FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

APLICADO A UNA ADOLESCENTE EN
GESTACIÓN

CURSO: ENFERMERIA EN SALUD DEL

ADOLESCENTE

CICLO ACADEMICO: VIII CICLO

AUTORAS:

 Baldera valdera Juana

 Chafloque Bello Nery
 Jáuregui Lozano Esperanza Edith
 Monteza Herrera Alison
 Pérez Fernández Hilda

DOCENTE: Gladys Perleche Fuentes.

 Pimentel, Julio del
2020.

ÍNDICE

DEDICATORIA……………………………………………
………….3

AGRADECIMIENTO…………………………………….
……………4

RESUMEN…………………………………………………
…… …….5

ABSTRACT………………………………………………
….…………6

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE

ENFERMERÍA…….7

CAPITULO II: ETAPA DE DIAGNOSTICO DE

ENFERMERÍA….31

CAPITULO III: ETAPA DE

PLANIFICACIÓN……………………..48

CAPITULO IV: ETAPA DE

EJECUCIÓN…………………………70

CAPITULO IV: ETAPA DE EVALUACIÓN DEL

PROCESO DE
 ATENCION DE
ENFERMERIA……………………………………76

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

DEDICATORIA:

A Dios por permitirnos la vida y guiarnos por el camino del servicio

a los demás. Dar gracias a nuestros padres y hermanos, que con
su ayuda y amor incondicional hacen posible que continuemos
estudiando, para brindar una atención de calidad y de manera
profesional a las personas que necesiten de nuestro servicio. A
nuestra docente que con esmero y profesionalidad nos ha guiado
para la ejecución de éste trabajo.
AGRADECIMIENTO:

Agradecemos infinitamente a la Docente GLADYS PERLECHE

FUENTES Docente de teoría, y de Práctica ya que con sus
conocimientos nos nutre de sabiduría permitiéndonos afrontar retos
para así llegar a cumplir nuestras metas y lograr ser buenos
profesionales.

Un agradecimiento a los docentes de la Universidad Señor de

Sipán aquellos que luchan constantemente para proporcionar
cultura a través de su experiencia y el gran cariño a su Noble
Profesión.

RESUMEN

El proceso de atención de Enfermería es un método sistemático y

organizado desde el cual se podrán proporcionar cuidados
individualizados a la persona, en todas las etapas del ciclo vital, es
el desarrollo de acciones, actitudes y comportamientos basados en
conocimiento científico, pensamiento crítico, realizados para el
cuidado en el sentido de promover, mantener y/o recuperar su
dignidad y totalidad humana y está compuesta por 5 pasos:
Valoración, diagnósticos, planificación, ejecución y evaluación.

El siguiente Proceso de Atención de Enfermería se realizó a una

adolescente de 16 años de edad en el tercer trimestre de
Gestación. El Modelo teórico que sustenta este proceso es el de
Adopción del rol maternal de Ramona Mercer fundamentado en la
taxonomía NANDA – NOC – NIC.
En la fase de la valoración se le observa: cabello grasoso;
conjuntivas pálidas ++/+++; pupilas isocóricas, fascie pálida+/+++,
uñas de manos y pies con presencia de tierra. A la entrevista la
adolescente refiere: asimismo añade: “me arde mucho al orinar”;”
tengo miedo que esto afecte a mi bebito”, “últimamente no tengo
muchas ganas de comer”, “no se sobre el cuidado del bebe”

En la etapa diagnostica se identificaron como diagnósticos

principales: Gestión Ineficaz de la salud familiar (00080)
Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las
necesidades corporales (00002) Deterioro de la eliminación
urinaria. (00016) Riesgo de Proceso de maternidad ineficaz
(00227) Ansiedad (00146).

PALABRAS CLAVES: Adolescente, Gestación, Proceso de

atención de enfermería.
 ABSTRACT:

The nursing care process is a systematic and organized method

from which individualized care can be provided to the person, at all

stages of the life cycle, is the development of actions, attitudes and

behaviors based on scientific knowledge, critical thinking, carried

out for care in the sense of promoting, maintaining and / or

recovering their dignity and human totality and is made up of 5

steps: Assessment, diagnosis, planning, execution and evaluation.

The following Nursing Care Process was performed on a 16-year-

old adolescent in the third trimester of Gestation. The theoretical

Model that supports this process is the Adoption of the maternal

role of Ramona Mercer based on the NANDA - NOC - NIC

taxonomy.

In the evaluation phase, it is observed: oily hair; pale conjunctiva ++

/ +++; isochoric pupils, pale fascia + / +++, fingernails and toenails

with presence of dirt. To the interview, the adolescent refers: she

also adds: "I burn a lot when urinating"; " I'm afraid that this will

affect my baby ”,“ lately I don't feel like eating ”,“ I don't know about

taking care of the baby ”

In the diagnostic stage, the main diagnoses were identified:

Ineffective management of family health (00080) Nutritional

imbalance, intake less than bodily needs (00002) Impairment of

urinary elimination. (00016) Risk of ineffective maternity process

(00227) Anxiety (00146).

KEY WORDS: Adolescent, Gestation, Nursing care process.

CAPITULO I:
VALORACIÓN
DE
ENFERMERIA
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL:

1.1. Recolección de datos: Historia de enfermería: valoración

de enfermería por dominios:

I. DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: Tovar Santos Licett

Fecha de Nacimiento: 04/10/2002 Edad: 16 Sexo: Femenino

Dirección:

Servicio: Fecha de ingreso: Hora:

Persona de Referencia: MADRE

Teléfono:

Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro hospital (

) otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas (
) Camilla ( ) Otros ( X)

Peso: 57 kg Estatura: 1.59 cm PA: 90/60 mmHg

Tº 36°C

Fuente de información: Paciente (X ) Familia (X )

Otros: ______________

2. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS

HTA ( ) DM ( ) Gastritis/ úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( )
otros: NO
 Cirugía: No ( ) Si ( ) Especifique: _____________Fecha:
____________

VALORACIÓN DE ENFERMERIA

DOMINIO 01: PROMOCIÓN DE LA SALUD:

¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad?

Estilos de vida/ hábitos:

Uso del tabaco SI ( ) NO ( x ) Uso del alcohol SI

( ) NO ( )

Cant/ frec__________________ Cant/

frec__________________

Realiza ejercicios SI ( ) NO ( )

Se auto medica: SI ( x ) NO ( )

¿Qué toma Dosis/FREC. Última dosis

actualmente?

No se acuerda

Estado de higiene:

Corporal: buen estado de higiene_

Hogar: son ordenados

Comunidad:

Estilo de alimentación: REGULAR

DOMINIO 02: NUTRICIÓN

Peso: 57 kg Estatura: 1.59cm IMC: 22,55%

Problemas para deglutir SI ( ) NO ( x )

motivos:____________
Cambios de peso durante los 6 últimos meses: SI ( X )
NO ( )

Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )

Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant

_____________

SNG No ( X ) Si ( )

Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )

Ruidos hidroaereos: Aumentado ( ) Disminuido ( )

ausente ( )

Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( X ) otro ( )

Edema: No ( ) Si ( x ) Tipo y localización PIES

DOMINIO 03: ELIMINACIÓN:

Hábitos intestinales:

Número de deposiciones/ día 1 Duras

Estreñimiento ( x ) Diarrea ( ) Incontinencia: ( )

Ostomías ( )

Hábitos vesicales:

Disuria ( ) oliguria ( ) Hematuria: ( ) Retención: ( )

Incontinencia: ( ) Otros: _________________________

Palidez ( ) Sat. Oxigeno: 96%

DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO

Horas de sueño 6 horas problemas para dormir: Si ( x )

No ( )

Toma algo para dormir Si ( ) No ( x )

____________Insomnio ( ) pesadillas ( ).

Capacidad de autocuidado: Índice de capacidad funcional

de la cruz roja

0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros= ( x ) 2= ayuda

del personal ( ) 3= Dependiente ( )4= Incapacidad parcial
5= Incapacidad funcional total

Aparatos de ayuda: Ninguno ( x ) muletas ( ) andador ( )

S. de ruedas ( ) Bastón ( )

Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( )

Parálisis ( )

Fuerza muscular: Conservada ( ) disminuida ( x )

Fatiga: Si ( x ) No ( ) otros motivos del déficit del

autocuidado: ________________

ACTIVIDAD CIRCULATORIA:

Pulso: ( ) irregular ( )

Pulso periférico: Pedio ( ) Poplíteo ( )

 0 = AUSENCIA

+1 = DISMINUCIÓN NOTABLE

+2 = DISMINUCIÓN MODERADA

+3 = DISMINUCIÓN LEVE

+4 = PULSAIÓN NORMAL

Riesgo periférico:

Extremidad superior: Normal ( ) cianosis ( ) fría ( )

Extremidad inferior: Normal ( ) cianosis ( ) fría ( )

ACTIVIDAD RESPIRATORIA:

Respiración regular ( x ) irregular ( ) disnea ( ) Cianosis

( ) fatiga ( )

Traqueotomía: No ( x ) Si ( ).

Perfusión tisular: Renal hematuria ( ) oliguria ( )

anuria ( )

DOMINIO 05: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA

(x ) 6 OBEDECE
ORDENES
( x ) 5 ORIENTADO ( ) 5 LOCALIZA EL
MANTIENE CONVERSACIÓN DOLOR
( x ) 4 EXPONTÁNEA ( ) 4 CONFUSO ( ) 4 SE RETIRA
( ) 3 A LA LUZ ( ) 3 PALABRAS INPROPIADAS ( ) 3 FLEXIÓN ANORMAL
( ) 2 AL DOLOR ( ) 2 SONIDOS ( ) 2 EXTREMIDAD
INCOMPRENSIBLES ANORMAL
( ) 1 NO RESPONDE ( ) 1 NO RESPONDE ( ) 1 NO RESPONDE

Orientado: Tiempo ( x ) Espacio ( x ) Persona ( x )

 Lagunas mentales: Frecuentes ( ) espaciadas ( )

Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( x )

Alteraciones sensoriales: visuales ( ) olfatorias ( )

auditivas ( ) cenestésicas ( )

Gustativas ( ) táctil ( ) otros ( )

______________________

DOMINIO 06: AUTOPERCEPCIÓN

Concepto de sí mismo: __________________

Sensación de fracaso: familiar ( x ) trabajo ( ) otros (

)

Especifique: no trabaja hace medio año por su enfermedad

CUIDADOS DE LA PERSONA:

Personal: bien Vestimenta: bien Alimentación: bien

Reacción frecuente a cirugías y enfermedades graves:

ansiedad ( x) Indiferencia ( ) Desesperanza ( )
rechazo ( )

Comentario________________________________________
________

ESCALA DE ROSEMBERG

A B C D
1. Siento que soy una persona digna de x
aprecio, al menos en igual medida que los
demás
2. Estoy convencido de que tengo cualidades x
buenas.
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien x
como la mayoría de la gente
4.Tengo una actitud positiva hacia mi x
mismo/a.
5. En general estoy satisfecho/a de mi x
mismo/a
6. Siento que no tengo mucho de lo que estar x
orgulloso/a
7. En general, me inclino a pensar que soy un x
fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir más respeto por x
mí mismo.
9. Hay veces que realmente pienso que soy x
un inútil.
10. A veces creo que nos soy una buena x
persona.

A= muy de acuerdo

De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada

B= De acuerdo

De 26 a 29 puntos: Autoestima media RESULTADO 28

puntos.

C= En desacuerdo

Menos de 25: Autoestima baja.

D= muy en desacuerdo

DOMINIO 07: ROL / RELACIONES

Estado civil: soltera Profesión y ocupación: ama de casa

Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros ( )

Fuente de apoyo: familia (x ) amigos ( x ) otros ( )

_________________________
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de
niños:

Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )

Cansancio ( x )

otros______________________________________________
____________

COMPOSICIÓN FAMILIAR:

Divorcio ( ) muerte ( ) nacimiento de un nuevo

integrante ( x )

Reacción individual y de la familia ante estos acontecimientos

__________________________________________________
_________Conflictos familiares: No ( ) Si (x) especifique:
_________________________

Problemas: alcoholismo ( ) drogadicción ( ) Pandillaje ( )

malas relaciones interpersonales _________________

DOMINIO 08: SEXUALIDAD

Problemas de identidad sexual: Si ( ) No (x ) Especificar:

_________________

Problemas de actividad sexual en su pareja: Si (x ) No ( )

Especifique:_ Su pareja no trabaja y no se hace cargo de los
gastos de su hogar.___________

Motivos de disfunción sexual: enfermedad biológica ( ) edad

( ) Enfermedad psicológica ( ) otros ( )
________________________________________

DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL

ESTRÉS
Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( x ) Si
( )

Especifique motivo:

VIOLENCIA SEXUAL: No(x) Si( )Fecha:

_____________________

Conducta psicológica frente al

hecho________________________

Comentarios:_______________________________________
____

Reacción frente a enfermedades y muerte:

Preocupación ( ) ansiedad ( x ) indiferencia ( )

temor ( )

Desesperanza ( ) Tristeza ( x ) negación ( ) otro

( )

Comentario:________________________________________
_________

SISTEMA NERVIOSOS SIMPÁTICO NORMAL

Problema ( ) Signos: Palidez ( x) bradicardia o

taquicardia ( ) manchas ( )

Hipertensión paroxística ( ) diaforesis ( )

otros:_____________________

Lesiones medulares: No ( ) Si ( )
_________________________

Conducta del lactante: normal ( ) inadecuada ( )

Signos: irritabilidad ( ) nervioso ( ) inquieto ( )

flacidez ( )
Movimientos descoordinados ( ) otros
_______________________________

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.

Religión: católica _Restric.Religiosas

_______________Motivo: ____

Solicita visita de capellán:

_______________________________

Dificultad para tomar decisiones en:

________________________

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN

Estado de enfermedad: Controlada Si ( ) No ( )

Herida quirúrgica no

Estado de piel y mucosas. Secas

Estado de inconciencia: No ( x ) Si ( ) tiempo:

___________

Incapacidad: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia (

)

FACTORES DE RIEGO DEL LACTANTE: Posición dormir:

Decúbito prono y lateral ( ) Exp. Humo pre o post natal (

) niño descuidado ( ) muy abrigado ( ) clima ( )
otros ( )

VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) psicológica ( ) intento

de suicidio ( ) si ( ) Motivo:
____________________________
Dentición:________________________________________

Vía aéreas permeables: Si ( ) No ( ) Secreciones ( )

otros ( ) alergias: látex ( ) Otros ( )
___________________________________

TERMORREGULACIÓN: Inefectiva ( ) motivo:-

______________________

Hipertermia: ( ) hipotermia: ( )

ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA

ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP

DOMINIO 12: CONFORT

Dolor / Molestia No ( ) Si ( x ) crónica ( ) aguda (

)

Especificar intensidad, Tiempo y

frecuencia___________________________

Nauseas: No ( ) Si ( x ) motivo:
____________Embarazo__

Fobias: No ( ) Si ( )
_________________________________________

Relación social y
familiar:________________________________________

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

DIANÓSTICOS NUTRICIONALES: Normal ( )

Desnutrición global: Leve ( x ) moderada ( ) severa (

)

Desnutrición crónica aguda ( ) Desnutrición crónica

reagudizada ( )

Riegos nutricionales:_____________________________
obesidad : ( )

DIAGNÓSTICO DE DESARROLLO: Normal ( ) Riesgo (

) retraso ( ) en:

Motricidad: grueso ( ) fino ( )

Lenguaje: ( ) coordinación ( ) social ( )

 Comentarios:
_________________________________________

FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( )

pobreza ( )

Lesión cerebral ( ) enfermedad mental ( )

ADULTO: NUTRICIÓN: masa corporal _______________

Normal ( ) desnutrido ( ) Obeso ( )

DESARROLLO:

Signos de incapacidad para mantener su desarrollo:

Anorexia ( ) fatiga ( ) deshidratación ( )

enfermedad ( ) dificultad para razonar ( )

Otros_____________________________________________
_________

V. RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Orina completa:

▪ Examen físico microscópico:

 Color: amarillo
 Aspecto: turbio.
 Densidad:1,020
● Hemoglobina: 11.70
1.2 Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la
Situación de Enfermería de la persona cuidada.

Paciente adolescente con iniciales TSL de 16 años de edad, sexo

femenino; se encuentra en el tercer trimestre de embarazo,
procedente de Chiclayo, domiciliada en P.J “Saúl Cantoral” Mz F Lt
16_José Leonardo Ortiz. Se le encuentra orientada en tiempo
espacio y persona en posición semifowler; poco comunicativa y
temerosa.

Al examen físico se le observa cabello grasoso; conjuntivas pálidas

++/+++; pupilas isocóricas, fascie pálida+/+++, uñas de manos y
pies con presencia de tierra.

Al control signos vitales: Fr: 20x’; PA: 90/60, Fc: 100 x’, T: 36 ° C.

Medidas antropométricas: Peso: 57 kg talla: 1.59cm IMC:

22,55%

A la entrevista la adolescente refiere:”, asimismo añade: “me arde

mucho al orinar”;” tengo miedo que esto afecte a mi bebito”,
“últimamente no tengo muchas ganas de comer”, “duermo muy
poco”, “no se sobre el cuidado del bebe”

Madre de adolescente refiere: “señorita yo soy madre soltera, soy

la única que trabaja en casa y me preocupa mucho no poder
ayudarla a mi hija ella aun es una niña “,” señorita el enamorado de
mi hija no la apoya en nada y no quiere hacerse cargo del bebé,
discuten mucho“.

Nos mostró el examen de orina que se realizó en el C.S Jorge

Chávez, en el cual se registran los siguientes datos.

ORINA COMPLETA:

Examen físico microscópico:

 Color: amarillo

 Aspecto: turbio.

 Densidad: 1,020

RAMONA MERCER

Ramona Mercer con su teoría

Adopción del Rol Maternal, propone la
necesidad de que los profesionales de
enfermería tengan en cuenta el
entorno familiar, la escuela, el trabajo,
la iglesia y otras entidades de la
comunidad como elementos
importantes en la adopción de este rol.
El cual es entendido como un proceso
interactivo y evolutivo que se produce
durante cierto periodo de tiempo, en el
cual la madre involucra una transformación dinámica y una
evolución de la persona mujer en comparación de lo que implica el
logro del rol maternal se va sintiendo vinculada a su hijo, adquiere
 competencia en la realización de los cuidados asociados a su rol y
experimenta placer.

Es una teoría de rango medio que tiene su aplicación del rol

materno desde la gestación hasta el primer año de vida del hijo, así
mismo tiene utilidad en la investigación y en la formación de los
profesionales de enfermería, proveyendo una guía teórica que
enriquece la disciplina impulsando la identidad y autonomía
profesional en el área materno infantil.

El Modelo teórico que sustenta este proceso es el de Adopción del

rol maternal de Ramona Mercer, ya que tratamos de una
adolescente gestante de 16 años de edad la cual debido a su edad
no se encuentra preparada para afrontar el rol maternal, es por eso
que en nuestra planificación de cuidado hemos orientado
actividades orientadas al rol maternal.

1.3 Agrupación u organización de la información /detectar un

patrón

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DOMINIO ALTERADO

Madre refiere: “señorita DOMINIO 1: Promoción de la

yo soy madre soltera , salud
soy la única que trabaja Clase N°2: Gestión de la
en casa y me preocupa salud
mucho no poder Etiqueta Gestión Ineficaz de
ayudarla a mi hija ella la salud familiar
 aun es una niña” Código: (00080)
Madre refiere: Señorita
el enamorado de mi hija
no la apoya en nada y
no quiere hacerse
cargo del bebe,
discuten mucho “.
DOMINIO 2: Nutrición
Conjuntivas pálidas ++/+++; Clase N° 1: Ingestión
Adolescente refiere:
Fascie pálida+/+++ Etiqueta: Desequilibrio
“últimamente no tengo
Hemoglobina: 11.70 g/dl Nutricional ingesta inferior
muchas ganas de
a las necesidades
comer”.
Corporales
Có Código: 00002

Orina completa: Adolescente refiere: DOMINIO 3: Eliminación e

Examen físico “me arde mucho al Intercambio
microscópico: orinar” Clase N°1: Función Urinaria.
 Color: amarillo Etiqueta: Deterioro de la
 Aspecto: turbio. eliminación urinaria.
 Densidad:1,020 Código: (00016)

Adolescente refiere: “no DOMINIO 8: Sexualidad

Edad:16 años se sobre el cuidado del Clase N°3: Reproducción
bebe” Etiqueta: Riesgo de Proceso
de maternidad ineficaz
Código: (00227)
Poco comunicativa y DOMINIO 9:
temerosa. Afrontamiento/Tolerancia al
estrés.
Clase N°2: Respuesta de
afrontamiento.
Etiqueta (00146) Ansiedad
1.4 Análisis de datos:
DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD
DATOS: SUBJETIVOS OBJETIVOS
Madre refiere: “señorita yo soy madre
soltera , soy la única que trabaja en casa y
me preocupa mucho no poder ayudarla a
mi hija ella aun es una niña”
Madre refiere: Señorita el enamorado de
mi hija no la apoya en nada y no quiere
hacerse cargo del bebe, discuten mucho “.
CONOCIMIENTO ENFERMERO
• Terapias de afrontamiento familiar
• Control de la preocupación
INFORMACION ✔ Poco ingreso económico
✔ Falta de apoyo de la pareja
✔ La pareja no se quiere hacer responsable

DOMINIO 2 NUTRICION
DATOS: SUBJETIVOS OBJETIVOS
Adolescente refiere: conjuntivas pálidas+/+++; facie
“últimamente no tengo pálida+/+++
muchas ganas de
Hemoglobina: 11.70 g/dl
comer”.

CONOCIMIENTO ENFERMERO
• Requerimientos nutricionales para una gestante

• Teorías para una adecuada alimentación

INFORMACIÓN Adolescente se muestra inapetente

✔ Tiene de Hemoglobina: 11.70 g/dl
✔ Presenta conjuntivas pálidas+/+++

DOMINIO 3 ELIMINACION
DATOS: SUBJETIVOS OBJETIVOS
Adolescente refiere: “me Orina completa:
arde mucho al orinar” ▪ Examen físico
microscópico:
✔ Color: amarillo
✔ Aspecto: turbio.
✔ Densidad:1,020

CONOCIMIENTO ENFERMERO
• Manejo de la ITU

• Control y tratamiento de infección urinaria

INFORMACIÓN ✔ Presenta dolor al orinar

 DOMINIO 8 SEXUALIDAD
DATOS: SUBJETIVOS OBJETIVOS
Madre refiere: “no se Edad:16 años
sobre el cuidado del
bebe”
CONOCIMIENTO ENFERMERO
• Talleres y sesiones educativas de los cuidados primordiales de un RN
• Teorías del cuidado del recién nacido
INFORMACION ✔ Falta de conocimiento de cómo cuidar a su hijo

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA

DATOS: SUBJETIVOS OBJETIVOS
Poco comunicativa y
temerosa.

CONOCIMIENTO ENFERMERO
● Teoría del control de ansiedad
● Manejo de las emociones
INFORMACIÓN ✔ A la entrevista adolescente poco comunicativa y
temerosa
CAPITULO
II:
DIAGNOSTIC
OS
 DE
ENFERMERÍA
I. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS
ENFERMEROS POTENCIALES:

Problema Real o focalizado en el problema:

DOMINIO 1: Promoción de la salud

CLASE N°2: Gestión de la salud
ETIQUETA NANDA: (00080) Gestión ineficaz de la salud familiar
Características definitorias en la Características definitorias de la
persona NANDA
Madre de adolescente refiere: “Señorita Actividades familiares inadecuadas para
yo soy madre soltera , soy la única que alcanzar el objetivo de salud.
trabaja en casa y me preocupa mucho
no poder ayudarla a mi hija ella aun es
una niña”
Madre de adolescente refiere: “Señorita
el enamorado de mi hija no la apoya en
nada y no quiere hacerse cargo del
bebe, discuten mucho”.
Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA
Adolescente embarazada  Conflicto familiar
 Económicamente desfavorecidos
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

(00080) Gestión ineficaz de la salud familiar r/c Conflicto familiar, m/p, Madre de
adolescente refiere: “señorita yo soy madre soltera, soy la única que trabaja en
casa y me preocupa mucho no poder ayudarla a mi hija ella aun es una niña”,
Madre de adolescente refiere: “Señorita el enamorado de mi hija no la apoya en
nada y no quiere hacerse cargo del bebé, discuten mucho”.

DOMINIO 2: Nutrición
CLASE N°1: Ingestión
ETIQUETA NANDA: (00002) Desequilibrio nutricional: Inferior a las
necesidades corporales
Características definitorias en la Características definitorias de la
persona NANDA
Conjuntivas pálidas ++/+++  Palidez en las mucosas.
 Ingesta inferior a las
Fascie pálida +/+++
cantidades diarias
Hemoglobina: 11.70 g/dl recomendadas.

Adolescente refiere: “últimamente no

tengo muchas ganas de comer”.
Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA
Alimentación inadecuada Ingesta diaria insuficiente.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

(00002) Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales r/c

Ingesta diaria insuficiente e/v conjuntivas pálidas+/+++, Fascie pálida ++/+++,
Hemoglobina: 11.70 g/dl m/p Adolescente refiere: “últimamente no tengo
muchas ganas de comer”.
DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio
CLASE N°1: Función Urinaria.
ETIQUETA NANDA: (00016):Deterioro de la eliminación urinaria
Características definitorias en la Características definitorias de la
persona NANDA
Adolescente refiere: “me arde mucho al Disuria
orinar”

Orina completa:
▪ Examen físico microscópico:
✔ Color: amarillo
✔ Aspecto: turbio.
✔ Densidad:1,020
FACTOR RELACIONADO PERSONA Factor relacionado NANDA

Bajas defensas. Infección del tracto urinario

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

(00016): Deterioro de la eliminación urinaria r/c Infección del tracto urinario m/p
Adolescente refiere: “me arde mucho al orinar” e/p Orina completa: Examen
físico microscópico: Color: amarillo, Aspecto: turbio, Densidad:1,020
DOMINIO 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés
CLASE N° 2: Respuesta de afrontamiento.
ETIQUETA NANDA: (00146) Ansiedad
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Características definitorias de la
EN LA PERSONA NANDA
Poco comunicativa y temerosa. Incertidumbre
Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA
Embarazo adolescente Grandes cambios: rol (embarazo
adolescente).
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

(00146) Ansiedad r/ c Grandes cambios: rol (embarazo adolescente) e/v

Poco comunicativa y temerosa.

Problema de riesgo

DOMINIO 8: Sexualidad
CLASE N° 3 : Reproducción
ETIQUETA NANDA:(00227) Riesgo de Proceso de maternidad ineficaz
Factor de riesgo en la persona Factor de riesgo NANDA
Edad: 16 años  Conocimiento insuficiente sobre
el proceso de maternidad.
Etapa de vida: Adolescente.
 Embarazo no planificado.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

(00227) Riesgo de Proceso de maternidad ineficaz r/c Conocimiento

insuficiente sobre el proceso de maternidad.
VALORACION A PROFUNDIDAD
Problema Real o focalizado en el problema

(00002) Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales r/c Ingesta diaria insuficiente e/v conjuntivas pálidas+/+++,
facie pálida+/+++, Hemoglobina: 11.70 g/dl e/p Adolescente refiere: “últimamente no tengo muchas ganas de comer”.

¿Qué está alterado? ¿En qué medida está ¿Por qué está alterado o ¿Cuáles son las
alterado? cuales son los factores que complicaciones o riesgos si
producen esta alteración? no es tratada la respuesta
humana?

La nutrición representa la La nutrición inadecuada se Los alimentos en general, y  Anemia

suma de todas las acompaña de una notable los nutrientes en particular,  Deshidratación
interacciones entre un pérdida de peso, debilidad ejercen un papel importante  Avitaminosis
organismo y el alimento que generalizada, alteración de las en el desarrollo y preservación
consume. La nutrición es lo capacidades funcionales, del sistema inmune. Tener un
que la persona ingiere y la retraso de la cicatrización de adecuado estado nutricional
manera en que su cuerpo lo heridas, aumento de la permite mantener y reparar
utiliza. Una ingestión vulnerabilidad a las los sistemas indispensables
adecuada de alimentos infecciones, disminución de la para la defensa del
consiste en un equilibrio de inmunocompetencia, trastorno organismo. Los tejidos,
nutrientes esenciales: agua, de la función pulmonar, y células y moléculas
hidratos de carbono, prolongación de los ingresos implicadas en el adecuado
proteínas, grasas, vitaminas y hospitalarios. funcionamiento del sistema
minerales. (Kozier. 2009) inmune requieren un aporte
En el presente caso la energético y estructural
persona T.S.L se observa
suficiente, ya que la
Fascie pálida ++/+++ por eso
se concluye que se encuentra producción y el recambio
alterado el Dominio: 2
celular del sistema inmune
Nutrición. Clase 1 ingestión.
tienen una tasa metabólica
alta. Por esta razón, un
adecuado aporte de energía y
nutrientes mejora y preserva
el adecuado funcionamiento
del sistema inmune (1).
DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio Clase N°1: Función Urinaria.
(00016): Deterioro de la eliminación urinaria r/c Infección del tracto urinario m/p Adolescente refiere: “me arde mucho al orinar”
e/p Orina completa: Examen físico microscópico: Color: amarillo, Aspecto: turbio, Densidad: 1,020.

¿Qué está alterado? ¿En qué medida ¿Por qué está alterado o cuales ¿Cuáles son las
está alterado? son los factores que producen esta complicaciones o riesgos si
alteración? no es tratada la respuesta
humana?

Los trastornos de la eliminación Paciente de 16 años Las infecciones de orina son muy
urinaria, constituyen uno de los de edad, manifiesta: frecuentes en las mujeres debido a ✔ Sepsis 
problemas médico-quirúrgicos “me arde mucho al que su uretra es muy corta, y los ✔ Amenaza de parto pre
más relevantes en pacientes, orinar”. gérmenes presentes en el periné y término
con un impacto negativo en su Examen de orina: ano ascienden con facilidad por ella ✔ Alteración de la función
calidad de vida y considerables ✔ Aspecto: turbio. hasta la vejiga. Se suelen relacionar de los riñones
repercusiones en sus diferentes ✔ Densidad:1,020 con una técnica de limpieza ✔ Muerte Materna
esferas. defectuosa. Durante el embarazo son ✔ Muerte Neonatal
La eliminación urinaria depende todavía más frecuentes (se dice que
de la eficacia funcional de cuatro hasta el 15% de las embarazadas
órganos del aparato urinario: pueden tener gérmenes en su orina
riñones, uréteres, vejiga, uretra y sin que en todos los casos presenten
suelo pélvico síntomas) ya que se produce una
La eliminación de la orina es retención de la orina por la dilatación
esencial para la salud, y la y disminución del movimiento de la
evacuación se puede posponer vía urinaria de origen hormonal.
solo hasta que la urgencia sea
En fases más avanzadas del
tan grande que no se pueda
embarazo, el útero en crecimiento
controlar. (KOZIER 2013).
presiona la pared de la vejiga y
predispone aún más a la
infección. (KOZIER, 2013)

DOMINIO 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés. Clase N°2: Respuesta de afrontamiento.

(00146) Ansiedad r/ c Grandes cambios: rol (embarazo adolescente) e/p Poco comunicativa y temerosa.

¿Qué está alterado? ¿En qué medida está ¿Por qué está alterado o ¿Cuáles son las complicaciones o
alterado? cuales son los factores que riesgos si no es tratada la
producen esta alteración? respuesta humana?

En el caso de la adolescente Se puede presentar como La amenaza o la Pueden dar lugar a una:
de 16 años de edad al un signo o síntoma asilado materialización hacen fluir
● Depresión
realizar valoración se que influye manifestaciones, cambios en el estado de
● Fobias
evidencia que está ansiosa sistemas motoras por el salud, el bienestar físico, la
● Dolor de cabeza
aumento de la tensión funcionalidad o la posición
La ansiedad, un estado de ● Inquietud
muscular o incapacidad socioeconómica, pueden
tensión emocional conforme ● Angustia
para relajarse. Sistema provocar ansiedad.
enfrentan situaciones ● Insomnio
fisiológico: mayor actividad
nuevas, desafiantes o ● Ataques al corazón
del sistema nervioso y
amenazadoras
aumento de adrenalina.
intranquilidad mental
Sistema psicológico en
aprensión, terror o
relación a un estado de
presentimiento a una
hipervigilancia o de alerta
sensación de desamparo en
como preocupación,
relación con una amenaza temores, distracción.
no identificada.

Que se incluye en DOMINIO

9: Afrontamiento/tolerancia
al estrés CLASE N°2:
Respuesta de
afrontamiento.
Problema de riesgo:

DOMINIO 8: Sexualidad Clase N°3: Reproducción

(00227) Riesgo de Proceso de maternidad ineficaz r/c Conocimiento insuficiente sobre el proceso de maternidad.

¿Cuáles son los factores que indicarían ¿Cómo alterarían estos factores las necesidades en la ¿Cuál sería la respuesta
el riesgo de alteración? persona? humana?

Ser madre adolescente es una El embarazo es muy frecuente en la clase ▪ Soledad

problemática que no solo condiciona la socioeconómica baja, fundamentalmente porque existe ▪ Baja Autoestima
salud física de las mujeres, también un mínimo acceso a la educación y la participación en ▪ Depresión
vulnera las esferas psicológicas, la salud es escasa. Además, en la mayoría de las ▪ Deserción escolar
sociales, culturales y educativas. veces no hay protección para los infantes, ya que las ▪ Falta de estrategias
familias no cuentan con los recursos económicos para el cuidado del
El embarazo adolescente trae consigo
necesarios para su sustento, mucho menos para su recién nacido.
grandes cambios propios del embarazo
protección. ▪ Estrés
y enfrentarse a un parto y al cuidado de
En la adolescente TMYL de 16 años de edad, se
un bebé a edades tan tempranas es un
observa la falta de conocimientos sobre el proceso de
trago muy difícil para los adolescentes,
la maternidad, desconoce cuáles serán los cuidados
y una gran responsabilidad para la que
propios y el de su niño, motivo por el cual refleja
no suelen estar preparados.
preocupación.
Problema de Promoción de la salud:

DOMINIO 1: Promoción de la salud Clase N°2: Gestión de la salud

(00080) Gestión ineficaz de la salud familiar r/c Conflicto familiar, m/p, Madre refiere: “señorita yo soy madre soltera, soy la única
que trabaja en casa y me preocupa mucho no poder ayudarla a mi hija ella aun es una niña”, Madre refiere: “Señorita el
enamorado de mi hija no la apoya en nada y no quiere hacerse cargo del bebe, discuten mucho”.

¿Qué datos indican el estado de bienestar? ¿Cómo manifiesta la persona o familia la

disposición para potenciar el bienestar?

 EL bienestar de la salud son actitudes y comportamientos que mejoran ✔ La preocupación de la madre refiere que su
la calidad de vida y que nos ayuda a llegar a un estado de salud hija aún sigue siendo una niña para ella ya
óptima. que a su corta edad tiene responsabilidad
 la salud como “el estado de bienestar físico, mental y social del de criar cuidar, proteger a su bebe.
individuo”, Por tanto, la salud está directamente vinculada con el logro ✔ El problema que se presenta para las
del bienestar, entendiéndose éste como la posibilidad de crecer y embarazadas adolescentes es que están
desarrollarse a través del acceso a una adecuada alimentación, transitando por el difícil camino de
educación, trabajo, recreación, deporte y cultura, así como contar con transformarse en una mujer adulta y, a la
las condiciones necesarias de atención en caso de enfermedad. crisis de la adolescencia desencadenada por
 Aumentar la participación de los jóvenes así como el aumento de los cambios biológicos, psicológicos, sociales
conocimientos y capacidades en su bienestar de salud. e interpersonales, se le suma la crisis del
embarazo que es una crisis secundaria
 La salud y bienestar de los adolescentes teniendo presente el concepto provocada por la presencia de una vida en el
integral de su salud y que la adolescencia es la época de las segundas vientre, que compromete a estas jóvenes con
oportunidades. una responsabilidad y madurez para las que
no se han desarrollado totalmente.
✔ La actitud de la familia ante este
acontecimiento, resulta decisiva para
mantener la salud, el bienestar y la calidad
de vida de la misma, tratándose de un
proceso en que no sólo es importante tomar
en consideración los aspectos biológicos sino
también hay que considerar importantes
factores psicosociales.
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

Diagnostico 1: (00002) Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades

corporales r/c Ingesta diaria insuficiente e/p conjuntivas pálidas+/+++,
presencia de lesiones en encías, facie pálida+/+++, Hemoglobina: 11.70 g/dl
m/p Adolescente refiere: “últimamente no tengo muchas ganas de comer”.

Diagnostico 2: (00016): Deterioro de la eliminación urinaria r/c Infección del

tracto urinario m/p Adolescente refiere: “me arde mucho al orinar” e/p Orina
completa: Examen físico microscópico: Color: amarillo, Aspecto: turbio,
Densidad: 1,020

Diagnostico 3: (00146) Ansiedad r/ c Grandes cambios: rol (embarazo

adolescente) e/p Poco comunicativa y temerosa.

Diagnostico 4: (00227) Riesgo de Proceso de maternidad ineficaz r/c

Conocimiento insuficiente sobre el proceso de maternidad.

Diagnostico 5: (00080) Gestión ineficaz de la salud familiar r/c Conflicto

familiar, m/p, Madre de adolescente refiere: “señorita yo soy madre soltera, soy
la única que trabaja en casa y me preocupa mucho no poder ayudarla a mi hija
ella aun es una niña”, Madre de adolescente refiere: “Señorita el enamorado de
mi hija no la apoya en nada y no quiere hacerse cargo del bebe, discuten
mucho”.

}
CAPITULO III
PLANIFICACIÓ
N
DIAGNOSTICO DE CRITERIO DE RESULTADO (NOC) INTERVENCIONES / FUNDAMENTO CIENTIFCO
ENFERMERIA: ACTVIDADES (NIC)
Desequilibrio NOC: ESTADO NUTRICIONAL 5246 Asesoramiento
nutricional: Inferior a (1004) nutricional:
las necesidades Dominio: salud fisiológica, clase:
corporales r/c Ingesta nutrición. Definición: Utilización de
diaria insuficiente e/p Definición: Grado en que los un proceso de ayuda
conjuntivas pálidas+/+ nutrientes son ingeridos y interactivo centrado en la
++, Fascie pálida ++/+ absorbidos para satisfacer las necesidad de modificación
++, Hemoglobina: necesidades metabólicas. de la dieta.
11.70 g/dl m/p Escala de medición: Grave hasta
Adolescente refiere: ninguno
“últimamente no tengo Valor actual: 1
muchas ganas de Puntuación diana de resultado: Actividades: (5246)  Permitir conocer el grado en que
comer”. Aumentar a: 5  Determinar la ingesta y la alimentación cubre las
los hábitos alimentarios necesidades del organismo o
del paciente. detectar situaciones de deficiencia
o de exceso. (Farre, 2005).
  Facilitar la identificación  Permite conocer el
de las conductas comportamiento en relación a los
INDICADORE G S M L N alimentarias que desean hábitos alimenticos, selección de
S cambiar. alimentos que se ingieran las
161202 preparaciones y cantidades
Mantiene una 1 2 3 4 5 ingeridos de ellos. (Gómez, 2010)
ingesta
calórica óptima 1100 Manejo de la
nutrición
Definición: Proporcionar
161207 1 2 3 4 5
y fomentar una ingesta
Mantiene un
equilibrada de nutrientes.
patrón
alimentario
Actividades: (1100)
recomendado
 Fomentar la ingesta de La ingesta de calorías permite
calorías adecuadas al aportar energía que necesita una
ROJO: VALOR ENCONTRADO tipo corporal y estilos de persona para mantener una vida
AMARIILLO: VALOR QUE SE vida. saludable.
QUIERE LOGRAR (Kozier, 2013)

 Fomentar el aumento de  Para que la dieta sea adecuada y

 ingesta de proteínas, nutricionalmente equilibrada
hierro y vitaminas C. tienen que estar presente en ella
la energía (proteínas) y todos los
nutrientes (hierro y Vitamina C) de
calidad y cantidad adecuada,
suficientes para cubrir las
necesidades de la persona y así
conseguir un óptimo estado de
salud.
(Carbajal, 2009)
Determinar el estado El propósito de una valoración es
nutricional de los identificar a los pacientes con riesgo
pacientes y su capacidad de mal nutrición, y los que tienen
para satisfacer las una mala situación nutricional, los
necesidades nutricionales. componentes de una valoración de
desnutrición son datos
antropométricos, bioquímicos
clínicos y alimenticios. Kozier 2013

 Instruir al paciente  La pirámide nutricional es un

sobre las gráfico diseñado a fin de
 necesidades indicar los alimentos ricos en
nutricionales (es energía y nutrientes, como
decir, comentar las las carnes, verduras y los
directrices o las lácteos. Las personas
pirámides de desarrollan gustos y
alimentos). aversiones, esto permite que
el profesional de enfermería
y el nutricionista puedan
preparar dietas en base a
gustos de la persona. Kozier
2013

 Proporcionar un Un ambiente iluminado, ventilado,

ambiente óptimo limpio y agradable, le permitirá
para el consumo de comodidad para el consumo de sus
comida. alimentos. Kozier 2013

DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE RESULTADOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO

DE NOC ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NIC
 NOC: ELIMINACIÓN URINARIA 0590 MANEJO DE LA
Deterioro de la
(0503) ELIMINACIÓN URINARIA
eliminación
Dominio: Salud Fisiológica II Definición: Mantenimiento de un
urinaria r/c
Clase: Eliminación (F) esquema de eliminación urinaria
Infección del
Definición: Recogida y eliminación óptimo.
tracto urinario
de la orina. Actividades: (0590)
m/p Adolescente
▪ Monitorizar la eliminación
refiere: “me arde Indicadores Estos parámetros ayudan a
urinaria, incluyendo la frecuencia,
mucho al orinar” determinar si la función de las
consistencia, olor, volumen y
e/p Orina ● 050301 Patrón de vías urinarias es adecuada.
color, según corresponda.
completa: Eliminación (KOZIER, 2013).
Examen físico
microscópico: Puntuación Diana de inicio
▪ Es un técnica limpia y
▪ Obtener una muestra a mitad de
Color: amarillo, G S M LC NC aceptable en la mayoría de
1 la micción para el análisis de
Aspecto: turbio, situaciones, esta muestra
orina, según corresponda.
Densidad:1,020 debe ser examinada en las
dos horas siguientes de su
recogida. (DUGAS, 2000)
Puntuación Diana de resultado

G S M LC NC
Los cultivos de orina se
 5 hacen para valorar la
▪ Anotar la hora de la última presencia de
eliminación urinaria, según microorganismos patógenos.
● 050303 Cantidad de orina.
corresponda. Al controlar el volumen y la
Puntuación Diana de inicio frecuencia de la micción,
podemos identificar retención
G S M LC NC
1 urinaria en fases tempranas
y poder intervenir a tiempo.
Puntuación Diana de resultado (DUGAS, 2000).
G S M LC NC
5
▪ La educación a la
▪ Explicar al paciente los signos y adolescente gestante, y
● 050304 Color de la orina.
síntomas de infección del tracto familia a su cuidado sobre
Puntuación Diana de inicio urinario. los problemas de salud es

G S M LC NC
condición esencial para toda
1 acción salubrista,
favoreciendo en la detección
temprana de signos y
síntomas y el empleo de
Puntuación Diana de resultado medidas terapéuticas
 G S M LC NC oportunas, que puedan
5
prevenir complicaciones
futuras (KOZIER, 2013).
● 050309 Dolor al orina.

Puntuación Diana de inicio

G S M LC NC
1

Puntuación Diana de resultado

G S M LC NC
5

DIAGNOSTICO DE CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES / ACTVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFCO

ENFERMERIA (NOC) (NIC)
NOC: Nivel de depresión 1208 5330 Control del estado de
Ansiedad (00146) Dominio: Salud Psicosocial III ánimo: Proporcionar seguridad,
r/c Cambios en el Clase: Bienestar Psicológico M estabilidad y mantenimiento a un
estado de salud Definición: Intensidad de la melancolía y paciente que experimenta un estado
m/p “estoy de la perdida de interés por los
preocupado por mi acontecimientos de la vida Actividades:
enfermedad”, “ya ESCALA DE MEDICION SEGÚN -Relacionarse con el paciente a Se puede entender un
PUNTUACION DIANA:
quiero irme a mi intervalos regulares para realizar los sentimiento como un aspecto
( 121105) Inquietud
casa” Puntuación Diana de inicio cuidados y/o darles la oportunidad negativo como la tristeza, como

G S M LC NC
de hablar acerca de sus un estado subjetivo de la
1 sentimientos persona, también como un
estado de ánimo afectivo
Puntuación Diana de resultado
(Enfermería Medico quirúrgica,
G S M LC NC Lewis)
4

-Ayudar al paciente a controlar El estado de ánimo son

conscientemente el estado el alteraciones emocionales que
estado de animo consisten en periodos
( 121115)
Preocupación exagerada por eventos prolongados de tristeza.
vitales
Puntuación Diana de inicio
-observar el estado de ánimo del El profesional de enfermería su
G S M LC NC
paciente objetivo de trabajo es de conocer
1
 los diferentes estados de ánimos
Puntuación Diana de resultado que se observa en el paciente
(Enfermería Medicoquirúrgica,
G S M LC NC
4 Lewis

-Escuchar con atención Aunque los estudios sobre los

efectos de las experiencias
negativas (molestias o
acontecimientos vitales) son las
abundantes, el profesional de
enfermería está comenzando a
evaluar el efecto de los estados
de ánimo y las experiencias
emocionales positivas del estado
de ánimo del paciente sobre su
salud.
(Enfermería Medicoquirúrgica,
Lewis)

-crear un ambiente que facilite la En el ámbito de la salud desde

confianza. sus orígenes la práctica sanitaria
está totalmente vinculada a la
comunicación interpersonal y a
las habilidades de comunicación.
En la base de la atención
sanitaria donde se sitúa el
proceso salud-enfermedad se
encuentran la interacción entre
un paciente, su familia y el
médico y el profesional de
enfermería como representantes
del equipo de salud.

(Enfermería Medico quirúrgica,

Lewis)

-Animar la manifestación de Relación entre enfermera y

sentimientos, percepciones. paciente tiene un tinte más de
amistad, ya que la confianza
entre ambos es un componente
importante entre la relación de
 ambos.
(Enfermería Medicoquirúrgica,
Lewis)

Diagnóstico Criterios de resultados Intervenciones de Fundamento Científico

de Enfermería NOC Enfermería
NIC
Riesgo de CONOCIMIENTOS: CUIDADOS DEL FOMENTAR DEL APEGO
Proceso de LACTANTE (1819) 6710.
maternidad
Definición: Facilitar el
ineficaz r/c Dominio: Conocimientos y conducta desarrollo de una relación
Conocimiento de salud.
afectiva y duradera entre
insuficiente Clase: Conocimientos sobre salud. el lactante y los
sobre el
Definición: grado de conocimientos progenitores.
proceso de transmitido sobre la asistencia del
maternidad. niño desde el nacimiento hasta 1 año Actividades:
La importancia del cuidado del recién
de edad.
Escala de medición: Ningún A.1: Informar a los nacido en el hogar Los recién nacidos son
conocimiento hasta conocimiento progenitores de los vulnerables a padecer muchas
extenso.
cuidados proporcionados enfermedades, las cuales unas pueden
Indicadores comprometer la vida como hay otras que
al recién nacido.
no, esto debido a que su organismo aún
● 181901 Características del
está en constante desarrollo por lo que
lactante normal.
algunos de sus órganos aún no cumplen
sus funciones correctamente.

La lactancia materna (LM) es la

Puntuación Diana de inicio
N.C C.E C.M CS CE
A.2: Animar la lactancia alimentación ideal para los bebés humanos.
Sus beneficios para la salud de madres y
materna.
1 bebés están científicamente demostrados
Puntuación Diana de resultado incluso en las sociedades industrializadas.
N.C C.E C.M CS CE
Además el aumento de la prevalencia y
5 duración de la LM proporciona beneficios
para toda la sociedad. Promocionar la LM
desde todos los ámbitos asistenciales
● 181905 Prácticas para la
favorece mejores resultados en salud y
seguridad del lactante.
constituye un marco para fomentar un
Puntuación Diana de inicio apego saludable y con ello contribuir a la
N.C C.E C.M CS CE promoción del buen trato a la infancia y
entre iguales. Aunque debemos
 1 promocionar y animar la LM, en última
instancia se debe respetar el derecho de las
Puntuación Diana de resultado
N.C C.E C.M CS CE mujeres a decidir lactar o no hacerlo.

5 A.3: Fomentar una Gil, A. (2010).Tratado de Nutrición 2 da

● 181910Técnicas de cercanía física mantenida edición. Tomo IV. Editorial Médica
alimentación del lactante. y frecuente entre el Panamericana. España
lactante y su madre.

Puntuación Diana de inicio

N.C C.E C.M CS CE ASESORAMIENTO A LA
LACTANCIA 5244.
1

Puntuación Diana de resultado DEFINICION: Ayudar

N.C C.E C.M CS CE
establecer y mantener una
5
lactancia materna
satisfactoria.
La leche materna es, sin duda, el mejor
● 181913 Baño del lactante.
Actividades: alimento infantil que existe; es el más
Puntuación Diana de inicio equilibrado y contiene todos los nutrientes
N.C C.E C.M CS CE A.1: Informar sobre los
necesarios para el correcto desarrollo del
1 beneficios psicológicos y recién nacido. Pero, además, también tiene

Puntuación Diana de resultado fisiológicos de la lactancia beneficios para su sistema inmunológico y

 N.C C.E C.M CS CE materna. su salud a largo plazo (por ejemplo,
5 previene de la obesidad y favorece un
mayor coeficiente intelectual). Incluso la
● 181914 Cuidados del cordón
umbilical. madre sale ganando.

Puntuación Diana de inicio NORMA TECNICA DE LACTANCIA MATERNA

A.2: Instruir sobre las
N.C C.E C.M CS CE
o
distintas posiciones para la N 426-2019/MINSA
1
lactancia.

Puntuación Diana de resultado

N.C C.E C.M CS CE

5
F.2: Lo importante es que la madre esté
A.3: Enseñar a la madre a
● 181915 Colocación de los cómoda. La buena posición ayuda a
pañales. dejar que el lactante
mantener una buena producción de leche,
termine con la primera
Puntuación Diana de inicio evita el cansancio y que se le lastimen los
mama antes de ofrecer la
N.C C.E C.M CS CE
pezones.( L. de Antonio Ferrer)
segunda
1
IDENTIFICACON DE
F3: Amamantar pronto, cuanto antes mejor,
Puntuación Diana de resultado RIESGOS: FAMILIA CON
la primera toma debe realizarse en la
RECIEN NACIDO.
N.C C.E C.M CS CE
misma sala de partos dentro de los
 5 Actividades: primeros 20 minutos de vida. ( L. de Antonio

● 181920 Métodos de Ferrer)

A.1: Determinar la edad de
estimulación del lactante.
la madre.
Puntuación Diana de inicio
N.C C.E C.M CS CE

1
A.2: Determinar el estatus
Puntuación Diana de resultado
N.C C.E C.M CS CE económico de la familia.

5 F1: Cuando la madre es muy joven no

puede realizar los cuidados necesarios del
bebe.

F2: Para algunas familias llegar a fin de

mes es una preocupación diaria por
que su estatus económico disminuye la
economía influye en las familias
situadas en el extremo más bajo de la
escala económica y las familias
monoparentales son especialmente
vulnerables.
 NORMA TECNICA DE LACTANCIA MATERNA
No426-2019/MINSA

Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico

Enfermería NOC NIC
(00080) Gestión INTEGRIDAD DE LA FAMILIA (2603) APOYO EMOCIONAL (5270)
ineficaz de la
dominio: salud familiar DEFINICION: Proporcionar
salud familiar r/c seguridad, aceptación y animo en
Conflicto familiar, clase: bienestar familiar momentos de tensión.
m/p, Madre definición: capacidad de los miembros de
Actividades:
refiere: “señorita la familia para mantener la cohesión y los
 F1: Para desarrollar un apoyo
yo soy madre vínculos de la familia A1: Comentar la experiencia emocional de cualidad, es
soltera, soy la necesario que los profesionales
única que trabaja ESCALA DE MEDICION SEGÚN emocional con el paciente de salud sean buenos oyentes,
atentos y dispuestos a tocar y
en casa y me PUNTUACION DIANA:
confortar los pacientes. apoyo
preocupa mucho emocional se refleja en la
260305: Interacciona práctica asistencial, en los
no poder
frecuentemente con toda la familia. aspectos psicosociales y
ayudarla a mi emocionales que permean la
hija ella aun es Puntuación Diana de inicio relación enfermero-paciente.
N.D R.D A.D F.D S.D (Gómez, 2010)
una niña”, Madre
1
refiere:
Puntuación Diana de resultado
N.D R.D A.D F.D S.D

5
“Señorita el
A2: Abrazar o tocar al paciente
enamorado de mi 260308: implica a los miembros de la
para proporcionarle apoyo
hija no la apoya familia en la resolución de problemas
emocional. F2: El apoyo emocional proporciona
en nada y no seguridad y ánimos en momentos
Puntuación Diana de inicio
quiere hacerse N.D R.D A.D F.D S.D
de tensión, además de incrementar
cargo del bebe, 1 el bienestar emocional. Gil,
discuten mucho”. Ángel .Tratado de Nutrición. 2da
Puntuación Diana de resultado A3: Ayudar al familiar
a edición. 2010
N.D R.D A.D F.D S.D
reconocer sentimientos tales
4
como la ansiedad, ira o
260315: los miembros proporcionan
F3: Proporcionar información y
apoyo durante los periodos de crisis tristeza. apoyo al familiar que debe tomar
una decisión sobre los cuidados,
Puntuación Diana de inicio
mejora su condición de salud y
N.D R.D A.D F.D S.D A4: Facilitar la identificación disminuye su ansiedad, ira o
tristeza.
1 por parte del paciente del

Puntuación Diana de resultado patrón habitual de (Kozier Volum.I) 9na.Edición.

N.D R.D A.D F.D S.D afrontamiento de los temores.
5
 CAPITULO
IV
EJECUCIÓN

REGISTRO SOAPIE

10/06/20 Nº 3 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

7:00 a.m. S Adolescente refiere: “últimamente no tengo muchas ganas de
comer”.
 O conjuntivas pálidas+/+++, presencia de lesiones en encías,
facie pálida+/+++, Hemoglobina: 11.70 g/dl
A (00002) Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades
corporales r/c Ingesta diaria insuficiente

P
INDICADORES:
Estado nutricional (1004):

 (100401) Ingestión de nutrientes.

 (100408) Ingestión de líquidos.
 (100405) Relación peso/talla.
(100409) Hematocrito.

7:10 a.m. I ACTIVIDADES:

7:15 a.m.
7:25 a.m. Actividades: (5246)
8:00 a.m.
 Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
 Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que
desean cambiar.
Actividades: (1100)

 Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y

estilos de vida.
 Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y
vitaminas C.
Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las
necesidades nutricionales.

8:25 a.m. E
FIRMA ESTUDIANTES DE ENFERMERIA USS

10/06/20 Nº 2 Evolución de enfermería

12:00 pm. S Adolescente refiere: “me arde mucho al orinar”
O Orina completa:
▪ Examen físico microscópico:
✔ Color: amarillo
 ✔ Aspecto: turbio.
✔ Densidad:1,020
A Deterioro de la eliminación urinaria r/c Infección del tracto urinario
m/p Adolescente refiere: “me arde mucho al orinar” e/p Orina
completa: Examen físico microscópico: Color: amarillo, Aspecto:
turbio, Densidad:1,020

P Eliminación Urinaria (0503)

▪ (050301) Patrón de Eliminación
▪ (050303) Cantidad de Orina
▪ (050304) Color de la Orina
▪ (050309) Dolor al Orinar

12:30 p.m. I (0590) Manejo de La Eliminación Urinaria

13:00 p.m. ▪ Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia,
14:00 p.m. consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
14:30 p.m. ▪ Obtener una muestra a mitad de la micción para el análisis de
orina, según corresponda.
▪ Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según
corresponda.
▪ Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto
urinario.
5:15 p.m. E
ESTUDIANTES DE ENFERMERIA USS

FIRMA
Nº DE REGISTRO

10/06/20 Nº 5 Evolución de enfermería

12:00 pm. S
O Poco comunicativa y temerosa

A (00146) Ansiedad r/ c Grandes cambios: rol (embarazo

adolescente) e/v Poco comunicativa y temerosa
P NIVEL DE ANSIEDAD (1211)
 INDICADORES:
● 121118 Preocupación
● 121105 inquietud
I
12:30 p.m. DISMINUCION DE LA ANSIEDAD (5820)
13:00 p.m.
ACTIVIDADES:
14:00 p.m. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una
14:30 p.m situación estresante.
✔ Permanecer con el paciente para promover la
seguridad y reducir el miedo
✔ Animar a la familia a permanecer
Con el paciente.

5:15 p.m. E
FIRMA
ESTUDIANTES DE ENFERMERIA USS

Nº Evolución de enfermería
12:00 pm. S
O

A (00227) Riesgo de Proceso de maternidad ineficaz r/c

Conocimiento insuficiente sobre el proceso de maternidad.

P CONOCIMIENTOS: CUIDADOS DEL LACTANTE (1819)

 INDICADORES:
● 181901 Características del lactante normal.

● 181905 Prácticas para la seguridad del lactante.

● 181910Técnicas de alimentación del lactante.

● 181913 Baño del lactante.

● 181914 Cuidados del cordón umbilical.

● 181915 Colocación de los pañales.

● 181920 Métodos de estimulación del lactante.

12:30 p.m. I
FOMENTAR DEL APEGO 6710.
13:00 p.m.
14:00 p.m. ACTIVIDADES:
14:30 p.m.
✔ Informar a los progenitores de los cuidados proporcionados al
recién nacido.
✔ Animar la lactancia materna.
✔ Fomentar una cercanía física mantenida y frecuente entre el
lactante y su madre.
ASESORAMIENTO A LA LACTANCIA 5244.

ACTIVIDADES:
✔ Informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la
lactancia materna.
✔ Instruir sobre las distintas posiciones para la lactancia.
✔ Enseñar a la madre a dejar que el lactante termine con la
primera mama antes de ofrecer la segunda.
IDENTIFICACON DE RIESGOS: FAMILIA CON RECIEN
NACIDO.

ACTIVIDADES:

✔ Determinar la edad de la madre.

✔ Determinar el estatus económico de la familia.

5:15 p.m. E
FIRMA
ESTUDIANTES DE ENFERMERIA USS

Nº 8 Evolución de enfermería
12:00 pm. S Madre refiere: “señorita yo soy madre soltera, soy la
única que trabaja en casa y me preocupa mucho no
poder ayudarla a mi hija ella aun es una niña”, Madre
refiere: “Señorita el enamorado de mi hija no la apoya
en nada y no quiere hacerse cargo del bebe, discuten
mucho”.
O

A (00080) Gestión ineficaz de la salud familiar r/c Conflicto

familiar, m/p,
 P INDICADORES:

 260305: Interacciona frecuentemente con toda la

familia.
 260308: implica a los miembros de la familia en
la resolución de problemas
 260315: los miembros proporcionan apoyo
durante los periodos de crisis

12:30 p.m. I
ACTIVIDADES:
13:00 p.m.
 Comentar la experiencia emocional con el
14:00 p.m.
paciente
14:30 p.m.
 Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle
apoyo emocional.
 Ayudar al familiar a reconocer sentimientos tales
como la ansiedad, ira o tristeza.
 Facilitar la identificación por parte del paciente
del patrón habitual de afrontamiento de los
temores.

5:15 p.m. E
FIRMA

ESTUDIANTES DE ENFERMERIA USS

CAPITULO V
EVALUACIÓN
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

DIAGNOSTICO DE RESULTADO RESULTADO EVALUACION CUMPLIMIEN

ENFERMERIA ESPERADO OBSERVADO TO DE
NOCE NOCO METAS POR
DIAGNOSTICO
D1 I1: (050301) I1: (050301) 5 100 De actividades
Deterioro de la Patrón de eliminación = 5 Patrón de eliminación = 3 3 x programas se logró
eliminación urinaria 60% cumplir con el 75%del
(00016) I2: (050303) I2: (050303) 5 100 NOC programado.
Cantidad de Orina = 5 Cantidad de Orina = 4 4 x
80%

R3: (050304) R3: (050304) 5 100

Color de la Orina = 5 Color de la Orina = 4 4 x
80%
R3: (050309) R3: (050309) 5 100
Dolor al orinar=5 Dolor al orinar= 4 4 x
80%

I1: Ingestión de Nutrientes=5 I1: Ingestión de Nutrientes=3 5 100 De actividades

D2 3 x programas se logró
 Desequilibrio 60% cumplir con el
nutricional: Inferior a 66.6%del NOC
las necesidades I2: Relación Peso/Talla=5 I2: Relación Peso/Talla=3 5 100 programado
corporales (00002) 3 x
60%
I3: Hematocrito=5 I3: Hematocrito=4 5 100
4 x
80%
D3 I1(121118) Preocupación =4 I1(121118) Preocupación =3 4 100 De actividades
Ansiedad r/ c 3 x programas se logró
Grandes cambios 75% cumplir con el 75%del
(00146) R2:(121105) inquietud=4 I2:(121105) inquietud=3 4 100 NOC programado
3 x
75%

I1: (181901) Características del I1: (181901) Características del 4 100

D4 lactante normal=4 lactante normal=4 4 x
(00227) Riesgo 100%
de Proceso de I2: (181905) Prácticas para la I2: (181905) Prácticas para la 4 100
seguridad del lactante =4 seguridad del lactante =4 4 x
 maternidad 100%
ineficaz I3:(181910)Técnicas de I3:(181910)Técnicas de alimentación 5 100 De actividades programas
alimentación del lactante=5 del lactante=4 4 x se logró cumplir con el
80% 96.6%del NOC
I4:(181913)Baño del lactante., I4:(181913)Baño del lactante., diana 4 100
programado.
diana aumentado=4 aumentado=4 4 x
100%
I5:(181914) Cuidados del I5:(181914) Cuidados del cordón 4 100
umbilical=4
cordón umbilical=4 4 x
100%
I6:(181915) Colocación de los I6:(181915) Colocación de los 3 100
pañales=3
pañales=3 3 x
100%

D5: I1: 260305: Interacciona I1: 260305: Interacciona 5 100 De actividades programas
(00080) Gestión frecuentemente con toda la frecuentemente con toda la familia.=4 4 x se logró cumplir con el
ineficaz de la familia.=5 80% 78.3%del NOC
salud familiar programado.
I2: 260308: implica a los miembros I2: 260308: implica a los miembros de la 4 100
de la familia en la resolución de familia en la resolución de problemas = 3 3 x
problemas = 4 75%

I3: 260315: los miembros I3: 260315: los miembros proporcionan 5 100
proporcionan apoyo durante los apoyo durante los periodos de crisis=4 4 x
 periodos de crisis=5 80%

La infección urinaria (ITU) es la infección

Los microorganismos que causan más frecuente en la mujer embarazada y
infecciones urinarias son los reviste riesgos para la madre y el feto
habituales de la flora perineal ETIOLOGIA DEFINICION SE CONSIDERA ITU:
normal y en general se trata de los
mismos gérmenes que fuera del  La presencia de bacterias en el tracto
embarazo. urinario capaces de producir
INFECCION DEL TRACTO
alteraciones morfológicas y/o
URINARIO EN GESTTANTES
funcionales

FACTORES DE RIESGO COMPLICACIONES TRATAMIENTO

 Se considera como
Retraso del crecimiento
primer factor de
Intra uterino
riesgo el antecedente
 El tratamiento de inicia de forma empírica
inmediatamente antes de disponer el resultado
Shock séptico 3% del urocultivo y antibiograma

Nunca debe ser menor a 10 días

Amenaza de parto Prematurez Fetal
pretermino
N
Dentro del tratamiento más adecuado y sin
efectos nocivos para el desarrollo embrionario
Ruptura Prematura encontramos las: cefalosporinas, penicilinas, y
de Membranas monobactamicos

Hidratación agresiva 150ml/hr

 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Definiciones y clasificación. ed. Barcelona: Elsevier

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9na ed. Madrid: Pearson Educación. S. A.

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 Moorhead Johnson, M.S Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 5º

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Panamericana. España