades es más
merman el desempeño individual, se observa variada. Con el transcurrir de los años, los
una limitada supervisión del personal y algunos medios de transporte acortaron las distancias.
mecanismos de control del desempeño no están Hoy, en menos de veinticuatro horas, podemos
del todo implementados. Por otro lado, también recibir en un país personas que viven al otro lado
se puede evidenciar la falta de liderazgo del nivel de la tierra. Las barreras geográficas han dejado
directivo para conducir los procesos de ser factores limitantes de las enfermedades,
asistenciales y resolver problemas recurrentes. como lo eran en la antigüedad, y las epidemias
pueden cruzar las fronteras en relativamente
Es importante para el personal de salud entender cortos plazos. Esto hace que los síntomas y
la naturaleza de la complejidad en la atención de signos que presente un paciente, puedan
30
responder a enfermedades emergentes y no a las El enfoque tradicional: el enfoque individual

que solemos estar acostumbrados. Este hecho
exige que el médico esté preparado a Como se ha mencionado previamente en un
diagnosticar entidades fuera de la epidemiología sistema complejo podrían regularmente
del ámbito del entorno comunitario. presentarse fallas en el proceso de atención lo
cual no sorprende dadas las debilidades y
El desarrollo de la tecnología ha diversificado condiciones propias de los sistemas de atención.
los instrumentos y equipos para el diagnóstico y Cuando algo no va bien, en el enfoque
tratamiento de los pacientes. Los pacientes que tradicional se busca culpar al profesional de la
unas décadas atrás eran irrecuperables hoy ya no salud más directamente involucrado en ese
lo son Para establecer diagnósticos se usan momento en la atención del paciente. Se basa en
procedimientos invasivos como punciones, reconocer únicamente a la persona individual
ecografías, uso de sustancias de contraste en como responsable del problema ocurrido. Sin
radiología, entre otros. En el tratamiento de un embargo, esto es contraproducente ya que no se
paciente se usa cada vez más la laparoscopía, podrá analizar los incidentes ocurridos con el
donde una sola intervención quirúrgica requiere personal involucrado debido al temor de hablar
de un óptimo funcionamiento de monitores, sobre los hechos y luego ser sometidos a una
fuentes de luz, fibra óptica, electrocauterio, acción disciplinaria. Esta situación
pinzas de corte, capnógrafo y bomba de dióxido evidentemente afectará el aprendizaje
de carbono. La falla técnica de cualquiera de organizacional de los errores y la adopción de
estos elementos puede hacer fracasar una medidas de prevención de fallas en la atención
intervención quirúrgica y exponer al paciente a de salud.
un daño.
Esta visión olvida la existencia de numerosos
Los profesionales de la salud enfrentan riesgos a nivel de toda la organización y no
diariamente numerosos retos durante la atención permite identificar las oportunidades de mejora
de los pacientes y a pesar de que experimentan en el sistema de atención; aún cuando se viene
las dificultades en la provisión de los servicios difundiendo éstos argumentos a nivel global
de salud y la propensión a fallas tienen dificultad para las iniciativas de calidad en salud, muchos
en comprender la naturaleza de la atención en profesionales de la salud incluyendo médicos,
términos de sistemas. El pensamiento y enfoque enfermeras y gerentes de servicios de salud
de sistemas nos ayuda a darle sentido a las continúan teniendo la cultura de culpar al
organizaciones complejas lo cual nos facilita individuo. Esto constituye un verdadero desafío
observar la atención de salud como un todo - esto en la gran tarea de asegurar condiciones para un
es - como un sistema con características óptimo desempeño y brindar una atención de
complejas y procesos interdependientes. calidad.
Esta visión también nos faculta reenfocar la Los eventos adversos siempre han ocurrido, pero
atención de un punto de vista individual hacia en diversa magnitud y características. Esto ha
una mirada organizacional, lo cual nos mueve de llevado a desarrollar respuestas frente a ellas,
la usual tendencia de culpar al individuo cuando pero bajo premisas equivocadas. El enfoque
identificamos problemas hacia un enfoque individual asume dos premisas equivocadas. La
sistémico donde son muy diversos los factores primera premisa es que podemos ser perfectos.
de la organización que podrían causar las Los errores se cometen por causas individuales
dificultades en la atención (fallos en los tales como la falta de empeño, cariño al trabajo,
procesos, fallas en el trabajo en equipo, pobre motivación o falta de compromiso con la
limitaciones financieras). institución. La solución es por lo tanto arengar,
31
motivar, fortalecer los valores, introducir una qué y por qué sucedieron los hechos y luego
mística por el trabajo o aludir al apostolado de la tomar decisiones a nivel de la responsabilidad
profesión. Lamentablemente, nada de esto nos individual y organizacional.
hará perfectos, pues el error es inherente a la
condición humana. La segunda premisa es que si Los expertos en seguridad clínica consideran
castigamos a los autores de los eventos adversos, que aunque es difícil cambiar los aspectos de los
estos desaparecerán. El castigo o la visión sistemas complejos, es más difícil cambiar los
punitiva se expresa de diversas maneras tales procesos de comportamiento y el pensamiento
como una llamada de atención, iniciar un de los seres humanos en términos de sus
proceso administrativo, la exposición del error contribuciones a los errores. Por lo tanto, la
bajo un disfraz académico en el que se discute a principal respuesta a un error o incidente adverso
propósito de un caso clínico, pero que en debe ser tratar de cambiar el sistema a través de
realidad se trata de generar una sanción moral un "enfoque sistémico". Un enfoque de sistemas
por pares. También puede expresarse por un hacia los errores en la atención de la salud,
"cortarle la mano" quitándole la oportunidad de requiere una comprensión de los múltiples
seguir ejerciendo la cirugía o puede también factores que están inmersos en cada una de las
expresarse por un seguro de malpraxis donde la áreas que conforman el sistema de salud. Los
prima va incrementándose en la medida que el trabajadores de salud son parte del sistema y el
profesional sea "riesgoso". Los seguros tienen sistema proporciona el contexto en que el
décadas en los Estados Unidos de Norteamérica personal asistencial contribuye a un evento
y sin embargo los eventos adversos son adverso.
actualmente un problema de salud pública sobre
los cuales se desarrollan una iniciativa tras otra Este concepto es fundamental en seguridad del
buscando su control. El enfoque punitivo solo paciente y constituye la base por el cual Lucian
lleva a que el equipo de salud, lejos de evitar los Leape, experto en errores en la atención de salud,
eventos adversos, aprenda a ocultarlo de sus afirmara que los incidentes de seguridad son en
superiores, pues si estos se ponen en evidencia, esencia generados no por fallas individuales sino
habrá sanción. Esta actitud conduce a fortalecer por fallas en el sistema de atención y que es
la cultura del ocultamiento. necesario rediseñar los procesos y el sistema
para prevenir errores y el daño resultante en los
El nuevo enfoque: el enfoque de sistemas pacientes.
La adopción de un enfoque de sistemas hacia los El análisis de los incidentes de seguridad en otras
errores y eventos adversos no significa que los industrias rara vez ha señalado la existencia de
médicos, enfermeras u otro personal de salud no una causa única. Más bien las fallas provienen de
sean responsables en el aspecto profesional una amplia gama de factores. La investigación
correspondiente a cada uno de ellos. Si un de incidentes bajo el enfoque de sistemas tiene
médico comete un error de medicación, un entonces como intención mejorar el diseño del
análisis bajo el enfoque de sistemas examinaría sistema tal que podamos prevenir los errores y/o
los posibles factores que pudieran haber minimizar sus consecuencias. Un profesional de
contribuido al incidente en cuestión, lo cual nos salud por más preparado que se encuentre puede
daría una amplia lista de oportunidades para cometer errores, por lo tanto el sistema debe
mejorar el proceso de medicación. estar diseñado de tal forma que cualquier acción
errónea pueda ser identificada y corregida de
La mayoría de situaciones en torno a los eventos modo que se prevenga el daño sobre el paciente,
adversos son complicadas tal que es mejor o en caso que lo afecte, el sistema pueda mitigar
utilizar un enfoque de sistemas para entender los efectos resultantes.
32
James Reason, delineó los diferentes elementos pueden conducir a los incidentes de seguridad.
que deben ser considerados en el enfoque de El modelo muestra que una falla en una capa del
sistemas: sistema de atención de salud no es lo suficiente
para producir un incidente. Los incidentes de
Relacionados al paciente: características del seguridad se presentan cuando una serie de fallas
paciente, comorbilidades. ocurren en varios niveles del sistema y por un
momento coinciden en tiempo y lugar (se
Factores del individuo: relacionado al personal alínean) creando la oportunidad para que
de salud: nivel de formación y desempeño. vulneren el sistema y alcancen al paciente.
Factor tarea: características del trabajo del El entendimiento del modelo nos ayuda a
personal, la carga laboral, el flujo de trabajo y la proponer el reforzamiento (o rediseño) del
presión del tiempo. sistema estableciendo barreras de protección a
nivel de cada una de las capas, donde cada
Herramientas y tecnología: disponibilidad de barrera protege de cualquier falla de la capa
equipos y tecnología. subyacente. Con un enfoque de sistemas al
evaluar cualquier incidente de seguridad, el
Factores del equipo: comunicación, definición modelo reconoce la posibilidad de falla en
clara de roles, etc. cualquier capa y la necesidad de encontrar
formas de mejorarlas.
Factores del medio ambiente: diseño
estructural, iluminación, espacio físico. LA ORGANIZACIÓN DE ALTA CONFIABILIDAD
Factores organizacionales: características La seguridad del paciente ha emergido como un

estructurales, cultura, políticas, liderazgo, nuevo paradigma en la atención de salud
mecanismos de supervisión. brindando diferentes estrategias y herramientas
para la mejora de la calidad de atención y la
El Modelo del Queso Suizo prevención de daños al paciente. Esto marca la
necesidad de que las organizaciones del sector
Los diferentes factores mencionados arriba salud conozcan y comprendan el enfoque de
resaltan la naturaleza multifactorial de cualquier sistemas y la forma cómo hacer efectiva la
incidente de seguridad o evento adverso. En ese implementación de barreras de seguridad en los
contexto los expertos han establecido que las procesos asistenciales.
fallas del personal directamente involucrado en
algún incidente adverso pueden ser consideradas El término OAC (Organización de Alta
fallas activas, es decir relacionadas a las Confiabilidad) se refiere a aquellas
acciones u omisiones identificadas. Aquellas organizaciones que operan en condiciones de
condiciones subyacentes en la organización que riesgo (complejidad e impredecibilidad) pero
contribuyen a los eventos pueden denominarse poseen sistemas de gestión que les permite
fallas latentes, es decir ya existen previo a la trabajar en un entorno casi libre de fallas. Esto se
aparición de los errores y eventos, por ejemplo puede resumir según algunos expertos en una
falta de liderazgo gerencial, problemas en la frase "la preocupación permanente por la
toma de decisiones y pobre capacitación. posibilidad de fallas" y el consiguiente
despliegue de los recursos suficientes y las
Reason desarrolló el llamado modelo del queso acciones necesarias para el control de riesgos y
suizo para explicar cómo las fallas a nivel de la prevención de daños. Ejemplos de OAC se
diferentes niveles (capas) en la organización encuentran en las centrales de energía nuclear,
33
los sistemas de control de tráfico aéreo y la ..entrenado y preparado para saber cómo
navegación aérea. ..responder ante la ocurrencia de incidentes o
..eventos adversos.
Aún cuando existen grandes diferencias entre las
OAC y las organizaciones en un sistema de -.Respeto al personal experto: si los líderes no
salud, existen experiencias que muestran que es ..tienen la voluntad de escuchar y responder a la
posible lograr de manera consistente una ..experiencia e intuición del personal de salud
atención segura y efectiva a pesar de los altos ..que sabe cómo funcionan los procesos y los
niveles de complejidad. Esto se debe en gran ..riesgos que enfrenta el paciente, entonces no se
parte a la gran inversión que se hace en el ..tendrá una cultura organizacional donde se
desarrollo de una cultura de seguridad en toda la ..desarrolle la confiabilidad.
organización, en el soporte e incentivos a los
equipos de trabajo y las constantes actividades REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
para la gestión de riesgos.
1. Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and
Se han descrito algunas características ethics in healthcare: a guide to getting it right, lst
esenciales que ayudarían a los hospitales a ed. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd,
convertirse en una organización de alta 2007.
confiabilidad en la atención de salud:
2..Reason, JT. Human error: models and
-.Sensibilidad a las operaciones: nos permite management BMJ 2000;320;768-770
..mantener un nivel de alerta suficiente para ver
..los riesgos en el frente de atención directo a los 3. Leape l., Berwick D., Bates D, What practices
..pacientes. will most improves safety? JAMA 2002, Vol 288
Nº4, 501-507.
-.Preocupación por las fallas: cuando ocurren
..incidentes se debe analizar no únicamente la 4. Agency for Healthcare Research and Quality.
..efectividad de la barrera en evitar el daño sino High reliability organization strategy. 2005.
..qué pudo haber sucedido y cómo prevenirlo en
..el futuro. 5..WHO patient safety curriculum guide for
medical schools. 2009
-.Resiliencia: el personal de salud debe ser
“Doctor and the doll”- Norman Rockwell

34
1929
Cómo ser un miembro efectivo del
equipo de salud
Myriam Velarde Inchaustegui, Isabel Chaw Ortega
DEFINICIÓN organizacional, a saber:
El equipo de salud fue definido por la OMS, en Debido a que cada miembro del equipo posee
1973, como una asociación no jerarquizada de diferentes habilidades, no deberá haber
personas, con diferentes disciplinas duplicidad de funciones.
profesionales, pero con un objetivo común que
es el proveer en cualquier ámbito a los pacientes Un miembro no puede reemplazar a otro, por lo
y familias la atención más integral de salud que se espera que cada uno desempeñe el papel
posible. que le corresponda.
De la Revilla1 basándose en la definición de La necesidad de coordinación requiere la

equipo de Pritchard, define el equipo de salud existencia de canales adecuados de
como un grupo de profesionales sanitarios y no comunicación que favorezcan el trabajo
sanitarios que realizan distintas actividades conjunto y eficiente.
encaminadas al logro de una elevación de la
salud de la comunidad. Como cada miembro debe contribuir con sus
conocimientos específicos, es de suponer que
Pritchard define al equipo como un grupo de asumirá también su responsabilidad y dirigirá
gente que realiza distintas tareas de aportaciones los aspectos propios de su área.
hacia el logro de un objetivo común.
Es esencial que todos los miembros del equipó se
Davis y Newstrom definen el equipo operativo pongan de acuerdo sobre los objetivos comunes
como un grupo pequeño cuyos miembros y acepten, como grupo, la responsabilidad de
colaboran entre sí y están en contacto y alcanzar dichos objetivos.
comprometidos en una acción coordinada,
respondiendo responsables y entusiásticamente La eficiencia total del equipo debe ser mayor que
a la tarea. de la suma de sus componentes.
Para Polliack, como modelo organizacional que Finalmente, el equipo de trabajo no es una meta
es, el equipo puede ser considerado como un en sí mismo, sino el medio para lograr los
sistema de trabajo que permite a varias personas objetivos propuestos.
de diferentes profesiones y habilidades
coordinar sus actividades y en el cual cada uno Hemos pasado, por tanto, del concepto de equipo
contribuye con sus conocimientos al logro de un a describir aquellas condiciones que deben darse
propósito común. para que el trabajo que realiza un grupo de
personas sea verdaderamente un trabajo de
Bajo esta perspectiva, en un equipo deben equipo, cabe añadir que no exista un
cumplirse los principios básicos de la teoría funcionamiento jerárquico del equipo, debe
35
darse la ausencia de un dominio profesional - Los equipos toman decisiones4;

específico. Ello implica el reconocimiento en un -Los equipos poseen conocimientos y
nivel de igualdad de la competencia técnica de ..habilidades especializadas y a menudo
todos los miembros del equipo y que las ..funcionan en condiciones de altas cargas de
actuaciones de cada uno de ellos vengan ..trabajo5,6;
determinadas por aquéllas y no por órdenes
emitidas por otro; para que un equipo o grupo sea -.Los equipos difieren de pequeños grupos en
eficiente, los miembros del mismo deben contar ..tanto que encarnan una acción colectiva
con un ambiente de apoyo, claridad de ..derivados de la interdependencia de la tarea7.
funciones, metas superiores y un adecuado
liderazgo, ambiente propicio basado en un clima Salas define equipos como un "conjunto
de organización, confianza y compatibilidad distinguible de dos o más personas que
donde sus miembros han tenido la oportunidad interactúan dinámicamente, interdependiente y
de conocer y comprender los roles o funciones adaptativamente hacia una común y valiosa
de aquellos con los que están trabajando. meta/objetivo/misión, a cada uno se le asigna
funciones específicas a realizar y tienen una
La existencia de metas superiores ayudará a limitada duración”8.
mantener a los equipos de trabajo más
concentrados, a unificar los esfuerzos y El Team STEPPS™9 programa desarrollado en
favorecer la cohesión del grupo; los miembros Estados Unidos identifica un número de
de un equipo requieren de un tiempo para diferentes de equipos interrelacionados que
conocerse, pero después suele ser habitual que se brindan atención de salud:
cierren las nuevas formas de analizar problemas
conforme se va aislando de su ambiente. Para 1. Equipos centrales
prevenir este estancamiento, puede ser - Constan de miembros y líderes de equipo
conveniente la entrada de nuevos miembros, así quienes participan directamente en el cuidado
como una cuidadosa conjunción de liderazgo del paciente.
con el nuevo ambiente creado2.
- Incluyen los proveedores de atención directa y
DIFERENTES EQUIPOS DE SALUD proveedores de continuidad
La naturaleza de los equipos es variada y - El núcleo del equipo está basado en la unidad
compleja, incluyen: (I) equipos que provienen (médico, enfermera, fisioterapeuta y
de un solo grupo profesional; (II) equipos farmacéutico).
multiprofesionales; (III) equipos que trabajan en
un mismo lugar; (IV) equipos que están 2. Equipos de coordinación
distribuidos geográficamente; (V) equipos con Es el grupo responsable para:
composición constante; y (VI) equipos con - Gestión operativa diaria;
membresía en constante cambio. - Funciones de coordinación;
-.Administración de recursos para los equipos
Independientemente del tipo y la naturaleza del ..básicos.
equipo se puede decir que comparten ciertas
características. Estos incluyen: 3. Los equipos de contingencia
Son:
- . los miembros del equipo tienen roles - . Formados para eventos específicos o
..específicos e interactuar juntos para lograr un ...emergentes;
..objetivo común3; - Eventos de duración limitada (por ejemplo,
36
...equipo de paro cardíaco, equipos de respuesta responsabilidad de que funcione las 24 horas;
..ante desastres, equipos de respuesta rápida ; ademas de:
- Conformados por integrantes de un variedad de - Establecer y comunicar la misión y visión;
..equipos básicos. - Desarrollar y aplicar políticas;
- Establecer expectativas para el personal;
4. Servios auxiliares -.Proveer los recursos necesarios para una
..implementación exitosa;
- Son los que brindan atención directa, tareas -.Mantener el equipo en un buen nivel de
..específicas y limitadas en el tiempo a los ..rendimiento;
..pacientes; - Definir la cultura de la organización.
- Servicios de apoyo que facilitan el cuidado de
..pacientes; CARACTERÍSTICAS DE UN EQUIPO DE SALUD
-.Y a menudo no se encuentran donde los
..pacientes reciben atención de rutina. Para De la Revilla se resume en cuatro las
características principales que definen un buen
Los servicios auxiliares son una prestación de funcionamiento de cualquier organización
servicios cuya misión es apoyar al equipo grupal:
principal.
- Una buena relación interpersonal
Esto no significa que no deberían compartir los - . La correcta clasificación de los roles
mismos objetivos. El éxito de un paciente ..profesionales;
sometido a cirugía requiere información precisa -.La existencia de objetivos comunes y en
como en relación a órdenes de "nada por boca" ..relación de éstos, el conocimiento de las
para que no pueda tener riesgo de asfixia. En ..propias funciones y de los demás;
general, los servicios auxiliares funcionan -.Por último, una buena comunicación entre los
independientemente, sin embargo, a veces ..miembros del equipo.
deben considerarse como parte el equipo central.
Las ventajas de trabajo en equipo, tanto para los
5. Servicios de apoyo propios profesionales del mismo como para los
usuarios del sistema de salud son:
Son servicios indirectos, centrados en facilitar - El enfermo recibe una mejor atención;
una óptima experiencia a los pacientes y sus - Disminuye la prevalencía de enfermedades en
familias. ..la comunidad;
Sus funciones están dedicadas en administrar el -.Estimula realizar la educación para la salud de
medio ambiente y logística dentro de un ..forma coordinada;
establecimiento. -.Proporciona mayor satisfacción laboral a los
Los servicios de apoyo consisten en un equipo ..miembros del equipo;
cuya misión es crear un entorno eficiente, - El cuidado que presta el equipo es mayor que la
seguro, cómodo y limpio de atención de la salud ..suma de los cuidados individuales de sus
al cuidado del paciente, lo que da una ..miembros;
percepción de eficiencia operacional y la -.Permite afrontar los problemas desde una
seguridad del paciente. ..óptica multicausal, pero manteniendo la unidad
..de acción para su resolución;
6. Equipo de administración - . Unifica conceptos y técnicas y evita
.contradicciones entre los distintos
La administración incluye el liderazgo ejecutivo ..profesionales;
de una unidad o instalación, y tiene la - . Previene las duplicidades de esfuerzo,
37
..rentabilizando la utilización, tanto de locales, marco de trabajo que permita centrar la atención
..como de materiales e incluso de los mismos sobre las necesidades totales de salud del
..profesionales; paciente”. Dentro de este contexto estas
- Permite dar cohesión a los programas de salud necesidades ya no pueden ser satisfechas por un
..en sus diferentes facetas, logrando una mayor médico que trabaje aisladamente, sino que
..eficiencia de los mismos; requieren de la formación de un equipo de
- El trabajo conjunto con otros profesionales de Atención Primaria, cuyos miembros
..la misma disciplina permite el intercambio de proporcionen cada uno, una perspectiva
..conocimientos y pautas de actuación, así como diferente de conocimientos, actitudes y
..mantenerse al día más fácilmente; habilidades.
-.El trabajo con otro tipo de profesionales
..(enfermeros/as, trabajadores sociales, personal ¿Qué hace un equipo exitoso?
..no sanitario, etcétera) aporta unas perspectivas
.. muy diferentes, facilitando el enfoque Existen muchos modelos que describen un
..biopsicosocial y permitiendo al equipo poder eficaz equipo de trabajo. Extensos estudios han
..realizar todas las funciones intrínsecas a la sido realizados en equipos de atención de la
..atención primaria: promoción, prevención, salud y esto ha llevado al desarrollo de un
..asistencia y rehabilitación de la población número de modelos y de herramientas
..adscrita. específicas para la atención de la salud.
Es obvio que en la realidad de cada día los Mickan y Roger10 ofrecen las siguientes seis
equipos no funcionan siempre tan características que sustentan equipos eficientes
coordinadamente ni el trabajo en equipo reúne de salud:
todas las características que se han descrito;
además, sería ingenuo suponer que varias 1. Objetivo común
personas con distintas formaciones e intereses Los miembros del equipo generan un propósito
profesionales puedan trabajar juntas sin común y claramente definido que incluye
fricciones. intereses compartidos.
DIFICULTADES DE TRABAJO EN EQUIPO 2. Metas medibles

Los equipos establecen metas que son medibles
- Escasa experiencia y centradas en la tarea del equipo.
- Falta de incentivos
- Exceso de rigidez en algunos integrantes 3. Efectivo liderazgo
- Falta de interés Los equipos requieren un liderazgo efectivo para
- Dificultad en el control de gestión, en tiempos mantener la organización, manejar los
..de estudio e investigación conflictos, escuchar a los miembros y darles
confianza y apoyo.
El Royal College of General Practitioners, en el
año 1970, al hacer una valoración del estado 4. Efectiva comunicación
actual y de las necesidades futuras de la Buenos equipos comparten ideas e información
Medicina General, ya se pronunciaba de la rápida y regularmente, mantienen registros
siguiente forma:“el concepto de atención escritos12,13.
médica integral comunitaria, orientada a la
familia, exige un enfoque multidisciplinario, e 5. Buena cohesión
implica comunicación y cooperación entre Los equipos deben tener un único espíritu,
varios profesionales de la salud, dentro de un compromiso, orgullo de pertenencia y desear
38
continuar trabajando juntos. funciones requeridas por el equipo. La

estimulación de la responsabilidad y autoridad
6. Respeto de los miembros del equipo resulta esencial para
Los miembros deben respetar los talentos y las el desarrollo de sus carreras y satisfacción
creencias de cada persona, considerar sus profesional y contribuye al enriquecimiento de
contribuciones profesionales y fomentar la la experiencia del trabajo en equipo. Los equipos
diversidad de opinión. efectivos no son acéfalos, sino que muestran
muchos "actos de liderazgo" por parte de sus
Son requisitos adicionales para los equipos miembros y se caracterizan por un liderazgo
eficaces:9,10,14 compartido en el que la función del equipo está
determinada por la tarea.
- Demostrar aptitud de tarea individual tanto en
.. términos personales como habilidades El liderazgo debe ser entendido y practicado por
..técnicas y habilidades de trabajo en equipo; todos los miembros del equipo como un sistema
- Tener motivación de tarea; temporario, dinámico. Cambia a medida que se
- Ser flexible; modifica las necesidades de atención
- Monitorizar su propio rendimiento, predominante. El foco debe ser el paciente y no
- Resolver y aprender de los errores; las disciplinas individuales, los grados
- Lograr controlar la situación académicos o las jerarquías administrativas.
LIDERAZGO Incluir al paciente como un miembro del equipo

de asistencia sanitaria es un nuevo concepto de
El liderazgo es una clave característica de un atención de la salud.
equipo eficaz.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Los dirigentes facilitan y coordinan las
actividades de otros miembros del equipo por: 1..De la Revilla L. La consulta del médico de familia:
-.Aceptar el papel del líder; la organización en la practica diaria. Ed Jarpyo,
-.Pedir ayuda adecuadamente; Madrid, 1992: 91 100.
-.Vigilar constantemente la situación;
2. Martín Zurros A, Cano Pérez F, Compendio de
- . Establecer las prioridades y toma de Atención Primaria, 2da Edición, año de publicación
..decisiones; 2005, Editorial Elsevier
- Utilización de los recursos para maximizar el
..rendimiento; 3. Salas E, Dickinson TL, Converse SA. Toward an
-.Resolver conflictos de equipo; understanding of team performance and training. In:
- Balanceo de la carga de trabajo dentro de un Swezey RW, Salas E, eds. Teams: their training and
..equipo; performance. Norwood, NJ: Ablex, 1992:3-29.
- Delegar tareas o asignaciones;
4. Orasanu JM, Salas E. Team decision making in
- Realización de informes;
complex environments. In: Klein GA et al., eds.
-.Empoderar a los miembros del equipo para Decision making in action: models and methods.
..hablar y preguntar libremente; Norwood, NJ, Ablex, 1993:327-345.
-.Organizar actividades de capacitación y
..mejoramiento para el equipo; 5. Cannon-Bowers JA, Tannenbaum SI, Salas E.
-.Inspirar "seguidores" y mantener una actitud Defining competencies and establishing team training
..propositiva. requirements. In: Guzzo RA, et al., eds. Team
effectiveness and decision-making in organizations.
El liderazgo está definido por las tareas y San Francisco, Jossey-Bass, 1995:333-380.
39
6. Bowers CA, Braun CC, Morgan BB. Team 11. Mickan SM, Rodger SA. Effective health care
workload: its meaning and measurement. In: teams: a model of six characteristics developed from
Brannick MT, Salas E, Prince C, eds. Team shared perceptions. Journal of Interprofessional
performance assessment and measurement. Mahwah, Care, 2005, 19(4):358- 370.
NJ, Erlbaum, 1997:85-108.
12. Lingard L et al. A theory-based instrument to
7. Brannick MT, Prince C. An overview of team evaluate team communication in the operating room:
performance measurement. In: Brannick MT, Salas E, balancing measurement authenticity and reliability.
Prince C, eds. Team performance assessment and Quality & Safety in Health Care, 2006, 15(6):422-
measurement. Mahwah, NJ, Erlbaum, 1997:3-16. 426.
8. Salas E et al. Toward an understanding of team 13. Lingard L et al. Perceptions of operating room
performance and training. In: Sweeney RW, Salas E, tension across professions: building generalizable
eds. Teams: their training and performance. evidence and educational resources. Academic
Norwood, NJ, Ablex, 1992. Medicine, 2005, 80(Suppl. 10):S75-S79.
9. Quality AfHRa. TeamSTEPPS™: strategies and 14. West M. Effective teamwork: practical lessons
tools to enhance performance and patient safety. from organisational research. Leichester, Blackwell,
Rockville, MD, November 2007. 2004.
10. Flin RH, O'Connoer P, Crichton M. Safety at the 15. WHO Patient Safety. Curriculum Guide for
sharp end: a guide to non-technical skills. Aldershot, Medical Schools. 2009
UK, Ashgate Publishing Ltd, 2008.
“Billroth operando en el Allgemeines Krankenhaus de Viena” - A. Seligman

1890
40
Comprendiendo y aprendiendo de
los errores
Luis Legua García
Los errores humanos en la práctica de la muy frecuentemente y si bien sus consecuencias

Medicina han estado presentes mucho antes de suelen ser menores, no raramente son severas y
que esta se institucionalizara. Tradicionalmente pueden ser catastróficas tanto para el paciente
se han conocido como errores médicos, como para el médico. En la Medicina Moderna
concepto que ha contribuido a distorsionar el los errores lejos de disminuir - como podría
conocimiento de la magnitud del problema y a presumirse - se han mantenido o incluso han
erosionar las estrategias de prevención y aumentado. Esto tal vez se deba a que el médico
solución de los mismos, en particular cuando se se vuelve cada vez más dependiente de los
adoptan conductas persecutorias en las estudios auxiliares y confía poco en su juicio
organizaciones de salud. En la medida que se han clínico, tiene menos tiempo para dedicar a sus
podido documentar los factores relacionados pacientes, no profundiza en sus conocimientos,
con la inseguridad de los pacientes en los o todo esto y mucho más a la vez.
espacios clínicos se ha podido comprobar que
existe una cadena causal que involucra recursos, Atul Gawande refiere: "Yo llevo ya algún tiempo
procesos, pacientes y prestadores de servicios. tratando de comprender la fuente de nuestras
Por lo tanto, la solución de los actos inseguros se mayores dificultades en el ámbito de la
encuentra en la forma cómo se organizan y Medicina. No son negligencia, ni los líos de las
proveen los servicios y en la conducta y aseguradoras, pese a que todos estos factores
motivación de los proveedores. desempeñan su papel. Se trata de la complejidad
que la ciencia nos ha echado encima y de las
Los errores ocurren en todos los órdenes de la enormes dificultades que encontramos a la hora
vida que ya forman parte de la condición de hacer efectivas sus promesas". Los
humana. Cotidianamente encaramos múltiples conocimientos y la sofisticación han aumentado
acciones, emitimos juicios y tomamos asombrosamente en casi todos los ámbitos del
decisiones, pero simultáneamente por diversos y quehacer humano y también, como
complejos motivos, cometemos numerosos consecuencia de ello, la dificultad de su puesta
errores en aspectos que suponemos conocer. El en práctica.
que comete un error cree que su acción, su juicio
o su hipótesis son correctos y por lo tanto TIPOS DE ERRORES
continuará con esa creencia hasta que no se
percate de ello. En ese momento se pueden dar Al decir de James Reason, el cuidado de la salud
los pasos para corregirlo, pero en muchos casos es más complejo que el accionar en otras
el error es irreparable y entonces el único y industrias, existen interrelaciones entre más de
necesario beneficio será la prevención de errores cincuenta especialidades y subespecialidades
similares en el futuro. que interactúan entre sí, presentándose cambios
constantes en la autoridad y autonomía de cada
En una ciencia como la Medicina, compleja y una de ellas. La cultura de la Medicina ha
llena de incertidumbres, los errores ocurren entrenado a todos con los más altos estándares de
41
autonomía individual, del progreso del abordaje las estrategias que se generan para
conocimiento y del avance tecnológico y por su disminuir el riesgo se encaminan a campañas de
complejidad existe fragmentación profesional difusión a través de carteles y mensajes y en
en las decisiones. Y a todo ello, debemos muchas ocasiones a sanciones individualizadas.
agregamos las diversas variables que
determinan el comportamiento humano, En el abordaje del sistema, la premisa básica es
afectado por factores sociales, ambientales, que los humanos son susceptibles de cometer
psicológicos y físicos difíciles de modelar y errores, aún cuando trabajen en la mejor
cuantificar para su entendimiento, comprensión organización. De tal forma que el sistema debe
y modificación en los errores. crear barreras de defensa para evitar que los
errores sucedan. Cuando un evento adverso tiene
De acuerdo con James Reason, para tratar el lugar lo importante no es buscar al culpable sino
tema de los errores humanos existen dos buscar el cómo y por qué las barreras fallaron.
abordajes: el humano y el del sistema. En el
primero se sostiene que el error tiene su origen Entre los diversos tipos de errores en la práctica
en acciones inseguras y en violaciones a los de las prestaciones de servicios de salud se
procedimientos que el personal de salud comete encuentran dos grupos, las acciones
como consecuencia de problemas de intencionales y las no intencionales (ver
motivación, sobrecarga de trabajo, cansancio, siguiente gráfico):
estrés, falta de atención y negligencia. Bajo este
Diferentes tipos de Errores
ERRORES
Acción Acción no
Intencional Intencional
Tipos de Errores básicos
Violación Equivocación Olvido Distracción
En las reglas
Falta de atención
No se siguen
Omisión
Aplicación equivocada
En el orden
En el conocimiento
En el tiempo
Diferentes formas
A la rutina Fallas en la memoria
A la excepciones Omisión de planes
Actos excepciones Intenciones olvidadas
Fuente: Human Error (Errores Humanos), Jamen Reason, 1990 Cambridge Univ. Press
42
Nos compete entonces mirar por qué se cometen futuro. Es la integración de talentos y funciones,
errores y se generan eventos adversos aún en en una totalidad productiva.
presencia de personal altamente calificado. Uno
de los líderes de opinión Lucian Leape da una Una organización que aprende, como lo plantea
cifra que es llamativa: el 95% de los errores son Maquardt (1996), "es una organización que
cometidos por personal bien entrenado. El aprende colectivamente y se transforma
llamado de alerta que hace este autor, es el de contínuamente, para recoger, gestionar y utilizar
concentrarse en una de las ideas originales de la mejor el conocimiento, para el éxito de la
gestión clínica: el análisis de los sistemas y los organización".
procesos de atención.
La capacitación no garantiza el aprendizaje
Con todo esto en mente, se puede decir que los organizacional, en especial cuando es masiva y
errores están ligados a factores y limitaciones: descontextualizada. El aprendizaje
organizacional puede ser posible a través de la
- Limitaciones del ser humano: capacitación, sólo si existe un ejercicio
- Limitada capacidad de memoria disciplinado sobre el alcance de los contenidos
- Limitada capacidad de procesamiento mental en relación con procesos de cambio. Por otra
- Limitada capacidad de trabajar bajo los efectos parte, la capacitación tradicional no es ni la única
..negativos del estrés. ni la mejor estrategia de aprendizaje
-.Limitada capacidad de razonar bajo la organizacional.
..influencia negativa de la fatiga
-.Limitadas habilidades para realizar varias Hoy es posible aprender dentro de la
..tareas al mismo tiempo organización, si existe la cultura del compartir,
- Limitada capacidad de trabajo en equipo. entendida como el intercambio de información y
conocimiento. Desafortunadamente, aunque
Aprendizaje organizacional para unos compartir es una oportunidad de
desarrollo, para otros es un riesgo asociado con
Ante esta realidad, dos opciones válidas son la pérdida de poder (Castañeda, 2002).
implementar programas de capacitación o
programas de aprendizaje. La capacitación Para convertir el conocimiento personal en
enfatiza en contenidos, el aprendizaje enfatiza organizacional, como lo plantean Nonaka y
en procesos. En capacitación la pregunta más Takeuchi (1999), es necesario que exista un
frecuente es qué se enseña, en aprendizaje la ambiente que facilite el diálogo, la discusión, la
pregunta más importante es qué se cambia. En observación, la imitación, la práctica y la
capacitación la actitud suele ser receptiva, en experimentación.
aprendizaje aplicativa.
Este ambiente debe ser promovido desde la alta
Aún cuando las organizaciones sólo aprenden a dirección y no sólo con palabras y folletos, sino
través de individuos que aprenden, el con comportamientos que se conviertan en
aprendizaje individual no garantiza el modelo para todos. Es muy probable que si la
aprendizaje organizacional. Adicionalmente, el alta dirección utiliza el diálogo como estrategia
aprendizaje en las organizaciones no es la permanente de aprendizaje, este ejemplo sea
sumatoria de los aprendizajes de sus miembros. seguido por otros.
Peter Senge (1992), quizás el autor más
conocido en el área, define una organización que Se necesita entonces implementar el aprendizaje
aprende como aquella que expande organizacional, considerándolo como un
contínuamente su capacidad para construir proceso mediante el cual las entidades,
43
adquieren y crean información, con la finalidad primera mitad del círculo se refiere a la
de transformarlo en un recurso de la identificación de oportunidades de aprendizaje y
organización que le permita adaptarse al cambio. el desarrollo de soluciones. El monitoreo de la
prestación de servicios-que incluya los eventos
Círculo del Aprendizaje adversos- proporciona una base para hacer
preguntas acerca de cómo las mejoras pueden
En principio este proceso cíclico, no es diferente llevarse a cabo y evitarse los errores. El siguiente
independientemente si el aprendizaje se lleva a gráfico muestra el Círculo del Aprendizaje:
cabo antes, durante o después del evento. La
Monitorear
Cambios la entrega del
servicio Conciencia
incorporados
de sistema
y sostenidos
Identificar
El círculo del Implementar Riesgos
aprendizaje cambios actuales y
potenciales
Priorizar,
difundir, Analizar
entrenar
Hacer cambios Lecciones

a políticas aprendidas
y prácticas
Extraer y
validar
Algunos analistas consideran que un elemento lecciones para implementar políticas y prácticas.
esencial de este proceso es asegurar que los Las lecciones pueden obtenerse de un fondo
individuos y las organizaciones entienden cuál común de información disponible por medio del
es la verdadera naturaleza de su experiencia lo análisis, pero luego necesitan extraerse y
que provee una sólida base para el aprendizaje. validarse. La validación es importante donde las
Es más difícil para que un aprendizaje efectivo ideas provienen de la experiencia de otras
sea implementado, si la comprensión inicial de organizaciones, también es un paso clave en el
lo que ha ocurrido tiene imperfecciones. aprendizaje de la experiencia dentro un grupo u
organización. La evaluación inicial de la
Es importante considerar las experiencias en el experiencia o diagnóstico del problema podría
contexto de varios sistemas, el lugar y la forma ser imperfecta o la solución identificada en la
en que estos interactúan, porque solamente de práctica no puede direccionar a un resultado
esta manera es posible llegar a conclusiones efectivo.
acerca de la naturaleza de los riesgos presentes y
potenciales. La segunda mitad del círculo de aprendizaje, una
vez la solución se identificó, es asegurarse que la
Una vez los riesgos han sido identificados, misma ha sido puesta en práctica. Todos los
deben ser analizados para identificar las aspectos del aprendizaje necesitan ser
44
convertidos en políticas prácticas y acciones que cuyas consecuencias llevaban a una serie de
puedan ser implementadas en el nivel apropiado. resultados catastróficos, nos recuerdan que la
solución comienza no por la adopción de
Estos cambios prácticos luego necesitan ser sofisticadas herramientas o la introducción de
priorizados, para proveer una agenda clara para novedosas tecnologías.
la acción además de ser difundidas al público
objetivo. El entrenamiento es una herramienta Estas organizaciones definidas como
vital en asegurar que la información del cambio Organizaciones Altamente Efectivas, han
es difundido y se actúa conforme a él. demostrado que el cambio comienza por una
transformación de cómo hay que verse y
La acción para la implementación y la aplicación comportarse como organización, idea que habla
de mejoras es un elemento esencial para el de la transformación cultural.
proceso de aprendizaje. Las lecciones pueden
ser aprendidas a cierto nivel, en el cual hay una Organizaciones Altamente Confiables (OAC)
fuerte conciencia que es necesario para el
cambio y el por qué, pero si hay barreras en el Las organizaciones que se han clasificado bajo el
lugar de implementación el proceso fallará. nombre de OAC presentan una serie de
características genéricas, como ser complejas en
Sin embargo, también es necesario que los su operación, intensivas en tecnologías y deben
cambios sostenibles a largo plazo estén operar hasta donde sea humanamente posible,
firmemente integrados en la práctica de la libre de errores.
cultura y la rutina de la organización. Sólo si el
cambio está exitosamente integrado en una Las OAC están siempre listas ante la presencia
organización sobrevivirá, una vez se perciba ya de eventos inesperados. Su éxito radica
que se salió de un problema en particular. Si una precisamente en cómo los manejan. Siempre
organización se centra intensamente en un tienen una actitud de anticipación y atención
problema durante un corto período de tiempo mental hacia los eventos y su gran diferencia es
pero se olvida al respecto cuando surjan nuevas que esta anticipación siempre está enfocada en
prioridades o el personal clave es desplazado, el los estadios tempranos de los problemas y de los
aprendizaje efectivo no ha tenido lugar. Como ya errores (en fallas latentes), todavía cuando las
hemos observado, el aprendizaje no es un evento señales son muy leves.
único, es una dinámica continua.
Estas organizaciones se enfocan en identificar
Por último, el monitoreo continuo de cambios y cómo se producen los errores. Por ello sus
mejoras en la práctica es parte esencial del decisiones están basadas en equipos de trabajo,
aprendizaje y mejora continua. además, entienden cómo afectan las decisiones
las actividades de las demás, usan sistemas
Hoy por hoy, el más simple proceso de atención creativos de solución de problemas y buscan las
en salud puede llevar una serie más o menos causas de los errores en el sistema y no en las
extensa de pasos, lo cual impone un reto personas.
complejo: coordinar la suma de las partes.
Las organizaciones de salud, son bastante REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

proclives a ver la solución a los problemas de
calidad en el uso de herramientas. Sin embargo, 1. Gawande, Atul. El Efecto Checklist. Como
aquellas organizaciones que presentaron una simple lista de comprobación elimina
problemas en algún momento de su historia, y errores y salva vidas. Barcelona, España. 2010.
45
2. Ceriani, José. El error en medicina: from adverse events in the NHS. London. 2000.
reflexiones acerca de sus causas y sobre la
necesidad de una actitud más crítica en nuestra 6. Vincent, C; Taylor-Adams, S. Stanhope, N.
profesión. Arch. argent.pediatr 2001; 99(6) Framework for analyzing risk and safety in
clinical medicine. BMJ 1998; 316: 1154-7
3. Reason, James. Human Error. Cambridge,
Inglaterra. 1990. 7. Senge, Peter. La Quinta Disciplina. El arte y la
práctica de la organización abierta al
4. Kerguelén, Carlos. El papel del factor humano aprendizaje.1994.
en la Gestión Clínica. Revista Vía Salud Número
29. Centro de Gestión Hospitalaria. Bogotá, 8. . Kerguelén, Carlos. La teoría de las
Colombia. organizaciones altamente confiables en el
contexto de la seguridad de pacientes. Revista
5. Deparment of Health. An organisation with a Vía Salud Número 39. Centro de Gestión
memory. Report of an expert group on learning Hospitalaria. Bogotá, Colombia.
“La visita del doctor” - Jan Steen

1662
46
La gestión del riesgo
Carlos Aybar Remón
1. LOS RIESGOS DE LA ATENCIÓN SANITARIA los profesionales sanitarios4.
Incertidumbre, peligro, riesgo e inseguridad son Sin embargo, el concepto de riesgo asistencial es
circunstancias inherentes de la vida e más amplio e incluye cualquier situación o acto
inseparables de la práctica clínica y la atención relacionado con la atención sanitaria recibida
sanitaria1. que puede tener consecuencias negativas para
los pacientes.
Definido en el Diccionario de la Real Academia
como la contingencia o proximidad de un daño, 2. LA GESTIÓN DEL RIESGO: CONCEPTO Y
en el campo de la asistencia sanitaria y la salud ETAPAS
pública, el término riesgo está ligado a la
asociación causal y la probabilidad de que La gestión de riesgos en los servicios sanitarios
ocurran hechos relacionados con la salud o su es el conjunto de actividades destinadas a
pérdida tales como fallecimiento, enfermedad, identificar, evaluar y reducir o eliminar el riesgo
agravamiento, accidente, curación, mejoría, etc2. de que se produzca un suceso adverso que afecte
a5:
Mientras riesgo o exposición son expresiones
utilizadas para referir distintos grados de -.Las personas: pacientes, personal sanitario,
probabilidad de que suceda un hecho; la ..directivos y demás trabajadores.
expresión peligro es empleada, habitualmente,
para referirse a una elevada posibilidad de algo - . Las instalaciones: edificios, equipos y
más grave y concreto. ..dispositivos médicos, mobiliario, medio
..ambiente
Además del aspecto epidemiológico,
cuantificable mediante distintos indicadores, el - Los recursos económicos: inversiones, fondos
riesgo tiene una dimensión de aceptabilidad ..de crecimiento y desarrollo, recursos de
social y otra de apreciación individual, ..investigación.
relacionadas con la forma en que se comunica, la
percepción del mismo y la capacidad de - El prestigio y el renombre de la institución y sus
participar en la toma de decisiones al respecto3. ..profesionales: satisfacción del personal,
..reputación, propiedad intelectual, relevancia,
El interés por los riesgos relacionados con la ..atracción de clientes.
atención sanitaria, no es nuevo. Efectos
indeseables de los medicamentos, infecciones Los riesgos asistenciales son múltiples y, con
nosocomiales, complicaciones del curso clínico frecuencia, se gestionan de forma descoordinada
y errores diagnósticos y terapéuticos, forman y sin disponer de la información precisa para
parte, desde siempre, de las preocupaciones de ello. En los centros sanitarios suelen existir
47
planes de evacuación, normas de prevención de la seguridad de la atención a la salud.

la infección hospitalaria, de seguridad
transfusional, anestésica. La gestión del riesgo asistencial es clave para
garantizar la seguridad de los pacientes y
Una visión global de la gestión de riesgos forma combina tres tipos de riesgos interdependientes:
parte de la cultura de la calidad y precisa que (Figura 1).
todos los profesionales se sientan implicados en
Decisiones
médicas
• Diagnósticos
• Tratamiento
• Prevención
Aplicación
de la decisión Paciente
• Comunicación • Edad
• Trabajo en equipo • Comorbilidad
• Cuidados • Nivel socioeconómico
Figura 1: El riesgo asistencial
- El riesgo inherente al paciente en sí mismo, Identificación

relacionado con el proceso que padece y que a su
vez puede estar condicionado por factores como
la edad, la comorbilidad, el nivel
socioeconómico y educativo u otros factores. Análisis
- El relacionado con las decisiones médicas

sobre las actuaciones preventivas, diagnósticas
Planes de
y terapéuticas.
control
- El ocasionado por aplicación de éstas y los
cuidados recibidos.
Evaluación
La gestión del riesgo se realiza a través de las
siguientes etapas6,7,8:(Figura 2). Figura 2: Etapas de la gestión del riesgo
48
- Identificación: que incluye las actuaciones necesario, asegurarlos. Su fin es responder a la

destinadas a conocer todas las fuentes y factores siguiente cuestión: ¿qué puede y debe hacerse
generadores de riesgo en los centros sanitarios, e para evitar daños y consecuencias de los riesgos?
intenta dar respuesta a las siguientes cuestiones:
¿qué ha salido mal?, ¿qué puede ir mal?, ¿si algo - Evaluación de la eficiencia y la efectividad de las
sale mal qué puede ocurrir?. A este fin son actividades desarrolladas: con el objetivo de
esenciales los sistemas de información clínica y determinar hasta qué punto han tenido éxito los
asistencial y el uso del método epidemiológico. planes de control.
- Análisis del riesgo: que comprende todas las 2.1. Identificación de riesgos
actuaciones para valorar la frecuencia, la
trascendencia y la posibilidad de prevención del Existen dos formas esenciales de abordar el
mismo. Su finalidad es responder a las siguientes conocimiento y la prevención de los riesgos de la
preguntas: ¿cuáles son los riesgos más asistencia sanitaria: previamente a que
importantes?, ¿cuáles son reducibles?, ¿qué produzcan daño, y una vez que lo han
riesgos podemos erradicar?, ¿por dónde ocasionado. En ambos casos, para conocer los
empezar a actuar? riesgos son necesarios datos a tal efecto y para la
obtención de los mismos disponemos de dos
- Elaboración de planes de control: aproximaciones: la individual, centrada en el
seleccionando entre las opciones existentes para estudio particular de los casos y la colectiva, por
eliminar, reducir y mitigar los riesgos y, en caso medio del uso de la epidemiología9. (Tabla 1).
Tabla 1: Perspectiva individual y colectiva del riesgo asistencial
Individual Colectiva
Pregunta ¿ Qué? ¿ Por qué? ¿ Qué? ¿ Dónde?

¿ Cómo?: el caso ¿ Cuánto?: el riesgo
Análisis Uno a uno En conjunto
Disciplinas Gestión del riesgo Epidemiología
Psicología
Datos: fuentes y Sistemas de notificación Estudios de incidencia,
métodos y vigilancia prevalencia,
Sucesos centinela Indicadores
Atribución causal Opinión de expertos Asociación estadísticas
Posibles causas Factores de riesgo
Limitaciones Sesgos de información Sesgos de selección, de
Distorsión retrospectiva confusión y mala clasificación
Fortalezas Flexibilidad, Cuantificación, inferencia
Comprensión
Objetivo Comprenderlos Cuantificarlos y monitorizarlos
49
Algunos datos que pueden obtenerse hemolítica post-transfusional por transfusión de

periódicamente de las bases de datos clínico- sangre equivocada; la violación o el maltrato
administrativas de los hospitales; junto con la sexual a una paciente ingresada; el fallecimiento
información proporcionada por sistemas de de un recién nacido a término; la aparición de
información extendidos en mayor o menor grado una hiperbilirrubinemia neonatal severa; la
entre los hospitales sobre infección nosocomial, realización de un estudio radiológico a una
mortalidad, incidentes por medicamentos, paciente embarazada; la aplicación de una dosis
caídas de pacientes, quejas y reclamaciones, etc. excesiva de radioterapia; el olvido de material
pueden facilitar una primera aproximación al tras una intervención, etc.
conocimiento del riesgo clínico.
Complementariamente, la realización de La frase de la definición - pueden producir-,
estudios epidemiológicos específicos puede tiene por finalidad considerar como sucesos
facilitar una identificación más precisa de los centinela, a aquellos incidentes que no han
riesgos asistenciales. llegado a ocasionar daño pero que de mantenerse
las condiciones que permitieron su aparición,
Indicadores de seguridad del paciente alguna variación en las circunstancias podría
tener consecuencias fatales. Ej. Paciente que ha
En función de la metodología de evaluación estado a punto de sufrir una intervención
utilizada, los indicadores pueden clasificarse en programada para otro paciente, pero que en
dos grandes clases: última instancia, ya en quirófano, no ha sido
intervenido.
- Sucesos centinela, son hechos relevantes por su
gravedad real o potencial y por un marcado El término centinela refleja la relevancia del
componente de evitabilidad, y que por tanto, accidente y la necesaria alerta que debe derivarse
requieren una investigación puntual de cada de su aparición, tanto por su gravedad, como por
caso que aparezca. su presunta evitabilidad y por la necesidad de
realizar inmediatamente un análisis cuidadoso
- Índices, que evalúan la frecuencia de sucesos para valorar cuáles han sido los factores
sobre los que se espera, de forma mantenida, una condicionantes que han facilitado su aparición y
cierta frecuencia; pero que requieren establecer los cambios precisos para que no
seguimiento continuo o monitorización a fin de vuelva a ocurrir. El método de análisis
de valorar su evolución, la influencia que tienen recomendado es el análisis de causas raíz10,11.
decisiones encaminadas a su mejora y comparar
sus valores con los de otros centros. La información sobre la existencia de sucesos
centinela puede obtenerse, bien a partir de
Los sucesos centinela son hechos inesperados sistemas de notificación voluntaria, bien porque
que producen o pueden producir muerte o lesión se detecten accidentalmente en la práctica diaria,
grave de índole física o psíquica. o bien a partir de reclamaciones y quejas de los
pacientes.
Son ejemplos de sucesos centinela: el
fallecimiento inesperado de un paciente; la Aquellos sucesos sobre los que es admisible una
realización de una intervención quirúrgica en un cierta frecuencia de aparición, requieren un
paciente diferente al que estaba previsto, con un seguimiento continuo que permita valorar su
procedimiento erróneo o en el sitio equivocados; evolución mediante indicadores. Para ello, un
una pérdida de función permanente no indicador precisa de los siguientes
relacionada con la evolución de un paciente; el componentes:
suicidio de un paciente ingresado; una reacción
50
-.Establecer un criterio consistente en una quirúrgico, tasa de mortalidad intraoperatoria, la

característica observable que debe cumplir la proporción de partos con cesárea es del 15.%.
práctica para ser considerada de calidad. Se
formulan mediante un enunciado preciso. Ej. El Existen varias iniciativas encaminadas a
ciprofloxacino no debe emplearse como seleccionar un conjunto de indicadores de la
fármaco de primera elección en las infecciones seguridad del paciente que cumplan los
urinarias no complicadas. requisitos ya comentados anteriormente,
destacando las realizadas por la Agency for
- . Una relación entre dos magnitudes, Health Care Research and Quality de los EEUU
generalmente un numerador y un denominador. (AHRQ) y por la Organización para la
Dicha relación suele expresarse en forma de Cooperación y el Desarrollo Económicos
razón, proporción o tasa. En la razón, la (OCDE)12,13
magnitud incluida en el numerador no forma
parte del denominador, en tanto que en la La elección de indicadores a monitorizar
proporción o tasa, el numerador está incluido en dependerá, obviamente, de la disponibilidad de
el denominador. Ej. La razón cesáreas y partos datos fiables y del servicio o unidad a vigilar ya
vaginales es de 1 a 5, la proporción de partos por que bastantes de ellos son específicos de
cesárea es del 20.%. determinadas especialidades.
-.Delimitar valores estándar que evalúen el 2.2. Análisis de riesgos

grado de cumplimiento exigible o aceptable para
un criterio. Ej. La tasa de infección de herida La finalidad del análisis de riesgos es precisar la
quirúrgica en cirugía limpia ha de ser inferior al magnitud, trascendencia y evitabilidad de los
1,5.% de los enfermos intervenidos. riegos en estudio. En función de las conclusiones
del análisis podrá establecerse la indicación y la
Dependiendo del aspecto que pretenden evaluar, prioridad de los consecuentes planes de
los indicadores suelen clasificarse en tres reducción, mitigación o eliminación.
categorías:
Magnitud y trascendencia
-.Indicadores de estructura, cuya finalidad es
evaluar la cantidad y previsiblemente, la La estimación más precisa de la magnitud del
adecuación de los recursos a las necesidades. Ej. riesgo la proporcionan los grandes estudios
Razón de personal asistencial por cama epidemiológicos de la frecuencia y distribución
hospitalaria. de los efectos adversos en los diferentes
servicios y unidades de los centros sanitarios.
-.Indicadores de proceso, dirigidos a valorar las
actividades desarrolladas. Ej.: Porcentaje de Para determinar la magnitud de los efectos
pacientes de alto riesgo que reciben adversos, con menor precisión pero con notable
quimioprofilaxis antibiótica adecuada en utilidad, son de interés la vigilancia de los
intervenciones de colecistectomía indicadores de seguridad, e incluso, pese a los
laparoscópica. sesgos de observación que conlleva, la simple
experiencia acumulada a lo largo del ejercicio
-.Indicadores de resultados, cuya finalidad es profesional.
considerar si se han conseguido los fines
perseguidos con las actividades realizadas, con De mayor a menor probabilidad de aparición, el
los recursos disponibles y los procesos riesgo lo podemos clasificar en: frecuente,
utilizados. Ejs. tasa de infección en el sitio probable, ocasional, infrecuente y raro14.
51
La valoración de la trascendencia tiene, cuando sociales, económicas, mediáticas,

menos, dos componentes. La gravedad clínica medioambientales, judiciales, de impacto
del riesgo y el impacto de otro tipo que puede variable. Este puede clasificarse en: catastrófico,
suponer su aparición. importante, moderado, pequeño o
insignificante.
La gravedad clínica es el aspecto crítico y más
objetivo. Puede ir del fallecimiento a producir A la representación gráfica que relaciona la
una prolongación de la estancia hospitalaria o trascendencia (impacto y gravedad) con la
molestias de escasa relevancia. magnitud (frecuencia o probabilidad de
aparición) de un riesgo, se la denomina matriz de
La aparición de determinados efectos adversos evaluación de riesgos (Figura 3).
puede dar lugar, así mismo, a repercusiones
TRASCENDENCIA
IMPACTO/GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS
Insignificante Tolerable Moderado Importante Catastrófico
Frecuente ** ** ** **** ****

PROBABILIDAD
Probable ** ** ** *** ***
Ocasional * ** ** ** ***
Infrecuente * * ** ** ***
Rara * * ** ** **
**** Riesgo intolerable ** Riesgo moderado
*** Riesgo importante * Riesgo bajo
Figura 3: Matriz de evaluación de riesgos
La valoración de ambas dimensiones es importantes, con menor probabilidad y

habitualmente cualitativa. Sin embargo, en repercusiones; moderados, de trascendencia
algunos casos es posible hacer valoraciones de moderada o tolerable y probabilidad media de
mayor precisión. Ej. Menos de un suceso por aparición; y bajos, debido a su escasa frecuencia
1.000.000 de casos atendidos; de 1/100.000 a y relevancia.
1/1.000.000; de1/10.000 a 1/100.000; de
1/1.000 a 1/10.000; de 1/100 a 1/.000 o más de Posibilidad de prevención
1/100.
El estudio de la evitabilidad o de las
La matriz permite agrupar los riesgos en las posibilidades de prevención, exige considerar
siguientes categorías: riesgos intolerables por su los siguientes aspectos:
altísima probabilidad y trascendencia;
52
- La factibilidad científica, por medio de un -.Responsables de la administración y la

análisis de la evidencia disponible sobre los financiación, a los que proporciona un mayor
métodos de prevención. rigor en la gestión de sus propias
responsabilidades.
- . La factibilidad económica y el costo-
oportunidad de las actividades dirigidas a la En el modelo de gestión de riesgo propuesto, lo
prevención, aspecto que necesariamente hay que más importante cuando surge un problema no es
valorar, a fin de hacer un uso eficiente y efectivo ¿quién? lo ha producido, sino ¿qué lo ha
de los recursos. ocasionado?, ¿cómo?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿por
qué? y ¿cómo se podría haber evitado?
-.La estrategia de reducción, considerando si va
a ser por medio de normativas o procedimientos, El estudio del riesgo y de la factibilidad de su
de controles, de nueva tecnología diagnóstica o prevención, (Figura 4) permite orientar los
terapéutica. planes de prevención en tres grandes líneas:
-.El previsible riesgo residual tras el desarrollo

de un programa de prevención, analizando si Evitable Reducible Inevitable
puede conseguirse el riesgo 0.
Intolerable
En función de los aspectos citados el riesgo
Planes de prevención
Planes de mitigación
Planes de reducción
****
podrá considerarse inevitable, reducible o
Importante
evitable.
***
La prioridad de intervención será tanto mayor, Moderado
cuanto más importante sea el riesgo (intolerable, **
importante, moderado y bajo) y más factible sea
Bajo
la intervención.
*
En definitiva, un efecto adverso es evitable, no Figura 4. Matriz de riesgo-evitabilidad: planes
hubiera sucedido en caso que el paciente hubiera de control
recibido los estándares de cuidado apropiados
para ese momento y condición. -.Planes de erradicación: centrados en la
eliminación de todos aquellos factores que
Planes de control pueden contribuir a la aparición de un efecto
adverso claramente evitable, de acuerdo al
La existencia de un programa de gestión de conocimiento disponible, factibilidad
riesgos sanitarios puede proporcionar beneficios económica.Ej. Programas para prevención de
para todos los involucrados en la atención a la transfusiones erróneas, protocolos dirigidos a
salud: evitar el olvido de cuerpos extraños en el curso
de intervenciones quirúrgicas.
-.Pacientes, a quienes aporta una mayor
seguridad en la atención recibida. -.Planes de reducción: dirigidos a controlar
aquellos aspectos que pueden reducir de forma
-.Profesionales, incrementando la seguridad en significativa la aparición de sucesos adversos no
sus actuaciones y una mayor satisfacción y evitables por completo. Ej. Protocolos de
sosiego en el desempeño de su actividad. prevención de infecciones asociadas a catéter,
caídas de pacientes, errores de medicación.
53
- . Planes de mitigación, encaminados a r e s p e c t o , t a l e s c o m o o rg a n i z a c i o n e s

minimizar las posibles consecuencias de la profesionales, de pacientes y de consumidores,
aparición de un suceso adverso, actuando sociedades científicas, agencias, organismos
precozmente sobre el mismo (ej. Programas de internacionales y medios de comunicación18.
actuación ante parada cardiorrespiratoria) o
asegurándolos. Una comunicación cuidadosa, abierta,
transparente, franca y adecuada al nivel de
Las características y objetivos del plan a escoger, comprensión de las personas, es un factor
dependerán de la consideración de la factibilidad favorecedor de la confianza en el sistema
de eliminar los riesgos total o parcialmente, y de sanitario y en los profesionales sanitarios.
suprimir o no los factores que los condicionan.
4. LA GESTIÓN CLÍNICA Y LA GESTIÓN DE
3. GESTIÓN DEL RIESGO Y COMUNICACIÓN RIESGOS
A lo largo de las etapas en la gestión del riesgo La gestión consiste en el conjunto de acciones
debe estar siempre presente la comunicación dirigidas a lograr un fin. Estas acciones se
entre todos los involucrados en la gestión del realizan en todos los niveles en que se articula el
mismo y el desarrollo de una cultura de la sistema sanitario. Desde ministerios y
seguridad, consecuencia de los valores, departamentos de salud (macrogestión) hasta la
actitudes, percepciones, competencias y gestión clínica, nivel de gestión más próximo a
patrones de conducta de los individuos y el la toma de decisiones que tienen relación con los
grupo16. pacientes19.
Mientras que la epidemiología ha desarrollado De la perspectiva de la gestión, la gestión clínica

múltiples instrumentos para la estimación del incorpora los elementos de la buena gestión de
riesgo, sobre los que se instruye en las facultades las organizaciones20 :
y escuelas de ciencias de la salud y que son de
uso común por los clínicos: riesgo atribuible, -.Búsqueda de una mejora continua de la calidad.
riesgo relativo, reducción del riesgo absoluto, -.Enfoque centrado en los pacientes.
número de pacientes que es necesario tratar, sin -.Gestión por procesos.
embargo, no se han producido cambios -.Modelos de gobierno y de gestión coherentes
semejantes con respecto a la comunicación y la ..con la naturaleza de las organizaciones
percepción del riesgo entre los profesionales, ..sanitarias.
dejando como una faceta secundaria del
quehacer profesional, lo que es parte clave de su La gestión clínica, también denominada como
actividad profesional17 : la comunicación clara gobierno clínico, identifica cinco actividades
del riesgo al paciente, la discusión del mismo clave para la búsqueda de una mejora continua
entre los profesionales de la asistencia sanitaria y de la calidad:
la transmisión de situaciones problemáticas al
respecto a los responsables de la gestión -.La gestión del riesgo clínico.
sanitaria. -.La evaluación de la práctica clínica.
-.La confirmación de la calidad.
De igual modo, en la tarea de promover la -.La eficacia clínica.
seguridad del paciente y la calidad se deben -.El desarrollo del personal y de la organización.
involucrar, además de los profesionales
sanitarios y de la administración sanitaria, a La gestión del riesgo clínico, además de
otros grupos involucrados y con interés al relacionarse con la búsqueda de una mejora
54
continua de la calidad, se relaciona de manera

directa con otros elementos relativos a la buena 4. Alberti KGMM. Medical errors: a common
gestión de las organizaciones: problem. BMJ 2001; 322: 501-502.
5.RMF staff. Risk Management Essentials. 2004

-.Enfoque centrado en los pacientes (seguridad). O c t o b e r ( 5 ) D i s p o n i b l e e n
h t t p : / / w w w. r m f . h a r v a r d . e d u / r e s e a r c h -
-.Gestión por procesos (reducción de los resources/articles/risk-management-essentials.aspx.
..errores). (Accedido 20 de septiembre de 2008)
Podemos decir que la gestión clínica es un marco 6. Martinez FJ, Ruiz Ortega, JM. Manual de Gestión
que favorece la mejora continua de la calidad y la de Riesgos Sanitarios. Madrid: Diaz de Santos, 2001.
satisfacción de los usuarios y profesionales de
los servicios sanitarios; a través de cambios en la 7.Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation
en Santé .Principes methodologiques pour la gestion
organización, en la tecnología y en la gestión, des risques en etablissement de santé. París: ANAES,
orientados a fomentar las buenas prácticas 2003. Disponible en http://www.has-sante.fr/
médicas y asistenciales. En este marco (Accedido 20 de septiembre de 2008)
referencial, la gestión de los riesgos es un tema
clave dentro del marco de la gestión clínica. 8. Walshe K. The development of clinical risk
management. En Vincent C (ed). Clinical risk
La conocida Oración de la Serenidad: management: enhancing patient safety. London: BMJ
"Concédeme coraje para cambiar las cosas que books 2001: 45-60.
debo modificar, serenidad para aceptar lo que no
9. Aranaz J, Aibar C, Agra Y, Terol E, Seguridad del
puedo cambiar y sabiduría para diferenciar unas paciente y práctica clínica. Medicina Preventiva
de otras", permite -sustituyendo el término 2006; 12(4): 7-11.
"cosas" por "riesgo asistencial"-, considerar
cuáles son las actividades que implica la gestión 10. Joint Commision on Accreditation on Health Care
de riesgos. En este sentido, debe destacarse la O r g a n i z a t i o n s . D i s p o n i b l e
necesidad y la importancia de aplicar el mejor en:http://www.jointcommission.org/ SentinelEvents/
conocimiento disponible sobre seguridad y (Acceso 20 de septiembre de 2008)
trasladar a la práctica clínica dos cualidades
humanas de indudable utilidad: la sensatez y 11 . A H R Q G l o s s a r y. D i s p o n i b l e e n
http://psnet.ahrq.gov/glossary.aspx (Acceso 20 de
perseverancia21. septiembre de 2008)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 12. University of California at San Francisco-

Stanford University Evidence-Based Practice Center.
1. Keeney RL. Decisions about life-threatening risks. Evidence report for measures of patient safety based
New England Journal of Medicine 1994; 331:.193-96. on hospital administrative data-the patient safety
indicators. Rockville, MD: Agency for Healthcare
2. Porta M ed. A Dictionary of Epidemiology 5th ed. O Research and Quality, 2002.
Oxford University Press-International Epidemiologic
Association, 2008. 13. Agency For Healthcare Research And Quality
.AHRQ Quality Indicators - Guide to Patient Safety
3. Amalberti R, Cadilhac X, Garrigue-Guyonnaud H, Indicators. AHRQ Pub.No. 03-R203 Rockville, MD;
Hergon E, Mounic V, Pibarot ML et al. Principes 2003.
methodologiques pour la gestion des risques en
etablissement de santé. Paris: Agence National 14. Teare EL, Masterton RG. Risk management in
d'Acreditation et d'Evaluation en Sante, 2003. pathology. J. Clin. Pathol. 2003;56:161-63.
Disponible en http://www.has-sante.fr/ (Accedido 20
de septiembre de 2008) 15. Ruiz Ortega JM. La gestión de riesgos sanitarios
55
en los hospitales. En Aranaz J, Vitaller J (ed). De las Administración Hospitalaria, 3ª ed. Bogotá:
complicaciones y efectos adversos a la gestión de los Panamericana, 2008; 508-518.
riesgos de la asistencia sanitaria. Valencia: Escuela
Valenciana de Estudios de la Salud 2004:107-20. 19. Aranaz J, Aibar. Planificación y programación en
atención a la salud. En Hernández I, Bolumar F, Gil A,
16. National Patient Safety Agency. Seven steps to Delgado M. Manual de epidemiología y Salud
patient safety. An overview guide for NHS staff. Pública. Madrid: Panamericana 2005; 185-187.
London:NPH, 2004. Disponible en
www.npsa.nhs.uk (accedido 20 de septiembre de 20. Agencia de Calidad del SNS. Benchmarking de
2008) buenas prácticas en la gestión de riesgos y políticas de
reordenación del gobierno clínico en el ámbito
17. Aibar C. Del paciente informado al paciente hospitalario. Madrid: Ministerio de Sanidad y
consecuente. Monografías Humanitas 2005 ; 8: 43- Consumo; 2008.
58.
21. Aibar C, Aranaz JM. Seguridad del paciente:
18. Aibar C, Aranaz J, Mareca RM, García-Montero JI Cuaderno de bitácora. Disponible en:
Promoción de la salud y prevención en el ámbito http://www.errorenmedicina.anm. edu.ar. (accedido
hospitalario. En: Malagón G, Galán R, Pontón G. 20 de septiembre de 2008)
“Consulta médica de una gestante” - Jan Steen

siglo XVII
56
Introducción a los métodos de mejora
de la calidad: La ciencia de la mejora
Isabel Cristina Chaw Ortega
El concepto del mejoramiento continuo de la más específico sea el objetivo, habrá mayor
calidad ha sido estudiado, promovido y liderado probabilidad de mejoramiento. Es indispensable
por investigadores gerenciales y líderes de la centrarse prioritariamente en las necesidades de
industria como Deming, Juran y Crosby, quienes los usuarios". El mejoramiento continuo de la
revolucionaron este sector. La mejora continua calidad tiene como punto central la evaluación
implica tanto la implantación de un sistema, de los procesos, teniendo los equipos que
como así también el aprendizaje continuo de la conocerlos, analizarlos para determinar las fallas
organización, el seguimiento de una filosofía de y protegerlos de manera oportuna,
gestión y la participación activa de todo el especialmente en forma preventiva.
personal. Es así que las organizaciones deben
utilizar plenamente la capacidad intelectual, Hoy el personal debe participar de equipos de
creativa y la experiencia de todo su personal. trabajo tales como los Círculos de Control de
Como producto de los cambios sociales y Calidad, los equipos de Benchmarking, los de
culturales, en las organizaciones todos tienen el Mejora de Procesos y Resolución de Problemas.
deber de poner lo mejor de sí para el éxito de su Con distintas características, objetivos
misión. Los puestos de trabajo, el futuro y las especiales y forma de accionar, todos tienen una
posibilidades de crecimiento de desarrollo meta fundamental similar: la mejora continua de
personal y laboral dependen plenamente de ello. los procesos y productos y servicios de la
empresa.
Este enfoque introduce métodos estadísticos y
herramientas gerenciales que reducen el Una de las formas de trabajo participativo con
desperdicio, el reproceso, la duplicación y el mayor éxito en el mundo son los círculos de
trabajo innecesario. La meta es identificar y control de calidad, los cuales están constituidos
exceder las expectativas y necesidades de los por un pequeño grupo de personas que realiza
pacientes, de sus familias, del nivel directivo, del voluntariamente actividades de control de
personal de salud y de la comunidad en general. calidad dentro de su área de trabajo. Este
Berwick señala que: "Todo el mundo, en todos pequeño grupo trabaja continuamente, como
los niveles, pueden jugar un papel activo en una parte de las actividades de control de calidad
entender los problemas y el proceso sobre el cual de toda la organización, en donde lleva a cabo
trabaja, recoger y analizar los datos de estos auto y mutuo desarrollo, control y mejora
procesos, generar y probar hipótesis acerca de utilizando técnicas estadísticas con la
las causas de las deficiencias y diseñar, participación de todos los miembros.
implementar y medir los mejoramientos. Para
hacer mejoramientos debemos ser claros acerca Los círculos de calidad contribuyen a mejorar y
de qué estamos tratando de mejorar, entender de desarrollar la organización, al logro del respeto
qué manera un cambio ha llevado a un humano y a construir un ambiente de trabajo
mejoramiento y qué cambio podemos hacer para grato y orgulloso de sus logros, al despliegue
que dé como resultado un mejoramiento. Entre amplio de las capacidades humanas y
57
eventualmente promueve infinitas ya que se requiere muchas veces cambiar

posibilidades. Mejorar significa cambiar la procesos, aprender nuevas formas de trabajar,
forma de ver y producir la calidad, significa financiar mejoras, normalizar procesos, difundir
dejar de sólo controlar la calidad, para empezar a resultados, reconocer los logros y motivar a los
diseñarla y producirla. Queda claro que la equipos a sumarse a la mejora.
finalidad de la mejora continua de la calidad es
impactar sobre el mejoramiento del estado de Un elemento también relevante en esta forma de
salud de los pacientes y de la población en trabajo, es la orientación o enfoque al usuario, lo
general. cual constituye para la mayoría un cambio de
mentalidad en la gestión, ya que habitualmente
Cuando queremos trabajar enfocados en la trabajamos más bien orientados a la
mejora, lo primero que debemos tener claro es organización, es decir pedimos al usuario que se
que solos no podremos, y que necesitamos saber adapte a nuestra forma de trabajar, a nuestro
identificar bien "Qué queremos mejorar", ya que estado de ánimo, a nuestros horarios, a nuestras
habrán muchísimos problemas a la hora de hacer reglas internas, a nuestra interpretación de la
nuestra lluvia de ideas en equipo y que en la salud, a nuestra costumbres, finalmente a
medida que contemos con información de nuestra oferta de servicios. Entonces el gestor
sustento será más fácil elegir, más no siempre debe preguntarse si está dispuesto a orientar los
será así, entonces echaremos mano de las procesos productivos de la organización que
experiencias y conocimientos de los integrantes dirige a conocer y cumplir los requisitos del
del equipo para poder elegir. usuario, a satisfacer sus expectativas, a entender
su idiosincrasia y sus concepciones de la salud,
Un proyecto de mejora es una forma organizada es en estas decisiones que el liderazgo de la alta
de lograr transformar una idea en una realidad. gerencia en aspectos de mejora brilla o
En él se pueden identificar: Objetivos, metas, simplemente se deja llevar. Allí tienen sentido
actividades, tareas, responsables, plazos de las encuestas que solemos aplicar al usuario,
ejecución, costos de la inversión, indicadores justamente para conocer: ¿qué piensa?, ¿qué
para el seguimiento, entre otros aspectos. siente?, ¿qué desea?, ¿qué le molesta?, ¿qué le
agrada?, ¿a qué le teme? ¿si le sirve lo que le
Un aspecto fundamental es el respaldo de la ofrecemos o no?, ¿Si se cura o no? y esa
denominada "Alta Gerencia", ya que el trabajo información debe ser incorporada a los procesos
participativo es una de las muchas estrategias de que brindamos, "permanentemente", ya que la
gestión y se basa en la convocatoria del personal percepción de satisfacción no es estática, sino
para que colabore no sólo con sus actividades siempre es cambiante.
clásicas, sino también con su capacidad para
observar, analizar, mejorar, crear, innovar; es EL CICLO PEVA
entonces una forma diferente de trabajar y los
gestores deben estar convencidos que este estilo Conocido como "Círculo de Deming o círculo de
de gerencia es el suyo, que sirve trabajar en Gabo" (de Edwards Deming), es una estrategia
equipo, que la mejora requiere de tiempo para de mejora continua de la calidad en cuatro pasos,
ser procesada e implementada y que no siempre basada en un concepto ideado por Walter A.
la mejora "es bienvenida", ya que muchas veces Shewhart. También se denomina espiral de
significará "ruptura del status quo", "más mejora continua y tiene 4 elementos:
trabajo", "más esfuerzo", "un nuevo paradigma",
no solo para los integrantes del proceso PLANEAR: Establecer los objetivos y procesos
mejorado sino para todos los relacionados a él; necesarios para obtener el resultado esperado. Al
por eso el respaldo de la Alta Gerencia es vital, basar las acciones en el resultado esperado, la
58
exactitud y lo completo de las especificaciones a impacto deseado.

lograr se convierten también en un elemento a
mejorar. Cuando sea posible conviene realizar Entre estas tenemos:
pruebas a pequeña escala para probar los
resultados, de acuerdo a los siguientes pasos: Lluvia de Ideas
1. Identificar el proceso que se quiere mejorar. Es una técnica por la cual un equipo identifica,
2..Recopilar datos para profundizar en el desarrolla o genera varias ideas sobre un tema
....conocimiento del proceso. determinado. Da la oportunidad a todos los
3. Análisis e interpretación de los datos. miembros del equipo de opinar o sugerir con
4. Establecer los objetivos de mejora relación al tema seleccionado. Se le llama la
5. Detallar las especificaciones de los resultados herramienta de las "Ideas locas", ya que es
....esperados. especialmente buena para estimular la
6. Definir los procesos necesarios para conseguir creatividad. Sirve para obtener información
..estos objetivos, verificando las importante sobre un tema, señalar los problemas
...especificaciones. relacionados a un tema en especial o para buscar
soluciones, proveer la participación y generar
HACER: Implementar los nuevos procesos, entusiasmo.
llevar a cabo el plan. Recolectar datos para
utilizar en las siguientes etapas. El diagrama de afinidad
VERIFICAR: Pasado un periodo de tiempo Es una herramienta cualitativa que plantea una
previsto de antemano, volver a recopilar datos de forma de organizar la información reunida en
control y analizarlos, comparándolos con los sesiones de lluvia de ideas. Ayuda a agrupar
objetivos y especificaciones iniciales, para aquellos elementos que están relacionados de
evaluar si se ha producido la mejora. Así mismo forma natural, y como resultado de ello, cada
monitorear la implementación y evaluar el plan grupo se une alrededor de un tema o concepto
de ejecución documentando las conclusiones. clave. Esta técnica se utiliza cuando el problema
es complejo o difícil de entender, se quiere
ACTUAR: Documentar el ciclo. En base a las determinar los temas claves de un gran número
conclusiones del paso anterior elegir una opción: de ideas o problemas.
a) Si se han detectado errores parciales en el paso ¿Cómo se construye?:
anterior, realizar un nuevo ciclo PEVA con 1) Establecer el problema; 2) Generar lluvia de
nuevas mejoras; b) Si no se han detectado errores ideas; 3) Transferir los datos a notas, tarjetas; 4)
relevantes, aplicar a gran escala las Establecer cabeceras para cada grupo de ideas
modificaciones de los procesos; c) Si se han por afinidad; 5) Clasificar las tarjetas en grupos
detectado errores insalvables, abandonar las similares; 6) Graficar el diagrama de afinidad;
modificaciones de los procesos, ofrecer una 7) Discutir el diagrama de afinidad elaborado.
retro-alimentación y/o mejora en la
Planificación. Matriz de selección
LAS HERRAMIENTAS DE LA CALIDAD Es una herramienta cualitativa o verbal, que

permite seleccionar una opción a partir de una
Son técnicas gráficas que le permiten a uno lista de opciones en base a variables o criterios
ubicarse, saber dónde hay variaciones, la elegidos. Un criterio es una pauta o parámetro
importancia relativa de los problemas a ser que permite evaluar y tomar una decisión
resueltos y si los cambios hechos han tenido el colectiva por consenso. Por ejemplo: la
59
frecuencia de presentación, la importancia, los Diagrama de análisis de procesos

costos, etc. Los criterios o variables más
frecuentes o más usados son: Es la representación gráfica de la ruta que va a
seguir una persona o documento a medida que
- Frecuencia: Qué tan a menudo ocurren las pasa por algunas o por todas las actividades de
alternativas evaluadas; un proceso. Identifica la actividad que hace que
el proceso sea considerado crítico. Sirve para
- Importancia: Elegir cuáles opciones son de identificar las actividades que se realizan y el
mayor envergadura desde el punto de vista del tiempo empleado en cada actividad. Este
usuario o equipo; diagrama muestra las demoras con las que
tropieza el usuario o documento.
- Vulnerabilidad: Indica si lo que se quiere hacer
está al alcance de las posibilidades del equipo. ¿Porqué? ¿porqué?
Los valores a otorgar para la puntuación en cada Es una herramienta cualitativa que mediante la
criterio se definen por consenso de manera lluvia de ideas y preguntándose ¿Porqué ocurre
convencional antes de realizar el desarrollo: Alto el problema?, ayuda a determinar sus causas
=3 Medio = 2 Bajo = 1. Cada uno de los principales. Se utiliza durante la fase de análisis
participantes de manera individual, elige de de problemas y su finalidad es identificar las
todos los problemas seleccionados a tres de causas raíces, que son las causas fundamentales
ellos, calificando con "3" al de mayor peso, "2" generadoras del problema.
al de mediano peso y "1" al de menor peso y así
lo hace por cada criterio. El puntaje individual Diagrama causa efecto o espina de pescado o
para cada problema se totaliza. El problema o diagrama de Ishikawa
alternativa seleccionada será el que obtenga el
mayor puntaje de todos los problemas Es una herramienta verbal que representa la
evaluados. relación entre un efecto (problema) y todas las
posibles causas que lo influyen. Es denominado
Mapa global de proceso Diagrama de Ishikawa o Diagrama Espina de
Pescado por su parecido con el esqueleto de un
Es una ilustración gráfica que permite identificar pescado.
los servicios involucrados y su interrelación en
el proceso en estudio. Sirve para identificar a los La utilidad de esta herramienta es por que:
participantes en el proceso, la secuencia de
actividades a través de la cual fluye el proceso - Organiza las ideas de la tormenta de ideas.
por los diferentes servicios, las entradas y salidas
de todo el proceso; los productos /documentos -.Utiliza la técnica denominada técnica del
que se generan en cada área del proceso. "porqué porque" como insumo para su
construcción.
Flujograma
- Se utiliza para encontrar las causas raíz de un
Es una representación gráfica que muestra la problema. Solo si se identifican bien las causas
secuencia de todos lo pasos a seguir de un raíces de los problemas se puede hallar las
proceso. Es una herramienta útil para examinar soluciones más adecuadas de tal manera de tener
cómo se relacionan unos con otros los pasos del un buen impacto en la solución del problema.
proceso y es básico en su gestión .
- Simplifica el análisis y mejora la solución de
60
cada problema, ayuda a visualizarlos mejor y los sirve para programar actividades; para vigilar el
hace más comprensibles. cumplimiento de un proyecto en el tiempo y
permite determinar el avance en un momento
Hoja de Verificación dado.
Es una herramienta cuantitativa que ayuda a REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

recopilar datos en forma ordenada. Los datos
analizados y depurados se convertirán luego en 1..Gonzáles Roma, et al. Un análisis de la
información. Usa un formato impreso, participación en el trabajo de los círculos de calidad.
preparado por anticipado. También se le 2. Ingram, Gary. Historical process for Quality Project
Management.
denomina lista de chequeo; se usa para colectar y
clasificar los datos. Las hojas de verificación 3. Juran, Joseph. Manual de Control de la Calidad.
recaban información datos para que puedan ser Cap. 22 "Mejora de la Calidad".
fácilmente analizadas con el fin de detectar
patrones de comportamiento. 4. Gonzáles, V.; Peiro, J.M. y Prieto, F. Un análisis de
la participación en el trabajo de los círculos de calidad.
Diagrama de Pareto Revista del Trabajo y de las Organizaciones. España
1992. 189-197 pág.
Es una herramienta cuantitativa en la cual se
5. Ingram, G. Historical process for Quality Project
combina un gráfico de barras con un gráfico Management. Project Management Institute
lineal. Permite visualizar que sólo unas pocas Proceedings. Filadelfia. 1-3 pág. 1984
causas (20%) tienen un efecto significativo
(80%) sobre una problemática determinada. 6. Juran, J. Manual de Control de la Calidad, Mc
Graw Hill, España 2001.
Diagrama del árbol
7. Kelly, M. Manual de Solución de Problemas.
Es una técnica cualitativa que representa una Panorama Editorial. México 1994.
cadena de soluciones resultantes de las 8. Amsdem, D., Amsdem, R. y Butler, H. Control
preguntas ¿Cómo solucionarlo? y ¿Cómo Estadístico de Procesos Simplificado para Servicios.
hacerlo?, se le conoce también como Árbol de Panorama Editorial. México 1993.
Soluciones.
9..D´Alessio, F.Administración y Dirección de la
Diagrama de Gantt Producción, Prentice Hall, Colombia 2002.
Es una matriz donde se ubican actividades; el 10..Gaither, N, Frazier, G. Administración de

Producción y Operaciones, Edit. Soluciones
tiempo programado para realizarlas y los Organizacionales, México 2000.
responsables del cumplimiento de las mismas;
“Ciencia y caridad” - Pablo Picasso

1897 61
Involucrando al paciente y cuidadores
Ana María Montañez Mendoza, Álvaro Santivañez Pimentel
INTRODUCCIÓN Uno de los derechos ganados por el paciente es el

consentimiento informado, que está involucrado
El principal objetivo de los modernos sistemas directamente con su salud. El Consentimiento
de cuidados de salud, se centra en dar un óptimo informado (CI), es otro derecho de los seres
o eficiente cuidado al paciente, involucrando a humanos directamente relacionado con su salud,
todo el recurso humano o cuidadores de salud además del derecho a la integridad física.
que intervienen en este que hacer .
Todo usuario de los sistemas de salud tiene
El paciente o consumidor de los servicios de derecho a que el profesional le brinde la
salud, debe tener la adecuada información de su información necesaria y suficiente para que él
estado de salud, de los procesos y procedimiento pueda hacerse una idea objetiva y correcta de su
que se les realizaran remarcando el objetivo de estado de salud y sea capaz de decidir sobre los
su realización mencionándole los efectos procedimientos a seguir en su caso concreto.
positivos o negativos. El personal de salud tiene
por esta razón que conocer la problemática Este concepto ha evolucionado en el tiempo
específica de cada paciente y emplear métodos hasta convertirse en un factor determinante en la
adecuados de comunicación que involucre al relación médico-paciente, habiendo superado la
paciente según las exigencias de la situación concepción paternalista.
(gravedad de la enfermedad, incompetencia
mental, situaciones conflictivas familiares, etc.) Es así que las leyes de salud reguladoras de los
derechos de los pacientes les otorgan un
Se ha demostrado en varias intervenciones a protagonismo en la toma de decisiones. En
nivel mundial, que la comunicación es el factor nuestro país la Ley General de Salud Nº 26842,
más importante en la buena relación médico- lo contempla dentro de los derechos del
paciente y que el origen de los conflictos que se paciente, aunque en la actualidad no se ha
originan entre ambos es porque fallan los demostrado el impacto que debió resultar al
métodos adecuados de comunicación que debe considerar este derecho de salud, por muchas
conocer el personal de salud: qué comunicar, razones que analizaremos más adelante.
cómo comunicar y saber el momento de
comunicar. Al parecer los profesionales de la salud
requieren de un esfuerzo mayor ya que tienen
Por eso las instituciones que dan el servicio de que trasmitir la información necesaria sobre la
salud, deben comprometer en su organización que los pacientes sustenten sus decisiones y que
programas educativos para los cuidadores de ésta se formalice cumpliendo ciertos requisitos.
salud sobre las técnicas de comunicación y así
mismo garantizar la seguridad del paciente en El derecho al consentimiento informado es tan
los procedimientos que intervienen. reciente que no conocemos hasta ahora bien sus
62
límites, y surgen muchas interrogantes difíciles instrumento que permite a los profesionales
que responder tales como: ¿Qué se entiende por asistentes llegar a tener conocimiento de las
informar al paciente?, ¿Qué debo informar al preferencias de los pacientes, cuyo respeto es la
paciente? base de la relación médico/paciente.
El CI obliga a informar al paciente todo aquello El proceso de consentimiento informado consta

que pueda ser relevante en su proceso de toma de de dos fases: en primer lugar, la que se refiere a
decisión. Y nos preguntamos: ¿Qué significa la información sobre el procedimiento
información relevante? Algunos pacientes propuesto, que ha de ser acorde con el
consideran algo relevante, lo que otros no. No conocimiento empírico y aportada por el
están precisos, ni definidos sus límites. Lo que profesional de una manera adecuada a las
cabe decir es que debe informarse de todo necesidades de cada enfermo concreto. La
aquello que el paciente considere necesario para segunda fase es la decisión libre y voluntaria por
tomar su propia decisión. Otro problema es que parte del paciente una vez comprendida la
no todo paciente puede decidir. Si hay límites no información, expresando el consentimiento o
definidos en la información, también los hay en rechazo de los procedimientos diagnósticos o
el consentimiento. terapéuticos que se le propone.
El mayor esfuerzo se ha centrado en lograr un La regla general es que tanto la información

documento que responda de forma sencilla a como el consentimiento sean verbales. La forma
todos los interrogantes que se plantean los escrita se debe a los supuestos en que la Ley lo
profesionales al aplicar la nueva normativa. Por exige.
tanto, se convierte en una herramienta de apoyo
que les ayuda en su quehacer diario y que, al No obstante, el documento escrito de
mismo tiempo, permita hacer realidad los consentimiento informado es una herramienta
derechos relativos a la autonomía del paciente, que facilita el proceso de comunicación y un
convirtiéndose así en una auténtica oportunidad complemento necesario a la información verbal
de mejora en la relación con los pacientes, para que permite atender varias necesidades.
conseguir una atención más humana que
aumente su satisfacción con la asistencia y de esa En los procedimientos complejos o de riesgo, el
forma, minimizar las situaciones de conflicto. CI asegura que se proporciona información de
todos los datos importantes, constituyéndose en
C O N S E N T I M I E N TO I N F O R M A D O C O M O una ayuda para el profesional.
FUNDAMENTO ÉTICO
Es importante permitir que el paciente disponga
El consentimiento informado (CI) como de una copia de la información suministrada para
fundamento ético, es un proceso dinámico y seguir reflexionando y poder reevaluar su
gradual de interacción entre paciente y médico decisión.
(diálogo), por el cual aquel da su consentimiento
a determinados procedimientos, tratamientos, C O N S E N T I M I E N TO I N F O R M A D O C O M O
etc., de una forma voluntaria y libre, tras una FUNDAMENTO LEGAL
exposición razonable de riesgo y alternativas de
forma, tal que el paciente competente ejerce El deber de consentimiento informado, es decir,
libremente su elección, basada en una de informar al paciente y de respetar su decisión,
información veraz, suficiente y comprensible es un deber del profesional de salud que no sólo
para una persona razonable. El CI es un tiene un fundamento ético, sino también
63
jurídico, al venir así establecido, por imperativo LA INFORMACIÓN

legal.
La información debe ser:
La Ley General de Salud Nº 26842 del año1997, - Comprensible
incorpora los derechos y deberes de los pacientes - Veraz
que son la consecución de los derechos de la - Adecuada
persona que la Constitución reconoce, pero
inscritos en el marco de la relación de salud. Debe ser adecuada a las circunstancias
personales del paciente y a la finalidad de la
C O N S E N T I M I E N TO I N F O R M A D O C O M O misma información.
FUNDAMENTO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
La cantidad de información a suministrar por lo
El proceso del consentimiento informado lleva a general, vendrá dada por la información verbal
que el paciente tome conocimiento de cuál lo que favorece la posibilidad de adecuar el
procedimiento se va a realizar, en qué parte de su contenido de la información a las necesidades
cuerpo y los riesgos inherentes. Este del paciente.
conocimiento puede ser compartido por el
paciente con los familiares y/o cuidadores ¿Quién debe dar la información?
directos. De esta manera, tanto el paciente como
su entorno social directo estarían en condiciones El profesional que atienda al paciente o le
de identificar errores que el equipo de salud aplique la técnica o procedimiento concreto
pudiera estar cometiendo durante el proceso de deberá ser la persona encargada de informarle.
atención. Desde la perspectiva de seguridad, el
paciente y su entorno se convierten en barreras En todos los centros se asignará a los pacientes
que evitan que los errores se consuman y un médico responsable, que será su interlocutor
conviertan en eventos adversos. principal con el equipo asistencial. En caso de
ausencia de los profesionales asignados, otro
Esto se puede visualizar con claridad en el caso profesional del equipo asumirá la
de los pacientes pediátricos, donde la sola responsabilidad de aquéllos.
permanencia de la madre al lado de su hijo lleva
inevitablemente a una interacción frecuente con ¿A quién se debe dar la información?
el equipo de salud, recogiendo constantemente
información sobre los procedimientos que se El destinatario de la información asistencial es el
llevan a cabo. Este conocimiento sirve a su vez paciente, salvo que haya manifestado su
no solo para dar su consentimiento sino para voluntad de no ser informado. Las personas
advertir cualquier cambio en las rutinas diarias vinculadas a él por razones familiares o de
que pudieran representar errores en la ejecución. hecho, serán informadas en la medida que el
paciente lo permita de manera expresa o tácita,
Sin embargo, estas barreras vivas que protegen pudiendo éste prohibir expresamente la
de los eventos adversos se harán efectivas solo si información a cualquier persona.
el personal de salud está siempre en disposición
de recoger las observaciones que la madre No obstante si la patología por la que está siendo
exprese. De no ser así, las advertencias dejarán atendido al paciente puede afectar a la salud de
de ser barreras y serán fácilmente vencidas, si el terceros, deberán ser informados de las
personal de salud descalifica el valor de ellas. precauciones que deben de adoptar para proteger
su salud.
64
El derecho a la información de los pacientes Los supuestos en los que la Ley prevé la
podrá limitarse, cuando por razones objetivas el prestación del consentimiento por
conocimiento de su situación pueda perjudicar representación o sustitución son:
su salud de manera grave (privilegio
terapéutico). - Pacientes incompetentes legalmente.
-.Pacientes que, según criterio del profesional,
EL CONSENTIMIENTO por su estado físico o psíquico, no sean
competentes para tomar una decisión en un
¿Cómo debe ser el consentimiento? determinado momento.
-.Pacientes menores de dieciocho años que,
El consentimiento informado es válido en según criterio del profesional, no tengan
cuanto el paciente debe estar debidamente madurez suficiente para comprender el alcance
informado para adquirir una clara de la intervención.
representación del alcance del acto o actos sobre
los que va a consentir. Se hará constar en la historia clínica las
circunstancias que concurran y si existe una
Debe ser libre y voluntario, es un elemento sentencia declarativa de incompetencia mental
esencial del consentimiento la ausencia de todo se incorporará una copia de la misma
tipo de coacción física o psicológica y de
manipulación.
¿Quién debe prestar el consentimiento si el
Es competente, por lo que es necesario que quien paciente es menor?
otorga el consentimiento no esté incapacitado
legalmente por sentencia judicial o, en su caso, La ley establece la mayoría de edad, con carácter
tenga capacidad de hecho o competencia para general, a los dieciocho años.
decidir, entendida como aptitud cognoscitiva
para comprender. El encargado que evaluará la No obstante, habrá de considerarse capacitado el
capacidad de hecho del paciente es el profesional menor de esta edad que, a cierto criterio del
médico. profesional médico que lo atiende, tenga
condiciones de madurez suficiente. Si no es así,
¿Quién debe otorgar consentimiento? el consentimiento lo dará el representante legal
del menor (padres, tutores). De estas
El propio paciente es quien debe otorgar el circunstancias se dejará constancia en la historia
consentimiento . Hay que partir de la presunción clínica.
de ser competente, es decir, se considera al
paciente capaz para decidir, mientras no se ¿Quién debe recabar el consentimiento?
demuestre lo contrario.
El profesional médico que vaya a llevar a cabo el
Cuando el paciente carezca de la competencia procedimiento concreto, una vez que ha
necesaria para tomar la decisión, será otra proporcionado la información al paciente o a
persona o institución la encargada de hacerlo en quien debe sustituir su decisión, recabará su
su lugar, ejerciendo la representación o la consentimiento, que será verbal por regla
sustitución general, dejando constancia en la historia
clínica, debiendo formalizarse por escrito en los
¿Cuándo se debe presentar el consentimiento supuestos que la ley lo exige.
por representación?
65
¿Cuándo se debe solicitar el consentimiento? LOS DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO

INFORMADO
El consentimiento del paciente tiene que
efectuarse antes de la actuación que se pretende ¿Cómo deben ser los documentos?
llevar a cabo, una vez que se ha facilitado la
información adecuada. Siempre que sea posible, El documento debe redactarse pensando en el
se debe facilitar la información con la antelación paciente y no con fines puramente defensivos.
suficiente para que el paciente pueda reflexionar La información no debe ser exhaustiva sino la
y solicitar cuantas aclaraciones sea necesarias suficiente para que el paciente se haga una idea
para adoptar una decisión. del alcance del acto del que va a consentir. Debe
referirse a los aspectos relevantes y genéricos,
En ningún caso, (salvo que se trate de una explicados en forma breve y con lenguaje
urgencia) se debe entregar el documento para su comprensible de manera que se pueda entender
firma en los momentos previos a realizar el por los usuarios.
procedimiento.
¿Cuál es el contenido mínimo de los documentos
El consentimiento del paciente es temporal y de consentimiento informado?
revocable. Es importante que el paciente
conozca tal posibilidad de revocación, sin El documento deberá constar de una parte de
necesidad de expresar la causa, debiendo constar información, que será específica para cada
dicha revocación por escrito. procedimiento, diagnóstico terapéutico y otra
con datos de identificación personal,
EXCEPCIONES DEL CONSENTIMIENTO declaraciones y firmas.
INFORMADO
Datos de identificación
1. Riesgo inmediato grave para la integridad del
....paciente. Cuando se da una situación de - Identificación del establecimiento, servicio o
....urgencia que requiere una atención inmediata ...sala.
....y no es posible por su estado crítico recabar - Identificación del profesional informante.
....su autorización, pudiendo consultarse a los - Identificación del paciente o del familiar o del
....familiares o a las personas vinculadas a él. ...representante legal.
....Este supuesto se hará constar en la historia - Identificación del procedimiento.
....clínica del paciente.
Datos de información clínica
2..Riesgo para la salud pública por razones
....establecidas en la Ley de Salud. - Naturaleza y descripción del procedimiento.
...En qué consiste y cómo se realiza.
3..Existencia acreditada de un estado de - Finalidad. Objetivo propuesto y beneficios
....privilegio terapéutico; el privilegio ...esperados.
....terapéutico consiste en la facultad del -. Alternativas existentes.
...profesional para actuar ocultando - Consecuencias relevantes que deriven de su
....deliberadamente información al paciente, ...realización y no realización.
....cuando está firmemente convencido que su -..Riesgos relacionados con las circunstancias
....revelación le produjera un daño grave, ...personales del paciente.
....pudiendo además sufrir repercusiones -..Riesgos típicos probables en condiciones
....biológicas severas. ...normales a la experiencia y según la ciencia.
66
- Contraindicaciones: explicar circunstancias 3..Gomez Rubí, Juan Antonio. Bioética y

que puedan sobrevenir antes de realizar el Medicina Intensiva. Edika Med, Barcelona
procedimiento y sean motivo de su 1998.
contraindicación.
4. Gomez Rubí, Juan Antonio. Ética en Medicina
Declaraciones y firmas Crítica. Ed. Triacastela. Madrid 2002.
- Declaración de quién presta el consentimiento 5..Gracia, Diego. Como arqueros al blanco.

..ha comprendido adecuadamente la Estudios de bioética. Ed. Triacastela. Madrid
..información. 2004.
-Declaración que se conoce que el
..consentimiento puede ser revocado sin 6. Gracia, Diego y Júdez, Javier (eds.). Ética en
..expresar la causa. la práctica clínica. Ed. Triacastela. Madrid 2004.
-.Declaración de haber recibido una copia del
..documento. 7. Junta de Castilla y León. Guía de
- Lugar y fecha. Consentimiento Informado.
-.Firmas del profesional y de la persona que
..presta el consentimiento. 8. Simón, Pablo. El consentimiento informado.
Historia, teoría y práctica. Ed. Triacastela.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Madrid 2000.
1. Ley General de Salud. Ley N° 26842.
2..Couceiro, Azucena (ed)., Bioética para

clínicos. Ed. Triacastela. Madrid, 1999.
“El doctor y su paciente” - Jan Steen

1625-1679
67
Minimizando las infecciones a través
de su mejor control
Jaime Eduardo Moya Grande
1. EXTENSIÓN DEL PROBLEMA "nosocomial" por el genérico "Infecciones

Asociadas al Cuidado de la Salud"( IACS); dado
Se dice que la primera causa de estas infecciones que según la experiencia adquirida, estas
es el propio hospital, en franca contradicción con patologías agrupan a aquellas que se adquieren
la máxima que rige la práctica médica "primun dentro de un establecimiento sanitario (no solo
non nocere", constituyendo así un importante hospitales) y pueden manifestarse no sólo en el
problema de salud pública en el mundo1. período de estancia hospitalaria, sino aún
después del alta.
En la última década, la vigilancia, prevención y
control de las infecciones nosocomiales han A nivel mundial, la OMS2 señala que en Europa
venido sufriendo múltiples variaciones; desde su los IACS causan 16 millones de días adicionales
denominación, su prevención con la aplicación de hospitalización y 37,000 muertes y se
de la metodología "bundles" y su control que se relaciona con 110,000 muertes adicionales con
ha ido ampliando a más tipos de infecciones. un costo aproximado de € 7 billones anuales, en
USA fueron responsables de aproximadamente
El Centro para el Control de Infecciones en el 99,000 muertes en el año 2002 y un costo
año 2008 publicó un documento que observaba estimado de US$ 6,5 billones en el año 2004. A
sus artículos anteriores sobre infecciones continuación se presentan los resultados de
nosocomiales, reemplazando el término algunos estudios:
Tabla 1: Densidad de Incidencia de Infecciones asociadas al Cuidado de la Salud e Infecciones
Asociadas a Dispositivos en Países con Altos y Bajos Recursos
Infección del torrente Infección relacionada a Neumonía asociada a
IACS/1000 días- sanguíneo relacionada a catéter urinario/1000 ventilador/1000 días de
paciente IC95% catéter central/1000 días días de catéter urinario ventilación
NHSN, 2006-2008. USA 2,1 3,4 2,9
KISS, 2004-2009) 1,3 2,0 5,1
Revisión Sistemática Países
17,0 (14,2-19,8) 3,5 (2,8-4,1) 4,1 (3,7-4,6) 7,9 (5,7-10,1)
de Altos Ingresos 1995-2010
INICC, 2003-2008, 24 países
7,4 6,1 14,7
desarrollo
INICC, 2003-2008, Países
de bajo y mediano desarrollo, 42,7 (34,8-50,5) 12,2 (10,5-13,9) (8,8 )7,4 -10,3) 23,9 (20,7-27,19
1995-2012
Fuente: Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. 2011
Las IACS que se vigilan en los diferentes servicios de hospitalización en el ámbito de la DISA V
Lima Ciudad se presentan a continuación:
68
Tabla 2: Tasas de Incidencia Acumulada y Densidad de Incidencia de IACS según tipo de

infecciones en Servicios de Hospitalización según Categoría. Enero 2008 - Diciembre 20113
Servicio Tipo de Infección Dispositivo/ Categoría

Procedimiento II-2 III-1 III-2
Neonatología Infección del torrente sanguíneo Catéter venoso central 5,86 13,08 3,63
Catéter venoso periférico 1,4 2,13 3,97
Neumonía intrahospitalaria Ventilación mecánica 6,65 6,71 3,23
UCI Adultos Infección del torrente sanguíneo Catéter venoso central 0,86 3,48 2,27
Infección del tracto urinario Catéter urinario permanente 1,96 4,88 6,45
Neumonía intrahospitalaria Ventilación mecánica 6,35 11,27 8,36
Medicina Infección del tracto urinario Catéter urinario permanente 2,92 4,99 6,32
Cirugía Infección del tracto urinario Catéter urinario permanente 1,34 4,02 4,43
Colecistectomía 0,21 0,67
Infección de herida operatoria
Hernioplastia inguinal 0,59 0,66
Gineco- Endometritis puerperal Parto vaginal 0,21 0,47 0,65
obstetricia Parto cesárea 0,15 0,74 1,49
Infección de herida operatoria Parto cesárea 0,78 1,16 4,60
Fuente: Oficina de Epidemiología. DISA V Lima Ciudad
2. TIPOS DE INFECCIÓN intervención operatoria.
Si bien hay múltiples situaciones que se El lavado de manos con agua y jabón se realizará
encuentran asociadas a infecciones, se ha cuando las manos estén visiblemente sucias, se
propuesto que podemos clasificarlas en dos sospeche de una exposición a microorganismos
grupos: formadores de esporas o después de usar el baño.
Si las manos no están visiblemente sucias se
2.1 Infecciones asociadas a dispositivos, donde podrá usar el alcohol gel.
......cabe resaltar las infecciones asociadas a
......catéter venoso central, a catéteres urinarios y El nivel de adherencia se puede medir a través de
......neumonía asociada a ventilación. indicadores directos (de aplicación antes de un
2.2.Infecciones asociadas a procedimientos, procedimiento invasivo) e indicadores
......como la infección de herida operatoria o la indirectos (como el consumo mensual de alcohol
......neumonía post-procedimiento, entre las más gel y/o gluconato de clorhexidina).
......importantes.
Adicionalmente, es conveniente la aplicación de
3.Prevención de infecciones asociadas al las precauciones estándar:
cuidado de la salud
-.El uso de guantes al tocar sangre, fluidos
La primera y principal medida de prevención de ..orgánicos, secreciones, excreciones, mucosas,
IACS es el lavado de manos que debe considerar ..piel lesionada. Se cambiarán guantes entre
el lavado social que es realizado cuando el ..tareas y procedimientos en el mismo paciente
personal asistencial vaya a tener un contacto con ..y después del contacto con material
piel o mucosas íntegras del paciente; el lavado de ..potencialmente infeccioso. Se quitarán
manos clínico se realiza antes de un ..después del uso, antes de tocar elementos y
procedimiento invasivo no quirúrgico y un ..superficies no contaminadas y antes de ir a otro
lavado de manos quirúrgico antes de una ..paciente, en este caso se realizará la higiene de
69
manos inmediatamente después de retirarlos. - Lavado de manos antes de la inserción del

...catéter.
-.La protección respiratoria con una mascarilla - Uso de barreras protectoras totales (campos
..simple cuando el paciente tenga tos o se tenga ...estériles que cubran totalmente al paciente y
..la certeza de que el paciente es portador de una ...uso de bata, guantes, mascarilla, gorro y gafas
..enfermedad transmitida por gotitas. Se usarán ...para el operador que procederá a la inserción).
..respiradores N95 cuando se sospeche o se tenga -.Desinfección de la piel del paciente con
..la certeza de que el paciente es portador de una ...clorhexidina en base alcohólica; en ausencia
..enfermedad transmitida por vía aérea o se ...de ella podrá usarse soluciones yodadas.
..sospeche de la generación de aeropartículas en - Preferencia del uso de la vía subclavia para la
..un procedimiento. ...inserción del catéter central.
- . Retiro de catéteres venosos centrales
- El uso de bata o mandilón está indicado para ...innecesarios.
..proteger la piel y evitar ensuciar la ropa del - Manejo aséptico de las vías.
..personal asistencial durante actividades que
..puedan generar salpicaduras o líquidos .Adicionalmente, son medidas
..pulverizables en sangre, fluidos orgánicos, ..comprobadamente efectivas las siguientes:
..secreciones o excreciones.
- Asepsia del sitio con alguno de los siguientes
-.La protección facial (ojos, nariz, boca), a través ..antisépticos (Alcohol 70% para catéteres
..del uso de gafas o caretas visoras, para proteger ..venosos periféricos y Iodopovidona 10% o
..las membranas mucosas de los ojos, la nariz, la ..Clorhexidina para CVC) por al menos 2
..boca durante actividades que pueden generar ..minutos.
..fluidos orgánicos, secreciones y excreciones. - Evitar palpar el sitio de inserción luego de la
..asepsia (excepto si se trata del uso de campos y
- Para evitar los pinchazos no se debe manipular ..guantes estériles).
..las agujas, escalpelos y otros instrumentos o -.Mantener la técnica aséptica durante la
.. dispositivos afilados. No se deberá ..inserción del catéter.
..reencapuchar, doblar o separar las agujas de las -.Cubrir el sitio de la inserción con apósito
..jeringas. Estas se depositarán en contenedores ..transparente estéril.
..rígidos que se colocarán lo más cerca posible de - La cánula debe tener una fijación adecuada que
..su lugar de generación y donde estarán ..impida su movilización.
..protegidos de caídas.
-.Para realizar la curación en el sitio de la
Para la prevención de IACS actualmente se está ..inserción:
promoviendo el uso de los denominados * Realizar la curación con gasa estéril o apósitos
bundles, que son un paquete o conjunto de ...transparentes secos. Teniendo en cuenta que si
medidas que tienen un fuerte sustento científico ...los apósitos transparentes se cambian en
(evidencia A-1), y deben ser aplicadas todas ...períodos más prolongados que los apósitos de
juntas y en todo momento a un paciente ...gasa estéril, el riesgo aumenta con los apósitos
sometido a un riesgo determinado mientras ...transparentes.
tenga este riesgo. Entre ellas cabe resaltar: * Tener en cuenta la fecha de curación.
* Reemplazar las curaciones cuando se observen
3.1.Prevención de Infecciones del torrente ...despegadas, sucias o húmedas. Evitando
sanguíneo asociado al uso de catéteres venosos ...contaminar el sitio de inserción en el momento
centrales, que considera lo siguiente: ...del cambio de curaciones.
*.Mantener el sitio de inserción limpio y seco.
70
- Para el cuidado de las vías de infusión y ...ser cambiadas cada 24 horas.

soluciones intravenosas: * Soluciones usadas por termodilución: Preferir
* Reemplazar las guías de infusión cada 72 horas los envases con menor contenido para que sean
..(incluyendo paralelos y llaves de tres vías y descartados luego de cada uso. Disminuir el
..otros correctores). número de las mediciones a las estrictamente
* Tener en cuenta fecha de colocación y cambios necesarios.
...de las guías de infusión.
* Evitar que las llaves de 3 vías permanezcan - Para el cuidado de catéteres en áreas de
...abiertas. En caso de apertura, se cerrarán con la Neonatología:
...conexión de una guía de infusión o se la * Se tendrán en cuenta las medidas generales.
...reemplazará. * La frecuencia de cambio del catéter será según
*.Las guías usadas para la infusión de sangre, ...necesidad.
.. hemoderivados o lípidos, deben ser
...reemplazados una vez finalizada la infusión y Las medidas cuya efectividad no ha sido
...no superar las 24 horas. comprobada fehacientemente incluyen el uso de
*.Las soluciones intravenosas tendrán una filtros en los sistemas de administración de
...permanencia máxima de 24 horas desde soluciones, el cambio de los sistemas de
...colocación. administración en forma más frecuente, el uso de
* Las soluciones de nutrición parenteral total ungüentos o pomadas antisépticas en el sitio de
....tendrán una permanencia máxima de 24 inserción de los catéteres, el uso de acetona para
....horas. desgrasar la piel previo a la punción o el uso de
*..Optar por las soluciones de 1 litro para cánulas metálicas en lugar de cánulas de otros
....disminuir costos, contaminación y tiempo de materiales.
....enfermería.
*..Las soluciones puras de lípidos serán El riesgo está asociado a la permanencia del
....cambiadas cada 12 horas. catéter más que a su naturaleza.
* Administración de fluidos a través de sitios de
...inyección, previamente se realizará una 3.2 Prevención de infecciones del tracto urinario
...desinfección con alcohol 70%. asociado al uso de catéteres urinarios
* Si se usan prolongadores, éstos deben ser permanentes, que considera lo siguiente:
....estériles y nunca soltarlos con las tijeras de
....bolsillo. - Lavado de manos antes de la inserción del
...catéter.
-..Para el cuidado de catéteres arteriales
....periféricos: -.Limitar la indicación del catéter a lo
*..Reemplazo del catéter cada 3 días. ...médicamente indispensable:
*..Reemplazo de la curación del sitio de
....inserción: junto con el sistema (cada 3 días), *.Paciente con retención aguda de orina u
....cada vez que se observe sucio, mojado y/o ...obstrucción de vejiga.
....despegado. *.Necesidad de medición exacta de diuresis en
* Reemplazo de la tubuladuras cada 3 días. ...pacientes críticos.
*.Para asistir en la curación de heridas sacras o
- Para el cuidado de catéteres Swan Ganz y ...perineales en pacientes incontinentes.
arteriales: * . Pacientes que requieren prolongada
* Los catéteres Swan Ganz no deben permanecer ...inmovilización (ej. paciente con trauma
...colocados más de 5 días. ...torácico o espinal, con injurias múltiples tales
* Las infusiones de lavado con heparina deben ...como fractura de pelvis.
71
* . Uso perioperatorio en procedimientos ..sistema o por indicación médica.

.. quirúrgicos seleccionados (pacientes - No colocar soluciones o pomadas antibióticas
..sometidos a cirugía urológica u otras cirugías ..en las uniones en la bolsa colectora.
..sobre estructuras contiguas al aparato urinario; -.No colocar la bolsa de orina en el suelo.
..cirugías que se anticipa tendrán duración -.Aplicar las Precauciones Universales en el
.. prolongada; necesidad de monitoreo ...cuidado del catéter.
..intraoperatorio de diuresis).
3.3 Prevención de neumonías asociados al uso
- Personal entrenado para su inserción. del ventilador mecánico, que considera lo
-.Uso de técnica aséptica para su inserción y siguiente:
..cuidado (limpiar el meato urinario, fijar sonda
..adecuadamente, mantener cerrado el sistema - Higiene de manos al manipular los tubos del
..de drenaje, evitar obstrucción). ..ventilador.
-.Uso del catéter por el mínimo tiempo - Elevación de la cama en ángulo de 30º a 45º.
..indispensable. - Uso de guantes para manipular secreciones.
- Higiene oral del paciente.
Adicionalmente, son medidas -.Evaluación diaria e interrupción de la
comprobadamente efectivas para el cuidado de ..sedación ante la posibilidad de extubación.
catéteres urinarios permanentes las siguientes:
Adicionalmente, son medidas
-.La colocación y mantenimiento del sistema comprobadamente efectivas para el cuidado de
..exige: pacientes en ventilación mecánica:
* Lavado de manos. -.El paciente en ventilación mecánica deberá

* Aplicar técnica aséptica en la colocación: uso ..tener un sistema adecuado de humedificación y
..de guantes estériles, campo estéril, sonda ..manejo de la terapia ventilatoria.
..estéril, bolsa colectora estéril. - Las tubuladuras del respirador: evitar elevarlas
* Previa a la colocación realizar higiene perineal ..por sobre la cabeza del paciente para prevenir la
..con jabón antiséptico. ..broncoaspiración con líquido de la
* No elevar la bolsa colectora por sobre el nivel ..condensación.
..de la vejiga, colocar ampollas u otros tapones - Uso de fluidos estériles en los humedificadores
..para obstruir el sistema. ..de los respiradores y nebulizadores.
* No desconectar el sistema y/o dejarlo abierto. - Sonda nasogástrica: limitar su colocación a lo
*.No obstruir el flujo de orina durante tiempos ..estrictamente necesario. Considerar la
..prolongados. ..colocación de sonda nasoyeyunal como
..alternativa.
- El catéter debe estar fijado de tal forma que - Llenado de reservorios húmedos lo más cerca
..evite el desplazamiento. ..posible de su uso y de preferencia
- Debe ser un sistema cerrado y estéril. ..inmediatamente antes de usarlos.
-.Realizar higiene perineal cada vez que el - Eliminación del líquido que se condensa en los
..paciente evacue, con agua y jabón antiséptico. ..corrugados de los respiradores evitando el
- Lavado de manos antes y después de manipular ..reflujo al reservorio.
..el sistema aún cuando se usen guantes. - Cambio de todos los elementos que se usan en
- . Debe mantenerse el flujo urinario sin ..terapia respiratoria entre pacientes.
..obstrucciones. - Uso de equipos de terapia respiratoria estériles
- No cambiar en forma rutinaria el catéter y/o ..o desinfectados de alto nivel.
..bolsa. Hacerlo sólo cuando se obstruye el - Reducir la aspiración de secreciones debe ser
72
..realizada por personal entrenado, con técnica ...estéril o secarlos con aire antes de cada
..aséptica, guantes en ambas manos y con la ...nebulización.
..asistencia de un ayudante.
- Los pacientes que van a ser sometidos a cirugía -.En caso de pacientes que necesitan de
..de tórax, de abdomen y aquellos que presenten ..aspiración de secreciones y tienen un sistema
..patología o alteración de la mecánica ..abierto:
..pulmonar, deberán recibir terapia respiratoria * Usar sonda estéril para cada aspiración. Para la
..antes y después de la cirugía, incluyendo el ...aspiración de secreciones se usarán sondas
..manejo del dolor. ...estériles, una por cada vez que se realice el
- Kinesioterapia respiratoria en pacientes que se ...procedimiento. No se limpiará la sonda. Si no
..van a intervenir quirúrgicamente de abdomen ...hay secreciones no insistir. Si se ausculta
..superior o tórax. ...secreciones pero no se pueden aspirar, deberá
-.Uso de humedificadores en cascada que no ...realizarse antes fisioterapia y nebulizaciones.
..producen aerosoles. * Aplicar precauciones estándar.
- Técnica aséptica para la manipulación de todos
..los equipos de terapia respiratoria. -.En caso de pacientes que necesitan de
- Aislamiento de pacientes infectados con el tipo ..aspiración de secreciones y tienen un sistema
..de aislamiento de acuerdo al cuadro clínico y ..cerrado:
..vía de transmisión del microorganismo * Aplicar precauciones estándar.
..patógeno. * Cambiar el catéter cada 24 horas y cada vez que
- Intubación endotraqueal por el período mínimo ...se tape.
..indispensable. * Únicamente utilizarlos en pacientes con ARM
-Cambio de nebulizadores en cada ...mayor a 24 horas de duración y que tengan
..procedimiento. ...circuito de respirador cerrado.
*.Uso de guantes en cada aspiración de
-.En caso de uso de circuitos abiertos con ...secreciones.
..humedificadores:
*.Cambio de tubuladuras cada 48 horas - Otras recomendaciones:
...incluyendo humedificador. *.En todo momento se debe aplicar técnica
* Drenar frecuentemente el condensado a través ...aséptica.
...de la conexión proximal al paciente (previa *.Instilar soluciones estériles y descartar el
...desconexión). ...sobrante al finalizar el procedimiento.
*.Evitar colocar filtros bacterianos entre * Cambio de tubuladuras cada 24 horas y cada
... humedificadores y la tubuladura de ...vez que se observen sucias.
...inspiración. * Los frascos para aspiración: deben ser limpios
*.Usar agua estéril para colocar en los ...y secos; los frascos con secreciones deben
...humidificadores. ...permanecer menos de 24 horas colocados en la
*.Evitar rellenar los humedificadores. Preferir ...unidad del paciente. Siempre cambiarlos al
...recipientes limpios y secos con solución ...alta del paciente, si fueron usados.
...estéril.
-.En caso de un paciente con intubación
- En caso de circuitos sin humedificadores, con ..endotraqueal:
..intercambiadores de calor humedad (ICH): * Realizarlo con técnica aséptica.
* Cambio cada 7 días de las ramas. * Usar elementos de la precaución estándar.
* Los ICH se cambiarán cada 24 horas o según *.Los elementos deben ser estériles o tener
...recomendaciones del fabricante ...desinfección de alto nivel.
* Nebulizadores en Línea: Enjuagarlos con agua *.En caso de usar mandriles, estos deben ser
73
...estériles. Adicionalmente, son medidas

comprobadamente efectivas para el cuidado de
- Otros elementos en terapia respiratoria: las heridas operatorias:
*.Humedificadores: no recargarlos,
....reemplazarlos por otros limpios y secos. - Hospitalización preoperatoria breve.
*.Nebulizadores: pipetas estériles para cada -.Tiempo quirúrgico breve (no más de 20
...procedimiento o sometidas a procesos de ..minutos del tiempo promedio).
...desinfección alto o intermedio y secas. -.Tratamiento preoperatorio de la obesidad.
* Máscaras y cánulas para oxigenación: deben ..Mejoría previa del estado nutricional.
...ser de uso exclusivo para cada paciente. -.Preparación preoperatoria de la piel que
..incluya lavado con jabón y aplicación de un
Las medidas cuya efectividad no han sido ..antiséptico antes del inicio de la intervención.
comprobadas fehacientemente incluyen la ..Por ejemplo: uso de la clorhexidina o productos
acidificación rutinaria del contenido gástrico, ..yodados como antisépticos de la piel para el
los cultivos de faringe como elemento predictor ..lavado quirúrgico y preparación preoperatoria
de neumonía, la descontaminación con ..de la piel.
antimicrobianos o antisépticos de la orofaringe y
el tubo digestivo, la profilaxis antibiótica - . Uso de técnica aséptica en todos los
endotraqueal, el cambio del frasco de aspiración ..procedimientos durante la intervención.
entre pacientes, el cambio de circuitos de - Uso de drenajes aspirativos en circuito cerrado
respiradores cada 24 horas, el uso de filtros en ..y sacados por contrabertura.
los frascos de aspiración, el uso de filtros - Uso de mascarilla de alta eficiencia durante el
bacteriológicos interpuestos en los circuitos del ..acto quirúrgico. Uso de ropa quirúrgica
respirador o el uso de vacunas antipseudomonas ..impermeable.
o antiescherichia coli. -.Tratamiento de focos infecciosos distales
..previo a la intervención.
-.Recambio de aire deben ser de 12-24 veces
3.4 Prevención de las infecciones de herida ..por hora y uso de aire filtrado con filtros
operatoria, que considera lo siguiente: ..absolutos en pabellones. Evitar turbulencias de
..aire en sala de operaciones durante la
-.Uso de antibioticoprofilaxis: Su objetivo es ..intervención.
..disminuir la carga microbiana durante la -.Las heridas de intervenciones clasificadas
..intervención. ..como contaminadas y sucias infectadas deben
-.Remoción de vello sin hoja de afeitar y sin ..cerrarse por segunda intención. La
..producir daño en la piel. ..clasificación de heridas quirúrgicas es la
- Control de glucosa postoperatoria. ..siguiente:
- Mantenimiento de la normotermia.
- Esterilización de calidad garantizada.
74
Clasificación Descripción
Herida Limpia Heridas quirúrgicas no infectadas, en las cuales no se encuentra inflamación, y el tracto
respiratorio, digestivo, genital o urinario no es penetrado. Adicionalmente, las heridas
limpias son cerradas en primera intención y de ser necesario, drenadas con drenaje
cerrado. Las incisiones quirúrgicas que siguen a traumas no penetrantes deben ser
incluidas en esta categoría si cumplen el criterio.
Herida Limpia Es una herida quirúrgica en la cual el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario, es
Contaminada penetrado, bajo condiciones controladas y sin contaminaciones inusuales.
Específicamente, las intervenciones que involucran el tracto biliar, el apéndice, la
vagina y la orofaringe son incluidas en esta categoría, si no hay evidencia de infección o
transgresión importante de la técnica quirúrgica.
Herida Heridas accidentales, abiertas, recientes. Adicionalmente operaciones con
Contaminada transgresiones importantes de las técnicas asépticas (por ejemplo: masaje cardiaco
abierto) o derrames masivos del tracto gastrointestinal, e incisiones en las cuales la
inflamación aguda no purulenta es detectada son incluidas en esta categoría.
Herida Sucia Heridas traumáticas no recientes, que tienen tejidos desvitalizados y aquellas que
Infectada involucran infecciones clínicas presentes o víscera perforada, definición que sugiere
que el organismo causante de infección pos-quirúrgica, estuvo presente en el campo
operatorio antes de la operación.
- Aseo y desinfección de salas de operaciones ..cerrados. No se recomienda el uso de

..entre intervenciones. ..contenedores de soluciones parenterales. Se
-.Vigilancia epidemiológica por tipo de herida ..debe preferir los diseñados para este fin.
..con retroalimentación de los resultados al ..Durante el cambio de los drenajes se
..equipo quirúrgico. ..conservará la técnica aséptica.
-.Deberán cumplirse las precauciones estándar
..durante la manipulación de las heridas Las medidas cuya efectividad no han sido
..quirúrgicas. comprobadas fehacientemente incluyen el uso
-.Se aplicará aislamiento de contacto (barreras de flujo laminar de aire en salas de operaciones,
..protectoras) en todo paciente con infección de el uso de botas en sala de operaciones, el uso de
..herida operatoria. doble guante, el baño de pacientes con
- Ante la sospecha de salpicaduras de algún tipo antisépticos antes de operarlos, el uso de
..de fluidos durante la curación de la herida o cubiertas plásticas transparentes, estériles y
..manipuleo de los drenajes usar los elementos adhesivas en el campo operatorio.
..de bioseguridad.
-.Lavado de manos con jabón antiséptico antes REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
..de la curación de heridas.
-.Curar la herida con técnica aséptica. 1. Navarro F. Raúl. Vigilancia Epidemiológica de
-.Los elementos o instrumental utilizado serán Infecciones Intrahospitalarias. Bol Epidemiol.
..estériles y no se podrán usar con otro paciente. (Lima). 2011; 20 (42): 886 -887.
-.Seleccionar el antiséptico según el tipo de
..herida a curar. 2. WHO. Report on the burden of endemic health care-
associated infection worldwide. Genova. 2011.
-.Los desechos serán descartados dentro del
..recipiente de residuos patológicos. 3. DISA V Lima Ciudad. Reporte Epidemiológico
- Evitar la contaminación del medio ambiente. Semana 14. Abril 2012
-.Drenajes: Se utilizarán recipientes estériles y
75
Tipos de eventos adversos asociados
a la cirugía
Imelda Leyton Valencia, Carmen Fajardo Ugaz
La ocurrencia de eventos adversos en establecer estrategias dirigidas a la

procedimientos, incluyendo los quirúrgicos, son minimización de la infección nosocomial y a las
cada vez con mayor frecuencia motivo de complicaciones de los procedimientos, que
discusión entre los medios de difusión, opinión constituyen el conjunto de eventos adversos más
pública y el Ministerio de Justicia. Las prevalente identificado. Un 68,1% de los
características actuales de los procedimientos, eventos adversos en Latinoamérica se
es decir, el desenvolverse en un ámbito de consideraron evitables y a nivel país el 70,4% de
progreso acelerado de tecnologías de punta, la los problemas relacionados con un
aparición de métodos diagnósticos cada vez más procedimiento se podrían haber evitado. Por
complejos y el deseo de investigar, expone al tanto, el esfuerzo que se tenga que desplegar a
equipo prestador de servicios de salud a que través de los servicios asistenciales en el país, así
estos eventos puedan estar presentes. como las universidades que forman
profesionales de la salud y los mismos pacientes
Nuestros pacientes en la actualidad vienen es indispensable. Tenemos que ser partícipes de
adquiriendo mayor madurez en relación al este movimiento, buscando implementar una
reconocimiento de sus derechos y los deberes de cultura de seguridad asistencial.
los prestadores de salud. Por lo tanto, hoy nos
encontramos con la posibilidad de que ellos, en LA PROGRAMACIÓN
este mundo globalizado, estén muy
empoderados en lo concerniente a su Una buena forma de crear barreras de seguridad
enfermedad. Se hace necesario establecer es implementar la evaluación sistemática
algunas pautas de seguridad en el desarrollo de preoperatoria de los exámenes de apoyo al
las actividades cotidianas alrededor de la diagnóstico y riesgo quirúrgico empleando por
cirugía. ejemplo una lista de verificación en el
consultorio de anestesiología o unidades de
En relación a los eventos adversos en nuestro preparación del paciente quirúrgico. Se
país, resulta relevante contar con una línea de solicitarán todos los exámenes necesarios, no
base como el Estudio IBEAS (Estudio de demasiados, pero tampoco tan escasos que no
Prevalencia de Eventos Adversos en puedan cubrir las mínimas condiciones de
Latinoamérica) realizado en el año 2007, que seguridad, criterios que felizmente están
indica una prevalencia en eventos adversos de contenidos en las guías de práctica clínica y que
11,6% y los detectados en relación a un deben ser exigibles en cuanto a su cumplimiento.
procedimiento de 28,9%; también revela que el
lugar de ocurrencia fueron principalmente Una situación necesario de mencionar en la
servicios de Obstetricia en un 24,9% y Unidades práctica privada, es la cirugía en manos de un
de Cuidados intensivos y afines en un 21,4%. cirujano que no pertenece a la especialidad
Dicho estudio refiere que sería necesario correspondiente a la patología motivo de la
76
programación, y que debe ser regulada por las suelen utilizar un sticker en el ojo a operar; en
autoridades competentes, ya que no solo genera esta especialidad el lente correcto crea una
el riesgo de exponerse a complicaciones durante adicional vulnerabilidad al error. Lo cierto es
la cirugía - cuya solución no necesariamente que el hecho de marcar la zona operatoria, así
puede estar en manos del operador - sino que como la participación del paciente, constituyen
puede quedar fuera de control aún con la puntos importantes de control previo a la cirugía.
asistencia posterior del especialista que La constatación de los nombres y apellidos del
corresponda. paciente en la puerta de ingreso al centro
quirúrgico resulta un buen momento de control,
Una mención especial merecen los embalses de sobre todo cuando se solicita al paciente que él
listas de espera de programación quirúrgica en mismo pronuncie su nombre completo, en vez de
los hospitales que atienden gran demanda de pedirle que confirme el nombre que leemos en la
pacientes, generando a su vez una lista de historia clínica.
diversos riesgos según la especialidad, la
gravedad, la cronicidad y otras condiciones del LA COMUNICACIÓN
paciente. Ello debe incluir una intervención
especial, en la que se prioricen los casos que El inicio de las tareas a desarrollar en una cirugía
tienen mayor riesgo de complicarse o de generar que se programa es el entendimiento claro por
daños irreversibles. parte del paciente acerca de su enfermedad, en
qué consiste y porqué debe operarse, qué pasa si
EL PACIENTE CORRECTO Y EL LADO no se opera, cuánto debe cuidarse después de la
CORRECTO misma, es decir, todo aquello que se informará
hasta satisfacer al paciente y al punto de conocer
La primera consideración a tener en cuenta es la también los riesgos que existen. Todo ello no es
identificación correcta del paciente y la cirugía sino una interacción médico - paciente que se
en el lado correcto. Las homonimias, sobre todo, consolida en el proceso del consentimiento
las de padre e hijo, pueden significar una informado.
situación especial en accidentes familiares.
Otras homonimias, en establecimientos de salud Es bueno tener en cuenta que no debemos
grandes, donde el paciente pasa de un servicio a generar una expectativa que no se ajuste a la
otro pueden ocasionar serios problemas. El uso realidad en relación a lo esperado, no olvidemos
de brazaletes, conteniendo los dos apellidos y la que un paciente mal informado puede no
fecha de nacimiento han demostrado ofrecer comprender acerca de una complicación propia
mayor seguridad en estos casos. Otra situación de su enfermedad y responsabilizar de ello al
no infrecuente es la cirugía en el lado cirujano innecesariamente.
equivocado cuando se trata de procedimientos
en órganos pares y para ello, la Academia La comunicación entre los miembros del equipo
Norteamericana de Ortopedia, por ejemplo que labora en el servicio de hospitalización, así
propugna el marcado del lado correcto con como con el equipo de sala de operaciones, es tan
anticipación y usando las siglas del apellido del importante como la comunicación que debe
cirujano que intervendrá ya que el colocar un establecerse con el paciente y su familia, sobre
aspa puede significar otra forma de todo en el traslado de una área a otra. También es
interpretación, como que un aspa marca el lado bueno mencionar que un mal clima
que no debe operarse. La participación del organizacional o simplemente una rutina que
paciente realmente resulta muy importante, ya incluye un trabajo aislado en cada servicio, pone
que ayudará en la identificación del lado en el en riesgo la seguridad de la atención, por
que identifica su dolencia. Los oftalmólogos ejemplo las fallas de la comunicación de los
77
signos de alarma en los cambios de turnos de controlar los latidos fetales o la dinámica
hospitalización o en relación a la entrega de uterina, omitiendo barreras de seguridad.
turno de pacientes con mayor compromiso. Se
producen problemas de comunicación en todas Otra situación de vulnerabilidad es el error en la
las etapas pero sobre todo cuando los pacientes solicitud de pruebas diagnósticas, pues la
son transferidos desde una fase de cuidado a omisión de alguna o su indicación tardía en el
otra. caso de una emergencia, puede ocasionar
errores. Esta situación tiene relación con la
La comunicación escrita es la forma que más calidad de gestión existente en los servicios y a
comúnmente falla entre las personas de un cuestiones de liderazgo de cada jefatura la cual
servicio asistencial, pues la ilegibilidad de la debe monitorizar el cumplimiento de las guías de
escritura recae en una mala interpretación u práctica clínica y documentos normativos
omisión de información que puede resultar relacionados.
valiosa en la consolidación de antecedentes
(alergias o enfermedades crónicas), síntomas Los eventos adversos asociados con los
clave en el proceso de enfermedad, en las cuidados en el paciente quirúrgico incluyen:
indicaciones terapéuticas y en continuidad de la infección de herida operatoria, complicaciones
atención. Cada uno de estos aspectos ante una cardiovasculares, complicaciones respiratorias,
mala escritura se convierte en un riesgo complicaciones tromboembólicas. Las
potencial de error en el manejo del paciente. infecciones del sitio quirúrgico se explican
detalladamente en uno de los capítulos de este
EL MANEJO DEL PACIENTE QUIRÚRGICO EN LA libro. Los otros eventos adversos pueden
HOSPITALIZACIÓN deberse a una omisión o subestimación de los
cambios en la condición del paciente. Aquí
En los servicios de hospitalización quirúrgica es resulta muy importante una adecuada
frecuente comprobar que existen diversos capacitación del personal, la concurrencia de
niveles de experiencia entre el personal recursos logísticos para cumplir normas de
profesional, personal en entrenamiento y bioseguridad y el considerar la práctica basada
personal técnico por lo que puede ocurrir que el en evidencia.
equipo no logre una comunicación de forma
precisa y oportuna, sobre todo para advertir Resulta también significativo, considerar en la
situaciones de alarma o de riesgo. etapa previa a la intervención si el paciente será
tributario de una unidad de cuidados intensivos,
La valoración completa del paciente ya que en el deseo de dar continuidad a la
programado a su ingreso sobre el diagnóstico, atención, por más que la cirugía en sí haya
sus posibles causas y las comorbilidades es algo resultado exitosa, los cuidados especiales en
muy importante, pues no es poco común ver que casos de riesgo elevado pueden jugar un papel
cuando el paciente llega al servicio programado, importante en la evolución y pronóstico del caso.
el personal en su mayoría confía en el
diagnóstico y la estabilidad del paciente RIESGOS DURANTE LA CIRUGÍA
registrados en la historia y deja de examinarlo
negándosele una nueva oportunidad de detectar No hay peor situación para un profesional de la
comorbilidades o condiciones propias de la salud al frente de una cirugía que el enfrentarse
enfermedad. Un caso que ilustra esta situación se con un sangrado no planeado. Existen entidades
da por ejemplo cuando una gestante ingresa que son conocidas como las que más sangran en
programada para cesárea y en la confianza de la cirugía, y ello debe acompañarse de una
que no tiene patología a la vista, se deja de coordinación formal con el Banco de Sangre
78
para acceder a unidades de sangre en el momento sobres, cartillas o carpetas en número fijo, por
que sea necesario. Este contacto previo debe ejemplo de 5 ó 10 unidades. No debe salir de la
realizarse rutinariamente entre los servicios y sala de operaciones ningún instrumento ni gasa
permitirá incluso en atenciones de emergencia u otros mientras no finalice el procedimiento
conocer si se cuenta con soporte ante una pérdida quirúrgico correspondiente. El conteo de gasas,
no planeada de sangre. agujas y misceláneos siempre debe ser realizado
de la misma forma. Los miembros del equipo
La anticipación del anestesiólogo a la valoración quirúrgico deben estar atentos para identificar
de la vía aérea o los riesgos de sangrado en las cualquier material que se haya roto o se haya
cirugías difíciles permitirá cubrir las separado dentro del campo quirúrgico. Esto
eventualidades que dependan de estos factores. puede suceder durante la realización de una
El empleo de técnicas nuevas o equipos nuevos cirugía abierta o cirugía mínimamente invasiva.
hacen necesario contar con un grupo humano La verificación de que se encuentren todas las
entrenado que pueda enfrentar alguna partes rotas previene dejar objetos extraños
contingencia. También aquí se debe tener en dentro del paciente.
cuenta la utilización estandarizada de sets
quirúrgicos, acordados y revisados por los Los sets de instrumentos deben estar
operadores, quienes aún siendo muy expertos estandarizados sólo con lo necesario para el
pueden quedar desprotegidos ante la sorpresa de procedimiento. Aquellos instrumentos que no se
encontrarse en el quirófano con un equipo o usan de rutina, deben ser sacados de los sets, esto
instrumental cuyo manejo no es conocido. facilita contarlos. Si es necesaria la
incorporación de gasas nuevas al campo
La antibiótico profilaxis debe cumplirse operatorio, deben ser contadas por la
anticipadamente en su momento correcto, y no instrumentista y anotadas por el circulante en la
cuando el anestesiólogo o el mismo cirujano se hoja respectiva para el conteo final. Otra práctica
hacen la pregunta, pues está demostrado que su tradicional recomendada consiste en que el
administración reduce sustancialmente el riesgo cirujano debe avisar cuando cierre un órgano
de infección del sitio quirúrgico. hueco dentro de la cavidad y hacer recuento
cuando el cirujano indique que va a empezar a
La ocurrencia de eventos adversos relacionados cerrar la cavidad abdominal, al término de lo
con cuerpo extraño olvidado durante una cirugía cual se debe avisar al cirujano el resultado del
ha sido estudiada en diversos ámbitos, así conteo. El conteo de agujas debe realizarse
tenemos que un reporte citado en el New partiendo de las más grandes a las más pequeñas
England Journal of Medicine indica que dos o viceversa, lo importante es que siempre se
tercios de los objetos extraños corresponden a realice en la misma forma. El conteo debe
gasas, la mayoría de ellas dejadas durante la realizarse en voz alta y en conjunto con el o la
cirugía de abdomen y pelvis, aunque también se circulante. No se debe cortar compresas, gasas o
han encontrado en la vagina, tórax, canal cotones. Los apósitos deben ser presentados a la
espinal, cara, cerebro y extremidades. instrumentista después del cierre de la pared.
Esto con el fin de no introducir al campo estéril
Para evitar dejar cuerpos extraños en el sitio insumos que no puedan visualizarse con rayos
quirúrgico es recomendable el uso de compresas X.
que puedan ser detectadas con rayos X. Las
agujas, hojas de bisturí y material misceláneo se La instrumentista debe tener en la mesa un lugar
contarán en todas las cirugías. Los centros definido donde recibir las hojas de bisturí y
asistenciales que todavía usan agujas en forma elementos corto-punzantes utilizados durante la
individual las deben manejar en forma de cirugía. Las suturas las montará en porta-agujas,
79
una vez utilizadas debe dejarlas en un comunicación de personal involucrado en la

contenedor idealmente imantado destinado para cirugía. También será útil la lista en lo que
ello. La instrumentista cuidará que todas las corresponde a la confirmación de la cirugía
agujas y hojas de bisturí sean de vueltas al campo practicada, así como para tener presente las
intermedio y retirarlas inmediatamente, deberá eventualidades en el post operatorio, y por
contar el instrumental quirúrgico y verificar que supuesto la identificación correcta de la pieza
no falte ningún instrumento o alguna de sus operatoria.
partes. Una vez finalizada la cirugía, todo el
material corto-punzante debe ser eliminado en Participar en un proceso educativo para practicar
los contenedores rígidos a la punción, dispuestos técnicas quirúrgicas y procedimientos
para este fin. Aquellos instrumentos que han quirúrgicos invasivos resulta benéfico para
caído al piso, deben ser recogidos por el reducir los riesgos y errores. Por otro lado,
circulante, mostrados al instrumentista y deben desarrollar un plan corto con medidas de soporte
ser depositados dentro de un recipiente para ante casos de extrema emergencia quirúrgica
incluirlos en el conteo final, no deben ser como por ejemplo, contar con un médico de
sacados de la sala de operaciones. apoyo programado en turno de retén, ayuda
mucho en la solución de problemas quirúrgicos
Si el conteo no concuerda después de haber que surgen inesperadamente.
agotado todas las instancias, avisar en voz alta al
cirujano la falta de la compresa, gasa o cotón. El I D E N T I F I C A R C O R R E C TA M E N T E L O S
cirujano podrá requerir un equipo de rayos X ESPECÍMENES QUIRÚRGICOS
para visualizar la compresa o gasa extraviada.
Cuando el trabajo del cirujano inicia el proceso
El cirujano no debe cerrar la cavidad operatoria de atención en un paciente que va a ser
mientras el conteo no esté conforme. Debe intervenido, una de sus metas es lograr el éxito
avisar a la instrumentista la introducción de en el tratamiento quirúrgico. Se entiende pues
compresas u otro elemento dentro de la cavidad, que la cirugía dará solución definitiva o
no dejar abandonado material corto-punzante paliativa, dependiendo del caso, a los malestares
sobre el paciente y debe revisar las cavidades del paciente. Un error de identificación de la
operatorias cerciorándose de que no haya pieza quirúrgica o la pérdida de ésta puede
elementos extraños antes del cierre de cavidad. significar en casos extremos, hasta la no
confirmación del diagnóstico o lo que es peor, la
Son elementos que deben considerarse para la imposibilidad de orientar un tratamiento de
seguridad del paciente: el empleo de placas evolución en un cáncer.
metálicas con el uso del bisturí eléctrico, el uso
de sustancias inflamables en sala de El etiquetado correcto de la pieza quirúrgica
operaciones. Son distractores los celulares, a corresponde a un hecho trascendental ya que
veces la música, las conversaciones no puede significar el manejo futuro del paciente.
relacionadas con la cirugía del momento, etc. En el caso de cáncer del ejemplo, pudiera
significar un tratamiento que puede mejorar la
La aplicación de la Lista de Verificación para la esperanza de vida del paciente.
Seguridad de la Cirugía permite revisar criterios
de seguridad para evitar errores de identificación En la mayoría de las ocasiones, el cirujano
de paciente y de sitio quirúrgico, complicaciones revisa los resultados del estudio anatomo
por sangrado y por anestesia, problemas de vía patológico en la historia clínica cuando el
aérea, prever con la antibiótico profilaxis las paciente acude a su control posterior a la
infecciones del sitio quirúrgico y las fallas por consulta y de haber ocurrido una pérdida o
80
confusión sería este el momento en que recién buscan respuesta por parte de la institución y esta
puede advertirse el error. debe comprender las inquietudes que nacen a
partir de la presencia del daño. El usuario y sus
Así pues, una cirugía realizada con una familiares desean saber qué pasó durante la
excelente técnica quirúrgica, no culminará del atención sanitaria y necesitan resolver el
todo con éxito si no damos el paso final problema que ha surgido de un evento no
informando a nuestro paciente el esperado programado; también buscará sanción para el
resultado anatomo patológico que en no pocos causante del daño y finalmente, se proyectan en
casos será parte importante de la expectativa de su queja para que el evento no vuelva a ocurrir
éste, en esta noble tarea atribuible no solo a con otro paciente.
nuestra experticia sino también a nuestra
responsabilidad y meticulosidad en los La respuesta de la institución, estaría orientada
procesos. El personal de enfermería y personal al abordaje de estos cuatro aspectos. Para ello,
médico del centro quirúrgico y del laboratorio hace falta que la cultura institucional vire hacia
debe comprender los conceptos básicos para una cultura de seguridad, conjunto de valores
lograr una comunicación adecuada y resultados individuales e institucionales, las actitudes,
óptimos. percepciones y objetivos que generan respuesta
en las organizaciones para minimizar el daño al
Finalmente, ya que cada institución, cada centro paciente.
quirúrgico, posee sus propias particularidades y
necesidades, es menester que sus gestores, Para dar respuestas a estas situaciones los
estandarizen procesos y emitir pautas o establecimientos deben constituir una estructura
manuales de procesos que representen una de seguridad que cuente con elementos como un
ayuda en el trabajo diario en el ámbito sistema de notificación/reporte de eventos
quirúrgico. adversos e incidentes, un sistema organizado de
datos que permita identificar los problemas más
LA CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN frecuentes y analizarlos (haciendo uso de
herramientas destinadas a estos fines, por
La aparición de alguna situación no esperada en ejemplo el Protocolo de Londres), permitiendo
el postoperatorio puede ser cubierta por una finalmente un aprendizaje que debe ser
buena práctica de continuidad de la atención, compartido por el personal de salud.
instruyendo al paciente y su familia acerca de los
cuidados en el post operatorio, la medicación Mediante el seguimiento, análisis e
indicada, la fecha de control ambulatorio y los investigación del Evento Adverso (EA)
signos de alarma ante los cuales debe retornar al podremos responder el interrogante sobre lo que
establecimiento de salud. Todo ello puede estar pasó, ofreciendo soporte técnico y logístico que
sistematizado en una hoja de indicaciones que tratará de resolver el problema causado al
puede entregarse al alta del paciente. Se puede paciente. Solo analizando los casos y haciendo
contar también con material de folletería que uso de un sistema de reporte de eventos adversos
ilustre al paciente al respecto. y aprendizaje contribuiremos a que los hechos
no se repitan.
MITIGAR LOS EVENTOS ADVERSOS
Los usuarios afectados por eventos adversos
81
Saber qué Investigación Institución

pasó del caso Cultura de Seguridad
Estructura de
seguridad
Solución de la Apoyo técnico
Sistema de
Usuario complicación y logístico
notificación
afectado
por evento Información y
adverso Búsqueda de Análisis de análisis
sanciones procesos.
indemnización Análisis de EA Aprendizaje
Evitar que se Gestión de

repita riesgo
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS 8. CIE L. Seguridad de los pacientes. Consejo

Internacional de Enfermería. Chile; abril 2002.
1. American Academy of Orthopaedic Surgeons' http://www.icn.ch/matters_ptsafetsp.html
"Sign Your Site" initiative. AAOS Launches 2003
public service ad campaign. AAOS Bulletin, February 9. Cote EL, García TP. Error médico en cirugía.
2003. Asociación Mexicana de Cirugía,
http://www.acmg.org.mx
2. Aibar C, Aranaz J.- Ministerio de Protección Social
- Unidad Did 4: ¿Qué es el error? 10. ECRI, Safe use and selection of trocars," (Risk
Analysis, Surgery and Anesthesia 25) Health Risk
3. Altpeter, Journal of the American College of Control 4 (July 1999) 1-15.
Surgeons, 2007.
11. Franco Astolfo, MD, FSP Iatrogenia en cirugía
4. Atul A. Gawande, M.D., et col. Factors for Retained ¿Cómo evitarla?
Instruments and Sponges after Surgery. The New
England Journal of Medicine. N Engl. J Med, 2003 12. Gawande A, Studdert D, Orav J, Brennan T,
348;3. Zinder M. Risk Factors for Retained Instruments and
Sponges after Surgery. N Engl J Med 2003; 348: 229-
5. Brennan TA, Leape LL, Laird N et al. Incidence of 235.
adverse events and negligence in hospitalised
patients: results of the Harvard Medical Practice 13. Haynes Alex B et al. A surgical safety checklist to
Study. New England Journal of Medicine, 1991, 324 reduce morbidity and mortality in a global population.
(6):370-7. N Engl. J Med January 2009.
6. Campaña Gonzalo, Errores médicos en el ambiente 14. Kohn Linda T., Janet M. Corrigan, and Molla S.
quirúrgico. Como prevenirlos. Parte III: Cuerpos Donaldson, Editors. Committee on Quality of Health
extraños retenidos* Campaña Gonzalo V Rev. Care in America To Err is Human: Building a Safer
Chilena de Cirugía. Vol 58 - Nº 5, Octubre 2006; págs. Health System Institut of Medicine, National
390-392. Academy Press. Washington, D.C. 1999.
7. Campos-Castolo, Hernández et col.Morbilidad 15. Leape LL, Brennan TA, Laird N et al. The nature
derivada del olvido de gasas en actos quirúrgico. of adverse events in hospitalized patients. Results of
Revista CONAMED Vol. 13, Suplemento 1, 2008. the Harvard Medical Practice Study II. New England
82
Journal of Medicine, 1991, 324 (6):377-84. extraños durante el procedimiento quirúrgico"

http://www.enfermeraspabellonyesterilizacion.cl
16. Makary, Joint Commission Journal on Quality and
Patient Safety, 2006. 21. Troyen A. Brennan, M.P.H., M.D., J.D., Lucian L.
Leape, M.D. Incidence of Adverse Events and
17. Organización Mundial de la Salud. Informe de la Negligence in Hospitalized Patients - Results of the
55ª Asamblea Mundial. Ginebra: OMS; marzo de Harvard Medical Practice Study I.N Engl J Med 1991;
2002. 7. World Health Organization. World Alliance 324:370-376. February 7, 1991.
for Patient Safety: Forward programme. Geneva:
WHO Library; October 2004. 22. WHO/Centro Colaborador de la OMS sobre
Soluciones para la Seguridad del Paciente
18. Ruiz-López Pedro, González Carmen, Alcalde- Realización del procedimiento correcto en el lugar del
Escribano Juan. Análisis de causas raíz. Una cuerpo correcto/Volumen, solución 4 / Mayo de 2007.
herramienta útil para la prevención de errores. Rev.
Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8. España. 23. WHO/IER/PSP/2008. La cirugía segura salva
vidas - 07 © Organización Mundial de la Salud, 2008.
19. Samuel C. Seiden, MD; Paul Barach, MD, MPH.
Wrong-Side/Wrong-Site, Wrong-Procedure, and 24. WHO/IER/PSP/2010.3. IBEAS: Red pionera en la
Wrong-Patient Adverse Events. Are They seguridad del paciente en Latinoamérica.
Preventable?. September 2006, Vol 141, No. 9. Arch Organización Mundial de la Salud, 2010.
Surg. 2006;141(9):931-939.
25. Zohar E. Perioperative patient safety: correct
20. Sociedad Chilena de Enfermeras de Pabellones patient, correct surgery, correct side- A multifaceted,
Quirúrgicos y Esterilización. Recomendaciones para cross-organizational, interventional study. Anesth
la práctica con el fin de "evitar la retención de cuerpos Analg 2007.
“El primer Trasplante de Riñón con Éxito” - Joel Babb

1995
83
Mejorando la seguridad de la
medicación
Luis Legua García, Ana Maritza Santos Flores
La complejidad del denominado "sistema de Error de Medicación (EM)

utilización de los medicamentos", que incluye
los procesos de selección, prescripción, Es el error que se produce en cualquiera de los
validación, dispensación, administración y procesos del sistema de utilización de los
seguimiento es cada vez mayor, lo que conlleva a medicamentos (drug-use-system error).
un mayor riesgo de que se produzcan errores y de
que éstos, a su vez, causen efectos adversos a los El National Coordinating Council for
pacientes. Medication Error Reporting and Prevention
(NCCMERP) define los errores de medicación
La finalidad de este complejo y frágil sistema de como: "cualquier incidente prevenible que
utilización de los medicamentos, que busca puede causar daño al paciente o dar lugar a una
"proporcionar una terapéutica segura, apropiada utilización inapropiada de los medicamentos,
y eficiente a los pacientes", no siempre se cuando éstos están bajo el control de los
consigue. Los fallos que se producen en sus profesionales sanitarios o del paciente o
procesos no permiten alcanzar los 5 correctos: consumidor. Estos incidentes pueden estar
medicamento correcto, paciente correcto, dosis relacionados con la práctica profesional, con los
correcta, vía correcta y momento correcto. productos, con los procedimientos o con los
sistemas, incluyendo fallos en la prescripción,
Por ello, actualmente se considera que para comunicación, etiquetado, envasado,
mejorar la seguridad de la terapéutica, no sólo es denominación, preparación, dispensación,
necesario desarrollar medicamentos seguros, distribución, administración, educación,
sino también crear sistemas de utilización a seguimiento y utilización".
prueba de errores, provistos de las medidas y
dispositivos de seguridad necesarios para La principal causa de las injurias en el estudio de
reducir al máximo los errores en sus procesos o la práctica médica es el uso de fármacos. En
garantizar que, si éstos ocurren, no alcancen y diversas investigaciones, se encontrado que las
lleguen a tener consecuencias negativas en los Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)
pacientes. son comunes en pacientes hospitalizados; una
RAM es a menudo usada como un resultado en
Existe una cierta confusión sobre los términos investigaciones sobre injurias causadas por
utilizados para denominar a los distintos efectos fármacos, sin embargo, su definición por la
negativos producidos por los medicamentos, lo Organización Mundial de la Salud (OMS) es
cual dificulta enormemente el conocimiento de "todo efecto perjudicial de un medicamento a las
la incidencia real de dichos efectos y la dosis normalmente utilizadas en el hombre para
comparación de los resultados obtenidos en los la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una
diferentes estudios. enfermedad o con objeto de modificar una
función biológica".
84
Esta definición incluye solamente el uso Los Eventos Adversos Medicamentosos pueden
apropiado de fármacos, cuando la mayoría de clasificarse en dos tipos:
injurias prevenibles relacionadas a fármacos
ocurridos sobre pacientes son resultado de - EAM prevenible: causado por error médico.
errores en su uso. Por estas razones, se prefiere Suponen por tanto, daño y error.
usar el término Evento Adverso Medicamentoso - EAM no prevenible: se produce a pesar del uso
(EAM) definido como una injuria resultante de apropiado de los medicamentos (daño sin error)
la intervención médica relacionada a fármacos, y se corresponden con las denominadas
porque es más comprensible y clínicamente reacciones adversas a medicamentos (RAM).
significativa que la RAM.
Relación entre accidentes con medicamentos, Eventos Adversos Medicamentosos (EAM), Reacciones
Adversas a Medicamentos (RAM) y Errores de Medicación (EM)
Acontecimiento adversos por

medicamentos
Con daño Sin daño
Efectos
Reacciones Acontecimientos Acontecimientos Errores de
adversas a adversos adversos medicación
medicamentos prevenibles potenciales banales
Inevitables Prevenibles
Causas
Riesgo inherente
de los Errores de medicación
medicamentos
FUNDAMENTOS DE LA PREVENCIÓN DE LOS incluyendo el complejo sistema de utilización de

ERRORES DE MEDICACIÓN los medicamentos. Por ello, lo realista es crear
sistemas sanitarios seguros que sean resistentes
Analizar los errores de medicación como errores a los errores humanos.
de sistema
Esto es lo que intenta resaltar el título del
Para mejorar la seguridad del sistema sanitario, informe del Institute of Medicine (IOM): “To err
la premisa inicial es reconocer que el error es is human. Building a safer health system”. Esta
inherente a la naturaleza humana, es decir, que aproximación supone también enfocar el
independientemente de la capacitación y del análisis de los errores desde la perspectiva de
cuidado de las personas, los errores pueden que éstos se producen porque existen fallos en el
ocurrir en cualquier proceso humano, sistema y no por incompetencia o fallos de los
85
individuos, como ha sido el enfoque tradicional medicamento innecesario, orden médica

hasta ahora. ilegible, falta de verificación de la orden médica
por el farmacéutico, mal etiquetado de la
Crear una cultura de seguridad no punitiva que especialidad farmacéutica e inexperiencia del
permita aprender de los errores personal de farmacia y de enfermería en el
manejo del medicamento. Su informe llevó al
Es necesario también asumir que la mejor forma jurado a exculpar a las enfermeras acusadas.
de mejorar los sistemas y prevenir los errores
radica en analizar los propios EM que se ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE LOS INCIDENTES
producen, con el fin de identificar las causas que POR MEDICAMENTOS
los originan. Para ello es preciso crear un
ambiente profesional no punitivo que deseche la El análisis de EAM incluye fundamentalmente
idea de culpabilidad y favorezca la los siguientes aspectos:
comunicación de los errores que se producen, el
análisis de sus causas y la discusión de las - Gravedad de las consecuencias del error para el
estrategias necesarias para evitarlos. ..paciente
- Medicamento/s implicado/s
En el contexto sanitario esto supone un enorme - Proceso/s de la cadena terapéutica donde se han
cambio cultural, puesto que a diferencia de lo ..originado
que ha ocurrido en otros sectores de riesgo, - Tipo/s de error
como la aviación, en el ámbito de la Medicina - Causas y factores que han contribuido a su
siempre se ha tendido a ocultar los errores por ..aparición.
temor al desprestigio profesional y a las posibles
sanciones.
TAXONOMÍA
EL CASO DE LAS ENFERMERAS DE DENVER
La clasificación adaptada para España por el
Un buen ejemplo para ilustrar los dos principios ISMP contempla 15 tipos de EM con varios
anteriores es el EM ocurrido en octubre de 1996, subtipos. Son los siguientes:
en un hospital de Denver que ocasionó la muerte
de un recién nacido debido a la administración 1...Medicamento erróneo.
por vía intravenosa de una dosis diez veces 2...Omisión de dosis o de medicamentos.
superior a la prescrita de penicilina-benzatínica. 3...Dosis incorrecta.
Como consecuencia de ello, tres enfermeras 4...Frecuencia de administración errónea.
fueron llevadas a juicio con cargos de 5...Forma farmacéutica errónea.
"homicidio por negligencia criminal". 6...Error de preparación, manipulación y/o
.....acondicionamiento.
Michael Cohen y Judy Smetzer, del Institute for 7... Técnica de administración errónea.
Safe Medication Practice (ISMP), realizaron un 8... Vía de administración errónea.
análisis sistematizado del caso y encontraron 9... Velocidad de administración errónea.
que a lo largo del proceso de prescripción, 10. Hora de administración incorrecta.
dispensación y administración del 11. Paciente equivocado.
medicamento, que había conducido a este 12. Duración del tratamiento incorrecta.
trágico acontecimiento adverso, se habían 13. Monitorización del tratamiento insuficiente.
producido más de 12 fallos del sistema. 14. Medicamento deteriorado.
15. Falta de cumplimiento por el paciente.
Los fallos fueron, entre otros, los siguientes:
86
IMPLEMENTACIÓN DE PRÁCTICAS DE INDICIO DE EVENTO ADVERSO

PREVENCIÓN DE EAM MEDICAMENTOSO
Debe considerarse las siguientes En la actualidad el Institute for Healthcare

recomendaciones respecto al uso de Improvement (IHI) ha desarrollado y probado
medicamentos: herramientas indicio para la detección de
eventos adversos medicamentosos. Esto en la
a. Interacción Medicamentosa: el prescriptor práctica consiste en detectar, el uso de un
debe tener en cuenta que puede estar usando un medicamento específico o de un antídoto que
fármaco en dosis regular sin embargo su pudo ser formulado para tratar o mitigar un
asociación a otro fármaco que el paciente se EAM. A este medicamento se le denomina
encuentre recibiendo en simultáneo podría indicio, pues es una pista de que el paciente
potenciar el efecto del primero y generar un sufrió un evento adverso. La revisión posterior
EAM. de la historia clínica permite establecer el motivo
por el cual se utilizó y particularmente si se hizo
b..Terapia de Rescate: el prescriptor debe en respuesta a un EAM.
considerar que hay ciertos fármacos cuya
administración produce efectos secundarios de La herramienta indicio modificada por el IHI
gravedad y que amerita el uso de un principio incluye "24 indicios" que deben ser activamente
activo que actúe como terapia de rescate buscados en las historias clínicas. Cuando uno o
(neutralizando estos efectos) evitando el efecto varios de ellos se detectan, la historia debe ser
grave. evaluada en detalle para establecer si
efectivamente ocurrió un EAM. El siguiente
c. . Estrecho Margen Terapéutico: quien cuadro muestra la lista de indicios. No está
prescribe un fármaco debe considerar si se trata demás insistir que esta herramienta se enfoca en
de un principio activo con un margen terapéutico eventos adversos y no en errores
estrecho, en este tipo de fármacos basta que se medicamentosos.
sobrepase la dosis regular por escasas unidades
para que se incremente drásticamente la Dado que los métodos tradicionales son, en
probabilidad de un EAM. general, altamente ineficaces para detectar los
eventos adversos, la implementación correcta de
d. Medicamentos en Dosis Unitaria: en nuestro la herramienta indicio, además de incrementar
país debe fortalecerse el Sistema de su detección puede contribuir de forma
Dispensación de Medicamentos en Dosis significativa a una mejor comprensión de sus
Unitaria (SDMDU), a razón de evitar uso de causas e impacto.
dosis mayores a las recomendadas en los
pacientes, lo que podría ser contraproducente. Si bien esta herramienta ha identificado 24
puntos de intervención, los cuales nos
e..Medicamentos de aspecto/pronunciación proporcionan "indicios" en busca de posibles
/escritura parecida: la similitud fonética y RAM, se pueden añadir otros "puntos de
ortográfica en los nombres de los medicamentos, intervención flotantes" dependiendo de cada
el etiquetado incorrecto o confuso y el envasado sistema de salud. Todos los puntos de
parecido de especialidades diferentes son intervención positivos deben ser investigados
fuentes frecuentes de errores de dispensación y por si pudieran causar algún tipo de daño al
de administración. paciente.
87
Lista de Indicios y Procesos Identificados

Indicio Proceso identificado
I1 Difenhidramia Reacción de hipersensibilidad
I2 Vitamina K Sobreanticoagulación con warfarina
I3 Flumacenil sobresedación con benzodiacepinas
I4 Droperidol Náusea o vómito causado por drogas
I5 Naloxona Sobresedación con narcóticos
I6 Antidiarreicos Evento adverso medicamentoso
I7 Poliestireno sódico Hiperpotasemia por IR o efecto medicamentoso
I8 PTT>100 segundos Sobreanticoagulación con heparina
I9 INR>6 Sobreanticoagulación con warfarina
I10 Leucocitos < 3,000 Neutrocitopenia causada por drogas o enfermedad
I11 Glicemia < 50 mg/dl Hipoglicemia inducida por insulina
I12 Elevación de la creatinina sérica IR secundaria a medicamentos
I13 Coprocultivo positivo para C difficile Tratamiento con antibióticos
I14 Concentración de digoxina >2 ng/ml Concentración tóxica de digoxina
I15 Concentración de lidocaína >5 ng/ml Concentración tóxica de lidocaina
I16 Concentración pico de gentamicina >10 /ml Concentración tóxica de gentamicina
I17 Concentración pico de amikacina >30 /dl Concentración tóxica de amikacina
I18 Concentración de vancomicina >26 /dl Concentración tóxica de vancomicina
I19 Concentración de teofilina>20 /dl Concentración tóxica aminofilina
I20 Sobresedación, letargia o caída Sobreuso de medicamentos sedantes
I21 Erupción cutánea Evento adverso medicamentoso
I22 Interrupción súbita de un medicamento Evento adverso medicamentoso
I23 Transferencia a un nivel superior de atención Evento adverso
I24 Propio de cada institución Evento adverso
Fuente: tomada de Rozich JD, Haraden CR y Resar RK. Adverse drug event trigger tool: a practical methodology for measuring
medication related hanm. Qual Saf Health Care. 2003, 12.194-200. Referencia numero 9. En el listado original los indicios se
identifican como T1 al T24 (trigger 1 a 24).
ESTANDARIZAR LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA dosis; usar exclusivamente el sistema métrico

internacional; usar alertas para los
Algunas medidas para estandarizar y asegurar medicamentos cuyos nombres sean similares en
una correcta prescripción médica serían: aspecto, fonética u ortográficamente; utilizar
proporcionar unas normas que especifiquen la órdenes preimpresas; etc.
necesidad de incluir todos los datos sobre el
medicamento en la prescripción (nombre E D U C A R A L PA C I E N T E S O B R E S U
completo del medicamento, dosis, forma TRATAMIENTO
farmacéutica, vía, frecuencia de administración,
concentración y velocidad de infusión, si es Los pacientes deben estar informados sobre los
preciso); establecer una relación de abreviaturas medicamentos que están tomando. Al alta
y de expresiones inaceptables para indicar la hospitalaria y en la atención ambulatoria, los
88
pacientes deben conocer cuáles, por qué y cómo Washington, D.C.: American Pharmaceutical
deben tomar los medicamentos para que su uso Association; 1999.
sea seguro, animándoles a consultar cualquier
duda sobre su tratamiento. Se debe promover 4. Rozich JD, Haraden CR, Resar RK. Adverse drug
entre los profesionales de la salud la event trigger tool: a practical methodology for
measuring medication related harm. www.qshc.com
colaboración con el farmacéutico en la
información al alta de los pacientes, 5. Kerguelén CA. Calidad en Salud ¿Qué es?. Sus
especialmente de aquellos polimedicados. Los implicaciones en el Sistema Obligatorio de Garantía
pacientes deben disponer de una lista con los de Calidad Colombiano. Centro de Gestión
medicamentos que utilizan siempre que solicitan Hospitalaria. Colombia, 2003.
asistencia médica.
6. Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Mira JJ. Gestión
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Sanitaria. Calidad y Seguridad de los Pacientes.
Fundación Mapfre. Ediciones Díaz de Santos.
1. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al. Incidence of España, 2008.
adverse drug events and potential adverse drug
events. Implications for prevention. JAMA 1995; 7. Institute for Healthcare Improvement. Kit para la
274:35-43. medición de un evento adverso relacionado con la
medicación. Traducido por el grupo de Investigación
2. Institute of Medicine. To Err is Human: Building a de Evaluación y Mejora de la Calidad. Universidad de
safer health system. 1999. Murcia. 2000.
3. Cohen MR, Smetzer JL. Risk analysis and

treatment. En: Cohen MR, ed. Medication Errors.
“El doctor” - Luke Fildes

1891
89
Seguridad del paciente en Obstetricia
Imelda Leyton Valencia, Ego Salazar Marzal, Álvaro Santivañez Pimentel
1. GENERALIDADES mayor número de partos eutócicos se dan en

hospitales de tercer nivel, dada la carencia de
Desde la publicación del libro "To err is Human" hospitales de segundo nivel. La atención de estos
en el año 20001, la Organización Mundial de la partos se esperaría que fueran en condiciones de
Salud se ha convertido en impulsor de políticas seguridad, sin embargo el estudio IBEAS
sobre el desarrollo de medidas para la (Estudio de prevalencia de eventos adversos en
prevención de incidentes por parte de los países de Latinoamérica)6, puso en evidencia
gobiernos de la región y adoptan políticas y que las condiciones de seguridad para la paciente
programas sectoriales de salud con un marco obstétrica, necesariamente deben ser mejoradas,
regulador para la calidad de atención y seguridad ya que la prevalencia de eventos adversos por
del paciente. Son relevantes los siguientes categoría de servicios fue de 24.9% para los
documentos: "Calidad de la atención: seguridad servicios obstétricos, lo que amerita un esfuerzo
del paciente”2, "Política y Estrategia regionales para dar una lectura al tema de seguridad de la
para la Garantía de Calidad de la Atención”3, atención en este particular escenario.
incluyendo la Seguridad del Paciente, el
lanzamiento de la Alianza Mundial por la Por otro lado, es necesario mencionar que resulta
Seguridad del Paciente el año 2004, y en el de interés general para los profesionales de la
programa del 2008-2009 se ampliaron a 5 salud obstétrica del país, conocer en qué medida
estrategias con 12 áreas de acción, por la que se debemos prevenir la ocurrencia de estos eventos
urge a los estados miembros a prestar la mayor adversos en la especialidad dada la magnitud de
atención al problema de la seguridad del la situación de las quejas por presuntas
paciente y a establecer y fortalecer los sistemas negligencias médicas. La Defensoría del Pueblo
necesarios para mejorar la seguridad de los atendió entre el 2008 y 2010 un total de 868
pacientes y la calidad de la atención. denuncias, de las cuales 33% resultaron
fundadas de acuerdo al concepto de "práctica
Uno de los objetivos del milenio es reducir el médica alejada de lo razonable".
número de muertes maternas al 20154. El Perú
es uno de los países comprometidos con este La Defensoría del Pueblo también se ha
objetivo y expresó esta voluntad en el Plan pronunciado sobre la calidad y seguridad de la
Nacional Concertado de Salud5. A través de la atención obstétrica mediante el Informe
Estrategia Nacional de Salud Sexual y Derecho a una Maternidad Segura: Supervisión
Reproductiva, se han desarrollado diversos Nacional a los Servicios de Ginecología y
esfuerzos para reducir la mortalidad materna, Obstetricia del MINSA en el 20087 y el Informe
pero el cabo que aún queda suelto es la propia de Adjuntía Nº 001-2010/OP Segundo Informe
atención hospitalaria. En Lima Metropolitana el sobre el derecho a una maternidad segura en el
90
en el año 20108. En estos informes se señaló que 2. RIESGOS EN LA ATENCIÓN PRENATAL

en la atención prenatal no había suficiente
información en las áreas rurales, ni todas las Antecedente gerencial
condiciones necesarias para la atención así como
insuficiencias en la capacitación del personal El Sistema Informático Perinatal (SIP)11,
particularmente en el nivel de los servicios de implementado a nivel nacional, en todos los
emergencia. establecimientos de salud que atienden partos,
ofrece a los decisores sanitarios en sus diversos
En nuestro país, las prestaciones sanitarias en niveles de atención, una herramienta gerencial
obstetricia, en su mayoría son satisfactorias en que es muy poco apreciada para la toma de
los diversos niveles de atención y las tasas de decisiones, ya que posee la utilidad y los
morbi-mortalidad materna han ido instrumentos necesarios (historia clínica
disminuyendo en estos últimos años a pesar de la perinatal base, el carnet perinatal, el partograma
enorme complejidad de nuestro sistema de con curva de alerta, el gestograma y la cinta
salud, que todavía se encuentra en proceso hacia obstétrica), que sirven como registros médicos
su modernización e integración, lo cual conlleva adaptados a nuestra realidad y que son de ayuda
diversos riesgos, a pesar del esfuerzo de los invalorable para el mejoramiento de la calidad y
prestadores de servicios que cada vez muestran la estandarización de la atención materno
mayor interés por realizar una práctica clínica de perinatal.
calidad.
Inicio del embarazo
Con la implementación de mecanismos que
posibiliten una buena gestión del riesgo en los Desde el momento que se confirma el embarazo
servicios de obstetricia, en los que se combinan (HCG positivo y ecografía transvaginal) se
factores del sistema y actuaciones humanas, la tiene la gran oportunidad de definir cualquier
reducción de lesiones prevenibles en nuestra duda diagnóstica, lo cual permite el inicio de
atención se convierte en el gran reto para el cualquier tratamiento en patologías del primer
futuro inmediato. trimestre.
El Ministerio de Salud, a través de la Dirección Omisiones frecuentes

de Salud de las Personas y ésta con los esfuerzos
de la Dirección de Calidad en Salud, ha venido Se observa en cualquier nivel de atención que
desarrollando actividades orientadas a normar cuando no existe monitoreo permanente, los
aspectos de calidad y seguridad del paciente. instrumentos de registros no son llenados
adecuadamente o no se realizan, lo cual genera
Así tenemos que en el año 2005, se inician las una equivocación tras otra como por ejemplo la
primeras acciones con el diseño de un plan de verificación real de la Fecha de la Última Regla
reducción de eventos adversos, que en la (FUR) relacionada con su Fecha Probable de
actualidad se han instituido como Planes de Parto (FPP) y/o resultados diagnósticos
Seguridad del Paciente9, ahora enfocados en los ecográficos dudosos, que en algunos casos
resultados del Estudio IBEAS, y consolidados fueron realizados por profesionales con poca
en las políticas de calidad lanzadas en el año experticia y generaron decisiones inadecuadas
200910, y que han situado al país dentro de la ante cualquier urgencia o emergencia.
región, como perteneciente a un grupo dedicado
que cuenta con normativas especificas en El uso del Sistema Informático Perinatal,
seguridad del paciente. permite observar las patologías que existen en
los diversos trimestres como: la anemia,
91
infección del tracto urinario (ITU) y rotura el control pre-natal al riesgo de adquirir
prematura de membranas (RPM). Debido a que enfermedades infecto-contagiosas (TBC-MR,
el tratamiento para la anemia se realiza en forma influenza, etc.). Resulta evidente que este
multidisciplinaria (médico, obstetriz, aspecto requiere la mejora en bioseguridad pero
enfermera, nutricionista), dependiendo del nivel también es responsabilidad de los decisores
de atención, la posibilidad de terminarlo con sanitarios, quienes deberán mejorar las
éxito es muy débil; del mismo modo en ITU, el condiciones de los establecimientos de salud y
tratamiento inicial de bacteriuria asintomática brindar los recursos necesarios al prestador de
debería concluir con resultados de urocultivo servicios para su correcto desempeño. También
negativo, sin embargo, los diversos factores que es necesaria la capacitación permanente, lo que
incluyen desde la toma correcta del tratamiento fortalece el desarrollo de habilidades y
hasta la ITU persistente, traen como destrezas, motivando e induciendo al cambio de
consecuencia patologías agregadas y no actitud para una mejor atención materno-
deseadas (corioamnionitis, RPM y endometritis perinatal.
puerperal) lo que agrava la situación de la madre
y el niño por nacer. 3. RIESGOS EN LA ATENCIÓN DEL PARTO
Uno de los factores del aumento desmedido de la Cómo el parto abre las puertas a las infecciones
cesárea quizás sea el resultado de un incorrecto
diagnóstico en el control pre-natal y el El feto completa su desarrollo rodeado del
sobrediagnóstico de condiciones de distress fetal líquido amniótico encerrado en la bolsa
en el monitoreo fetal electrónico. En pacientes corioamniótica. La naturaleza protege al bebé de
con antecedentes de dos cesáreas anteriores los gérmenes que están muy cerca suyo en el
debemos solicitar ecografía tridimensional para canal vaginal mediante los siguientes
verificar anomalías de implantación de placenta. mecanismos fisiológicos: el pH ácido en la
vagina, un cuello uterino cerrado y sellado por
Reflexión prestacional moco endocervical y la integridad de las
estructuras que lo encierran: útero y membranas.
La institución pública debería revisar la gran El trabajo de parto vulnera alguna de estas
cantidad de formularios que el prestador de barreras: se elimina el tapón mucoso y las
servicios tiene que realizar en el control pre- contracciones uterinas incorporan y borran el
natal, llevando a que la entrevista con la paciente cuello uterino.
sea muy breve (Estudio de tiempos y
movimientos). Es imprescindible que la Durante el trabajo de parto se requieren
atención materna, tenga una uniformidad de evaluaciones ginecológicas para determinar el
criterios, donde cada paciente pueda ser progreso. Estas evaluaciones implican tactos
reconocida y atendida con la misma eficacia en vaginales en los que los operadores deben
cualquiera de los establecimientos de salud. lavarse las manos antes y después de realizarlos,
asimismo deben realizarse racionalmente. Un
Agenda pendiente del sistema de salud incremento en el número de tactos vaginales o
realizarlos sin las medida de higiene señaladas,
Considerando que en determinadas ciudades y puede incrementar la tasa de endometritis
en especial Lima, el sistema de salud se puerperal. En los hospitales docentes, los
encuentra colapsado, la gran mayoría de los alumnos después de aprender en maquetas,
establecimientos de salud se encuentran requieren ejercitar la evaluación ginecológica en
tugurizados y al ser una atención ambulatoria, la las pacientes. Sin embargo, cuando la
gestante se encuentra expuesta y vulnerable en supervisión es pobre, los tactos vaginales
92
pueden quebrar las medidas higiénicas, pueden ellos deben dejarse de lado pues no muestran
exceder en cantidad o pueden hacerse en la beneficio alguno, sino incrementan riesgos, tales
paciente más vulnerable e incrementar el riesgo como la maniobra de Kristelle o la dilatación
de endometritis de manera notable, como por manual cervical. Una amniorrexis en una
ejemplo en la gestante con ruptura prematura de presentación no encajada, constituye una
membranas. Procedimientos invasivos como el invitación a que se produzca un prolapso de
empleo del fórceps también abonan en el cordón. La aplicación de enemas evacuantes
incremento del riesgo de endometritis puerperal. durante el trabajo de parto, tampoco es una
práctica que sume beneficios al paciente.
En segundo término, el uso del catéter vesical
debe responder las indicaciones médicas Existen otros procedimientos que pueden
precisas y debe realizarse bajo técnica aséptica. llevarse a cabo pero bajo indicaciones muy
Estas indicaciones deberían estar precisas y la tendencia es a usarlas cada vez
preestablecidas en manuales de procedimientos menos, como la episiotomía y el parto
y siempre la primera pregunta a responder es si instrumentado con fórceps o vacuum. La
realmente es necesario cateterizar a la paciente. episiotomía eleva el riesgo de desgarros de tercer
El no cumplir con estas medidas puede y cuarto grado e incrementa los riesgos de
incrementar las infecciones urinarias asociadas a complicaciones como hematoma perineal,
cateterismo vesical. dehiscencia e infección de episiorrafia. La
instrumentación del parto acarrea los riesgos de
Finalmente la infección del sitio quirúrgico fractura de cráneo, lesión del nervio facial,
merece especial mención ya que sus posibles cefalohematoma y equimosis en el rostro. Su uso
causas radican en múltiples factores pero que cada vez menor, está llevando a que se pierda la
pueden ser detenidos con barreras de habilidad de utilizarlo, lo cual contribuye en
bioseguridad12. Ejemplos de estas medidas son la incrementar el riesgo de lesiones maternas y en
higiene correcta de manos, técnicas de el recién nacido. Otro procedimiento que fue
hemostasia adecuadas, preparación de la piel proscrito, pero ha vuelto a replantearse con
para la cirugía y la antibióticoprofilaxis. Es instrumentalización de soporte, es la versión
necesario el cumplimiento de normas sobre cefálica externa, la cual bajo condiciones de
condiciones físicas (aislamiento hospitalario admisibilidad preestablecidas y con un
para centro obstétrico y sala de operaciones), aceptable índice de predictibilidad de éxito,
tener en cuenta que realizar construcciones o puede llevarse a cabo.
remodelaciones cerca de los quirófanos elevará
el riesgo de infección de sitio operatorio por la También hay procedimientos que son necesarios
contaminación ambiental. Es importante una incluir sistemáticamente en toda atención del
logística suficiente y una organización que parto porque previenen complicaciones tal como
monitorice y mejore las buenas prácticas durante el alumbramiento dirigido14 que disminuye
la atención del parto y la cesárea. La aplicación significativamente la hemorragia postparto y
de la Lista de Seguridad de la Cirugía13, tiene constituye una de las medidas impulsadas por la
como uno de sus objetivos el verificar si se Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y
cumple con la antibióticoprofilaxis y podría Reproductiva.
constituir una herramienta útil de monitoreo.
Adicionalmente tenemos los procedimientos
Los procedimientos más invasivos en la que sirven para corregir complicaciones del
gestación trabajo de parto que pueden incorporar riesgos
adicionales si no se usan según las guías
En relación a los procedimientos algunos de establecidas tal como la amniorrexis, la
93
maduración cervical con misoprostol, el uso de El error en torno al nacimiento

oxitocina. Una amniorrexis instaurada
prematuramente, deja al bebé sin la bolsa En relación al error diagnóstico, algunos
amniótica que lo protege de las infecciones y de elementos condicionan su ocurrencia: primero,
las presiones directas sobre la cabeza fetal que se deben tomar decisiones en plazos cortos;
condicionando el caput succedaneum. segundo, se deben tomar decisiones en torno a
dos pacientes simultáneamente; tercero, el
Una inducción o una estimulación de trabajo de trabajo de parto es dinámico y la condición de un
parto en una paciente con morbilidad materno paciente puede variar con rapidez. De ahí que
fetal (ej. embarazo prolongado) requiere prever muchos errores sean por omisión, es decir el no
un número adecuado de recurso humano capaz lograr diagnosticar una condición que esté
de conducir estos procedimientos con seguridad instalándose en el binomio madre niño, tal como
y de poder reaccionar frente a una eventualidad una disfunción de trabajo de parto, un parto
que exija ingresar a sala de operaciones a la precipitado, un sufrimiento fetal agudo, etc.
brevedad y que debería estar disponible.
Asimismo, el uso indiscriminado de la oxitocina La atención de la gestante en emergencia puede
(sin indicación médica), incrementa riesgos para implicar diversas atenciones en un mismo turno
que la paciente desarrolle una atonía uterina en el y en turnos diferentes con profesionales que
puerperio inmediato o una rotura uterina en la pueden manejar criterios diferentes. Esta visión
cesareada anterior. centrada en la valoración inmediata, puede hacer
perder de vista el manejo integral y consistente
La propia atención del parto es un procedimiento de la paciente, llevando a su permanencia en
que si no se realiza en manos inexpertas puede emergencia por prolongadas horas o días y que
traer complicaciones como la caída de un bebé acuda reiteradamente, con riesgos subestimados
en el parto de una multípara o por la tracción y diagnósticos no establecidos. Detrás de una
precipitada del cordón umbilical antes de su irritabilidad uterina que simula un falso trabajo
desprendimiento pudiendo llevar a una de parto, puede haber un desprendimiento
inversión uterina o a una disociación de placentario o una infección intraamniótica.
membranas.
El diagnóstico precoz de un deterioro fetal
Finalmente una de las cirugías más frecuentes e durante un trabajo de parto depende de la calidad
importantes en obstetricia es la cesárea, que del monitoreo, que puede estar en manos de
como cirugía mayor trae consigo los riesgos de personal en entrenamiento, no ser
lesión de vísceras adyacentes, dejar cuerpos instrumentado, no llevarse a cabo usando la
extraños, quemar tejidos por el uso de tecnología perinatal (partograma) o finalmente
electrocauterio o generar hemorragias severas abandonado intermitentemente si la carga de
por mal afrontamiento del ángulo en la trabajo es excesiva o el personal es vencido por
histerorrafia. Asimismo se puede lesionar al el sueño o cansancio.
bebé durante su extracción al incidir el útero con
el bisturí en una gestante con membranas rotas o Obtener un recién nacido prematuro de manera
la fractura ósea en la extracción de un podálico o inesperada en una cesárea programada,
en un bebé con muy bajo peso al nacer. La constituye un error diagnóstico en la edad
sobreexposición a estos riesgos se manifestará gestacional que puede acarrear problemas
en incremento del trauma obstétrico y las graves como síndrome de membranas hialinas,
reintervenciones. retinopatía del prematuro, etc. Es una buena
94
costumbre para el ginecólogo programado en monitoreo del cumplimiento de las buenas

sala de operaciones, estar al tanto de los casos prácticas de atención en el parto y la cesárea
que tendrá a su cargo y revisar la historia clínica puede reducir la frecuencia de estos eventos.
así como evaluar clínicamente a la paciente a fin
de corroborar diagnósticos y evitar situaciones Los procedimientos y las reintervenciones
indeseadas. En esta tarea también tiene mucha
responsabilidad el médico asistente que En relación a los procedimientos, son pocos los
programa (primera barrera), luego la autoridad que se realizan en el puerperio y la estancia
del servicio (segunda barrera) quien visa o envía postparto suele ser cada vez más corta. En el
las programaciones de sala y finalmente el puerperio normal no se contemplan
mismo asistente que realizará la cirugía (tercera procedimientos de manera regular, salvo la
barrera). inserción de DIU en pacientes seleccionadas.
Podemos hallar procedimientos que se aplican
Algunos errores diagnósticos por omisión se dan para dar solución a complicaciones generadas en
por no lograr anticiparse a complicaciones o el parto, como el legrado puerperal y las
morbilidad conexa que trae el paciente. Por reintervenciones como la laparotomía
ejemplo, el óbito fetal trae el riesgo de exploradora, debridación de hematomas o
coagulopatía, el cual debe ser descartado y abscesos y hasta la histerectomía puerperal. Es
puede desarrollar una retención de secundinas decir, la realización de la mayoría de
por la friabilidad de los tejidos. No pensar procedimientos puerperales responde a la
anticipadamente en estas entidades puede llevar ocurrencia de un evento adverso. Estos
al diagnóstico tardío del sangrado por procedimientos a su vez acarrean nuevos riesgos
coagulopatía o la presencia de una endometritis que se pueden sumar al evento adverso ya
puerperal. instalado, tal como hemorragia, perforación
uterina, retención de cuerpo extraño, lesión
Otro tipo de error diagnóstico constituye el error visceral e infección. El legrado puerperal
en el número de recién nacidos. Una ecografía generalmente debido a retención de secundinas,
debería establecer el número de fetos intraútero, merece atención especial, en relación a riesgo
sin embargo puede hallarse más bebés de lo potencial de sangrado e infección, por ello es
esperado o puede hallarse menos bebés de lo meritorio tener bien establecido un dosaje de
esperado. Ante esta situación, es indispensable hemoglobina y hemograma post parto
comunicar de inmediato lo acontecido a los ofreciendo las medidas pertinentes si hay
padres y documentar los hallazgos conservando anemia o infección respectivamente. El manejo
la placenta. No tener cuidado con estos aspectos del óbito fetal, igualmente requiere de
puede llevar a serios malentendidos con los precauciones como contar con pruebas de
padres. coagulación además de las mencionadas y
manejo oportuno a fin de evitar complicaciones
4. Riesgos en la atención de puerperio indeseables como la coagulación intravascular
diseminada.
Cuando se ponen de manifiesto las infecciones
Durante el periodo del puerperio las
En relación a las infecciones nosocomiales, es en reintervenciones obedecen principalmente a
el periodo del puerperio que se manifiestan las complicaciones derivadas de la técnica
infecciones que se produjeron durante la quirúrgica, hemorragia post parto, o
atención del parto (endometritis puerperal, histerectomía programada para eliminar punto
infección de herida operatoria, infección de partida infeccioso que pueda causar sepsis.
urinaria secundaria a cateterismo vesical). El Las condiciones de reingreso a sala de
95
operaciones de una puérpera deben reunir sin advertir que los signos vitales se encuentran
criterios relacionados con la estabilidad comprometidos.
hemodinámica esperada en dicha intervención,
es decir, contar con unidades de sangre o de Otro fallo puede estar presente en los
plaquetas disponibles y una coordinación mecanismos de control en las áreas de
estrecha entre ginecólogo, anestesiólogo e recuperación post cesárea, ya que la confianza
intensivista. Una situación especial se desarrolla de que existe en el personal en esta unidad, deja
cuando el anestesiólogo decide postergar el sin monitoreo por parte del especialista de signos
ingreso a sala de operaciones, hasta que la importantes como el cúmulo de coágulos en
paciente se estabilice, sobre todo en casos de vagina o la hipotonía uterina. Estas ocurrencias
hemorragia puerperal ante la exigencia del pueden contar con barreras en el monitoreo con
ginecólogo para ingresarla al quirófano. Es formatos de historia clínica estandarizados para
conveniente en estos casos, valorar el riesgo- ello durante las primeras horas post parto o post
beneficio de hacer la reintervención sin esperar cesárea.
mientras se le transfunde, debido a que la cuantía
o velocidad del sangrado puede alcanzar el Cuerpo extraño advertido por la puérpera
choque irreversible de la paciente.
Un hallazgo no infrecuente que puede causar
Es importante en estos casos, mantener a la angustia en la puérpera de alta, es la retención de
paciente y familiares lo suficientemente gasa en la vagina después de una episiotomía la
informados, pues ellos mismos pueden que puede incluso constituirse según el tiempo
constituir una gran ayuda en caso de necesitar transcurrido en un foco con signos externos de
apoyo externo ante cualquier circunstancia. gran alarma, por ello una medida preventiva
adecuada consiste en realizar rutinariamente un
El error fatal en el puerperio tacto y lavado vaginal al término de la atención
del parto que además permitirá evidenciar
Suelen presentarse en el puerperio inmediato desgarros inadvertidos.
complicaciones hemorrágicas y el puerperio
tardío complicaciones infecciosas. Los errores El alta obstétrica
diagnósticos en el puerperio inmediato pueden
ser por omisión, sobre todo cuando no se han Otras complicaciones como las derivadas del
identificado los factores de riesgo para sufrirlas alta precoz pueden ser evitadas con la
y se las subestima en este periodo o no se cumple participación de la paciente en su auto cuidado y
con el protocolo del monitoreo puerperal. Las dar continuidad al tratamiento. Existen para ello
complicaciones infecciosas se vuelven retos barreras administrativas importantes como por
diagnósticos cuando tras descartarse las causas ejemplo el informe de alta que en nuestro país
más frecuentes de fiebre puerperal, no se logra está contemplado en la Norma Técnica de
establecer la etiología. Historia clínica.
La hemorragia post parto no advertida puede Pero lo deseable es que, además de estar
deberse a varios factores, como no normado, se cuente con información amigable
protocolización de la cuantificación del para la paciente y sus familiares, en folletería
sangrado, falla en la supervisión del personal en (por ejemplo, signos de alarma, cuidados en el
entrenamiento, no verificación de signos previos puerperio, importancia del control posterior), así
al shock durante un episodio de sangrado, que como por medios televisivos de red interna en
puede tener ocupado al personal en solucionarlo los servicios de hospitalización.
96
5. REFLEXIONES EN TORNO A LA GESTIÓN DEL parte del trabajo de comunicación que el jefe del
RIESGO EN OBSTETRICIA servicio o unidad mantenga informado a su
personal acerca de la marcha del mismo, metas,
Cuando se llevan a cabo análisis de causa raíz, se indicadores, políticas de la institución,
encuentra con mucha frecuencia problemas en el principales problemas, etc. Así mismo, es
factor comunicación. De ahí que en una gestión importante el llenado y estandarización de
del riesgo en obstetricia, es fundamental prever formatos de monitoreo, como el reporte de parto
eficaces mecanismos de comunicación. (sobre todo en la cuantificación del sangrado), la
hoja de control para hipertensión inducida por el
Comunicación equipo de salud - paciente embarazo, el partograma, el llenado completo
del carnet perinatal, hoja de resumen de
Facilita la comunicación de aspectos claves de la resultados, etc. La sola estandarización de
atención el tener folletería informativa sobre formatos, facilita la adherencia a las guías de
signos de alarma en el periodo prenatal, disponer práctica clínica.
de una guía del paciente quirúrgico en las
pacientes que serán sometidas a cesárea, un Otros mecanismos de la gestión del riesgo. La
adecuado consentimiento informado, cuyo implementación de un sistema de notificación o
momento ideal es la consulta externa para los un sistema de vigilancia de eventos adversos,
procedimientos programados, un mecanismo de ayudará a la unidad a identificar sus principales
información al paciente internado y familiares problemas y tomar acciones respecto a ellas. El
sobre su diagnóstico y cuidados, información a seguimiento de las recomendaciones de
los familiares después de intervenir a la paciente, auditoría es también un medio adecuado para ir
prever una forma responsable ética y honesta de mejorando la calidad y seguridad de la atención.
abordar a los familiares cuando el manejo de la Una forma proactiva de respuesta ante los
paciente se ha complicado y un informe de alta eventos adversos es promover el análisis de los
completo que garantice la continuidad en la mismos mediante el uso de herramientas como el
atención. análisis de causa raíz, la espina de Ishikawa, el
Protocolo de Londres, de manera que aprender
La comunicación clínica trata de otros aspectos del error signifique un cambio en la reducción
de comunicación entre los mismos prestadores del riesgo de la atención.
como por ejemplo, tener como buena costumbre
repetir la orden verbal recibida (read back), La gestión de riesgos en obstetricia, se inicia con
escribir de manera legible en la historia clínica un análisis del contexto, en el que se deben
para que todo prestador se informe identificar los objetivos institucionales, si el
correctamente del manejo de la paciente, servicio cuenta con todos los documentos
estandarizar los acrónimos en la institución, normativos, como los que definen funciones,
mantener espacios de comunicación decisiones y procedimientos (guías y manuales).
estandarizados, por ejemplo en la entrega de La estandarización de los procesos de atención
guardia, con énfasis en las pacientes de mayor es básica para poder tomar decisiones en poco
riesgo. La entrega de guardia debe garantizar la tiempo, pero basadas en evidencia científica.
preservación de información crítica de los Asimismo tener ayudas visuales para recordar
pacientes. Los casos complejos no solo se los puntos clave de las guías de práctica clínica
encuentran en el paciente internado, sino en el facilita la adherencia. Otro elemento de ayuda es
paciente ambulatorio. Tener mecanismos que organizar el servicio de modo que facilite la
faciliten la discusión de los casos complejos intervención pronta del paciente crítico; en esta
ambulatorios permite establecer planes de lógica se han elaborado las claves, los paquetes
trabajo consistentes en el tiempo. También es de atención del parto y los paquetes quirúrgicos
97
de cesárea. Por otro lado, llevar a cabo ensayos o 5. Ministerio de Salud. Plan Nacional Concertado de
simulaciones de emergencias obstétricas es Salud, 2007.
fundamental en fortalecer el trabajo en equipo y 6. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.
mantener las habilidades para un buen Informes, Estudios e Investigación 2010 Estudio
IBEAS Prevalencia de efectos adversos en hospitales
desempeño, sobre todo cuando se tiene un bajo de Latinoamérica
volumen de atenciones y por lo tanto poca
exposición a emergencias. También ayuda a 7. Defensoría del Pueblo. Informe Defensorial Nº 138
mantener las buenas prácticas, el poner barreras - Derecho a un maternidad segura: supervisión
administrativas para restringir el acceso a nacional a los servicios de ginecología y obstetricia
procedimientos invasivos (ej. cateterismo del MINSA, 2008.
vesical) y así evitar su abuso. Los medios
informáticos han demostrado ser útiles en 8. Defensoría del Pueblo. Informe de Adjuntía Nº 001-
ayudar a mantener los aspectos cognitivos de la 2010/DP-ADM Segundo Informe sobre el derecho a
una maternidad segura, 2010.
prestación. En ese sentido se han desarrollado
iniciativas de capacitación/actualización vía 9. Ministerio de Salud. Resolución Ministerial Nº
internet, vinculado a mecanismos de 676-2006/MINSA que aprueba el documento técnico
certificación. Finalmente hay iniciativas que Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2006-
buscan monitorizar la atención obstétrica 2008. 2006.
mediante indicadores de seguridad orientados a
los procesos críticos de atención. Un ejemplo de 10. Ministerio de Salud. Política nacional de calidad
esta iniciativa son los indicadores de morbilidad en salud: Documento técnico (R.M. N°727-
materna extrema. 2009/Minsa). Lima: Ministerio de Salud, 2009.
11. Ministerio de Salud. Instructivo para el registro de

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS datos de la Historia clínica materno perinatal. Primera
edición febrero 2000.
1. Institute of Medicine. "To Err is Human, Building a
Safety Health System", 2000. 12. CDC. Guideline for prevention of surgical site
infection. Vol 20 Nº4, 1999.
2. OMS "Calidad de la atención: seguridad del
paciente", Resolución WHA55.18 de la Asamblea 13. OMS. Manual de aplicación de la lista OMS de
Mundial de la Salud, 2002. verificación de la seguridad de la cirugía 2009: la
cirugía segura salva vidas.
3. OMS "Calidad de la atención: seguridad del
paciente", Resolución CSP27/16 2007. 14. Ministerio de Salud. Guías de práctica clínica para
la atención de emergencias obstétricas según nivel de
4. Naciones Unidas. Objetivos de Desarrollo del capacidad resolutiva: guía técnica- Lima: Ministerio
Milenio,.2000. de Salud; 2007.
98 “Primera operación con éter” - Robert Hinckley

1893
Al servicio de todos los Médicos del Perú
Fondo
Editorial Comunicacional
Estimulando la publicación médica
nacional de nuestros colegiados
Ingrese gratuitamente al portal electrónico del Colegio Médico del Perú
www.cmp.org.pe

Cuaderno de Debate. Libro de Seguridada Del Paciente

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Cuaderno de Debate. Libro de Seguridada Del Paciente

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Cuaderno de Debate. Libro de Seguridada Del Paciente

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Seguridad del Paciente

Cuadernos de Debate en Salud

Presidente : Dr. Ciro Maguiña Vargas

Editor: Fondo Editorial Comunicacional del Colegio Médico del Perú.

Primera Edición Octubre 2012

Diseño, diagramación e impresión: RUC. 10080441393

Capítulo 2: ¿Qué es el factor humano y porqué es importante en la seguridad del paciente?

Capítulo 3: Entendiendo los sistemas y el impacto de la complejidad en la atención del paciente

Capítulo 4: Cómo ser un miembro efectivo del equipo de salud

Capítulo 5: Comprendiendo y aprendiendo de los errores

Capítulo 6: La gestión del riesgo

Capítulo 7: Introducción a los métodos de mejora de la calidad. La ciencia de la mejora

Capítulo 8: Involucrando al paciente y cuidadores

Capítulo 9: Minimizando las infecciones a través de su mejor control

Capítulo 10: Tipos de eventos adversos asociados a la cirugía

Capítulo 11: Mejorando la seguridad de la medicación

Capítulo 12: Seguridad del paciente en Obstetricia

Ademas se realizó una encuesta para establecer

Este nuevo número de los Cuadernos de Debate,

EL PROBLEMA comunidad científica, proponemos entender los

Incidente Efecto Adverso Complicación

Paciente Mujer de 35 años Diabético de 80 Atelectasia basal

PACIENTE ANTIAGREGADO ocasionar sólo una reacción dermatológica o ser

Figura 2: Historia Natural del Efecto Adverso (EA)

Así pues, la máxima seguridad del paciente se Efectos Adversos

En un sistema de trabajo organizado idóneo,

Acontecimientos adversos por

Con daño Sin daño E

Figura 5. Sucesos adversos relacionados con el uso del medicamento

EL ABORDAJE problema?, ¿Cómo varia el problema en el

el impacto, impulsados tanto desde una Existe un antecedente de abordaje prospectivo

30,000 pacientes hospitalizados en 51 hospitales destacables otros estudios específicamente

relacionados con la hospitalización en España directamente con la asistencia hospitalaria

Tabla 2. Estudios previos en Atención Primaria

La pobre comunicación entre profesionales y la Aproximadamente el 60.% del gasto en

efectos adversos. Si además tenemos en cuenta (716/96,047); IC 95.%: 6,91.‰ - 8,00.‰ y un

Medicación: 45% Gestión: 8,9% Diagnóstico: 13,1%

Falta adherencia Lista de espera Retraso en derivación

Comunicación: 24,6% Cuidados: 25,7%

FIGURA 6. APEAS: Factores causales

Destacamos como EA más frecuentes: náuseas, estrategias preventivas convenientes que

La evitabilidad del EA se relacionó con su Si no es posible eliminar los efectos adversos

El impacto de los efectos adversos, en términos La solución

detectarlos. Rev Calidad Asistencial, 2005; 20(4): Res 2002;37:483-98.

“La enferma de amor” -Jan Steen

CONTEXTO DEL FACTOR HUMANO EN LA y particular dedicación de los prestadores de

PRINCIPIOS DE FACTORES HUMANOS10 1. The Research Priority Setting Working Group of

La atención de salud comprende un conjunto de desviaciones son consecuencia no sólo de las

responder a enfermedades emergentes y no a las El enfoque tradicional: el enfoque individual

Factores organizacionales: características La seguridad del paciente ha emergido como un

“Doctor and the doll”- Norman Rockwell

DEFINICIÓN organizacional, a saber:

De la Revilla1 basándose en la definición de La necesidad de coordinación requiere la

darse la ausencia de un dominio profesional - Los equipos toman decisiones4;

DIFICULTADES DE TRABAJO EN EQUIPO 2. Metas medibles

continuar trabajando juntos. funciones requeridas por el equipo. La

LIDERAZGO Incluir al paciente como un miembro del equipo

“Billroth operando en el Allgemeines Krankenhaus de Viena” - A. Seligman

Los errores humanos en la práctica de la muy frecuentemente y si bien sus consecuencias

Diferentes tipos de Errores

Frecuente **

Probable * ***