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ÁFRICA REVISTA CARDIOVASCULAR DE ÁFRICA • Volumen 27, No 2, marzo/abril de 2016 89

cambios fisiologicos en el embarazo

Priya Soma-Pillay, Catherine Nelson-Piercy, Heli Tolppanen, Alexandre Mebazaa

abstracto gestación y es proporcional al peso al nacer del bebé. Debido a que la

expansión del volumen de plasma es mayor que el aumento de la masa
Los cambios fisiológicos ocurren durante el embarazo para nutrir al feto en
de glóbulos rojos, hay una caída en la concentración de hemoglobina, el
desarrollo y preparar a la madre para el trabajo de parto y el parto. Algunos
hematocrito y el recuento de glóbulos rojos. A pesar de esta
de estos cambios influyen en los valores bioquímicos normales, mientras
hemodilución, no suele haber cambios en el volumen corpuscular medio
que otros pueden imitar los síntomas de una enfermedad médica. Es
(MCV) ni en la concentración de hemoglobina corpuscular media (MCHC).
importante diferenciar entre los cambios fisiológicos normales y la
patología de la enfermedad. Esta revisión destaca los cambios importantes
que tienen lugar durante el embarazo normal. El recuento de plaquetas tiende a descender progresivamente durante el
embarazo normal, aunque suele permanecer dentro de los límites normales. En
una proporción de mujeres (5-10%), el recuento alcanzará niveles de 100-150×
Palabras clave:estado hipercoagulable, diabetogénico, contracciones uterinas 109células/l por término y esto ocurre en ausencia de cualquier proceso
patológico. En la práctica, por lo tanto, no se considera que una mujer tenga
trombocitopenia en el embarazo hasta que el recuento de plaquetas sea
Enviado el 31/8/15, aceptado el 4/3/16 inferior a 100×109células/l.
Cardiovasc J Afr2016;27: 89–94 www.cvja.co.za El embarazo provoca un aumento de dos a tres veces en el
requerimiento de hierro, no solo para la síntesis de hemoglobina
DOI: 10.5830/CVJA-2016-021 sino también para el feto y la producción de ciertas enzimas. Hay un
aumento de 10 a 20 veces en los requerimientos de folato y un
Durante el embarazo, la madre embarazada sufre cambios anatómicos y aumento del doble en el requerimiento de vitamina B 12.
fisiológicos significativos para nutrir y acomodar al feto en desarrollo. Los cambios en el sistema de coagulación durante el embarazo
Estos cambios comienzan después de la concepción y afectan a todos los producen un estado fisiológico de hipercoagulabilidad (en preparación
sistemas de órganos del cuerpo.1Para la mayoría de las mujeres que para la hemostasia posterior al parto).3Las concentraciones de ciertos
experimentan un embarazo sin complicaciones, estos cambios se factores de coagulación, particularmente VIII, IX y X, están aumentadas.
resuelven después del embarazo con efectos residuales mínimos. Es Los niveles de fibrinógeno aumentan significativamente hasta en un 50%
importante comprender los cambios fisiológicos normales que ocurren en y la actividad fibrinolítica disminuye. Disminuyen las concentraciones de
el embarazo, ya que esto ayudará a diferenciarlos de las adaptaciones anticoagulantes endógenos como la antitrombina y la proteína S. Así, el
que son anormales. embarazo altera el equilibrio dentro del sistema de coagulación a favor de
la coagulación, predisponiendo a la mujer embarazada y posparto a la
trombosis venosa. Este mayor riesgo está presente desde el primer
Cambios hematológicos trimestre y durante al menos 12 semanas después del parto.in vitrolas
El volumen plasmático aumenta progresivamente durante el embarazo normal. pruebas de coagulación [tiempo de tromboplastina parcial activada
2La mayor parte de este aumento del 50 % se produce a las 34 semanas. (APTT), tiempo de protrombina (PT) y tiempo de trombina (TT)]
permanecen normales en ausencia de anticoagulantes o coagulopatía.
La estasis venosa en los miembros inferiores se asocia con
departamento de obstetricia y ginecología, universidad de
pretoria y hospital académico Steve Biko, pretoria, venodilatación y disminución del flujo, que es más marcada en el
Sudáfrica izquierdo. Esto se debe a la compresión de la vena ilíaca izquierda por la
Priya Soma-Pillay, MB ChB, MMed (O y G) Pret, FCOG, Cert arteria ilíaca izquierda y la arteria ovárica. A la derecha, la arteria ilíaca no
(Maternal and Fetal Med) SA, [email protected] cruza la vena.

Departamento de Medicina Obstétrica, Centro Académico de Salud

de la Mujer, socios de King's Health; Guy's and St thomas'
Cambios cardíacos
Foundation Trust, y Queen Charlotte's and Chelsea Hospital,
Imperial College Healthcare Trust, Londres, Reino Unido Los cambios en el sistema cardiovascular durante el embarazo son profundos y
Catherine Nelson-Piercy, MA, FRCP, FRCOG comienzan temprano en el embarazo, de modo que a las ocho semanas de

INSERM UMRS 942, París, Francia gestación, el gasto cardíaco ya ha aumentado en un 20%. El evento principal es

Dra. Heli Tolppanen probablemente la vasodilatación periférica. Esto está mediado por factores
Alexandre Mebazaa, MD dependientes del endotelio, incluida la síntesis de óxido nítrico, regulada al alza

Centro del corazón y los pulmones, Hospital Central de la Universidad de

por estradiol y posiblemente prostaglandinas vasodilatadoras (PGI2). La

Helsinki, Finlandia vasodilatación periférica conduce a una caída del 25 al 30% en la resistencia
Dra. Heli Tolppanen vascular sistémica y, para compensar esto, el gasto cardíaco aumenta
alrededor del 40% durante el embarazo. Esto se logra predominantemente a
universidad paris diderot, Sorbonne paris Cité, paris;
través de un aumento en el volumen sistólico, pero también, en menor medida,
departamento de anestesia y cuidados intensivos, Hôpital
lariboisière, apHp, Francia un aumento en la frecuencia cardíaca. El gasto cardíaco máximo se encuentra

Alexandre Mebazaa, MD alrededor de las 20 a 28 semanas de gestación. Hay una mínima caída a
término.
 90 REVISTA CARDIOVASCULAR DE ÁFRICA • Volumen 27, No 2, marzo/abril de 2016 ÁFRICA

Es posible un aumento en el volumen sistólico debido al aumento soplo, presente en más del 90% de las mujeres embarazadas. El
temprano en la masa muscular de la pared ventricular y el volumen soplo puede ser fuerte y audible en todo el precordio, con el primer
diastólico final (pero no la presión diastólica final) observado en el ruido cardíaco fuerte y posiblemente, a veces, un tercer ruido
embarazo. El corazón está fisiológicamente dilatado y la contractilidad cardíaco. Puede haber latidos ectópicos y edema periférico.
miocárdica aumenta. Aunque el volumen sistólico disminuye hacia el Los hallazgos normales en el ECG durante el embarazo que pueden relacionarse
término, se mantiene el aumento de la frecuencia cardíaca materna (10 a en parte con cambios en la posición del corazón incluyen:
20 lpm), lo que preserva el aumento del gasto cardíaco. La presión arterial • ectópicos auriculares y ventriculares
disminuye en el primer y segundo trimestre, pero aumenta a niveles de • Onda Q (pequeña) y onda T invertida en la derivación III
no embarazo en el tercer trimestre. • Descenso del segmento ST e inversión de la onda T en las derivaciones
Existe un profundo efecto de la posición materna hacia el término inferior y lateral
sobre el perfil hemodinámico tanto de la madre como del feto. En • Desplazamiento del eje izquierdo del QRS.

posición supina, la presión del útero grávido sobre la vena cava

inferior (VCI) provoca una reducción del retorno venoso al corazón y
cambios adaptativos en la vasculatura renal
la consiguiente caída del volumen sistólico y del gasto cardíaco.
Pasar de la posición lateral a la supina puede resultar en una El principal mecanismo de adaptación en el embarazo es una marcada caída en
reducción del gasto cardíaco del 25%. Por lo tanto, las mujeres la resistencia vascular sistémica (RVS) que ocurre en la sexta semana de
embarazadas deben ser amamantadas en posición lateral izquierda gestación. La caída del 40% en la RVS también afecta la vasculatura renal. A 4

o derecha siempre que sea posible. Si es necesario mantener a la pesar de un aumento importante del volumen plasmático durante el embarazo,
mujer boca arriba, se debe rotar la pelvis para que el útero caiga la disminución masiva de la RVS crea un estado de llenado arterial insuficiente
hacia un lado y fuera de la VCI, y se optimicen el gasto cardíaco y el porque el 85 % del volumen reside en la circulación venosa. Este estado de 5

flujo sanguíneo uteroplacentario. El gasto cardíaco reducido se llenado arterial insuficiente es exclusivo del embarazo. La caída de la RVS se
asocia con una reducción del flujo sanguíneo uterino y, por lo tanto, combina con un aumento del flujo sanguíneo renal y esto contrasta con otros
de la perfusión placentaria, lo que podría comprometer al feto. estados de llenado arterial insuficiente, como la cirrosis, la sepsis o las fístulas
3,6
Aunque tanto el volumen sanguíneo como el volumen sistólico aumentan arteriovenosas.
durante el embarazo, la presión de enclavamiento de los capilares pulmonares La relaxina, una hormona peptídica producida por el cuerpo lúteo, la
y la presión venosa central no aumentan significativamente. La resistencia decidua y la placenta, juega un papel importante en la regulación del
vascular pulmonar (PVR), al igual que la resistencia vascular sistémica (SVR), metabolismo hemodinámico y del agua durante el embarazo. Las
disminuye significativamente en el embarazo normal. Aunque no hay aumento concentraciones séricas de relaxina, ya elevadas en la fase lútea del ciclo
en la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP), la presión osmótica menstrual, aumentan después de la concepción hasta un máximo al final
coloide sérica se reduce en 10 a 15%. El gradiente de presión coloidosmótica/ del primer trimestre y caen a un valor intermedio durante el segundo y
presión de enclavamiento capilar pulmonar se reduce en aproximadamente un tercer trimestre. La relaxina estimula la formación de endotelina, que a su
30%, lo que hace que las mujeres embarazadas sean particularmente vez media la vasodilatación de las arterias renales a través de la síntesis
7
susceptibles al edema pulmonar. El edema pulmonar se precipitará si hay un de óxido nítrico (NO).
aumento de la precarga cardíaca (como la infusión de líquidos) o un aumento A pesar de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
de la permeabilidad capilar pulmonar (como en la preeclampsia) o ambos. (RAA) al principio del embarazo, se desarrolla una resistencia relativa
simultánea a la angiotensina II, lo que contrarresta el efecto
8
El trabajo de parto se asocia con mayores aumentos en el gasto vasoconstrictor y permite una vasodilatación profunda. Esta insensibilidad
cardíaco (15 % en la primera etapa y 50 % en la segunda etapa) Las a la angiotensina II puede explicarse por los efectos de la progesterona y
contracciones uterinas conducen a una autotransfusión de 300 a 500 ml la producción de prostaciclina mediada por el factor de crecimiento
de sangre de regreso a la circulación y la respuesta simpática al dolor y la endotelial vascular, así como por modificaciones en los receptores de
ansiedad eleva aún más el ritmo cardíaco y la presión arterial. El gasto angiotensina I durante el embarazo.9La refractariedad vascular a la
cardíaco aumenta entre las contracciones, pero más durante las angiotensina II también puede ser compartida por otros
contracciones. vasoconstrictores como los agonistas adrenérgicos y la arginina
Después del parto, hay un aumento inmediato del gasto cardíaco debido al vasopresina (AVP).10Es posible que en la segunda mitad del embarazo los
alivio de la obstrucción de la vena cava inferior y la contracción del útero, que vasodilatadores placentarios sean más importantes en el mantenimiento
6
vacía la sangre en la circulación sistémica. El gasto cardíaco aumenta entre un del estado vasodilatador.
60% y un 80%, seguido de una rápida disminución a los valores previos al
trabajo de parto aproximadamente una hora después del parto. La
transferencia de líquido desde el espacio extravascular aumenta aún más el
Cambios en la anatomía y función renal
retorno venoso y el volumen sistólico. Como consecuencia de la vasodilatación renal, el flujo plasmático renal y la tasa
Por lo tanto, aquellas mujeres con compromiso cardiovascular tienen de filtración glomerular (GFR) aumentan, en comparación con los niveles de no
mayor riesgo de edema pulmonar durante la segunda etapa del trabajo embarazadas, en 40 a 65 y 50 a 85%, respectivamente. Además, el aumento del
de parto y el período posparto inmediato. El gasto cardíaco casi ha vuelto volumen plasmático provoca una disminución de la presión oncótica en los
11
a la normalidad (valores anteriores al embarazo) dos semanas después glomérulos, con un aumento posterior de la TFG. La resistencia vascular
del parto, aunque algunos cambios patológicos (p. ej., hipertensión en la disminuye tanto en las arteriolas renales aferentes como eferentes y, por lo
preeclampsia) pueden tardar mucho más. tanto, a pesar del aumento masivo del flujo plasmático renal, la presión
Los cambios fisiológicos anteriores conducen a cambios en el examen hidrostática glomerular se mantiene estable, evitando el desarrollo de
cardiovascular que pueden malinterpretarse como patológicos por hipertensión glomerular. A medida que aumenta la TFG, las concentraciones
quienes no están familiarizados con el embarazo. Los cambios pueden séricas de creatinina y urea disminuyen a valores medios de alrededor de 44,2
incluir un pulso saltón o colapsado y una presión sistólica de eyección. μmol/l y 3,2 mmol/l, respectivamente.
 ÁFRICA REVISTA CARDIOVASCULAR DE ÁFRICA • Volumen 27, No 2, marzo/abril de 2016 91

El aumento del flujo sanguíneo renal conduce a un aumento del el potasio se mantiene constante durante todo el embarazo debido a
tamaño renal de 1 a 1,5 cm, alcanzando el tamaño máximo a mediados cambios en la reabsorción tubular, y el potasio corporal total aumenta
del embarazo. Los sistemas renal, pélvico y calicial se dilatan debido a las durante el embarazo.6,15
fuerzas mecánicas de compresión sobre los uréteres. La progesterona, La liberación hipotalámica de AVP aumenta al comienzo del embarazo como
que reduce el tono ureteral, el peristaltismo y la presión de contracción, resultado del aumento de los niveles de relaxina. AVP media un aumento en la
media estos cambios anatómicos.11El aumento del tamaño renal se asocia reabsorción de agua a través de los canales de acuaporina 2 en el conducto
con un aumento de la vasculatura renal, el volumen intersticial y el colector. El umbral para la secreción hipotalámica de AVP y el umbral para la
espacio muerto urinario. También hay dilatación de los uréteres, pelvis sed se restablecen a un nivel de osmolalidad plasmática más bajo, creando el
renal y cálices, lo que lleva a hidronefrosis fisiológica en más del 80% de estado hipoosmolar característico del embarazo. Estos cambios están mediados
las mujeres.12A menudo hay un predominio del lado derecho de la por la gonadotropina coriónica humana (hCG) y la relaxina. 11,16

hidronefrosis debido a las circunstancias anatómicas del uréter derecho En la mitad y el final del embarazo hay un aumento de cuatro veces en
que cruza los vasos ilíacos y ováricos en ángulo antes de entrar en la la vasopresinasa, una aminopeptidasa producida por la placenta. Estos
pelvis. La estasis urinaria en el sistema colector dilatado predispone a las cambios mejoran el aclaramiento metabólico de la vasopresina y regulan
mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática a la pielonefritis. los niveles de AVP activa. En condiciones de aumento de la producción
12
placentaria de vasopresinasa, como preeclampsia o embarazos
17
También hay alteraciones en el manejo tubular de desechos y nutrientes. gemelares, puede desarrollarse una diabetes insípida transitoria. Como
Como en el estado de no embarazo, la glucosa se filtra libremente en el consecuencia de esta expansión de volumen, la secreción de péptidos
glomérulo. Durante el embarazo, la reabsorción de glucosa en el túbulo natriuréticos auriculares aumenta en un 40% en el tercer trimestre y
proximal y colector es menos efectiva, con una excreción variable. Alrededor aumenta aún más durante la primera semana posparto. Los niveles de
del 90% de las mujeres embarazadas con niveles normales de glucosa en péptidos natriuréticos son más altos en mujeres embarazadas con
sangre excretan de 1 a 10 g de glucosa por día. Debido a los aumentos tanto en hipertensión crónica y preeclampsia. 18
la TFG como en la permeabilidad de los capilares glomerulares a la albúmina, la
excreción fraccionada de proteínas puede aumentar hasta 300 mg/día y
también aumenta la excreción de proteínas. En embarazos normales, la
cambios respiratorios
concentración total de proteínas en la orina no aumenta por encima del límite Hay un aumento significativo en la demanda de oxígeno durante el embarazo
superior normal. La excreción de ácido úrico también aumenta debido al normal. Esto se debe a un aumento del 15 % en la tasa metabólica y un
11
aumento de la TFG y/oa la disminución de la reabsorción tubular. aumento del 20 % en el consumo de oxígeno. Hay un aumento de 40 a 50% en
la ventilación por minuto, principalmente debido a un aumento en el volumen
corriente, más que en la frecuencia respiratoria. Esta hiperventilación materna
Metabolismo del agua corporal
provoca pO arterial2para aumentar y pCO arterial2a caer, con una caída
El llenado arterial insuficiente en el embarazo conduce a la estimulación de los compensatoria del bicarbonato sérico a 18–22 mmol/l (ver Tabla 1). Por lo tanto,
barorreceptores arteriales, activando el RAA y los sistemas nerviosos una alcalosis respiratoria leve totalmente compensada es normal en el
simpáticos. Esto da como resultado una liberación no osmótica de AVP del embarazo (pH arterial 7,44).
hipotálamo. Estos cambios conducen a la retención de sodio y agua en los La elevación diafragmática al final del embarazo da como resultado una
riñones y crean un estado hipoosmolar hipervolémico característico del disminución de la capacidad residual funcional, pero la excursión diafragmática
embarazo.6El volumen extracelular aumenta en un 30 a 50% y el volumen y, por lo tanto, la capacidad vital permanecen inalteradas. El volumen de
plasmático en un 30 a 40%. El volumen de sangre materna aumenta en un 45% reserva inspiratoria se reduce al principio del embarazo, como resultado del
a aproximadamente 1 200 a 1 600 ml por encima de los valores de no aumento del volumen corriente, pero aumenta en el tercer trimestre, como
embarazada. Al final del tercer trimestre, el volumen plasmático aumenta en resultado de la capacidad residual funcional reducida (ver Fig. 1). Tasa de flujo
más de 50 a 60%, con un aumento menor en la masa de glóbulos rojos y, por lo espiratorio máximo (PEFR) y volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1)
tanto, la osmolaridad plasmática cae en 10 mosmol/kg. El aumento del no se ven afectados por el embarazo.
volumen plasmático juega un papel fundamental en el mantenimiento del El embarazo también puede ir acompañado de una sensación
volumen sanguíneo circulante, la presión arterial y la perfusión subjetiva de disnea sin hipoxia. Esto es fisiológico y es más común en el
13
uteroplacentaria durante el embarazo. tercer trimestre, pero puede comenzar en cualquier momento durante la
La activación del sistema RAA conduce a un aumento de los niveles gestación. Clásicamente, la disnea está presente en reposo o al hablar y,
plasmáticos de aldosterona y la subsiguiente retención de agua y sal en el paradójicamente, puede mejorar durante la actividad leve.
túbulo distal y el conducto colector. Además del aumento de la producción de
renina por parte de los riñones, los ovarios y la unidad uteroplacentaria
producen una proteína precursora inactiva de la renina al principio del
cambios adaptativos en el tracto alimentario
embarazo.14La placenta también produce estrógenos que estimulan la síntesis Las náuseas y los vómitos son quejas muy comunes en el embarazo y
de angiotensinógeno por parte del hígado, lo que resulta en niveles afectan del 50 al 90% de los embarazos.19Esto podría ser una adaptación
proporcionalmente mayores de aldosterona en comparación con los de renina.
Los niveles plasmáticos de aldosterona se correlacionan bien con los de los tabla 1. rangos de referencia para la función respiratoria en el embarazo

estrógenos y aumentan progresivamente durante el embarazo. El aumento de Valores normales

la aldosterona es responsable del aumento del volumen plasmático durante el Investigaciones Embarazada No embarazada

embarazo.13La progesterona, que es un potente antagonista de la aldosterona, pH 7.40–7.47 7.35–7.45

permite la natriuresis a pesar de las propiedades de retención de sodio de la pCO2, mmHg (kPa) ≤ 30 (3,6–4,3) 35–40 (4,7–6,0)

aldosterona. El aumento de la TFG también aumenta el suministro distal de correos2, mmHg (kPa) 100–104 (12,6–14,0) 90–100 (10,6–14,0)

sodio, lo que permite la excreción del exceso de sodio. La progesterona tiene Exceso de base Ningún cambio + 2 a –2
efectos antikaliuréticos y por lo tanto la excreción de Bicarbonato (mmol/l) 18–22 20–28
 92 REVISTA CARDIOVASCULAR DE ÁFRICA • Volumen 27, No 2, marzo/abril de 2016 ÁFRICA

mecanismo del embarazo, con el objetivo de evitar que las mujeres enfermedades gastrointestinales tales como enfermedad por reflujo gastroesofágico,
embarazadas consuman sustancias potencialmente teratogénicas como gastroparesia diabética, cirugía de bypass gástrico o enfermedad inflamatoria
frutas y verduras de sabor fuerte. El mecanismo subyacente exacto no intestinal. 21,23

está claro, pero las hormonas asociadas con el embarazo, como la

gonadotropina coriónica humana (hCG), el estrógeno y la progesterona,
podrían estar involucradas en la etiología. Los niveles de hCG alcanzan su
Cambios endocrinos
punto máximo al final del primer trimestre, cuando el trofoblasto produce Tiroides
hCG de manera más activa, lo que se correlaciona con los síntomas de Hay un aumento en la producción de globulina transportadora de tiroxina
náuseas. Las náuseas también son más frecuentes en embarazos con (TBG) por parte del hígado, lo que resulta en un aumento de los niveles de 4)
altos niveles de hCG, como en embarazos gemelares. tiroxina (T y tri-yodotironina (T3). T libre de suero4(pie 4 ) y T3(pie 3 ) niveles
Las hormonas tiroideas también pueden estar involucradas en el desarrollo están ligeramente alterados, pero por lo general no tienen importancia
de los síntomas de las náuseas, ya que se ha encontrado una fuerte asociación clínica. Niveles de T libre3y T4sin embargo, disminuya ligeramente en el
24
con las náuseas y las pruebas anormales de la función tiroidea. La hormona segundo y tercer trimestre del embarazo y los rangos normales se
estimulante de la tiroides (TSH) y la hCG tienen estructuras biomoleculares reduzcan. T libre3y T4son las hormonas fisiológicamente importantes y son
similares y, por lo tanto, la hCG reacciona de forma cruzada con la TSH, los principales determinantes de si un paciente es eutiroideo.
estimulando la glándula tiroides.18Causas psicológicas, incompatibilidad Las concentraciones séricas de TSH disminuyen ligeramente en el
genética, factores inmunológicos, deficiencias nutricionales así como primer trimestre en respuesta a los efectos tirotrópicos del aumento de
Helicobacter pyloriSe ha propuesto la infección como factor etiológico de las los niveles de gonadotropina coriónica humana. Los niveles de TSH
20
náuseas y los vómitos durante el embarazo. aumentan nuevamente al final del primer trimestre, y el límite superior en
Los síntomas de las náuseas generalmente se resuelven en la semana 20, el embarazo se eleva a 5,5 μmol/l en comparación con el nivel de 4,0
pero alrededor del 10 al 20% de las pacientes experimentan síntomas después μmol/l en el estado sin embarazo (Tabla 2).
de la semana 20 y algunas hasta el final del embarazo.21En la mayoría de los El embarazo se asocia con una deficiencia relativa de yodo. Las causas
casos es suficiente una pequeña modificación de la dieta y la observación del de esto son el transporte activo de yodo de la madre a la unidad
equilibrio electrolítico. Alrededor del 0,5 al 3% de las mujeres embarazadas fetoplacentaria y el aumento de la excreción de yodo en la orina. La
desarrollan hiperémesis gravídica, una forma grave de náuseas y vómitos Organización Mundial de la Salud recomienda aumentar la ingesta de
24Si
excesivos, que a menudo provoca deshidratación, desequilibrio electrolítico, yodo durante el embarazo de 100 a 150-200 mg/día. la ingesta de yodo se
cetonuria, pérdida de peso y deficiencias de vitaminas o minerales. 19,21
mantiene durante el embarazo, el tamaño de la glándula tiroides
En estos casos, comúnmente se requiere la sustitución de líquidos y permanece inalterado y, por lo tanto, siempre se debe investigar la
vitaminas por vía intravenosa. La suplementación con tiamina es presencia de bocio. La glándula tiroides es un 25% más grande en
22
importante para evitar el desarrollo de la encefalopatía de Wernicke. pacientes con deficiencia de yodo.
A medida que avanza el embarazo, también ocurren cambios
mecánicos en el tracto alimentario, causados por el crecimiento del
Glándula suprarrenal
útero. El estómago se desplaza cada vez más hacia arriba, lo que conduce
a una alteración del eje y al aumento de la presión intragástrica. El tono Las glándulas suprarrenales producen tres tipos de esteroides: mineralocorticoides,
del esfínter esofágico también está disminuido y estos factores pueden glucocorticoides y esteroides sexuales. El sistema RAA se estimula debido a la
predisponer a síntomas de reflujo, así como náuseas y vómitos.23 reducción de la resistencia vascular y la presión arterial, lo que provoca un aumento
Los cambios en los niveles de estrógeno y progesterona también de tres veces en los niveles de aldosterona en el primer trimestre y un aumento de 10
influyen en las alteraciones estructurales del tracto gastrointestinal. 25,26
veces en el tercer trimestre. Los niveles de angiotensina II aumentan de dos a cuatro
Estos incluyen anomalías en la actividad neural gástrica y la función veces y la actividad de la renina aumenta de tres a cuatro veces en comparación con
del músculo liso, lo que lleva a disritmia gástrica o gastroparesia. Las los valores de las mujeres sin embarazo.
alteraciones se manifiestan en mujeres con preexistencia Durante el embarazo también se produce un aumento de los niveles séricos
de desoxicorticosterona, globulina transportadora de corticosteroides (CBG),
hormona adrenocorticotrópica (ACTH), cortisol y cortisol libre. Estos cambios
provocan un estado de hipercortisolismo fisiológico y pueden manifestarse
clínicamente por estrías, plétora facial, aumento de la presión arterial o
alteración de la tolerancia a la glucosa.27Los niveles totales de cortisol aumentan
inspiratorio
reservar al final del primer trimestre y son tres veces más altos que los valores de las no
volumen embarazadas al final del embarazo. El hipercortisolismo al final del embarazo
también es el resultado de la producción de la hormona liberadora de
Pulmón corticotropina por parte de la placenta, uno de los desencadenantes del inicio
volumen del trabajo de parto. Se mantienen las variaciones diurnas de los niveles de
(ml) De marea

volumen ACTH y cortisol. La respuesta del eje hipotálamo-hipófisis a los glucocorticoides

exógenos se atenúa durante el embarazo.
Respiratorio
Funcional
tasa
residual tabla 2. rangos de referencia para la función tiroidea en el embarazo 37
capacidad
No- 1º 2do 3ro
función tiroidea embarazada trimestre trimestre trimestre
pie4(pmol/l) 9–26 10–16 9–15,5 8–14,5
pie3(pmol/l) 2.6–5.7 3–7 3–5.5 2,5–5,5
Figura 1.Cambios fisiológicos en la función respiratoria en el embarazo. TSH (mU/l) 0,3–4,2 0–5.5 0,5–3,5 0,5–4
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Glándula pituitaria en la primera mitad del embarazo y cae en el tercer trimestre, pero las
La glándula pituitaria aumenta de tamaño durante el embarazo y esto se debe concentraciones son un 15% más altas que los niveles de no embarazadas.
principalmente a la proliferación de células productoras de prolactina en el Los cambios en el metabolismo de los lípidos se adaptan a las necesidades
lóbulo anterior. Los niveles séricos de prolactina aumentan en el primer del feto en desarrollo. El aumento de los niveles de triglicéridos satisface las
trimestre y son 10 veces más altos a término. Lo más probable es que el necesidades energéticas de la madre, mientras que la glucosa se reserva para
aumento de la prolactina se deba al aumento de las concentraciones de el feto. El aumento del colesterol LDL es importante para la esteroidogénesis
estradiol sérico durante el embarazo. Los niveles de hormona estimulante del placentaria.
folículo (FSH) y hormona luteinizante (LH) son indetectables durante el
embarazo debido a la retroalimentación negativa de los niveles elevados de
metabolismo de proteínas
estrógeno, progesterona e inhibina.28La producción de hormona de crecimiento
pituitaria disminuye, pero los niveles séricos de hormona de crecimiento Las mujeres embarazadas requieren una mayor ingesta de proteínas durante el
aumentan debido a la producción de hormona de crecimiento de la placenta. embarazo. Los aminoácidos se transportan activamente a través de la placenta para
La hipófisis posterior produce oxitocina y arginina vasopresina (AVP). Los satisfacer las necesidades del feto en desarrollo. Durante el embarazo, el catabolismo
niveles de oxitocina aumentan durante el embarazo y alcanzan su punto de proteínas disminuye a medida que las reservas de grasa se utilizan para
máximo a término. Los niveles de hormona antidiurética (ADH) se mantienen proporcionar energía al metabolismo.
sin cambios, pero la disminución de la concentración de sodio en el embarazo
provoca una disminución de la osmolalidad. Por lo tanto, hay un reajuste de los
29 Metabolismo del calcio
osmorreceptores para la liberación de ADH y la sed.
El feto promedio requiere alrededor de 30 g de calcio para mantener sus
procesos fisiológicos. La mayor parte de este calcio se transfiere al feto durante
Metabolismo de la glucosa
el tercer trimestre y se deriva de una mayor absorción dietética por parte de la
El embarazo es un estado diabetogénico y las adaptaciones en el metabolismo madre.35Hay una disminución en la concentración de calcio sérico total durante
de la glucosa permiten derivar la glucosa al feto para promover el desarrollo, el embarazo. Esto se debe principalmente a una disminución en los niveles de
30
mientras se mantiene una nutrición materna adecuada. Las células beta albúmina sérica debido a la hemodilución, lo que da como resultado una
pancreáticas secretoras de insulina experimentan hiperplasia, lo que resulta en disminución en la fracción de calcio unida a la albúmina. Sin embargo, la
una mayor secreción de insulina y una mayor sensibilidad a la insulina al fracción fisiológicamente importante, el calcio ionizado sérico, permanece sin
31
principio del embarazo, seguido de una resistencia progresiva a la insulina. cambios.36Por lo tanto, los niveles de calcio en el suero materno se mantienen
La resistencia a la insulina materna comienza en el segundo trimestre y alcanza su durante el embarazo y las necesidades fetales se satisfacen mediante una
punto máximo en el tercer trimestre. Este es el resultado del aumento de la secreción mayor absorción intestinal, que se duplica a partir de las 12 semanas de
de hormonas diabetogénicas como el lactógeno placentario humano, la hormona del gestación. Sin embargo, la demanda máxima de calcio es solo en el tercer
crecimiento, la progesterona, el cortisol y la prolactina. Estas hormonas provocan una trimestre. Este aumento temprano en la absorción de calcio puede permitir que
17
disminución de la sensibilidad a la insulina en los tejidos periféricos, como los el esqueleto materno almacene calcio por adelantado.
adipocitos y el músculo esquelético, al interferir con la señalización del receptor de Los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D aumentan y se
insulina.32El efecto de las hormonas placentarias sobre la sensibilidad a la insulina se metaboliza aún más en 1,25-dihidroxivitamina D. El aumento de
hace evidente después del parto cuando hay una disminución repentina de la 1,25-dihidroxivitamina D es directamente responsable del
resistencia a la insulina. 33
aumento de la absorción intestinal de calcio.
36

Los niveles de insulina aumentan tanto en ayunas como en estado posprandial El aumento de la absorción de calcio se asocia con un aumento de la
durante el embarazo. Sin embargo, los niveles de glucosa en ayunas disminuyen excreción de calcio en la orina y estos cambios comienzan a partir de las 12
debido a: semanas. Durante los períodos de ayuno, los valores de calcio urinario son
• mayor almacenamiento de glucógeno tisular bajos o normales, lo que confirma que la hipercalciuria es consecuencia de una
• aumento del uso de glucosa periférica mayor absorción.35Por lo tanto, el embarazo es un factor de riesgo para los
• disminución en la producción de glucosa por el hígado cálculos renales.
• captación de glucosa por el feto. 34

La resistencia a la insulina y la hipoglucemia relativa dan como resultado la

Cambios en la densidad ósea y esquelética
lipólisis, lo que permite que la madre embarazada utilice preferentemente la
grasa como combustible, preservando la glucosa y los aminoácidos disponibles Existe controversia sobre el efecto del embarazo en la pérdida ósea
para el feto y minimizando el catabolismo de proteínas. La placenta permite la materna. Aunque el embarazo y la lactancia se asocian con pérdida ósea
transferencia de glucosa, aminoácidos y cetonas al feto, pero es impermeable a reversible, los estudios no respaldan una asociación entre la paridad y la
los lípidos grandes. Si la función pancreática endocrina de una mujer está osteoporosis en etapas posteriores de la vida.25El recambio óseo es bajo
alterada y no puede superar la resistencia a la insulina asociada con el en el primer trimestre y aumenta en el tercer trimestre cuando aumentan
embarazo, entonces se desarrolla la diabetes gestacional. las necesidades fetales de calcio. La fuente del calcio en el tercer trimestre
36
es el calcio esquelético previamente almacenado.
Un estudio de biopsias óseas en el embarazo ha mostrado un cambio en el
metabolismo de los lípidos
patrón de microarquitectura del hueso en el embarazo, pero no en la masa
Hay un aumento en el colesterol sérico total y los niveles de triglicéridos en el embarazo. El ósea general.36Los cambios reflejan la necesidad de que el esqueleto materno
aumento de los niveles de triglicéridos se debe principalmente al aumento de la síntesis por sea resistente a las fuerzas de flexión y las tensiones bioquímicas necesarias
parte del hígado y la disminución de la actividad de la lipoproteína lipasa, lo que da como para transportar al feto en crecimiento.
resultado una disminución del catabolismo del tejido adiposo. Los niveles de colesterol de Otros cambios musculoesqueléticos observados en el embarazo incluyen:
lipoproteínas de baja densidad (LDL) también aumentan y alcanzan el 50% a término. • lordosis exagerada de la parte inferior de la espalda, flexión del cuello hacia
Aumentan los niveles de lipoproteínas de alta densidad adelante y movimiento hacia abajo de los hombros
 94 REVISTA CARDIOVASCULAR DE ÁFRICA • Volumen 27, No 2, marzo/abril de 2016 ÁFRICA

• laxitud articular en los ligamentos anterior y longitudinal de la 18. Castro LC, Hobel CJ, Gornbein J. Niveles plasmáticos de péptido natriurético
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