Actualización

Hígado y embarazo
CLASIFICACIÓN
Y DIAGNÓSTICO ENF. PROPIAS pág. 107 ENF. CONCOMITANTES pág. 113 ENF. PREVIAS pág. 117

ÁNGEL PALACIOS
Y JAVIER SALMERÓN
Clasificación y diagnóstico
Unidad Clínica de Aparato
Digestivo. Hospital Universitario de las alteraciones hepáticas
San Cecilio. Granada. España.
durante el embarazo
La enfermedad hepática es una complicación miembros inferiores. Las arañas vasculares,
infrecuente en el embarazo e incluye desde especialmente en tórax, espalda y cara, y el
Puntos clave alteraciones bioquímicas anodinas hasta una eritema palmar se presentan sobre todo en el
En el embarazo puede insuficiencia hepática grave, que puede llevar tercer trimestre en un 60% de las gestantes,
haber 3 tipos de a la muerte de la gestante, el feto o ambos1. debido a la mayor tasa de estrógenos circu-
alteraciones hepáticas: Las alteraciones hepáticas pueden ser pre- lantes, y desaparecen después del parto.
previas, propias y
vias, concomitantes y propias del embarazo. La alanina-aminotransferasa (ALT) es normal,
concomitantes con el
embarazo. Estas últimas aparecen y desaparecen con él2. suele disminuir la gammaglutamil transpepti-
dasa (GGT), y aumenta al triple la fosfatasa al-
En el embarazo calina por la producción placentaria. Por otro
normal, no hay
afección de la función
Clasificación lado, disminuye la albúmina (1 g/100 ml) y au-
mentan el colesterol, los triglicéridos y la alfa-
hepática, aunque ciertos de las enfermedades fetoproteína. Cuando el embarazo progresa,
parámetros que se utilizan
como test hepáticos hepáticas suele haber un aumento de la velocidad de se-
dimentación globular, de la ceruloplasmina, la
pueden estar alterados.
en el embarazo transferrina, el cobre, la alfa-1-antitripsina y
Aunque en todas las
los factores de coagulación3. En un seguimien-
enfermedades
hepáticas durante el En la tabla 1, se esquematizan las enferme- to de 381 embarazadas para valorar la activi-
embarazo pueden dades hepáticas del embarazo que se desarro- dad de las enzimas hepáticas desde la semana
presentarse alteraciones llan en artículos posteriores. Hay que tener 16 de gestación4 (fig. 1), se observa la distribu-
analíticas comunes, se en cuenta que: ción en percentiles de las enzimas hepáticas. El
clasifican en 2 grupos,
75% de las gestantes mantuvieron concentra-
según predomine la
colestasis o la citólisis. – Todas las enfermedades hepáticas se pue- ciones de AST y ALT inferiores a 20 U/l y de
den presentar de novo durante el embarazo, GGT inferior a las 15 U/l. El 50% de las ges-
Las enfermedades independientemente de cómo se desarrolle tantes presentaron una elevación progresiva de
hepáticas propias del éste. la fosfatasa alcalina desde la semana 32, que
embarazo más graves se
– Las enfermedades previas al embarazo osciló entre 300-500 U/l. La lactato deshidro-
suelen presentar en el
tercer trimestre de la pueden tener características especiales duran- genasa se comportó de forma parecida, pero
gestación. te este período. siempre dentro de los rangos de la normalidad.
– Las enfermedades hepáticas propias del En 28 gestantes (7,4%) la ALT estaba aumen-
La edad gestacional embarazo aparecen y desaparecen con la ges- tada. Sin embargo, estas alteraciones fueron le-
es la mejor guía para
tación, y suelen desarrollarse en relación con ves, transitorias y sin causa aparente, excepto 1
el diagnóstico diferencial
de las enfermedades un tiempo determinado de gestación, lo que caso de síndrome HELLP, 3 preeclampsias y 1
hepáticas de la ayuda a diagnosticarlas. colestasis gravídica.
embarazada. Las biopsias hepáticas realizadas en embara-
zos no complicados confirman la ausencia de
Cambios hepáticosen cambios significativos5,6. El embarazo induce
alteraciones importantes en el metabolismo
el embarazo normal lipídico biliar y en la función de la vesícula7.
En el embarazo normal, el edema pretibial es En la fase temprana del embarazo, la vesícula
frecuente por la presión del útero grávido biliar aumenta de tamaño y aumentan los
contra el drenaje venoso y linfático de los ácidos biliares, pero no cambia la saturación

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de colesterol de la bilis. En la última fase del diagnóstico (tabla 2). En esta revisión se de-
embarazo, la vesícula biliar permanece agran- sarrollan 2 algoritmos para facilitar el diag-
Lectura rápida dada y se modifican la composición de los nóstico de las enfermedades hepáticas, tanto
ácidos biliares: el quenodesoxicólico se redu- propias como concomitantes al embarazo, se-
ce y la bilis está sobresaturada de colesterol. gún las alteraciones analíticas predominan-
Se piensa que ambos hechos contribuyen a la tes: colestasis o citólisis. Estos algoritmos se
formación de cálculos en la mujer embaraza- entienden flexibles y no necesariamente indi-
Aunque hay enfermedades da (6%)8. Otro factor implicado es la dismi- can la única vía diagnóstica, teniendo en
hepáticas propias del nución del vaciamiento vesicular con reten- cuenta que la mayoría de los procesos pueden
embarazo, enfermedades
que aparecen durante el
ción de cristales de colesterol 9,10 . La presentar alteraciones analíticas comunes.
embarazo y desaparecen prevalencia de ictericia es 1/1.500-5.000
tras el parto, la gestante (0,067%) gestaciones: el 50% son secundarias Colestasis en la gestación
puede presentar cualquier a hepatitis virales; el 30%, a colestasis graví- La aparición de colestasis obliga a desarrollar
enfermedad del hígado. dica, y el 20%, a otras entidades. un estudio protocolizado para llegar a su
diagnóstico (fig. 2). El primer paso es la rea-
En el primer trimestre, la lización de una ecografía abdominal.
enfermedad hepática
propia del embarazo es la
Algoritmo diagnóstico Ecografía normal. Los antecedentes de colesta-
hiperemesis gravídica. Del
segundo al tercer trimestre,
de las enfermedades sis en embarazos previos orientan a una colesta-
la colestasis intrahepática, hepáticas en el sis gravídica, que suele aparecer en el segundo
la preeclampsia o o el tercer trimestre. Cursa con prurito genera-
eclampsia y el síndrome embarazo lizado y aumento importante de enzimas de
HELLP. En el tercer colestasis. No suele haber síntomas digestivos
trimestre, la esteatosis Aunque es difícil sistematizar todas estas en- acompañantes, y si los hay, son muy inespecífi-
aguda del embarazo, la
rotura hepática o el
fermedades, el diagnóstico se basa en 3 pila- cos: náuseas, vómitos y, ocasionalmente, dolor
hematoma subcapsular y el res fundamentales: la clínica relacionada con en el hipocondrio derecho. La presencia de
síndrome de Budd-Chiari. la edad gestacional11, las alteraciones analíti- náuseas y vómitos sin otros síntomas indica
cas y las pruebas complementarias, entre las una hiperemesis gravídica, característica del pri-
que destaca la ecografía. A pesar de que los mer trimestre. Se presenta en primíparas jóve-
síntomas son comunes, cuando se unen a la nes, con moderada elevación de bilirrubina y
edad gestacional son de gran utilidad en el ALT. El cuadro digestivo impide una adecuada

Tabla 1. Clasificación de las enfermedades hepáticas en el embarazo

Enfermedades hepáticas propias del embarazo Trimestre de presentación

Hiperemesis gravídica 1.°

Colestasis gravídica 2.° o 3.er

Preeclampsia y eclampsia 2.° o 3.er

Síndrome de HELLP 2.° o 3.er o posparto

Esteatosis aguda del embarazo 3.er

Enfermedades hepáticas concomitantes con el embarazo

Hepatitis aguda (virales y tóxicas) Cualquiera

Tumores hepáticos Cualquiera

Síndrome de Budd-Chiari 3.er o posparto

Litiasis biliar y colecistitis Cualquiera

Enfermedades hepáticas previas al embarazo

Ictericias metabólicas constitucionales

Hepatitis crónicas
Cirrosis hepática
Trasplante hepático

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Bilirrubina total AST Lectura rápida

U/l U/l
1 40
0,8 30
0,6
20
0,4
0,2 10
En el embarazo normal no
0 0 hay alteraciones en los
12 16 20 24 28 32 36 40 12 16 20 24 28 32 36 40 test de función hepática,
Semana de gestación Semana de gestación salvo un aumento de la
fosfatasa alcalina debido a
Fosfatasa alcalina ALT la producción placentaria
U/l U/l de esta enzima.
700 50
600 40
500
400 30 En el embarazo hay una
300 20 alteración del
200 funcionamiento de la
100 10
vesícula biliar y de la
0 0 composición de los ácidos
12 16 20 24 28 32 36 40 12 16 20 24 28 32 36 40
biliares que contribuye a la
Semana de gestación Semana de gestación formación de cálculos
biliares.
Lactato deshidrogenasa GGT
U/l U/l
450 30
400 25
20
350
15
300 10
250 5
200 0
12 16 20 24 28 32 36 40 12 16 20 24 28 32 36 40
Semana de gestación Semana de gestación

Figura 1. Perfil de la bilirrubina total, las enzimas hepáticas (AST, ALT, fosfatasa alcalina y GGT)
y lactato deshidrogenasa (LDH) desde la semana 16 de edad gestacional hasta el partol4.

Tabla 2. Diagnóstico de las enfermedades hepáticas en el embarazo según síntomas

y edad gestacional

Síntomas Enfermedades propias del embarazo Enfermedades no asociadas

(trimestre) con el embarazo

Náuseas y vómitos Hiperemesis gravídica (1.°) Enfermedad del tracto biliar

Preeclampsia/eclampsia (2.° o 3.er) Hepatitis aguda viral
Síndrome HELLP (2.° o 3.er) Hepatotoxicidad por fármacos
Esteatosis aguda del embarazo (3.er)

Dolor en cuadrante Preeclampsia/eclampsia (2.° o 3.er) Enfermedad del tracto biliar

superior derecho Síndrome HELLP (2.° o 3.er) Hepatitis aguda viral
del abdomen Esteatosis aguda del embarazo (3.er) Tumores hepáticos
Hematoma hepático/rotura (3.er) Hígado de estasis
Síndrome de Budd-Chiari (3.er)

Prurito Colestasis intrahepática (2.° o 3.er) Cirrosis biliar primaria

Hepatotoxicidad por fármacos

Ictericia Hiperemesis gravídica (1.°) Coledocolitiasis

Colestasis intrahepática (2.° o 3.er) Hepatitis viral aguda
Preeclampsia/eclampsia (2.° o 3.er) Hepatotoxicidad por fármacos
Síndrome HELLP (2.° o 3.er) Exacerbación de enfermedades
Esteatosis aguda del embarazo (3.er) previas al embarazo

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Ecografía

Lectura rápida

Normal Colédoco dilatado LOE

Las enfermedades
hepáticas en el embarazo Coledocolitiasis Sólida
cursan con colestasis, Fármacos Náuseas Antecedentes
citólisis o ambas. Desde el Vómitos de colestasis
(prurito)
punto de vista práctico se
han planteado 2 algoritmos Hipercogénica o variable
diagnósticos Hepatitis
tóxica Hiperemesis
(colestasis/citólisis), gravídica
partiendo siempre de la Colestasis
realización de una gravídica
RM
ecografía abdominal. No
obstante, en la mayoría de
los procesos pueden
simultanearse ambas Angioma
alteraciones analíticas. Hiperplasis nodular
Figura 2. Algoritmo diagnóstico en los cuadros en que
Adenoma
predomina la colestasis. LOE: lesión ocupante de espacio; Hepatocarcinoma
RM: resonancia magnética.

nutrición y los casos más graves terminan en zadas o en casos de cirrosis hepática, en cuyo
deshidratación y malnutrición. Éste es el pri- caso la capacidad reproductiva es muy escasa.
mer diagnóstico que considerar en los casos de La decisión de realizar estudios radiológicos
alteraciones de la función hepática en el primer durante el embarazo se debe plantear desde el
trimestre. Es importante no olvidar en la punto de vista “riesgo-beneficio”, sobre todo en
anamnesis la ingesta de fármacos, que indicaría las primeras 15 semanas. En la práctica, se per-
una hepatitis tóxica. Se desconoce su frecuencia; mite el diagnóstico radiológico durante la ges-
no obstante, es raro que se presente en el em- tación cuando la exposición abdominopélvica a
barazo, ya que la prescripción de fármacos está las radiaciones es en pequeñas dosis, y no se
muy restringida y, además, las gestantes son re- asocia con efectos adversos significativos14. Las
acias a tomar cualquier tipo de medicación por dosis fetales por debajo de 100 mGy no deben
las implicaciones que pueden tener para el feto. ser consideradas una razón para practicar un
El cuadro clínico es similar al de las pacientes aborto, y las dosis alcanzadas con los estudios
no gestantes. El primer síntoma es la ictericia radiológicos convencionales son inferiores a
combinada con el prurito, sin modificación del esta cifra15. La realización de colangiopancrea-
estado general. tografía retrógrada endoscópica (CPRE) en
embarazadas es segura tanto para la madre co-
Ecografía con dilatación de vías biliares. Es ne- mo para el feto. Esta técnica sólo se realiza en
cesario diagnosticar cualquier proceso benig- procedimientos terapéuticos16. Se puede utili-
no o maligno que origine la obstrucción de la zar la resonancia magnética pero, hasta que no
vía biliar y tomar las medidas terapéuticas haya más datos sobre su seguridad, se reserva
oportunas. La clínica y la analítica son simi- para los casos en que la ecografía no sea con-
lares a las de la mujer no embarazada. cluyente y el diagnóstico por la imagen sea ab-
solutamente necesario17,18.
Ecografía con presencia de lesiones ocupantes de es-
pacio (LOE) sólidas. Es habitual que el diagnós- Aumento de ALT en la gestación
tico sea casual durante la ecografía. Hay que El primer paso cuando se detecte un aumen-
completar el estudio con otras técnicas, ya sean to de ALT en la embarazada es la realización
radiológicas o de resonancia magnética, para de una ecografía (fig. 3).
adoptar una decisión diagnosticoterapéutica.
Los tumores hepáticos durante el embarazo no Ecografía normal. En estos casos es imprescin-
son frecuentes12. Los hemangiomas hepáticos dible el estudio de los marcadores virales, que
pueden aumentar de tamaño con el embarazo, confirmará o excluirá una hepatitis viral. Este
pero el sangrado es excepcional. El carcinoma proceso puede aparecer en cualquier momento
hepatocelular en la mujer gestante es poco fre- de la gestación. Su curso clínico no se modifica
cuente13, ya que suele aparecer en edades avan- con el embarazo, excepto la hepatitis E, que se

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Oclusión
Ecografía de venas Budd-Chiari Lectura rápida
hepáticas

Marcadores virales positivos Normal Fármacos

En el estudio de la
colestasis la ecografía
Hepatitis viral Gestación > 20 semanas Hepatitis tóxica puede ser normal, con
Dolor hipocondrio derecho dilatación de vías biliares
Náuseas, vómitos
o con presencia de
lesiones ocupantes de
espacio. Cuando es
Presión arterial normal, hay que pensar en
una enfermedad hepática
propia del embarazo.

No aumentada Aumentada En el estudio de la

citólisis, si la ecografía es
normal, indica una serie
de procesos
Insuficiencia hepática intrahepáticos, algunos de
Proteinuria (–) Proteinuria (+) Hemólisis mal pronóstico. Si la
Edemas (–) Edemas (+) Trombocitopenia ecografía demuestra una
Aumento LDH trombosis de las venas
Virus suprahepáticas, el
diagnóstico es un
Hipertensión Toxemia síndrome de Budd-Chiari.
asociada HELLP
al embarazo 20% sin HTA

+ –

Viral Esteatosis
aguda grave

Figura 3. Algoritmo diagnóstico en los cuadros en que predomina el aumento de ALT.

ha relacionado con cuadros de fallo hepático hacia la toxemia gravídica (preeclampsia). Este
fulminante en el último trimestre, con una ele- proceso surge en el segundo o el tercer trimes-
vada mortalidad materno-fetal19. Se sabe de las tre. Cuando evoluciona a eclampsia, se añaden
implicaciones que puede tener para el recién convulsiones y coma, debido a la encefalopatía
nacido la infección por los virus de la hepatitis hipertensiva. Es una enfermedad propia del
B, D y C. Hay que investigar sistemáticamente embarazo y en las formas graves se acompaña
la toma de fármacos para diagnosticar una he- de afección hepática. Los síntomas son dolor
patitis tóxica. Si las cifras tensionales son nor- en epigastrio e hipocondrio derechos acompa-
males y hay datos de insuficiencia hepática ñado de náuseas y vómitos. El síndrome
grave, es necesario estudiar la posibilidad de HELLP se asocia a la preeclampsia, y se carac-
una hepatitis viral de mala evolución. Si los teriza por trombocitopenia, hemólisis y au-
marcadores virales son negativos, se plantearía mento de enzimas hepáticas. La frecuencia de
el diagnóstico de la esteatosis aguda grave. Este este síndrome entre las pacientes con toxemia
proceso se desarrolla en el tercer trimestre del gravídica es del 4-12% y las manifestaciones
embarazo y tiene un mal pronóstico. En el son multisistémicas. En el 20% de los casos de
50% se trata de mujeres jóvenes, obesas y nulí- HELLP, la hipertensión y la proteinuria están
paras, con aumento del riesgo en el embarazo ausentes, lo que puede dificultar el diagnóstico.
gemelar. Cuando la gestación supera las 20 se- Los síntomas y signos son parecidos a los de la
manas y hay cifras elevadas de presión arterial preeclampsia, con dolor en hipocondrio dere-
sin proteinuria ni edemas, la hipertensión aso- cho o epigastrio (65%), náuseas y vómitos
ciada al embarazo es el diagnóstico más proba- (36%). Asociado a la toxemia gravídica y oca-
ble. La proteinuria junto con edemas orienta sionalmente a la esteatosis aguda del embara-

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Clasificación y diagnóstico de las alteraciones hepáticas durante el embarazo
A. Palacios y J. Salmerón

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