Copia de Matriz Datos Informativos 2023 - 2024

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GRADO: JORNADA:

DOCENTE TUTOR/A:

EDAD CUMPLIDA CARNÉ DE DISCAPACIDAD INFORME PSICOPEDAGÓGICO

CONDICION DE
Nº NOMBRES Y APELLIDOS Nº DE CÉDULA SEXO NACIONALIDAD GRUPO ETNICO
REFUGIADO FECHA DE NACIMIENTO
Y SOLICITANTE
DE ASILO AÑOS MESES DÍAS SI NO
TIPO DE
SI NO
DISCAPACIDAD

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40
2
ESCUELA FISCAL "REPÚ
AÑO LECTIVO: 20

DIRECCIÓN DOMICILIARIA DATOS DEL PADRE

SITUACIÓN DE SALUD
(ESPECIFIQUE INSTITUCIÓN DE PROCEDENCIA
DIAGNOSTICO MEDICO)
CALLE PRINCIPAL, CALLE
SECTOR PARROQUIA CANTÓN SECUNDARIA Y NÚMERO DE CASA NOMBRE NÚMERO DE CÉDULA TELÉFONO DE CONTACTO CORREO ELECTRÓNICO
ESCUELA FISCAL "REPÚBLICA DE ITALIA"
AÑO LECTIVO: 2023 - 2024

DATOS INFORMATIVOS DE LOS ESTUDIANTES

DATOS DEL PADRE DATOS DE LA MADRE

DIRECCIÓN DEL LUGAR DE DIRECCIÓN DEL LUGAR DE


OCUPACIÓN TRABAJO TELÉFONO DEL TRABAJO NOMBRE NÚMERO DE CÉDULA TELÉFONO DE CONTACTO CORREO ELECTRÓNICO OCUPACIÓN TRABAJO TELÉFONO DEL TRABAJO
REPRESENTANTE LEGAL

RELACIÓN CON EL ESTUDIANTE (PADRE


NOMBRE MADRE, FAMILIAR, especificar cuál) NÚMERO DE CÉDULA TELÉFONO CELULAR TELÉFONO CONVENCIONAL CORREO ELECTRÓNICO OCUPACIÓN DIRECCIÓN DEL LUGAR DE TRABAJO TELÉFONO DEL TRABAJO
TRANSPORTE

CONTACTO DE EMERGENCIA
(nombre) PARENTESCO TELÉFONO DE CONTACTO OBSERVACIÓN

SI NO RUTA N° PARTICULAR

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