REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

VICERRECTORADO ACADÉMICO
FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES Y ADMINISTRATIVAS
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
UNIDAD CURRICULAR: PSICOLOGIA DEL DESARROLLO II

CASO CLÍNICO

AUTOR (A): KEYLIN ÁVILA

C.I. 30433707
TUTOR (A): PSIC. GINELLA ROSALES

SAN CRISTÓBAL, JULIO 2023

 ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACION
Nombre: JNPP
Edad: 64
Sexo: Femenino
Lugar y Fecha de Nacimiento: Rubio, 31/05/59
Estado civil: Soltera
Hijos: 3
Grado de instrucción: T.S.U en Administración y Procesamiento de
datos Ocupación: Trabajador independiente
Religión:
Domicilio: Av. Siempre viva calle 12 casa 234 Teléfono: 0412-5555263

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente presenta dificultad para dormir, taquicardia de
manera repentina, fatiga, sueño intranquilo, nerviosismo, cambios de
humor, le cuesta interactuar con otras personas; remitida por medicina
general, y psiquiatría, con un diagnóstico de Trastorno de Ansiedad
generalizada y estrés postraumático. Actualmente medicada con
ansiolíticos y antidepresivos; para reducir sintomatología.

III. PROBLEMA ACTUAL

Manifiesta que desde la pubertad, presentaba síntomas similares
que con el pasar del tiempo se han intensificado, pensó que solo era
por cuestión circunstancial, duelo de familiares con apego, despidos
repentinos, problemas financieros, pero siente que su calidad de vida
está desmejorando, pensó que tenía un problema físico, pero luego de
chequeos médicos, se determinó que no tenía ninguna anomalía física.
IV. HISTORIA FAMILIAR
Manifiesta que no convive con su padre, desde los 8 años; su
madre siempre fue la responsable del hogar, actualmente vive con ella,
edad 83 años docente de profesión, jubilada, sin vicio alguno, la
describe como una mujer pasiva, comprensiva, responsable, cariñosa,
generosa. Tiene un hermano de 36 años, médico de profesión,
mantienen una buena relación, manifiesta que en el hogar tiene buen
trato con su madre, viven en armonía, discusiones esporádicas, que
son resueltas en el instante sin ningún tipo de violencia. Tiene 3 hijos,
de 36 años, 27 años y 21 años, a quienes considera como su mayor
logro, a pesar de sus adversidades.

V. HISTORIA PERSONAL
Pre natal: fue un embarazo no planificado, su madre padeció de
mucha angustia y tristeza.
Perinatal: El parto fue atendido por Médico a término de
gestación; fue un parto normal, sin ningún tipo de medicamento, ni
ninguna complicación.
Posnatal: cumplió con los parámetros normales de crecimiento
y lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.
Desarrollo motor: cumplió con el desarrollo motor según sus
etapas sin ningún tipo de complicación o dificultad.
Desarrollo de lenguaje: empezó su proceso de habla al año y
medio, a sus 4 años ya sabía leer.
Desarrollo físico: en términos generales sin ningún tipo de
problema.
Infancia: Su desarrollo fue a cabalidad, sin ningún tipo de
problema en todos los ámbitos del desarrollo.
 Adolescencia: luego de su menarquia, empezó a presentar
nerviosismo, en el transcurso padeció la pérdida de quien consideraba
su padre, manifiesta que lo consiguió muerto y eso es un recuerdo que
aún le genera tristeza y miedo.
Adulto - Joven: presento problemas de estrés por esfuerzo
académico, donde su sintomatología empezó afectar su estado físico,
caída de cabello, mareos, cambios de humor.
Adulto – Medio: Se intensificaron los problemas de angustia, mas
nunca considero que se tratara de algún problema con su salud
mental.

VI. EDUCACIÓN
Comenzó sus estudios a los 4 años de edad, sus compañeros de
clase eran 2 años mayor; se graduó a temprana, académicamente se
mantuvo en ambos extremos, entre la despreocupación y la
preocupación; socializaba con facilidad. En el ámbito universitario se le
dificulto las carreras largas, los episodios de estrés eran más
constantes, así que opto por una carrera corta.

VII. TRABAJO
Su primer trabajo fue a los 18 años, medio tiempo; sin embargo,
laboralmente le cuesta trabajar en una empresa con recarga laboral,
así que decidió trabajar de manera independiente, en su hogar.

VIII. VIDA SEXUAL

Su vida sexual la inicio a sus 17 años, sin ningún tipo de
información previa, tres parejas formales, con cada uno un hijo.
Sexualmente activa, en unión libre.

IX. HISTORIA CLÍNICA

A sus 6 años tuvo un accidente casero, donde se vio afectada su
mano izquierda, perdiendo movilidad en la misma, luego de varias
operaciones logro recuperar su movilidad al 70%.
 A sus 14 años fue tratada por un neurólogo a causa de un estrés
académico.
Su primer embarazo fue a los 28 años, un embarazo no
planificado parto por cesárea, en la etapa pre-natal pasó por un estado
depresivo.
Su segundo embarazo fue a sus 37 años, un embarazo no
planificado, parto natural, embarazo a normalidad, presento depresión
posparto.
Su tercer parto fue a los 43 años, un embarazo no planificado,
parto natural, con total normalidad.
Actualmente asistió a consulta psiquiátrica, remitida por medicina
general, por presentar problemas para dormir, angustia repentina,
cambios de humor, y malestar general; debido a que en sus chequeos
médicos no presento ningún tipo de anomalía.

Observación: El psiquiatra, recomienda consulta psicológica

para mejorar su TAG.
 EXAMEN CLÍNICO PSICOLÓGICO (EXAMEN MENTAL)

Nombre: JNPP
Edad: 64
Fecha de Nacimiento: 31/05/59
Grado de Instrucción: T.S.U en Administración y Procesamiento de
datos
Ocupación: Trabajador independiente
Estado Civil: Soltero

1. ASPECTOS GENERALES: PORTE, COMPORTAMIENTO Y

ACTITUD:
1.1. Apariencia general:

Su aspecto físico se ve un tanto desmejorado; sin embargo,

mantiene una vestimenta adecuada.

1.2. Comportamiento:
Durante la entrevista, la paciente manifestó inquietud, cambios de
humor, según el contexto de la conversación, demostró tristeza al
recordar ciertos acontecimientos, se notó irritable cuando se conversó
sobre lo que consideraba por su parte, cómo problemas personales.
Tiene un carácter extrovertido y esto hizo que la conversación fuera
más abierta y comunicativa, no mostró presión alguna, pero si
demuestra ciertas fobias.

1.3. Molestia principal:

La angustia excesiva, los cambios de humor repentinos, su
dificultad para controlar sus emociones, sus problemas de insomnio,
los pensamientos negativos.
2. ATENCIÓN Y ORIENTACIÓN:
2.1. Atención:
Es una persona selectiva, aunque dispersa al momento de
concentrarse.

2.2. Orientación:
No presenta ningún problema para ubicarse según el tiempo y
lugar. Tiene facilidad para recordar fechas, direcciones; al momento de
indicar sus datos personales no se dispersas, acepta su problema y
desea una recuperación.

3. LENGUAJE:
3.1. Calidad:
Claro.

3.2. Tono de voz:

Elevado.

3.3. Velocidad:
Rápido

3.4. Cantidad
Verbosidad.
3.5. Curso
Coherencia.

4. ESTADO AFECTIVO:
4.1. Estado de Ánimo:
Manifiesta cambios de ánimo de manera repentina, angustia,
tristeza; al sentir alegría o satisfacción por alguna eventualidad
positiva, sus emociones le causan intranquilidad; asegura que hay
momentos en que su se siente decaída, e inactiva; cuando requiere
hacer alguna actividad; le gusta estar en soledad.
5. ACTITUDES Y TENDENCIAS DOMINANTES:
5.1. Tendencias Pesimistas:
Se muestra optimista al tratamiento, a una mejora. Sin ninguna
tendencia paranoide, ni delusiva; pero si hipocondriaca, tiene fobia a
morir, sin ninguna ideación megalomaniaca.

6. MEMORIA Y FUNCIONES INTELECTUALES:

6.1. Memoria:
a) Memoria Fotográfica
Buena.
b) Memoria Conceptual
Buena
c) Memoria a Corto plazo
Buena
d) Memoria a Largo plazo
Buena

6.2. Funciones Intelectuales:

a) Capacidad de cálculo
Buena
b) Información general
Buena

6. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD:
No comprende su sintomatología, pero acepta tratamiento y su
condición, que afecta su sueño y afecta su día a día.
 RESULTADOS DE LA VALORACIÓN

Según el Manual diagnóstico y Estadístico de Enfermedades

Mentales DSM 5 (American Psychiatric Association APA, 2013) el
trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se define como una
condición que caracteriza a quienes lo padecen por las excesivas
preocupaciones, las cuales son difíciles de controlar, llegando a afectar
la vida cotidiana (pareja, economía, amigos, trabajo, familia…etc.).
Según Macías (2010) y Clark y Beck (2010), citados por Mendlowicz y
Stein, (2000) el TAG es uno de los problemas psicológicos que causa
malestar emocional intenso y que repercute en la funcionalidad y la
calidad de vida de las personas. Cabe destacar, que este caso fue
remitido por psiquiatría motivo por el cual es un diagnostico
confirmado, al realizar la anamnesis y su respectivo examen mental,
se puede confirmar el diagnóstico.

Participante: Paciente remitida de psiquiatría, mujer de 64 años,

soltera, con 3 hijos, la cual presentaba dificultad para identificar
cogniciones y emociones, dificultades para articular sus problemas de
forma concreta o centrada, así mismo se evidenció que presentaba
mayor dificultad para realizar tareas fuera de la sesión y la dificultad
en el establecimiento de una relación terapéutica favorable.

Instrumentos: El desarrollo de la intervención se ejecutó en

formato de entrevista clínica, donde se recopilo información del
paciente datos personales y familiares, antecedentes personales y
familiares; se aplicó un examen mental para confirmar sus
capacidades cognitivas. Se emplea el formato de auto registro para la
recopilación de datos sobre los pensamientos, emociones, respuestas
y conductas, junto con la aplicación de pruebas psicométricas como la
prueba de escala de ansiedad Hamilton, se aplicó para conocer el nivel
de estado y ansiedad en la paciente. Ver Anexo

La escala de ansiedad de Hamilton, es una herramienta de evaluación

clínica usada para evaluar el nivel de ansiedad que experimenta una
persona. Se puede usar en niños y adultos. Además, se puede utilizar
por médicos y psiquiatras, con la advertencia de que no proporciona
un diagnóstico del trastorno específico, pero sí puede ayudar en este.
El test consta de 14 ítems, cada una de las preguntas posee cinco
opciones de respuesta que están descritas desde no presente hasta
muy severo con una puntuación en cada respuesta. Al finalizar la
respuesta de todos el ítem con su valor asignado se realiza una suma.
El resultado obtenido se revisa de acuerdo a la siguiente escala: 17 o
menos (Ansiedad Leve), entre 18 y 24 (Ansiedad Moderada), entre 25
y 30 (Ansiedad severa). (APA 2013)

Procedimiento
Selección del caso: El caso fue aleatorio, se comentó a la
paciente sobre los aspectos de la práctica de psicología clínica y del
proceso de estudio de caso que se realizaría, resaltando la
participación de carácter voluntario para la ejecución del estudio.
Evaluación: Durante las sesiones I y II se realizó la entrevista
abierta y la observación conductual, junto con el auto registro que se
designó como actividad posterior a las sesiones. Se realizó la
aplicación de la prueba psicométricas y luego se hizo el análisis y
formulación del caso que permitieron planear el proceso terapéutico.
En esta fase se planteó la identificación del caso desde el análisis
funcional del caso, estableciendo las correspondientes hipótesis y los
objetivos terapéuticos.
 Análisis de resultado

Según, la puntuación de la escala de la ansiedad de Hamilton la

puntuación en ansiedad psíquica 22 y ansiedad somática 22, para un total de
44 puntos; según su interpretación el paciente presenta Ansiedad severa; según
la puntuación del test STAI de Ansiedad Estado 31 y Ansiedad Rasgo 31,
según su interpretación el estado y rasgo de ansiedad es muy alto.
Respecto a la evaluación se estableció que la paciente
reaccionaba ansiosamente (Respuesta condicionada) en aquellas
situaciones no manejadas por ella y que estaban fuera de su control
(Estimulo condicionado). El origen concreto de los episodios de
ansiedad se da a partir de situaciones donde debe exponerse a
situaciones que se relacione con pérdida, muerte, y separación; o al
momento de expresar sus opiniones y sentimiento a su pareja; esta
manifestación de ansiedad, genera malestar y respuestas fisiológicas
negativas en la paciente. Se establece durante el proceso de
diagnóstico la presencia de otros estímulos, los cuales condicionan la
manifestación de la ansiedad e irritabilidad (Estimulo condicionado de
primarios) como son: La relación con su familia, preocupaciones por
los compromisos laborales y los compromisos económicos en el hogar.
Se pudo determinar que existían otros estímulos que en este
caso son condicionados de segunda instancia los cuales son producto
de los pensamientos automáticos y, por lo tanto, tienen que ver con la
interpretación de la paciente, respecto a las opiniones de los demás, lo
cual generaba en ella pensamientos negativos acerca de su entorno
como: “Seré buena para eso”, “Me esfuerzo y nadie ve lo que hago por
ellos” (Estimulo condicionado de secundarios). De igual forma, las
afirmaciones respecto a la interpretación que la paciente le da a sus
pensamientos, sumado a los estímulos condicionados anteriormente
mencionados crean en ella irritabilidad (Estimulo incondicionado). La
paciente responde así de manera poco asertiva con su entorno social,
activando un estímulo de aislamiento.
En la mayoría de las situaciones diarias de la paciente, en
algunos momentos trataba de no asilarse e irritarse, prefería asumir
muchas de las situaciones así no fuesen injustas o no aceptadas para
ella, en las situaciones que ya estaban fuera de su control la paciente
experimentaba exacerbación de las manifestaciones fisiológicas como:
Bruxismo, dolor muscular, sudoración excesiva, opresión en el pecho y
cefaleas, las cuales desencadenaban en la ausencia de voluntad y la
disminución motivacional para realizar acciones básicas como trabajar
o estudiar.
 CONCLUSIONES

El TAG es clasificado como un diagnóstico caracterizado por

ansiedad y preocupaciones excesivas presentado en forma de
aprensión anticipativa y se asocia con sintomatología de inquietud,
fatiga rápida, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión
muscular y problemas del sueño (APA 2013). En el presente caso, la
paciente registró un diagnóstico de TAG, teniendo como estímulo
desencadenante la perdida física de un familiar con quien tenía cierto
apego, también se observó que le dificulta expresar sus opiniones y
sentimientos, se encontraron estímulos condicionados que le
conducían a presentar una sintomatología de tensión ansiosa y
respuestas fisiológicas negativas, como bruxismo, dolor muscular,
cefaleas, entre otras.
Es importante, tener presente que el abordaje de los esquemas
disfuncionales tempranos puede ser útil como predictor de la ansiedad,
pues existen estudios en donde los datos muestran que las estrategias
de distanciamiento, tales como la evitación, la negación y el
pensamiento ilusorio, actúan como mediadores parciales, de la
relación entre los EDT (patrón emocional y cognitivo) y los síntomas,
particularmente es importante mirar las estrategias de distanciamiento
que el individuo usa y reproduce como elemento colateral a la
ansiedad.
Cabe destacar que, es indispensable para efectividad del proceso
terapéutico identificar los aspectos predictores de la ansiedad, con el
fin de crear y recrear más elementos en torno a su reflexión crítica
psicológica y por ende terapéutica, este último aspecto es fundamental
pese a la adaptación de diferentes elementos que conlleven al ajuste
psicológico desde el cambio y no del conformismo adaptativo, para ello
es clave el estudio de los esquemas de afrontamiento de la ansiedad.
En este caso, podemos ver como El trastorno de ansiedad
generalizada (TAG) afecta a millones de personas en todo el mundo, y
los adultos mayores son los más afectados. Aunque a menudo se dice
que la ansiedad es el "asesino silencioso", la carga que supone el TAG
para la salud mental y física, no es del todo silenciosa. Sin embargo, el
proceso de tratamiento del TAG puede resultar abrumador y encontrar
alivio puede parecer desalentador. Pero hay esperanza, con la ayuda
de un plan personalizado que tenga en cuenta las necesidades y
preferencias individuales, los hombres con TAG pueden encontrar el
alivio que necesitan para vivir una vida más feliz y satisfactoria.
Y por último, un plan de tratamiento para el TAG basado en la
evaluación psicológica puede incluir terapia cognitivo-conductual,
medicación o una combinación de ambos. La terapia cognitivo-
conductual se centra en cambiar los patrones de pensamiento y
comportamiento que contribuyen al TAG, mientras que la medicación
puede ayudar a reducir los síntomas del TAG. Recordemos que el plan
de tratamiento debe ser personalizado para cada individuo, basado en
los resultados de la evaluación psicológica y en la gravedad del TAG,
es importante que los pacientes sigan el plan de tratamiento y asistan
a las citas de seguimiento para asegurarse de que el plan de
tratamiento esté siendo efectivo.
 REFERENCIA BIBLIOGRAFÍA

Asociación Americana De Psiquiatría (2014). DSM-5: Manual

Diagnóstico Y Estadístico De Trastornos Mentales Quinta Edición.
Ed. Médica Panamericana.

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical

manual of mental disorders 4ª ed. Washington. Estados Unidos. Ed.
Review.

Belloch, A., Sandín, B., & Ramos, F. (2009). Manual de psicopatología.

Volumen I & II. Madrid, España. Ed. McGraw-Hill. Recuperado de
http://www.ebrary.com

Gabalda, I. C. (2014). Presente y futuro de las psicoterapias

cognitivas. Psicoterapia: 25(98), 7- 24.
 ANEXOS

Anexo 1. Escala de ansiedad Hamilton