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    FICHA DE DATOS PERSONALES DE TRABAJADOR

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    DATOS PERSONALES

    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES


    FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

    DIA MES AÑO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISATRITO

    DNI N°LICENCIA DE CONDUCIR CATEGORIA


    ARMA

    TIPO MARCA MODELO CALIBRE N°SERIE N°LICENCIA

    RUC CENTRO DE ATENCIÓN DE ESSALUD GRUPO SANGUINEO

    N° DE TELEF. DOMICILIO N° DE CELULAR CORREO ELECTRONICO


    DOMICILIO ACTUAL

    AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URBANIZ. OTROS

    DISTRITO NUMERO INTERIOR

    REFERENCIA
    ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL
    SOLTERO(A) CASADO(A) VIUDO(A) DIVORCIOADO(A) CONVIVIENTE(A)

    DATOS FAMILIARES
    DATOS DEL CONYUGUE DEL TRABAJADOR

    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

    FECHA DE NACIMIENTO

    DIA MES AÑO LUGAR DONDE LABORA EL CONYUGUE

    DATOS REFERENTES A LOS PADRES E HIJOS DEL TRABAJADOR


    FECHA DE NACIMIENTO VIVE
    APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO OCUPÁCION ESTADO CIVIL
    DIA MES AÑO SI NO
    INDIQUE DATOS DE DOS FAMILIARES A QUIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA
    APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO DIRECCION Y TELEFONO

    REGIMEN PENSIONARIO
    LEY N°199902 DECRETO LEY HABITAT
    LEY N°20530 25897 AFP. INTEGRA PRIMA

    DATOS DE ESTUDIO
    COMPLETA O
    EDUCACION CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA
    INCOMPLETA
    PRIMARIA
    SECUNDARIA
    EDUCACION SUPERIOR COMPLETA O TITULO
    ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA
    Y/O CURSOS INCOMPLETA OBTENIDO

    DATOS DE LOS TRES ULTIMOS TRABAJOS


    EMPRESA CARGO QUE OCUPO FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINO

    FORMATO DE TALLA PERSONAL


    PANTALÓN CAMISA CASACA CHALECO BOTAS CASCO

    Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos, autorizando a la institucion en la que laboró
    a efectuar las verificaciones que juzgue necesarias; asi mismo me comprometo a presentar los documentos que
    me soliciten.
    FECHA INGRESO A LABORAR: _____ /_____ /_____

    firma del trabajador


    Callao,_____de_____________del________ DNI N° _______________________
    HUELLA DIGITAL

    NOTA: REALIZAR CROQUIS DE SU DOMICILIO AL REVERSO.

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