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    Solictud de Colegiación

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    Edwin Roi Casas Huamanta
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    SOLICTUD DE COLEGIACIÓN

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    SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL

    Colegio de COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ


    Ingenieros del
    Perú SI versión 1.0-21/10/2019 -N° de Solicitud 0034-SCV-2021-01947

    DATOS DEL PROCEDIMIENTODE COLEGIACIÓN


    Tipo de Colegiación Consejo Departamental Número de Registro CIP ()
    ORDINARIO LORETO

    DATOS GENERALES DE LA PERSONA


    Primer Apelido Segundo Apellido Apellido de Casada Nombres
    EDWIN RO1
    CASAS HUAMANTA

    Nacionalidad Estado Civi Genero


    DNI RUC Caméde Extranjeria
    MASCULINO
    PERUANA CASADO
    47713930

    Provincia de Nacimiento Distrito de Nacimiento


    Fecha de Nacimiento Pais de Nacimiento Departamento de Nacimiento
    CAJAMARCA CHOTA PACCHA
    02/08/1992 PERU
    Numero de Telefono Celular Coreo Electrónico
    Nùmero de Teléfono Fijo
    [email protected]
    928090540

    DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERU


    Interior Manzana
    Tipo de la Via Nombre de la Via N° Puerta Dpto.
    PASAJE TRUJLLO 205

    N° Lote N ° KM N Bock N° Etapa


    Tipo de la Zona Nombre de la Zona
    URBANIZACION MIGUEL IRIZAR CAMPOS
    Distnto N° Sector
    RefereCia Departamento Provincia
    FRENTE AL ESTADIO MUNICIPAL LORETO ALTO AMAZONAS YURIMAGUAS

    DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA


    Pais y Nombre de la Institución que Otorgó el Titulo Resolución Rectoral
    Fecha N° Resolución N° Libro N° Hoja
    Pais Nombre
    09/12/2019 2019-2019/UPEU-CU 14-8 2526
    PERU UNIVERSIDAD PERUANA UNION
    Nombre de la instilución de Revalidación
    Fecha de Egreso Fecha del Titulo N° de Resohución SUNEDU o ANR

    06/12/2016 09/12/2019

    Nombre del Informe / Monografia / Tesis para la obtención del titulo


    Forma de Obtención del Titulo0 DE UN
    DISTRIBUIDA PARA LA MEJORA DEL CONTROL DE VENTAS Y ATENCIÓN DE CLIENTES
    SISTEMA DE INFORMACIÓN
    TESIS RESTAURANTE

    Especialidad
    Capitulo

    DE SISTEMAS
    INDUSTRIAL Y AFINEs

    DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOs


    LA PERSONA EN EL PERÚ
    Nombre o Razón Social RUC Numero de lelerono

    Departamento Provincia Distrito


    Dirección

    DECLARACIÓN JURADA: posteriar


    verdadera, sujeta al principio de veracidad
    es y fiscalización
    información consignada en la presente declaración y anexos
    El firmante declara bajo juramento que la a las sanciones previstas en
    los artículos pertinentes del Código Penal.
    establecida en la ley N° 27444 Ley de Procedimiento Administrativo Generaly

    Fecha de Recepción

    Fima y Sello de Recepción C.D.


    Fima del solicltante Huella digital del solicitante Usted deberá presentar este formulario en la siguiente dirección
    Loreto
    Jr. Putumayo * 11324quitos
    [email protected]; Presendal:
    Virtual:
    ()Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú Consejo Naciona. Perü; Responsable: [email protected]
    Ceular. 943836605

    Usuario Impresión: ECASASH Fecha Impresión: 05/02/2021 18:13

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