Ficha de Matricula 2023

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I.E.P.

“Santo Domingo De Guzmán”


FICHA DE MATRICULA 2023
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Grado: Nivel:

Sección: Fecha:

Recomendaciones: Señor padre de familia se solicita registrar los datos correctos de su menor
hijo (a).

DATOS DEL ESTUDIANTE


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
     
CÓDIGO DEL ESTUDIANTE   DNI   SEXO  
SI    
BAUTIZO RELIGION
NO    
ESSALUD   SEGURO PRIVADO  
ATENCIÓN MÉDICA SIS   OTROS  
NO TIENE   TIPO DE SANGRE  
ALERGIA A:  
DATOS DE NACIMIENTO
DÍA   REGIÓN   N° DE HERMANOS NORMAL  
PARTO
MES   PROVINCIA   Lugar que ocupa CESAREA  
AÑO   DISTRITO   DISCAPACIDAD  
PAÍS EXTRANJERO  
DIRECCIÓN ACTUAL DEL ESTUDAINTE TELÉFONO FIJO

   
REGIÓN PROVINCIA DISTRITO CELULAR MADRE CELULAR PADRE
         

DATOS DE LOS PADRES


MADRE PADRE
APELLIDO PATERNO   APELLIDO PATERNO  
APELLIDO MATERNO   APELLIDO MATERNO  
NOMBRES   NOMBRES  
DNI   DNI  
CORREO ELECTRONICO   CORREO ELECTRONICO  
NACIMIENTO NACIMIENTO
DÍA   REGIÓN   DÍA   REGIÓN  
MES   PROVINCIA   MES   PROVINCIA  
AÑO   DISTRITO   AÑO   DISTRITO  
PAÍS EXTRANJERO :
I.E.P. “Santo Domingo De Guzmán”
ESTADO CIVIL   ESTADO CIVIL  
CIVIL   CIVIL  
MATRIMONIO MATRIMONIO
RELIGIOSO   RELIGIOSO  
GRADO DE    
GRADO DE INSTRUCCIÓN
INSTRUCCIÓN    
   
OCUPACIÓN ACTUAL OCUPACIÓN ACTUAL
   
   
CENTRO DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO
   
DIR. DEL CENTRO DE    
DIR. DEL CENTRO DE TRABAJO
TRABAJO    
SI   SI   SI   VIVE CON EL SI  
VIVE CON EL
VIVE VIVE ESTUDIANT
NO ESTUDIANTE NO   NO   NO  
  E
DIRECCIÓN (Si el PP.FF. No viviera con el   DIRECCIÓN (Si el PP.FF. No  
estudiante)   viviera con el estudiante)  
INGRESO MENSUAL   INGRESO MENSUAL  
RESPONSABLE DEL COMPORTAMIENTO DE PAGO DEL SERVICIO
 
EDUCATIVO

DATOS DEL APODERADO


APELLIDO PATERNO   PARENTESCO  

APELLIDO MATERNO   DNI  

NOMBRES   GRADO DE INSTRUCCIÓN  

NACIMIENTO OCUPACIÓN ACTUAL  

DÍA   DEPARTAMENTO   ESTADO CIVIL  


MES   PROVINCIA   SI  
VIVE CON EL ESTUDIANTE
AÑO   DISTRITO   NO  
PAÍS EXTRANJERO:

TELÉFONO FIJO CELULAR  


 
CORREO
 

_________________________________
NOMBRE DEL PADRE Y/O APODERADO:
DNI:
PARENTESCO:

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