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    Historia Clinica-Bartonelosis-Infectologia

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    Vannia Kristel Cueva Sanchez
    Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 60 años que ingresó al hospital con fiebre, ictericia, vómitos y deposiciones líquidas durante 20 días. El examen físico mostró signos de deshidratación, palidez, edemas y hepatoesplenomegalia. Los exámenes de laboratorio revelaron anemia severa, leucopenia y elevación de enzimas hepáticas. La ecografía abdominal mostró hepatoesplenomegalia y vesícula biliar dilatada. El diagnóstico

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 60 años que ingresó al hospital con fiebre, ictericia, vómitos y deposiciones líquidas durante 20 días. El examen físico mostró signos de deshidratación, palidez, edemas y hepatoesplenomegalia. Los exámenes de laboratorio revelaron anemia severa, leucopenia y elevación de enzimas hepáticas. La ecografía abdominal mostró hepatoesplenomegalia y vesícula biliar dilatada. El diagnóstico

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    HISTORIA CLINICA-BARTONELOSIS-INFECTOLOGIA

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    HISTORIA CLINICA

    I. ANAMNESIS:
    DATOS DE FILIACION:
     NOMBRES Y APELLIDOS: RAOD
     SEXO: Masculino
     EDAD: 60 años
     LUGAR DE NACIMIENTO: Cuzco
     RAZA: Mestizo
     GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa
     OCUPACION: Soldador
     RELIGION: católica
     ESTADO CIVIL: Soltero
     PERSONA RESPONSABLE O INFORMANTE: directa e indirecta (hijo y paciente)

    MOTIVO DE INGRESO: fiebre, ictericia

    ENFERMEDAD ACTUAL:

    T.E: 20 dias FORMA DE COMIENZO: Insidioso CURSO: Progresivo

    Relato Cronológico:

    Pacte refiere que Ingresa al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Dos de Mayo el
    03/05/2013, y luego a la sala de medicina Santo Toribio, con un tiempo de enfermedad de
    20 días, caracterizado por sensación de alza térmica no cuantificada a predominio
    nocturno que cedía parcialmente con toma de antipiréticos y malestar general.
    Tres días antes del ingreso presentó náuseas, vómitos, palidez e ictericia. Por persistencia
    del cuadro decide viajar directamente a Lima para su atención. Niega tos, diarreas, y dolor
    abdominal.

    FUNCIONES VITALES:

    o APETITO: disminuido, hiporexia


    o SED: Conservada
    o DEPOSICIONES: liquidas abundaste, niega moco y sangre
    o DIURESIS: Conservadas, 1L por las noches
    o SUEÑO: aumentado
    o VALORACION PONDERAL: conservado

    ANTECEDENTES PERSONALES

    PATOLOGICOS:
    - INMUNIZACIONES: Vacunas completas
    - ANTECEDENTES MEDICOS: TBC pulmonar sin tratamiento (20 años)
    - ANTECEDENTES QUIRURICOS: Apendicetomía (40 años)
    - ACCIDENTES Y TRAUMATISMO: Niega
    - TRANSFUSIONES: Niega
    - ANTECEDENTES ALERGICOS: Niega
    - VIAJES: Niega
    - ANTECDENTES FAMILIARES: 4 hijos con TBC pulmonar con tratamiento completo
    - PERFIL GENETICO: Niega

    II. EXAMEN FISICO

    EXAMEN GENERAL
    SIGNOS VITALES:
    Tº: 38.5°C FC: 120x’ FR: 28x’ PA: 90/50
    Peso: 70 Kg Talla: 1.70 cm SaO2: 100% FiO2: 21%

    ECTOSCOPIA: Paciente de 60 años de edad, que aparenta su edad. Despierto en posición


    sentada con vía permeable en mano derecha, LOTEP, AREG, AREN, MEH, estable, ventilando
    espontáneamente. Escala de Glasgow 15/15 al examen físico. Presencia de deshidratación
    moderada, ictericia, palidez.

    PIEL: Normotérmico, tibia. Elasticidad y trofismo conservado, palidez +/+++

    TCSC: Edema de MMII +/+++

    TEJIDO LINFATICO: No adenopatías, no linfedemas.

    EXAMEN REGIONAL
    CABEZA:
    - CRANEO: Normocefalico, simétrico.
    - OJOS: pupilas isocóricas, ojos simétricos, escleras ictéricas +++/+++
    - NARIZ: nariz simétrica, no aleteo nasal, fosas nasales permeables.
    - OIDOS: CAE permeable, sin secreciones, implantación normal.
    - BOCA: mucosas orales secas ++/+++
    - CUELLO: Cilíndrico, simétrico, no tumoraciones, no doloroso a la flexión y extensión.
    Tráquea y tiroides centradas.
    APARATO RESPIRATORIO:
    - INSPECCION: tórax simétrico, no deformidades, no coloraciones
    - PALPACION: amplexación conservada, no masas
    - PERCUSION: Resonancia en ambos campos pulmonares
    - AUSCULTACION: presencia de murmullo vesicular, no ruidos anormales

    APARATO CARDIOVASCULAR:
    - INSPECCION: No se evidencia choque de punta
    - PALPACION: No se palpa choque de punta
    - AUSCULTACION: no soplos, ruidos cardiacos rítmicos
    - PULSOS PERFIERICOS: Rítmicos

    ABDOMEN:
    - INSPECCION: distendido +/+++
    - AUSCULTACION: RHA presentes
    - PERCUSION: matidez hepática, timpanismo conservado
    - PALPACION: moderadamente doloroso, borde hepático a 44 treveses de dedo por
    debajo del reborde costal y esplenomegalia.

    GENITOURINARIO: PPL negativo, No presencia de sonda Foley. rectorragia en 3 oportunidades


    de regular cantidad y en con la presencia de coagulos en 3 oportunidades.

    SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: Conservado

    NEUROLOGICO: nivel y contenido de conciencia conservado, despierto y alerta,


    orientado en T-E-P.

    III. EXAMENES AUXILIARES:

    • Hb: 6.5 mg/dl


    • Glóbulos blancos : 2400/mm3 (neutrófilos 50-60%)
    • Plaquetas : 127 000/mm3
    • VES : 50 mm/s
    • Perfil de coagulación : normal
    • TGO , TGP y fosfatasa alcalina : elevadas
    • Bilirrubinas totales elevadas a predominio de la directa.
    • Resto de analítica normal

    Ecografía y Tomografía Abdominal


    • Hepato-esplenomegalia
    • Vesícula biliar dilatada con paredes engrosadas
    • Liquido libre en cavidad peritoneal de moderada cantidad
    • No hipertensión portal

    IV. PROBLEMAS DE SALUD


    Pcte varón 18 años
    Fiebre
    Deposiciones liquidas
    Vómitos
    Cefalea
    Artralgias
    Ictericia
    Hepatomegalia
    Rectorragia
    Vacunas incompletas
    Taquicardia
    Hipotensión
    MO secas ++/+++
    Conjuntivas ictéricas
    Esplenomegalia
    Edemas en MMII +/+++
    Palidez
    Anemia severa
    Leucopenia
    Perfil hepático elevado
    BT elevadas predominio BD
    Vesícula biliar con paredes engrosadas
    V. DIAGNOSTICOS SINDROMICOS
     Síndrome anémico
     Síndrome febril
     Síndrome emético
     Síndrome edematoso
     Síndrome ictérico
     Síndrome diarreico

    VI. DIAGNOSTICO FINAL


    LEPTOSPIROSIS:
    La leptospirosis es una enfermedad infecciosa reemergentes ocasionada por bacterias patógenas
    pertenecientes al genero Leptospira, que afecta a humanos y animales tanto domésticos como
    silvestres. e caracteriza por afectar a grupos de riesgo con exposición ocupacional o recreativa. La
    transmisión puede ser directa o indirecta de los animales al humano. Es considerada una zoonosis
    y un problema de salud publica, con amplia distribución mundial, afectando tanto países en
    desarrollo como desarrollados que cuentan con características climatológicas y orográficas, con
    redes pluviales naturales y artificiales, con extensas áreas agrícolas y presencia de lluvias
    estacionales

    VII. PLAN TERAPEUTICO

    Éste se encuentra dirigido principalmente a realizar una terapia de soporte, corrección del
    desequilibrio hidroelectrolítico y ácido- básico, sobre todo en las formas graves del padecimiento.
    El tratamiento antimicrobiano se debe iniciar lo más temprano posible, ya que se encuentra
    orientado a controlar la infección antes de que se presente daño irreparable en el organismo,
    sobre todo en riñón e hígado y el desenlace sea fatal.
    En leptospirosis no complicada y con tolerancia oral, el tratamiento de elección en niños mayores
    de ocho años es la doxiciclina a dosis de 100 mg cada 12 horas por siete días. En menores de ocho
    años la amoxicilina a dosis de 30 a 50 mg/kg al día divididos en cuatro dosis por siete días.
    También puede ser empleada la eritromicina 25-50 mg/kg por día divididos en cuatro dosis por
    siete días. En casos de moderados a graves, se instituye la administración de penicilina G sódica
    alrededor de 20 millones de UI/día por vía intravenosa (IV), por siete a 10 días. Como alternativa
    se puede usar ampicilina 0.5 g cada seis horas por la misma vía. La penicilina benzatínica en
    adultos se recomienda 1’200,000 a 2’400,000 UI, vía intramuscular (IM) cada 24 horas, en niños
    25,000 a 50,000 UI/kg, IM cada 24 horas durante siete a 10 días. La ceftriaxona también puede ser
    empleada de 1 a 2 g cada 12 horas vía IV o IM. Igualmente se recomienda el empleo de
    trimetoprim con sulfametoxazol 80/400 mg. En adultos dos tabletas cada 12 horas y en niños 8/40
    mg/kg/día, en dos administraciones durante 10 días.

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